CONFERENCIA 5MANEJO DE LA NUTRICIN EN ADOLESCENTES EMBARAZADAS

Dr. Patricio Jcome Artieda1

(Ecuador)

INTRODUCCCIN

Adolescencia

La adolescencia constituye una etapa de la vida en la que se suceden una seriede cambios no slo a nivel fsico, sino tambin a nivel emocional, social y deldesarrollo intelectual. Es un perodo en el que comienzan a experimentarse eincorporarse cambios interiores, bsqueda de la identidad; cambios exterioresy corporales, desarrollo sexual; etapa de intercambio con el medio que loscontiene.

Si bien no es sencillo determinar con precisin el tiempo o edad especfica enla cual se desarrolla, ha podido establecerse que se extiende desde los 10 a los20 aos de edad. A su vez puede subdividrsela en tres etapas: Temprana:desde los 10 a los 13 aos; Media: desde los 14 a los 17 aos y una etapaTard a a partir de los 18 aos. Esta subdivisin se ha establecidoprincipalmente para facilitar la comprensin de la adolescencia, la cual secorrespondera con la realizacin de actividades educacionales, sociales, etc.

La adolescencia es una etapa de extrema vulnerabilidad desde el punto devista social, psicolgico, econmico y de salud, por ende, es importante que elmdico de cabecera del nio junto con su familia adopten una serie de medidaspara lograr una contencin adecuada evitando o previniendo lascomplicaciones que de ello puedan suscitarse.

La organizacin Mundial de la Salud define que la adolescencia estacomprendida entre los 10 y los 19 aos de edad. Por otra parte la Organizacinestablece que la juventud se ubica entre los 15 y 24 aos de edad. Estadefinicin se ha acuado con enfoque de salud ya que este grupo requiereestrategias de prevencin y atencin mdica y psicolgica con diferencias deacuerdo a los procesos de maduracin propios de esta.

Nutricin

La nutricin es el proceso biolgico en el que los organismos asimilan yutilizan los alimentos y los lquidos para el funcionamiento, el crecimiento y

1 Medico Gineco Obstetra SAIA HGOIA. Quito

el mantenimiento de las funciones normales. La nutricin tambin es elestudio de la relacin entre los alimentos y los lquidos con la salud y laenfermedad, especialmente en la determinacin de una dieta ptima.

Aunque alimentacin y nutricin se utilizan frecuentemente como sinnimos,son trminos diferentes ya que:

* La nutricin hace referencia a los nutrientes que componen los alimentos ycomprende un conjunto de fenmenos involuntarios que suceden tras laingestin de los alimentos, es decir, la absorcin o paso a la sangre desde eltubo digestivo de sus componentes o nutrientes, su metabolismo otransformaciones qumicas en las clulas y excrecin o eliminacin delorganismo.

* La alimentacin comprende un conjunto de actos voluntarios y conscientesque van dirigidos a la eleccin, preparacin e ingestin de los alimentos,fenmenos muy relacionados con el medio sociocultural y econmico (medioambiente) y determinan al menos en gran parte, los hbitos dietticos yestilos de vida.

NUTRICIN EN LA ADOLESCENTE EMBARAZADA.

La alimentacin cobra especial importancia durante el embarazo, pero ms ansi ste se produce durante la adolescencia. Es un periodo en el que lasdemandas de energa y nutrientes son mayores que en otras etapas de la vida.La educacin nutricional de la futura madre es siempre conveniente, peroimprescindible en una embarazada adolescente.

Los riesgos mdicos asociados con el embarazo en las madres adolescentes,tales como:

Enfermedad hipertensiva Anemia Bajo peso al nacer Parto prematuro Nutricin insuficiente, etctera,

Determinan elevacin de la morbimortalidad materna y un aumento estimadode 2 a 3 veces en la mortalidad infantil, cuando se compara con los grupos deedades entre 20-29 aos.El embarazo es ms vulnerable a mayor cercana de la menarqua. Recindespus de 5 aos de edad ginecolgica, la joven alcanza su madurezreproductiva; por esta razn los embarazos que se inician en los primeros 5aos de posmenarqua adquieren especial prioridad por los mayores riesgosmaternos y perinatales que conllevan.

Modificacin en el metabolismo de los nutrientes durante el embarazo.

Durante el embarazo se producen cambios importantes en el metabolismo dela gestante, motivados esencialmente por la necesidad de adaptarse alincremento de las necesidades energticas que comportan principalmente elcrecimiento del feto y de la placenta.

Cambios en el peso de la mujer gestante.

Actualmente el control de la variacin de peso durante la gestacin, no seconsidera bsico, a excepcin de aquellas mujeres que ya en el inicio delembarazo se encuentran en una situacin patolgica, ya sea por exceso(obesidad) o por defecto (adelgazamiento).Se acepta que el peso medio de una mujer debe aumentar durante lagestacin, partiendo de un peso adecuado para su edad y talla, ser de 10 a12 kg, considerndose que no debe ser inferior al 10% del peso inicial nisuperior al 20% del habitual. Este aumento de peso no es longitudinal a lolargo del embarazo.Desde los estudios de Hytten se sabe cmo evoluciona este aumento de peso ya qu alteracin fisiolgica se atribuye.

RELACION DE PESOS ACUMULADOS (g) A LO LARGO DE LA GESTACION

SemanasPesos por componente10 20 30 40

Feto 5 300 1.500 3.400Placenta 20 170 300 650Liquido amnitico 30 350 750 800tero y mamas 150 500 950 1.100Sangre 100 600 1.300 1.450Resto de rganos maternos 310 2.100 3.200 4.600Total 615 4.020 8.000 12.000

Modificada de Hytten, 1991

Modificaciones en el metabolismo del agua y los electrolitos

El aumento de agua durante la gestacin es importante para el crecimiento ydesarrollo del feto, la placenta, el lquido amnitico, as como en el crecimientodel tero, las mamas y la volemia.Se acepta que los cambios en la osmolaridad del plasma y la secrecin dehormonas como la vasopresina influyen de manera individual en la retencinde lquidos en la embarazada.

Este aumento de volumen hdrico acumulado durante toda la gestacin sermovilizado y eliminado durante los primeros das del puerperio. En losprimeros 10 das post parto debe haberse conseguido el equilibrio adecuado enel intercambio de agua en el organismo de la mujer.Junto con el agua tambin tienen lugar cambios en los electrlitos plasmticos(Na y K) que se acumulan durante el embarazo probablemente debido alaumento en la secrecin de aldosterona.Durante la gestacin se calcula que existe una retencin media de 1.000 mEqde Na y 300 mEq de K, pero su excrecin no aumenta a pesar del incrementode la filtracin glomerular.

Modificaciones en los hidratos de carbono

La mayor parte de la energa que precisa el feto para su crecimiento procedede la glucosa, por lo tanto existen cambios importantes en su metabolismo.Existe una disminucin el la utilizacin perifrica de glucosa, y paralelamenteun aumento de los valores plasmticos de insulina. Por lo tanto durante elembarazo existe una resistencia a la accin biolgica de la insulina.

Puede considerarse que el aumento de los estrgenos y la progesterona tenganuna accin directa o indirecta en este efecto y tambin que el aumento dellactgeno placentario producira una mayor liberacin de los cidos grasoslibres circulantes y stos seran los responsables del aumento de la resistenciaperifrica a la insulina.

El embarazo acta pues sobre los H.C de forma semejante a como lo hace ladiabetes, con la finalidad de garantizar el aporte de glucosa al feto.

Metabolismo de los lpidos

Durante el embarazo estn aumentados los lpidos y los cidos grasos libres.Este aumento de los valores de todo tipo de lpidos en el plasma materno tienecomo finalidad fundamental el ahorro de gasto de hidratos de carbono porparte de la madre, disminuyendo la utilizacin de glucosa principalmente en elmsculo esqueltico y cardiaco, y de esta forma garantizar el consumo deglucosa por parte del feto.

Estas modificaciones se deben a la actividad del lactgeno placentario.

Metabolismo de las protenas

En el embarazo se precisa una elevada sntesis de protenas y una suficientedisponibilidad de aminocidos. El balance nitrogenado es positivo.

La secrecin de insulina elevada parece desempear un papel importante en lasntesis de protenas facilitando el paso de aminocidos dentro de las clulas.Durante la gestacin, la concentracin de protenas totales en el plasma esinferior que en la mujer no embarazada; se consideran como normales valoresde 6,25mg/100ml. El proteinograma evidencia una disminucin de laseroalbmina, con elevacin general de las globulinas.El fibringeno tambin est elevado.La concentracin plasmtica de los aminocidos est igualmente descendidadurante la gestacin.La concentracin de aminocidos es superior en el feto que en la madre.

Modificaciones en los minerales

De todas las sales minerales contenidas en el organismo materno, el calcio y elhierro son las que presentan las principales modificaciones.

Calcio

Durante el embarazo, la concentracin de calcio inico en el suero maternopermanece prcticamente inalterable, a expensas de disminuir el calcioalmacenado o de depsito. La madre cede un total de 30 a 35g de calcio parael crecimiento y el desarrollo del feto.

Se sabe que la produccin de hormona paratiroidea en la gestante disminuye,pero la absorcin intestinal de calcio es regulada por la dihidrovitamina D y latransferencia maternofetal facilitada mantiene un correcto equilibrio.

Durante la gestacin, en las caderas y las vrtebras es donde se produce unamayor reduccin de hueso, que se inicia ya alrededor de la semana 14. Larecuperacin sea se inicia en el 3er trimestre. La densidad sea en lasvrtebras lumbares y sacras disminuye tambin en el posparto inmediato

Hierro

Durante la gestacin las necesidades de hierro son mayores; son necesariosunos 5mg adicionales al da en los ltimos trimestres de la gestacin, que enteora pueden ser suministrados por la propia alimentacin:Su absorcin entrica es mejor durante que fuera del embarazo.

La transferrina srica, cuya misin es la fijacin y el transporte del hierro, estaumentada durante el embarazo, mientras que el hierro srico est disminuidohasta un 70%.

El hierro absorbido por la mujer gestante se destinar

1. Al feto2. A la placenta3. Para cubrir las necesidades de la formacin de nuevos hemates

Por eso en muchas ocasiones es necesario suplementar la dieta con un aporteexgeno para evitar la anemia ferropnica.

Despus del parto y durante los primeros das posparto la sideremia desciende,y si tenemos en cuenta adems la prdida hemtica, en ocasiones cuantiosa enel momento del parto, puede presentarse una anemia, en especial si no se haprevenido durante la gestacin

Fsforo

Se encuentra prcticamente en su totalidad unido al calcio en los huesos, poreso los cambios que acontecen durante la gestacin son casi idnticos a los delcalcio. El fsforo inorgnico en el suero desciende hasta la semana 30, peroluego asciende y alcanza valores semejantes a los de la mujer no embarazada

Magnesio

Las cifras estn ligeramente descendidas durante la gestacin.

NECESIDADES DE NUTRIENTES

ENERGA:

El costo metablico del embarazo se ha estimado aproximadamente 70 000 a80 000 kcal, en mujeres bien nutridas y con una adecuada ganancia de peso.La cuota que requieren los gestantes durante el segundo y tercer trimestre esde aproximadamente 300 kcal/da. (13)

Si la embarazada mantiene una ganancia de peso dentro de los rangosaceptados y su alimentacin es variada puede considerarse que su ingestaenergtica resulte adecuada a sus requerimientos. A un en mujeres consobrepeso, no se debe restringir el aporte calrico, pues un rgimen dealimentacin hipocalrico durante el embarazo, condiciona a una mayorsusceptibilidad a la cetosis. (8)

PROTEINAS

Las demandas de protenas durante el embarazo se establecen teniendo encuenta la acumulacin en el feto y en los tejidos maternos, la tasa de depsito

no es constante, siendo ms importante la retencin luego del segundotrimestre. Se necesitan 25g adicionales a los requerimientos proteicosprevios al embarazo para satisfacer las necesidades de la mujer gestante(Institute of Medicine, 2002). Este aumento de ingesta de protenas debe estaracompaado de un adecuado aporte de energa para que la utilizacin proteicasea efectiva.

Una alimentacin variada que incluya alimentos de origen animal y adecuadascombinaciones de cereales y legumbres cubre con facilidad las necesidadesproteicas.

LIPIDOS

El aporte de lpidos es necesario durante el primer trimestre para logrardepsitos tisulares en el organismo materno y para lograr el crecimiento delfeto y la placenta en el segundo y tercer trimestre. Las necesidades de cidosgrasos esenciales (cidos linoleicos y linolnico) se estima en alrededor de600g a lo largo de toda gestacin, lo que representa un aporte diarioaproximadamente 2,2 g/da. (8)

MINERALES

HIERRO

Forma parte de las hemoprotenas, como hemoglobina, mioglobina, citocromosy catalasas, necesarias para el transporte de oxigeno, deposito del oxigeno enel msculo, transferencia de electrones y generacin de ATP .en su forma noheme se encuentran en la transferrina , ferritina y hemosiderina.Las necesidades durante el embarazo se estiman de acuerdo a losrequerimientos para el desarrollo del feto, placenta, el aumento de volumensanguneo materno y para cubrir las necesidades basales de la madre y sonaproximadamente 800 mg. La absorcin de del mineral a partir del segundotrimestre es de alrededor del 25% por lo que las cifras de recomendacindiaria se han estimado en 27 mg. La administracin suplementaria de 30mg dehierro elemental en forma de sal de hierro simple (ej, gluconato, sulfato ofumarato ferroso) una vez al da; durante la segunda mitad del embarazo essuficiente para cubrir los requerimientos del embarazo y proteger los depsitosde hierro preexistente.Es mejor tomar los suplementos de hierro al acostarse o entre las comidaspara facilitar su absorcin. No se debe tomar con leche, t o caf. El carbonatode calcio y el xido de magnesio inhiben la absorcin de hierro en la dieta (porla conversin del hierro frrico al ferroso), la absorcin de las formas ferrosasfarmacolgicas no se modifican. Son fuentes excelentes de hierro en la dietala carne, los huevos y cereales. (8)

CALCIO

Es el elemento ms abundante en el organismo humano. Es esencial para laintegridad de la estructura sea, transmisin del impulso nervioso, laexcitabilidad neuromuscular., coagulacin de la sangre, permeabilidad celular,activacin enzimtica.

Recomendaciones dietticas: La ingesta adecuada de calcio en la mujer de 14a 18 aos es 1300 mg/da; y en mujeres de 19 a 50 aos es 1000 mg/da;durante el embarazo y la lactancia se debe mantener el mismo aporte decalcio. Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tresraciones de alimentos ricos en calcio para satisfacer las demandas fetales senecesitan alrededor de 25 a 30g de calcio.

Se considera que existe una ingesta escasa de calcio cuando el aporte dietticoes inferior a 600 mg/da, cantidad con la que la mitad de los adultos tiene unbalance negativo de calcio. Para ello, se recomienda un cambio en los hbitosdietticos o la suplementacin diaria con 600 mg de calcio. (9)

ZINC

Es una metaloenzima e interviene en el metabolismo de los cidos nucleicos,replicacin y crecimiento celular, metabolismo de la glucosa, lpidos yprotenas, produccin, almacenamiento y secrecin hormonal, estabilizacin dela membrana plasmtica, desarrollo esqueltico, desarrollo y funcin cerebral,crecimiento y reparacin tisular.

Recomendaciones Dietticas: El ingreso diettico recomendado en las mujeresen edad reproductiva es de 12mg/da, durante el embarazo es de 15mg/da,en los primeros seis meses de lactancia es de 19mg/ da y posteriormente esde 16mg/da.

Se aconsejan suplementos de zinc cuando se administran ms de 30mg dehierro para tratar la anemia, ya que se altera la absorcin y uso del zinc. (9)

Una ingesta deficiente de zinc durante el embarazo predispondra a una mayorprevalencia de malformaciones neonatales, de nacimientos de bajo peso ypartos prematuros. (14)

FOSFORO

Interviene en el transporte y produccin de energa en forma de ATP y ADP, esun componente de los fosfolpidos de las membranas celulares responsables

del transporte de nutrientes, forma parte de los cidos nucleicos, estimula lamineralizacin y formacin de la matriz sea, y activa vas metablicas(gluclisis y gluconeognesis).

Recomendaciones Dietticas: Las RDA (Recomendaciones dietticas racionales)recomienda una ingesta de fsforo para la mujer de 19 a 50 aos, embarazaday durante la lactancia, es de 700mg/da, cuando la edad de la mujer es de 14a 18 aos aumenta a 1250mg/da.

Su deficiencia es rara, ya que se encuentra disponible en una gran variedadde alimentos. No se recomienda suplementacin sistemtica de fsforo durantela gestacin y lactancia natural. (9)

MAGNESIO

El magnesio es necesario para la liberacin de la PTH en respuesta al estmulohipocalcmico y para la accin de esta hormona en los rganos diana, ademsde su papel en la formacin sea, el magnesio es un mineral necesario para lafosforilacin oxidativa, estabilizacin del a estructura de ADN, ARN yribosomas, inhibicin de la liberacin de acetilcolina en la uninneuromuscular, sntesis de protenas y transferencia de energa.

Recomendaciones Dietticas: Las RDA recomienda una ingesta de magnesiopara la mujer embarazada es de 320mg/da y durante la lactancia es de360mg/da.

No existen datos suficientes para la suplementacin sistemtica en la mujerembarazada.

SODIO

La demanda corporal de sodio se incrementa durante el embarazo debido alaumento del volumen extracelular, a los requerimientos fetales y a laconstitucin del lquido amnitico, el aporte con la alimentacin no debe sermenor a 2 o 3 gramos diarios. Aunque la prescripcin de dietas restringidas ensodio para el tratamiento o la prevencin de la preeclampsia es una prcticahabitual, su utilidad es cuestionada. Una revisin sistemtica reciente no haencontrado que tal indicacin resulte beneficiosa; por otro lado, unaalimentacin pobre en sodio puede conducir a un aporte deficiente de otrosnutrientes. (8)

COBRE

Las enzimas que contienen cobre, como la citocromo oxidasa, desempean unpapel clave en la generacin de la mayor parte de la energa necesaria para elmetabolismo. El embarazo ejerce un papel importante sobre el metabolismomaterno del cobre e induce aumentos pronunciados de los niveles sricos deceruloplasmina y cobre. Hasta el momento no se documento deficiencia decobre durante el embarazo humano. No se comunicaron estudios destinados aevaluar la administracin de suplementos de cobre en mujeres embarazadas.(10)

CROMO

Se considera que el cromo desempea un papel fisiolgico como cofactor de lainsulina; el cromo facilita la unin inicial de la hormona a sus receptoresperifricos. La importancia del cromo en la nutricin humana es incierta; hastael momento no se cuenta con evidencia que justifique su administracinsuplementaria durante el embarazo. (10)

SELENIO

Este es un componente esencial de la enzima glutatin peroxidasa, quecataliza la conversin de perxido de hidrogeno en agua. El selenio es unimportante protector contra los radicales libres. La carencia de selenio semanifiesta con miocardiopata, a menudo fatal, en los nios de corta edad y lasmujeres en edad reproductora. Inversamente, tambin se documentaron casosde toxicidad por selenio secundaria a la administracin de suplementos dosisexcesivas de este mineral .No se cuenta con datos que justifiquen laadministracin de suplementos de selenio durante el embarazo en EstadosUnidos. (10)

VITAMINAS

VITAMINA A

La vitamina A es necesaria para el crecimiento, diferenciacin celular ydesarrollo normal del feto. Las reservas maternas son suficientes para cubrirlas demandas fetales, por lo que una cantidad extra de 100ug diarios essuficiente para cubrir las necesidades. El hgado, los lcteos fortificados y lospescados grasos son las principales fuentes alimentaras de retinol, mientrasque los vegetales y frutas, especialmente los de color verde intenso o amarilloanaranjado, aportan diversas formas de carotenos que son precursores de lavitamina. A diferencia de otros nutrientes, el exceso de vitamina A vitamina Atiene efectos teratognicos en el feto. El nivel superior de ingesta admitido nodebe superar los 3000ug diarios de retinol equivalente.

Unos pocos casos comunicados sugieren cierta asociacin entre la incidencia demalformaciones congnitas y el consumo de dosis muy elevadas (10.000 a50.000 UI/da) de vitamina A durante el embarazo. (9)

VITAMINA B9 (FOLATOS )

Es una vitamina hidrosoluble del grupo B, y su plural folatos , describe a unconjunto de compuestos con una estructura qumica y unas propiedadesbiolgicas similares a las del acido pteroilmonoglutmico.Los folatos actan como coenzima, que aceptan y donan unidades de carbonoa otras molculas en importantes reacciones bioqumicas en el organismohumano como:

1. Sntesis del ADN (folatos como coenzimas en la biosntesis del nucletidopirimidina.

2. Sntesis de purina3. Interconversin de aminocidos incluyendo el catabolismo de la histidina

a cido glutmico, interconversin de serina y glicina y conversin dehomocisteina en metionina, nica va de sntesis de la metionina en elorganismo, por la que se aporta grupos de metilo a ms de 100reacciones bioqumicas, como la metilacin del DNA y de la protenabsica de la mielina y la formacin de epinefrina. La interferencia concualquiera de las reacciones bioqumicas mencionadas puede tenerimportantes consecuencias sobre el desarrollo, especialmente durante elperiodo de organognesis embrionaria, caracterizado por la rpidaproliferacin y diferenciacin celular y durante el que ocurren procesoscruciales y aparentemente vulnerables, como el cierre del tubo neural.

Recomendacin Diettica: Las RDA de los folatos para las mujeres en edadreproductiva son de 400 ug/da, durante el embarazo es de 600 ug/da ydurante la lactancia es de 500 ug/da

Una ingesta adecuada de folatos previo al embarazo y durante las primeras 12semanas de gestacin, protege al embrin de padecer defectos del tubo neural(OR= 0,28; IC 95% 0,15-0,53). Parte de esta vitamina debe ser aportado enforma sinttica desde el comienzo de la gestacin (400 ug) y como rutinadurante las primeras 12 semanas de gestacin para mantener lasconcentraciones normales de folatos en el glbulo rojo. (10)

La eficacia de la suplementacin favorece: 1) en la mujer con bajo riesgo detener un feto DTN (defecto del tubo neural), con el objetivo de prevenir laocurrencia, al menos 0.8 mg/da, adems de una dieta equilibrada, y 2) En la

mujer con alto riesgo de tener un feto con DTN, con el objetivo de prevenir larecurrencia, al menos 4mg/da, adems de una dieta equilibrada. (11)

VITAMINA C (CIDO ASCRBICO)

Es una vitamina hidrosoluble. Interviene en la sntesis de colgeno y dediferentes aminas bigenas, en la absorcin del hierro inorgnico, en elmetabolismo de los hidratos de carbono, en el metabolismo de la tirosina, en laconversin de cido flico a polnico, metabolismo de los hidratos de carbono,sntesis de lpidos y protenas, resistencia a las infecciones y respiracincelular. (12)

Recomendaciones Dietticas: Las RDA de vitamina C en la mujer en edadreproductiva es de 60mg/da, en la mujer embarazada es de 70mg/da, ydurante la lactancia es de 95mg/da los primeros seis meses 90mg/da.Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya ctricos y vegetales. Lasuplementacin slo es necesaria en las mujeres mal nutridas. (10)

VITAMINA B1 (TIAMINA)

La tiamina es una vitamina hidrosoluble del complejo B, que acta comocoenzima en el metabolismo de los hidratos de carbono y de los aminocidos.

Recomendaciones Dietticas: Las RDA de la vitamina B1 para la mujerembarazada es de 1.4 mg/da y en la lactancia de 1,5mg/da .No serecomienda la suplementacin con tiamina a las mujeres con una nutricinnormal durante el embarazo y la lactancia. (10)

VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA)

Es una vitamina hidrosoluble del complejo B necesaria para la respiracintisular.

Recomendaciones Dietticas: Las raciones dietticas recomendadas en lasmujeres adultas en edad reproductiva son de 1,1 mg/da, en la mujerembarazada de 1,4mg/da y durante la lactancia de 1,6 mg/da .No serecomienda la suplementacin sistemtica con riboflavina durante el embarazoni la lactancia.(9)

VITAMINA B3 (CIDO PANTOTNICO)

Es una vitamina hidrosoluble del complejo B. Es un precursores de la coenzimaA , que es necesaria para las reacciones de acetilacin en la gluconeognesis ,

para la liberacin de energa desde los hidratos de carbono , la sntesis ydegradacin de los cidos grasos, la sntesis de hormonas esteroideas,porfirinas ,acetilcolina y otros compuestos .

Recomendaciones Dietticas: La ingesta adecuada de vitamina B3 en lasmujeres adultas en edad reproductiva es de 5mg/da, .en la mujerembarazada de 6 mg/da y durante la lactancia de 7 mg/da. No serecomienda la suplementacin sistemtica con acido pantotnico durante elembarazo y lactancia. (9)

VIGILANCIA NUTRICIONAL PRAGMTICA

Continan estudios para identificar las cantidades ideales de protenas,caloras, vitaminas y minerales en mujeres embarazadas y sus fetos, laprctica clnica cotidiana debe basarse en los siguientes criterios generales:

1. En general, recomienda a la mujer embarazada que coma lo que deseeen las cantidades que desee y que sale los alimentos a voluntad.

2. Asegurarse de que la cantidad disponibles sea suficiente, sobretodo enlos grupos de bajo nivel socioeconmico.

3. Asegurarse de que la paciente gane peso, con el objetivo de lograr unaumento de 11,5 a 15,8 kg en el caso de mujeres con un ndice de masacorporal normal.

4. Explorar peridicamente la ingesta de alimentos mediante uninterrogatorio nutricional.

5. Administrar tabletas de sales de hierro simples que aporten comomnimo 30mg/da. Administrar antes del embarazo y durante lasprimeras semanas de gestacin.

6. Evaluar el hematocrito o la concentracin de hemoglobina a las 28-32semanas para detectar alguna disminucin significativa de estosparmetros. (3)

MALNUTRICIN EN EL EMBARAZO

El estado nutricional es un factor que condiciona, en muchos casosdecisivamente, el curso de la gestacin. Es sabido que estados de malnutriciny/o carenciales pueden provocar alteraciones en el curso del embarazo; partosprematuros, malformaciones fetales, abortos, incluso algunas situaciones demalnutricin severa pueden llevar a la mujer a situaciones de infertilidad,impidiendo as la fecundacin.

Segn el American College of Obstetricians Gynecologists, se han sealadocomo circunstancias que pueden comprometer el estado nutricional materno(2)

Edad menor a 16 aos. Situacin econmica de privacin. Tercer embarazo en menos de dos aos. Seguimiento de dieta teraputica previa al embarazo. Malos hbitos del apetito. Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas. Bajo peso al inicio del embarazo. Hematocrito < 33% y hemoglobina < 11 g/dl. Enfermedades asociadas. Ganancia de peso menor de 1kg durante los tres primeros meses de

embarazo

EVALUACIN DE LA MALNUTRICIN EN EL EMBARAZO

La evaluacin antropomtrica se realiza con dos finalidades:

1. Evaluar el estado nutricional al inicio del embarazo para determinar lascondiciones en las cuales la gestante enfrentar las exigenciasfisiolgicas del embarazo y poder realizar segn su evolucin lasrecomendaciones dietticas.

2. Evaluar el riesgo inicial de peso bajo al nacer, retardo del crecimientointrauterino (RCIU) y recin nacido pequeo para edad gestacional(RNPEG).

La evaluacin antropomtrica debe incluir una evaluacin inicial y unseguimiento que incluye los indicadores tradicionales, el indicador mixto y losindicadores de composicin corporal. La seleccin y aplicacin de losindicadores depender adems de la etapa evolutiva del problema, del nivel derecursos disponibles.

Adems, en el seguimiento la ganancia de peso y la altura uterina son de granimportancia. Es de hacer notar, que se han establecido rangos desiguales deincremento ponderal para la embarazada: ste debe ser entre 11,5 y 16,0 kilospara una gestante eutrfica, de 12,5 a 18,0 kilos si es desnutrida y entre 7,0 y11,5 kilos si es obesa. A pesar de la importancia que tienen los indicadores decomposicin corporal en la evaluacin inicial y en el seguimiento del estadonutricional de la embarazada, los comits de expertos no recomiendan suaplicacin hasta que no existan estudios que validen los mismos. (19)

En el primer trimestre de la gestacin para la interpretacin de los indicadoresantropomtricos en la evaluacin inicial se utilizan los valores de referencianacionales o los internacionales. La desventaja de los nacionales es que nopueden ser utilizados en mujeres mayores de 19 aos. Dentro de losinternacionales, se sugiere la aplicacin de los derivados del NCHS por ser losque utilizan la categorizacin de los mismos segn la edad de la madre. En lossiguientes trimestres de la gestacin para la categorizacin del estadonutricional se recomienda el IMC de acuerdo a las semanas de gestacin,utilizando los valores de referencia de la grfica de Atalah y col 1997.(18)

A escala individual es conveniente utilizar referencias derivadas de la mismapoblacin y elaboradas para uso clnico, o ajustar los lmites de la normalidadde otro valor regional o internacional, basndose en individuos de la mismapoblacin evaluados integralmente y diagnosticados como normales omalnutridos.

Para la adecuada interpretacin de algunos de los indicadores antropomtricosse requiere calcular la edad gestacional. As mismo, en adolescentes se debedeterminar la edad ginecolgica.

En la evaluacin clnica se interrogan: antecedentes gineco-obsttricos: edadde la menarquia, ritmo menstrual, planificacin familiar (mtodo utilizado),complicaciones en los embarazos o partos anteriores; consumo de alcohol, usoprevio de anticonceptivos orales, anticonvulsivantes y vitaminas. Sntomasfrecuentes del embarazo que requieren manejo diettico: nuseas, vmitos,ptialismo, pirosis, estreimiento, hemorroides, edema y calambres; yenfermedades maternas: anemia, diabetes, hipertensin arterial y sndromesde malabsorcin.

El examen fsico incluye: signos vitales (tensin arterial), evaluacin de ladentadura (caries), signos de malnutricin en dficit o en exceso, signosclnicos caractersticos del embarazo y evaluacin general por rganos ysistemas.

La evaluacin diettica de la embarazada es esencial para conocer lascaractersticas de la alimentacin de la paciente y saber si la misma cubre o nolas necesidades de la madre y del feto.

Esta incluye el recordatorio de 24 horas y/o registro de ingesta durante 3 daso ms y la frecuencia de consumo semanal, para determinar la adecuacin decaloras, protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales.

La historia diettica debe prestar particular atencin al consumo de alcohol,

cafena, edulcorantes artificiales, anticonvulsivantes y vitaminas. De igualmanera, a los trastornos de la conducta alimentaria propios del embarazo:rechazo de alimentos, antojos, pica y aversiones. Por ltimo, a los sntomas ysignos frecuentes del embarazo relacionado con la dieta como son: nuseas,vmitos, ptialismo, pirosis, estreimiento, hemorroides, edema y calambres.

La evaluacin bioqumica debe incluir una evaluacin inicial y unseguimiento. Al inicio se debe realizar hematologa completa, plaquetas, hierrosrico, ferritina, transferrina, glicemia, urea, creatinina, cido rico,triglicridos, colesterol, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, magnesio, protenastotales y fraccionadas, VDRL, HIV, grupo sanguneo, factor Rh y examengeneral de orina. Existen otras pruebas como son: perfil tiroideo (TSH, T3 yT4libre), inmunoglobulinas, complemento (C3 y C4), ttulos de toxoplasma,anticuerpos anti rubola, serologa para hepatitis, as como vitaminas yminerales que se realizan en caso de ser necesario.

Si los resultados iniciales son normales la mayora de las pruebas delaboratorio no debern repetirse. Sin embargo, alrededor de las 28-32semanas es necesario realizar nuevamente la hemoglobina y el hematocrito.

Alrededor de las 24-28 semanas de la gestacin se debe realizar el test deO'Sullivan: a) a todas las embarazadas mayores de 25 aos y b) a aquellasgestantes con IMC > de 30 Kg/mt2, glucosuria, antecedentes personales dediabetes gestacional o patologas obsttricas, antecedentes familiares dediabetes en primer grado independiente de la edad. En este ltimo grupo sedebe repetir el test entre las semanas 32 y 36 del embarazo.

Es de hacer notar, que estudios nacionales han demostrado que entre elprimero y el segundo trimestre del embarazo el 74,2 % de las variablesbioqumicas presentan modificaciones fisiolgicas significativas lo cual debe sertomado en cuenta para su interpretacin. Es importante destacar, que enlneas generales la mayora de las variables bioqumicas van disminuyendo demanera progresiva a lo largo del embarazo, excepto los valores sricos deglbulos blancos, cido rico, sodio, potasio, fosfatasa alcalina, triglicridos ycolesterol que en el tercer trimestre de la gestacin se encuentran por encimadel lmite superior de la normalidad, lo que es aceptable para una mujerembarazada. (15)

MANEJO DE LA MALNUTRICIN EN EL EMBARAZO

Anemia

Definicin de anemia grave de la OMS: hemoglobina < 6 g/dl Nivel de riesgo

Niveles de hemoglobina 10-12g/dl: no aumenta Anemia leve crnica 8-9,9 g/dl: no aumenta Anemia grave: riesgo substancial

La anemia grave se asocia con: Bajo peso al nacer Prematuridad Mortalidad perinatal Aumento de la mortalidad y morbilidad maternas

CAUSAS NUTRICIONALES DE ANEMIA Deficiencia de Hierro Anemia Megaloblstica Prdida aguda de sangre Enfermedades sistmicas crnicas Hemlisis

La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y laplacenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hemoglobina, 250 mg porlas prdidas durante el parto (se duplica en la cesrea) y 250 mg en lasprdidas basales.Suplementacin rutinaria con hierro y folato en lugares con alta prevalencia deanemia nutricional por deficiencia de hierro.Dosis recomendada: 60 mg de hierro elemental + 0,5 mg de cido flico2

Manejo de la Anemia Detener el sangrado segn la causa. Ante una anemia moderada, en una

mujer sana, sin sintomatologa al deambular, sin fiebre ni perspectivasde nuevos sangrados, es aconsejable hierro oral en dosis teraputicashasta corregir los valores de Hb/Hcto.

En una paciente sintomtica: paquetes globulares hasta asegurar labuena perfusin de los parnquimas vitales.

En una hemorragia masiva, o inestable hemodinmicamente:administracin inmediata de paquetes globulares ms expansoresplasmticos

Suplementacin con yodoLa deficiencia de yodo es una causa prevenible del deterioro mentalLos programas de suplementacin y fortificacin con yodo han sidoampliamente exitosos en disminuir las afecciones por deficiencia de yodo

En poblaciones con altos niveles de retraso mental (por ejemplo, algunasregiones de China):

La suplementacin puede ser eficaz desde la preconcepcin hastala etapa media del embarazo

La forma de suplementacin con yodo (alimentos yodados o yodooral/inyectable) depende de:

-La severidad de la deficiencia-El costo-La disponibilidad de otra preparacin

Vitamina A(18)

Indicaciones para la suplementacin con vitamina A Anemia materna

Interaccin positiva con el hierro para reducir la anemia1 Infeccin Mortalidad materna2

Vitamina A frente a placebo RR 0,60 (0,37- 0,97) Betacaroteno frente a placebo RR 0,51 (0,30- 0,86)

Posibles efectos adversos de la vitamina A y sustancias relacionadasestn relacionadas con una dosis diaria total > 10.000 UI antes de lasptima semana de gestacin asociada con defectos congnitos:craneofaciales, del sistema nervioso central, tmicos y cardacos.

Necesita evaluarse la eficacia y la seguridad general de lasuplementacin con vitamina A

CalcioAsociacin entre la hipertensin inducida por el embarazo y la suplementacincon calcio

Reduccin de la incidencia de hipertensin inducida por elembarazo1

Es probable que la suplementacin rutinaria produzca beneficiospara las mujeres en alto riesgo de desarrollar hipertensininducida por el embarazo o que tengan dietas pobres en ingestinde calcio

Dosis altas de calcio (2 g/da) no asociadas con eventos adversos.Se recomienda un aumento en la ingestin de calcio en la dieta de las mujeresen riesgo de desarrollar hipertensin o en zonas con niveles pobres de calcio.

El calcio contribuye otros beneficios para la salud no relacionados con elembarazo:

Mantencin de la resistencia de los huesos Contraccin muscular apropiada Coagulacin de la sangre Funcin de la membrana celular Dentadura saludable

OTRAS MEDIDAS (20)

Debe realizar una dieta equilibrada. No debe llevar a cabo dietasrestrictivas o limitantes que no aseguren los requerimientosnutricionales bsicos.

Se deben evitar las situaciones de ayuno, tanto el ayuno temporal comolas dietas exentas de hidratos de carbono, ya que pueden provocarsituaciones de cetosis (aumentos de cuerpos cetnicos en sangre) queson perjudiciales para el feto.

Se debe tener cuidado con la ingesta de medicamentos y suplementosvitamnicos. En ambos casos slo se deben tomar las dosisrecomendadas por el mdico y bajo su control.

Se debe tener cuidado con la ingesta de sustancias no nutritivas ya quepueden interferir en la absorcin de sustancias nutritivas.

Se debe tener cuidado con la ingesta de alcohol, tabaco y otras drogas.Es sabido de los efectos perniciosos de cualquiera de ellos sobre el feto:partos prematuros, bajo peso al nacer, farmacodependencias delneonato e incluso malformaciones.

BIBLIOGRAFA

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