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O QUE HÁ DE NOVO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA
Dra Olga F. de SouzaDoutora em Cardiologia pela UFRJ
Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologiada Rede D´or São Luiz
O risco de AVC aumenta aprox. 5 vezes, independente do tipo de FA.
Taxas de hospitalizações devidas à FA aumentaram 2-3 vezes recentemente nos EUA.
AVC´s devidos a FA são associados a aumento no risco de morte.
Taxa de mortalidade em 30 dias: 25%
Taxa de mortalidade em um ano: 50%
Fibrilação atrial e Eventos Tromboembólicos
FA é responsável por 15 milhões de AVC/ano no mundo.
A FA é uma causa de AVC que pode ser prevenida em 15%-30% dos casos (AVC mais graves e incapacitantes).
FATORES DE RISCO
Tratamento da Fibrilação Atrial
Tratamento farmacológico – controle dos sintomas e reversão
Tratamento não farmacológico – altera o substrato
Prevenção de eventos tromboembólicos- reduz morbidade e mortalidade
TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA
Dra Olga F. de SouzaDoutora em Cardiologia pela UFRJ
Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologiada Rede D´or São Luiz
TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA
Avaliação do estado hemodinâmico
Classificação temporal da F. atrial
Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)
Estratificação de Risco
Prevenção de eventos tromboembólicos
Prevenção de Recorrências
TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA
Avaliação do estado hemodinâmico
Classificação temporal da F. atrial
Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)
Estratificação de Risco
Prevenção de eventos tromboembólicos
Prevenção de Recorrências
FATORES DE RISCO PARA AVC
ESCORE CHA2DS2-VASC
CHA2DS2-VASc criteria Score
Congestive heart failure/left ventricular dysfunction
1
Hypertension 1
Age 75 yrs 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE 2
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs 1
Sex category (i.e. female gender) 1
Total score
Patients (n=7329)
Adjusted stroke rate (%/year)*
0 1 0.0
1 422 1.3
2 1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2
Theoretical rates without therapy; assuming that
warfarin provides a 64% reduction in stroke risk,
based on Hart RG et al. 2007.
Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8;
Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429; Hart RG et al. Ann Intern
Med 2007;146:857–67
Avaliação do risco de Sangramento Maior
HAS-BLED
Sigla Fator de Risco Pontuação
H Hipertensão Arterial (PAS>160mmHg) 1
A Disfunção renal = ClearCrea ≤ 50mL/min ou Creatinina ≥ 2,26 mg/dL ou hemodiálise ou transplante renal
1
Disfunção hepática = [Bilirrubina ≥ 2x LSN + (AST ou ALT ou FALC ≥ 3x LSN)] ou cirrose hepática
1
S AVC prévio 1
B Sangramento prévio ou predisposição a sangramentos 1
L RNI lábil ou < 60% do tempo na faixa terapêutica 1
E Idade > 65 anos 1
D Drogas (AINE/AINH, antiplaquetários) 1
Abuso de álcool (>20 U por semana) 1
HAS-BLED
Escore ≥ 3
Alto risco de
Sangramento Maior
(4,9-19,6% ao ano)
Pisters R et al. Chest. 2010; Lip GYH et al. BMJ. 2011;
ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429;
EHRA/ESC Position Paper : Lip GYH et al. Europace 2011;13:723–746
COMO ESCOLHER OS NOACS?
Redução de Dose
RE-LY1 ARISTOTLE3 ENGAGE-AF4
• 60→30 mg 1x ou30→15 mg 1x se:
– Clearance creatinina30–50 mL/min
– Peso≤60 kg
– Uso de quinidina, verapamil
• 5→2.5 mg 2x se 2 de qualquer um dos fatores:
– Idade≥80 anos
– peso≤60 kg
– Creatinina≥1.5 mg/dL
• 150 mg ou 110 mg 2 x ao dia
• Regimes de doses diferentes
• ≥80 anos
• Clearance de creatinina30–50 mL/min
ROCKET-AF2
• 20→15 mg 1x se :
– Clearance de creatinina<30–49 mL/min
1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139–11512. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883–8913. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981–9924. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104
10% 6,4 % 25%
Como Escolher os NOACS?
Pontos a serem considerados:
– Função Renal (e.g dabigatrana)
– Interações medicamentosas (e.g rivaroxabana)
– História de sgt TGI (e.g dabigatrana)
– Aderência do paciente (1x/dia vs. 2x/dia)
– Flexibilidade para redução de dose
– Alto risco de AVCi (e.g dabigatrana)
– Custo para o paciente
Savelieva, I. Clin. Cardiol. 2014
COMO ESCOLHER O ANTICOAGULANTE ORAL ?
Alto risco de sangramento, exHAS-BLED > 3; muito idosos
Alto risco de AVC isquemico, baixo risco de sangramento
AVC prévio(prevenção secundária)
DAC, IAM prévio ou alto risco para SCA/IAM
Comprometimento da função renal
Uso concomitante de inibidor CYP
Preferência do paciente
Considerar fármaco / dose com a mais baixa incidência de angramento
Considerar fármaco / dose com a melhor redução de AVC isquêmico
Considerar o fármaco de melhor investigação,maior redução 2º AVC
Considerar fármaco com efeitos positivos na SCA
Considerar fármaco menos dependente da função renal
Considerar fármaco com nenhum ou pouco metabolismo via CYP
Considerar uma vez ao dia
Dabi 110,Edox, Apix
Dabi 150
Riva, Apix, Edox
**Riva, Edox
Apix, EdoxDR 30 Riva 15
Dabi, Edox
Riva, Edox
Car
acte
ríst
icas
Clin
icas
TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA
Avaliação do estado hemodinâmico
Classificação temporal da F. atrial
Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC)
Estratificação de Risco
Prevenção de eventos tromboembólicos
Prevenção de Recorrências
Prevenção de Recorrências
NOACS E CARDIOVERSÃO ELÉTRICA : É SEGURO ?
• Duas abordagens para prevenção de tromboembolismo durante cardioversãopara FANV1-3
– Cardioversão tardia / convecional / não–ETE–guiada
– Cardioversão precoce / ETE-guiada
Estratégias para Cardioversão
Não–ETE-Guiada ETE-Guiada
Anticoagulação Terapêutica Prolongada(≥3 semanas) antes da cardioversão,
depois mantida por ≥4 semanas após a cardioversão1,2
Se nenhuma trombose é identificada, anticoagulação de curto-prazo (1-5 dias)a
imediatamente antes da cardioversãoguiada por ETE e mantida por ≥4 semanas após a cardioversão1-3
Maior risco de sangramento2 Menor risco de sangramento2
a Dependendo da circunstância como em paciente internados recebendo heparina endovenosa ou pacientes ambulatoriais
recebendo Varfarina .
FANV= Fibrilação Atrial não Valvar; ETE = Ecocardiograma transesofágico
1. January CT et al. Circulation. 2014;130:e199-e267.
2. Cappato R et al. Eur Heart Journal. 2014;35:3346-3355.
3. Klein AL et al. N Engl J Med. 2001;344:1411-1420.
Fundamentos para realização do ECO TEE
O risco de complicações tromboembólicasocorre > 72 horas e dentro de 10 dias após acardioversão
Migração do trombo presente no momentoda cardioversão
Formação se subsequente migração dotrombo novo -“Stunned atrial”
ECO TEE NA CARDIOVERSÃO
1- Identificar trombos
2-Abreviar tempo da cardioversão
Fundamentos para realização do ECO TEE
Os pts com FA > 48 horas ou tempo indeterminado tem maiores chances deformarem trombo em AE
Os pts com FA < 48 horas mas com fatores de risco para formação de trombos,também, tem maiores chances de formarem trombo no AE
A anticoagulação antes da cardioversão nesses pts é fundamental para redução derisco tromboembólico.
Sem anticoagulação adequada, o risco periprocedimento de tromboembolismo comcardioversão é de 5 – 7%
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Dabigatran 110 Dabigatran 150 Rivaroxaban Apixaban
647 pts 672 pts
0.8%
265 pts
0.30%
0
Complicações cerebrovasculares sintomáticas
Flaker G. et al JACC 2014Nagarakanti R et al Circulation 2011
265 pts
1.6%
Piccinini et al JACC 2013
9/1708 pts0,52%
CHADS 2.1-2.2
CHADS 2.1
CHADS 3.5
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM NOACS
664 pts1841 pts 521 pts 275 pts 1946 pts
0.7%
0.5%
0.4%
0.3%
0
13/ 5247 pts0.24%
Complicações cerebrovasculares sintomáticas
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM WARFARINA
ESC 2015Need for cardioversion(electrical or medical)
Patiente on NOAC for 3w
- Inquire patient about adherence to NOAC intake -Make note about patient answer in the chart
Deemed well-adherent
Doubt aboutadherence ordeemed high-riskfor left atrial thrombus:
- Perform TOE
If TDE detects atrial thrombus: postpone CV after longer period of anticoagulation, with repeat TOE (No data on beststrategy: converting to (heparin + ) VKA OR continuation of NOAC (trials ongoing)
Cardiovert
Continue NOAC for at least 4 weeks (longer based on CHA2DS2-VASc)
Randomized:Cappato et al, Eur Heart J 2014 (X-VeRT)- 463 OAC naive patients => ‘early’ arm (of whom
305 received rivaroxan)- - 64.7% underwent TOE in ‘early arm’- - no difference in ischemic or bleeding events
Patiente not anticoagulated
AF > 48h
Goal - early CV
- Start NOAC 24h before CV
- Perform TOE beforeCV (until more data from ongoing trials)
Goal – late CV
-Treat with NOAC for 23w and ensureadherence
See ‘Patiente onNOAC for 23w’
Heidbuchel et al, Updated EHRA Practical Guide on NOAC in AF, EP Europace (2015)
OBRIGADA
COMO UTILIZAR OS NOACS NA PRESENÇA DE DAC ?
DAC: doença arterial coronária; PCI: intervenção coronária percutânea
Lip et al. Thromb Haemost 2010
FA e doença coronariana
~30% dos pacientes com FA e indicação para
anticoagulação contínua tem DAC e podem realizar PCI
Estima-se que 1–2 milhões de pacientes
anticoagulados na Europa são candidatos a PCI
ACO: anticoagulação oral; AP: antiagregante plaquetário
Lip et al. Thromb Haemost 2010; Lip et al. Eur Heart J 2014
Terapia antitrombótica: balanço entre eficácia e segurança
Dados adicionais ajudarão a otimizar a estratégia antitrombótica
Benefício vs Risco
Bleeding
risk - double
therapy?
Risco de
trombose
Risco de
sangramento
Figure 6 Acute management of revascularization or ACS in AF patients treated with NOAC. See text for further discussion.
Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation
EHRA PRACTICAL GUIDEEuropace
doi:10.1093/europace/euv309
Figure 7 Default scenarios and criteria for adaptation for long-term treatment of patients on NOAC therapy after revascularization or ACS.
There are innumerable possible variations on this global theme, as discussed in the text. Patient characteristics and institutional practices should be
taken into account to individualize the approach. This figure wants to create a ‘backbone’ as guidance for such tailored approaches. A: aspirin 75–
10
0
mg OD; C: clopidogrel 75 mg OD.
Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation
EHRA PRACTICAL GUIDEEuropace
doi:10.1093/europace/euv309
30-dias follow-up
ACO
Desenho: Estudo randomizado, aberto, grupo paralelo, controle-ativo, multicêntrico
Precoce#
Tardia
Estratégia de cardioversão
1–5 diasR
Rivaroxabana 20 mg od*
AVK2:1
2:1
≥21 dias(max. 56 dias)
Rivaroxabana 20 mg od*
AVK
R
Critérios de inclusão:Idade ≥18 anos, FA não-valvar com duração
>48 h ou duração desconhecida, cardioversão programada
Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647
*15 mg se ClCr 30–49 ml/min; AVK com RNI 2.0–3.0; #recomendada pelo protocolo somente se anticoagulação adequada ou ETE imediato
42 dias
42 dias
Rivaroxabana 20 mg od*
AVK
Rivaroxabana 20 mg od*
AVK
Fim
do
tra
tam
en
to d
o e
stu
do
Car
dio
vers
ãoC
ard
iove
rsão
X-VeRT: Stroke or TIA
567 pts
0.7%
277 pts
1,08%
321 pts
0.2%
78 pts
0,9%
399/632 delayed CV performed768/872 early CV performed
Cappato R et al. Eur Heart J 2014