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O controle do diabetes tipo 2
Maria Constantino
Gerente de informações Diabetes Ambulatory Care Centre
RPAH, Sydney
DM tipo 2 Metas atuais para o tratamento
HbA1c < 7 %
Glicemia de jejum 5 – 7 mmol/l (90 – 126 mg/dl)
Pressão arterial < 130/80 mmHg
< = 125/75 mmHg em pacientes com mais de 1g/dia de proteína na urina
Colesterol < 4,0 (154 mg/dl)
LDL -C < 2,5 mmol/l (96 mg/dl)
HDL – C > 1,2 mmol/l (46 mg/dl)
Triglicérides < 2,0 mmol/l (177 mg/dl)
ACR Mulheres
ACR Homens
< 2,5
< 3,5ACR = albumin/creatinin ratio ou relação albumina/creatinina
Aspectos do controle
• Alimentos e atividade física• Educação• Medicação• Exame
– Freqüência– Quem deve estar envolvido – Metas do controle– Avaliação das complicações
O bom controle glicêmico reduz as complicações a longo prazo do diabetes
0
10
20
30 Critérios de avaliação microvascularesp = 0,0099
% d
e pa
cien
tes
com
eve
nto
0
10
20
30Infarto do miocárdiop = 0,052
0 3 6 9 12 15Tempo desde a randomização (anos)
UKPDS
IntensivoConvencional
% d
e pa
cien
tes
com
eve
nto
↓ 25%
↓ 16%
0 3 6 9 12 15Tempo desde a randomização (anos)
ADA Meeting, San Diego, junho de 2005
Memória metabólica
A HbA1c no encerramento do UKPDS era de
7,8% e 8,5% em dois grupos de tratamento
Estudo de pós-monitoramento: a HbA1c
convergiu para 8% em 5 anos
Doença microvascular RR 0,72 (0,6- 0,86); P = 0,0002
Infarto do miocárdio RR 0,86 (0,74-0,99); P = 0,042
Tente atingir a meta desde o dia 1
Benefícios do bom controle glicêmico inicial persistem a longo prazo
Efeitos prejudiciais do controle glicêmico aquém do ideal persistem a
longo prazo
HbA1c Antes da refeição 2 horas após a refeição
Metas para a maior parte das pessoas com diabetes
< 7% 4-7 mmol/L*
72 – 126 mg/dl
5-10 mmol/L*
90 – 180 mg/dl
Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes
• Vai causar dor, medo do desconhecido
– Ensine a aplicar a injeção
– Tenho evitado as injeções por anos... não sabia que seria tão fácil
– Sinto-me bem melhor!
• Pavor da hipoglicemia
– Comece devagar
– O DM tipo 2 é resistente à insulina – hipoglicemia grave é rara
• “minha tia teve que tomar insulina e morreu”
– Algumas vezes é verdade! – quando utilizada muito tarde
Barreiras para iniciar a insulinoterapia: pessoas com diabetes
• Não querem aumentar o peso
– Quanto mais alta a A1c, maior o ganho de peso
– É necessário reduzir as calorias quando a glicosúria
diminui
• A insulina indica que o meu diabetes está piorando
– Dizer às pessoas por ocasião do diagnóstico que >50%
dos pacientes com diabetes do tipo 2 precisam de
insulinoterapia após 5 anos, mais ou menos
• Por causa das perdas da célula beta e não “porque
você não se cuidou!”
Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde
• Preocupação com a falta de recursos humanos
– Empregue uma enfermeira para iniciar e faça
a titulação da dose ou ensine o paciente a
fazê-lo sozinho
• Leva muito tempo
– Cerca de 20 – 30 minutos
Barreiras para iniciar a insulinoterapia: profissional de saúde
• Muito complicado
– Os aparelhos tornam a vida muito mais fácil
– Algumas vezes, subestimamos a capacidade
das pessoas com diabetes
• “meu médico é um homem muito gentil, ele diz
que ainda não preciso da insulinoterapia”
– !!!
Regimes da insulina
• É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada?
Qual? (FINFAT)
• É 2x/dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual?
• 3x/ dia? É NPH? É o análogo de ação prolongada? Qual?
• É o basal-bolus?
• É a pré-mistura
– 30:70? (O estudo 1, 2, 3)
– 50:50?
Outras considerações
• Sintomas
• Graus de hiperglicemia
• Duração do diabetes
• Complicações do diabetes
• Comorbidades
• Idade
• Histórico dietético
Um é melhor que o outro?
Um regime de insulina não serve para todos
Insulina noturna - regime FINFAT, o mais simples, fácil e adequado para quase todos
Os agentes orais devem ser mantidos?
• Sim, com toda certeza!
– metformina e
– sulfoniluréias (pelo menos no início)
Por quê?
• Os resultados de análises de 15 estudos
mostraram que a dose de insulina pode ser
menor se o agente oral for mantido, devido a
seu efeito de poupar a insulina:
– metformina 32%
– sulfoniluréia 42%
– metformina e sulfoniluréia 62%
O tratamento combinado
• sempre melhora o controle
• faz com que o controle seja atingido mais precoce
• mais fácil para convencer os pacientes
• mais fácil para ensinar os pacientes
• mais fácil para ajustar as doses de acordo com a
glicemia de jejum
É a noturna? É a NPH? É o análogo de ação prolongada?
• Regime FINFAT – o mais simples, fácil e adequado
para quase todos
• Uma boa dose inicial é igual ao nível da glicemia de
jejum, por exemplo:
– 10 mmol/L = 10 unidades (10 mmol/l = 180 mg/dl)
– Na realidade, quanto maior a pessoa, maior dose
inicial
• 10 unidades
– Pequeno vs grande
• Vise os momentos de maior resistência/deficiência de
insulina• Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses
de insulina• A dose individual da insulina varia entre 8 – 168
unidades / dia. Desse modo, o ajuste convencional de 2
unidades a cada poucos meses para pacientes
ambulatoriais, não é suficiente para cobrir essa ampla
variedade.
Insulina noturna
Não há limite superior para a dose
NPH versus análogo de ação prolongada
• HbA1c semelhante
• Acessibilidade e preço
Como alcançar a meta Titulação da insulina – o ingrediente essencial
Monitore a glicemia de jejum e o auto-ajuste das doses de insulina
Nível glicêmico de jejum em 3 medidas consecutivas
↑ Insulina na hora de dormir
> 5,5 mmol/L (99 mg/dl)
> 8,0 mmol/L (144 mg/dl)
2 unidades
4 unidades
Como alcançar a meta Titulação da Insulina – o ingrediente
essencial
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–88.
–1,08*–1,4–1,2–1,0–0,8–0,6–0,4–0,2
0
Médico (n = 2,315) Paciente (n = 2,273)M
udan
ça n
a A
1C (
%)
Global –1,15% A1C
–1,22*
E se a Hba1c não estiver na meta?
HbA1c < 7%
Adição de uma segunda injeção (2x ao dia)
• Adicione-a quando os níveis glicêmicos durante
o dia estiverem elevados
• Geralmente é necessária após ~ 2 anos
• Adicione a injeção na parte da manhã
• Continue com metformina e suspenda as
sulfoniluréias (?)
Insulina pré-mistura
• Glicemia de jejum ~ na meta
• HbA1c permanece acima da meta > 7%
• Glicemia pós-prandial > 8 mmol/L (144 mg/dl)
• Adicione insulina pré-misturada
• A HbA1c pré-misturada da BD é melhor que o
análogo de ação prolongada, porém implica em
mais peso e hipoglicemia (estudo 4T)
Insulina pré-mistura 50:50
• Faça um levantamento da dieta – Se grande ingestão de carboidratos, ex.: indianos, chineses
• Titulação mais difícil, pois tanto a insulina basal quanto a prandial mudam ao mesmo tempo
• Melhor nas pessoas que se alimentam regularmente e com a mesma quantidade de carboidratos
Basal - Bolus
• Geralmente em:
– pessoas mais jovens – permite planos alimentares
mais flexíveis
– pessoas que precisam de controle rígido devido a
complicações
• Comece com regime noturno, se achar que a pessoa
precisa de bolus basal
• Adicione o análogo de curta ação gradualmente, na
maior refeição do dia com carboidrato ou
• Vá direto ao basal-bolus
Efeitos colaterais
• Hipoglicemia
• Ganho de peso
• Lipo-hipertrofia
• Lipoatrofia
• Edema insulínico
• Reação alérgica
Sugestões práticas
• Acompanhamento
• Ensine locais, armazenamento, etc
• Mude o cadastro do paciente
• Informe às autoridades de trânsito
• Indique a dose total provável (eles sempre se
surpreendem!)
Mistura de insulinas
• ? Os análogos de insulina não devem ser
misturados a outras insulinas
• A NPH e as insulinas solúveis podem ser
misturadas sem alteração de suas
propriedades
• As seringas pré-cheias podem ser mantidas na
geladeira (2-8oC ou 36-46oF) por um mês
Monitoramento da glicemia
• Questionável nas pessoas tratadas somente com dietas e comprimidos
• Sua utilidade aumenta quando a insulina é necessária• Inútil, a menos que o teste seja bem feito
– os altos e baixos da glicemia que acontecem vez ou outra não têm significado
– você precisa anotá-los ou fazer o download do teste registrado pelo medidor
• É preciso ter como objetivo atingir as metas • Ajuste a insulina de modo apropriado• Com maior conscientização sobre o monitoramento, a
pessoa passará a fazê-lo ao invés de encher o armário!
Resumo
• Comece a insulinoterapia mais cedo quando a meta da HbA1c ainda não foi alcançada
• A terapia combinada com insulina noturna é mais fácil de ser iniciada, porque requer menos titulação (por exemplo: visitas ou telefonemas) – 50 % para meta
• Somente reduza ou pare os agentes orais se for da preferência do paciente (custo, atitude), mas faça a titulação com maior freqüência. Experimente manter a metformina
Resumo
• Depois que iniciar a terapia combinada, aumente a insulina
se estiver hiperglicêmico, diminua sulfoniluréia se
apresentar hipoglicemias
• Se não atingir a meta, passe a usar insulina 2x ao dia (~ 2
anos), se ainda não estiver na meta, com a pré-misturada
• Utilize enfermeiras
• Encoraje o auto-ajuste se o paciente estiver disposto
• Acompanhamento vigilante