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Martin Glatz Oberarzt und Stv. Leiter Allergiestation Universität und UniversitätsSpital Zürich
Urtikaria et al.
Gelegentliche klinische Zeichen der Urtikaria
• Fieber („Nesselfieber“)
• Unwohlsein
• Müdigkeit
• Gelenkschmerzen
• Bauchschmerzen, Durchfall
Grosse Brennnessel (Urtica dioica)
www.wikipedia.org
Die Quaddel
• Tastbare Rötung
• Kurvig begrenzt (wie einer Girlande)
• Oft zentral flach und weiss
• Verschwindet meist nach 24 Stunden
Klassifikation der Urtikaria
Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87.
Chronisch
Akut Urtikaria
Symptome täglich oder fast täglich über ≥ 6 Wochen
Symptome über < 6 Wochen
Die Utikaria ist sehr häufig • Akute Urtikaria: 20% (bis zu 100%)
• Chronische Urtikaria: 1-2%
• Frauen : Männer = 2:1
• Alle Altersgruppen, Erkrankungsgipfel 20–40. Lj.
• Kein Unterschied in Bildung, Einkommen, Beruf, Wohnort, Herkunft Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317−30
Die Aktivierung der Mastzellen führt zu einer Histamin Ausschüttung
Greaves M. J Allergy Clin Immunol 2000;105:664−72; Kaplan AP, Greaves M. Clin Exp Allergy 2009;39:777–87; Metz M, Maurer M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:406–11.
Allergene - Medikamente - Insektengift - Pollen
IgG Antikörper - Medikamente - Autoimmunerkrankungen (zB Lupus erythematodes)
Histamin und andere Mediatoren lösen Urtikaria aus
Overview of atopy and allergy, http://www.merckmanuals.com Schocket AL. Allergy Asthma Proc 2006;27:90−5; Vonakis and Saini. Curr Opin Immunol 2008;20:709–16.
Juckreiz
Quaddeln
Angioödem
Mastzelle
Aktivierung
Vasodilation
Extravasation
Histamin +
andere Mediatoren
?
?
Chronische Urtikaria
Chronische spontane Urtikaria Chronische induzierbare Urtikaria
Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; Zuberbier T, et al. Allergy 2009:64:1417–26.
• Kein spezifischer Auslöser fassbar • Spezifischer Auslöser fassbar
Ursachen der chronischen Urtikaria
Chronische Urtikaria
Chronische spontane Urtikaria Chronische induzierbare Urtikaria
Physikalisch Andere
Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; Zuberbier T, et al. Allergy 2009:64:1417–26.
• Kein spezifischer Auslöser fassbar • Spezifischer Auslöser fassbar
• Kälte • Wärme
• Druck, Vibrationen • Licht
• Aquagen • Cholinergisch
• Kontakt
Ursachen der chronischen Urtikaria
Autoimmunerkrankungen
Auslöser unbekannt
Schilddrüse
Lupus erythematodes
Chronische Urtikaria
Chronische spontane Urtikaria Chronische induzierbare Urtikaria
Physikalisch Andere
Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; Zuberbier T, et al. Allergy 2009:64:1417–26.
• Kein spezifischer Auslöser fassbar • Möglich: Autoimmunreaktion
• Grossteil bleibt unklar
• Spezifischer Auslöser fassbar
• Kälte • Wärme
• Druck, Vibrationen • Licht
• Aquagen • Cholinergisch
• Kontakt
Ursachen der chronischen Urtikaria
Kälte
Sport (cholinergisch)
Druck
Wärme
UV Licht
Wasser
Die chronische Urtikaria ist keine Allergie!
Akute neutrophile Dermatose (Sweet Syndrom)
Blasen oder Pusteln • Fieber • Leukozytose • Reduzierter Allgemeinzustand • Sehr selte bei Säuglingen
• Chronisch • Tritt langsam auf • Meist kein Juckreiz • Auch bei Jugendlichen
• Harter Randwall • Leichte Schuppung
Erythema anulare centrifugum
• Quaddeln bleiben > 24 h bestehen • Manchmal kleine Einlutungen
Leukozytoklastische Vaskulitis Kann Hinweis auf Autoimmun-erkrankung sein (zB Lupus)
Entzündung der Gefässwand
Diagnostik bei Urtikaria
• Anamnese • Dauer der Urtikaria, einer Quaddel
• Begleitsymptome (B Symptomatik, Gelenkschmerzen)
• Ansprechen auf bisherige Therapie • Medikamentenanamnese
• Labor
• Physikalische Tests
Therapie der akuten Urtikaria
• Antihistaminika
• Steroide
• Adrenalin-Autoinjektor
Im Anschluss: Antihistaminika (und Steroide) für 3(-5) Tage, da Urtikaria nach 24h nochmals einen Schub machen kann
Verlauf der chronischen Urtikaria
Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317–30; Beltrani VS. Clin Rev Allergy Immunol 2002;23:147–69.
Jahre seit der Diagnose
50 % Abheilung <6 Mon
20 % Abheilung <3 a
20 % Abheilung <10a
<2 % Abheilung <25a
Jahr 1 Jahr 2 Jahr 5 Jahr 3 Jahr 10 Jahr 25
15
Die chronische Urtikaria beeinträchtigt die Lebensqualität
Kang MJ, et al. Ann Dermatol 2009;21:226–9; Silvares MRC, et al. Rev Assoc Med Bras 2011;57:577−82.
Urtikaria
Alltag
Freizeit
Selbstwahrnehmung
Therapiebedingte Einschränkungen
Psychischer Status
Soziale Funktionen
Körperliche Aktivität Hausarbeit
Essen Konzentration
Schlaf
Einschränkung bei der Wahl der Kleidung
Begrenzung von Hobbys Vermeidung von Sonnenexposition
Einsamkeit Auffälligkeit
Zukunftsangst Gefühl mangelnder Hygiene
Einfluss auf Alltagsaktivitäten Finanzielle Belastung
Unbehagen
Müde Gestresst
Überfordert Ängstlich
Auswirkungen auf Beziehungen Auswirkungen auf die Sexualität
18
Therapiealgorithmus der chronischen Urtikaria
Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87.
Wenn die Symptome nach 2 Wochen persistieren
Wenn die Symptome nach weiteren 1-4 Wochen persistieren
1. Stufe H1-Antihistaminika der zweiten Generation (z.B. 1 – 2 mal täglich)
2. Stufe H1-Antihistaminika der zweiten Generation in der
bis zu 4-fach erhöhten Dosis
3. Stufe Zur 1. oder 2. Stude hinzufügen: Omalizumab, Cyclosporin oder
Montelukast Schübe: kurzer Zyklus (maximal 10 Tage) von Corticosteroiden
40
Antihistaminika der zweiten Generation
1. Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; 2. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1427–1443; 3. Church M, et al. Allergy 2010;65:459–466; 4. Zuberbier T and Maurer M. Chapter 7 in Histamine in Inflammation. 2010 Landes Bioscience and Springer Science+Business Media.
42
• Gut verträglich • Wenig sedierend
• Häufigste Nebenwirkungen: • Müdigkeit
• (Gewichtszunahme)
Therapiealgorithmus der chronischen Urtikaria
Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87.
Wenn die Symptome nach 2 Wochen persistieren
Wenn die Symptome nach weiteren 1-4 Wochen persistieren
1. Stufe H1-Antihistaminika der zweiten Generation (z.B. 1 – 2 mal täglich)
2. Stufe H1-Antihistaminika der zweiten Generation in der
bis zu 4-fach erhöhten Dosis
3. Stufe Zur 1. oder 2. Stude hinzufügen: Omalizumab, Cyclosporin oder
Montelukast Schübe: kurzer Zyklus (maximal 10 Tage) von Corticosteroiden
40
Omalizumab ist ein humanisierter monoklonaler IgG-Antikörper gegen IgE
Murine Anteile (5 % des Moleküls)
IgG1-kappa humanes
Grundgerüst (95 % des Moleküls)
59
Omalizumab bindet IgE und verhindert Mastzellaktivierung
Commins SP, et al. Anaphylaxis and Hypersensitivity Reactions 2011;345-354
Omalizumab
Omalizumab/ FcɛRI-Rezeptor-
bindungsort
IgE
60
Das Angioödem
• Weiche Schwellung
• Entsteht innerhalb weniger Minuten
• Dauer <3-5 Tage
• Gesicht, Hals, Hände/Füsse
• Gelegentlich Schmerzen, Juckreiz
• Rezidivierende bis persistierende Schwellungen
• Fazialisparese • Lingua plicata
Melkersson-Rosenthal Syndrom
• Schwellungen dauern viele Tage bis Wochen
• Oft nach Traumen • Nie Quaddeln • Keine Besserung unter
Antihistaminika/Steroiden
Verdacht auf Bradykinin-vermitteltes Angioödem (früher: heriditäres Angioödem)
Diagnostik des Angioödems
• Anamnese
• Dauer der Schwellung (1-2 Tage versus 3-5 Tage)
• Ansprechen auf Antihistaminika
• Medikamente (ACE Hemmer, AT2 Hemmer)
• Klinik
• Quaddeln ja/nein
• Lingua plicata, Fazialisparese
• Labor
• C1 Esterase Inhibitor (Funktion, Quantität)
• Faktor XII Mutation
Therapie des Angioödems
• Histamin-vermitteltes Angioödem (Urtikaria)
• Antihistaminika
• Steroide
• Bradykinin-vermitteltes Angioödem
• Bradykinin Rezeptor Blocker, C1 Esterase Inhibitor
• Stoppen von Medikamenten (ACE Hemmer, AT2 Blocker)
Keine Empfehlung vor 18 Jahren Ab 6 Jahren
Kein Alterslimit
Diagnostik der Mastozytose
• Anamnese
• Bisherige schwere allergische Reaktionen (Biene, Wespe)
• Alle „seltsamen“ Symptome
• Klinik
• Haut
• Gastrointestinaltrakt, Kopfschmerzen, etc.
• Labor
• Tryptase im Serum
• Differentialblutbild
Therapie der Mastozytose
• Bei Kindern oft selbstlimitierend
• Bei allergischen/anaphylaktischen Reaktionen:
• Antihistaminika
• Mastzellstabilisatioren (z.B. Nalcrom)
• Regelmässige Kontrollen
• z.B. Tryptase 1x pro Jahr
Take home messages
• Urtikaria und Angioödeme sind häufig, aber meist nicht gefährlich
• Jede Urtikaria/Angioödem die länger als 6 Wochen andauern (chronisch) sollten weiter abgeklärt werden
• Hinter einer Urtikaria/Angioödem können sich auch andere Erkrankungen verbergen (Mastozytose, Bradykinin-vermitteltes Angioödem)
• Die wichtigste Therapie der Urtikaria/des Angioödems sind Antihistaminika