1

Dr.BarsiPterCmzetesegyetemidocens

SemmelweisEgyetemRadiolgiaisOnkoterpisKlinikaGyakorlatiNeuroradiolgia

Koponyatraumkkpalkotdiagnosztikja

Koponyatarumkkpalkotvizsglata

Akoponyasrlsekincidencija kb.200/100.000ember=20.000venteMagyarorszgon2000slyoskoponyasrltvanventeMagyarorszgon1015%meghalakrhzbarseltt1718.000srltkrhzikezelstrintirisinpegszsggyiproblmaAtherpis oldaljavtsnakdiagnosztikaisszetevjeisvan!

Koponyatarumkkpalkotvizsglata

Etiolgia

Kzlekedsi amunkakpeseketrintinagyobbmrtkbenSportHztartsi

Azerbehats

DirektIndirekt

Direkt Indirekterbehats

Direkttarumajelei:TrsvonalCsontdislocatio

Direkttrs:Direktkzvetlenerbehatsra

KoponyaboltozatJromcsontllkapocstest

Direkt Indirekterbehats

Indirekttraumajelei:SinusbevrzsLgbuborkintracranialisan(epi,subduralisan)

Indirekttrs:Akzvetlenerbehatsttevdsenagyobbterletre

kcsontPyramisllkapocscondylusKoponyaboltozat

Direkt Indirekterbehats

2

Traumsagyisrls

Akoponyt,sveleegyttazagyatrintbalesetieredetkrosods

AsrlsslyossgnakrtkelseaGlasgowComaScale(GCS)alapjn:

slyos3>2>1Legjobbmotorosvlasz6>5>4>3>2>1Legjobbszbelivlasz5>4>3>2>1

Traumsagyisrls

Akezelsclja:

abetegllapotnakstabilizlsa,msodlagosneuronliskrosodsokmegelzse

ElsdlegesagykrosodsAtraumadirektkvetkezmnye

MsodlagosagykrosodsHypotensio,ICnyomsemelkeds,ischaemia,bekeldsek

TraumsagyisrlsElsdlegeskrosodsok

Extraaxilisvrzs

Epiduralis,subduralis,subarachnoidalis,intraventricularis

Intraaxilislzi

agyicontusio,diffzaxonaliskrosods(DAI),mlyagyivagyagytrzsilzi

Kpalkotmdszerek

Koponyarntgen2irny

Elvesztetteaszereptakoponyasrltekdiagnosztikjban nincsszerepeakezelsben(legfeljebbigazsggyi >8nap)

thatolsrlseknl,idegentestmaradvnyesetnlehethaszna(de:scout)

Kpalkotmdszerek

CTvizsglat

avlasztandmdszerkoponyasrlsesetn(gyors,egyszer,hozzfrhet,megbzhat)2,5mmesszeletvastagsgC.IIIIII.,5mmforamenmagnum vertexkztt(jobbavolumenmrssrekonstrukcik)Csontablak,agyiablakCraniocervicalistmenetltszdjonascouton

Akuttrauma:CTsMRAlapkrdsekavrzssacsontsrls

3

Koponya technika Akuttrauma:CTsMR

Szubakuttrauma:CTsMR TraumasszemlyisgzavarTraumasszemlyisgzavar

Subduralis vrzs

BoltozativnasrlseSarlalakTrsritkamelletteDenzits vltozikazidvel>

4

Traumssubarachnoidalisvrzs

thatollttkoponyasrls

CTosztlyozs:sszehasonlthatsg,feldolgozhatsg

Akrosods/vrzsszintje(epi,subduralis,intracerebralis,stb.)

AzeredetlehetsgesmeghatrozsaAzelhelyezkedselebenyhezktttenMrete:legnagyobbtmr,merlegestmr,rintettszeletszm(manulisvolumenmrs)

AcisternkrintettsgeSAVesetn(basalis,suprasellaris,Sylvius,felszni,focalis)

Acisternavrzsmrtke(incomplett50%)

Contusioosztlyozsa(0=nemvrzses 4=teljesvr)AcutinfarctusIntraventricularisvrzs

Kzpvonalidislocatio aMonroforamen szintjbenBasalis cisterna akzpagyszintjben

Zrt,rszbenzrt,nyitott

Nyrsikrosods(DAI)szma,helye,mreteHydrocephalusAtrophiaPneumocephalusAkrosodsmechanizmusa(tompazrt,nyitott thatol)Kamraidrain jelenlte,avgnekahelyzeteCraniotomia utnihelyzet,postoperatv pneumocephalusfennllsa

Hatklnbzbeteg,mindegyikGCS

5

KpalkotmdszerekCraniocervicalisMRI

AcutkoponyasrlsbencseklyaszerepeSubacutesetekben,haaneurolgiaikrosodstaCTnemmagyarzzameg(+amultiplanaritselnyeahtskoponyagdrben,basiskzelben)DAI(diffzaxonliskrosods)esetnDWIHaMRangiogrfiasegthetsrlsutnazrrintettsgkimutatsban

DSA angiogrfiaLsdavascularissrgssgeknl(dissectio,relzrds,CCF,traumsaneurysma)

Kpalkotmdszerek

Kpalkotmdszerek Kpalkotmdszerek

Kpalkotmdszerek Vrzs?GRET2*(SWI)sFLAIR

KidwellCSetal,JAMA2004;292:182330Amultiplex subcorticalis microvrzstaCTnemmutatja,aGRE T2*mrsigen.

S.W.Atlas

OsbornAGetal:DIBrain2nded.2010

AzMRhiperakutvrzsnlugyanolyanrzkeny,akutsidsebbvrzsnlrzkenyebb,mintaCT.

AFLAIRrzkenyebb,mintaCT,dekevsbspecifikus.

6

Diffzaxonaliskrosods

DAI3csoportaDWIsADCjelintenzitsaalapjn:

1.tpus: DWIsADChyperintenzlziVasogndma

2.tpus: DWIhyper,ADChypointenzlziCytotoxicusdma

3.tpus: centrlisvrzsesgcfokozottdiffzijterlettelvezve

Areversibilits,vgskimenteljsjelei.

HarganetalEurRadiol.2002;12:25362541

Diffzaxonaliskrosods

azintimasrlsnkeresztlazintimasamuscularisrtegkzvrkerlavaldilumentszktiazllumenbenelhelyezkedvrfibromuscularisdysplasia,EhlersDanlossy rfalsrlkenyebbnyakierekrintettsgeinkbbtraumseredettipikus:ACIkzvetlenlakoponyaalapon,aholaviszonylagmobilisnyakiszakaszbelpafixltpetrosuscsatornbaoropharyngealistrauma

Vascularissrls rsrls:MRsCT

Artrisdissectio thrombus,pseudoaneurysmasocclusio Artrissrls:carotideocavernosusfistula

7

Gyermekbntalmazs

gyengenyakizmok,nagyfejkevssmyelinizltfehrllomny,nagysubarachnoidlistrsubarachnoidalisvrzs,oedemaUH/CT/MR vrzs,diffzaxonliskrosodskeresse

Koponyatrs2veskoralatt

Gyermekbntalmazsgyanja,haakoponyatrsTbbszrs,vagycomplexDarabos,klnbzszintekNvekedtrs leptomeningeliscystaNemcsakparietalistrsekEgyidejagyisrls

(Hobbs:ArchDisChild1984:59;246252)

Gyermekbntalmazs NeuroradiolgiaCTMutatmindensebszilegkezelhetkrosodstKorltozsokkalbehatrolhatjaavrzskort,aklnbzkorvrzseket

KimutatjaazagyoedemtMutatjaacsontsrlstKnnyenkivitelezhetakrmilyenslyosllapotban

CTazelsvizsglatgyermekbntalmazsgyanjakor

Gyermekbntalmazs

Agyiherniatik

1)Uncus2)Centralis3)Cingularis4)Transcalvarialis5)Felszll6)Tonsillaris

Dr.BarsiPterCmzetesegyetemidocens

SemmelweisEgyetemRadiolgiaisOnkoterpisKlinikaGyakorlatiNeuroradiolgia

Gerinctraumkkpalkotdiagnosztikja

8

Atnyek... ventekb.1000gerincsrls

thatoltrauma1020% 1015%banjrgerincvelsrlssel Orszgtibaleset(50%),magasbless(20%),sport(15%) Koponyasrlsek1020%ajrgerincsrlssel Gerinctrauma50%ajrneurolgiaideficittel Nyakigerincsrlsek4050%ajrgerincvelsrlssel,

85%banazonnalitnetteljr Tllsletkorralfordtottanarnyos,akezdetihallozskzel10% USAbanateljeskezelsirehab.kltsggyakrantbbmint1milli$

Melyiksrltnekkellkpalkotvizsglat?Magaskockzat VIZSGLAND Fjdalom Neurolgiaideficit Eszmletzavar GCS 8 Vonglsossrls Veszlyessrlsek(3mternl

magasabbrless,motorrllerepls,70km/nlnagyobbsebessgautbaleset)

Kiskockzat NEMVIZSGLAND Ambulnsanrkezik Nincskzpvonalirzkenysg,

azonnalifjdalom Kpeslni Egyszerkoccansosbaleset

srltje Mindktirnybankpes45

fokkalelfordtaniafejt(Cger.)

ACRalkalmassgikritriumokfelttelezettgerinctrauma

Mdszer Klin.nemindokolt,alacsonyrizik

Felt.akutCtrauma,klin.indokolt

Elz+myelopathia

Elz+instabilgerinc

mttitervezs

Elz,abeteg48rjanemvizsglhat

Elz+artriasrlsklin.vagyimaging

gyan

Elz+szalagsrlsklin.vagyimaginggyan

RTG 1 6 6 6 1 1 1

CTN 1 9 9 9 9 9 9

CTmyelo 1 1 5 4 2 1 1

CTA 1 1 1 1 1 9 1

MRN 1 1 9 8 9 8 8

MRAC 1 1 1 1 1 9 1

DSA 1 1 1 1 1 5 1

ACRalkalmassgikritriumokfelttelezettgerinctrauma

Mdszer Elz+nincsinstab.,fjdalommiatt

rgzts,kontroll

Tompatrauma,TvagyL

imagingklin.indokolt

Elz+neur.tnetek

bergyermek,nemfja

htadereka,nyakamozog,

nincsvongls

Elz+femurtrs

Gyermek,ismertC trs

Gyermek,ismertDvagy

Ltrs

RTG 7 3 1 5 8 DL ?

CTN 1 9 9 1/1CTDL 3/3CTDL

9 DL ?

CTmyelo 1 3 7

CTA 1

MRN 1 5 9

MRAC 1

DSA 1

Milyenmdszertvlasszunk?atblzatoksszefoglalsa

Felntt havanCT,RTGfelesleges aCTvizsglatavezet

szerep MR:neurolgiaitnet,

szalag,gerincvel,gykisegyblgyrszsrlsgyanjaesetn

Gyermek sugrhiginemiattaRTG

azelsvlasztand CTagyansrgik

kiegsztvizsglatra MR:neurolgiaitnet,

szalag,gerincvel,gykisegyblgyrszsrlsgyanjaesetn

Hogyanvizsgljunk?CT volumenCT lgyrszsnagyfelbontscsontfeldolgozs 2Drekonstrukcikszagittlisskoronlisskban 3DrekonstrukcikMR SzagittlisT1,GRET2*(intramed.,epidur.vr!),zsrszuppresszis

T1(csv.,lgyrszvr!)sT2/STIR(csv.,lgyrszoedema!) AxilisT1sT2 KoronliszsrszuppresszisT2(csigolyk,gykk,plexus!)(RTG) Ap,lateralissferdefelvtelek Acraniospinalistmenetrlclzott,lehetlegnyitottszjap AkutstdiumbanNEMksztnkfunkcionlisfelvtelt!

9

DenisflehrmasoszlopkoncepciEllsoszlop:

Csigolyatest,korongells2/3aLig.longitudinaleanterius

Kzpsoszlop:Csigolyatest,koronghts1/3aLig.longitudinaleposterius

Htsoszlop:kiszletekateljeshtsszalagrendszerrel

Instabilits2oszlopsrlse=instabilitsSlyossg:kzpsoszlopllapotahatrozzamegLgyrszsrlsjslsa

20foknlnagyobbszglettrs3,5mmvagynagyobbelmozduls

3,5mmnlnagyobbelmozduls(felntteknl)KiszletisubluxatioluxatioIntervertebralisrskiszlesedseCsigolyatestmagassgnaktbbmint30%cskkensePrevertebralishaematoma

Nyakigerinc Atompasrlsek25%banrintett Slyoscraniofacialissrlsnlsokkalnagyobbazeslye Akztibalesetihallozskb.20%aCgerinc,gerincvel

srlskvetkezmnye Quadriplegia letminsg Ffi/n:4/1 Kb.60%a1630veskorban

Nagyenergijtrauma Idsebbkorbanmssma

degeneratvelvltozsokslyosbtjk kisebbenergijsrlsnlis(osteoporosis)

Tpusoshelye trs:C.II.,C.VIVII. gerincvelsrls:C.VVI.

NyakigerincOccipitalis condylus trse

Linearis,darabos,avulsistrs Rendszerintnemokozinstabilitst CTvizsglatrekonstrukcikkal trsvonal MRsagittalis,coronalisSTIR szalagruptura,

csontvelidma,paravertebralisinak,izmok,gerincvelidma/vrzs,foramenmagnumvrzs

MRA vertebrobasilaris srls?

Nyakigerinc

C.I.,C.II.csigolyk

C.I. atlas:nincscsigolyatest,vaskosellsv,2massalateralis,vaskoshtsv(spinabifida!)

C.II. axis:processus odontoideus,C.I.csigolyaellsvvelszoroskapcsolat ligamentumtransversum atlantoaxialiszletstabilitsa

NyakigerincJeffersonfractura

Compressistrsazatlasvn(DDGspinabifida fejldsivarici) Azoccipitaliscondylusfellhateramassalateralisra Lig.transversumavulsio(magaaszalagnemszakad,alegersebba

testben) ltalbanstabiltrs(szalagsrlsmiattinstabilits:ADI>3 mm) Arteria vertebralis dissectio,occlusio lehetkvetkezmny

10

Nyakigerinc

Dens axis trs

Processus odontoideus Acervicalis gerinctrsek1/3banrintett 40%bankoponyatraumvalegytt 1520%banegybgerincsrlsselegytt Hirtelenelrevagyhtramozgs(hiperflexigyakoribb)

NyakigerincDens axis trsklasszifikciazanatmiaalapjn

I.tpus 58% Dens cscsaletrik,lig.alareavulsi(DDGossiculum

terminaleBergmanni) Stabil,degyakranatlantoaxialis dislocatioval trsul

NyakigerincDens axis trsklasszifikciazanatmiaalapjn

II.tpus 5467% Densbasisnharnttrs(DDGosodontoideum) Instabilitsmiattgyakorineurolgiaitnet Axialisskbanknnyenelnzhet

NyakigerincDens axis trsklasszifikciazanatmiaalapjn

III.tpus 3033% Dens testtkereszteztrsvonal Rosszabbgygyulsihajlam Paravertebralislgyrsz Fontos,hogyelrevagyhtralejteatrsvonal

Nyakigerinc Nyakigerinc

Hangmans trs

Azaxis traumsspondylolisthesise,bilateralis trs Fatalislehetkzlekedsibalesetekben Hiperextenzismechanizmus,instabil Ritkagerincvelirintettsg tgcanalis vertebralis

11

Nyakigerinc

Hangmans trs

I.tpus:pedunculustrs,nincselmozdulsII.tpus:C.II.III.elmozdulsnemtbbmint3mm,discusrupturaIII.tpus:bilateraliskiszletidislocatio,slyosszglettrs

Nyakigerinc

MRvizsglattovbbisegtsg:

Lgyrszek Gerincvel Gykkiszakads Szalagok Csontvelidma Vascularis srls

NyakigerincA.vertebralisdissectio

Thoracolumbalis gerinc

Thoracolumbalistmenet Th.I.Th.X.16% Th.XI.L.I.52% L.I.L.V.32%)

Nagyenergijbaleset(kzlekedsi,magasbless,ipari)

Alacsonyenergijsrlsidskorosztlyban osteoporosis

Tbbmint50%banegybsrlsseltrsul(mellkas,has,egybcsontos)

Kb.50%bangerincvelisrls,neurolgiaitnetek

Thoracolumbalisgerinc:biomechanikairgik

Th.I.VIII.rigidszakasz,bordkstabilizljk Th.VIVIII.gyakoriflexistrs kyphosiscscsa ktrs Instabil,ha

tbbmint2,5mmdislocatio tbb,mint5 szglettrs

Thoracolumbalis gerinc

Th.IX.L.II. thoracolumbalistmenetfokozottsrlkenysg Nincsabordkvdelme Megvltozikagrbletkyphosis/lordosis Megvltozikakiszletekorientcija

12

GerinctrsekfelosztsaKompresszisktrsInkomplettburstKomplettburst

ChancetrsFlexisextenzistrsTranszlcistrs

Impaktltkompresszisktrs

Ellsoszlopsrls Spongiosbanzmls Krosmozgsacorpushtsfalban Stabil haahtshosszantiszalagnemsrl

Gerinctrsekfelosztsa

Inkomplett burst trs

Tengelyirnykompressziser Ellsskzpsoszloptrik,sztnyomdik Htsoszlopp Trstelidzelmozdulsforgspontjaazzletinylvnyokmgtt

Gerinctrsekfelosztsa

Komplettburst trs

Mindhromoszlopkompresszissrlse vscsigolyatesttrtdarabjaikzttnincssszekttets Gerinccsatornaszktett,interpedicularistvolsgnvekszik Krosmozgsforgspontjaaprocessusspinosusmgtt

Gerinctrsekfelosztsa

Chance trs

Hiperflexistrs Mindhromoszloprintett Htshosszantiszalagtszakad(lehetvtrs,luxatio) Krosmozgsforgspontjaazellshosszantiszalagonvan

GerinctrsekfelosztsaFlexisextenzistrs

Ellsoszlopkomprimlt,kzpsshtsoszlopdistractio Forgspontazellsskzpsoszlophatrn Akiszletitokelszakad subluxatio,luxatio,fractura lehet Potencilisaninstabil lig.flavum,interspinosum,supraspinosum

szakads

Gerinctrsekfelosztsa

13

Translcistrs

Mindhromoszloprintett,aszalagokelszakadnak Slyosinstabilits,neurolgiaiszvdmny Gerinccsatornatengelyeeltoldik Rotatismechanizmuslehetsges

Gerinctrsekfelosztsa Gerinctrsekfelosztsa

Translcistrs

Mindhromoszloprintett,aszalagokelszakadnak Slyosinstabilits,neurolgiaiszvdmny Gerinccsatornatengelyeeltoldik Rotatismechanizmuslehetsges

Epiduralishaematoma Nagyobbtrsnlklis! Trfoglalhats CTnhiperdenz MR:

T1enizo vagyhiperdenz T2nhiperintenz GRET2*:mrkorn

jelmentesrszletek

Gerincvelsrlse

Nemvrzses:T2hiperintenzits(hosszabefolysoljaakimenetelt)

Vrzses:T2hiperintenzitsonbellalacsonyjelacutfzisban(GRET2*!)

Gerincvelsrlse Nemvrzses:T2hiperintenzits(hosszabefolysoljaakimenetelt)

Vrzses:T2hiperintenzitsonbellalacsonyjelacutfzisban(GRET2*!)

Gerincvelsrlse:SCIWORA SpinalCordInjuryWithOutRadiographicAbnormality NormlisRTGs/vagyCT Krosvitlisjelek,fjdalomsneurolgiaitnetekfigyelmeztetnek Elssorbancsecsemknlsgyerekeknl8veskorig

nagyfej gyengbbnyakiizomzat lazbbsrugalmasabbszalagrendszersdiscus(anulus) kiszletekvzszintesirnyaksseklyek csecsemk/kisgyerekekcsigolyatestekalak hiperflexilehetsges kb.10veskorignincsenekprocessusuncinatusok azrlemezcsontmagjaknnyenelmozdul

Elssorbanacervicalisgerincen 8 veskorigflegautbaleset,magasblesssbntalmazs,ksbb

sportokokozzk rkatnapokatkshetatraumautn MRrelkellvizsglni

14

Szubakutkrnikus,postoperativvizsglatok

Translcistrs

Mindhromoszloprintett,aszalagokelszakadnak Slyosinstabilits,neurolgiaiszvdmny Gerinccsatornatengelyeeltoldik Rotatismechanizmuslehetsges

Szubakutkrnikus,postoperativvizsglatok

Ellsgerincvelherniatio

sszefoglals1.

Agerincsrlsegyakori Radiolgiaivizsglatszksges

fjdalom, neurolgiaideficit, eszmletzavar, GCS8, veszlyessrlsek(3mternlmagasabbrless,

motorrllerepls,70km/nlnagyobbsebessgautbaleset),

politrauma, slyoskoponyaarckoponyasrlsesetn

sszefoglals2.

AzelsvlasztandmdszeravolumenCTrekonstrukcikkal,nagyfelbontscsontablakosfeldolgozssal(kivtelagyermeksugrhigine) gerincsrltelltsaotttrtnjen,aholvanCT

Gerincvelisrls,slyosszalagsrlsgyanjakorlehetlegMR(is)kszljn.

Kiemeltenfontosrtkelni instabilits rgzltluxatio(kiszletek!) canalisspinalis,foramenektgassga gondoljunkazrsrlslehetsgreaCgerincnl

(CTA/MRA) Kontroll,ksivizsglat

Mindenelfordulhat Ellsgerincvelherniatio