BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Obesitas adalah kondisi kelebihan lemak, baik di seluruh tubuh atau

terlokalisasi pada bagian bagian tertentu. Obesitas merupakan peningkatan total

lemak tubuh, yaitu apabila ditemukan kelebihan berat badan >20% pada pria dan

>25% pada wanita karena lemak 1. Obesitas telah menjadi pandemik global di

seluruh dunia dan dinyatakan oleh World Health Organization (WHO) sebagai

masalah kesehatan kronis terbesar 2.

Prevalensi dari obesitas mengalami peningkatan terutama pada Negara-

negara industri, sebagai contoh adalah Amerika Serikat, Kanada dan negara-

negara di Eropa lainnya. Data yang sama juga ditemukan pada negara-negara

berkembang sebagai contoh adalah Malaysia, Jepang, Australia, Selandia Baru,

China dan negara-negara Timur Tengah yaitu mengalami peningkatan sebesar

40% dalam waktu sekitar 20 tahun belakangan ini. Di seluruh dunia angka

obesitas lebih tinggi ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Hal disebabkan

oleh tingginya persentase lemak yang berada pada tubuh wanita 3.

Masalah gizi di Indonesia saat ini memasuki masalah gizi ganda. Artinya,

masalah gizi kurang masih belum teratasi sepenuhnya, sementara sudah muncul

masalah gizi lebih. Kelebihan gizi yang menimbulkan obesitas dapat terjadi baik

pada anak-anak hingga usia dewasa. Obesitas disebabkan oleh ketidakseimbangan

antara jumlah energi yang masuk dengan yang dibutuhkan oleh tubuh untuk

berbagai fungsi biologis seperti pertumbuhan fisik, perkembangan, aktivitas,

pemeliharaan kesehatan 4.

Masalah kegemukan dan obesitas di Indonesia terjadi pada semua

kelompok umur dan pada semua strata sosial ekonomi. Pada anak sekolah,

kejadian kegemukan dan obesitas merupakan masalah yang serius karena akan

berlanjut hingga usia dewasa. Kegemukan dan obesitas pada anak berisiko

berlanjut ke masa dewasa, dan merupakan faktor risiko terjadinya berbagai

1

penyakit metabolik dan degeneratif seperti penyakit kardiovaskuler, diabetes

mellitus, kanker, osteoarthritis 5

Hasil RISKESDAS tahun 2010 menunjukkan prevalensi kegemukan dan

obesitas pada anak sekolah (6-12 tahun) sebesar 9,2%. Sebelas propinsi, seperti

D.I. Aceh (11,6%), Sumatera Utara (10,5%), Sumatera Selatan (11,4%), Riau

(10,9%), Lampung (11,6%), Kepulauan Riau (9,7%), DKI Jakarta (12,8%), Jawa

Tengah (10,9%), Jawa Timur (12,4%), Sulawesi Tenggara (14,7%), Papua Barat

(14,4%) berada di atas prevalensi nasional 5.

2

BAB 2

OBESITAS

2.1. DEFENISI

Obesitas didefenisikan sebagai akumulasi lemak abnormal atau berlebih

yang memiliki risiko terhadap kesehatan. Normalnya pria sehat memiliki

persentase lemak tubuh 15-20%, sedangkan pada perempuan 25-30%. Meskipun

demikian, kareena perbedaan berat badan antar individu hanya merupakan bagian

dari berbagai variasi lemak tubuh, berat badan terbatas sebagai indeks obesitas,

tetapi pengukurannya mudah diperoleh6.

Indeks massa tubuh ( IMT) digunakan jauh lebih sering daripada

persentase lemak tubuh untuk mendefinisikan obesitas. Secara umum, IMT

berkorelasi erat dengan lemak tubuh di sebagian besar pengukuran7.

Dengan sistem metrik, rumus untuk IMT adalah berat badan dalam

kilogram dibagi dengan tinggi dalam meter kuadrat. Karena ketinggian umumnya

diukur dalam sentimeter, membagi tinggi dalam sentimeter dengan 100 untuk

mendapatkan tinggi badan dalam meter.8 Kategori status berat badan yang terkait

dengan IMT untuk orang dewasa ditunjukkan dalam tabel berikut.

Tabel 1.Klasifikasi Berat Badan Pada Orang Dewasa menurut kriteria WHO

Kg/m2 Klasifikasi IMT

<18.5 Underweight

18.5 – 24.9 Normal

25.0 – 29.9 Overweight

>30.0 Obese

Tabel 2. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Pada Orang Dewasa menurut

criteria Asia Pasifik

Kg/m2 Klasifikasi IMT

3

< 18.0 Underweight

18 – 22.9 Normal

23 – 24.9 Overweight

25 – 29.9 Obesitas I

>30.0 Obesitas II

2.2. PREVALENSI

2.2.1. PREVALENSI DI INDONESIA

Prevalensi obesitas penduduk > 18 tahun di Indonesia sebesar 11,7%, sebesar

7,8% pada laki-laki dan 15,5% pada perempuan. Berikut ini gambaran prevalensi

obesitas menurut provinsi di Indonesia.9

Gambar 1. Prevalensi Obesitas Penduduk >18 Tahun

Menurut Provinsi Di Indonesia Tahun 2007 Dan 2010

Sumber: Balitbangkes, Kemenkes RI, Riskesdas 2007 dan 2010

Menurut laporan Riskesdas tahun 2010 provinsi dengan prevalensi

kelebihan berat badan pada penduduk >18 tahun terendah yaitu Nusa Tenggara

Timur (13,0%), Sulawesi Tenggara (16,3%), dan Nusa Tenggara Barat (16,8%).

4

Provinsi dengan prevalensi kelebihan berat badan tertinggi yaitu Sulawesi Utara

(37,1%), Kepulauan Riau (30,8%), dan Kalimantan Timur (29,4%). Sedangkan

provinsi dengan prevalensi IMT normal tertinggi yaitu Sulawesi Tenggara

(72,8%), Lampung (70,7%) dan Riau (69,4%). Berdasarkan karakteristik, masalah

obesitas cenderung lebih tinggi pada penduduk yang tinggal di perkotaan,

berpendidikan lebih tinggi dan pada kelompok status ekonomi yang tertinggi.9

Pada semua kelompok umur penduduk dewasa, kelebihan berat badan

lebih tinggi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Rata-rata prevalensi

kelebihan berat badan relatif tinggi terdapat pada usia 35-59 tahun pada laki-laki

maupun perempuan. Pada usia tersebut, sekitar sepertiganya mengalami kelebihan

berat badan di kelompok perempuan dan sekitar seperlimanya di kelompok laki-

laki. Pada Gambar 1 berikut ini disajikan prevalensi berat badan lebih dan obesitas

pada penduduk usia > 18 tahun menurut jenis kelamin dan kelompok umur.9

5

Gambar 2. Prevalensi Kelebihan Berat Badan Penduduk >18 Tahun (Berat

Badan Lebih + Obesitas) Berdasarkan Indeks Massa Tubuh Menurut

Kelompok Umur Di Indonesia Tahun 2010

Sumber: Badan Litbangkes, Kemenkes RI, Riskesdas 2010

2.2.2. PREVALENSI DI DUNIA

Secara global, sekitar 12 % orang dewasa berusia 20 tahun ke atas

mengalami obesitas.10 Di seluruh dunia, setidaknya 2,8 juta orang meninggal

setiap tahun akibat kelebihan berat badan dan obesitas. Prevalensi obesitas di

seluruh dunia meningkat hampir dua kali lipat antara tahun 1980 dan 2008 . Pada

tahun 2008 , 10 % pria dan 14 % wanita di dunia mengalami obesitas ( BMI ≥ 30

kg/m2 ) , dibandingkan dengan 5 % untuk pria dan 8 % untuk wanita . Pada tahun

1980 diperkirakan 205 juta orang dan 297 juta wanita di atas usia 20 mengalami

obesitas, total lebih dari setengah miliar orang dewasa di seluruh dunia. Prevalensi

kelebihan berat badan dan obesitas yang tertinggi menurut WHO terdapat di

kawasan Amerika (62% untuk kelebihan berat badan pada kedua jenis kelamin,

dan 26% untuk obesitas) dan terendah terdapat di Asia Tenggara (14% kelebihan

berat badan pada kedua jenis kelamin dan 3% untuk obesitas). Di wilayah Eropa

dan daerah untuk Mediterania Timur dan daerah Amerika lebih dari 50% dari

perempuan yang kelebihan berat badan. Untuk ketiga daerah ini, sekitar setengah

6

dari wanita kelebihan berat badan mengalami obesitas (23% di Eropa, 24% di

Mediterania Timur, 29% di Amerika). Di semua wilayah perempuan lebih

cenderung obesitas daripada laki-laki. Di daerah Afrika, Mediterania Timur dan

Asia Tenggara, perempuan memiliki kira-kira dua kali lipat prevalensi obesitas

manusia.10

Sumber : WHO, 2007

Prevalensi peningkatan indeks massa tubuh meningkat dengan level

pendapatan negara dari tingkat pendapatan menengah ke atas. Prevalensi obesitas

di negara-negara berpenghasilan menengah ke atas lebih dari dua kali lipat dari

negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah bawah. Untuk obesitas,

perbedaan lebih dari tiga kali lipat dari 7% obesitas pada kedua jenis kelamin di

negara-negara berpenghasilan menengah ke bawah menjadi 24% di negara-negara

berpenghasilan menengah ke atas. Wanita obesitas secara signifikan lebih tinggi

daripada laki-laki, dengan pengecualian negara-negara berpenghasilan tinggi di

mana itu mirip. Di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah rendah,

obesitas di kalangan perempuan adalah sekitar dua kali lipat di kalangan pria.10

7

2.3. ETIOLOGI

Etiologi obesitas jauh lebih kompleks dari sekadar keidakseimbangan

antara asupan energi dan keluarga energi. Meskipun pandangan ini

memungkinkan mudah konseptualisasi dari berbagai mekanisme yang terlibat

dalam perkembangnan obesitas, obesitas jauh dari sekadar hasil makan terlallu

banyak dan atau berolahraga terlalu sedikit. Kemungkinan faktor dalam

perkembangan obesitas meliputi berikut ini;

Faktor metabolik

Faktor genetik

Tingkat aktivitas

Faktor endokrin

Ras, jenis kelamin, dan faktor usia

Status sosial ekonomi

Kebiasaan diet

Berhenti merokok

Kehamilan dan menopause

Faktor psikologis

Riwayat diabetes gestational

Riwayat menyusui

Faktor genetik

Parental fatness merupakan faktor genetik yang berperanan besar.Bila

kedua orang tua obesitas, 80% anaknya menjadi obesitas.Bila salah satu orang tua

obesitas, kejadian obesitas menjadi 40% dan bila kedua orang tua tidak obesitas,

prevalensi menjadi 14% 11

Faktor lingkungan

a. Aktivitas Fisik

Aktivitas fisik merupakan salah satu faktor yang dapat meningkatkan

kebutuhan energi, sehingga apabila aktivitas fisik rendah maka kemungkinan

terjadinya obesitas akan meningkat. Misalnya pada anak seperti berkurangnya

8

lapangan tempat bermain serta tersedianya hiburan dalam bentuk game elektonik

atau playstation dan tontonan televisi . Kurangnya aktivitas fisik inilah yang

menjadi penyebab obesitas karena kurangnya pembakaran lemak dan sedikitnya

energi yang dipergunakan.11

b. Gaya hidup

Kecenderungan anak-anak sekarang suka makan “fast food” yang

berkalori tinggi seperti hamburger, pizza, ayam goring dengan kentang goring, es

krim, aneka macam mie dan lain-lain.11

c. Sosial ekonomi

Perubahan pengetahuan, sikap, perilaku dan gaya hidup, pola makan, serta

peningkatan pendapatan mempengaruhi pemilihan jenis dan jumlah makanan

yang dikonsumsi.11

d. Nutrisi

Peranan faktor nutrisi dimulai sejak dalam kandungan dimana jumlah

lemak tubuh dan pertumbuhan bayi dipengaruhi berat badan ibu.Kenaikan berat

badan dan lemak anak dipengaruhi oleh waktu pertama kali mendapat makanan

padat, asupan tinggi kalori dari karbohidrat dan lemak.11

Terjadinya obesitas merupakan dampak dari terjadinya kelebihan asupan

energy (energy intake) dibandingkan dengan yang diperlukan (energyexpenditure)

oleh tubuh sehingga kelebihan asupan energi disimpan dalam bentuk lemak.11

Makanan merupakan sumber dari asupan energi. Di dalam makanan yang

akan diubah menjadi energi adalah karbohidrat, protein dan lemak. Apabila

asupan karbohidrat, protein dan lemak berlebih, maka karbohidrat akan disimpan

sebagai glikogen dalam jumlah terbatas dan sisanya lemak, protein akan dibentuk

sebagai protein tubuh dan sisanya lemak, sedangkan lemak akan disimpan sebagai

lemak. Tubuh memiliki kemampuan menyimpan lemak tidak terbatas.11

Faktor-faktor yang berpengaruh dari asupan makanan yang menyebabkan

obesitas adalah kuantitas, porsi sekali makan, kepadatan energi dari makanan

yang dimakan, kebiasaan makan.11

Regulasi dan metabolisme di dalam tubuh terdiri dari dua faktor yaitu

controller (otak) dan controlled system/nutrient partitioning yaitu organ lain di

9

luar otak yang berperan dalam menggunakan dan menyimpan energi seperti

saluran cerna, liver, otot, ginjal dan jaringan adipose.11

Otak akan menerima sinyal (input) dari lingkungan ataupun dari dalam

tubuh sendiri dalam bentuk menghambat atau mengaktivasi motor sistem dan

memodulasi sistem saraf dan hormonal untuk mencari atau menjauhi makanan.

Hasil (output) dari sinyal yang diterima oleh otak akan mempengaruhi pemilihan

jenis makanan, porsi makan, lama makan, absorpsi serta metabolisme zat gizi di

dalam tubuh. Zat gizi tertentu yang secara khusus berpengaruh terhadap otak

untuk meningkatkan asupan makanan adalah zat lemak.11

Sinyal neural dan humoral yang mempengaruhi otak diantaranya berasal

dari saluran cerna. Saluran cerna diketahui mengeluarkan beberapa peptida yang

mempengaruhi asupan makanan diantaranya adalah kolesistokinin, gastrin-

releasing peptide, oksintomodulin, neuromedin B dan neuropeptida YY3-36 yang

akan mengurangi asupan makanan. Terdapat pula hormom-hormon yang

mempengaruhi asupan makanan melalui rangsangan ke otak baik meningkatkan

ataupun menurunkan yaitu norepinefrin, serotonin, dopaminin dan histamin.

Diantaranya histamin, apabila sekresi histamin berkurang, maka asupan makanan

akan meningkat.11

Peptida lain adalah leptin. Leptin terutama disekresi oleh sel adipositi

meskipun juga dapat dihasilkan oleh plasenta dan gaster. Leptin akan bekerja pada

reseptor leptin di otak yang akan menghambat produksi peptide neuropeptida Y

(NPY) dan peptide agouti-related (AGRP) yang merupakan peptin yang poten

untuk merangsang makanan. Gangguan pada produksi leptin atau reseptornya

akan mengakibatkan keinginan makan yang berlebihan.11

Orang gemuk dapat menjadi resisten terhadap insulin, menyebabkan penambahan

insulin dalam sirkulasi.Insulin mengurangi lipolisis dan menambah sintesis dan

ambilan lemak.11

2.3. PENATALAKSANAAN PADA OBESITAS

10

Keberhasilan penurunan berat badan dapat dilakukan dengan cara

menyiapkan tujuan dan membuat perubahan perilaku seperti mengurangi kalori

saat makan dan meningkatkan aktivitas fisik. Penggunaan obat-obatan dan operasi

untuk penurunan berat badan juga dapat menjadi pilihan untuk beberapa orang

yang tak berhasil dalam melakukan perubahan perilaku 12.

Pengaturan Makan

Prinsip pengaturan diet pada anak obesitas adalah diet seimbang sesuai

dengan angka kecukupan gizi, hal ini karena anak masih mengalami pertumbuhan

dan perkembangan. Intervensi diet harus disesuaikan dengan usia, derajat obesitas

dan ada tidaknya penyakit penyerta. Pada obesitas sedang dan tanpa penyakit

penyerta, diberikan diet seimbang rendah kalori dengan pengurangan asupan

kalori sebesar 30%. Sedang pada obesitas berat (IMT > 97 persentile) dan yang

disertai penyakit penyerta, diberikan diet dengan kalori sangat rendah (very low

calorie diet ) Dalam pengaturan diet ini perlu diperhatikan beberapa hal, yaitu :

• Menurunkan berat badan dengan tetap mempertahankan pertumbuhan

normal. Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak

20-30% dengan lemak jenuh < 10% dan protein 15-20% energi total

serta kolesterol < 300 mg per hari.13

• Sebelum melakukan pengaturan makan, lakukan penetapan berat

tujuan penurunan berat badan, pada orang dewasa dapat dilakukan

penurunan 5 – 10 % dari berat badan awal selama 6 bulan, dimana hal

ini dapat mengurangi resiko terjadinya penyakit jantung koroner dan

kondisi lainnya. Cara yang baik untuk menurunkan berat badan adalah

secara perlahan.12

• Pengurangan kalori untuk asupan energy dapat membantu menurunkan

berat badan, untuk itu konsumsi per hari 500-1.000 kalori per hari.

Secara umum konsumsi 1.000-1.200 kalori perhari dapat membantu

wanita untuk menurunkan berat badan secara aman sedangkan untuk

laki-laki konsumsi 1.200-1.600 kalori per hari.12

Pengaturan Perilaku

11

Perubahan perilaku akan berguna jika digabungkan dengan pengaturan

makan dan peningkatan aktivitas fisik untuk pengurangan berat badan jangka

panjang. Pengaturan perilaku biasanya dilakukan oleh dokter yang menganalisa

makanan, aktivitas fisik dan kebiasaan yang dilakukan. cognitive behavioural

theraphy adalah contoh yang dapat membuat perubahan perilaku dan membuat

tanggung jawab dalam perubahan perilaku. Strategi lainnya adalah control stress,

mnghindari relaps, konseling, dan beberapa tekhnik perubahan perilaku seperti

hypnosis dan psikoterapi.14

Tujuan dari pengaturan perilaku adalah untuk memungkinkan pasien

mengurangi dan mengatur berat badannya dengan cara memantau dan mengubah

asupan makanan, meningkatkan aktivitas fisik dan mengetahui serta mengontrol

penurunan sesuatu yang dapat memicu makan yang berlebihan. Program ini telah

menunjukkan hasil yang baik dalam penurunan berat badan. Pada intensitas

intervensi yang tinggi penurunan berat badan akan lebih banyak. Intensitas

intervensi yang tinggi meliputi, oemantauan rutin terhadap diri sendiri, pengaturan

tujuan dan perencanaan perubahan gaya hidup dalam jangka waktu yang

panjang.15

Untuk perubahan perilaku ini diperlukan peran serta orang lain sebagai

komponen intervensi, yaitu orangtua, kerabat, teman, dan orang-orang yang

berada dalam lingkungan penderita obesitas. Pada hal ini, dukungan orang lain

yang berada dalam lingkungan sekitar yaitu dengan cara :

• Pengawasan sendiri terhadap: berat badan, asupan makanan dan

aktifitas fisik serta mencatat perkembangannya.

• Mengontrol rangsangan untuk makan. Orang yang berada di

lingkungan penderita obesitas diharapkan dapat menyingkirkan

rangsangan disekitar anak yang dapat memicu keinginan untuk makan.

• Mengubah perilaku makan, dengan mengontrol porsi dan jenis

makanan yang dikonsumsi dan mengurangi makanan camilan.

• Memberikan penghargaan dan hukuman.

12

• Pengendalian diri, dengan menghindari makanan berkalori tinggi yang

pada umumnya lezat dan memilih makanan berkalori rendah.13

Pengaturan Aktivitas Fisik

Sebelum menentukan program olahraga yang intensif, dokter harus

melakukan skrining pasien untuk menentukan kemampuan system kardiovaskular

dan pernafasan. Apabila ditemukan kelainan yang berarti harus dilakukan evaluasi

secara keseluruhan oleh dokter spesialis yang bersangkutan, setelah penyebab

diatur dan telah stabil pasien dapat melanjutkan program olahraga kembali3.

Olahraga aerobic adalah suatu olahraga yang baik dilakukan untuk orang

yang mengalami obesitas. Tujuan minimal dapat dicapai dalam 30-30 menit dari

olahrag aerobic berkelanjutan 5-7 kali per minggu. Peningkatan aktivitas fisik

dan olahraga selama 300 menit per minggunya dapat membuat penurunan berat

badan yang signifikan dan wkatu yang lebih lama dalam menjaga penurunan berat

badan3.

Olahraga juga dapat meningkatkan aktivitas metabolic dan mengurangi

lemak di tubuh. Meskipun banyak pasien yang tidak dapat memenuhi olahraga

yang cukup untuk dapat menurunkan berat badan, olahraga yang sedang penting

untuk menjaga berat badan dan meningkatkan kesehatan sistem kardiovaskular

dan pernafasan3.

Farmakoterapi

Farmakoterapi adjuvan untuk pengobatan obesitas dipertimbangkan untuk

pasien dengan IMT > 30 kg/m2 atau untuk pasien dengan IMT >27 kg/m2 disertai

dengan penyakit yang berhubungan dengan obeditas. Farmakiterapi juga

dipertimbangkan untuk pasien yang gagal terapi diet dan aktivitas fisik. 16

Terdapat beberapa target farmakologis untuk pengobatgan obesitas. Target

terapi pertama adalah obat anoreksian yang bekerja sentral yaitu penekanan nafsu

makan dengan obat yang mempengaruhi susunan saraf pusat yang mengubah

13

neurotransmitter monoamine. Target terapi kedia adalah obat yang bekerja pada

perifer dimana obat ini mengurangi penyerapan makronutrien selektif dari saluran

gastrointestinal. Target terapi yang terbaru adalah blocking selektif sistem

endokanabinoid. 16

Obat penekan nafsu makan atau anoreksian mempengaruhi rasa kenyang dan

rasa lapar. Dengan meningkatkan rasa kenyang dan menurunkan rasa lapar, obat

ini membantu pasien mengurangi asupan kalori. Target organ obat anoreksian

adalah ventromedial dan lateral daerah hipotalamus dalam susunan saraf pusat.

Efek biologis obat obat anoreksian untuk regulasi nafsu makan hasilkan dengan

meningkatkan yang neurotransmisi dari tiga monoamina, yaitu norepinefrin,

serotonin, dan dopamin. Obat-obat yang dapat digunakan yaitu golongan

adrenergik simpatomimetik (benzphetamine, phendimetrazine, diethylpropion,

mazindol, dan phentermine) dan sibutramin. 16

Obat adrenergik simpatomimetik bekerja dengan merangsang pelepasan

norepinefrin atau dengan menghalangi reuptake norepinefrin. Sibutramin

berfungsi sebagai serotonin dan norepinefrin reuptake inhibitor . Farmakologis

sibutramin tidak berhubungan dengan amfetamin dan tidak menyebabkan

ketergantungan. 16

Sibutramin merupakan satu-satunya obat anoreksian yang diizinkan oleh

Food and Drug Administration (FDA) untuk penggunaan jangka panjang.

Sibutramin menghasilkan penurunan berat badan sekitar 5-9% dari berat badan

awal pada 12 bulan pertama, dan dapat mempertahankan pwnurunan berat badan

sampai 2 tahun. Efek samping yang dilaporkan adalah mulut kering, sakit kepala,

insomnia, dan konstipasi. Terdapat hubungan dosis pemberian sibutramin dengan

peningkatan tekanan darah dan denyut jantung dimana dosis 10-15 mg/hari

menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik darah rata-rata 2-4

mmHg dan peningkatan denyut jantung 4-6 x/menit. Kontraidikasi penggunaan

sibutramin adalah hipertensi yang tidak terkontrol, gagal jantung congestif,

penyakit jantung koroner yang menunjukkan, aritmia, dan adanya riwayat stroke.

14

Orlistat (Xenical) merupakan sintetik terhidrogenasi turunan dari lipase

inhibitor alami , lipostatin , diproduksi oleh Streptomyces cetakan toxytricini.

Orlistat merupakan inhibitor kuat dan reversibel dari lipase carboxylester (dari

pankreas dan lambung) dan fosfolipase A2, yang dibutuhkan untuk hidrolisis

lemak menjadi asam lemak dan monoasikgliserol. Obat bekerja pada lumen

lambung dan usus halus dengan membentuk suatu ikatan kovalen dengan sisi aktif

lipase. Dosis terapi 120 mg, orlistat menghambat pencernaan dan penyerapan

sekitar 30 % lemak makanan. 16

Pada studi yang mambandingkan penggunaan oslistat dengan plasebo,

didapatkan penurunan berat badan 6-9% pada pengguna orlistat, dan 4-6% pada

plasebo. Orlistat diserap hanya 1%, sehingga efek samping sistemik tidak

ditemukan. Efek samping pada saluran pencernaan dialami setidaknya 10% dari

pasien yang menggunakan orlistat. Efek samping tersebut adalah flatus dengan

cairan, fecal urgency, tinja berlemak , dan peningkatan defekasi. Konsentrasi

serum vitamin larut lemak seperti vitamin D dan E dan β - karoten berkurang,

suplemen vitamin yang dianjurkan untuk mencegah defisiensi. 16

Reseptor kanabinoid dan ligan endogennya berperan dalam berbagai fungsi

fisiologis, termasuk asupan makan, modulasi nyeri, perilaku emosional, dan

metabolisme lipid perifer. Kanabis dan bahan utamanya, Δ9 –

tetrahydrocannabinol (THC) , merupakan senyawa kanabinoid eksogen. Dua

endocannabinoids yang telah teridentifikasi adalah anandamide dan 2 -

arachidonyl gliserida dan dua reseptor kanabinoid telah teridentifikasi yaitu CB1

(melimpah di otak) dan CB2 (terdapat dalam sel-sel kekebalan). Sistem

endokanabinoid otak diperkirakan mengontrol asupan makanan dengan

memperkuat motivasi untuk mencari dan mengkonsumsi makanan dan untuk

mengatur kerja mediator nafsu makan yang lainnnya. Antagonis reseptor

cannabinoid CB1 pertama selektif, rimonabant, ditemukan pada tahun 1994 . Obat

antagonis efek oreksigenik THC menekan nafsu makan pada hewan model.

Beberapa studi prospektif uji coba terkontrol secara acak yang besar telah

menunjukkan efektivitas rimonabant sebagai agen penurunan berat badan. Pada

15

penggunaan dosis 20 mg, selama setahun penurunan berat badan rata-rata 6,5 kg

dibandingkan dengan p 1,5 kg pada plasebo. Penurunan lingkar pinggang dan

penurunan resiko kardiovaskular didapatkan dari penggunaan rimonabant.Efek

samping yang paling umum dilaporkan adalah depresi, kecemasan, dan mual.

Persetujuan FDA Rimonabant masih tertunda. 16

Pembedahan

Bedah bariatrik dipertimbangkan untuk pasien dengan obesitas berat (IMT ≥

40 kg/m2) atau orang-orang dengan obesitas sedang (BMI ≥ 35 kg/m2) dengan

kondisi medis tertentu. Pembedahan berfungsi menurunakan berat badan dengan

mengurangi asupan kalori dan penyerapan makronutrien.

Bedah bariatrik memiliki dia kategori, yaitu restriktif dan restriktif-

malabsortif. Bedah restriktif membatasi jumlah makanan lambung, dan

memperlambat laju pengosongan lambung. Vertical banded gastroplasty (VBG)

prototipe bedah restriktif, tetapi saat ini jarang dilakukan karena efektivitas jangka

panjang yang kurang memuaskan. Laparoscopic adjustable silicone gastric

banding (LASGB) menggantikan VBG. 16

Bedah bypass restriktif-malabsortif mengkombinasikan restriksi lambung

dan malabsorpsi selektif. Terdapat tiga prosedur bedah bypass restriktif-

malabsortif yaitu Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), biliopancreatic diversion

(BPD), and biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPDDS). RYGB

adalah prosedur bypass yang paling umum dilakukan dan diterima .Ini dapat

dilakukan dengan insisi terbuka atau laparoskopi.beberapa studi menyebutkan

bahwa bedah bariatrik merupakan terapi penurunan berat badan yang paling

efektif untuk obesitas berat. Prosedur ini umumnya menghasilkan penurunan berat

badan total rata-rata 30-35% dan dapat dipertahankan sampai 5 tahun olah 60%

pasien. Banyak studi yang mendukung dampak positif bedak bariatrik terhadap

penyakit yang berhubungan dengan obesitas, diantaranya diabetes melitus,

hipertensi, obstrctive sleep apnea, dislipidemia, dan perlemakan hati non-alkohol. 16

16

Mortalitas pembedahan bariatrik secara umum 1%. Komplikasi paling sering

pembedahan bariatrik adalah stomal stenosis atau marginal ulcer dengan gejala

mual dan muntah yang berkepanjangan serta ketidakmampuan menerima

makanan padat. Pada pasien LASGB tidak ditemukan malabsorpsi intestinal,

tetapi kebiasaan makan takseimbang ditemukan. Sedangkan pada pembedahan

rastriktif-absorptif beresiko defisiensi mikronutrien vitamin B12, zat besi, asam

folat, kalsium, dan Vitamin D sehingga dianjurkan untuk mengkonsumsi

suplementasi makanan. 16

2.4. Dampak Obesitas Terhadap Berbagai Penyakit

Kelainan Reproduksi

Kelainan yang mempengaruhi fungsi reproduksi berhubungan dengan

obesitas pada pria maupun wanita. Hipogonadisme pria berhubungan dengan

peningkatan jumlah jaringan lemak. Pada pria denganberat badan> 160%berat

badan ideal,kadar testosteron plasma dan sex hormone–binding globulin (SHBG)

seringkali menurun, sementara level estrogen (yang berasal dari konversi

androgen adrenal di jaringan lemak) meningkat. Ginekomastia dapat dijumpai

pada keadaan ini. Namun, maskulinisasi, libido, potensi, dan spermatogenesis

masih berjalan normal pada kebanyakan individu. Testosteron bebas mungkin

menurun pada laki-laki obesitas dengan berat badan >200% berat badan ideal.16

Obesitas berhubungan dengan abnormalitas menstruasi pada wanita,

terutama pada wanita obesitas bagian tubuh atas. Biasanya ditemukan peningkatan

produksi androgen, penurunan SHBG, dan peningkatan konversi andrgen menjadi

estrogen. Kebanyakan wanita obesitas degan oligomenorrhea menderita

polycystic ovarian syndrome (PCOS) yang juga terkait dengan anovulasi dan

hiperandrogenisme ovarium; 40% dari wanita penderita PCOS adalah penderita

obesitas.16

Kebanyakan penderita PCOS non-obesitas juga enderita resistensi insulin,

mengacu pada resistensi insulin, hiperinsulinemia, atau kombinasi keduanya

berperan dalam patofisiologi terjadinya PCOS pada individu obesitas atau normal.

17

Pada wanita obesitas dengan PCOS, penurunan berat badan atau pengobatan

dengan insulin-sensitizing drugsseringkali dapat mengembalikan siklus

menstruasi menjadi normal. Peningkatan konversi androstenedione menjadi

estrogen, yang meningkat pada wanita dengan obesitas bagian tubuh bawah, dapat

berkontribusi meningkatkan kejadian kanker uterus pada wanita postmenopause

yang obesitas.16

Penyakit Kardiovaskular

Studi Framingham menyatakan bahwa obesitas merupakan faktor resiko

independen dalam 26 tahun insidensi penyakit kardiovaskular pada pria dan

wanita (termasuk diantaranya penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit

jantung kongestif). Rasio lingkar pinggang/panggul merupakan prediktor terbaik

dalam hal ini. Ketika efek tambahan dari hipertensi dan intoleransi glukosa

berhubungan dengan obesitas digabungkan maka komplikasi akibat obesitas lebih

terlihat. Efek dari obesitas pada mortalitas penyait kardiovaskular pada wanita

dapat terlihat pada BMI rendah 25. Obesitas, terutama obesitas abdominal

berkaitan dengan profil lipid atherogenic; dengan peningkatankolesterollow-

density lipoprotein (LDL), very low density lipoprotein(VLDL), dan trigliserida;

dan dengan penurunan kolesterol high-density lipoprotein (HDL) serta vascular

protective adipokine adiponectin.16

Adiponektin adalah salah satu protein spesifik yang disekresikan jaringan

lemak. Adiponektin dapat dideteksi didalam sirkulasi dan mempunyai efek

protektif sebagai antiaterogenik. Adiponektin dapat menekan penempelan lekosit

pada endotel sehingga menghambat perkembangan aterogenesis. Adiponektin

akan bekerja menghambat rangsangan dari tumor necrosing factor (TNF) pada

endotel untuk mengekspresikan molekul adesi.17

Pada penelitian sebelumnya telah didapatkan bahwa pada obesitas sentral

akan terjadi penurunan kadar adiponektin dimana hal tersebut akan

18

mengakibatkan semakin rendahnya mekanisme proteksi anti inflamasi dan

antithrombosis yang dapat menyebabkan penyakit jantung koroner. Penelitian

pada kultur jarungan mendapatkan beberapa mekanisme adiponektin menekan

proses aterosklerosis yaitu: menghambat tranformasi makrofag menjadi sel busa,

menekan ekspresi TNF, menghambat ekspresi molekul adesi dan menekan

proliferasi otot-otot arteri. Pencegahan terhadap kejadian obesitas sentral sangat

diperlukan untuk menghambat kejadian dan progresifitas dari arterosklerosis

tersebut.17

Dislipidemia

Dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi trigliserida

dan penurunan kolesterol HDL merupakan akibat dari pengaruh insulin terhadap

Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP) yang memperlancar transfer

Cholesteryl Ester (CE) dari HDL ke VLDL (trigliserida) dan mengakibatkan

terjadinya katabolisme dari apoA, komponen protein HDL.18

Pada orang yang kegemukan menunjukkan output VLDL trigliserida yang

tinggi dan kadar trigliserida plasma yang lebih tinggi. Trigliserida berlebihan

dalam sirkulasi juga mempengaruhi lipoprotein lain. Bila trigliserida LDL dan

HDL mengalami lipolisis, akan menjadi small dense LDL dan HDL, abnormalitas

ini secara tipikal ditandai dengan kadar HDL kolesterol yang rendah.18

Aktivitas fisik yang kurang dan asupan tinggi kalori mempengarruhi profil

metabolik dengan menurunkan tingkat asam lemak bebas dan oksidasi glukosa

dalam otot skeletal dan otot jantung, yang berpotensi menimbulkan penumpukan

lemak tubuh dan resistensi terhadap kerja biologis insulin, karena banyak jenis

sitokin, seperti tumor necrosis factor (TNF) yang disekresikan oleh jaringan

adiposa, peninkatan kadar obesitas berkaitan erat dengan meningkatnya

konsentrasi sitokin proinflamasi tersebut.17

TNF menurunkan supresi insulin terinduksi dari produki glukosa hepatik,

meningkatkan asam lemak dan sintesis kolestero, meningkatkan produksi VLDL

hepatik, dan meningkatkan lipolisis adiposa. Peningkatan lipolisis mengakibatkan

19

peningkatan konsentrasi non-esterified fatty acid (NEFA) yang menstimulus

sintesis trigliserida hepatik, sekresi VLDL hepatik, penurunan kolesterol HDL,

dan peningkatan konsentrasi kolesterol LDL.17

Penyakit Paru

Obesitas dapat berkaitan dengan beberapa abnormalitas pulmonar.

Beberapa diantaranya adalah bekurangnya compliance dinding dada,

meningkatnya usaha untuk bernafas, meningkatnya ventilasi dikarenakan

peningkatan laju metabolisme, dan menurunnya kapasitas residual dan expiratory

reserve volume. Obesitas berat dapat menyebabkan obstructive sleep apnea dan

“obesity hypoventilation syndrome” disertai respon ventilasi hipoksik dan

hiperkapnik. Sleep apnea dapat bersifat obstruktif, sentral, atau gabungan

keduanya dan berkaitan dengan hipertensi. Penurunan berat badan (10-20 kg)

dapat memperbaiki hal ini, begitu juga dengan penurunan berat badan pada gastric

bypassatau operasi restriktif.16

Batu Empedu

Obesitas berkaitan dengan peningkatan sekresi kolesterol biliar,

supersaturasi cairan empedu, dan peningkatan insidensi batu empedu, terutama

batu empedu kolesterol. Seseorang dengan kelebihan berat badan >50% dari berat

badan ideal memiliki kira-kira peningkatan resiko insidensi batu empedu yang

simptomatik. Puasa juga dapat meningkatkan supersaturasi cairan empedu dengan

cara menurunkan komponen fosfolipid. Pengurangan asupan makanan yang

ekstrim dapat menyebabkan kolesistitis.16

Kanker

Obesitas pada pria berkaitan dengan resiko mortalitas yang lebih besar

akibat kanker, diantaranya kanker esofagus, kanker kolon, kanker rektum, kanker

pankreas, kanker hati, dan kanker prostat.Obesitas pada wanita berkaitan dengan

20

resiko mortalotas yang lebih besar akibat kanker empedu, kanker payudara,

kanker endometrium, kanker serviks, dan kanker ovarium. Hal yang mungkin

terkait dengan hal ini yaitu terjadinya peningkatan konversi androstenedione

menjadi estrone di jaringan lemak pada penderita obesitas. Hasil studi di Amerika

Serikat menyatakan obesitas berkontribusi pada 14% angka kematian kanker pada

pria dan 20% pada wanita.16

Penyakit Tulang, Sendi, dan Kulit

Obesitas berkaitan dengan peningkatan resiko ostheoarthritis, hal ini

dikarenakan peningkatan beban tubuh dan malalignment sendi. Resiko terjadinya

gout arthritis jga kemungkinan besar bertambah. Penyakit kulit yang paling sering

terjadi berkaitan dengan obesitas yaitu acanthosis nigricans yang bermanifestasi

klinis dengan wana penebalan kulit disertai warna kulit yang menggelap pada

leher, siku, dan sela-sela jari. Acanthosis menandakan keparahan dari resistensi

insulin dan dapat menghilang seiring dengan penurunan berat badan yang terjadi.

Terkait dengan obesitas, kulit semakin rentan dengan infeksi jamur. Kejadian

stasis vena juga meningkat pada penderita obesitas.16

Diabetes Mellitus

Obesitas merupakan suatu penyakit yang diakibatkan oleh jaringan lemak

yang berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya penyakit lain. Salah

satu dampak dari obesitas adalah diabetes mellitus.19 Diabetes Mellitus (DM)

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau

kedua-duanya20. Menurut WHO, Diabetes Mellitus adalah penyakit kronik yang

terjadi ketika pankreas tidak mampu lagi untuk memproduksi insulin yang cukup

atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin secara efektif. Insulin adalah hormon

yang mengontrol kadar glukosa di dalam darah. Kadar glukosa di dalam darah

21

meningkat (Hiperglikemia) adalah kondisi yang ditimbulkan akibat hormon

insulin tidak adekuat.21

Obesitas merupakan salah satu penyebab dari timbulnya diabetes mellitus,

khususnya diabetes mellitus tipe 2. Obesitas diyakini menaikkan resiko

pengembangan diabetes tipe 2 hingga 80-85%. Bahkan penelitian terbaru

menunjukkan bahwa orang dengan obesitas dengan indeks massa tubuh lebih dari

30 memiliki resiko 80 kali mengakibatkan diabetes mellitus tipe 2 dibandingkan

mereka dengan indeks massa tubuh kurang dari 22.22

Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertropi yang

akan berpengaruh terhadap penurunan produksi insulin. Hipertropi pankreas

disebabkan karena peningkatan beban metabolisme glukosa pada penderita

obesitas untuk mencukupi energi sel yang terlalu banyak.23

Teori lain mengatakan bahwa sel-sel lemak yang banyak pada orang yang

menderita obesitas mengeluarkan bahan kimia yang disebut pro-inflamasi, yang

bisa membuat tubuh kurang sensitif terhadap insulin yang dihasilkan oleh

pankreas dengan mengganggu fungsi sel untuk tanggap terhadap insulin. Hal ini

dikenal sebagai resistensi insulin, salah satu pemicu utama untuk diabetes

mellitus, khususnya diabetes mellitus tipe 2.22

Arthritis

Arthritis atau radang sendi juga sering dicetus oleh obesitas. Radang sendi

yang paling berkaitan dengan obesitas adalah osteoatritis. Osteoatritis merupakan

penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi.24

Osteoatritis merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolism

kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya

masih belum jelas. Namun salah satu penyebab dari kerusakan tersebut adalah

adanya jejas mekanis maupun kimiawi pada sinovia sendi yang terjadi

multifaktorial, salah satunya adalah kegemukan (obesitas). Obesitas meningkatkan

resiko terjadinya osteoatritis baik pria maupun wanita. Pada obesitas, sendi lebih

banyak menanggung beban. Hal ini mengakibatkan adanya jejas mekanis yang

22

merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi kartilago di

dalam cairan synovial sendi yang mengakibatkan terjadinya inflamasi sendi,

kerusakan kondrosit dan rasa nyeri.24

Sendi-sendi yang dapat terkena adalah carpometacarpal I,

metatarsophalangeal I, sendi apofiseal tulang belakang, lutut dan paha. Keluhan

yang timbul pada osteoatritis adalah nyeri sendi saat bergerak, hambatan gerakan

sendi, kaku pada pagi hari, krepitasi pada sendi yang sakit, pembesaran sendi,

sampai perubahan gaya berjalan.24

Hipertensi

Hipertensi adalah adalah tekanan darah yang tinggi pada arteri.25

Hipertensi juga dapat terjadi pada orang dengan obesitas. Obesitas meningkatkan

faktor risiko kardiovaskuler, meningkatkan resistensi insulin dan dislipidemia.

Disebutkan pula adanya peningkatan tekanan darah pada orang dengan indeks

massa tubuh yang tinggi dibandingkan dengan orang dengan indeks massa tubuh

lebih rendah, sehingga pencegahan obesitas sangat penting dalam menurunkan

resiko penyakit kardiovaskuler di masa yang akan datang.26

Patofisiologi terjadinya hipertensi pada obesitas telah diteliti pada anak

dan dewasa. Penelitian dilakukan pada mekanisme dasar yaitu gangguan fungsi

otonom, resistensi insulin, abnormalitas struktur dan fungsi vaskuler. Hubungan

antara obesitas dan hipertensi berkaitan dengan hiperaktivitas sistem saraf

simpatis. Hiperaktivitas tersebut termasuk peningkatan denyut jantung dan

tekanan darah.26

Orang dengan obesitas memiliki denyut nadi dan tekanan darah lebih

tinggi dibandingkan dengan orang non obesitas. Hal ini disebabkan perubahan

keseimbangan sistem saraf simpatis dan saraf parasimpatis. Fungsi otonom

berpengaruh pada patogenesis hipertensi orang dengan obesitas.26 Individu obes

mengalami aktivasi saraf simpatis yang berperan penting dalam terjadinya

hipertensi pada obesitas. Diet tinggi lemak dan karbohidrat meningkatkan

23

konsentrasi norepinefrin di jaringan perifer. Hal ini menyebabkan stimulasi

reseptor a1 dan b-adrenergik dan meningkatkan aktivitas saraf simpatis serta

hipertensi. Peningkatan aktivitas saraf simpatis sangat umum terjadi pada individu

obes dan bila terjadi dalam waktu lama akan meningkatkan tekanan arteri serta

vasokonstriksi perifer.26

Perubahan struktur dan fungsi vaskuler berhubungan dengan patogenesis

hipertensi pada obesitas. Perubahan struktur dan fungsi vaskuler terjadi karena

gangguan bioavailabilitas nitrit oksida (NO), suatu vasodilator yang dapat

mencegah adesi monosit, agregasi trombosit dan proliferasi sel otot polos

vaskuler. Insulin juga mempengaruhi terjadinya gangguan pelepasan nitrit oksida.

Juga disebabkan oleh menurunnya lipolisis dan peningkatan asam lemak bebas.

Selain itu jaringan adiposit mensekresi berbagai peptida dan sitokin yang dapat

merusak fungsi endotel vaskuler.26

Beberapa penelitian juga melaporkan hubungan antara resistensi insulin

dengan hipertensi pada obesitas. Insulin meningkatkan retensi natrium,

meningkatkan aktivitas saraf simpatis dan menstimulasi pertumbuhan otot polos

pada vaskuler. Resistensi insulin dipengaruhi oleh peningkatan berat badan, dan

presentase lemak tubuh.26

Penelitian lain berpendapat bahwa terdapat bukti peranan sistem renin-

angiotensin (RAS) pada obesitas dalam timbulnya hipertensi. RAS yang berasal

dari jaringan lemak telah mendapat perhatian akhir-akhir ini karena peranannya

dalam hipertensi pada obesitas. Percobaan pada hewan menunjukkan pelepasan

angiotensinogen jaringan adiposit ke sirkulasi darah berpengaruh pada

pembentukan jaringan lemak intraabdominal dibandingkan dengan lokasi lain.

Hal ini berpengaruh juga pada peningkatan tekanan darah.26

Aldosteron juga berperan dalam hipertensi pada obesitas. Kadar aldosteron

plasma meningkat pada sebagian individu obes khususnya dengan obesitas

visceral. Proses ini belum diketahui jelas, namun diduga karena produksi

mineralocorticoid-releasing factor oleh jaringan adiposit atau derivat oksidatif

24

asam linoleat yang menginduksi sintesis aldosteron. Aldosteron meningkatkan

tekanan darah melalui reseptor mineralokortikoid yang berlokasi di berbagai

jaringan misalnya ginjal dan vaskularisasi.26

Penelitian terakhir menunjukkan peranan leptin pada hipotalamus untuk

meningkatkan tekanan darah melalui aktivasi saraf simpatis. Adanya resistensi

terhadap leptin dapat menjelaskan mekanisme aktivitas berlebih saraf simpatis

pada obesitas. Akan tetapi mekanisme leptin dapat menyebabkan hipertensi pada

obesitas masih belum jelas.26

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong WF. Review of Medical Physiology. Edisi ke-21. New York: Lange

Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2010.

25

2. World Health Organization, 2000. Obesity: Preventing and Management

The Global Epidemic. World Health Organization. Diunduh dari website:

http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_894.pdf?ua=1. Diakses pada 28

Mei 2014

3. Hamdy O, 2014. Obesity. WebMD Health Professional Network. Diunduh

dri website: http://emedicine.medscape.com/article/123702-overview.

diakses pada 28 Mei 2014

4. Sartika RAD, 2011. Faktor Risiko Obesitas Pada Anak 5-15 Tahun di

Indonesia. Departemen Gizi Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.

5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2012. Pedoman Pencegahan

dan Penanggulangan Kegemukan dan Obesitas Pada anak Sekolah.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

6. World Health Organisation, 2014. Obesity. Available from:

http://www.who.int/topics/obesity/en/ [Accessed 27th Mey 2014]

7. Handi Osama et al, 2014. Obesity. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/123702-overview#a0101. [Accessed

27th May 2014]

8. CDC, 2014. Healthy Weight- it’s not a diet, it’s a lifestyle. Available from:

http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html?

s_cid=tw_ob064. [Accessed 27th May 2014]

9. Depkes, 2011. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Available from :

www.depkes.go.id/downloads/Profil2011-v3.pdf. [Accessed 27th May 2014]

10. World Health Organisation, 2007. Global Health Observatory (GHO)

Obesity. Available from :

http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/ [Accessed 27th

Mey 2014]

11. Putri, CM, 2012. Obesitas. Available from :

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31665/4/Chapter%20II.pdf /

[Accessed 27th May 2014]

26

12. National Institute of Health, 2012. How Are Overweight and Obesity

Treated?. National Institute of Health. Diunduh dari website:

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/obe/treatment.html

13. Hidayati SN, Irawan R, Hidayat B, 2006. Obesitas Pada Anak. Divisi

Nutrisi dan Penyakit Metabolik Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK

Unair/RS. Dr. Soetomo Surabaya. Diunduh dari:

http://old.pediatrik.com/buletin/06224113652-048qwc.pdf [ diakses 28 Mei

2014]

14. Virtual Medical Centre, 2014. Lifestyle changes for Obesity and Weight

Loss. Virtual Medical Centre. Diunduh dari http://www.myvmc.com.

[diakses 29 Mei 2014]

15. American Academy of Family Physician, 2013. Diagnosis and

Management of Obesity. American Academy of Family Physician.

Diunduh dari :

http://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/fitness/obesity-

diagnosis-management.pdf [diakses 28 Mei 2014]

16. Harrison T, Fauci A. Harrison's principles of internal medicine. 1st ed. New

York: McGraw-Hill; 2008. P.468-473

17. Aryana IGPS, Santoso A, Suastika K. The correlation between plasma

soluble intercellular adhesion molecules and plasma adiponectin in coronary

heart disease patients in Denpasar, Bali. Proceding ASMIHA, Surabaya

2005.

18. IPD UI

19. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I., Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: FK UI. 2009. P. 1973-1983.

20. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I., Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: FK UI. 2009. P. 1880-1883.

21. World Health Organization, 2013. Diabetes. World Health Organization.

Diunduh dari website:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html. pada 26

Mei 2014

27

22. Diabetes.co.uk, 2014. Diabetes and Obesity. The Global Diabetes

Community Part of Sitefinders Net Ltd. Diunduh dari website:

http://www.diabetes.co.uk/diabetes-and-obesity.html. pada 26 Mei 2014

23. Riyadi S & Sukarmin. Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Gangguan

Eksokrin & Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta: Graha Ilmu. 2008. P. 69-

143.

24. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I., Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: FK UI. 2009. P. 2538-2555.

25. MedicineNet, 2014. High Blood Pressure ( Hypertension ). MedicineNet.

Diunduh dari website :

http://www.medicinenet.com/high_blood_pressure_hypertension/article.ht

m. pada 2 6 Mei 2014

26. Saraswati I & Rachmadi D. Hipertensi dan Obesitas Pada Anak. 2010.

Diunduh dari website

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2013/12/Pustaka_Unpad_Hip

ertensi_-dan_-obasitas.pdf.pdf. pada 27 Mei 2014

28