Nyresvikt - Legeforeningen...Hb, MCV, MCHC, folat, vit B12, Vit D3 HbA1c Marit Apeland Alfsvåg 19 Utredning blodprøver Gradvis svekkelse av utskillelsen av kalium Kalium-utskillelsen

Nyresvikthos den gamle, skrøpelige pasienten

Kurs i geriatri for allmennmedisin tirsdag 6. februar 2018

Marit Apeland Alfsvåg

Geriater,/sykehjemslege

Eldreomsorgsoverlege Stavanger kommune

Marit Apeland Alfsvåg 1

75 år gammel mann med på hypertensiv basis får ACE-hemmer, diuretika og Aldactone (spirololacton)

Omgangssyke med diare og oppkast og lite væskeinntak

GFR er til vanlig 40 ml/min, og faller til 15 ml/min. Hyperkalemi 5.5

Diuretika og ACE-hemmer nulles noen dager, omgangssyken gir seg, nyrefunksjonen returnerer til GFR 40 mg/min.


Kasuistikk

Inndeling Beskrivelse GFR (ml/min/1,73 m2

Stadium 1 Nyreskade med normal nyrefunksjon

> 90

Stadium 2 Nyreskade med lett nedsatt funksjon

60-89

Stadium 3 Moderat reduksjon i nyrefunksjon 30-59

Stadium 4 Alvorlig reduksjon i nyrefunksjon 15-29

Stadium 5 Svært alvorlig reduksjon i nyrefunksjon

< 15 eller dialysebehandling


Stadie-inndeling av kronisk nyresykdom

Langsom, progredierende svekkelse av nyrefunksjonen

Økende forekomst med økende alder

Mer enn 50% sjanse for å beholde normal eller bare lett svekket nyrefunksjon livet ut

42% av pasienter på langtidsavdelinger på sykehjem har nyresvikt stad III-IV


Kronisk nyresvikt

Akutt: utvikler seg i løpet av dager, går over i løpet av 1-6 uker

Kronisk: må ha stått i 3 måneder

Ofte hos gamle: akutt på kronisk nyresvikt


Akutt og kronisk nyresvikt

Etter som nyrefunksjonen og GFR (glomerulær

filtrasjons-ratio) svekkes, vil målte verdier av kreatininog urea stige i blod.

Kreatinin og urea er ikke hovedårsaken til symptomene, men hovedsakelig markører.

Mange ukjente faktorer


Markører i screening GFR og Urea

GFR beregnes ut fra alder og kjønn, ikke kroppsvekt

Pasienter med liten kroppsvekt eller muskelmasse vil bli overestimert, dvs. at nyrefunksjonen er dårligere enn GFR tilsier.

Korreksjon for lav vekt (Creatinin Clearance korrigerer for vekt)

Obs for immobiliserte, overvektige. Lav muskelmasse.


Overestimering av nyrefunksjon ved lav kroppsvekt

Kvinne, 80 år, v 40 kg, h 160 kreatinin 90

= Creatinin Clearance 28.

Er lik nyresvikt grad 4

Kalkulator


Cockcroft-Gault

https://www.uptodate.com/contents/calculator-creatinine-clearance-estimate-by-cockcroft-gault-equation

Lavt blodtrykk, eksempel væsketap, dehydrering, hjertesviktbehandling, sepsis

Hypertensjon og dårlig sirkulasjon til nyrene


Prerenale årsaker

Parenchymatøse sykdommer

Glomerulonefritt

Interstitielle sykdommer

Avleiringssykdommer

Diabetisk nefropati

Infeksjoner


Renale årsaker

Avløpshinder

Prostata-hyperplasi og avløpshinder?

Blærestein, blære-bekken-cancer?


Postrenale årsaker

Coronarsykdom,

Venstre ventrikkel-dysfunksjon.

Diabetes mellitus

Systemisk immunologisk sykdom

Perifer karsykdom

Hypertensjon,

Amyloidose, myelomatose


Komorbiditet ved nyresvikt

Redusert kognitiv funksjon

Bor på sykehjem

Bor snart på sykehjem..


Andre forhold

Ingen


Symptomer kronisk nyresvikt stadium I

Ingen

Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 15

Kronisk nyresvikt stadium II- III

Nyresvikt er som hypertensjon og diabetes 2

Det er kommet ganske langt hvis pasienten selv merker noe


Symptomer

Symptomer ved kronisk nyresvikt grad IV-V (GFR < 15) og uremi

Slapphet/fatigue Dårlig matlyst/anorexi Kvalme og oppkast Hudkløe Stomatitt Ødemer Dyspnoe Pericarditt Encephalopati/kognitiv svikt Perifer neuropati Kramper Død

Depresjon

Seksuell dysfunksjon

Infeksjoner

Muskel/skjelett-smerter

Konjunctivitt

Dyspepsi

Blødninger

Obstipasjon



Funn

Kronisk nyresvikt finnes av legen, for pasienten forteller ikke om det

Kreatinin, GFR, (evt Creatinin Clearance ved lav kroppsvekt)

urea, Na, K, Cl, Magnesium, fosfat, s-kalsium, albumin-korrigert kalsium, ionisert kalsium (?)

PTH, ALP.

Hb, MCV, MCHC, folat, vit B12, Vit D3

HbA1c


Utredning blodprøver

Gradvis svekkelse av utskillelsen av kalium

Kalium-utskillelsen reguleres hovedsakelig i distale nefron.

S-Kalium er vanligvis normal inntil nyresvikten blir alvorlig

Eller at pasienten inntar store mengde kalium-holdig mat (ex salt)

Obs Kalium-sparende medikamenter


Kalium

ACE-hemmere

Angiotensin II- reseptorblokkere

Betablokkere

NSAIDS

Trimetoprim- Sulfa Cyclosporin

Tacrolimus


Kalium-sparende medikamenterkan gi hyperkalsemi selv ved lett- til modrat nyresvikt

Ved tilfeldig forhøyet s-kalium og ellers frisk person med normal nyrefunksjon: feilmåling eller hemolyse.

Kontroll! Helst ta s-kalium uten staseslange.


Hyperkalemi? Feilkilder


Natrium og vann-balansen beholdes i stor grad

Normal drikke-respons ved tørste

Hypovolemi er sjelden dersom det ikke er stor drikke-restriksjon.


Natrium og vannbalanse

Redusert Calcitrol i nyren kan gi hypocalcemi

Sekundær hyper-parathyreoidisme

Kan slå over i hyperkalsemi

Viktig å se PTH-verdien i sammenheng med nyrefunksjon.

Behandle vitamin D3-mangel, ikke operere parathyreoidea…

Høy fosfat og vitamin D-mangel kan gi osteopeni og osteomalasi.


Kalk og FosfatVitamin D og PTH

Moderat acidose

Kan gi muskelsvakthet pga protein-katabolisme

Osteopeni og osteoporose

Viser til eget foredrag om osteoporose


pH og bikarbonat

Anemi er vanlig ved nyresvikt grad III-IV.

Normocrom og normocytær. MCV er normal.

Vanligste årsak: redusert erytropoietin-produksjon,

Vanlige årsaker mangel på jern, folat, vitamin B12.

Kan behandles med Aranesp (erytropoietin)

(i regi av nyrespesialist)


Anemi

Urin stix: proteinuri og/eller hematuri?

AKR: albumin-korrigert kreatinin.

0-3 Normal

3-30 Mikro-albuminuria

30-300 Albuminuri (proteinuria)

>300 Nefrotisk syndrom


Utredning urin/urinveier

Vurdere mulighet for postrenal årsak

Undersøke prostata

Blærescanning/resturin-måling

Ultralyd nyrer/urinveier

Urografi?

Renografi?


Utredning urinveier

Manglende reduksjon av medikamenter tilpasset nyresvikt (revurdering av faste medikamenter og ved nye)

Manglende seponering/nulling av diuretika ved diare, feber eller høy temperatur i omgivelsene (ex tur til Syden)


Vanlige fallgruver

Ciprofloxacin

Bactrim/Trimetoprim Sulfa

Alendronate/bisfosfonater

Memantin/Ebixa.

Acetylcholinesterase-hemmere (alvorlig grad)

Morfin- forlenget halveringstid. Oxynorm har mindre interaksjoner og påvirkes ikke like mye av nyresvikt

Klexane, forlenget halveringstid. Redusere dosen?

ACE-hemmer/AT II-antganonist


NYRESVIKT?Relevans for dosering av vanlige

medikamenter

Høy compliance når HBT leverer ut medikamenter!

Pasienter må orienteres om sammenheng mellom vanndrivende, hjertemedisin og fare for nyreskade ved dehydrering.

Pasienter med kognitiv svikt og demens, hjertesvikt, HT eller nyresvikt er utsatt for overmedisinering.


Hjemmebaserte tjenester og multidose

Pasienter som nærmer seg behov for sykehjemsplass har høy sannsynlighet for å ha nyresvikt

Obs legevakts-arbeid og ukjente , gamle pasienter


Nyresvikt> 40% forekomst på et langtidssykehjem

Progresjonsfare øker ved GFR lavere enn 45 ml/min

Proteinmengden i urinen er en viktig progresjonsfaktor

Dialysebehandling forlenger livet også hos gamle, men ikke alle bør tilbys dialyse

Kronisk dialyse krever at pasienten forstår situasjonen og kan samarbeide

Henvise gamle som progredierer og/eller har minst 2+ på stix.

Og som har livsprognose > 2-5 år.


Hvilken behandling?

Spesialist-vurdering

Posedialyse betyr daglig (nattlig) prosedyre, men pasienten kan for det meste være hjemme eller på sykehjemmet daglig.

Fare for peritonitt

Hemodialyse: Reise til sykehus tre ganger per uke. Drosje. Komplikasjoner og økende tretthet

Når stoppe?


Hemodialyse eller posedialyse?

Hva ønsker pasienten?

Er pasienten samtykkekompetent?

Orientert for tid, sted, situasjon?

Forstår pasienten hva behandlingen innebærer og hvasom skjer dersom han/hun ikke får behandling?

Evt. henvise til geriatrisk vurdering


Hvor langt skal vi gå? Får utredningen noen klinisk

konsekvens? Etiske avveininger.or

http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test--og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/Edmonton-Frail-Scale/


Edmonton Frail ScaleEr pasienten skrøpelig?

http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test--og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/Edmonton-Frail-Scale/


Levetid etter dialysestart

Tretthet og kløe

Tørr hud- fuktighetskrem

Kvalme og kløe: Haldol 0,5 mg x 1-2

Lav fosfat: tilskudd? I samråd med nyrelege

Lav pH? Natron? I samråd med nyrelege

Aranesp ved anemi- i samråd med nyrelege


Behandling av symptomer

Kløe: Haldol

Tørr hud Fuktighetskrem

Kvalme: Haldol

Forvirring: Skjerming og trygge omgivelser

Fosfat?

Natron?


Lindrende behandling ved endestadiet av kronisk nyresvikt

Ved akutt forverring av nyrefunksjon

Husk medikamenter

Kronisk nyresykdom har høy prevalens hos eldre og gamle. På sykehjem > 40%

Kronisk nyresykdom har mange årsaker (prerenal, renal, postrenal) og må mistenkes.

Dokumenter diagnosen!


Sammendrag

Formål:

Redusere forekomst, sykelighet og dødelighet av kronisk nyresykdom

Helhet, kvalitet og likeverdighet i tilbudet

At flest mulig som trenger det, får tilbud om transplantasjon

Kvalitetsutvikling i dialysebehandling

og/eller konservativ behandling for pasienter med svært alvorlig nyresykdom som ikke kan transplanteres


Handlingsplan for forebygging og behandlings av kronisk nyresykdom 2011-

2015 (Helsedirektoratet)

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/202/Handlingsplan-for-forebygging-og-behandling-av-kronisk-nyresykdom-2011-2015-IS-1884.pdf


Handlingsplan for kronisk nyresykdom- link

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/202/Handlingsplan-for-forebygging-og-behandling-av-kronisk-nyresykdom-2011-2015-IS-1884.pdf

Documents

Nyresvikt - Legeforeningen...Hb, MCV, MCHC, folat, vit B12, Vit D3 HbA1c Marit Apeland Alfsvåg 19 Utredning blodprøver Gradvis svekkelse av utskillelsen av kalium Kalium-utskillelsen