Modalitile de asigurare a nutriiei la pacientul critic sunt:
Alimentaie parenteral; Alimentaie mixt, parial parenteral + parial
enteral; Alimentaie mixt, parial parenteral + minim enteral.
Alimentaie enteral;Necesarul nutriional se refer la : Necesarul
caloric: 25 kcal/kgcorp x factor de corecie (indice de stres) .
Acesta se asigur din glucide i lipide ca substrat energetic ,
lipidele putnd constitui 30 50% din aport, n funcie de patologie.
Necesarul de proteine: ntre 0,8 1,5 g/dl la majoritatea pacienilor
(mai puin n insuficiena renal i hepatic, mai mult n caz de pierderi
prin plasmoragie, proteinurie etc.)
Aportul nutritiv const: Macronutrienti, Micronutrienti.
Macronutrienii sunt: proteinele 0,8-1,5 g/dl, glucidele pn la
5g/kgcorp/zi, lipidele 1- 1,5 g/kgcorp, apa este vehiculul
alimentelor folosite n nutriia i n total ea trebuie s fie
administrat n cantitate de 30 40 ml /kgcorp sau dup bilanul hidric.
Micronutrienii sunt: vitaminele, oligoelementele Mg, Zn, Co, I, F,
Mb, Se, Cu, Mn. Vitaminele i oligoelementele sunt prezente n
compoziia produselor nutritive farmaceutice.Alimentatia enterala
Indicaii: - bolnavi malnutriti cu un aport alimentar oral inadecvat
de 5 zile, -bolnavi cu o nutritie alimentara satisfacatoare, dar cu
un aport alimentar oral inadecvat de 7- 10 zile, -bolnavi cu arsuri
extinse ( limiteaza sepsisul si pierderile proteice), - bolnavi cu
rezectii intestinale extinse (90%), ( favorizeaza regenerarea
mucoasei intestinale restante, - bolnavi cu fistule enterocutanate
cu debit redus ( sub 500 ml/zi). NB:oricnd exist un tub digestiv
funcional!!! Contraindicaii: - dup intervenii recente pe tubul
digestiv - hemoragii digestive masive; - n absena tranzitului
intestinal; - obstructie intestinala completa; - diarei deficil de
controlat, care produc dezechilibre hidro- electrolitice; - vome si
aspiratii, mai ales cind capatul distal al sondei de alimentatie nu
trece de ligamentul Treitz; - pancreatite severe; - stare de soc
manifest clinic.
Caile de realizare: - sonda gastric: nasogastric, orogastric; -
sonda nasoduodenal; - sonda nasojejunal (plasat intraoperator); -
jejunostoma chirurgicali mai rar prin: - faringostom; -
esofagostom; - gastrostom chirurgical - P.E.G. (gastrostoma
endoscopic percutan).
Prin aceast metod de alimentaie (enteral) se pot administra
2categorii de produse: produse farmaceutice, produse oficinale (de
buctrie). Produsele farmaceutice folosite pentru alimentaia enteral
constau de obicei n formule polimerice administrabile prin sonda
gastric, duodenal sau jejunal. Au osmolaritatea n jur de 300-1100
mOsm/l, conin 1 kcal/ml (densitate izocalorice) sau 1,5-2 (
densitate clorica ridicata) i 5-7-9 g N la 1000ml. Exemple:
Fresubin, Ensure, Izocal, Osmolite, Survimed, Pulmocare etc. Aceste
produse conin toi nutrienii necesari pentru o persoan i anume:
proteine, carbohidrai, lipide, fibre, dar i electrolii, vitamine i
oligoelemente.
Oficinale: Sunt reprezentate de produse mcinate i dizolvate sau
suspendate n ap, pentru a putea fi administrate printr-un tub
relativ subire cu diametru de 2 3 mm.Conin: - proteine: din lapte,
albu de ou, carne mcinat, mazre, - lipide: uleiuri de msline, soia,
floarea soarelui, porumb, glbenu, - glucide: amidon, zaharoz,
lactoz, fructoz Produse: odou, sup.Verificarea tolerantei digestive
Dup montarea i verificarea poziiei sondei gastrice, urmat de
evacuarea rezidiului gastric se verifica tolerana digestiv prin
infuzarea constant (pe infusomat) de ceai cu 10 ml/h n prima or,
apoi crescnd ritmul cu 10ml/h la fiecare or, fr a se depi
cantitatea de 2000ml/24h. Se verific reziduul gastric la interval
de 4h iar cantitatea de reziduu nu trebuie s depeasc 150ml. Se
poate folosi Gesol soluie electrolitic foarte bine tolerat.
Alimentarea se incepe cu admenistrarea de sol izocalorice (1
kcal/ml), fara lactuloza, cu un debit de 50 ml/h. In dependenta de
toleranta, se creste cu 25 ml/h. Pozitionarea pacientului cu
toracele si capul ridicat la 35-45.'
Alimentatie enterala: alimentaie continu, alimentaie n bolusuri,
alimentaie intermitent (ciclic).
Alimentatia enterala continuaSe realizeaz cu produse
farmaceutice pentru alimentaie enteral.Produsele farmaceutice
folosite pentru alimentaia continu pot fi :` polimeri : - folosii
la pacienii cu o digestie normal; - au un coninut caloric mare; -
se pot administra pe sonda nazogastric; monomeri : - conin
nutriienti pariali metabolizai bazai pe: peptide: - se administreaz
pe sonda jejunal sau duodenal, - se administreaz la pacienii cu
tulburri de absorbie. produse adaptate pentru diverse regimuri : -
renal: coninut redus de proteine i electrolii, - pulmonar: aport
crescut de calorii din lipide (insuficiena respiratorie, ARDS), -
hepatic, - diabet.Dup testul de toleran se poate alimenta bolnavul
cu un ritm constant asigurat de un infusomat 24 ore/zi. La un
pacient stabil se fac minim 2 ntreruperi pe zi cu o durat de cte 30
minute, n funcie de reziduul gastric. La un pacient critic sunt
necesare 4-6 ntreruperi/zi de cte 30 min cu msurarea reziduului
gastric. Scade riscul de aspiraie. Pauzele se sincronizeaz cu alte
manevre de ngrijire (mobilizare, igiena). Este imperios necesar
verificarea volumului i aspectului reziduului gastric de 4-6
ori/zi. Cantitatea de reziduu gastric nu trebuie sa depeasc
150ml.
Avantaje: tolerana digestiv este bun, risc de diaree redus,
permite cunoaterea exact a coninutului caloric a macro i
micronutrienilor, absorbie mai bun a nutrienilor.
Dezavantaje: este o metod scump, este mai dificil de realizat
controlul glicemiilor la pacienii diabetici, se realizeaz cu un
consum crescut de materiale i tehnic medical.
Observaie: n cazul alimentaiei enterale continue este necesar
monitorizarea glicemiilor mai ales la pacienii diabetici.
Alim enterala in bolusuri Se realizeaz cu produse oficinale (de
buctrie) mcinate i dizolvate sau suspendate n ap, pentru a putea fi
administrate printr-un tub relativ subire cu diametru de 2 3 mm.
Dup confirmarea toleranei digestive pacientul poate fi alimentat n
patru bolusuri la interval de 5 6 ore cu hran semilichid sau lichid
constnd n supe strecurate cu legume i carne psat i diverse pireuri.
Alimentaia se poate realiza cu seringa Guyon sau cu ajutorul unei
nutripompe asigurndu-se un ritm lent de maxim 20 ml/min pentru a
evita distensia brusc a stomacului i implicit vrstura. Cantitatea
de alimente introdus la o mas trebuie raportat la greutatea
pacientului (de obicei nu mai mult de 400 ml la un adult 300 ml dup
ROSPEN). Dup efectuarea alimentaiei sonda trebuie neaprat splat cu
30 40 ml ap. nceperea nutriiei enterale n bolusuri se face
treptat:Exemplu (adult 70 kg): Ziua 1 : 6x 50-70ml Ziua 2 : 6x100
ml Ziua 3 : 6x 200ml Ziua 4 : 6x300 ml La fel ca i la alimentaia
enteral continu este imperios necesar verificarea volumului i
aspectului rezidiului gastric de 4-6 ori/zi i la cel puin o ora dup
alimentaie. Rezidiul gastric nu trebuie s depeasc150 ml.
Avantaje: este o metod ieftin de alimentaie, se poate realiza
simplu fr aparatur specializat (cu seringa), permite ajutorul
familiei n procesul de ngrijire, la pacienii diabetici se poate
continua schema de insulinoterapie subcutanat intermitent,
utilizare mai bun a substratului (digestie intragastric) , scderea
colonizrii bacteriene prin stimularea secreiei acidegastrice.
Dezavantaje: nu este posibil cunoaterea exact a coninutului
caloric, a macro i micronutrienilor (pentru preparatele oficinale),
risc de complicaii crescut fa de alimentaia enteral continu,
(diaree, vrstur, constipaie), se poate folosi doar pe cale
gastric.
A E (intermitenta)clinica Const n administrarea nutrienilor 16
ore/zi continuu cu ajutorul unei nutripompe, ntrerupt de 8 ore pauz
(ex.: repaus nocturn).Avantaje: utilizare mai buna a substratului,
scderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin apariia unor
momente cu pH sczut, cantitile administrate, pauzele, verificrile
de reziduu se consemneaz.
Complicatii AE COMPLICAII GASTROINTESTINALE COMPLICAII DE ORDIN
MECANIC COMPLICAII METABOLICE Diareea (mai mult de 4 scaune
moi/zi); Greuri i vrsturi; Constipaia (absenta scaunului de 3
zile). Hiperhidratare; Deshidratare; Hiperglicemie; Dezechilibre
electrolitice.
APIndicatii: Accesul la tractul intestinal este impiedicat din
motive anatomice sau functionale pentru o perioada prevazuta de
timp de peste 2-3 zile; malnutritie, malabsorbtie; detresa
respiratorie severa, sepsis cu hipo sau hipertermie ; stari morbide
severe ce altereaza statusul general; Malformatii intestinale;
patologie intestinala dobandita : enterocolita ulcero-necrotica,
peritonita, ; hernie diafragmatica; boli metabolice.
administrare Calea centrala: -vena cefalica, -vena brahiala,
-vena jugulara, -vena subclaviculara. -cand alimentatia parenterala
este necesara mai mult timp; -cand s-au epuizat venele periferice;
-cand necesita mai multe aborduri venoase; -necesara administrarea
de solutii hiperosmolare sau peste 12,5% glucoza; - cateter de
silastic (introdus percutan prin vene periferice) sau cateter
radioopac de 1,3 mm introdus prin jugulara interna in vena cava
superioara -risc infectios mai crescut; -se va folosi doar pentru
alimentatie parenterala prelungita (peste 3 saptamani) ; -solutiile
hiperosmolare sunt mai bine tolerate (maximum de osmolaritate 1250
mOsm). Este posibila nutritie hipercalorica. -necesita masuri de
asepsie suplimentare manusi si masca ; -complicatii : tromboze,
embolii, sepsis (risc crescut progresiv dupa 1 sapt.)
Calea periferica. - vena periferica la niv membrelor: - folosita
pentru AP de scurta durata ; permite infuzia de concentratii slabe
de glucoza : max. 12,5% ; trebuie sa reprezinte calea de prima
intentie ; risc infectios mai mic; - osmolaritatea maxima : 750
mOsm ; aport caloric limitat de volum ; necesita schimbare
frecventa : la fiecare 2-3 zile ; riscuri : tromboze, necroza
cutanata, hipoglicemie prin sevraj brusc.
Calea centrala: -vena cefalica, -vena brahiala, -vena jugulara,
-vena subclaviculara. -cand alimentatia parenterala este necesara
mai mult timp; -cand s-au epuizat venele periferice; -cand necesita
mai multe aborduri venoase; -necesara administrarea de solutii
hiperosmolare sau peste 12,5% glucoza; - cateter de silastic
(introdus percutan prin vene periferice) sau cateter radioopac de
1,3 mm introdus prin jugulara interna in vena cava superioara -risc
infectios mai crescut; -se va folosi doar pentru alimentatie
parenterala prelungita (peste 3 saptamani) ; -solutiile
hiperosmolare sunt mai bine tolerate (maximum de osmolaritate 1250
mOsm). Este posibila nutritie hipercalorica. -necesita masuri de
asepsie suplimentare manusi si masca ; -complicatii : tromboze,
embolii, sepsis (risc crescut progresiv dupa 1 sapt.)
componentele: Glucide; Proteinele; Lipidele; Aditivi.
glucide
5 %, 10%, 20%, 40%. Necesarul de glucide zilnic este 3-4g/kg
care trebuie sa acopere 50-60% din intregul necesar caloric
Cantitatea maxima admisa 15 g glucoza/kgc/zi, tamponata cu 1 UN
insulina pentru 4-5g glucoza; Ritm de infuzie a glucozei de 2
mg/kgc/min timp de 12-24 h, daca nu apar semne de intoleranta se
creste la 4-5 mg/kgc/min, Osmolaritatea admisa la administrarea
glucozei 1800-2200 mOsm/l; Fructoza in doza maxima de 6g/kgc/zi.
Utila pentru diabetici deoarece este partial insulin -independenta;
Xilitolul in doza maxima de 1-3 g/kgc/zi, cu efect anticetogen si
de crutare proteica. Insulino- independent.
Proteine: Solutii levogire de aminoacizi esentiali si
neensentiali,sau formule modificate; Solutiile modificate: -formule
hepatamine( contin aminoacizi ramificati,leucina,izoleucina,valina,
si un continut redus de aminoacizi aromatici,
fenilalanina,triptofan,metionina. ) Se indica in tratamentul
encefalopatiei hepatice si stadiile terminale a cirozei hepatice.
-formule stres utile in starile postoperatorii, septice,
posttraumatice. Contin aminoacizi ramificati. -formule nephramine
pentru tratamentul insuficientei renale cu retentie azotata. Contin
aminoacizi esentiali care duc la un continut minim de azot.
Necesarul zilnic minimal de proteine este de 0.54 g/kg/zi,
necesarul optim de 0.8 g/kg/zi. In starile catabolice,
caracteristice bolnavului critic, aportul sporete la 1.2-1.6
g/kg/zi. E/T raportul dintre cantitatea de aminoacizi esentiali (in
g ) si cantitatea de azot total N ( in g ): -E/T< 2 in inanitia
de repaus, -E/T >2,5 in inanitia de stres.LIPIDE Se
administreaza sub forma de emulsii sau suspensii de chilomicroni,
bogate in acid linoleic, acid oleic, acid linolinic, acid palmitic.
Emulsiile lipidice se gasesc in concentratie de : 10%- 1kcal/mL'
,20%- 2kcal/ml Doza uzuala este de 1-1,5 g/kgc/zi, Rata de
administrare pentru 500 ml- 10% este de50 ml pe ora, Mod de
administrare; -Se administreaza doza test de 1 ml/min timp de 30
min, daca nu apar reactii adverse se creste doza pina la 125 ml/h
pentru sol de 10% si 60 ml/h pentru sol de 25%. - 1 singura priza
pe zi , maximum 2, cun interval de 8-12 ore, - paralel se
administreaza sol. de aminoacizi, - anterior de administrare se
adauga sol. Glucoza ( nu se asociaza glucoza/aminoacizi pentru ca
este insolubila in aceasta solutie), Se adauga 5 UA de heparina/ml
emulsie pentru combaterea hipercoagulabilitatii si a fenomenelor de
agregare. Complicatii: Complicatii tehnice; Complicatii
infectioase; Complicatii metabolice; Complicatii legate de tubul
digestiv. Leziunea pleurei sau plaminului cu aparitia
pneumotoracelui; Punctia arterei subclavii; Perforarea peretelui
posterior al v.subclavii; Malpozitia cateterului; Leziuni ale
plexului brahial; Embolia aeriana; Ostructia cateterului; Tromboza
venoasa. Septicemie; Endocardita; Osteomielita; Embolie septica;
Nefrita; Infectie la insertia cateterului.
Metabolismul glucidic: -hiperglicemia, -hipoglicemia, -acidoza
respiratorie cu hipercapnie.Metabolismul proteic: -acidoza
metabolica hipercloremica, -dezechilibre ale aminoacizilor
plazmatici, -hiperamonemia, -azotemia prerenala. Metabolismul
lipidic -hiperlipidemia, -hiperamilazemia, -hipoxia.Metabolismul
electrolitilor: -hiperpotaseia/hipopotasemia,
hipercalcemia/hipocalcemia, -hipofosfatemia, Atrofia intestinala,
Colecistita necalculoasa. Insuficienta respiratorie; Insuficienta
renala; Insuficienta hepatica; Stare septica; Arsuri.
