FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Indrinata Suna Lia Tanda Tangan:

NIM : 102010323

Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 6 Maret 2014

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. AN Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 54 thn Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SD

Alamat : Sentul city, Bogor G5P5A0

ANAMNESIS

Diambil dari alloanamnesis pada anak kedua Ny.AN pada tgl.6 Maret 2014, Jam 18.10 WIB

Keluhan Utama:

Bercak perdarahan 5 cm pada celana dalam 3 hari SMRS.

Page | 1

Riwayat Penyakit Sekarang:

5 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pinggang yang menjalar ke daerah perut setelah

sebelumnya mengangkat barang berat. nyeri saat berkemih disangkal, BAB dan BAK dalam

batas normal.

3 hari yang SMRS Os mengeluh mengalami pendarahan pervaginam berupa bercak dengan

diameter kurang lebih 5 cm yang ter;ihat pada celana dalam Os. Sebelum nya Os sudah pergi

kedokter umum dan dirujuk ke dokter Sp. Obgyn di RS.F.M.C.

Saat ini pasien mengaku sering pegal-pegal, nyeri sendi, dan pada pemeriksaan darah, asam

uratnya normal. Keluhan buang air besar dan buang air kecil disangkal. Riwayat berhubungan

seksual aktif. Nyeri dan perdarahan saat berhubungan seksual juga disangkal. Pasien pernah

menggunakan pil KB dan juga KB suntik, namun tidak cocok. Riwayat menstruasi teratur,

Riwayat menopause 3 tahun lalu Riwayat hipertensi ada, tetapi tidak pernah mengkonsumsi

obat. Riwayat Hipertiroid 2 tahun lalu dan telah menghentikan pengobatan 1 tahun lalu.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Page | 2

Riwayat Keluarga:

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Meninggal

Kakek (dari Ayah) L meninggal Tidak diketahui

Kakek (dari Ibu) L meninggal Tidak diketahui

Nenek (dari Ayah) P meninggal Tidak diketahui

Nenek (dari Ibu) P meninggal Tidak diketahui

Ayah L meninggal Jantung dan

hipertensi

Ibu P meninggal hipertensi

Saudara

Anak-anak 54 P Sakit

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

Hipertensi

Cacat bawaan

Lain-lain (jantung)

Page | 3

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.

Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid

Haid terakhir : 6/03/2011 Jumlah/lamanya : 7 hari Menarche : 15 tahun

Teratur / tidak Nyeri / tidak

Taksiran Partus : -

Kehamilan

Kehamilan ke -

Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada

Abortus : (-) kali; pada umur kehamilan (-); dikuret/tidak : ……..

Lain-lain : (-)

Persalinan

Persalinan ke I : Normal

Persalinan ke II : Normal

Persalinan ke III : Normal

Persalinan ke IV : Normal

Persalinan ke V : Normal

Kontrasepsi

(+) Pil KB (+) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB

(-) Lain-lain …. Lamanya : ……….

Page | 4

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria ( -) Kencing nanah ( -) Stranguri

( -) Kolik ( -) Polliuria ( -) Oliguria

( -) Polakisuria ( -) Anuria ( -) Hematuria

( -) Retensi Urin ( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

( -) Bengkak ( -) Deformitas (+) Nyeri

Berat Badan

Berat badan rata-rata (Kg) : 58

Berat tertinggi kapan (Kg) : 60

Berat badan sekarang (Kg) : 56

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )

Turun ()

Naik ( )

Pendidikan

() SD ( ) SLTP ( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas

( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : tidak ada

Pekerjaan : tidak ada

Keluarga : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Page | 5

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 56 kg

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,5oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 16x/menit thorako-abdominal

Keadaan Gizi : baik

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tidak ada

Edema umum : tidak ada

Habitus : asthenikus

Cara berjalan : normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : pasif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : tenang

Alam perasaan : cemas

Proses piker : wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi: tidak ada

Jaringan parut : (-) Pigmentasi: chloasma (+)

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah: tidak tampak menonjol

Suhu raba : sama dengan sekitar Lembab / kering: kering

Keringat : Umum (-) Turgor: masih baik

Setempat (-) Ikterus: tidak ada

Lapisan lemak : bersifat merata Edema: tidak ada

Lain-lain : (-)

Page | 6

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher: tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak: tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak

Buah dada : simetris

tidak ditemukan benjolan, sikatrik, lesi, peau d’orange

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis

Kanan simetris,statis dan dinamis simetris,statis dan dinamis

Palpasi Kiri fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris

Kanan fremitus taktil yang simetris fremitus taktil yang simetris

Perkusi Kiri sonor sonor

Kanan sonor sonor

Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,

wheezing(-) wheezing(-)

ronki(-) ronki(-)

Kanan suara napas vesikuler, suara napas vesikuler,

wheezing(-) wheezing(-)

ronki(-) ronki(-)

Page | 7

Jantung

Palpasi Ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas Atas : sela iga 2 garis parasternalis kiri

Batas Kiri : sela iga 5 garis midclav kiri

Batas Kanan : sela iga 4 garis parasternal kanan

Auskultasi Katup Mitral : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Katup Aorta : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Katup Pulmonal : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Katup Trikuspid : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-),gallop(-)

Perut

Inspeksi : perut tampak mendatar, striae gravidarum (-), bekas operasi (-)

Palpasi : Hepar, lien tidak membesar, balotement (-), bimanual (-)

Auskultasi : Normoperistaltik, 6x/menit

Genitalia

In spekulo : Vulva tidak ada lesi, distribusi rambut kemaluan merata, tidak ada bekas

garukan, rugae (+), varicocele (-), rectocele (-), kista bartholin (-), serviks terdapat jaringan rapuh

(+) dan mudah berdarah.

Colok vagina

Tidak dilakukan.

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Page | 8

LABORATORIUM RUTIN

Darah

Hb 10,8 g/dl

Leukosit 8.000 uL

Ht 30 %

Trombosit 194.000 uL

Fungsi Hati

SGOT/ASAT 15 U/L

SGPT/ALAT 5 U/L

Fungsi Ginjal

Kreatinin 0,5 mg/dL

Ureum 25 mg/dL

Diabetes

Glukosa sewaktu 110 mg/dL

Elektrolit

Na 137 mmol/L

K 3,6 mmol/L

Cl 110 mmol/L

LABORATORIUM LAIN (tidak dilakukan)

Pemeriksaan penunjang : USG abdomen

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis:

Ny.AN, 54 tahun datang ke RS FMC karena perdarahan pervaginam sejak 3 hari SMRS.

Pasien merasa sering pegal-pegal, nyeri sendi dan penurunan berat badan.

Page | 9

Pemeriksaan Fisik:

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88x/menit

Suhu : 36.5oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 16x/menit

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium : Hb 10,8 g/dl, Ht 30 %

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :

Carsinoma cervix

Dasar diagnosis :

- Post menopouse

- Berhubungan seks aktif

- Penggunaan pil KB dalam jangka lama

Pemeriksaan yang dianjurkan :

- Laboratorium : cek darah rutin

- Biopsi cervix

- Pap smear

- Kolposkopi

Rencana pengelolaan

- Observasi hb,ht, pendarahan

Edukasi pasien

- Jangan berhubungan dulu selama 1 minggu.

- Jika perdarahan banyak, langsung ke UGD.

Page | 10

Prognosis :

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam

Follow Up :

Tidak dilakukan.

Page | 11