BAB IPENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan
tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari
perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang
paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu
yang paling sedikit dipahami. Perawat meggunakan berbagai
intervensi untuk dapat menghilangkan nyeri tersebut dan
mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat melihat dan
merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat
subjektif. Perawat menghabiskan lebih banyak waktunya bersama
pasien yang mengalami nyeri dibanding tenaga professional perawatan
kesehatan lainnya dan perawat mempunyai kesempatan untuk membantu
menghilangkan nyeri dan efeknya yang membahayakan. Peran pemberi
perawatan primer adalah untuk mengidentifikasi dan mengobati
penyebab nyeri dan meresepkan obat-obatan untuk menghilangkan
nyeri. Perawat tidak hanya berkolaborasi dengan tenaga professional
kesehatan lain tetapi juga memberikan intervensi pereda nyeri,
mengevaluasi efektivitas intervensi pereda nyeri, mengevaluasi
efektivitas intervensi, dan bertindak sebagai advokat pasien saat
intervensi tidak efektif. Selain itu, perawat berperan sebagai
pendidik untuk pasien dan keluarga, mengajarkan mereka untuk
mengatasi penggunaan analgetik atau regimen pereda nyeri oleh
mereka sendiri jika memungkinkan.
1.2 RUMUSAN MASALAH1. Bagaimana definisi nyeri ?2. Bagaimana
fisiologi nyeri ?3. Apa saja teori tentang nyeri ?4. Faktor-faktor
apa yang mempengaruhi nyeri ?5. Bagaiman klasifikasi nyeri ?6.
Bagaimana proses keperawatan pada pasien nyeri ?7. Masuk dalam
Domain keberapa masalah keperawatan nyeri menurut NANDA ?8.
Bagaimna proses keperawatan dengan aplikasi kasus Nyeri ?1.3
TUJUAN1. Untuk mengetahui definisi nyeri2. Untuk mengetahui
fisiologi nyeri3. Untuk mengetahui teori nyeri4. Untuk mengetahui
faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri5. Untuk mengetahui
Klasifikasi nyeri6. Untuk mengetahui proses keperawatan pada pasien
yang mengalami nyeri7. Mengetahui Domain, kelas, dan masalah
keperawatan Nyeri menurut NANDA8. Aplikasi proses keperawatan
dengan kasus nyeri
BAB IIPEMBAHASAN
2.1 DEFINISI NYERINyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang
pernah mengalaminya. Nyeri, sakit, dolor (Latin) atau pain
(Inggris) adalah kata-kata yang artinya bernada negatif;
menimbulkan perasaan dan reaksi yang kurang menyenangkan. Walaupun
demikian,kita semua menyadari bahwa rasa sakit kerapkali berguna,
antara lain sebagai tanda bahaya, tanda bahwa ada perubahan yang
kurang baik di dalam diri manusia.Berikut adalah pendapat beberapa
ahli mengenai pengertian nyeri :1. Definisi keperawatan Mc. Coffery
(1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika
orang tersebut pernah mengalaminya.2. Definisi secara medis Arthur
C. Curton (1983), nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi
tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak, dan menyebabkan
individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.3.
Definisi secara spikologis Scrumum, mengartikan nyeri sebagai suatu
keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi
fisik, fisiologis, dan emosional.
2.2 FISIOLOGI NYERIReseptor nyeri adalah organ tubuh yang
berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan
sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial
merusak. Reseptor nyeri disebut juga nociceptor , secara anatomis
reseptor nyeri (nociceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang
tidak bermielin dari syaraf perifer.Berdasarkan letaknya,
nociceptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu
pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada
daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri
yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.Nociceptor kutaneus
berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah
ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor
jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu reseptor
A delta dan serabut C.1. Reseptor A Deltaa. Merupakan serabut
bermyelinb. Mengirimkan pesan secara cepatc. Menghantarkan sensasi
yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinyad. Reseptor berupa
ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti, otot
tendon, dll.e. Biasanya sering ada pada injury akut.f. Diameternya
besar.2. Serabut Ca. Tidak bermyelin.b. Diameternya sangat kecil.c.
Lambat dalam menghantarkan impuls.d. Lokasinya jarang, biasanya
dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten.e. Menghantarkan
sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan halus.f.
Reseptor terletak distruktur permukaan.
2.3 TEORI NYERITerdapat beberapa teori tentang terjadinya
rangsangan nyeri, diantaranya :1. Teori spesifik.Menurut teori ini,
rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis melalui kornu dorsalis
yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur
dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di
korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.2.
Teori pattern.Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal
ke medulla spinalis dan merangsang aktifitas sel T. Hal ini
mengakibatkan suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih
tinggi, yaitu korteks serebri, serta kontraksi menimbulkan persepsi
dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri, persepsi
dipengaruhi oleh modalitas dari reaksi sel T.3. Teori pengontrolan
nyeri (gate comtrol).Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja
saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion
dorsalis. Rangsangan pada serat saraf besar akan meningkatkan
tertutupnya pintu mekanisme sehimgga aktivitas sel T terhambat dan
menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan serat
besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini
akan dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat efferent
dan reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat
kecil akan menghambat aktivitas subtansia gelatinosa dan membuka
pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang
selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
2.4 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERIMc Caffery dan Pasero (1999)
menyatakan bahwa hanya klienlah yang paling mengerti dan memahami
tentang nyeri yang ia rasakan. Oleh karena itulah dikatakan klien
sebagai expert tentang nyeri yang ia rasakan. Terdapat berbagai
factor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing
individu terhadap nyeri. Seorang perawat harus menguasai dan
memahami faktor-faktor tersebut agar dapat memberikan pendekatan
yang tepat dalam penkajian dan perawatan terhadap klien yang
mengalami masalah nyeri. Factor-faktor tersebut antara lain: 1.
UsiaUsia merupakan variable yang penting dalam mempengaruhi nyeri
pada individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesuliyan dalam
memahami nyeri dan prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan
nyeri. Anak-anak kecil yang belum dapat mengucapkan kata-kata juga
mengalami kesulitan dalam mengungkapkan secara verbal dan
mengekspresikan nyeri kepada kedua orang tuanya ataupun pada
perawat. Sebagian anak-anak terkadang segan untuk mengunkapkan
keberadaan nyeri yang ia alami, mereka takut akan tindakan
perawatan yang harus mereka terima nantinya.Pada pasien lansia
seorang perawat harus melakukan pengkajian lebih rinci ketika
seorang lansia melaporkan adanya nyeri. Seringkali lansia mmemiliki
sumber nyeri lebih dari satu. Terkadang penyakit yang berbeda-beda
yang diderita lansia menimbulkan gejala yang sama, sebagai contoh
nyeri dada dapat timbul Karena gejala arthtritis pada spinal dan
gejala gangguan abdomen. Sebagai lansia terkadang pasrah terhadap
apa yang mereka rasakan, mereka menganggap bahwa hal tersebut
merupakan konsekuensi penuaan yang tidak bisa dihindari.2. Jenis
kelaminSecara umum pria dan wanita tidak berbeda secara segnifikan
dalam berespon terhadap nyeri. Hanya beberapa budaya yang
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan
tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situsi yang
sama ketika merasakan nyeri. Akan tetapi dari penelitian terakhir
memperlihatkan hormone seks pada mamlia berpengaruh terhadap
tingkat toleransi terhadap nyeri. Hormone seks testosterone
menaikkan ambang nyeri pada percobaan binatang, sedangkan estrogen
meningkatkan pengenalan atau sensitivitas terhadap nyeri.
Bagaimanapun, pada manusia lebih kompleks, dipengaruhi oleh
personal, sosial, budaya dan lain-lain.3. KebudayaanPerawat
seringkali berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam
masalah nyeri adalah sama, sehingga mereka mencoba mengira
begaimana pasien berespon terhadap nyeri. Sebagai contoh, apabila
seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih mengindikasikan
suatu ketidakmampuan dalam mengontrol nyeri, akibatnya pemberian
therapy bisa jadi tidak cocok untuk klien berkebangsaan
meksiko-Amerika. Seorang klien berkebangsaan meksiko-Amerika yang
menangis keras tidak selalu mempersepsikan pengalaman nyeri sebagai
suatau yang berat atau mengharapkan perewat melakukan intervensi
(Calviillo dan Flaskerud, 1991).
4. Makna nyeriMakna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita
yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersiapkan nyeri secara
berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri karena dipukul oleh
suaminya.5. Lokasi dan tingkat keparahan nyeriNyeri yang dirasakan
bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada
masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan,
sedang atau biasa jadi merupakan nyeri yang berat. Dalam kaitannya
dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, ada
yang melaporkan nyeri seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut,
terbakar dan lain-lain, sebagai contoh individu yang tertusuk jarum
akan melaporkan nyeri yang berbed dengan individu yang terkena luka
bakar.6. PerhatianTingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan
mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap
nyeri akan meningkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan
(distraksi) dihubungkan dengan penurunan respon nyeri. Konsep
inilah yang mendasari berbagai terapi untuk menghilangkan nyeri,
seperti relaksasi, teknik imajinasi terbimbing (guided imagery),
dan masase.7. Ansietas (kecemasan)Hubungan antara nyeri dan
ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang
seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetatpi nyeri juga
dapat menimbulkann perasaan ansietas. Sebagai contoh seseorang yang
menderita kanker kronis dan merasa takut akan kondisi penyakitnya
akan senakin meningkatkan persepsi nyerinya.8. KeletihanKeletihan
atau kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi
nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.9. Pengalaman
sebelumnyaSetip individu belajar dari pengalam nyeri, akan tetapi
pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut tidak berarti
bahwa individu tersebut akan mudah dalam maenghadapi nyeri pada
masa mendatang. Seseorang yang terbiasaa merasakan nyeri akan lebih
siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang
mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri.10. Dukungan keluarga
dan sosialIndividu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan
dukungan, bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain, atau
teman terdekat. Walaupun nyeri masih dirasakan oleh klien,
kehadiran orang terdekat akan menimalkan kesepian dan
ketakutan.
2.5 KLASIFIKASI NYERI1. Berdasarkan sumbernyaa.Cutaneus /
superficial, Yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan.
Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Contoh: terkena ujung
pisau atau gunting.b.Deep somatic / nyeri dalam,Yaitu nyeri yang
muncul dari ligament, pemb. Darah, tendon dan syaraf, nyeri
menyebar & lbh lama daripada cutaneus. Contoh: sprain
sendi.c.Visceral (pada organ dalam),Stimulasi reseptor nyeri dlm
rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme
otot, iskemia, regangan jaringan.2. Berdasarkan
penyebaba.Fisik.Bisa terjadi karena stimulus fisik. Contoh: fraktur
femur.b.Psycogenic.Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah
diidentifikasi, bersumber dari emosi / psikis dan biasanya tidak
disadari. Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri
pada dadanya.3. Berdasarkan lama / durasinya.a.Nyeri akut.Merupakan
nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak
melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan
otot.b.Nyeri kronis.Merupakan nyeri yang timbul secara
perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu
lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis
adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri
psikosomatis.
2.6 ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIANPengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap
dan akurat akan memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar,
menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, merencanakan terapi
pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi
respon klien terhadap terapi yang di berikan. Tindakan perawat yang
perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:1.
Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).2.
Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi
nyeri.3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.Pengkajian
selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien
dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya
perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu
sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.
Sedangkan untuk pasien dengan nyeri kronis maka pengkajian yang
lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi
perilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; McGuire, 1992).Donovan dan
Girton (1984) mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut,
diantaranya:1. Penentuan ada tidaknya nyeri.Dalam melakukan
pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien
melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka.a. Karakteristik nyeri (Metode P,
Q, R, S, T).1) Faktor Pencetus (P: Provocate),Perawat mengkaji
tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal
ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang
mengalami cedera.2) Kualitas (Q: Quality),Kualitas nyeri merupakan
seseuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien. Misal
kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah,
seperti tertindih, perih, dan tertusuk.3) Lokasi (R: Region),Untuk
mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan
semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.4)
Keparahan (S: Severe),Tingkat keparahan pasien tentang nyeri
merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini
klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai
nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
Gambar 1 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)
Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini psien menilai nyeri
dngan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak
merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang
dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.
Gambar 2 Skala Analog Visual (VAS)
Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu
garis lurus, yangmewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan
memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala
analog visual merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih
sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada
rangkaian daripada dipaksa memilih satu kata atau satu angka
(McGuire, 1984).
Gambar 3 Skala Deskriptif Verbal
Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan
salah satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat
objektif. Skala ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari
beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama
sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini diranking dari tidak ada
nyeri sampai nyeri yang paling hebat. Perawat menunjukkan skala
tersebut pada klien dan meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri
terbaru yang ia rasakan.
Gambar 4 Skala Nyeri Oucher
Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak
dikembangkan alat yang dinamakan Oucher, yang terdiri dari dua
skala yang terpisah dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk
anak-anak yang berusia lebih besar dan skala fotografik enam gambar
pada sisi sebelah kanan yang digunakan pada anak-anak yang lebih
kecil.
Gambar 5 Skala Nyeri Wajah yang Dikembangkan Wong &
Baker
5) Durasi (T: Time).Perawat menanyakan pada pasien untuk
menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyerib. Faktor yang
memperberat/memperingan nyeri.Perawat perlu mengkaji faktor-faktor
yang dapat memperberat nyeri pasien, misalnya peningkatan
aktivitas, perubahan suhu, stres, dan lain-lain. 1. Respon
Fisiologis.Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju
ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi
terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Stimulasi pada
cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon
fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus menerus, berat, dalam
dan melibatkan organ-organ visceral (misal: infark, miokard, kolik
akibat kandung empedu, atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis
menghasilkan suatu aksi.Beberapa respon fisiologis terhadap nyeri
yaitu:a) Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan
superficial). Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi
rate. Peningkatan heart rate. Vasokonstriksi perifer, peningkatan
BP. Peningkatan nilai gula darah. Diaphoresis. Peningkatan kekuatan
otot. Dilatasi pupil. Penurunan motilitas GI.b) Stimulus
Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) Muka pucat. Otot mengeras.
Penurunan HR dan BP. Nafas cepat dan irregular. Nausea dan vomitus.
Kelelahan dan keletihan.2. Respon Perilaku.Respon perilaku terhadap
nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah
posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri
yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah
meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang,
mengaduh, menjerit, meraung.3 Respon Afektif.Respon ini
diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian
terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri.4. Pengaruh Nyeri
Terhadap Kehidupan Klien.Pengkajian pada perubahan aktivitas ini
bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam
berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan sehari-hari, sehingga
perawat juga mengetahui sejauh mana dia dapat membantu dalam
program aktivitas pasien. Perubahan-perubahan yang dikaji: perubaha
pola tidur, pengaruh nyeri pada aktivitas, serta perubahan pola
interaksi pada orang lain. 5. Persepsi Klien Tentang Nyeri.Perawat
mengkaji persepsi klien terhadap nyeri yang ia alami dengan proses
penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan.6. Mekanisme
Adaptasi Klien Terhadap Nyeri.Perawat mengkaji cara-cara apa saja
yang bisa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami.
B. DIAGNOSISKeberadaan nyeri pada klien dapat mencetuskan
masalah keperawatan lainnya. Penegakkan diagnosa keperawatan yang
akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian
yang dilakukan cermat dan akurat.
C. INTERVENSIPerencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien
nyeri diharapkan berorientasi untuk memenuhi hal-hal berikut:1.
Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri.2. Klien melaporkan
adanya peningkatan rasa nyaman. 3. Klien mampu mempertahankan
fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki.4. Klien mampu
menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.5. Klien mampu menggunakan
terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah.
D. IMPLEMENTASITindakan yang dilakukan perawat untuk mengurangi
rasa nyeri ada dua:1.Tindakan Farmakologis.Merekomendasikan
petunjuk untuk pengobatan, WHO mengombinasikan penggunaan
obat-obatan analgesik dan obat-obatan adjuvan yang efektif untuk
mengontrol nyeri klien.2.Tindakan Non Invasif.Tindakan pengontrolan
nyeri non invasive digunakan untuk mendukung terapi farmakologis
yang sudah diberikan. Jenis tindakan non invasive antara lain:a)
Membangun hubungan terapeutik rawat-klien.b) Bimbingan
antisipasi.c) Relaksasi.d) Imajinasi terbimbing.e) Distraksi.f)
Akupunkur.g) Biofeedback.h) Stimulasi kutaneus.i) Akupresur.j)
Psikoterapi.3.Tindakan Invasif/Pembedahan.Merupakan komplemen dari
tindakan-tindakan lainnya dalam upaya membebaskan nyeri, seperti
tindakan perilaku-kognitif, fisik maupun terapi farmakologis.
Tindakan ini dilakukan apabila dengan tindakan-tindakan non invasif
tidak dapat membebaskan nyeri. Klien perlu diberikan pengetahua
tentang implikasi setelah tindakan pembedahan untuk mengontrol
nyeri. Beberapa kasus pembedahan antara lain:a) Cordotomy.b)
Neurectomy.c) Sympatectomy.d) Rhizotomy.
E. EVALUASIEvaluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah
nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam respon rangsangan
nyeri, diantaranya: klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri,
mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki,
mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa
nyeri.
BAB IIIDOMAIN, KELAS, DAN MASALAH KEPERAWATAN (NANDA 2014)
3.1 Domain 12 : Kenyamanan3.1.1 Kelas 1: Kenyamanan FisikA.
Gangguan rasa nyaman (00214)Domain 12: KenyamananKelas 1 :
kenyamanan fisikKelas 2 : kenyamanan lingkunganKelas 3 : kenyamanan
social
a. Definisi: merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam
dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan social.
b. Batasan Karakteristik:1. Ansietas2. Menangis3. Gangguan pola
tidur4. Takut5. Ketidakmampuan untuk rileks6. Iritabilitas7.
Merintih8. Melaporkan merasa dingin9. Melaporklan merasa panas10.
Melaporkan merasa tidak nyaman11. Melaporkan gejala distress12.
Melaporkan rasa lapar13. Melaporkan rasa gatal14. Melaporkan merasa
puas dengan keadaan15. Melaporkan kurang senang dengan situasi
tersebut16. Gelisa17. Berkeluh kesah
c. Faktor yang berhubungan 1. Gejala terkait penyakit2. Sumber
yang tidak adekuat, (misalnya dukungan financial dan social)3.
Kurang pengendalian lingkungan4. Kurang privasi5. Kurang control
situasional6. Stimuli lingkungan yang mengganggu7. Efek samping
terkait terapi misalnya (medikasi radiasi)
B. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman (00183)Domain 12:
kenyamanan Kelas 1: kenyamanan fisikKelas 2: kenyamanan
lingkunganKelas 3: kenyamanan social
a. Definisi : pola kesenangan, kelegaan, dan kesempurnaan dalam
dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan atau social yang
dapat di perkuat atau di tingkatkan
b. Batasan karakteristik :1. Mengungkapkan keinginan untuk
meningkatkan rasa nyaman2. Mengungkapkan keinginan untuk
meningkatkan perasaan puas3. Mengungkapkan keinginan untuk
meningkatkan relaksasi4. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan
resolusi keluhan
C. Mual (00134)Domain 12: kenyamananKelas 1: kenyamanan
fisik
a. Definisi : sensasi seperti gelombang di belakang tenggorokan,
epigastrium atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak
menyenangkan yang dapat menyebabkan dorongan atau keinginan untuk
muntah
b. Batasan karakteristik :1. Keengganan terhadap makanan2.
Sensasi muntah3. Peningkatan salivasi4. Peningkatan menelan5.
Melaporkan mual6. Rasa asam di dalam mulut
c. Faktor yang berhubungan :Biofisik1. Gangguan biokimia
(misalnya :uremia, ketoasidosis. Diabetic)2. Penyakit esophagus3.
Distensil lambung4. Iritasi lambung5. Peningkatan tekanan
intracranial6. Tumor intra abdomen7. Labirinitis8. Peregangan
kapsul hati9. Tumor terlokalisasi (misalnya: neuroma akustik, tumor
otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasar tengkorak)10.
Penyakit meriene11. Meningitis12. Mabuk perjalanan13. Nyeri14.
Penyakit pancreas 15. Kehamilan16. Peregangan kapsul limpa17.
Toksin (misalnya: peptide yang di produksi tumor, mual, metabolit
abnormal akibat kanker)Situasional1. Ansietas2. Takut3. Bau yang
tidak menyenangkan4. Rasa makanan atau minuman yang tidak enak di
lidah5. Nyeri6. Faktor psikologis7. Stimulasi penglihatan yang
tidak menyenangkan8. Terapi 9. Distensi lambung10. Iritasi
lambung11. Farmaseutikal (ramuan obat)
D. Nyeri akut (00132)Domain 12: kenyamananKelas 1: kenyamanan
fisik
a. Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yangaktul atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain); Awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat di antisipasi dan diprediksi dan berlangsung 6
bulan.
b. Batasan karakteristik1. Hambatan kemampuan meneruskan
aktifitas sebelumnya.2. Anoreksia.3. Atrofi kelompok otot yang
terserang.4. Perubahan pola tidur.5. Skala keluhan (mis.,
penggunaan skala nyeri).6. Depreasi.7. Masker wajah (mis.,mata
kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis).8. Letih.9. Takut terjadi cedera
berulang.10. Sikap melindungi area nyeri.11. Iritabilitas.12.
Perilaku protektif yang dapat diamati.13. Keluhan nyeri.14.
Penurunan interaksi dengan orang lain.15. Gelisah.16. Berfokus pada
diri sendiri.17. Respons yang diperantarai saraf simpatis (mis.,
suhu dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas.
c. Faktor Yang Berhubungan1. Ketunadayaan fisik kronis.2.
Ketunadayaan psikososial kronis
BAB IVAPLIKASI KASUS
Contoh KasusNn. V dibawa ke Rumah Sakit Respati pada tanggal 9
maret 2013 oleh ibunya dengan keluhan nyeri diabdomen. Saat
dilakukan pengkajian pada nn.v nyerinya skala 7 seperti
ditusuk-tusuk, klien juga tampak meringis kesakitan karena nyeri
yang dirasakan hilang timbul saat bergerak. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan hasil vital sign sbb: N=80x/mnt RR=20x/mnt TD=110/70
S=38C. Nn V mengatakan sering kencing (5-7 kali)dan merasa
kesakitan saat buang air kecil, urin berwarna pekat seperti air
teh. Hasil pemeriksaan lab di dapatkan bakteri Escherichia coli
sebanyak 50-90%,di dalam urin.
4.1.2 Pengkajiana. Fokus dataBiodata Pasien Nama: Nn.VUmur: 16
tahun Agama: IslamPendidikan: SMA (Sekolah Menengah Atas)Pekerjaan:
PelajarStatus pernikahan: Belum menikahAlamat:
(dirahasiakan)Diagnosa medis: Infeksi Saluran KemihTgl.masuk: 9
maret 2013
Penanggung JawabNama: Ny.SUmur: 45 tahun Agama: IslamPendidikan:
SMP (Sekolah Menengah Pertama)Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus
pernikahan: Sudah menikahAlamat: (dirahasiakan)
Status Kesehatan Saat IniKeluhan utama klien adalah nyeri1.
Riwayat Kesehatana. Riwayat Kesehatan saat iniNn. V dibawa ke Rumah
Sakit Respati pada tanggal 12 maret 2014 oleh ibunya dengan keluhan
nyeri diabdomen. Saat dilakukan pengkajian pada Nn. V nyerinya
skala 7 seperti ditusuk-tusuk, klien juga tampak meringis kesakitan
karena nyeri yang dirasakan hilang timbul saat bergerak.b. Riwayat
penyakit terdahuluRiwayat kesehatan terdahulu pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan, pasien juga tidak pernah dirawat di rumah
sakit dan tidak pernah dioperasi, pasien juga tidak mengkonsumsi
alkohol dan tidak pernah alergi obat-obatan.c. Riwayat penyakit
keluargaKeluarga pasien tidak ada yang pernah mempunyai penyakit
infeksi saluran kemih.
2. Basic Promoting Physiology of Health (Pola kesehatan sebelum
dan sesudah sakit)a. Aktifitas dan LatihanPasien mampu melakukan
aktifitas seperti makan, minum, dan mandi. Sebelum sakit pasien
juga sering berolahraga rutin. Tapi setelah dibawa kerumah sakit
aktifitas pasien banyak dibantu oleh keluarga.b. Tidur dan
istirahatPasien sebelum sakit tidur kurang lebih 6-7jam setiap
hari. Tapi setelah sakit tidur klien terganggu karena nyeri yang
dirasakan hilang timbul.c. Kenyamanan dan nyeri Pasien sering
mengalami nyeri, pasien juga mengatakn nyerinya hilang timbul
dengan skala 7 pada skala numerik.d. NutrisiPasien mengatakan
sebelum sakit makan 3 kali sehari. Berat badan klien sebelum sakit
adalah 48 kg dan tinggi badan klien 155 cm. Namun, setelah sakit
berat badan klien turun dari 48 kg menjadi 47 kg karena nafsu makan
klien berkurang, terjadi penurunan berat badan yang tidak
siknifikan atau dalam batas normal. Klien juga tidak alergi pada
makanan apapun. Setelah sakit nafsu makan klien berkurang karena
nyeri yang dirasakan. Klien juga tidak pernah melakukan operasi.e.
Cairan, elektrolit dan asam basaPasien mengkonsumsi kurang lebih
3000 mililiter perhari. Namun setelah sakit asupan cairan klien
berkurang karena klien juga mengalami hipertermi.f. Eliminasi
urinPasien sebelum sakit kencing 3 kali sehari, tidak merasa sakit,
warna urin kuning jernih. Namun setelah sakit, pasien kencing 5-7
kali sehari, pasien kesakitan saat kencing, warna urin pekat
seperti air teh.
g. Sensori, persepsi dan kognitifPasien tidak mengalami gangguan
penglihatan, pendengaran, penciuman, sensasi taktil, dan
pengecapan. Dan klien tidak pernah mengalami gangguan yang
berhubungan dengan sensori, persepsi dan kognitif.
3. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umumKesadaran pasien penuh,
dengan hasil vital sign klien meliputi frekuensi nadi 80x/menit,
respirasi klien 20x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, dan suhu
klien meningkat 38C.b. KepalaSetelah dilakukan pemeriksaan fisik
kulit, muka dan rambut normal. Kondisi mata konjungtiva anemis,
sklera dan lensa normal. Hidung pasien normal tidak ditemukan
septum ataupun polip, dan tidak ada gangguan dalam hidung pasien.
Mulut dan bibir klien tidak terjadi masalah. Telinga klien
simetris, bersih dan tidak terjadi gangguan pendengaran.c.
LeherLeher pasien normal tidak terjadi pembesaran pada thyroid
ataupun lesi.d. Tenggorokan Tenggoroan pasien normal, tidak ada
gangguan pada saat menelan.e. DadaBentuk dada pasien normal.f.
AbdomenSaat dilakukan palpasi terdapat nyeri tekan pada abdomen.g.
GenetaliaGenetalia pasien normal, tidak terdapat keputihan ataupun
gangguan genetalia lainnya.4. Pemeriksaan PenunjangDari hasil
pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri Escherichia coli
sebanyak 50-90%, ditemukan leukosit dan eritrosit di dalam
urin.
b. Analisa dataNama klien: Nn. VNo.Register: 1234Umur: 16
tahunDiagnosa Medis: Infeksi saluran kemihRuang:
AnggrekNOSYMTOMPETIOLOGIPROBLEM
DSDO
11. mengeluh nyeri diabdomen2. Nn.V menyatakan nyerinya skala 7
seperti ditusuk-tusuk.
1. Klien juga tampak meringis kesakitan karena nyeri yang
dirasakan hilang timbul saat bergerak.2. TTV : N=80x/mnt RR=20x/mnt
TD=110/70 S=38C
Agen injuri biologiNyri akut
21. Nn V mengatakan sering kencing (5-7 kali) dan merasa
kesakitan saat buang air kecil, urin berwarna pekat seperti air
teh.
1. Hasil pemeriksaan lab di dapatkan bakteri Escherichia coli
sebanyak 50-90%, di dalam urin.Infeksi Saluran KemihGangguan
Eliminasi Urin
4.1.2 Prioritas Diagnosis1. Nyeri akut b.d agen injuri biologi2.
Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan infeksi saluran
kemih.
4.1.3 Rencana KeperawatanNama klien: Nn. VNo.Register: 1234Umur:
16 tahunDiagnosa Medis: Infeksi saluran kemihRuang: AnggrekNo
Dx.Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Rencana Tindakan
(NIC)Rasional
1Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam maka nyeri
pasien akan berkurang atau hilang dengan kriteria hasil sbb:1.
pasien dapat memperlihatkan Pengendalian Nyeri , yang dibuktikan
oleh indicator (tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering,
selalu) melaporkan nyeri dapat dikendalikan.2. Pasien akan
mempertahankan tingkat nyeri pada skala 3 atau kurang (dengan skala
1-10)3. Pasien mampu memperlihatkan teknik relaksasi secara
individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan1. berikan obat
yang dianjurkan sesuai indikasi 2. Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi nyeri, seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.3. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.4. Pada saat tingkat nyeri pasien tidak terlalu
ketara, implementasikan tehnik mengendalikan nyeri alternatif.1.
untuk meyakinkan pengurangan nyeri yang dekuat.2. untuk menghindari
faktor penyebab nyeri.3. untuk mengetahui tingkat kenyerian
pasien.4. Tehnik nonfarmakologis pengurangan nyeri akan lebih
efektif bila nyeri pasien berada pada tingkat yang dapat
ditoleransi.
2Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam maka gangguan
eliminasi urin teratasi dengan kriteria hasil sbb:1. Menunjukan
Kontinesia urine, yang dibuktikan oleh indicator berikut (selalu,
sering, kadang-kadang, jarang, atau tidak pernah di tunjukan)
mempertahankan pola berkemih yang dapat diduga2. Eliminasi urine
tidak terganggu : Bau tidak menyengat, jumlah, dan warnah urine
kekuning-kuningan, dalam rentang yang diharapkan.Pengeluaran urin
tanpa nyeri, keton, pH( 4,5-7,5), dan elektrolit urine dalam batas
normal1. Pantau eliminasi urine termasuk frekuensi, konsistensi,
bau, volume, dan warna.2. Instruksikan pasien untuk berespon segera
terhadap kebutuhan eliminasi3. Ajarkan pasien untuk minum 200ml
cairan pada saat makan, diantara waktu makan, dan diawal petang4.
Tes laboratorium urine klien yang mengalami perubahan1. Pengukuran
asupan dan haluaran yang akurat sangat prenting untuk melakukan
terapi penggantian cairansecara tepat. Karakteristik urine membantu
penegakan diagnosis.2. untuk mengontrol pola eliminasi pasien3.
untuk melembabkan membrane mukosa dan melarutkan zat kimia dalam
tubuh4. mengetahui karakteristik urin klien
4.1.4 ImplementasiNama klien: Nn. VNo.Register : 1234Umur:
16tahunDiagnosa Medis : Infeksi saluran kemih Ruang: AnggrekNO
Dx.Hari/tgl/jamTindakan ImplementasiHasilParaf
1Rabu/12 mare 2014t/ 09:00Pemberian obat Morphine sulfate dan
pantau reaksi pemberian obatPasien mengatakan nyeri berkurang saat
bergerakDina
1Rabu/12 maret 2014/ 09:10Atur suhu, pencahayan, dan minimalkan
kegaduhan di ruangan klienPasien dapat beristirahatDina
2Rabu/12 maret2014/ 10:00Memantau eliminasi urine klien termasuk
frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warnaFrekuensi urin ke 3
selama 2 jam, warna pekat seperti air tehDina
2Rabu/12 maret 2014/ 10:00Meminta klien segera respon terhadap
kebutuhan eliminasi dan menginformasikan perwatKlien mengatakan
mengerti mengenai instruksi perawatDina
1Rabu/12 maret 2014/ 16:00Mengkaji tingkat nyeri:1. Menanyakan
penyebab nyeri klien2. Meminta mengekspresikan kualitas nyeri3.
Menanyakan lokasi nyeri klien4. Klien diminta menunjuk skala nyeri
yang dirasakan (numeri : 1-10)5. Menanyakan pada klien rentang
waktu nyeri yang dirasakan1. Klien mengatakan nyeri saat
menggerakkan abdomen berkurang2. Nyeri seperti ditusuk-tusuk3.
Klien menunjuk bagian abdomen yang terasa nyeri saat bergerak4.
Skala nyeri turun menjadi angka 35. Klien mengatakan nyeri sering
kali terasa saat bergerakDina
1Rabu/12 maret2014/ 16:15Pemberian tehnik pengurangan nyeri non
farmakologis :1. Menjelaskan tehnik panas dingin2. Melakukan
tindakan kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi: memijat, mengatur
posisi dan mengatur pernafasan3. Menjelaskan aktivitas distraksi
pada pasien seperti membaca, menonton tv, meraktivitas ringan
lainnyaNn.V dapat menerima penjelasan perawat dengan baik dan dapat
mempraktikkan beberapa tehnik relaksasi nyeriDina
2Rabu/12 maret 2014/ 16:15Meberi penjelasan pada pasien untuk
minum 200ml cairan pada saat makan, diantara waktu makan, dan
diawal petangNn V mengerti dengan intruksi perawat dan dapat
menyebutkan kembali rentang waktu konsumsi cairan dan berapa jumlah
cairan yang harus di konsumsiDina
2Jumat/14 maret 2014/06:00Kolaborasi : tes laboratorium urine
Nn.V pada hari ke 3karakteristik urine dalam batas normal warna :
kekuning-kuningan, terang dan transparan pH : 6,5 bau : tidak
menyengat tidak ditemukan bakteri Escherichia coli di dalam
urineDina Petugas laboratorium
4.1.5 EvaluasiNama klien: Nn. VNo.Register : 1234Umur:
16tahunDiagnosa Medis : Infeksi saluran kemih Ruang: AnggrekNo
Dx.Hari/tgl/jamEvaluasiParaf
1Jumat/14 maret 2014/10:00S:1. Klien mengatakan selaluh dapat
mengendalikan nyeri2. Klien mnegungkapkan nyeri pada abdomen sudah
tidak terasa3. Klien menunjukan skala nyeri turun mnejadi angka 0,
dan tidak nyeri ketika berggerak4. Klien mampu memprakktikkan
tehnik relaksasi untuk mempertahankan kenyamanan
O: Tanda-tanda vital dalambatas normal yaitu : TD 110/70 mmHg
Nadi 80 kali/menit Pernafasan 20 kali/menit Suhu C
A: Masalah klien teratasi sepenuhnyaP: Intervensi dihentikan
klien diberikan HE perawatan nyeriDina
2Jumat/14 maret 2014/10:00S:1. Klien mengatakan frekuensi
berkemih tidak sering dan pola berkemih dapat di duga2. Klien
mengatakan tidak terasa sakit saat berkemihO:hasil pemeriksaan
laboratorium:karakteristik urine dalam batas normal warna :
kekuning-kuningan, terang dan transparan pH : 6,5 bau : tidak
menyengat tidak ditemukan bakteri Escherichia coli di dalam urineA:
masalah klien teratasi sepenuhnyaP: Intervensi dihentikan, klien
diberikan HE mengenai tanda dan gejala infeksi, klien dibolehkan
untuk pulang Dina
BAB VPENUTUP5.1 KESIMPULANKesimpulan dari makalah di atas adalah
sebagai berikut:1. Definisi keperawatan Mc. Coffery (1979),
mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut
pernah mengalaminya.2. Definisi secara medis Arthur C. Curton
(1983), nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul
ketika jaringan sedang rusak, dan menyebabkan individu tersebut
bereaksi untuk menghilangkan rangsangan nyeri.3. Definisi secara
spikologis Scr umum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik dari serabut
saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik,
fisiologis, dan emosional.4. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang
berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Reseptor nyeri terbagi
dalam dua komponen yaitu reseptor A delta dan serabut C.5. Teori
nyeri terbagi menjadi Teori Spesifik, Teori Pattern dan
pengontrolan nyeri (gate comtrol).6. Munculnya nyeri berkaitan erat
dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang di
maksud adalah niciceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas
yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang
tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian,
dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat
memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.
5.2 SARAN1. Bagi mahasiswa diharapakn dengan adanya makalah
asuhan keperawtan ini dapat membantu dalam membuat makalah asuhan
keperawtan tentang nyeri, dan memperbanyak pengetahuan dari
berbagai refrensi lainnya.2. Bagi perawat diharapkan agar
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat tidak hanya sebagai
pemberi asuhan keperawatan namun juga berperan aktif dalam mencegah
akan terjadinya suatu penyakit.3. Bagi dunia keperawatan
diharapakan kita sebagai tenaga kesehatan mampu memberikan
pelayanan kesehatan semaksimal mungkin, dan meningkatkan kualitas
perawat yang lebih bermutu.Page 31
