Upload
doankhanh
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
Ospedale di Pistoia - Chirurgia Generale
Direttore: Dr. S. Giannessi
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
Tommaso Marcucci
U.O. Chirurgia-Pistoia
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
-Malnutrizione/complicanze post-operatorie-
In ambito chirurgico la malnutrizione si associa ad un
incremento della morbilità e mortalità peri-operatoria.
L’inadeguato stato nutrizionale può comportare, nel post-
operatorio, un aumento complessivo delle complicanze
Deiscenza delle suture laparotomiche ed anastomotiche
Rischio infettivo
Rischio emorragico
Decorso post-operatorio più lungo
Aumento del numero di ricoveri
Rischio di reinterventi
Incremento dei costi
Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Malnutrizione/complicanze post-operatorie-
Fluidi standardNP
NE
Clin Nutr. Bozzetti F. et al. 2007
Fluidi standard
NA
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
-Valutazione dello stato nutrizionale-
PNI (Prognostic nutritional index)Rischio di morbilità e
mortalità post-operatoriaPNI (%)
Formula:
PNI (%)= 158-(16,6 x albumina g/dL)-(0,78 x plica cutanea
tricipitale mm)-(0,2 x transferrina sierica mg/dL)-(5,8 x
Skin test o linfociti valore assoluto 1000/mm3)
mortalità post-operatoria
Basso < 30
Medio 30-60
Alto > 60
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
-Finalità-
1. Nutrizione artificiale (NA) pre-operatoria e post-
operatoria, in pazienti selezionati, con la finalità di
ridurre il rischio di complicanze metaboliche e
settiche post-operatoriesettiche post-operatorie
3. Precoce mobilizzazione
2. Ristabilire una nutrizione orale il più precocemente
possibile nel post-operatorio
4. Riduzione dei costi
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
-Indicazioni nel peri-operatorio-
1. In presenza di malnutrizione moderata/grave (definita da almeno uno
dei seguenti parametri: calo ponderale ≥ 10-15% negli ultimi 6 mesi;
BMI < 18,5 Kg/m2; Albumina sierica < 3,0 g/dL -in assenza di insuff.
epatica o renale-). Somministrazione di NA pre-operatoria per 7-14
giorni, se non esistono controindicazioni a ritardare l’atto chirurgico,
e post-operatoria per almeno una settimana o sino alla ripresa
dell’alimentazione orale con raggiungimento di almeno il 60% del
(Grado A)
dell’alimentazione orale con raggiungimento di almeno il 60% del
fabbisogno energetico-proteico
Linee guida ESPEN 2006/2009 e SINPE 2002
2. Pazienti candidati ad interventi di chirurgia maggiore per patologia
oncologica del tratto gastro-intestinale superiore (gastrectomia
totale, duodeno-cefalo-pancreatectomia, resezioni esofagee ecc.) e
della testa-collo, indipendentemente dallo stato nutrizionale. In
questi casi, data l’impossibilità ad alimentarsi per os per più di 7
giorni dall’intervento, è raccomandata la NA sia nel pre-operatorio,
per 7-14 giorni, che nel post-operatorio
(Grado A)
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
-Indicazioni nel peri-operatorio-
3. Pazienti ben nutriti. Nei casi di impossibilità ad alimentarsi per os perpiù di 7 giorni peri-operatori o di inadeguata assunzione orale (< 60%del fabbisogno nutrizionale) per più di 10 giorni peri-operatori
(Grado A)
Linee guida ESPEN 2006/2009 e SINPE 2002
In taluni studi l’utilizzo pre- e post-operatorio di miscele arricchite con
substrati specifici “farmaconutrizione” (arginina, acidi grassi poli-insaturi
ω 3, glutamina ed RNA) sono risultate essere efficaci nel ridurre il tasso di
complicanze infettive e la durata della degenza post-operatoria.
Attualmente, comunque, se consideriamo il rapporto costi/vantaggi, la
somministrazione di tali farmaconutrienti non può essere considerata come
trattamento standard
Nutrizione Artificiale in Chirurgia -Modalità di somministrazione-
I metodi di nutrizione artificiale propriamente detti possono
utilizzare due vie di somministrazione, quella enterale (NE) e
quella parenterale (NP) centrale o periferica
Le due metodiche possono essere utilizzate in combinazione
nei casi in cui non siano soddisfatti i fabbisogni nutrizionali
(<60%)
La via enterale, qualora non controindicata, dovrebbe essere
preferita a quella parenterale.
- Via fisiologica
- Equivalente efficacia
- Preserva la funzione intestinale
- ↓ Complicanze gravi
- ↓ Effetto iperglicemico
- ↓ Costo
Controindicazioni
- Occlusione intestinale
- Grave ischemia intestinale
- Fistole digestive distali (digiunali,ileali e coliche) con output ≥ 200mL/die
- Mancanza di accessibilità del trattointestinale
- ↓ Funzione intestinale assorbente
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
-Accesso enterale-
Per os mediante
integratori alimentari
Sonda naso-enterica
(Sondino naso-digiunale)
- Durata della NA < 4 settimane
- Assenza di stenosi invalicabili delle alte vie
digestive
- Chirurgia maggiore del tratto gastro-
- Preparazione all’intervento
- Nel post-operatorio alla ripresa
dell’alimentazione orale
- Chirurgia maggiore del tratto gastro-
intestinale superiore
Stomia (gastrostomia o
digiunostomia)
- Durata della NA ≥ 4 settimane
- Presenza di stenosi invalicabili delle alte vie
digestive
- Chirurgia maggiore/patologia oncologica
stenosante del tratto gastro-intestinale
superiore (digiunostomia)
- Chirurgia/ patologia oncologica stenosante
della testa-collo (PEG: NO SE RISCHIO AB-
INGESTIS)
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
Preservare l’integrità della struttura e della funzione intestinale
Dopo interventi di chirurgia maggiore del tratto gastro-
intestinale superiore e della testa/collo la precoce (fin dalle
prime 24 h) somministrazione di nutrienti, inizialmente a basso
flusso (10, max. 20 ml/h), nel digiuno consente di ↓ l’incidenza
e la severità delle complicanze infettive e il tempo di degenza
“Minimal enteral feeding”
Preservare l’integrità della struttura e della funzione intestinale
- Conservazione dei villi intestinali
- Precoce ripristino della peristalsi
- Prevenzione della traslocazione batterica e delle
endotossine
La NP può integrare la NE per assicurare un apporto calorico
sufficiente (≥ 60% delle calorie richieste)
Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Digiunostomia-
Indicazioni
• Lunga durata del trattamento nutrizionale (≥ 4 settimane)
• Esofagite da reflusso
• Rischio di ab-ingestis
• Gastroparesi (diabete, sclerodermia, farmaci, ecc.)
• Nella chirurgia del tratto gastro-intestinale superiore. In
questi casi rappresenta la stomia più frequentemente
utilizzata. Tale stomia può essere confezionata al termine
dell’intervento in open o in laparoscopia
• In caso di neoplasie maligne gastriche, duodenali e
pancreatiche non operabili (confezionata chirurgicamente o
per via percutanea endoscopica PEJ)
• Trattamento di alcune complicanze della chirurgia del tratto
gastro-intestinale superiore ( anastomotic leakage)
Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Tecniche di confezionamento chirurgico delle digiunostomie-
1. Needle catheter jejunostomy
(NCJ: digiunostomia di minima)
con tecnica sec. Seldinger.
Rappresenta la procedura più Normalmente confezionate
Disco di fissaggio
esterno
Aghi-cannula
Sonda
Kit della digiunostomia di minima
Rappresenta la procedura più
frequentemente utilizzata
2. Digiunostomia sec. Witzel
3. Digiunostomia su ansa alla Roux
Normalmente confezionate
al termine di un intervento
maggiore sul tratto gastro-
intestinale superiore
Aghi-cannula
Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Tecniche di confezionamento chirurgico delle digiunostomie-
Angolo duodeno-digiunale
del Treitz
Digiunostomia di minima
L’ago-cannula viene inserito, con direzione rivolta
verso il tratto caudale dell’intestino, attraverso la
parete della prima/seconda ansa digiunale e fatto
passare attraverso la sottomucosa, per un tratto di
8-10 cm, prima di perforare la mucosa
(tunnellizzazione). Si introduce, quindi, ~ 20 cm
di sonda all’interno del lume intestinale
Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Tecniche di confezionamento chirurgico delle digiunostomie-
Non richiede un ulteriore intervento chirurgico al termine
del programma nutrizionale
Nutrizione Artificiale in Chirurgia-Digiunostomia vs Sondino naso-digiunale-
Complicanze
(%)
Digiunostomia 10
Sondino naso-digiunale 10
Clin Nutr. 2004; Clin Nutr. 2000; World J Surg. 1999;
Clin Nutr. 2006; World J Surg. 2009; JOP. 2010.
Nutrizione Artificiale in Chirurgia
-Digiunostomia vs Sondino naso-digiunale-
Complicanze
Digiunostomia Sondino naso-diugiunale
1. Occlusione del
sondino1. Ulcere da decubito del
sondino
2. Infezione della
ferita
3. Peritonite
4. Volvolo
2. Dislocazione del sondino
3. Occlusione del sondino
4. Emorragie intestinali
5. Perforazione intestinale
6. Fistole tracheo-esofagee
7. Ulcerazione della mucosa
nasale