Objectifs enseignement

•Grippe•Diagnostiquer une grippe•Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

•Infections bronchopulmonaires de l’adulte•Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de l’adulte•Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge•Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Bronchites aigues

• Incidence 35 pour 100 000 hab• Facteurs environnementaux: CSE précaires

» Tabagisme passif, pollution

• Etiologies: virus, germes atypiques, autres ?• Clinique; gêne ORL puis toux sèche puis

productive +/- fièvre• Auscultation: ronchi• Pas de bilan• Pas de tt (hrb post infection)

Pneumopathies virales

• Virus à tropisme respiratoire essentiel • Influenzae A• Adénovirus• Virus respiratoire syncitial• Para-influenzae

• Virus à tropisme respiratoire occasionnel• Enterovirus• Myxovirus• HSV• CMV• EBV

• Forme clinique• Contexte grippal (fièvre > 39 °C, frissons, toux sèche)• SP modérés• Rx: opcités bilatérales floues• NFS pas d’hyperleucocytose

• Diagnostic non nécessaire• aspiration nasopharyngée• Sérologies

• Evolution favorable• Surinfection bactérienne-HRB

• Patients à risque– Immunodéprimés, sujets âgés, insuffisants respiratoires et cardiaques,

femme enceinte• Vaccin pour influenzae A trivalent constitué de souches adaptées

au contexte épidémiologique

Pneumopathies virales

Virus émergents

• Métapneumovirus• 10 % infections chez l’enfant• Chez l’adulte ?• Pas de vaccin

• Variants influenzae A• H5N1

– Depuis 1997 – Mais depuis 2004 virulence accrue chez les oiseaux et infection d’autres animaux et …

d’hommes– Inhibiteur de la neuraminidase et vaccin ?

• Coronavirus– SARS-CoV

– 11/02-07/03– Mortalité 9% (774 décès)– Transmission interhumaine-incubation 1-14 jours– Clinique aspécifique: fièvre-sd grippal-dyspnée-diarrhée– Signes radio constants– Diagnostic sérologie, PCR sur l’aspiration– Traitement: isolement, ribavirine + corticoides ?– Résurgence mais où est le réservoir animal ???

– Autres HCoV-NL et HKU1

Caractéristiques des pneumopathies

Caractéristiques Pneumopathies germes banals

Pneumopathie atypique ou virale

Début Brutal Progressif

Signes généraux T °C 40 Frissons

T °C< 39

Signes fonctionnels Pt de côté Toux Expectoration purulente hémoptoique

Toux sèche

Signes physiques Syndrome de condensation

Pauvres ou nuls (s crépitants)

Signes biologiques Leucocytose avec PN Leuco-neutropenie

Signes radiologiques Syndrome alvéolaire systématisé

Opacités non systématisées Sd interstitel diffus

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES

• EVALUATION AU DOMICILE• Critères d’hospitalisation

+ de 2 critères suivants Maintien au domicile impossibleAge > 65 ansT °C> 38°3ImmunodépressionDécompensation Diabète Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Insuffisance cardiaqueInhalation ou obstacleAgent infectieux : staphylocoque Bacille gram -

Conditions socio-économiquesdéfavorablesIsolementObservance thérapeutiqueincertaine

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES

• Appréciation de la gravité immédiate de l’infection

Clinique Détresse vitale

Diffusion de l’infection

TAS < 90 mmHgFC > 140/minFR > 30/minTr. De la conscienceSueurs, cyanose, marbrures,oligurie

Manif. NeurologiquesArthrite septique …

Biologique PaO2 < 60 mmHgNa < 130 mEq/LNeutropénie < 1000/mm3

Hématocrite < 30 %Créatininémie > 250 µmol

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES

Critères de Fine, NEJM 1997

CARACTERISTIQUES POINTSFACTEURS DEMOGRAPHIQUESAge homme femme

RESIDENTS EN INSTITUTION

PATHOLOGIE ASSOCIEE Cancer Pathologie hépatique Insuffisance cardiaque Pathologie cérébrovasculaire Pathologie rénale

DONNEES DE L’EXAMEN PHYSIQUE Désorientation temporospatiale FR 30/min PAS 90 mmHg T °C < 35 ou 40 FC 125/min

DONNEES de LABORATOIRE et RADI0LOGIQUES PH artériel < 7,35 Urée plasmatique 11 mmol/l Sodium < 130 mmol/l Glucose > 14 mmol/l Hématocrite < 30 % PaO2 < 60 mmHg (ou SpO2 < 90 %)

Epanchement pleural

Age (an)Age (an) – 10

10

3020101010

2020201510

302020101010

10

POINTS CLASSE Mortalité % Hosp % USIC %

7071-90

91-130> 130

IIIIIIIVV

0,1-0,40,6-0,70,9-2,88,2-9,327-31

58

1720-

446

1117

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent

Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent

Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent

Consensus mars 2006

Rx thorax F+P

NFS, Iono Surée, créat

SpO2, GDS

+/- ECBCHémocultures

GDS artériels

BHC

Prélévements sous fibro

Agénurie légionnelle

Sérologies germes atypiques

ATBthérapie répétées,terrainSignes de gravitéEchec de l ’ATB

Ponctionpleurale

Examens complémentaires à l ’hôpital

EpanchementRoutine

Prescription des examens « étiologiques » lors des PAC

• Malades ambulatoires (classe I, II et III de Fine)– ECBC– 2 hemoc

• Malades hospitalisés– 2 hemoc– Ponction pleurale– ECBC– Sérologies

• Malades graves ou immunodéprimés– Fibroscopie bronchique

Radiographie de thorax systématique

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent

Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent

Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent

Consensus mars 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent

Consensus mars 2006

Une femme de 45 ans, sans antécédent particulier en dehors d’un

tabagisme à 45 PA et une intoxication énolique de 3 litres de vin par jour,

consulte aux urgences à 6 heures du matin pour fièvre et toux.

L’interrogatoire retrouve la notion d’un malaise général depuis 24

heures, d’une douleur apparue la veille au soir basithoracique droite et d’un

frisson pendant la nuit.

A l’examen clinique le patient est en relativement bon état général avec

une température à 39°C, une fréquence respiratoire à 24/ mn, une pression

artérielle à 11/ 7, la toux est grasse. L’auscultation retrouve des râles

crépitants à la base droite. Les gaz du sang sont les suivants : PaO2 à 58

mmHg, PaCO2 à 27 mmHg, pH à 7.42. La numération formule sanguine

réalisée en urgence retrouve 6.000 globules blancs dont 60% de

polynucléaires neutrophiles, 30% de lymphocytes, 5% d’éosinophiles et 5%

de basophiles. L’hémoglobine est à 14 gr/ dl et les plaquettes à 250.000.

QUESTION 1

Interprétez la radio.

QUESTION 2

Quel est le diagnostic le plus probable,

quels sont les arguments en sa faveur?

QUESTION 3

Interprétez les gaz du sang ?

QUESTION 4

Doit-on hospitaliser ce patient et alors

dans quel secteur ?. Justifiez

QUESTION 5

Rédigez la prescription.

QUESTION 6

3 jours après le début du traitement, la patiente se sent mieux

mais reste fébrile. Que faites vous ?

Une patiente âgée de 25 ans est hospitalisée pour une pneumopathie fébrile. Parmi ses antécédents on retrouve un tabagisme à 15 paquets/année et une toxicomanie à l'héroïne. Elle est séropositive pour le VIH depuis 3 ans mais n'est pas médicalement suivi. Le début remonte à 6 semaines environ par une toux sèche associée à un fébricule à 38°5. Malgré un traitement par macrolides pendant 6 jours, les symptômes ont persisté. Une dyspnée d'effort s'est installée et s'est aggravé progressivement génant actuellement le moindre effort. A l'examen clinique la température est à 39°. La patiente est pâle, polypnéique. Sa fréquence respiratoire est à 25/ min. La TA est 11/7. L'auscultation perçoit des râles crépitants en regard des deux bases pulmonaires. I l n'y a pas d'épanchement pleural. La fréquence cardiaque est à 120/min , il n'y a pas de signe de défaillance cardiaque. Les examens biologiques révèlent une hémoglobine à 10,5g/dl, une leucocytose à 6000 GB/ mm3 dont 500 lymphocytes /mm3, des plaquettes à 130 000/mm3. Le ionogramme sanguin est normal; le bilan hépatique constate seulement une élévation des LDH à 4 fois la normale. Les hémocultures sont réalisées à l'entrée. La gazométrie en air ambiant est la suivante: PaO2: 55mmHg, PaCO2: 32mmHg et pH 7, 42

QUESTION 1Décrire la radiographie pulmonaire

QUESTION 2Quel est le diagnostic le plus probable

QUESTION 3Quelles sont les investigations permettant d'établir le diagnostic?Commenter leur résultats

QUESTION 4Quels sont les bases du traitement . J ustifier

QUESTION 5 Après guérison, quelle prise en charge proposez vous?

Mme R., 35 ans consulte en urgence pour gène respiratoire d’apparition rapide.

ATCD : - Insuffisance rénale chronique sur néphropathie interstitielle secondaire à un reflux ureteral.

transplantation rénale en 1999deuxième transplantation en 2001 suivie d’un rejet chroniquecréatinine habituelle à 180 µmol/Ltraitement par ciclosporine + cortancyl 30 mg

sinusite à répétitions.

HdM : AEG depuis le 09/03 avec fièvre et dégradation de la fonction rénale (créatinine 700 µmol/l). La patiente est transférée en réanimation à 18 H00 pour désaturation franche.

Examen clinique à l’arrivée : T°C 39 °C FC 118/min TA 174/70OMI bilatérauxAuscultation r. crépitants des 2 basesExamens complémentairesGDS sous 15 l O2 au MHC PaO2 80 PaCO2 24 SaO2 91 % Iono S : Urée 36,2 mmol/L, Créatinine 754 µmol/L, Na 134 mmol/L, K 3,7 mmol/L, Prot 58 g/L.Numération:Hb 8,7 g/dL, GB 13 600, Pl 142 000BHC: ASAT 126, ALAT 48, Phosphatase alcalines 99, CPK 920, LDH 1093ECG Nl

Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts

Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts

Opacités (foyer) alvéolaires (2) bilatérales (2) systématisées (2)Pas de cardiomégalie (1), pas d’épanchement pleural (1)

Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts

Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts

Opacités alvéolaires bilatérales dans un contexte infectieux (1) chez un patient immunodéprimé (2)

Pneumopathies infectieuses (5)Communautaire sévère (3)A germes opportunistes (3)

Insuffisance cardiaque (1)

Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heureset la surveillance 15 pts

Oxygénothérapie 10 L/min (3)

Perfusion 500 ml x 3 (1)

Antibiothérapie Rocephine (Claforan) + Macrolides (ou quinolones) (2+2)

Prévention de la MTE (2)

Surveillance : SpO2 (1), FC (1), TA (1), FR/4 heures T°c /8 heures (2)

Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures et la surveillance 15 pts

Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ? 16 pts

NFS + iono S (1) surveillance tt (1/2)

ECBU (1) infection urinaire (1/2)

BK tubages (1) tuberculose (1/2)

Antigénurie légionelle (2) légionellose (1/2)

Antigénémie CMV (1), antigénémie aspergillaire (1) infections opportunistes (1)

Discuter : la fibroscopie bronchique + LBA (2) infections opportunistes (1)echo cardiaque (1) IVG (2)

Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain dans quel but ? 16 pts

Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts

Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état de santé. Que lui répondez vous ?

6 ptsAtteinte infectieuse sévère (1). Institution d’un traitement empirique du fait de la gravité initiale (2).

Les symptômes doivent régresser progressivement mais une surveillance en réanimation est obligatoire au début (1).

Si pas de régression, discuter les prélévements plus agressifs (fibroscopie) (2)