Objetivos lipídicos en el diabéticosvhta.net/web/sites/default/files/Objetivos lipídicos en... · · 2011-11-21. Diapositiva 14 Prevención de la EC con estatinas en población

Diapositiva 1

Objetivos lipídicos en el diabético

Vicente Pascual FusterMedicina Familiar y Comunitaria.

CS Palleter (Castellón)

Diapositiva 2

Diapositiva 3

Diapositiva 4

Objetivos de c-LDL en el paciente diabético

< 100 mg/dl

< 100 mg/dl< 77 mg/dl

o≥ 50%

Opcional

Si es factible< 70 mg/dl

< 80 mg/dlNCEP- ATP III. Circulation 2002; 106: 3143

Grundy, S. M et al. Circulation 2004;110: 227-239

Graham I, et al. Rev Esp Cardiol. 2008;61(01):82.e1-82.e49 Genest J et al. Can J Cardiol

2009;25;567-79

< 100 mg/dl

Muy alto riesgo

< 70 mg/dlo

30 – 40%

Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1)

Diapositiva 5

Riesgo Características Definitorias Objetivo

Muy Alto Alguno de los siguientes:- Enfermedad cardiovascular documentada por métodos invasivos o no invasivos- IM previo, Síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o en otras localizaciones, Ictus isquémico o enfermedad arterial periférica

- Pacientes con DM2 o con DM1 con afectación de órgano diana como es la microalbuminuria- Pacientes con IRC moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1.73m2)- Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 10%

c-LDL < 70 mg/dl o al menos reducción

≥ 50%

Alto - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 5% y < 10% - Un factor de riesgo marcadamente aumentado como dislipemia familiar o hipertensión severa

c-LDL < 100 mg/dl

Moderado - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 1% y < 5% - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad coronaria precoz, obesidad abdominal, desarrollo de actividad física, c-HDL, TG, PCRus, Lp(a), Fibrinógeno, Homocisteina, Apo B y clase social

c-LDL < 115 mg/dl

Bajo - Riesgo a 10 años según SCORE a < 1%

Eur Heart J. 2011;32: 1769-1818

Diapositiva 6

Situación

DM2 + ECV o ERC

DM2 > 40 años sin ECV + FRCV

DM2 (resto)

LDL no-HDL apoB< 70 < 100 < 80

< 70 < 100 < 80

< 100 < 130 < 100

Objetivo Primario Secundarios

Atherosclerosis 2011: 217S : S1-S44

Recomendaciones de tratamiento en DM

Diapositiva 7

Mortalidad cardiovascular por edad y sexoen relación con DM e IM previo

Schramm TK et al. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction

Carry the Same Cardiovascular Risk A Population Study of 3,3 Million People. Circulation 2008; 117:1.945-54.

VarónVarón MujerMujer

DM

(n=71.801)

IM (-)

65.382

IM (+)

6.419

No DM

(n=3.202.671)

IM (-)

3.129.516

IM (+)

73.155

Diapositiva 8

El riesgo cardiovascular de los diabéticos es significativamente menor que el de los que presentaban antecedentes coronarios.

Este estudio también observó que el riesgo cardiovascular de los diabéticos se incrementaba significativamente a partir de los 8 años de evolución de la enfermedad.

Diabetes Care June 8, 2010

Diapositiva 99

Estudio UKPDS

Turner RC, et al. BMJ. 1998; 316:823-8.

% Aumento del Riesgo de ECV

Aumento 1 mmol/l del cLDL

57

Reducción 1 mmol/l del cHDL

15

Aumento 10 mmHg de PAS

15

Aumento 1% de HbA1c

11

El cLDL fue el factor predictivo más decisivo de riesgo de ECV en diabéticos

Diapositiva 10

La tríada lipídica

↑↑ TGTG

↑↑ cLDLcLDL

↓↓ cHDLcHDL

Riesgo cardiovascularRiesgo cardiovascular

Diapositiva 11

Tratamiento de las alteraciones lipídicas

↑↑ TGTG

↑↑ cLDLcLDL

↓↓ cHDLcHDL

AterogénesisAterogénesis

Estatinas (Rosuvastatina, Pitavastatina)EzetimibaFitoesterolesResinasÁcido nicotínico

FibratosÁcido nicotínicoAG n-3

Ácido nicotínicoTorcetrapibOtros inh. CETP

Diapositiva 1212EVIDENCIA CIENTÍFICA en Manejo de la dislipemia en el paciente diabético | SESIONESPRÁCTICAS

Los niveles “normales” de cLDL en pacientes

con diabetes pueden ser engañosos

Las partículas de cLDL pequeñas y densas son más aterógenas

Chahil TJ, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006; 35:491-510.

Walldius G, et al. Eur Heart J. 2005; 26:210-2.

Apo B

cLDL

Sin diabetes Diabetes

Partículas de LDL Partículas de LDL

Nivel “normal” de cLDLNivel “normal” de cLDL, aunque: Número de partículas LDL Concentración de apoB

Menor MayorRiesgo de ECV

Diapositiva 13

Lipoproteinas

CTG

B 100 + E +C

CTG

B 100

CTG

A I, A II

HDL LDL

VLDL

TG

B 48+E+C

QM

13www.drsarma.in

Diapositiva 14

Prevención de la EC con estatinas en población diabética

↓ % Riesgo ECPrevención primaria Total Diabetes

AFCAPS/TexCAPS Lovastatina 155 37 43 (NS)

HPS Simvastatina 2913 24 20 (P<0.0001)

ASCOT-LLA Atorvastatina 2532 36 16 (NS)

CARDS Atorvastatina 2838 37 (P=0.001)

Prevención secundaria

CARE Pravastatina 586 23 25 (P=0.05)

4S Simvastatina 202 32 55 (P=0.002)

LIPID Pravastatina 782 24 19 (NS)

4S reanalysis Simvastatina 483 32 42 (P=0.001)

HPS Simvastatina 3050 24 18.4 (P<0.0001)

TNT Atorvasatina 1501 21 25 (P=0.026)

Diapositiva 15

Tratamiento de la dislipemia diabética

1.- Conseguir objetivo c-LDL

2.- Conseguir objetivo c-no HDL o ApoB

Cambios del estilo de vida + abordaje de todos los FRCV+

Fármacos hipolipemiantes

Diapositiva 16

Descensos % de c-LDL con dosis de estatinas (Tabla incluida en el Documento Dislipemias- Plan de Salud 2010-2013. Comunidad Valenciana)

Estatina 27% 34% 41% 48% 55% 60%

Pravastatina 20 mg 40 mg

Fluvastatina 40 mg 80 mg

Lovastatina 20 mg 40 mg

Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg

Pitavastatina 2 mg 4 mg

Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mgModificado de Alonso R, Nelva P, Mata P. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:24G-35G Stein EA.. Curr Atheroscler Rep. 2001; 3 (1): 14-8. Saku K, Zhang B, Noda K; The PATROL Trial Investigators. Circ J. 2011 Apr 15. [Epub ahead of print]Ose L, Budinski D, Hounslow N, Arneson V. Curr Med Res Opin. 2009 (11):2755-64.

Diapositiva 17

Descensos % de c-LDL con dosis de estatinas (Tabla incluida en el Documento Dislipemias- Plan de Salud 2010-2013. Comunidad Valenciana)

Estatina 27% 34% 41% 48% 55% 60%

Pravastatina 20 mg 40 mg

Fluvastatina 40 mg 80 mg

Lovastatina 20 mg 40 mg

Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg

Pitavastatina 2 mg 4 mg

Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Rosuvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mgModificado de Alonso R, Nelva P, Mata P. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:24G-35G Stein EA.. Curr Atheroscler Rep. 2001; 3 (1): 14-8. Saku K, Zhang B, Noda K; The PATROL Trial Investigators. Circ J. 2011 Apr 15. [Epub ahead of print]Ose L, Budinski D, Hounslow N, Arneson V. Curr Med Res Opin. 2009 (11):2755-64.

Diapositiva 18

June 8, 2011"Simvastatin 80 mg should not be started in

new patients, including patients already taking lower doses of the drug“

“The 10-mg dose should not be exceeded in patients taking amiodarone, verapamil, and diltiazem, and the 20-mg dose should not be exceeded with amlodipine”

Diapositiva 19

LDL 118

¿Está el paciente en objetivos terapeúticos

lipídicos?

Diapositiva 20

“VENGA HOMBRE, SI ENTRE TENERL0 A 100 y TENERLO A 118 MG/DL NO HAY DIFERENCIA”.

“ES QUE SOMOS UNOS EXAGERADOS”.

Diapositiva 21

LDL de 118 a 71LDL de 118 a 71

CARDS: las estatinas redujeron el objetivo primario

Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-96.

15

10

5

0

Years0

Cumulativehazard

(%)

Placebo127 events

Atorvastatin83 events

RRR 37%(95% CI, 17%–52%)

P = 0.001

1 2 3 4 4.75

N = 2838 with diabetes without CHD; LDL-C ≤160 mg/dL

Eventos CV : Infarto de Miocardio, Infarto de Miocardio silente, Angina inestable, muerte por enfermedad coronaria aguda, paro cardíaco reanimado

Tratamiento intensivo con estatinas y desarrollo de diabetes

JAMA. 2011;305(24):2556-2564

POR CADA NUEVO DIAGNOSTICO DE DIABETES SE EVITAN 3 POR CADA NUEVO DIAGNOSTICO DE DIABETES SE EVITAN 3 EVENTOS CVEVENTOS CV

Incident CVD

PROVE IT-TIMI 22, 2004 0.85 (0.72-1.01)

A to Z, 2004 0.87 (0.72-1.07)

TNT, 2005 0.73 (0.65-0.82)

IDEAL, 2005 0.80 (0.72-0.89)

SEARCH, 2010 0.84 (0.75-0.94)

Pooled odds ratio

Heterogenity: I2 =74%, P =.004

Incident Diabetes OR (95% CI)

PROVE IT-TIMI 22, 2004 1.01 (0.76-1.32)

A to Z, 2004 1.37 (0.94-2.01)

TNT, 2005 1.19 (1.02-1.38)

IDEAL, 2005 1.07 (0.95-1.21)

SEARCH, 2010 1.12 (1.04-1.22)

Pooled odds ratio

Heterogenity: I2 =0%, P =.60

Diapositiva 24

Tratamiento combinado en la DM

Objetivo en c-LDL= Aquel paciente que no alcanza objetivo en monoterapia con estatinas (objetivo primario)

Manejo del riesgo residual = aquel paciente que no consigue objetivos en colesterol no-HDL y c-HDL (objetivo secundario) estando con estatinas

Intolerancia a dosis altas de estatina

Opciones: añadir al tratamiento con estatinas: Ezetimiba, resinas de intercambio Ácido nicotínico/Laropiprant Fenofibrato Omega-3

Diapositiva 25

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013

CAMBIOS MEDIOS ADICIONALES DEL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES QUE RECIBEN ESTATINAS EN COMBINACIÓN CON OTROS HIPOLIPEMIANTES:

FÁRMACO LDL HDL TRIGLICÉRIDOS

Fitoesteroles -10% 0 0

Ezetimiba -18% 6% -10%

Resinas -15% 5% 15%

Fibratos -8% 10% -36%

Ácido nicotínico

-14% 16% -20%

Omega 3 0,7% 3,4% -30%

Datos adaptados de: Ros E. Clin Invest Arterioscl 2003; 15 (6): 261-75.

Ansell BJ. Curr Atheroscler Rep 2005; 7: 29-33.Birjmohun RS, Hutten B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 185-97.Barter P, Ginsberg HN. Am J Cardiol. 2008; 102 (8): 1040-5.

Diapositiva 26Leiter LA et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:615-28.

Eficacia hipolipemiante del tratamiento combinado Ez/Es vs. monoterapia con estatina en pacientes con y sin DM2. Meta-análisis de 27 ensayos clínicos clínicos-

21794 adultos (6541 con DM) con c-LDL <250 mg/dl.

Diapositiva 27

DDual cholesterol inhibition with ezetimibe/simvastatin in pre-treated hypercholesterolaemic patients with coronary heart disease or diabetes mellitus: prospective observational cohort studies in clinical practice.Hildemann SK, Barho C, Karmann B, Darius H, Bestehorn K. Curr Med Res Opin. 2007;23(4):713-9

Diapositiva 28

Hacemos algo con el HDL y

los triglicéridos¿Cuándo y cómo?

Diapositiva 29

Am J Cardiol 2010; 106:757–763

Diapositiva 30






Resinas -15% 5% 15%

Fibratos -8% 10% -36%

Ácido nicotínico

-14% 16% -20%

Omega 3 0,7% 3,4% -30%



Diapositiva 31

Ginsberg HN et al N Engl J Med 2010;362: 1563-74.

Reducción en episodios CV en pacientes con dislipemia aterogénica

SubgrupoSimvastatina +

FenofibratoSimvastatina +

PlaceboRR

(95% CI)p

% de eventos (no. en grupo)

Total 10.5 (2765) 11.3 (2753)

Triglicéridos – HDL-c

0.06TG ≥204 mg/dL + HDL-C ≤34 mg/dL

Otros

12.4 (485)

10.1 (2264)

17.3 (456)

10.1 (2284)

1 20

Simvastatina + Fenofibrato mejor

Simvastatina solamejor

Reducción del 31% en el riesgo de ECV

Diapositiva 32






Resinas -15% 5% 15%

Fibratos -8% 10% -36%

Ácido nicotínico

-14% 16% -20%

Omega 3 0,7% 3,4% -30%



Diapositiva 33

CC: cardiopatía coronaria; CDP: Coronary Drug Project; IM: infarto del miocardio; RR: relación de riesgo; GA: glucemia en ayuno.Este estudio es un subgrupo del CDP compuesto de 3.908 pacientes analizados por estado glucémico.

CDP a los 6 años: IM CDP a los 15 años: mortalidad total

RR = 0,62 RR = 0,68

RR = 0,55

RR = 0,88 RR = 0,82

RR = 0,69

n=1,

165

n=31

8

n=30

1

n=94

1

n=34

6

n=36

5

Placebo:RR = 0,88: n = 318RR = 0,82: n = 941RR = 0,69: n = 365

Niacina:RR = 0,88: n = 1.165RR = 0,82: n = 346RR = 0,69: n = 365

n=31

8

n=11

65

n=

365

n=94

1

n=34

6

n=36

5

Efecto de la niacina en cardiopatía coronaria en pacientes con diabetes tipo 2 (Coronary Drug Project)

0

5

10

15

20

< 0 0-9 > 9

Cambio en GA en el primer año (mg/dl)

Tas

a d

e ev

ento

s (%

)

Placebo

Niacina 3 g

0

20

40

60

80

100

< 0 0-9 > 9

Cambio en GA en el primer año (mg/dl)

Tas

a d

e ev

ento

s (%

)

Placebo

Niacina 3 g

Canner PL y cols. Am J Cardiol. . J Am Coll Cardiol . 1986;8:1245 - 1255.

33

Diapositiva 34

May 26, 2011

NIH stops clinical trial on combination cholesterol treatment.

• El NHLBI ha suspendido anticipadamente el ensayo clínico AIM-HIGH por no aportar, el tratamiento combinado con niacina, beneficios adicionales al tratamiento con estatinas en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.

• Tras 32 meses de seguimiento no se han mostrado diferencias en el resultado principal del estudio entre el grupo que tomó simvastatina con dosis altas de niacina o el grupo que tomó simvastatina con placebo.

• Otro de los argumentos de la interrupción es un incremento, sin explicación aparente, de las tasas de ictus isquémico en el grupo tratado con dosis altas de niacina, 28 ictus (1.6%) frente a 12 ictus (0.7%) en el grupo con placebo

Diapositiva 35






Resinas -15% 5% 15%

Fibratos -8% 10% -36%

Ácido nicotínico

-14% 16% -20%

Omega 3 0,7% 3,4% -30%



Diapositiva 36

Diapositiva 37

Estudio ILLUSTRATE

• 82 pacientes que tomaban la combinación torcetrapib y atorvastatina murieron, comparados con los 51 pacientes muertos en el brazo de atorvastatina sola.

• Aumento de la presión arterial producido por el torcetrapib entre 2 y 4 mm Hg,

Diapositiva 38

38

Molecular weight 389.60 600.40 637.51

Lipophilicity cLogP ~7 cLogP ~9 cLogP ~9

CETP Inhibitors: Differences in Chemical Structure and Physicochemical Properties

NB: The clinical relevance of these differences is not known; Clinical development of torcetrapib was halted due to off-target adverse effects

F

F F

F

o

o

o

N

F

F F

FFF

Dalcetrapib1 Torcetrapib2 Anacetrapib3

Diapositiva 39


Niveles de HbA1c como objetivo

Arteriosclerosis como objetivo

Estrategia global en la DM2


Tratamiento global del RCV en la DM2

Intervención

Estilo vida

Reducción

PA

Reducción

Glucemia

Reducción Reducción ÓÓptimaptimaRiesgo CV Riesgo CV

La estrategia más eficaz

Modificación

Lípidos

Documents

Objetivos lipídicos en el diabéticosvhta.net/web/sites/default/files/Objetivos lipídicos en... · · 2011-11-21. Diapositiva 14 Prevención de la EC con estatinas en población