11. strokovni seminar Združenja za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije

OBRAVNAVA STAROSTNIKOV V MAKSILOFACIALNI KIRURGIJI IN ZOBOZDRAVSTVU

Zbornik predavanj

Kongresni center Brdo 28. novembra 2009

Zbornik predavanj strokovnega srečanja Naslov: OBRAVNAVA STAROSTNIKOV V MAKSILOFACIALNI KIRURGIJI IN ZOBOZDRAVSTVU Urednik zbornika: Doc. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med. Recezent: Doc. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med. Lektor: Darja Štrucl, prof. slov. jez. Organizator: Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije Izdajatelj: Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Tisk: Fota-cop, Zaloška 5, 1000 Ljubljana CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 617.51/.53-053.9(082) 616.31-053.9(082) ZDRUŽENJE za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije. Strokovni seminar (11 ; 2009 ; Brdo pri Kranju) Obravnava starostnikov v maksilofacialni kirurgiji in zobozdravstvu : zbornik predavanj / 11. strokovni seminar Združenja za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije, Kongresni center Brdo, 28. novembra 2009 ; [organizator Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije ; urednik Nataša Ihan Hren]. - Ljubljana : Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije, 2009 ISBN 978-961-91492-7-0 1. Gl. stv. nasl. 2. Ihan Hren, Nataša, 1962- 3. Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije 248470784

Ob prvem zborniku posvečenemu starostniku v stomatologiji in maksilofacialni kirurgiji..... Slovenci kot narod se staramo in narašča delež starostnikov podobno kot v preostalem razvitem svetu. To je tudi znak dobrega standarda in zdravstvene oskrbe na splošno, vendar ima veliko vpliva na zdravstveni sistem, ki se mora tem spremembam prilagajati. Tudi v stomatologiji je dejstvo, da je starejši pacient vse pogostejši v ordinaciji in zahteva specifično oskrbo in specifičen odnos ter komunikacijo. Temu dejstvu se moramo prilagajati tako zdravniki in zobozdravniki na različnih področjih dela. V ta namen je bila izbrana letošnja tema tradicionalnih srečanj maksilofacialnih kirurgov z zdravniki in zobozdravniki različnih specialnosti. Verjamemo, da je razmislek o gerontoloških temah koristen tako za tiste zdravnike in zobozdravnike, ki se spopadajo s vsakodnevno prakso, kot tudi za študente, ki jih izkušnje s starostniki še čakajo. In vedno moramo v ozadju naših razmišljanj in ravnanj s starostniki imeti zavedanje, da se tudi sami staramo…….. Nataša Ihan Hren

KAZALO 1. Marušič D, Prevolnik Rupel V. Od zdravstvenih pričakovanj do potreb starostnika 1 2. Koželj V. Rast in razvoj obraznega skeleta skozi človekovo življenje 10 3. Ahčan U, Cencelj R. Staranja obraza 15 4. Kuhar M. Protetični vidiki sprememb stomatognatega sistema v starosti 23 5. Eberlinc A. Pogosta bolezenska stanja starostnikov in njihov vpliv na načrtovanje zdravljenja v zobozdravniški ambulanti 27 6. Didanovič V, Sapundzhiev D. Vpliv zdravil, ki jih jemljejo starostniki, na načrtovanje dela v zobozdravniški ambulanti 32 7. Kansky A. Ali se indikacije za oralno-kirurški poseg s starostjo spreminjajo 37 8. Vesnaver A. Ali se starejšega pacienta s poškodbo obravnava drugače kot mlajšega 41 9. Virag M. Tumorji glave in vratu pri starostnikih 44 10. Ihan Hren N. Posebnosti implantološkega zdravljenja pri starostnikih 46 11. Gorjanc M. Transpozicija spodnjega alveolarnega živca: rešitev zadnjega problema implantabilnosti 54 12. Dovšak D. Dileme pri izbiri postopkov za dograditev atrofične kosti pri starejših pacientih 62 13. Božič M, Ihan Hren N. Osteoporoza in procesi celjenja kosti v starosti 65 14. Kočar M, Sapundzhiev D. Vpliv bisfosfonatov na načrtovanje kirurških posegov na čeljustnicah 71 15. Drevenšek M, Alja Meh. Ortodontska obravnava pri starejših bolnikih 74

1

OD ZDRAVSTVENIH POTREB DO PRIČAKOVANJ STAROSTNIKA Marušič Dorjan, Prevolnik Rupel Valentina

Izvleček Izzivi zdravstvenih sistemov se premikajo od iskanja ravnovesja med finančno vzdržnostjo in naraščajočimi potrebami po zdravstvenih storitvah k bistvu problemov, pretvorbi pričakovanj in zahtev v realne potrebe zdravstvenega sistema v najširšem smislu. Integralno proučevanje demografskih, epidemioloških, razvojnih in finančnih premikov v zdravstvu bo omogočilo erupcijo znanja, globalnega znanja kot največjega sovražnika bolezni in obenem zaveznika pozitivnega zdravja. S spreminjanjem demografske strukture prebivalstva in večanjem števila starostnikov se spreminjajo tudi njihove potrebe in načini, kako jih zadovoljiti. Starostniki ne potrebujejo veliko akutne obravnave, zaradi daljšanja življenjske dobe pa se povečujejo potrebe po negi in neakutni obravnavi. Usmerjenost v institucionalno obravnavo starostnika vseh teh potreb ne more zadovoljiti, pač pa se bo potrebno na novo organizirati, oblikovati integralni pristop k obravnavi starostnika, ki bo v njegovo oskrbo vključil več sodelujočih. Abstract The challenges of health systems are shifting from a constant search of a balance between financial sustainability and growing demands for health services to dealing with the essence of problems, that is, the conversion of the expectations and requirements into real needs of the healthcare system in the broadest sense. An integrated study of demographic, epidemiological, developmental and financial movements in health care will allow for an eruption of knowledge, global knowledge as the greatest enemy of disease and at the same time an ally of positive health. Due to a changing demographic structure of the population and growing numbers of older people, their needs as well as ways of satisfying those needs are changing. Older people do not need much more acute care, but due to their prolonged life span need more nursing and non acute care. Building on institutional care for older people all their needs cannot be satisfied; a new organization and cooperation of all stakeholders in a whole process of taking care of the older people will be needed. Uvod Tudi v Sloveniji večina ljudi postavlja zdravje na prednostni seznam vrednot. Na drugi strani pa so dokaj neuspešni poskusi postavitve zdravja na vrh družbenega prioritetnega seznama. Svetovni ekonomisti so nas vizionarsko potisnili v recesijo, prodorni zdravstveniki pa hitijo z rešilnimi ukrepi za zdravstveni sistem. Zakaj se ustvarja okolje krize? V takem okolju se zanesljivo ni možno spopasti z izzivi prihodnjih desetletij, saj se ponuja le rešitve popravkov preteklosti s pogledi nazaj in ne naprej, v prihodnost. Nastopil je čas, ko morajo v ospredje stopiti tisti, ki so sposobni s prepletom imaginacije in intuicije poroditi inovacijo. Izdelati moramo orodja, ki bodo pomagala pretopiti zahteve in pričakovanja zdravstvenega sistema v potrebe po nacionalnih prioritetah, torej realne potrebe. Pri tem mislim na zdravstveni sistem v najširšem smislu: od državljanov in izvajalcev do plačnikov in regulatorjev! Pristopiti bo potrebno k proučitvi demografskih in epidemioloških trendov, razvoja kapacitet kadrov, tehnologij in infrastruktur. Spremeniti vizijo, prilagoditi izrazoslovje in opraviti preobrat:

2

državljan namesto bolnika, zdravje namesto bolezni, procesi namesto strukture, mreženje bolnišnic namesto mreže, znanje v ospredje. Skratka s procesi pretopiti zahteve v potrebe!

Pričakovanja po zdravstvenih storitvah Vsi regulatorji zdravstvenih sistemov iščejo ravnovesje med finančno vzdržnostjo in naraščajočimi potrebami po zdravstvenih storitvah. Ob tem je potrebno poudariti, da pojem vzdržnosti zdravstvenih sistemov pomeni zadržati ali izboljšati obstoječo raven kakovosti, varnosti in dostopnosti javnih storitev v splošno sprejemljivi obliki. V tem smislu se želi preseči sam pojem finančne vzdržnosti. Ob zaostrenih razmerah pospešene rasti izdatkov zdravstvenega varstva zaradi hitrega širjenja in razvoja medicine, spremenjene patologije, staranja prebivalstva, večje zahtevnosti in povpraševanja po zdravstvenih storitvah predstavlja najučinkovitejši način večje dostopnosti širitev programov na podlagi realnih potreb državljanov in uvajanje novih metod zdravljenja v skladu z razvojem medicinske znanosti v ravnovesju z razpoložljivimi finančnimi sredstvi in principi vrednotenja zdravstvenih tehnologij.

Potrebe po zdravstvenih storitvah Naraščajoče potrebe po zdravstvenih storitvah bodo pomembno zaostrili demografski in epidemiološki pritiski, hiter razvoj medicinske tehnologije, ustreznejše vrednotenje kakovostno opravljenega dela in večja osveščenost prebivalstva. V Sloveniji program financiranja zdravstvenih storitev načrtujemo glede na sledenje dosedanje dinamike potreb prebivalcev in spremljanja epidemiološko-demografskih-finančnih vplivov. Na ta način bi bilo v letu 2013 hospitaliziranih na 1.000 prebivalcev 203 bolnikov. To pomeni skoraj 66.000 več akutno obravnavanih bolnikov v primerjavi z letom 2006 ali 19,1 % več kot leta 2006 ali v povprečju za 1,5 % letno! Po teh projekcijah naj bi bilo leta 2010 v bolnišnicah obravnavanih skoraj 37.000 bolnikov več kot leta 2006, število čakajočih bolnikov na akutno obravnavo pa naj bi padlo pod 10.000. Realizacija izvajalcev bi morala v povprečju naraščati za 1,8 % letno, potrebe prebivalcev pa bi potem v povprečju naraščale le za 1,6 % letno. Stopnja hospitalizacije bi bila leta 2010 189,7 na 1.000 prebivalcev. Trendi so se v letu 2007 in 2008 le rahlo umirili. Stopnja hospitalizacije se je povečala za 1,3 % (175,6), potrebe pa za 1 %. Tako bi za absolutno dostopnost v letu 2008 morali doseči stopnjo hospitalizacije 186,4. Zaradi odsotnih podatkov o čakajočih bolnikih na neakutno obravnavo, rehabilitacijo in psihiatrično obravnavo so podobne napovedi tvegane, saj slonijo le na številu obravnavanih bolnikov oziroma bolnišnično oskrbnih dni. Podatki o naraščajočem številu bolnikov v neakutni dejavnosti le delno odsevajo potrebe prebivalcev po bolnišnični obravnavi, saj nanje vplivajo različni dejavniki: finančni, infrastrukturni, kadrovski ipd. Tako se je od leta 2003 do leta 2006 število realiziranih BOD v akutni in neakutni obravnavi povečalo za 85.484, iz 1.845.589 na 1.931.073, kar pomeni 4,6 % oziroma 1,7 % povprečne letne stopnje rasti. Natančnejše napovedi za specialistično-ambulante obravnave in diagnostične preiskave je nemogoče ali tvegano pripraviti, saj baze podatkov niso standardizirane v procesu zbiranja, poročanja in analize. Navkljub vsemu pa lahko ugotovimo, da se je število pregledanih bolnikov od leta 2004 do leta 2007 povečalo od 3.696.968 na 3.898.121, kar pomeni za 201.153 obiskov oziroma 5,4 %. Povprečna letna stopnja rasti je znašala 1,8 %. Struktura obiskov v obdobju od leta 1990 do leta 2006 kaže hiter porast števila obiskov v interni medicini (za več kot trikrat), manjše povečanje je pri kirurgiji (za približno 50 odstotkov) in v okulistiki (za dobro tretjino). V dejavnostih, kjer je število obiskov absolutno manjše, pa je do največjega povečanja prišlo v psihiatriji, za kar dvainpolkrat. Prav slednje nakazuje na izjemno velik porast potreb državljanov na področju interne medicine in psihiatrije. Podatke lahko razložimo z naraščajočimi potrebami državljanov, staranjem slovenske populacije in širitvijo specialistično-ambulantne mreže. Ob

3

tem ne gre pozabiti splošnega prepričanja, da se bistveno večje število državljanov zateka k obravnavi izven javno-zdravstvene mreže v specialistično-ambulantni obravnavi v primerjavi z bolnišnično obravnavo. Napovedi o 2 % letnem porastu števila obravnav na različnih ravneh zato niso pretirane, prej realne. Vse napovedi so sicer tvegane, saj slonijo na dosedanjih podatkih in ne morejo vključevati popolnoma nepredvidljivih dogodkov kot so grožnje epidemij, pandemij, naravnih nesreč ter morebitnih revolucionarnih odkritij vzrokov in vzročnega zdravljenja bolezni kroničnih bolezni. Znano je dejstvo, da dobra stotina celotne populacije porabi do tretjine vseh sredstev oziroma desetina skoraj tri četrtine zdravstvenih sredstev. Zato se nujno postavlja potreba po določanju potreb državljanov po zdravstvenih uslugah preko ocen tveganja njihovega zdravstvenega stanja. Večino zdravstvenih sredstev namreč še vedno namenjamo kroničnim bolnikom, zato je potreben procesni pristop manageriranja na osnovi ocene tveganj, vpeljevanje medicine, podprte z dokazi preko kliničnih smernic in poti ter uvajanje timskega dela in partnerstva v samo obravnavo. Zanesljivo bomo morali pogosteje uporabljati nove organizacijske in tehnološke pristope. Tako bo zagotovljena višja kakovost ob nižjih stroških. Aktivnejše sodelovanje in izmenjava vedenja med kurativnim in javno-zdravstvenim delom zdravstvenega varstva bosta pripeljala do celovitejšega in popolnejšega pristopa obravnave individualnih in skupinskih zdravstvenih problemov. Integralna obravnava starostnika Tradicionalno gledanje starostnika obravnava predvsem z vidika njegovih potreb po zdravljenju. Starost je v veliki meri obravnavana kot bolezen; dejstvo pa je, da z podaljševanjem življenjske dobe starostniki potrebujejo več zdravstvene nege - četudi njihove potrebe po akutni obravnavi niso večje, potrebe po neakutni obravnavi naraščajo. Sistem dolgotrajne oskrbe je v Sloveniji na začetku svojega razvoja in integralna obravnava starostnika, ki pomeni celovito obravnavo starostnika skozi zdravstveni in socialni sistem, se pojavlja še vedno bolj na papirju kot v praksi. Sistem dolgotrajne oskrbe je fragmentiran, razdeljen med številne institucije in ravni in tudi pravno zajet v številnih zakonih. Strategija varstva starejših do leta 2010 obravnava oskrbo starostnika integralno z ostalimi področji socialnega varstva, kot so zaposlenost, pokojninski sistem, družinska politika, zdravstveno varstvo, stanovanjska politika in varnost starejših. Izdatki za dolgotrajno oskrbo starostnikov, prikazani v sliki, zajemajo celotno oskrbo brez akutne zdravstvene obravnave. Čeprav nova zakonodaja in trendi v dolgotrajni oskrbi poudarjajo pomen oskrbe na domu, lahko vidimo, da tako zdravstvena kot socialna oskrba na domu v strukturi predstavljata zelo nizek delež in da večina oskrbe starostnika še vedno poteka na institucionalni ravni. Večina the izdatkov je javnih (patronaža). V primerjavi z drugimi državami so izdatki za dolgotrajno oskrbo v Sloveniji nižji – podobni so Nizozemski, Franciji in ZDA in se gibljejo okrog 1% BDP. Po podatkih Statističnega urada RS je bilo na podlagi merjenja z nacionalnimi zdravstvenimi računi v letu 2006 za dolgotrajno oskrbo v Sloveniji porabljeno 342 millijonov EUR (1,1% BDP). Od tega je bilo za starejše od 65 let porabljeno 264 milijonov evrov (od tega je 71% javnih izdatkov). Večina vseh izdatkov za dolgotrajno oskrbo je bila namenjena institucionalni oskrbi (0,93% BDP ali 288 milijonov EUR), 8,4% vseh izdatkov za dolgotrajno oskrbo (29 milijonov EUR) pa je bilo porabljeno za oskrbo na domu. Glede na spreminjajočo demografsko strukturo slovenskega prebivalstva se je potrebno zavedati, da sistemske politike dolgotrajne oskrbe ni mogoče graditi na temelju institucionalne oskrbe in da je preusmeritev v oskrbo na domu in oblike neformalne oskrbe z večjo vključitvijo družinskih članov, prostovoljcev, prostovoljnih društev in vseh ostalih akterjev na tem področju nujna. Za tak pristop pa je potrebna boljša organizacija, povezovanje sedaj razdrobljenega področja ter integralna obravnava, ki bi zagotovila večjo preglednost in

4

nudenje ustreznejših storitev starostniku. Pilotni programi, kot so program osebne asistence, financiranje družinskih pomočnikov, aktivno vključevanje nezaposlenih v izvajanje oskrbe starostnikov na domu so tako korak v pravo smer. Tako imenovana neformalna oskrba (izraz neformalna pomeni neplačano oskrbo, ki jo večinoma starostniku nudijo družinski člani ali prijatelji) je po mnenju nekaterih raziskovalcev v Sloveniji precej razširjena. Dejstvo pa je, da podatkov, ki bi take trditve podpirali, ni. Nekatere manjše študije so vseeno pokazale, da bližnji sorodniki, še posebej otroci in partnerji, nudijo starostnikom veliko pomoči. Med neformalnimi skrbniki je tako kar četrtina partnerjev, 35% otrok in 17% ostalih sorodnikov. Med kategorijo otrok za starše največkrat poskrbijo hčerke v starosti od 33-55 let in sinovi med 40 in 49 let. Demografsko - epidemiološki trendi Demografsko-epidemioloških trendi predstavljajo za Slovenijo v okolju EU največji izziv zdravstvenega sistema. Najznačilnejša demografska pojava v Sloveniji sta negativni naravni prirastek in staranje prebivalstva. Družbeno drevo življenja nima več oblike trikotnika, ki je znak naraščanja prebivalstva, ampak ima obliko gobe, ki predstavlja družbo z nizkim številom otrok in visokim številom dolgo živečih starih ljudi. Govorimo o staranju prebivalstva, ki se bo po projekcijah Urada za makroekonomske analize in razvoj (v nadaljevanju: UMAR) do leta 2050 le še stopnjevalo. Če je bila Slovenija z deležem starejših od 65 let s 15 % pod povprečjem EU (EU15 17 %, EU25 16,4 %), pa se bo leta 2025 z 22,5 % ta delež izenačil. Izjemno zaskrbljujoči pa so podatki za leto 2050, ko bo v Sloveniji kar 31,2 % prebivalcev starejših od 65 let, povprečje EU15 in EU25 pa bo po napovedih znašalo 30 %. V prihodnosti lahko torej glede na projekcije pričakujemo nižje deleže starejših v EU kot v Sloveniji, razkorak se bo le še povečal. Slovenija bo izstopala po problematiki starejše populacije, zato moramo najprej iskati rešitve doma. Večji delež starostnikov posledično pomeni tudi večje breme kroničnih in nenalezljivih bolezni, kar ob naraščajoči osveščenosti in visokih pričakovanjih prebivalstva vodi do potencialne rasti obsega zdravstvenih storitev. Ti trendi predstavljajo stalno grožnjo finančni vzdržnosti zdravstvenega sistema v prihodnjem razvojnem obdobju, saj manjšanje aktivne populacije poslabšuje njegove prihodkovne zmožnosti, staranje prebivalstva pa krepi pritiske na rast izdatkov sistema. Prikaz št. 1: Staranje prebivalstva v Sloveniji v obdobju 1990-2006.

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

0-4let

5-9let

10-14let

15-19let

20-24let

25-29let

30-34let

35-39let

40-44let

45-49let

50-54let

55-59let

60-64let

65-69let

70-74let

75-79let

80-84let

85-89let

90 +let

1990 2006

Vir: Statistični podatkovni portal Statističnega urada Republike Slovenije po popisu prebivalstva leta 2006, Statistični urad Republike Slovenije.

5

Vodilni vzroki obolevnosti v Sloveniji so podobni kot v državah EU-15. Na prvih treh mestih so nevrološko-psihiatrične bolezni (26 %), bolezni srca in ožilja (16 %) in rak (14 %). Glavni vzroki umrljivosti v Sloveniji so podobni kot v državah EU15: na prvih treh mestih so bolezni srca in ožilja (41 %), rak (26 %) in poškodbe (8 %). Po podatkih nacionalne raziskave o dejavnikih tveganja za kronične nenalezljive bolezni je prevalenca tveganega vedenja praviloma višja v regijah vzhodne Slovenije. Vsa območja zahodne Slovenije imajo nižje socialnoekonomske kazalnike, prevalenco tveganja za kronične nenalezljive bolezni in seveda tudi boljše zdravstveno stanje. Prevalenca bolezni srca in ožilja, možganske kapi in sladkorne bolezni narašča v regijah od zahoda proti vzhodu Slovenije. Tudi razlike v umrljivosti so povezane s socialnoekonomskimi dejavniki in izobrazbo, saj so stopnje umrljivosti v posameznih regijah obratno sorazmerne z bruto domačim proizvodom na prebivalca, z deležem študentov med prebivalci, starimi od 19 do 26 let, deležem prebivalcev z visokošolsko izobrazbo in neto plačo na zaposlenega ter premo sorazmerne z registrirano in dolgotrajno brezposelnostjo, stopnjo prejemnikov denarne socialne pomoči ter indeksom ogroženosti. Stopnje umrljivosti, ki pomenijo najtežjo obolevnost med prebivalci, so bile v obdobju 2001 do 2005 v zahodnem delu Slovenije nižje kot v vzhodnem delu. Razlika med regijami z najnižjo (Gorenjska, Goriška in Primorska) in najvišjo (Pomurje in Notranjska) stopnjo umrljivosti je znašala pet umrlih na 1.000 prebivalcev. Skupina prebivalcev nad 65 let potrebuje več zdravstvenih storitev, predvsem obravnav kroničnih bolezni. Med temi v Sloveniji izstopajo predvsem bolezni srca in ožilja, dihal, gibal, presnove, rak. V tej starostni skupini so številne poškodbe, zlasti zlomi in padci, zelo pogoste so tudi različne oblike demenc in depresij. Tu naj izpostavimo, da po podatkih Evropske komisije kar 27 % odraslih Evropejcev trpi za eno od oblik duševnih motenj. Med številnimi oblikami duševnih motenj je najbolj razširjena depresija, saj je v svetu glavni vzrok invalidnosti in je na četrtem mestu bremena bolezni. Trendi kažejo na naraščanje depresivnih motenj. Po projekcijah bo depresija do leta 2020 postala najpogostejši vzrok bolezni v razvitem svetu. V raziskavi, izvedeni leta 2000, so na Inštitutu za ekonomska raziskovanja merili kvaliteto življenja, povezano z zdravjem prebivalstva. Kot je bilo pričakovati, kvaliteta življenja s staranjem pada. Podatki, prikazani v naslednjem grafikonu, kažejo, da je bila kvaliteta življenja anketiranih med 18 in 29 letom v povprečju 85,8 na lestvici od 0 do 100, nato pa je s starostjo padala in dosegla raven 53,6 v najvišji starostni skupini 80 let ali več.

6

Prikaz št. 2: Kvaliteta življenja populacije EQ-VAS po starostnih strukturah v Sloveniji leta 2000.

Kvaliteta življenja populacije EQ-VAS po starostnih skupinah, Slovenija, 2000

50

55

60

65

70

75

80

85

90

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Kva

litet

a ži

vlje

nja

Starostne skupine

Vir: IER 2000, lastno izračuni V isti študiji smo starostnike spraševali tudi o težavah, ki jih imajo s posameznimi dimenzijami zdravstvenega stanja. Tako so rezultati po petih dimenzijah zdravstvenega stanja pokazali, da s starostjo delež ljudi, ki imajo kakršnekoli težave po posameznih dimenzijah narašča. Starejši od 60 let imajo največ težav z bolečinami in pokretnostjo – kar 66% starejših od 60 let je poročalo o težavah z bolečinami, medtem ko jih je s pokretnostjo imelo težave 57%. Skoraj polovica anketiranih je imela težave z opravljanjem vsakdanjih aktivnosti, 40% pa jih je je bilo potrtih ali tesnobnih. S starostjo se daleč najbolj slabša pokretnost – razlike med starostnimi skupinami v tej kategoriji so največje. Dokaj velike razlike so tudi v ostalih fizičnih kategorijah, manjše pa v kategoriji potrtosti in depresije, ki torej niso toliko odvisne od starosti.

7

Prikaz št. 3: Kvaliteta življenja po dimenzijah zdravja slovenske populacije glede na starost (delež ljudi, ki imajo težave)

Kvaliteta življenja po dimenzijah zdravja slovenske populacije glede na starost (delež ljudi, ki imajo težave)

0

10

20

30

40

50

60

70

Pokretnost Skrb zase Vsakdanjeaktivnosti

Bolečina/neugodje Potrtost/Tesnoba

18-3940-5960+

Vir: IER 2000, lastni izračuni Raziskava je pokazala, da je eden najbolj pomembnih dejavnikov, ki vpliva na kvaliteto življenja, izobrazba. Tako je npr. povprečna vrednost zdravstvenega stanja osebe z univerzitetno izobrazbo v starostni skupini med 55 in 64 let enaka povprečni oceni zdravstvenega stanja osebe z osnovnošolsko izobrazbo v starostni skupini od 18 do 24 let. To pomeni, da je kvaliteta življenja univerzitetno izobraženega 60 - letnika v povprečju enaka kvaliteti življenja 20-letnika z osnovnošolsko izobrazbo – dodatna izobrazba v povprečju v kvaliteti življenja nadomesti 40 letno razliko v starosti. Ravno ta rezultat ponovno poudari pomen povezovanja vseh področij pri obravnavi starostnika. Zahtevnost in stroški obravnav se s staranjem prebivalstva povečujejo. Tako naj bi bili po navedbah Resolucije o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008 do 2013 (v nadaljevanju: RNPZV) stroški državljana starejšega od 65 let 4,5-krat višji od stroškov povprečnega državljana, tistih nad 80 let pa kar 6-krat. V sprejeti RNPZV za izzive epidemiološko-demografskih trendov ni postavljenih projekcij bremen kroničnih bolezni, demografskih trendov in meril ali kriterijev za dosego specifičnih ciljev. Med ukrepi za to problematiko pa RNPZV predvideva sprejem številnih nacionalnih planov, programov in strokovnih smernic. Predpostavka o hitrem, nevzdržnem in neizogibnem porastu zdravstvenih izdatkov je bila izpodbita z ugotovitvami, da stroški zdravljenja v zadnjem letu življenja (Proximity To Death costs ali PTD costs) padajo z naraščajočo starostjo. Na same stroške zdravljenja namreč bolj vpliva ireverzibilnost bolezni oziroma zdravstvenega stanja kot pa sama starost. Starost pomembno vpliva na zdravstvene stroške v zadnjem letu življenja, vendar PTD predstavlja najpomembnejši demografski kriterij za določanje zdravstvenih stroškov odrasle populacije vse tja do zadnjih 15 let pred smrtjo. Zaključek Na izzive našega zdravstvenega sistema bo potrebno pristopiti s poznanimi orodji v ustreznem družbenem okolju. Nujna bo implementacija globalnega znanja, saj je prav globalno znanje največji sovražnik bolezni. Tako bo možno zagotavljati najkakovostnejše zdravljenje tistim,

8

ki ga potrebujejo in pristopiti k aktivni promociji preventive za pozitivno zdravje. Postavitev prebivalca v središču zdravstvenega sistema, opolnomočen management, razvoj procesov in prodorna uporaba informacijsko-komunikacijskih tehnologij predstavljajo glavne usmeritve za preskok iz strukturnega na procesno zdravstveno varstvo. Slediti je potrebno ciljem integralne obravnave, integrirati in ne ločevati različne ravni zdravstvene obravnave. Uvedba novih organizacijskih in funkcionalnih povezav bo omogočila večjo odzivnost pri pretvorbi primarnih zdravstvenih pričakovanj in zahtev prebivalcev v njihove realne potrebe v skladu z nacionalnimi prioritetami. Predpogoj predstavlja ločitev sistema financiranja in sistema izvajanja. Po opredelitvi osnovne košarice pravic mora financiranje odsevati zgodovinske vrednote solidarnega ravnovesja javno finančnih možnosti in zdravstvenih pravic. Tesna povezava obveznega in dopolnilnega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja je onemogočila razvoj ponudbe zdravstvenih zavarovanj in iskanja novih rešitev zagotavljanja solidarnosti, dostopnosti ter varnosti v zdravstvu. Šele nato lahko v sistemu izvajanja zdravstvenega varstva stremimo za večjo učinkovitost, produktivnost, konkurenčnost, varnost in kakovost preko nediskriminatornega razmerja med zdravstvenimi izvajalci. Ključnega pomena je smiselna državna regulacija celovitosti sistema zdravstvenega varstva ter vzpostavitev enotnih elementov in izvajanje nadzora. Nujno bo razbremeniti javne izdatke, povečati tekmovalnost, izboljšati upravljanje, pospešiti notranjo podjetizacijo z opolnomočenim managementom in fleksibilnostjo zaposlovanja z obliko svobodnega specialista, promoviarti nagrajevanje odvisno od izzidov in izhodov zdravljenja ter nenazadnje z morebitnimi zasebnimi vlaganji v opremo. Preko prenosa dobrih praks različnih sektorjev, strokovnih in prodornih programov bo potrebno izvesti reinženiring bolnišnic, ki bodo naravnane na potrebe prebivalcev. Vpeljevanje procesov, učinkovitejših organizacijskih oblik in premikov k integralni obravnavi odpirajo nove možnosti. Potrebna bo promocija oddelkov neakutne obravnave, zdravljenja na domu, dnevne oskrbe, socialne institucionalne in domače oskrbe ter širitev zaključene specialistične obravnave na ambulantni ravni. Zato bo moral najprej management opraviti kulturni preobrat s promocijo povezovanja in integralnosti, saj obstoječa infrastruktura zgradb, torej sama arhitekturna preživetost zdravstvenih ustanov, predstavlja izjemno velik problem. Literatura: Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije. Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005-2010 (ReNPPP). Ur l RS 39/05. Hlebec V.: Socialna omrežja starostnikov v Sloveniji. Družbosl. razpr. 2003(19);43: 171-182. Hojnik-Zupanc I., Kramberger A.: Organized home care for elderly in Ljubljana. Gerontological society of Slovenia, Ljubljana, 1996. Hojnik-Zupanc I.: Let's add life to years. Gerontological society of Slovenia, Ljubljana, 1997. Hvalič Touzery S., Felicijan P.: It happens to her and others. It should not. The research on the abuse of the elderly in Slovenia. Quality Ageing, Ljubljana, 2004; 1(7):12-21. Hvalič Touzery S., Felicijan P.: The abuse of eldery. Samarijan, 2003; 3(1): 3-4.

9

Hvalič Touzery S.: Supporting family carers of older people in Europe – The National background report for Slovenia. Supporting Family Carers of Older People in Europe. Empirical Evidence, Policy Trends and Future Perspective. Vol 7; Hamburg, Münster: Lit Verlag, 2007. Konvergenčni program. Ljubljana: Ministrstvo za finance; 2005. Dosegljivo na: http://www.mf.gov.si/slov/tekgib/konvergencni_program_2004_dopolnitev.pdf. Marn S., Albreht T., Šešok J., Sedlak S.: Introducing National Health Accounts in Slovenia. Presentation at Statistical Days of Slovenia, Statistical Office of Slovenia, 2004. OECD Health Data 2007. Paris: Credes; 2007. Plan in realizacija programa po posameznih dejavnostih. Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; 2009. Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/vrstagradiva/C05868FD214E157CC125702D0031AA82?OpenDocument Podatki in kazalci poslovanja zdravstvenih zavodov Slovenije za leto 2003, 2004, 2005, 2006, 2007. Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije. Dosegljivo na: http://www.zdrzz.si/files/Podatki%20in%20kazalci%20poslovanja%20zdravstvenih%20zavodov%20Slovenije%20za%20leto%202005.pdf. Poslovno poročilo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za 2008. Ljubljana, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije; 2009. Dosegljivo na: http://www.zzzs.si/. Prevolnik Rupel V.: Kvaliteta življenja, povezana z zdravjem – datoteka, zbrana z anketiranjem, Slovenija, 2000. Inštitut za ekonomska raziskovanja, Slovenija, 2000. Program stabilnosti. Ljubljana: Ministrstvo za finance; 2006. Dosegljivo na: http://www.mf.gov.si/slov/tekgib/program_stabilnosti_2006.pdf Regionalne razlike v zdravju in iskanje rešitev za njihovo zmanjševanje. Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005-2010 (ReNPPP). Ur l RS 39/05. Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008 do 2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev« (ReNPZV). Ur l RS 72/08. Statistični podatkovni portal Statističnega urada Republike Slovenije po popisu prebivalstva leta 2002. Statistični urad Republike Slovenije. Dosegljivo na: http://www.stat.si/pxweb/dialog/statfile2.asp. Statistični urad RS: Nacionalni zdravstveni računi za leto 2006. Neobjavljeni podatki. Weaver F, Stearns SC, Norton EC, Spector W. Proximity to death and participation in the long-term care market. Health Economics, Published Online: 4 Sep 2008; doi 10.1002/hec.1409. World health statistics 2005. Geneva: World Health Organization; 2005. Dosegljivo na: http://www.who.int/whosis/whostat/2005/en/index.html. World health statistics 2006. Geneva: World Health Organization; 2006. Dosegljivo na: http://www.who.int/whosis/whostat/2006/en/index.html. Dorjan Marušič, dr. med., spec. int .med., dipl. ing. mat. Dr. Valentina Prevolnik Rupel, univ.dipl.ekon. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana

dorjan.marusic@zzzs.si

10

RAST IN RAZVOJ OBRAZNEGA SKELETA SKOZI ČLOVEKOVO ŽIVLJENJE Vesna Koželj

Kako je sploh mogoče, da kost, ki je podoba kamenini, raste in spreminja svojo obliko? Vprašanje so si zastavljali že v bibličnih časih. Grški filozofi in zdravniki, vključno s Hipokratom, Aristotelom, Galenom, Platonom so tvorbo kosti pojasnjevali s prispodobo, da se prsteni, manj tekoči in gostejši zarodni deli strdijo zaradi notranje telesne toplote, kot se lončarska glina (hrustanec) v peči (endohondralna osifikacija) pretvori v keramiko. Skozi stoletja so tehnološki napredek in konceptualne spremembe privedli do današnjega vedenja. Rast je splošen pojem, ki označuje, da se nekaj spreminja v velikosti, ne zaobjema pa načina, kako se to dogaja. Razvoj pa je pojem, ki se nanaša na proces zorenja in vključuje napredujočo (progresivno) diferenciacijo na celični in tkivni ravni. S tem je usmerjen v biološke mehanizme, ki so v ozadju, da prihaja do rasti. Morfogeneza pa je biološki proces, ki vsebuje nadzorni sistem na celični in tkivni ravni. Klinik lahko v primernem trenutku poseže v delovanje nadzornih tokov in spremeni (nadgradi, prevlada ali nadomesti) nekatere aktivnosti z načrtovanim kliničnim usmerjanjem. Pri tem se moramo zavedati, da ostaja biološki proces razvoja isti. Celice in tkiva še vedno opravljajo svoje individualne vloge, klinično usmerjani nadzorni signali pa selektivno spremenijo intrinzične rastne signale. Tako lahko npr. spremenimo hitrost, čas, smer in količino celičnih delitev ter tkivno diferenciacijo in intrinzični potek razvoja preusmerimo glede na klinične potrebe. Morfogeneza deluje neprestano v smeri arhitektonskega ravnovesja med vsemi ločeno rastočimi deli. To pomeni, da se različni deli razvojno zlivajo v funkcionalno celoto, vsak del dopolnjuje ostale, ko vsi rastejo in delujejo skupaj. Med razvojem je ravnovesje neprestano prehodno in ga ni mogoče doseči, saj rast sama po sebi neprestano ustvarja področna neravnovesja. To zahteva sprotno prilagajanje ostalih delov, da skupaj delujejo v smeri celostnega ravnovesja. Neravnovesje sproži signale, ki aktivirajo histogene odzive. Ko se vzpostavi začasno ravnovesje, spodbujevalni signali ugasnejo, področna rastna aktivnost preneha. Postopek se ponavlja skozi vse otroštvo. S spremenjeno jakostjo se nadaljuje skozi odraslo dobo. Tudi v starosti vzdržuje morfološko ravnovesje kot odgovor na vedno spreminjajoče notranje in zunanje pogoje. Na primer, mišica se razvija skladno s funkcionalnimi zahtevami področja, v nekem trenutku s svojim obsegom prehiti kost, na katero se pripenja. Nastalo neravnovesje sproži signale za takojšnji osteogeni, hondrogeni, nevrogeni, fibrogeni odziv in celotna kost se s svojim vezivom, žiljem in živčevjem remodelira, prilagodi potrebam mišice in vzpostavi novo ravnovesje. Z razumevanjem, kako proces stalne morfogenske in histogenske diferenciacije deluje, lahko klinik izolirano nadgradi telesu lastne intrinzične aktivacijske signale, tako da s svojimi postopki sproži proces preoblikovanja na mestih, ki ustrezajo načrtu zdravljenja. Genski in funkcionalni določevalci (determinante) kostnega razvoja izhajajo iz mehkih tkiv, kjer prižigajo ali ugašajo, pospešujejo ali upočasnjujejo histogeno dejavnost osteogenega vezivnega tkiva (periost, endost, suture, periodoncij). Kost nima v sebi ali v obdajajočih membranah zapisa za svojo rast. Zapis za obliko, strukturo in rast izhaja iz mišic – jezika, lic,

11

ustnic, kože, sluznic, veziva, živcev, krvnih žil, zračnih poti, možganovine, tonzil itd. Vsak od naštetih prispeva signale, ki uravnavajo razvoj kosti. Osrednji problem ortodontskega zdravljenja in ortognatske kirurgije je nestabilnost doseženega oz. težnja k vračanju proti izhodiščnemu stanju. Verjetnost, da do tega pride, nastane, ko so funkcionalni, razvojni ali biomehanični aspekti rasti med ključnimi deli obraza zaradi zdravljenja spremenjeni do fiziološko neuravnoteženega stanja. Pogoji za nestabilnost nastajajo, ker kliniki težijo k estetskemu ravnovesju, ki pa fiziološko ni uravnoteženo. Stanje, ki je pripeljalo do displazije, pogosto s terapijo ni odpravljeno in po zaključku zdravljenja se sprožijo procesi ponovnega vzpostavljanja ravnovesja, kar vidimo kot vračanje proti stanju pred začetkom zdravljenja. Evolucijska oblika človeške glave je taka, da določena regionalna klinična stanja obstajajo po naravi. Npr. določena oblika lobanjskega dna ustvarja naravno težnjo k določeni vrsti malokluzije. Strukture, ki tvorijo možganski in obrazni del glave so med seboj sicer ločene, vendar medsebojno povezane in medsebojno odvisne. Rast posamezne sestavne enote ni izolirano dogajanje, nepovezano z ostalimi deli. Zdi se nam, da ima npr. nebo svojo intrinzično rast in anatomski položaj in da je doraslo nebo samo povečano nebo dojenčka. Vendar nebo najstnika ne vsebuje istih tkiv in ne zavzema istega položaja kot pri dojenčku. Od zunaj vplivajo na nebo številni dejavniki, kot so razvojna rotacija, premiki zaradi rasti v oddaljenih suturah in premiki zaradi preoblikovanja. Nebo privedejo v nov položaj in vseskozi prilagajajo njegovo velikost in obliko sprotnim potrebam. Isto se dogaja z mandibulo. Številni dejavniki - povečevanje srednje lobanjske kotanje; rotacija sprednje lobanjske kotanje; izraščanje zob; povečevanje žrela; povečevanje jezika, ustnic, lic; spremembe mišične aktivnosti; povečevanje nosne dihalne poti; spreminjanje načina požiranja; položaj glave med spanjem, drža telesa in vrsta morfogenih in funkcionalnih različic, vse to vpliva na ustvarjanje neprestano spreminjajočega stanja strukturnega ravnovesja. Razvoj je torej izgrajevalni proces, ki vodi v stanje strukturnega in funkcionalnega ravnovesja z ali brez malokluzije ali druge morfološke nepravilnosti. Razumevanje opisanih soodvisnosti mora biti temelj za klinično diagnostiko in načrtovanje zdravljenja. Osnove rastnega procesa Rast temelji na dveh osnovnih dogajanjih – na preoblikovanju (remodeliranju) in premikanju (displacement) in vključuje trda in mehka tkiva. Sklop mehkih tkiv, ki so povezana z vsako od kosti, narekuje preoblikovanje kraniofacialnega kostnega kompleksa. Vloga preoblikovanja je v tem, da 1. postopno spreminja velikost kosti, 2. v ustreznem zaporedju premakne vsako od komponent, da lahko pride do celostnega povečanja, 3. oblikuje kost, da se prilagodi različnim funkcijam, 4. fino medsebojno prilagodi posamezne kosti drugo drugi in bližnjim rastočim in delujočim mehkim tkivom, 5. izvaja stalna strukturna prirejanja za prilagoditev na spreminjajoče intrinzične in ekstrinzične pogoje. Preoblikovanje je značilno za rast v otroštvu in se v manjši meri ohranja tudi v odrasli dobi in starosti. Ko se kost povečuje, se hkrati odmika od ostalih kosti, s katerimi je v stiku. Govorimo o translaciji, kar pomeni fizični premik cele kosti, do katerega pride, ker se kost preoblikuje z resorpcijo in nalaganjem (apozicijo). Ko se v sklepu kost povečuje v določeni smeri, se premika v nasprotno smer. Naložena kostnina torej ne pritiska proti stičnim sklepnim

12

površinam, temveč se cela kost odmika. Nalaganje nove kosti je usklajeno z razmikanjem sklepne špranje, tako da ostajata sklepni površini v ustreznem stiku. Nazomaksilarni kompleks je preko sutur v stiku z lobanjskim dnom. Cel maksilarni predel se premika navzdol in naprej zaradi rasti mehkih tkiv v srednjem delu obraza. To izzove tvorbo nove kosti na suturnih stičnih površinah med nazomaksilarnim kompleksom in lobanjskim dnom (slika 1). Na enak način se mandibula odmika od sklepne ponvice zaradi povečanja mehkih tkiv. Sklepni odrastek in ramus rasteta navzgor in navzad v prostor, ki nastaja s premikom. Ramus se tudi remodelira – postane daljši in širši, da se lahko med njega umesti rastoča žvečna muskulatura in povečan žrelni prostor (slika 2).

Slika 1. Nazomaksilarni kompleks se odmika od lobanjske baze in se spušča navzdol in naprej (po Enlowu).

Slika 2. Preoblikovanje in premikanje mandibule (po Enlowu).

13

Za opisanimi anatomskimi spremembami so dogajanja na celični in biokemični ravni. Plaz intercelularnih signalov je usmerjen v receptorje v celičnih membranah posameznih celičnih tipov – hondroblastov, osteoblastov, mioblastov, fibroblastov, neuroblastov in jih selektivno aktivira. Kot signal deluje mehanična sila, bioelektrični potencial, hormoni, encimi, parcialni tlak kisika in še drugo. V tarčni celici steče veriga reakciji med celičnimi organeli in se konča z (1) izločanjem kisle ali alkalne fosfataze, mukopolisaharidov, kolagena; (2) z diferenciacijo ali dozorevanjem celic v oblike, ki sestavljajo hrustanec, kost, pokostnico, mišice, epitelij, krvne žile. Opisano dogajanje je med razvojem intrinzično, vendar ga je klinično mogoče prirejati. Klinično lahko vplivamo na začetek in trajanje celične aktivnosti ter na velikost in smer rasti. Selektivna narava signalov odreja razvojno aktivnost, ki vodi v spremenjeno morfologijo, ne povzroča pa sprememb v rastni biologiji. Tkiva vsebujejo v vsakem lokalnem področju vrsto celic, ki izvajajo za svoje področje specifične naloge. Odzivajo se na lokalne funkcije in strukturne odnose ter ustvarjajo zgradbo »po meri«. Ker se signali neprestano spreminjajo, se jim prilagaja regionalna oblika in velikost, ki se hkrati prilagaja sosednji enoti. Takšno medsebojno prilagajanje je vidno med mandibulo in maksilo in med vsemi mehkimi tkivi, ki so z njima povezana. Ko se ukvarjamo z rastjo, pogosto na to pozabljamo. Osrednje, med seboj nedeljive enote v razvoju obraznega in možganskega dela glave so (1) možgani s pripadajočimi čutili in lobanjsko bazo, (2) obrazna in žrelna zračna pot in (3) ustna votlina. Konfiguracija lobanjske baze določa kakšen tip glave bo imel posameznik. Dolihocefalična oblika lobanjske baze (ozka in dolga v AP smeri) vodi v razvoj ozkega in izdaljšanega obraza in nagnjenost k mandibularnem retrognatizmu. Brahicefalna, to je širša in v anteroposteriorni smeri krajša lobanjska baza vodi v bolj ortognat profil. Zračna pot je prostor, ki je sestavljen iz več ločenih delov. Oblikovanost in dimenzije so rezultat rasti in razvoja mnogih trdih in mehkih tkiv vzdolž poti od nosnic do grla. Če se na poti razvije sprememba, ki v otroštvu znatno spremeni zračno pot, se rast preusmeri in pripelje do stanja, ki lahko presega meje normalnega. Remodelacijo na kosti opravljajo osteogene membrane in ne trdi del kosti. Kost ne raste sama po sebi, uravnava jo mehkotkivni matriks, ki jo obdaja. Genetske in funkcionalne determinante kostne rasti so v mehkih tkivih, ki prižigajo ali ugašajo, pospešujejo ali zavirajo histogeno delovanje osteogenega veziva (periost, endost, suture, periodontalna membrana). Rast ni programirana v kalciniranem delu kosti. Vzorec za obliko, strukturo in rast je v mišicah, jeziku, licih, ustnicah, koži, sluznici, vezivu, krvnih žilah, zračni poti, žrelu in tonzilah. Vse te strukture prinašajo informacijske signale. Spremembe, ki nastanejo od otroštva do doraslosti in v starosti Kraniofacialno področje ima tri temeljne rastne predele (možgane z lobanjskim dnom, zračno pot in usta). Vsak od njih ima lasten urnik rasti, čeprav so neločljivo povzani med seboj. Živčevje in srce z ožiljem se razvijajo bolj zgodaj in hitreje kot npr. zračna pot in ustni predel. Rast zračne poti je usklajena z rastjo celega telesa in pljuč, obrazni predel pa je povezan z razvojem 5. in 7. možganskega živca in s pripadajočimi mišicami, sesanjem, izraščanjem zob, razvojem žvečenja. Dojenček in majhen otrok imata širok in v vertikalni smeri nizek obraz, ker sta nosni in ustni predel majhna, skladna z velikostjo telesa in dihal ter žvečnimi potrebami. Ramus mandibule

14

je kratek v navpični smeri, skladen s kasneje zorečim nosnim predelom in zobmi. Velikost in oblika žvečnih mišic sledita napredujoči funkciji in vplivata na ramus. Skladno z rastjo telesa in pljuč se vertikano povečevanje nosnega predela nadaljuje v pozno obdobje otroštva in adolescenco. Na začetku širok obraz dobi drugačna razmerja, posebno pri dolihocefalni glavi. S staranjem, ki je povezano z atrofijo mehkih tkiv in pogosto tudi izgubo zob, se procesi preoblikovanja in premikanja nadaljujejo. Kažejo se z izgubljanjem zobiščnega nastavka ter nadaljujejo z zniževanjem korpusa mandibule vse do lineae mylohioideae, lineae oblique in izstopišča mentalnega živca. Ramus ascendens se zoži, sklepna glavica postane valjaste oblike. Podobno je dogajanje v zgornji čeljusti, le da zgoraj pripeljejo spremembe do zmanjšanja čeljustnega grebena (slika 3).

Slika 3. Spreminjanje obraznega skeleta od rojstva preko otroštva in doraslosti do starosti (po Enlowu in Tanzerju). Literatura: Enlow DH, Hans MG. Essentials of facial growth. Saunders, Philadelphia, London, Toronto: 1996. Hupfauf L ed. Totalprotesen. 3. Auflage. München: Urban und Schwarzenberg; 1991; 42-44. Tanzer G. Gero-totalprothetik. München:Verlag Neuer Merkur GmbH; 1979; 36-44. Prof. dr. Vesna Koželj, dr. stom. Klinični oddelek in Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana vesna.kozelj @mf.uni-lj.si

15

STARANJA OBRAZA Uroš Ahčan, Romana Cencelj

Hrepenenje po večni mladosti je staro kot človeštvo samo. Že davno izginule civilizacije so poznale različna mazila, olja in rastlinske izvlečke za pomlajevanje starajoče kože, razvoj znanosti in sodobnih tehnologij pa je iz iskanja vrelca mladosti zlasti v zadnjem desetletju ustvaril izjemno plodno in dobičkonosno industrijo. Tako imenovana 'pomlajevalna medicina' je danes najhitreje rastoča specializacija medicinske znanosti. Po podatkih Ameriškega združenja estetskih plastičnih kirurgov (ASAPS) se je število lepotnih posegov v Združenih državah od leta 1997 povečalo za 457 odstotkov. Leta 2007 so Američani opravili 11,7 milijonov estetskih posegov tako kirurških kot nekirurških. Staranje obraza je posledica progresivnega gravitacijskega povešanja mehkih tkiv. Znake staranja opazimo pri ženskah po 30 letu, ko je zaradi progresivne aktinične in solarne elastoze v dermisu vedno manj kolagena in elastina. Dolgotrajna izpostavitev soncu povzroči v koži razvrstitev elastičnih vlaken v nepravilne vzorce, število kolagenskih vlaken se zmanjša, obstoječa pa so neorganizirana, med spremenjenim dermisom in epidermisom se tvori tanka plast dermisa, imenovana »razmejitvena cona«. Skupen učinek teh sprememb vodi v nastanek gub, zmanjšanje elastičnosti kože in nastanek dishromij (motnje pigmentacije kože v smislu hipo- in hiperpigmentacij) ter kožnih malignih sprememb na katere moramo biti še posebej pozorni. Do večjih sprememb pride tudi v menopavzi, ko pade nivo estrogena in poraste nivo androgenov. Takrat opazimo tanjšanje dermisa, zmanjša se število fibroblastov, podkožna maščoba atrofira, medtem ko maščoba globokega sloja hipertrofira. Maščobo podpirajo le obrazni ligamenti, ki po večih letih napenjanja in raztezanja postanejo vedno bolj ohlapni. Dinamične sile mimičnih mišic obraza privedejo do nastanka finih gub, gravitacijske sile pa povzročijo nastanek globokih statičnih gub zaradi povešanja mehkih tkiv obraza. Čvrstost mlademu obrazu daje tudi velika koncentracija žleznega tkiva, ki se z leti krči in usiha. Pri starostnikih se resorbira kostnina obraznega skeleta, predvsem v spodnjem orbitalnem robu, kar dodatno prispeva k starostnem videzu (Slika 1).

Slika 1: Staranje obraza: ženska pri 20, 30 in 50 letih (ilustracija: Urša Ferjančič).

16

Podporni ligamenti povezujejo mehko tkivo obraza s skeletom. Poznamo prave in lažne podporne ligamente. Pravi podporni ligamenti (orbitalni, zigomatični, mandibularni in bukalno-maksilarni ligament) so sestavljeni iz fibroznovezivnega tkiva, ki kot podaljški posebnega mrežja fascije in podkožnega tkiva povezujejo dermis s periostom obraznih kosti na štirih mestih v področju kostnih šivov, kjer je periost trdno pripet s kostjo. Lažni podporni ligamenti (platizmalno-aurikularni, maseterično-kutani in bukalno-maksilarni ligament) so sestavljeni iz vlaken vezivnega tkiva, ki v področju lica povezujejo povrhnjo fascijo z globoko. S staranjem postanejo ligamenti ohlapni in tkiva izgubijo volumen. Obraz postane tudi bistveno bolj resnoben, žalosten in strog. GUBE Gube so fine povrhnje linije, ki so sprva manj opazne, s časom pa se povezujejo in širijo v vse smeri. Klasificiramo jih lahko glede na lokacijo, globino in obseg. Gube, ki segajo do papilarnega dermisa imenujemo mimične linije. Te so pravokotne na smer delovanja ponavljajočih kontrakcij spodaj ležečih obraznih ali vratnih mišic. Ko se mimične linije poglobijo v dermis nastanejo brazde, ki se s časom prekrivajo in nastajajo globoke gube s pregibi. Primarni vzrok za nastanek gub je dermalna elastoza in ponavljajoče kontrakcije obraznih in vratnih mišic. Za korekcijo gub, mimičnih linij in brazd je potrebno uporabiti več različnih metod zdravljenja. Najpogostejše metode so zdravljenje z laserjem, polnilci, botlinum toksinom, kemičnim in mehaničnim pilingom ter kirurškimi posegi. Omenjene metode uporabljamo posamezno ali v kombinacijah glede na kožne spremembe in želje bolnikov, ob tem je pomembno časovno zaporedje. Iz perspektive estetskega kirurga je za razumevanje staranja najboljše, da obraz razdelimo na 3 regije: zgornji, srednji in spodnji del obraza z vratom. Zgornji del obraza Zadebelitev in podaljšava frontalne mišice povzroči nastanek horizontalnih gub (ali črt zaskrbljenosti). Hipertrofija mišic procerus in corrugator supercili povzroči nastanek prečnih ali poševnih gub spodnjega čela. Vranje nožice (stranske očesne gubice) so vzrok stanjšanja orbikularne očesne mišice in očesnega septuma, ptoze obrvi in pseudoherniacije orbikularne maščobe. Tkivo spodnjega dela čela, ki vključuje obrvi, maščobne blazinice galeje in spodnji del frontalne mišice, je ohlapno pričvrščeno in se spusti, ko kontrakcija depresorjev (m.procerus in m.corrugator) premaga tonus elevatorjev čela (m.frontalis). Gravitacijski spust temporalnega mehkega tkiva preko temporalne fascije, ki posledično povzroči ptozo lateralnega dela obrvi ter presežek kože in maščobe na zgornji veki dajeta ljudem pogosto jezen, utrujen ali postaran videz.

17

Slika 2: Obrazne gube. Srednji del obraza - „midface“ Podaljšanje in stanjšanje orbikularne očesne mišice, spodnjega kantusa ter orbitalnega in malarnega septuma povzroči ptozo v spodnjem periorbitalnem delu ter psevdoherniacijo maščobe v podkožje in pod mišico orbicularis oculi. Posledično se spodnji del kantusa boči, nastajajo vranje nožice in moteče vrečke v spodnji veki oziroma podočnjaki. Zmanjšana čvrstost podpornih ligametov v predelu lica vodi do spusta podkožnega maščevja v anteriorni in inferiorni smeri. Tako se nazolabialna guba poglobi, vzporedno z nazolabialno gubo nastanejo nove gube, submalarno pa nastane vdrtina. Stanjšanje in podaljšava zgornjega dela mišice orbicularis oris v kombinaciji z atrofijo dermisa zgornje ustnice zaradi aktiničnih okvar kože in ponavljajoče kontrakcije spodaj ležeče mišice vodi v podaljšanje navpičnih gub zgornje ustnice. Spodnji del obraza in vrat V spodnjem delu obraza in na vratu starostnika lahko opazimo gube v področju ust in brade, podbradek ter puranji vrat. Spust maščobe iz srednjega dela obraza, hkrati s stanjšanjem in podaljševanjem spodnjega dela m.orbicularis oris in m.depresor anguli oris povzroči nastanek gub spodnje ustnice in brade, ustnične linije ter oromandibularne in marionetne gube. Maščoba iz srednjega dela obraza se spusti za mandibularni ligament in povzroči nastanek podbradka, ki se razširi tudi pod rob spodnje čeljusti. Na vratu se platizmalna mišica stanjša, podaljša in razmakne. Pod njo se prične kopiči maščoba, medtem ko se prostornina maščobe v podkožju zmanjšuje kar vodi v nastanek „puranjega“ vratu. METODE POMLAJEVANJA OBRAZA Posledice staranja je mogoče omiliti le s kompleksnim pristopom in pravočasno obravnavo. Optimalno pomlajevanje kože zahteva stopenjski pristop, ki upošteva vse anatomske in

18

histološke spremembe, zato lahko le na osnovi natančnega pregleda svetujemo ustrezno nekirurško ali kirurško zdravljenje. Pri ljudeh v starosti od 30. in 40. leta se največkrat odločimo za neoperativni pristop, medtem ko po 60. letu največ dosežemo s kirurškim posegom. Za kombinacijo obeh pristopov se odločimo med 40. in 50. letom starosti. Pri vseh postopkih je bistveno, da rezultate tudi objektivno ocenimo. Poleg digitalne fotografije obraza pred in po posegu iz 3 zornih kotov lahko rezultate objektivno ocenimo s silonskimi odtisi kože pred in po zdravljenju, ki jih analiziramo z lasersko profilometrijo. Novejši optični 3D merilni sistem (PRIMOS®) izmeri kožne spremembe neposredno iz obraza in jih prikaže v 3D obliki kožnega profila. Spremembe v debelini dermisa ocenimo z ultrazvokom kože (Dermascan®). Neoperativni postopki pomlajevanja obraza Uspešno pomlajevanje starajočega se obraza temelji na skrbni oceni aktinične in starostne poškodbe kože. Na voljo imamo veliko tehnik pomlajevanja s katerimi lahko obnovimo površino kože, ohromimo obrazno mišičje ali nadomestimo mehka tkiva. Postopki za obnavljanje površine kože Postopki za obnavljanje površine kože povzročijo prerazporeditev kolagena in odlaganje novih kolagenskih vlaken, zmanjšajo poškodbe kože, povzročene zaradi izpostavitve soncu ter odpravijo motnje obarvanosti, torej hipo- in hiperpigmentacije. Mednje sodijo zdravljenje z laserjem ter mehanični in kemični in piling. Laser Lasersko zdravljenje temelji na selektivnem uničenju tarčne strukture z minimalno poškodbo okolnega tkiva, kar omogoča izbira ustrezne valovne dolžine, trajanje obsevanja, količina dovedene energije ter sočasno zaščitno hlajenje povrhnjice. Izbira valovne dolžine, glede na absorpcijske vrhove kromofore določa količino absorbirane energije v ciljnem tkivu in s tem v največji meri zagotavlja selektivnost delovanja. Toplotna poškodba tkiva je odvisna od količine dovedene energije ter časa v katerem je le ta dovedena. V zadnjih letih uporabljamo različne laserske sisteme tako v stomatologiji, kot medicini. Za glajenje gub uporabljamo laserje, ki sevajo svetlobo daljših valovnih dolžin (npr. Er:YAG, 2940nm) in se dobro absorbirajo v molekulah vode. Absorpcija snopa fotonov visoke energije v kratkem času (< 1ms) povzroči uparevanje intra- in ekstracelularne tekočine ter posledično uničenje tkiva. Delovanje je selektivno v smislu obsega poškodbe, ki je glede na nastavitev spremenljivk laserja omejena na zgornjo nekaj deset mikrometrov debelo epidermalno plast kože. Odstranitev epidermisa do nivoja papilarnega dermisa ob gubah na koži, zgladi kožne gube in vpliva na tvorbo novega kolagena. Učinki so v primerjavi z drugimi neoperativnimi metodami trajnejši in veliko bolj opazni. Za lasersko zdravljenje benignih žilnih sprememb kože kot na primer telangiektazije, vensko jezerce, pajkasti nevus, senilni angiomi ipd., ki se pogosteje pojavljajo v starosti, uporabljamo danes predvsem sledeče laserje: barvilne (585–595 nm), diodne (zlasti 810 in 890 nm), KTP (532 nm), Nd: YAG (1064 nm), in aleksandritni (755 nm); kot samostojne enote ali v kombinacijah. Cilj laserskega zdravljena je selektivno uničenje razširjenih žil po principih selektivne fototermolize z ohranitvijo ostalih kožnih struktur ter vzpostavitvijo normalne barve in površine kože.

19

Mehanični piling Poznamo tri različne metode mehaničnega pilinga: dermabrazija, mikrodermabrazija in terapija z radiofrekvenčnimi valovi. Pri dermabraziji za odstranjevanje povrhnjih delov kože uporabljamo ročno rotacijsko brusilko. Globino delovanja uravnavamo s pritiskom brusilke na površino, s hitrostjo vrtenja nastavka, z zrnatostjo/grobostjo nastavka, trajanjem postopka, odvisna pa je tudi od tipa in strukture kože. Pri mikrodermabraziji uporabljamo pripravo, ki z delci udarjajočimi po površini kože, povzroči površinsko poškodbo kože. Rezultat je ponavljajoča se intradermalna poškodba, ki pripelje do postopnega izboljšanja poškodovane kože s stimulacijo fibroblastov in tvorbo novega kolagena. Z mikrodermabrazijo izravnamo kožne površinske nepravilnosti in spremembe pigmentacije. Za terapijo finih gub ni zelo uspešna. Ker prodre samo skozi epidermis, lahko mikrodermabrazijo ponavljamo. Postopek ni boleč in ne potrebuje anestezije. Terapija z radiofrekenčnimi valovi je relativno nova tehnologija za pomlajevanje kože, ki v primerjavi s kirurškim faceliftingom ali ablativnimi metodami pomlajevanja ne daje tako dobrih rezultatov. Kemični piling - lupljenje Poznamo več različnih vrst kemičnih pilingov, ki jih glede na globino delovanja delimo na površinske, srednje globoke in globoke. Indikacije in sredstva za uporabo različnih vrst pilinga so zbrana v tabeli 1. VRSTE KEMIČNIH PILINGOV INDIKACIJE SREDSTVA

POVRŠINSKI PILING - nepravilnosti epidermisa - blaga dishromija

- alfahidroksi kislina (AHA) - Jassnerjeva raztopina - salicilna kislina - suhi led

SREDNJE GLOBOKI PILING - površinske kožne nepravilnosti - blage aktinične poškodbe kože - povrhnje gubice

- triklorocetna kislina (TCA)

GLOBOKI PILING - globlje kožne nepravilnosti - huda diskromija - globlje gube

- Fenol (Baker-Gordonova ali Hetterjeva fromula)

Tabela 1: Vrste kemičnih pilingov, njihove indikacije in sredstva. Faktorji, ki vplivajo na globino penetracije so koncentracija kisline, priprava kože pred pilingom, razmastitev in čiščenje kože, razsejanost in število žlez lojnic, anatomija obdelovanega dela kože, način nanašanja sredstva, pogostost ponavljanja pilinga, shranjevanje in starost piling sredstva ter predhodni posegi na koži.

20

Tkivni polnilci Z različnimi polnilci zapolnimo vdolbine v mehkih tkivih, ki so nastale zaradi poškodb ali v procesu staranja ter zabrišejo starostne gube. Idealni tkivni polnilec je varen, nestrupen, nealergen, njegova uporaba je preprosta, čas okrevanja po aplikaciji je kratek, rezultati so predvidljivi, poseg je reverzibilen, po aplikaciji je netipen in na tržišču široko dostopen. Popolni mehkotkivni polnilec še ne obstaja. Trenutno dostopni polnilci obsegajo veliko dobrih lastnosti iz zgornjega seznama, vendar noben ne zajema vseh. Tkivne polnilce delimo glede na sestavo in obstojnost. Po sestavi jih razdelimo na avtologne, biološke ali sintetične, po obstojnosti pa na začasne ali trajne. Pri uporabi avtolognih polnilcev kot na primer maščobe, kože, fascije, hrustanca, SMAS-a, Autologena® (kolagen, pripravljen iz pacientove lastne kože) in Isolagena® (kultura fibroblastov, vzgojena iz pacientovih lastnih fibroblastov), ni skrbi za strupenost, imunogenost, karcinogenost ali teratogenost. Glavna predstavnika bioloških polnilcev sta organska preparata: kolagen in hialuronska kislina. Prednosti so preprosta uporaba in široka razpoložljivost na tržišču, slabosti pa preobčutljivost na živalske ali človeške beljakovine, možen prenos bolezni, imunogenost in neobstojnost (po določenem času se resorbirajo). Sintetični polnilci so relativno obstojni in trajni. Pri njihovi uporabi je manjša možnost prenosa bolezni ter nepomembnost senzitizacije na tuje živalske ali človeške beljakovine. Njihova slabost je nastanek granuloma, akutne in kasne okužbe, premik polnilca in deformacije kot posledica odstranitve ali komplikacij pri uporabi preparata. Ohromitev obraznega mišičja Kontrakcija mimičnih mišic obraza povzroči nastanek finih dinamičnih gub, ki jih lahko preprečimo z injiciranjem majhnih količin botulinum toksina A (BOTOX®) v izbrane mimične mišice. Botulinum toksin A prepreči sproščanje acetilholina iz presinaptičnih veziklov na živčnomišičnem stiku, prekini prenos živčnega impulza in ohromi mimične obrazne mišice. Poseg je hiter in ponovljiv, učinek pa je začasen. Občasno se pojavljajo blagi nekaj ur trajajoči glavoboli, otekline na mestu vboda in redko prehodno padajoča zgornja veka in povešen ustni kot. Mesta aplikacije toksina in tarčne mišice, ki jih paraliziramo so zbrana v Tabeli 2. MESTA APLIKACIJE TARČNE MIŠICE Glabelarni kompleks in poševne gube spodnjega dela čela

m.corrugator supercilli, m.procerus in m.orbicularis oculi

Horizontalne gube čela m.frontalis Vranje nožice stranski del m.orbicularis oculi Zajčje gubice m.nasalis in m.procerus Navpične gubice zgornje ustnice m.orbicularis oris Vbočenje kože na bradi m.mentalis Platizmalne gube na vratu m.platysma Tabela 2: Mesta aplikacije botulinum toksina s pripadajočimi tarčnimi mišicami.

21

Operativni postopki pomlajevanja obraza Vsakega pacienta obravnavamo tako, da ocenimo celoten obraz in se nato skupaj odločimo katere posege bi bilo dobro opraviti in določimo zaporedje, ki bi dalo najboljši rezultat. Zelo pomembno je, da obravnavamo vse estetske enote obraza. V primeru, da opravimo korekcijo le na eni estetski enoti postanejo opazne razlike med pomlajenimi in nepomlajenimi deli, kar je opazno in za bolnika/co moteče. Večji estetski kirurški posegi so agresivni postopki, ki imajo trajne posledice. Operacije so povezane z različnimi zapleti, še zlasti pri starostnikih, strastnih kadilcih, sladkornih bolnikih, pri ljudeh, ki imajo težko obvladljivo hipertenzijo, ali redno uživajo NSAR. Univerzalne metode pomlajevanja še ne poznamo. Zato je nujno dobro poznavanje vseh tehnik, ki jih lahko prilagajamo različnim željam. Kirurške tehnike so zbrane v tabeli 3. KIRURŠKE ENOTE OBRAZA KIRURŠKE TEHNIKE ZGORNJI DEL OBRAZA - temporalni predel - čelo - zgornji veki

- temporalni facelift, - zgornja blefaroplastika - endoskopski ali koronarni dvig obrvi

OSREDNJI DEL OBRAZA - spodnji veki - sprednji, srednji in zadnji del lic - zgornja ustnica

- spodnja blefaroplastika - facelift – lateralni SMAS / platizmalni reženj

SPODNJI DEL OBRAZA IN VRAT - spodnja ustnica - brada - vrat

- odstranitev maščobe pod platizmo v kombinaciji z anteriorno plikacijo platizme - korzet platizmoplastika z ali brez suspenzijskega šiva (vertikalni in horizontalni matress šiv) - odstranitev sprednjega dela platizme

Tabela 3: Kirurške tehnike pomlajevanja po posameznih kirurških enotah obraza. Trajanja učinkov operacije ne moremo z gotovostjo napovedati. Izboljšanje ponavadi traja nekaj let. Ker procesa staranja ne moremo zaustaviti, bo stanje prej ali slej takšno kot je bilo pred operacijo. Ženska, ki izgleda po estetski operaciji 10 let mlajša, se bo starala z enako hitrostjo kot, če ne bi imela operacije, le vedno bo izgledala 10 let mlajša glede na kronološko starost.

Slika 3: Kirurške enote obraza pred in po kombiniranem zdravljenju – facelift, blefaroplastika in zdravljenje z laserjem.

22

Tudi po kirurškem posegu na estetski videz pomembno vplivajo stil življenja, kajenje, prehranske navade, hormonski status, uporaba kozmetičnih preparatov, uporaba nekirurških pomlajevalnih tehnik. Zgolj uspešna operacija ni vedno zagotovilo za srečo in zadovoljstvo bolnika. Literatura: LaTrenta GS. Atlas of aesthetic face and neck surgery. Philadelphia: Elsevier Inc, 2004. Johnson CM, Alsarraf R. The aging face. Philadelphia: Elsevier Science, 2002. Hamilton MM. Facial resurfacing: Facial plastic surgery clinics of North America 2004; Ahčan U, Zorman P, Ralca S, Recek D, Majaron B. Lasersko zdravljenje benignih kožnih žilnih nepravilnosti. Zdrav Vestn 2004; 73:577-83. Thorne CH, Bartlett SP, Beasley RW, Aston SJ, Gurtner GC. Grabb & Smith's plastic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, 2007. Doc. dr. Uroš Ahčan, dr. med. Romana Cencelj, dr. med. Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana uros.ahcan@kclj.si romi@ujusansa.si

23

PROTETIČNI VIDIKI SPREMEMB STOMATOGNATNEGA SISTEMA V STAROSTI

Milan Kuhar

Uvod Številne funkcije, kot so govor, žvečenje, okušanje, požiranje, smejanje, poljubljanje in druženje, ki so značilne zlasti za človeka, so tesno povezane s stomatognatim sistemom. Staranje nedvomno povzroča spremembe na celotnem človeškem telesu in v teh mejah se odraža tudi na oralnih tkivih. Takšne spremebe še ne pomenijo bolezenskega procesa in starost sama po sebi pomembno ne vpliva na zdravje stomatognatega sistema. Pomembnejši vpliv na zdravje stomatognatega sistema pri starih osebah imajo genetski zapis, odnos do zdravja in način življenja, stomatološka oskrba v preteklem obdobju in splošne bolezni. Ti dejavniki lahko skozi daljše časovno obdobje (staranje) izraziteje vplivajo na zdravje stomatognatega sistema. Po določilih Programa za ustno zdravje Svetovne zdravstvene organizacije je ustno zdravje sestavni in bistveni del splošnega zdravja; je odločilni faktor za kvaliteto življenja; med ustnim zdravjem in splošnim zdravjem je medsebojni vpliv, in ustrezna skrb za ustno zdravje zmanjšuje prezgodnjo umrljivost. Splošni zdravnik lahko iz pregleda ust razpozna stanja, ki lahko vplivajo na splošno zdravje. Številne splošne bolezni in zdravila pa lahko povzročajo bolezni stomatognatega sistema. Zato je izmenjava spoznanj med splošnim zdravnikom in zobozdravnikom še zlasti pomembna pri oskrbi starostnikov. Ker so motnje v funkciji stomatognatega sistema pri stari osebi pogostejše, lahko to oseba in splošni zdravnik zmotno ocenita kot starostno spremembo, ki je ni mogoče popraviti. Zato ima splošni zdravnik pomembno vlogo tudi pri osveščanju in spodbujanju starostnika k iskanju stomatološke pomoči (Kossioni in Dontas, 2007). Stomatognati sistem v starosti

Pri stomatološki oskrbi starostnika so pomembne številne starostne spremembe stomatognatega sistema. Le-te lahko vplivajo na potek različnih bolezni ali na določen klinični postopek, ga zapletejo oz. otežijo napoved zdravljenja, kar zlasti velja za protetično oskrbo. Za zobozdravnika je zato pomembno, da pozna omenjene spremembe, kakor tudi najpogostejše bolezni pri starejših osebah.

Najpogostejše bolezni ustne votline Najpogostejše bolezni ustne votline pri starejših osebah so zobna gniloba, parodontalna bolezen, povečana izguba zob, pred-rakasta in rakasta obolenja ust (Petersen in Yamamoto, 2005, Kossioni in Dontas, 2007). Najpogostejša razloga za izgubo zob sta zobna gniloba in parodontalna bolezen v povezavi s slabšim splošnim zdravstvenim stanjem in socialno ekonomskimi dejavniki, kot so strah pred stomatološko oskrbo, neustrezen odnos do lastnega zdravja, vse višja cena oskrbe (zlasti protetične), omejen dostop do izvajalcev oskrbe, nizek nivo osveščenosti/izobraženosti in večje socialne razlike. Med tem, ko je na zobnih kronah pojavnost zobne gnilobe enaka v vseh starostnih obdobjih, pa pri starostnikih pogosteje zasledimo zobno gnilobo na koreninah. Glavni dejavniki tveganja za pojav zobne gnilobe korenin pri starejših osebah so umikanje dlesni in razgaljene korenine, plombe, fiksni in snemni protetični izdelki, nekatera zdravila, nekatere splošne bolezni in slabša higiena (Drummond in sod., 1995).

24

Motorične sposobnosti Vpliv starosti na motorične sposobnosti stomatognatega sistema ni tako očiten kot je v

drugih delih telesa. Nepretrgana uporaba žvečnih in mimičnih mišic pri žvečenju, požiranju, govoru in smejanju je najverjetneje razlog, da je motorika stomatognatega sistema tudi v zelo visoki starosti dobra. Zato ima starost sama po sebi zelo malo vpliva na žvečne sposobnosti. Glavni razlog za zmanjšano žvečno sposobnost je izguba zob. Hkrati z izgubo zob so izgubljeni tudi paradontalni proprioceptorji, ki so najpomembnejši za kontrolo žvečenja. Po oskrbi pacienta s totalno protezo sicer mehanoreceptorji v drugih tkivih delno prevzamejo senzorno vlogo pri žvečenju, vendar je ta kontrola motorike žvečnih mišic do 200-krat slabša, kot v primeru paradontalnih proprioceptorjev. Zato ima oseba s totalnimi protezami zmanjšano moč žvečnih mišic, slabšo sposobnost finih senzornih zaznav, pri žvečenju se zmanjša hitrost gibov spodnje čeljusti in brezzoba oseba potrebujejo več časa, da hrano prezveči, s tem se učinek žvečenja po izgubi zob in oskrbi s totalno protezo zmanjša za 16 -50 % (Drummond in sod., 1995, Kossioni in Dontas, 2007). Pomembno boljše je žvečenje po oskrbi z implantatno podprto protezo. Po vstavitvi implantatov se namreč vzpostavi osteopercepcija, ki je boljša kot pri klasični totalni protezi, vendar 8 do 10 - krat slabša od paradontalne propriocepcije (Hämmerle in sod., 1995, Gartner in sod., 2000; Batista in sod., 2008). Izguba zob, žvečenje in prehrana

Na osnovi objektivnih meritev učinkovitosti žvečenja so ugotovili, da se z izgubljanjem zob neposredno zmanjšuje učinkovitost žvečenja. Študije, ki temeljijo na subjektivnih kazalcih (ankete) pa so pokazale, da veliko pacientov tudi z večjim številom manjkajočih zob ne občuti, da ima zmanjšano sposobnost žvečenja. Skupna ugotovitev je, da je povezava med subjektivnim in objektivnim ocenjevanjem žvečenja slaba oz. je pogosto ni. Pacienti sami ugotavljajo, da lahko ustrezno žvečijo in se prehranjujejo brez molarjev in celo brez drugih premolarjev. Pomanjkanje okluzijskih stikov nadomeščajo s požiranjem večjih kosov hrane, ne pa z podaljšanim časom žvečenja. Pomemben dejavnik, ki določa kdaj bo pacient zaznal, da njegovo zvečenje ni več ustrezno, je število okluzijskih parov zadnjih zob. V kolikor pacient že ima najmanj tri okluzijske pare oz. ima več kot 20 zob, mi pa mu s protetičnim pripomočkom nadomestimo manjkajoče zadnje zobe, po oskrbi niti ne bo zaznal, da se mu je žvečenje izboljšalo. Na prehranjevanje v razvitih družbah bolj kot sposobnost žvečenja vplivajo drugi dejavniki (način življenja, socialno ekonomski razlogi, ...). V sodobnih družbah prehranjevanje praviloma ne predstavlja pogoja za preživetje posameznika. Izjema pa so seveda zelo stari ljudje zlasti brez ali z zelo majhnim številom zob. Pogoste težave z žvečenjem imajo tudi starejši ljudje s protezami, kar lahko vpliva na prehrambene navade v starosti. Težave jim povzroča zlasti trša hrana (jabolka, surovo korenje, meso), hrana z drobnimi semeni, ki prihajajo pod protezo ali močno lepljiva hrana, ki se lepi na površine protez. V takšnih primerih si starejša oseba lahko hitro poenostavi jedilnik. Seveda pri starostnikih na prehrambene navade vplivajo poleg ustreznega zobovja ali protetičnih pripomočkov tudi drugi dejavniki kot so cena hrane, način živjenja (samostojno, v domih za ostarele), splošne bolezni, bolečine, suha usta, osamljenost, razgledanost, kultura, prihodki, družbeni položaj. Pri zagotavljanju pravilne prehrane v pozni starosti je zelo pomembna nenehna skrb in osveščanje starostnika o zdravi prehrani (Kossioni in Dontas, 2007). Suha usta (kserostomija)

Pomanjkanje sline, ki je zelo pogosto v starosti, povzroča pri 12 – 28% starostnikov občutek suhih ust. Pri starostnikih v domovih za ostarele se pogostost suhih ust poveča na 40 – 60%. Pomanjkanje sline povzroča številne težave v tkivih ust in pri funkciji: velika pogostost kariesa, gingivitis, težave pri žvečenju, požiranju, okušanju in govoru, pekoča usta,

25

boleče sluznice, zadah, občutljivost na mehansko obremenitev, mikroorganizme in težave z nošenjem proteze. Staranje pa ni glavni vzrok za pojavnost suhih ust. Suha usta so zlasti pogosto povezana s splošnimi boleznimi, nekaterimi zdravili in obsevanjem glave ter vratu (Kossioni in Dontas, 2007).

Slina ima v ustih različno vlogo. Zelo pomembno je mazanje, ki pomaga pri hranjenju in govoru. Pomanjkanje sline neposredno vpliva na adhezijo totalne proteze, ki je eden od glavnih dejavnikov sidranja na popolnoma brezzobi čeljusti. Tanka plast sline tudi pomembno zmanjšuje trenje med protezo in sluznico. Epitelij v ustni votlini se s starostjo tanjša in sluznica pod protezo se lahko hitreje poškoduje. Pomanjkanje sline je zato pogost vzrok za povečano draženje sluznic pod protezo, premikanje in izpadanje protez. Otežuje tudi ustno higieno. Vse to pa lahko vodi do pekočih ali bolečih podpornih površin ter pogostejših okužb sluznice. Za kvaliteto življenja je zelo pomembno, da suha usta ustrezno zdravimo in oskrbimo, pri tem pa je nujno sodelovanje stomatologa s splošnim zdravnikom oz. specialistom.

Motnje požiranja (disfagija)

Normalna funkcija požiranja je zelo pomembna pri preprečevanju aspiracijske pljučnice, ki lahko splošno zdravje starostnika zelo resno prizadene. Težave požiranja najpogosteje nastanejo zaradi nekaterih bolezni, pomanjkanja sline in suhih ust ter nestabilne okluzije. S protetično oskrbo (fiksno ali snemno), s katero ponovno vzpostavimo stabilno okluzijo, pomembno olajšamo požiranje.

Resorpcija alveolne kosti

Številnim težavam pri nošenju zobnih protez botruje nezadržno izginevanje alveolne kosti. Resorpcija alveolnega grebena v spodnji in zgornji čeljusti je po izgubi zob neizogiben, kronično napredujoč in nepovraten proces, na katerega vplivajo različni lokalni in splošni dejavniki. Resorpcija kosti je odvisna od spola (izrazitejša je pri ženskah), trajanja brezzobosti, osteoporoze in pritiskov protez (Kossioni in Dontas, 2007). Nenehna resorpcija alveolne kosti pomembno vpliva na zmanjševanje podporne površine pod zobno protezo, na izgubljena tkiva, ki jih je potrebno nadomestiti, na podprtost mehkih tkiv, na odnose med zgornjo in spodnjo brezzobo čeljustjo ter na obliko obraza. Gostota kosti se sicer, tako kot skelet preostalega telesa, z leti manjša, vendar ni dokazov, da starost sama po sebi vpliva na resorpcijo alveolne kosti (Kossioni in Dontas, 2007).

Najboljši ukrep za preprečevanje oz. zmanjšanje resorpcije alveolne kosti je varovanje naravnih zob ali vsaj zobnih korenin in izdelava ustreznih protetičnih pripomočkov. Že leta 1970 je bila utemeljena oskrba s paradontalno podprto totalno protezo, ki je pacientom zadnja obrambna črta pred polpolno brezzobostjo in totalno protezo. Tudi vstavitev dentalnih implantatov pomembno zmanjšuje resorpcijo kosti (Wright in sod., 2002). Najpogostejši razlogi, da se pacienti ne odločajo za oskrbo z implantati, so finančne narave. Parodontalno podprta totalna proteza je zato še vedno pomembna možnost oskrbe zlasti starejših pacientov, za katere je oskrba z implantatno podprto protezo predraga, ali kot nekaj letna premostitev, ki med drugim ohranja kost do vsaditve implantatov. Pri obeh vrstah, implantatno in parodontalno podprtih protezah je opaziti pomembno preventivno delovanje do kostnih struktur čeljustnic. Ustna higiena

V starosti se pogosto opaža pomanjkljiva ustna higiena. Vzroki za to so lokalni in splošni, ki pogosto spremljajo staranje: slabšanje vida, izguba ročnih spretnosti, motnje okusa in vonja, psihosocialne motnje in stanja, ki pospešujejo kopičenje plaka na zobe, sluznice in

26

protetične pripomočke in otežujejo čiščenje (suha usta in različne bolezni ust) (Petersen in Yamamoto, 2005). Zaključki

1. Številne spremembe stomatognatega sistema, ki so povezane s staranjem (izguba zob, izguba kosti, težave z žvečenjem, suha usta, motnje požiranja) lahko pomembno vplivajo na kvaliteto življenja v starosti.

2. Pri starostnikih je slabše ustno zdravje pogostejše, ker manj obiskujejo

zobozdravnika, zanemarjajo ustno higieno in imajo tudi druge težave ter bolezni, ki vplivajo na njihovo ustno zdravje.

3. Stomatološka oskrba (preventivna in kurativna, konzervativna in protetična) lahko

pomembno izboljša življenje tudi v pozni starosti. 4. Pri celostni oskrbi starostnika je zelo pomembno usklajeno delo zobozdravnika,

splošnega zdravnika in higienika ter izobraževanje osebja (sestre, negovalci) domov za ostarele o negi ust in protetičnih pripomočkov, zlasti za tiste starejše osebe, ki je samostojno ne morejo ustrezno opravljati.

Literatura: Drummond JR, Newton JP, Yemm R. Color atlas and text of dental care of the eldetly. Mosby-Wolfe, London, 1995. Batista M, Bonachela W, Soares J. Progressive recovery of osseoperception as a function of the combination of implant-supported prostheses. Clin Oral Impl Res 2008; 19:565-9. Gartner JL, Weber HP. Effect of osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles: a pilote study. J Prosthet Dent 2000; 84: 185-93.

Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al. Treshold of tactile sensitivity percived with dental endosseous implants and natural teeth. Clin OralImplants Res 1995; 6:83-90. Wright PS, Glantz PO, Randow K, Watson RM. The effects of fixed and removable implant-stabilised prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin Oral Implant Res 2002; 13:169-74. Kossioni AE, Dontas AS. The stomatognathic system in the elderly. Useful information for the medical practitioner. Clinical Interventions in Aging 2007: 2; 591-7. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005: 33; 81-92. Doc. dr. Milan Kuhar, dr. dent. med. Center za snemno protetiko, Stomatološka klinika, Hrvatski trg 2, 1000 Ljubljana milan.kuhar@mf.uni-lj.si

27

POGOSTA BOLEZENSKA STANJA STAROSTNIKOV IN NJIHOV VPLIV NA NAČRTOVANJE ZDRAVLJENJA V ZOBOZDRAVNIŠKI

AMBULANTI Andreja Eberlinc

Uvod Starost in staranje nista bolezni, gre za fiziološka procesa, ki sta že zapisana v dedni zasnovi, pospešijo pa ju različni vplivi iz okolja in predvsem različne bolezni. S staranjem pride do kopičenja prostih radikalov v celici in posledične zmanjšane odpornosti celice na notranje ter zunanje škodljive vplive. Na celičnem nivoju so ugotovili, da imajo določene celice v genomu vnaprej določeno število delitev, nato sledi celična smrt. Obstajajo pa tudi celice, ki se nikoli ne delijo in celice, ki se lahko delijo v neskončnost, zato vseh odgovorov na vprašanje zakaj se staramo ne moremo najti samo na celičnem nivoju. Predvsem je za staranje organizma kot celote pomembno postopno upadanje regulacijskih mehanizmov, ki vplivajo na delovanje celotnega organizma. Regulacijo izvajajo endokrini, imunski in živčni sistemi. Znaki staranja Endokrini sistem – pri ženskah so v ospredju so težave povezane z menopavzo in osteoporozo, pri moških je predvsem zmanjšan libido. Pojavi se relativna glukozna intoleranca in poveča se obolevnost za sladkorno boleznijo. Pogosto se pojavijo motnje delovanja ščitnice in hipofize. Centralni živčni sistem – pojavijo se motnje regulacije telesne temperature, hitrejša je dehidracija zaradi izgube občutka za žejo, motnje ravnotežja se pojavijo zaradi slabše odzivnosti vegetativnega živčevja, pogoste so motnje spanja in motnje višjih mentalnih funkcij. Funkcije centralnega živčnega sistema upadajo predvsem zaradi zmanjšanja nivoja monoaminov (serotonin, dopamin, noradrenalin). Opisane spremembe sčasoma vodijo v senilno demenco. Imunski sistem – Na nivoju imunskega sistema se zmanjša primarni odgovor limfocitov B ob izpostavitvi antigenu, predvsem je moteno sodelovanje z limfociti T. Zmanjša se supresorska vloga limfocitov T na limfocite B, zmanjša se tudi citotoksična sposobnost limfocitov T. Zato je pri starostnikih povečano število avtoimunih obolenj, večja je verjetnost infektov, 4-5 krat se poveča tveganje za pojav malignih obolenj. Pojavi se slaba odzivnost na cepiva. Ustna votlina – pri starostnikih so pogosta suha usta in ustnice, pojavijo se motnje okušanja, halitoza, gingivitis, ustna kandidiaza, pekoč jezik, povečana je tvorba zobnih oblog. Posledično je več koreninskega kariesa in parodontalne bolezni. Z leti se zmanjšuje tudi količina dnevno izločene sline, vendar gredo te spremembe v veliki meri na račun zdravil kot so antiholinergiki, antihipertenzivi, pomirjevala in antidepresivi. Slina omogoča žvečenje hrane in delno tudi razgradnjo ogljikovih hidratov. Je porok, da se ustna votlina in zobje mehansko očistijo, v svoji sestavi pa ima tudi imunoglobuline in citokine, ki delujejo antimikrobno. V slini so vsi minerali, ki so sestavni del trdih zobnih tkiv. Prebavni trakt – v starosti so pogosto prisotni simptomi kot so težko požiranje, gastrointestinalni refluks, zmanjšano izločanje želodčne kisline in zaprtje. Vzrok je v zmanjšani peristaltiki požiralnika in črevesja, slabši funkciji zapiralk in zmanjšanem izločanju prebavnih encimov ter želodčne kisline. Pljuča – zmanjša se vitalna kapaciteta, FEV in maksimalna dihalna kapaciteta. Vzrok je v zmanjšani elastičnosti pljučnega tkiva in slabši funkciji dihalnega mišičja.

28

Srce in ožilje - manjša se srčna rezerva, povišan je pulzni tlak, poveča se dovzetnost za hipotenzijo in sinkope. Vzrok je v zmanjšanju števila in volumna celic srčne mišice, povečan je upor v žilju in zmanjšana je baroreceptorska odzivnost srca. Ledvica - zmanjša se količina glomerulne filtracije in tubularne resorpcije, poveča se verjetnost za obstruktivne motnje. Pri moških nastopijo težave s povečano prostato, pri ženskah pa je stresna inkontinenca posledica ohlapnega mišičja medeničnega dna. Koža - je zgubana, suha, brez dlak, je ranljiva, slabo se celi, pojavi se purpura ob najmanjši mehanski poškodbi. Vzrok opisanim spremembam je atrofija predvsem podkožnega tkiva, znojnic in lojnic ter zmanjšana elastičnosti kože ob istočasni povečani krhkosti sten žil. Oči – pojavi se daljnovidnost, katarakta, glavkom in degeneracija makule. Vzrok je v zmanjšani elastičnosti leče in slabši funkciji mrežnice in steklovine. Uho – slabši sluh in slabše ravnotežje. Vzrok je v degenerativnih spremembah notranjega ušesa. Najpogostejše bolezni starostnikov Zelo malo je bolezni, ki bi se pojavljale zgolj v starosti. Vendar pa je res, da so bolezni v tem obdobju pogostejše. Z namenom, da bi dobili vpogled v bolezenska stanja starostnikov, ki jih obravnavamo na KO za Maksilofacialno in oralno kirurgijo v ambulanti za ekstrakcije zob, smo pregledali dokumentacijo vseh pacientov, ki so bili obravnavani v maju 2009. Od 617 obravnavanih pacientov je bilo 74 (12%) pacientov starih več kot 65 let. Tabela 1. Pregled pogostnost posameznih obolenj pri 71 starostnikih oskrbljenih (v 85% primerih je šlo za ekstrakcije zob) v maju 2009. Bolezen Število Odstotek 1 Povišan krvni tlak 33 48% 2 Sladkorna bolezen 14 20% 3 Angina pectoris 12 17% 4 Motnje srčnega ritma 12 17% 5 Hiperlipidemija 8 12% 6 Alergija 8 12% 7 Neoplazme 8 12% 8 Umetne zaklopke 6 9% 9 Globoka venska tromboza (GVT) 5 7% 10 By-pass 5 7% 11 Osteoporoza 5 7% 12 Artroze 5 7% 13 Srčno popuščanje 4 6% 14 KOPB 4 6% 15 Demenca 4 6% 16 Hipotiroidizem 3 4% 17 Nevrološka obolenja 3 4% 18 Možganska kap 1 2% 19 Dializa 1 2% 20 Zdravi 6 9% 21 Ostalo 5 7% Srčna obolenja v celoti (3+4+8+10+13) 39 57%

29

Iz tabele št.1 je razvidno, da ima 57% starostnikov težave s srcem in 48% povišan krvni tlak. Bolezni srca in GVT zahtevajo uživanje zdravil, ki med drugim vplivajo tudi na procese hemostaze, kar je potrebno upoštevati pri pripravi pacienta na poseg. Približno 10 % vseh starostnikov je imelo umetne zaklopke, za vsak poseg v ustni votlini potrebujejo antibiotično profilakso (glej prispevek Vpliv zdravil na načrtovanje dela v zobozdravniški ambulanti). Z zdravili urejen krvni tlak ne predstavlja stanja, ki bi potreboval posebno pripravo pacienta na poseg. Angina pectoris spada v sklop ishemičnih bolezni srčne mišice, katere vzrok je koronarna bolezen, najpogosteje kot posledica ateroskleroze. Osnovna značilnost angine pectoris je občutek tiščanja za prsnico in težko dihanje, ki se pojavi ob fizičnem ali psihičnem naporu. Bolečina popusti, ko pacient počiva oziroma se umiri ali ob sublingvalni aplikaciji nitroglicerina. Akutni miokardni infarkt (AMI) tudi spada v sklop ishemičnih bolezni miokarda, vendar pride v tem primeru do nekroze miokarda kot posledica popolnoma prekinjenega pretoka krvi skozi koronarno žilje. Priprava pacienta za poseg v ustni votlini je v obeh primerih podobna. Pri pacientu z AMI odložimo vsak poseg v ustni votlini dokler ne mine 6 mesecev. Po šestih mesecih se verjetnost za ponoven infarkt zmanjša na tveganje, ki je enako, kot je bilo pred AMI. V obeh primerih je najpomembnejša psihološka priprava in pogoji, ki čimbolj zmanjšajo stresne situacije pred, med in po posegu (glej tabelo 2). Pomembna je uporaba anestetikov, kjer se ne preseže skupna doza 0,04 mg adrenalina (npr. 2 ampuli Ultracaina). Pacient naj ima s seboj nitroglicerin, v ambulanti si pripravimo kisik in ves čas posega spremljamo vitalne funkcije pacienta. Zdravljenje ishemičnih obolenj miokarda je v prvi vrsti z dilatacijo koronarnega žilja z ali brez vstavitve stentov, lahko pa je tudi kirurško, z by-passom. Pri obeh primerih velja, da se posegov v ustih izogibamo do 6 mesecev po posegu. Sicer so navodila ista kot pri AMI ali angini pectoris. Kadar pride do popuščanja srca odložimo vsak ne nujen poseg v ustih, dokler ni pacient v stabilnem stanju. Tabela 2. Anti stresni protokol priprave pacienta s srčnim obolenjem na poseg Pred posegom Med posegom Po posegu Uspavalo na noč pred posegom Ustrezna lokalna

anestezija (do 0,04mg adrenalina

Ustrezna navodila in priprava pacienta na možne otekline, podpludbe, ect...

Anksiolitik na dan posega Mirna izvedba posega Analgetiki Antibitična profilaksa v določenih primerih Nitroglicerin Prvi na programu Kisik Tišina ali tiha glasba v ordinaciji Monitoring vitalnih

funkcij

Priprava na vsak postopek, ki bi lahko izzval anksiozno stanje

Za sladkorno bolezen je značilen povišan sladkor kot posledica ne izločanja inzulina (Tip I ) ali povečane rezistence na inzulin na nivoju celic (Tip II). Je bolezen, ki dolgoročno okvari velike žile, mikrocirkulacijo predvsem mrežnice ter ledvic in živčevje. Zaradi okvar žilja so

30

procesi celjenja pri teh pacientih počasnejši. Pri diabetikih niso dokazali, da bi bile infekcije bolj pogoste, dokazano pa je, da imajo bistveno hujši potek. Vzrok je v moteni funkciji levkocitov in moteni regulaciji vnetnega odgovora. Vprašanje o preventivnem dajanju antibiotikov pred in po posegu še vedno ni povsem razčiščeno. Dejstvo pa je, da so večjemu tveganju izpostavljeni bolniki, ki imajo sladkorno bolezen že dlje časa, imajo s sladkorno povezana druga bolenja in imajo slabo kontrolo nivoja sladkorja v krvi. Presoja o preventivni uporabi antibiotikov je prepuščena individualni presoji zdravnika na osnovi stanja pacienta in vrste posega. Pacienta z diabetesom pred in med posegom lahko ogroža le hipoglikemija. Pacient mora pred posegom zaužiti normalen obrok, v primeru, da nekaj časa po posegu ne bo sposoben uživati hrane, ne sme vzeti dolgo trajajočega inzulina dokler ne pride na normalen vnos hrane. Različne alergije so pri pacientih pogoste, potrebno se je le izogniti izpostavljenosti alergenom, ki bi sprožili reakcijo preobčutljivosti. Hiperlipidemija je pri starostnikih relativno pogosta in ne potrebuje posebne priprave na poseg. Stanja po globoki venski trombozi in posledični pljučni emboliji potrebujejo le prilagoditev antikoagulantnega zdravljenja. Osteoporoza je pogostejša predvsem pri ženski populaciji, veliko pacientov zaradi te bolezni prejema bifosfonate. Nevarnost bifosfonatne osteonekroze zahteva ustrezno prilagoditev postopkov zdravljenja (glej prispevek vpliv bifosfonatov na načrtovanje kirurških posegov na čeljustnicah). KOPB – kronična obstruktivna pljučna obolenja so pogosto v povezavi s kajenjem in alergijami. Pri obravnavi teh pacientov moramo biti pozorni na alergene, ki lahko povzročijo poslabšanja stanja. Pri nekaterih pacientih je kronično povišana vrednost CO2. CO2 pri teh pacientih ne predstavlja več spodbude za dihanje, osnovno spodbudo predstavlja hipoksija. Zato je potrebno biti zelo previden pri morebitni aplikaciji kisika, ker lahko pride do zastoja dihanja. Pri teh pacientih se izogibamo dajanju nesteroidnih antirevmatikov in pomirjeval. Pri nekaterih kroničnih obolenjih ima pacient stalno terapijo s kisikom na domu. Običajno jo prejema skozi nosni kateter, zato ni potrebno prekiniti terapije med delom v ustni votlini. Če imamo v ambulanti kisikovo bombo, kateter le priključimo na kisik, v nekaterih primerih pa je lahko pacient med posegom celo brez kisika. Demenca je v visoki starosti pogosto normalen pojav, v teh primerih za posege v ustni votlini in večjih ovir, če je pacient še v stanju, da lahko sodeluje med posegom. Pri hujših oblikah pa je potrebno posege opraviti v splošni anesteziji. Isti protokol velja pri pacientih, ki imajo multiplo sklerozo ali so preboleli cerebrovaskularni inzult (CVI). Ne nujne posege v ustih pri pacientu odložimo, da preteče vsaj 6 mesecev po CVI. Dializni pacienti Pacienti imajo zaradi lažje izvedbe dialize na telesu narejeno komunikacijo med veno in arterijo (a-v shunt). Med dializo pacienti prejmejo terapijo s heparinom zaradi preprečevanja strjevanja krvi v dializnem aparatu. Najugodnejši čas za poseg je zato naslednji dan po dializi, ko ni več učinka heparina in je pacient v najugodnejšem volumskem in metabolnem stanju. Zaradi nevarnosti infekcije a-v shunt-a je potrebna pred posegom antibiotična zaščita. Najbolje je, da vrsto in dozo antibiotika odredi lečeči nefrolog. Intravenozna aplikacija zdravil skozi a-v shunt je, razen v nujnih primerih, kontraindicirana. Pacienti po transplantaciji in imunsko kompromitirani Omenjeni pacienti prejemajo visoke doze imunosupresorskih zdravil, ne glede na vrsto transplantiranega organa. Avtoimuna obolenja so v starosti bistveno bolj pogosta in

31

agresivnejša, zato ti pacienti pogosto prejemajo poleg kortikosteroidov tudi različna imunosupresivna zdravila. Znižana odpornost pri teh pacientih zahteva natančna navodila glede uporabe antibiotikov pred, med in po posegu s strani zdravnika, ki pacienta vodi. Ob pojavu kakršnega koli infekta v ustni votlini je pri teh pacientih potrebno agresivno antibiotično in po potrebi tudi kirurško zdravljenje. Jeterna ciroza Vzroki za jetrno cirozo so različni, vsekakor pa se, ne glede na vzrok, pacienta obravnava kot nosilca virusnega hepatitisa B ali C. Pacient je ogrožen predvsem zaradi motnje izdelovanja faktorjev koagulacije. Zaradi portalne hipertenzije imajo lahko hipersplenizem in posledično trombocitopenijo. Vse to se odraža v motnjah strjevanja krvi in podaljšanem času krvavitve. Če so testi hemostaze patološki, se priporoča bolnišnična kirurška obravnava. Zaključek Obolenja, ki smo jih navedli kot najpogostejša pri starostnikih obravnavanih v ambulanti za ekstrakcije zob, seveda niso najpogostejša tudi pri splošni populaciji starostnikov. Razlog temu je dejstvo, da so na našo ustanovo napoteni tisti starostniki, pri katerih zobozdravnik oceni, da je obravnava v zobozdravniški ambulanti za pacienta tvegana. Sicer se na splošno v celotni populaciji starostnikov ocenjuje, da ima kar 55% pomembne degenerativne spremembe na sklepih, 45% jih ima povišan krvni tlak, 35- 40% ima bolezni srca in ožilja, 40% ima okvaro vida in 25% ima motnje sluha. Tretjina starostnikov ima hkrati eno od treh navedenih kroničnih obolenj, z naraščajočo starostjo pa se pogostnost in hkratno pojavljanje kroničnih bolezni še stopnjuje. Tako v svetu, kot tudi pri nas, se delež starih ljudi stalno povečuje. K staranju populacije prispeva podaljševanje življenjske dobe in nizka rodnost, zato je groba ocena, da bo v razvitem svetu v naslednjih letih kar 35% populacije stare nad 65 let. Zaradi boljše zobozdravstvene oskrbe se povečuje tudi delež starostnikov z ohranjenim zobovjem. To pomeni, da se bo zobozdravnik v prihodnje pri delu vse pogosteje soočal s populacijo starostnikov, ki bodo zaradi kroničnih obolenj in uživaja številnih zdravil, potrebovali ustrezno pripravo na poseg v ustni votlini. Literatura: Gopalakrishnan PP, Shukla SK, Tak T. Infective Endocarditis: Rationale for Revised Guidelines for Antibiotic Prophylaxis. Clin Med Res. 2009 September; 7(3): 63–68.

Braunwald E, Isselbcher KJ, Petersdorf RG, Willson JD, Martin JB, Fauci AS. Harrison's Principles of Internal Medicine, 11th Edition, McGraw-Hill;1987. Peterson LJ,Ellis E, Hupp JR,Tucker MR.Contemprary Oral and Maxillofacial Surgery, Mosby;1989. Poredoš P. Zdravstveni problemi starostnikov. Zdrav Vestn 2004; 73: 753-6. Rode M. Ustna votlina v starosti. Zdrav Vestn 2008; 77:839-45. Mag. Andreja Eberlinc, dr. med. Klinični oddelek za maksilofacialno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana andreja.eberlinc@yahoo.com

32

VPLIV ZDRAVIL, KI JIH JEMLJEJO STAROSTNIKI, NA NAČRTOVANJE DELA V ZOBOZDRAVNIŠKI AMBULANTI

Vojko Didanovič, Dime Sapundzhijev Uvod Staranje je postopno zorenje ter nato upadanje telesnih in duševnih sposobnosti posameznika s časom. Geriatrija je del medicine, ki se ukvarja z zdravstvenim varstvom starejših. Cilj je promovirati zdravje ter preprečiti in zdraviti bolezni ter omejitve življenskih funkcij pri starejših odraslih, tradicionalno starejših od 65 let1. V starajoči se Slovenski populaciji obravnava takih bolnikov postaja vse pogostejša. Da ta populacija bolnikov zasluži posebno pozornorst je več razlogov. Ob pričkovanemu fiziološkemu upadanju telesnih in duševnih sposobnosti, je velikokrat prisotna še bolezenska prizadetost večih organov in organskih sistemov ter posledična polifarmacija-uporaba večjega števila različnih zdravil. Seveda obstajajo pri enako starih posameznikih velike razlike v kronološki ter fiziološki starosti, ki temeljijo ne le na genetski predispoziciji, pač pa tudi v načinu življenja (poklic, razvade, življenjski standard, hobiji, način prehrane,...). V Kanadski analizi uporabe zdravil pri starejših ugotavljajo, da so le-ti največji porabniki tako predpisanih zdravi, kot tudi ostalih zdravilnih pripravkov. V njihovi analizi je 97% prebivalcev domov ostarelih jemalo zdravila, od tega 53% več vrst. Razumljivo, so ti deleži manjši pri tistih ostarelih, ki so v domači negi ali celo samostojni. Kljub temu pa jih 76% jemlje vsaj eno vrsto zdravil, 13% jih jemlje 5 ali več vrst zdravil2 . Velikokrat pozabljamo, da prisotnost večih kroničnih bolezni in uporaba več vrst zdravil ni le matematični seštevek bolezni in zdravil, ki jih ima bolnik, pač pa tudi kompleksna interakcija, katere rezultat je z dodajanjem novih vrednosti vedno manj predvidljiv. Nepoznavanje starostnikovega splošnega zdravstvenega stanja in zdravil, ki jih uporablja, lahko ob uporabi dodatnih zdravil privede do med in pooperativnih, lokalnih ali sistemskih komplikacij. Bolniki in metode Da bi dobili vtis o deležu starejših bolnikov in vrsto ter količino zdravil, ki jih uporabljajo, smo pregledali ambulantne kartone vseh bolnikov, ki so obiskali Ambulanto za ekstrakcije Kliničnega oddelka za oralno in maksilofacialno kirurgijo UKCLJ, v naključno izbranem mesecu (maj 2009). Na podlagi analize želimo opozoriti na skupine zdravil, ki jih najpogosteje starejši bolniki v naših ambulantah jemljejo ter tista, ki lahko potencialno vplivajo na potek zdravljenja oz. posega ali pa zahtevajo ob posegu dodatne mere previdnosti. Statistična analiza podatkov pokaže naslednje. Maja 2009 smo v naši ambulanti za ekstrakcije obdelali 74 bolnikov starejših od 65 let. To je predstavljalo 12% vseh obravnav v tem obdobju in tej ambulanti. Povprečna starost teh bolnikov je bila 75 let (min 65, max 95). Žensk je bilo 40, moških je bilo 34. Le 7 (9%) bolnikov ni redno jemalo nobenih zdravil. Pri 8 (11%) bolnikih o zdravilih, ki jih jemljejo nismo imeli podatkov. Devetnajst bolnikov (26%) je jemalo eno, 49 (64%) pa je uporabljalo več kot eno vrsto zdravil. Triindvajset bolnikov (31%) je jemalo pet ali več vrst zdravil. Devet (12%) bolnikov ni poznalo zdravil, ki jih jemlje. Najpogostejša so bila zdravila, ki so jih uporabljali bolniki zaradi kardiovaskularnih težav (39 bolnikov (53%)), 29 (39%) jih je jemalo antiagregacijska/antikoagulacijska zdravila. Devet (12%) jih je imelo sladkorno bolezen, 6 (8%) jih je jemalo zdravila s vplivom na prebavni

33

trakt, 4 (5%) pomirjevala, 2 citostatike (3%), 2 (3%) peroralne bisfosfonate, ostali pa različne druge skupine zdravil. Razprava Naša pilotska preiskava starostnikov, obdelanih v ambulanti za ekstrakcije na naši kliniki, je potrdila najdbe ostalih raziskav s to temo3, ki ugotavljajo, da je uporaba večih vrst zdravil med starostniki v razvitih državah naraščajoči problem. Avtroji se strinjajo, da je pri uporabi zdravil potrebno tehtati kaj starostnik dobi in kaj izgubi in da je uporaba več vrst zdravil opravičljiva in smiselna, če zdravila izboljšajo kvaliteto življenja, pozdravijo bolezen, oziroma upočasnijo napredovanje le-te. Problem polifarmacije je v nepredvidljivosti fizioloških sprememb pri starejših in interakcije med posameznimi zdravili (drug-patient, drug-drug interaction). Z uvedbo vsakega novega zdravila se poveča možnost razvoja stranskih učinkov, k čemer še dodatno pripomorejo spremembe okoliščin ob razvoju dodatne bolezni, obisk pri zdravniku ali poseg. Pri starostnikih absorbcija zdravil večinoma ni motena. Zaradi slabše cirkulacije je motena razdelitev zdravila po telesu. Motena je razgradnja zdravil v jetrih, predvsem zaradi slabše oksidacije s pomočjo sistema citokroma P450, manj pa je motena acetilacija in konjugacija. Slabše je tudi izločanje zaradi motene ledvične funkcije oz. zmanjšanje glomerularne filtracije. Nepredvidljiva farmakokinetika vodi v zvišano pogostost pojavljanja stranskih učinkov zdravila. Situacija je lahko še slabša, če upoštevamo, da del bolnikov (v naši analizi 12%) ne pozna vrste zdravil, ki jih jemlje (bodisi ker jih imajo preveč, so prekomplicirana ali pa je to nemogoče zaradi splošnega intelekutalnega upadanja), kaj šele, da bi razumeli zakaj jih jemljejo. Tako je objektivno pričakovati, da tudi jemanje zdravil ni redno – da je marsikatera doza zdravila izpuščena ali podvojena 4 in zato terapevtski uspeh vprašljiv, ter ponovno zvečana možnost komplikacij. Poenostavitev zdravljenja z manjšim številom zdravil, ali prilagoditvijo režima jemanja zato ni nujno povezana s slabšim učinkom. Ravno obratno, Izraelska prospektivna študija je pokazala5, da je zmanjšanje števila zdravil (119 bolnikov, povprečno zmanjšanje 2.8 zdravil) glede na primerljivo skupino bolnikov brez spremembe terapije zmanjšalo smrtnost, število napotitev v urgentni blok in seveda bistveno zmanjšalo stroške zdravljenja. Vendar je črta med zdravljenjem in nepravilnim zdravljenjem oz. nezdravljenjem bolezni ali med škodo in koristjo, ki jo ima z predpisom dodatnih zdravil starostnik, tanka. V Nizozemski študiji iz leta 2008 je razvidno6, da je v njihovi skupini 150 starostnikov sicer 61% imelo več vrst zdravil, da jih pa hkrati 31% ni bilo dovolj zdravljenih (niso imeli zdravil, ki jih bi glede na njihovo zdravstveno stanje po Nizozemskih priporočilih za klinično prakso morali imeti). In 83% teh, je bilo med starostniki z več kot 5 vrstami zdravil. Kakšne so torej praktične posledice vsega zgoraj napisanega? 1. lahko pričakujemo da bo cca 10% bolnikov v naših ambulantah starejših od 65let 2. glede na demografska gibanja se bo ta številka še povečevala 3. praviloma bodo ti bolniki zaradi več vrst zdravstvenih težav jemali več vrst zdravil, ki jih bodo slabo poznali in katerih skupni učinek bo nepredvidljiv 4. nekatera bolezenska stanja bodo slabo ali ne- kontrolirana Kako torej ravnati? 1. (zobo)zdravnik mora imeti natančne in sveže podatke o bolnikovem splošnem zdravstvenem stanju, zdravilih ki jih jemlje in uspešnosti zdravljenja (kakšen je dejanski krvni pritisk, krvni sladkor, testi koagulacije,…)

34

2. najbolj zanesljiv način je, da ima starostnik vsa zdravila, ki jih uporablja in njihove doze zabeležene na vidnem mestu 3. v primeru nejasnosti oz. slabe kontrole kroničnih stanj, je smiselno poseg prestaviti oz. se v primeru, da je poseg nujen in/ali je že dosežena maksimalna kontrola, na poseg dobro pripraviti. 4. večje posege pri kompliciranih bolnikih je smiselno opraviti v bolnišnici oz. ob hospitalizaciji 5. dodatno mu predpišemo le zdravila, ki so strokovno upravičena, po možnosti za kratek čas in v čim manj odmerkih. Na uporabo katerih zdravil moramo biti pri obravnavi starostnika posebej pozorni oz. zahtevajo dodatno pripravo pred posegom? 1. antiagregacijska zdravila Konzervativno zdravljenje zob ob jemanju zdravil, ki vplivajo na strjevanje krvi ni kontraindicirano. Posege, pri katerih prihaja do krvavitve (puljenje, intraoralna, ekstraoralna incizija, čiščenje zobnega kamna....) pri bolnikih z žilnimi opornicami, odložimo do trenutka, ko lahko iz dvotirne (acetilsalicilna kislina+klopidrogel) terapije preidemo le na enotirno terapijo z acetilsalicilno kislino. V odvisnosti od žilne opornice je to po enem mesecu (BMS, bare metal stent) oz. enem letu (DES, drug eluting stent). Predčasno te terapije ne smemo ukinjati. Pri urgentnih posegih (npr. ekstrakcija enega zoba in incizija) antiagregacijske terapije ni potrebno ukinjati. Potrebno je nežno ravnanje s tkivi ter uporaba hemostipikov (Gelaspon®, Surgicel®). Rano je potrebno zašiti. Obsežnejše posege razdelimo v več faz, tako da v eni fazi ekstrahiramo do tri zobe, uporabimo lokalni hemostatik in rano zašijemo. Pri teh bolnikih je potrebno razmisliti o hospitalizaciji, če je med posegom prišlo do večje destrukcije tkiv, če so slabo sodelujoči, živijo sami in daleč od bolnišnice. Večje oralno-kirurške posege (izkles zob, odstranitev tumorjev ali cist, vstavitve vsadkov,...) opravimo po posvetu z kardiologom oz. lečečim zdravnikom. V izogib problemom je zobovje potrebno sanirati še pred uvedbo antiagregacijske terapije, če je to le mogoče7. 2. antikoagulantna zdravila Pred vsakim invazivnim posegom moramo kontrolirati INR. Majhne posege naredimo z prilagoditvijo odmerka antikoagulanta na spodnjo mejo terapevtsega območja ( INR 2,0-3,0). Pri večjih posegih morajo bolniki prenehati z jemanjem antikoagulanta 4 dni pred posegom. Ciljna vrednost je INR 1,5. Pri bolnikih z zmernim tveganjem nadomestnega zdravljenja z nizko molekularnimi heparini ne uvajamo, pač pa na dan posega ponovno pričnemo z antikoagulanti. Nizko molekularne heparine uvedemo pri bolnikih z visokim tveganjem za trombembolijo takoj, ko vrednost INR doseže željeno spodnjo mejo in jih ukinemo, ko INR ponovno doseže terapevtsko vrednost. Tako kot pri bolnikih z antiagregacijsko terapijo je tudi tukaj pomembno nežno ravnanje s tkivi, uporaba hemostipikov in šivanje rane8 . 3. antibiotična zaščita Nekateri bolniki ob posegih z možnostjo bakteriemije (manipulacije dlesni, ustne sluznice ali periapikalnih tkiv) potrebujejo antibiotično zaščito. Priporočena antibiotična zaščita je odmerek 2g amoksicilina peroralno eno uro pred posegom. Ob alergiji na penicilin uporabimo klaritromicin 500mg ali klindamicin 600mg. To so bolniki z umetnimi zaklopkami,

35

biološkimi protezami, homografti, bolniki po prebolelem infekcijskem endokarditisu, bolniki s presajenim srcem in okvarjenimi zaklopkami ter tisti s prirojenimi srčnimi napakami9. 3. zdravila, ki vplivajo na celjenje in lokalno stanje tkiv (kortikosteroidi, kemoterapevtiki, radioterapija, bisfosfonati) Skupna vsem tem farmakološko različnim zdravilom je povezava z motenim celjenjem. Jemanje katerega od teh zdravil samo po sebi ni absolutna kontraindikacija za poseg, vendar pa nas opozori na previdnost. Posege je v teh primerih potrebno izvesti v ugodnem trenutku (splošni zdravstveni status, krvna slika ob kemoterapiji, čas od obsevanja) oz. z mero previdnosti. Indikacije za perioperativno uporabo antibiotika so v teh primerih širše, predvsem pa je potrebno bolnika slediti, do zacelitve oz. normalizacije lokalnega stanja. 4. antidiabetiki Antidiabetiki sami po sebi nimajo povezave s posegom, vendar nakazujejo možnost slabo kontrolirane bolezni. Le-ta dokazano poveča možnost za komplikacije, vnetje ali slabo celjenje. Ob večjem posegu, je velikokrat potrebno korigirati dozo antidiabetikov. 5. lokalni anestetik (vazokonstriktor da/ne) Pri večini posegov v lokalni prevodni anesteziji uporabljamo amidne šibke baze, ki stabilizirajo membrano. Prvi lokalni anestetik je bil kokain, ki ima tudi močen vazokonstriktorni učinek, vendar ga zaradi majhne terapevtske širine in pogostih stranskih pojavov danes redko uporabljamo. Njegovi naslednjiki (lidocain, articain, bupivacaine, mepivacaine) nimajo vazokonstriktornega učinka, zato jih pogosto uporabljamo skupaj z le-tem. Lokalni anestetiki zaradi vpliva na stabilizacjo celičnih membran po telesu, vplivajo tudi na delovanje srca in možganov. Zato so tudi kontraindicirani pri bolnikih s srčnim blokom oz. tahiaritmijami. Znaki predoziranja so srčni zastoj in ekscitacija, nemir, motnje vida,.... Težave pri aplikaciji amidnih lokalnih anestetikov so sicer redke in predvsem posledica predoziranja. Maksimalni enkratni odmerek mepivacaina (Scandonest®) je za odraslega 400mg, articaina (Ultracaine®) pa 7mg/kg telesne teže. Maksimalni priporočen odmerek lidokaina (Xylocain®) brez vazokonstriktorja je 4.5mg/kg telesne teže ob hkratni uporabi vazokonstriktorja pa 7mg/kg telesne teže. Te odmerke moramo pri starejših zmanjšati. Za uporabo vazokonstriktorja skupaj z lokalnim anestetikom je več razlogov: brezkrvno operacijsko polje, daljše delovanje (2-3x) in počasnejša sistemska resorbcija. V odmerkih kot se uporablja (npr Ultracaine ds®, adrenalin 1/200 000) naj ne bi imel sistemskega učinka. Vendar je pri starostnikih z nestabilno angino pektoris, napredovalo srčno-žilno boleznijo, slabo kontroliranim arterijskim tlakom, napredovalo cerebrovasklarno boleznijo, tirotoksikozo, diabetesom,...potrebno o uporabi lokalnega anestetika z vazokonstriktorjem razmisliti, oz. uporabiti najmanjši možen odmerek. Maksimalni priporočen odmerek pri teh bolnikih je 0.04mg adrenalina na pol ure (npr. 4 amp Ultracaina ds®). Zaključek Starostniki niso samo postarani odrasli. Njihova obravnava zahteva dodatano pripravo in previdnost, ki mora biti prilagojena ne kronološki ampak fiziološki starosti in splošnemu zdravstvenemu stanju. Če sta tako (zobo)zdravnik kot bolnik na poseg pripravljena, je komplikacij sprejemljivo malo10, kvaliteta življenja starostnika pa se po posegu izboljša. Polimorbidni starostniki s slabo kontroliranimi boleznimi, ki jemljejo veliko vrst zdravil in imajo veliko možnost perioperativnih komplikacij, niso primerni za obdelavo na primarnem zdravstvenem nivoju.

36

Literatura: 1. http://en.wikipedia.org/wiki/Geriatrics 2. Ramage-Morin PL. Medication use among senior Canadians. Health Rep 2009 Mar;20(1):37-44. 3. Reamer L Bushardt, Emily B Massey, Temple W Simpson, Jane C Ariail, and Kit N Simpson. Polypharmacy: Misleading, but manegeable. Clin Interv Aging. 2008; 3(2):383-389. 4. Fernandez Lison LC, Baron Franco B, Vazquez Dominiguez B, Martinez Garcia T, Urendes Haro JJ, Pujol de la Llave E. Errores de medicacion e incumplimiento terapeutico en ancianos polimedicados. Farm Hosp, 2006, vol 30(5): 280-283. 5. Garfinkel D, Zul-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: A new cost-effective geriatric palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J. Jun 2007; 9(6):430-434. 6. Kuijpers MAJ, van Marum R, Egberts ACG, Jansen PA, The OLDY (old people drugs&dYregulations) study group. Relationship between polypharmacy nad underprescribing. Br J Clin Pharmacol. Jan 2008;65(1):130-133. 7. Mateja Bulc, Marko Clemenz, Vojko Kanič, Ivan Kneževič, Igor Kranjec, Miran Rems, Maja Šoštarič, Marko Noč. Antiagregacijsko zdravljenje po PCI-pogled s strani različnih medicinskih strok. Stališče udeležencev okrogle mize na 9. simpoziju »Akutni koronarni sindrom v Sloveniji 2009«, Bled 4. april 2009 8. Mavri A, Benko D, Petelin M. Priporočila za pripravo bolnika z antikoagulacisjkim zdravljenjem na stomatološki kirurški poseg. Zobozdrav Vestn 2007;62: 99-104. 9. http://www.zdravniskazbornica.si/zs/868/isis-2009, Logar M, Lejko Zupanc T, Pikelj Pečnik A. Nova priporočila za preprečevanje infekcijskega endokarditisa. ISIS avg/sept 2009: str. 54-55. 10. Hardin ER, LeJemtel T, Zenilman ME. Experience with dedicated surgical geriatric consult services: Meeting the need for surgery in the frail elderly. Clinical Interv Aging. 2009;4(1):73-80. Didanovič Vojko, dr. med., Sapundziev Dime, dr.stom. Klinični oddelek in Katedra za oralno in maksilofacialno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana vojko.didanovic@triera.net dimesapundjiev@gmail.com

37

ALI SE INDIKACIJE ZA ORALNO-KIRURŠKI POSEG S STAROSTJO SPREMINJAJO

Andrej Kansky Dejavnost maksilofacialne in oralne kirurgije je zdravljenje tumorskih sprememb glave in vratu, rekonstruktivna kirurgija glave in vratu, oskrba poškodb glave, obraza in ustne votline, zdravljenje prirojenih nepravilnosti obraza in ustne votline, ortognatska kirurgija, zdravljenje vnetnih stanj, dentoalveolarna kirurgija, patologija ustne votline, predprotetična kirurgija z implantologijo, zdravljenje bolezni in nepravilnosti temporomandibularnega sklepa, deloma tudi oskrba obrazne bolečine. V vseh zgoraj naštetih segmentih maksilofacialne in oralne kirurgije, razen na področju prirojenih nepravilnosti obraza in ustne votline, imamo tudi starejše in tudi zelo stare bolnike. Tumorji Ustna votlina in žrelo sta najpogostejša lokacija primarnih tumorjev glave in vratu. 30% karcinomov glave in vratu je lokaliziranih v ustni votlini. Več kot 90 % med njimi je planocelularnih karcinomov, sledijo tumorji malih žlez slinavk, melanomi, limfomi in sarkomi. Najpomembnejša rizična dejavnika za razvoj planocelularnega kacinoma sta uživanje alkohola in kajenje. Večina bolnikov s karcinomom ustne votline in žrela je moških, med petdesetim in šestdesetim letom, v zadnjih letih pa narašča obolevnost pri ženskah. Razširjenost bolezni ob pričetku zdravljenja je ključni napovedni dejavnik za preživetje. Zdravljenje se začne s postavitvijo diagnoze, ugotovitvijo razširitve bolezni in splošnega stanja bolnika. Temu sledi načrt zdravljenja (ki se dokončno dogovori na maksilofacialno-onkološkem konziliju), ki največkrat vključuje operativno zdravljenje, radioterapijo in kemoterapijo. Starost ni ovira za operativno zdravljenje, problem so vzporedne bolezni, resna omejitev pa so srčna obolenja. Stopnjo tveganja za operacijo ocenita kardiolog in anesteziolog. Operativno dejavnost izvajamo na našem oddelku, obolevnost po operacijah se je v zadnjem desetletju, zaradi dobre operativne tehnike, dobrega anesteziološkega monitoringa in pooperative bistveno zmanjšala. Pacienti so na nogah že drugi pooperativni dan, hospitalizacije so redko daljše kot 14 dni. Kirurško zdravljenje je praviloma sestavljeno iz sledečih postopkov: začasna traheotomija, operacija na vratu (izpraznjenje ležišč bezgavk v regijah I, II, III, IV,V), ekscizija tumorja in patohistološki pregled robov z zmrzlim rezom in rekonstrukcija z mehkotkivnimi in kostnimi režnji. Pooperativna rehabilitacija traja običajno od 7 do 30 dni in je v veliki meri odvisna od splošne kondicije bolnika. 5 tednov po operativnem zdravljenju se prične radioterapija in eventuelna sočasna kemoterapija. Obsevanje traja dva meseca in v tem času se bolniku obseva tumorsko (operirano) področje s 60 do 65Gy. Obsevanje precej poškoduje tudi lokalna zdrava tkiva, zato je poobsevalna rehabilitacija običajno daljša kot po operaciji. Med in po obsevanju ima pacient občutljivo pekočo kožo, pečejo ga ustne sluznice, ima težave s hranjenjem, govorom, lahko propadejo zobje. Starejši večinoma dobro prenesejo zdravljenje, problem pa predstavljajo bolniki z drugim in tretjim primarnim tumorjem. Poškodbe Poškodbe pri starejših so v preteklosti veljale za redke, danes pa so starostniki aktivni do poznih let, ukvarjajo se s športi, prisotni so v prometu, opravljajo različna dela. Po eni strani je tveganje za poškodbe večje zaradi slabše koordinacije, počasnejših reakcij in pešanja fizične moči, po drugi strani pa je elastičnost skeleta zmanjšana in ima vsak močnejši padec ali udarec za posledico zlom. Pri obraznih kosteh največkrat diagnosticiramo zlome ličnice. Pri travmatološki oskrbi smo pri enostavnih zlomih z majhno dislokacijo pristaši

38

konzervativnega zdravljenja, za operativno zdravljenje veljajo iste omejitve kot pri onkoloških bolnikih (srčno popuščanje in terapija z antikoagulanti). Za vse nedislocirane zlome je pravilo operativno zdravljenje, z repozicijo odlomkov in pričvrstitvijo s ploščicami in vijaki. Ker imajo starostniki pogosto pomankljivo zobovje ali so celo brez zob, vzpostavitev pravilne okluzije ni vedno mogoča, prav tako ni možna intraoperativna intermaksilarna fiksacija s kambami. Osteosinteza z miniploščicami in vijaki je danes pravilo pri oskrbi vseh zlomov obraznega skeleta in starostniki niso izjema. Celjenje zlomov traja dalj časa, ploščie in vijake pa odstranjujemo samo če povzročajo vnetne težave. Prirojene nepravilnosti V Sloveniji imamo na srečo visok nivo zdravstvene oskrbe in so vsi otroci operirani primarno, neoperiranih odraslih s shizo ne srečamo. Ker pa stroka napreduje, lahko danes operiramo odrasle paciente, ki potrebujejo sekundarne korektivne posege tudi v relativno visoki starosti. Razvojne nepravilnosti Pri razvojnih nepravilnostih je podobno kot pri prirojenih nepravilnostih. Določen odstotek pacientov, ki se niso operirali v mladosti, izgubi zobe, ima težave s sklepi, zato potrebujejo operacijo na stara leta. Ortodontsko zdravljenje v starosti ne pride v poštev, pač pa načrtujemo kirurško-protetično zdravljenje, v primeru brezzobosti praviloma na implantatih. Dentoalveolarna kirurgija Pojem dentoalveolarna kirurgija vključuje operacije na zobeh in obzobnih tkivih. Pri starejših so najpogostejši posegi ekstrakcije zob, ki so zaradi sklerotičnih korenin pogosto zelo zahtevne. Pogoste so še apikotomije in nivelacije alveolarnih grebenov. Vse več starostnikov uživa trajno antikoagulantno zdravljenje v obliki tablet zaradi različnih vzrokov. Če se zdravljenje dobro vodi, navadno ni problemov. Velikokrat pa starostniki jemljejo zdravilo doma po svoji volji in ne hodijo na redne laboratorijske in zdravniške preglede. Pred programskimi operacijami je potrebna predoperativna sprememba tabletnega zdravljenja z dolgotrajno delujočimi antikoagulantnimi zdravili v zdravljenje z injekcijami nizkomolekularnega heparina pod nadzorom zdravnika in opustitev jemanja acetilsalicilatov nekaj dni pred predvideno operacijo. Vnetna stanja ustne votline Odontogena vnetja so pri starejših redka, saj so tisti s slabo ustno higijeno na starost že brez zob, tisti skrbni pa običajno nimajo vnetnih težav. Napredovala vnetna stanja so lahko za starejšega bolnika življensko nevarna. Širjenje vnetja submandibularno, peritonzilarno in v parafaringealni prostor lahko povzroči disfagijo in dispneo. Vnetje v zgornji čeljusti in v licu lahko prodre po veni angularis intrakranialno in povzroči trombozo kavernoznega sinusa. Zaradi hitrega širjenja infekta, zahtevajo vnetni zapleti takojšnje zdravljenje. Zdravljenje akutnih odontogenih vnetij zahteva odstranitev vzroka, vzpostavitev drenaže, preprečitev širjenja ter vzpostavitev prvotne funkcije.

Predprotetična kirurgija z implantologijo Predprotetična kirurgija je veja maksilofacialne in oralne kirurgije, ki se ukvarja s kirurškimi metodami nadomeščanja zob, obenem pa skuša s kirurškimi metodami ustvariti primerne anatomske pogoje za nošenje protez.

Danes je ob ustreznih pogojih mogoče skoraj vsak izgubljeni zob nadomestiti z zobnim vsadkom. Zobni nadomestki služijo za nadomeščanje posameznih ali večih zob v ustni votlini in omogočijo oziroma olajšajo izdelavo protetičnih nadomestkov v brezzobi ali pomanjkljivo

39

ozobljeni čeljusti. Glavni pogoji za uspeh so dobra ustna higiena, zdrava ustna votlina, dobro načrtovanje in postavitev, brezhibna izdelava protetičnega izdelka ter skrbno vzdrževanje. Titanijev analog zobne korenine se vstavi v kost, sluznica preko njega se zašije, po 4 do 6. mesecih pride do kostne zrasti implantata, takrat se sluznica odpre in na implantat se po predhodnih protetičnih postopkih namesti protetična konstrukcija.

Kraniofacialna kirurgija Kraniofacialna kirurgija se ukvarja z prirojenimi anomalijami obraza glave in vratu pri Apertovem sindromu, Mb. Cruson, Treacher Collins sindrom, kranialnih sinostozah pri otrocih. Pri starejših je kraniofacialna kirurgija povezana z tumorskimi spremembami.

Zdravljenje temporomandibularnega sklepa (TMS) Sklep je neprestano v funkciji in se dnevno odpre več stokrat. Pri starejših gre lahko za degenerativne spremembe, ki jih še poslabša pomankljiv ugriz, zaradi manjkajočih zob. Osnovni patološki znaki so bolečina (lahko glavobol, bolečine v ušesu, bolečine v sklepu), škrtanje, težave pri žvečenju, omejeno odpiranje, težave pri zapiranju. Statistični podatki kažejo, da ima 10% ljudi določene težave s sklepom. Za postavitev diagnoze je potreben natančen pregled, rentgenska diagnostika, magnetna resonanca (MR), natančen pregled zobovja in medčeljustničnih odnosov. Zdravljenje je praviloma konzervativno, z vajami, omejitvijo gibanja in žvečenja, zadostno hidracijo in z dovolj počitka. Trdovratne težave se zdravi z izdelavo raznih vrst okluzijskih opornic. V težkih primerih se izvaja bolj agresivno zdravljenje z artrocentezo, artroskopijo ali z operativnimi posegi na sklepu.

Zdravljenje obrazne bolečine Maksilofacialna kirurgija se ukvarja tudi s prepoznavanjem in deloma tudi z zdravljenjem obrazne bolečine. Kirurško zdravimo vzročne bolečine, ki so največkrat so povezane z zobmi in patološkimi stanji, ki so posledica zobnih obolenj. Trigeminalne nevralgije nejasnega izvora zdravimo z blokadami, v hudih primerih z aplikacijo alkohola v oboleli živec in z nevrekherezo.

Zaključek

Starost ni kontraindikacija za potrebne kirurške posege, dosledni in natančni pa moramo biti pri zbiranju podatkov o splošnem zdravstvenem stanju, saj je pri starejših večja verjetnost za za prisotnost pridruženih bolezni. To so predvsem srčno žilne, kronično obstruktivne pljučne bolezni, metabolne motnje in onkološka obolenja. Pred obravnavo se moramo seznaniti z zdravili, ki jih pacient prejema, po potrebi kontrolirati krvne, biokemične izvide in teste hemostaze. Pri medicinsko zahtevnem bolniku se moramo za poseg pripraviti in predhodno posvetovati z lečečim zdravnikom in specialisti. Pri ogroženem bolniku se pogosteje odločamo za hospitalno zdravljenje, tako da zdravljenja ne prepuščamo naključju.

40

Literatura: Gilbert GH, Dolwick MF. Oral and maxillofacial surgical therapy for the older adult. Quintessence Int. 1985; 16(1): 59-70. Gerbino G, Roccia F, De Gioanni PP, Berrone S. Maxillofacial trauma in the elderly. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(4): 360-2. Hausamen JE, Schliephake H. Oromaxillofacial surgical treatment in aging patients. Gerontol. 1990; 23(6): 330-7. Giglio JA, Laskin DM. Current advances in oral and maxillofacial surgery. J Am Dent Assoc. 1982; 104(4): 464-72. Poredoš P. Značilnosti zdravstvene obravnave starostnikov. Zdrav Vestn 2004; 73: 536-8. Trontelj J. Etična vprašanja medicine v starosti. In: Zbornik predavanj 8. seminar o bolečini. Maribor: Splošna bolnišnica, 2004: 5-12. Šabovič M. Sodobna načela internistične geriatrije. Issis 2004; 8-9: 37-40. Mavri A, Benko D, Petelin M. Priporočila za pripravo bolnika z antikoagulacijskim zdravljenjem na stomatološki kirurški poseg. Zobozdrav. vestn., 2007; 62: 99-104. Doc. dr. Andrej A. Kansky dr. stom. Klinični oddelek in Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana andrej.kansky@kclj.si

41

ALI SE STAREJŠEGA PACIENTA S POŠKODBO OBRAVNAVA DRUGAČE KOT MLAJŠEGA

Aleš Vesnaver

Starejši pacienti oziroma starostniki predstavljajo ogroženo skupino prebivalstva: bolj so nagnjeni k obolevanju in poškodbam, slabše se odzivajo na zdravljenje in imajo višjo umrljivost. Kostnina starostnikov je slabše kvalitete: v njej je prisotno manj celic, je slabše vaskularizirana in bolj krhka. Zato se kost hitreje in grše zlomi (pogoste so kominucije!), po zlomu pa se slabše celi. Zaradi vsega zgoraj naštetega je treba k starostniku, ki ima zlome v predelu obraza, pristopiti z vso resnostjo. Čim prej moramo postaviti pravilno diagnozo, oziroma ugotoviti, katere zlome obraznega skeleta je pacient utrpel, da ga lahko začnemo tem prej pravilno zdraviti. Diagnostika obraznih poškodb pri starostniku je enaka kot pri mlajših pacientih. Pacientu vzamemo anamnezo in opravimo klinični status, zatem pa še diagnostična slikanja. Glede na vrsto in težo poškodbe se odločimo, ali bodo dovolj le klasični Rtg posnetki, oziroma ali moramo opraviti slikanje z računalniško tomografijo (CT). Ko postavimo diagnozo, oziroma ugotovimo, katere zlome obraznega skeleta pacient ima, se glede zdravljenja odločamo nekoliko drugače kot pri mlajših pacientih. Estetska pričakovanja pri starejših pacientih navadno niso zelo visoka. Poleg tega so posegi v splošni anesteziji pri starostnikih bolj rizični. Zato se pri minimalno dislociranih zlomih obraznih kosti, ki pri žvečenju niso udeležene (npr. ličnica, nos, zunanja lamina frontalnega sinusa...), hitreje odločimo za konzervativno zdravljenje. Pri dislociranih zlomih obraznih kosti, ki pri žvečenju niso udeležene, je zdravljenje kirurško, enako kot pri mlajših pacientih. Uporabljamo mini ploščice in vijake iz titanija, zavedati pa se moramo, da vijaki zaradi tanjše in bolj krhke kostnine slabše prijemljejo. V primerih zlomov čeljustnic, kjer je prizadeta tudi funkcija žvečenja, pa se pri starostnikih hitreje odločimo za kirurški poseg kot pa pri mlajših pacientih. Bistvenega pomena je namreč doseči čim prejšnjo rehabilitacijo funkcije žvečenja oziroma prehranjevanja, saj lahko dolgotrajne motnje prehranjevanja pri starostnikih vodijo v naglo izgubo telesne teže in moči ter končno celo v smrt. Starostniki imajo pogosto brezzobe čeljusti z močno atrofirano kostnino alveolarnih grebenov, kar je v večini primerov izraziteje v mandibuli. Tanke, atrofične kostnine mandibule ne moremo dovolj dobro stabilizirati z mini ploščicami, temveč moramo uporabiti debelejše, stabilnejše plošče z bikortikalnimi vijaki. Le na ta način bomo zlom ustrezno stabilizirali in le tako zagotovili celjenje kostnine. Držati se je treba enostavnega principa: "The weaker the bone, the stronger the plate." (Čim šibkejša kost, tem močnejša plošča.) Pri debeli, močni kostnini ozobljene mandibule lahko uporabljamo mini ploščice z monokortikalnimi vijaki, s katerimi premostimo lomno poko v področju tenzijskih sil. V področju kompresijskih sil ploščice ni potrebno namestiti, saj ob obremenjevanju ta del kosti tako ali tako stiska skupaj (Slika 1). To je princip tako imenovane load sharing osteosinteze – del sile v področju zloma nosi osteosintetska ploščica, del pa sama kostnina (Slika 2).

42

Slika 1 Slika 2

Slika 1: Prikaz tenzijskih sil (–) in kompresijskih sil (+), ki se v kostnini mandibule pojavijo ob obremenjevanju. Slika 2: Load sharing osteosinteza: Osteosintetsko ploščico z vijaki namestimo samo v področju tenzijskih sil, v področju kompresijskih sil dodatna ploščica ni potrebna.

Pri tanki, atrofični kostnini brezzobe mandibule pa na porazdelitev sil ne moremo računati, ker je kost pretanka. Zato je treba uporabiti močno, debelo ploščo, ki bo lahko sama nosila vse sile na lomni poki, kar je princip tako imenovane load bearing osteosinteze. Nameščanje dolgih in debelih osteosintetskih plošč pogosto zahteva ekstraoralni pristop preko kože vratu. Pri starostnikih to ne predstavlja težave, saj se brazgotina lepo skrije v že obstoječe gube na vratu. Poleg tega se z ekstraoralnim pristopom tudi izgnemo poškodbi mentalnega živca, saj je pri močni atrofiji mandibula lahko resorbirana do mentalnega foramna, živec pa leži tik pod mukoperiostom na kranialnem delu kostnine. Po opravljenem kirurškem posegu moramo poškodovanega starostnika čim prej spraviti na noge. Fizioterapevtske vaje se začnejo že prvi dan po posegu, pacienta pa vzpodbujamo, naj bo čim več pokonci in naj čim prej začne z normalnimi aktivnostmi. Tako preprečimo pešanje pacienta, ki je posledica dolgotrajnega počivanja in ležanja v postelji. Ker po kirurškem posegu pacient nima nameščene intermaksilarne fiksacije (IMF), lahko takoj odpira usta in lahko takoj začne s peroralnim uživanjem hrane in tudi previdnim žvečenjem, kar ugodno vpliva na ohranjanje telesne teže, kakor tudi na pacientovo splošno počutje. S kirurškim zdravljenjem lahko pacienta z multiplimi zlomi obraznega skeleta v tednu dni vrnemo v domače okolje, z minimalnimi začasnimi omejitvami aktivnosti, kar je bilo v časih konzervativnega zdravljenja nepojmljivo. Hitrost okrevanja je, poleg natančnosti, zanesljivosti in boljših končnih rezultatov, dodaten vzrok, da je postalo kirurško zdravljenje pri poškodbah obraznega skeleta starostnikov metoda prvega izbora in da se konzervativno zdravljenje uporablja samo še v strogo določenih primerih. Literatura:

Anastassov GE, Rodriguez ED, Schwimmer AM, Adamo AK. Facial rhytidectomy approach for treatment of posterior mandibular fractures. J Cran Maxillofac Surg 1997; 25: 9-14. Chen CT, Lai JP, Tung TC, Chen YR. Endoscopically assisted mandibular subcondylar fracture repair. Plast Reconst Surg 1999; 103: 60-5.

43

Ellis EE, Zide MF. Surgical approaches to the facial skeleton. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995: 1-223. Hammer B ed. Orbital fractures - Diagnosis, Operative treatment, Secondary corrections. Seattle, Toronto, Bern, Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers, 1995: 1 – 100. Hyde N, Mansiali M, Aghabeigi B, Sneddon K, Newman L. The role of open reduction and

Longaker MT, Kawamoto HK Jr. Evolving thoughts on correcting posttraumatic enophthalmos. Plast Reconst Surg 1998; 101: 899-906.

Rohrich RJ ed. Advances in Craniomaxillofacial Fracture Management. Clinics in Plastic Surgery 1992; 19: 1-317. Vesnaver A, Kansky A, Eberlinc A, Gorjanc M, Dovšak D. Kirurško zdravljenje zlomov sklepnega odrastka mandibule s transparotidnim facelift pristopom – uvedba nove metode zdravljenja. Zdrav Vestn 2004; 73: 569-75. Vesnaver A. Transkonjunktivalni pristop pri rekonstrukciji zloma medialne stene orbite – prikaz primera. Zdrav Vestn 2004; 73: 643-7. Vesnaver A, Gorjanc M, Eberlinc A, Dovšak D, Kansky A. The periauricular transparotid approach for open reduction and internal fixation of condylar fractures. J Cran Maxillofac Surg , 2005; 33: 169-79. Vesnaver A. Komentar na članek: Posebnosti zlomov obraznega skeleta pri starostnikih. Zdrav Vestn 2006; 75: 739-43. Žerdoner D. Posebnosti zlomov obraznega skeleta pri starostnikih. Zdrav Vestn 2006; 75: 575-79. As. mag. Aleš Vesnaver, dr. med. Klinični oddelek in Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana ales.vesnaver@mf.uni-lj.si

44

TUMORJI GLAVE IN VRATU PRI STAROSTNIKIH Mišo Virag

Tumorji glave in vratu se najpogosteje pojavljajo med 40 in 60 letom starosti, kljub temu pa pojav omenjenih tumorjev v starejšem obdobju ni redkost. Med tumorje glave in vratu štejemo vse tumorje zgornjega dihalnega in prebavnega trakta (ustna votlina, orofarinks, hipofarinks, epifarinks, nos in obnosne votline) ter tumorje žlez slinavk in kože. Med kožnimi tumorji se najpogosteje v področju glave in vratu pojavljajo bazocelularni in planocelularni karcinom ter melanom. Na Kliniki za kirurgijo obraza, čeljusti in ust Medicinske fakultete v Zagrebu smo analizirali pogostost pojavljanja tumorjev glave in vratu pri osebah, starejših od 80 let. Podatke smo pridobili iz baze, ki zajema samo bolnike, napotene na zdravljenje, zato ni primerna za analizo epidemiologije tumorjev glave in vratu. Ker je naša klinika referenčni center za zdravljenje tumorjev ustne votline, je imelo 52%bolnikov karcinom ustne votline ali orofarinksa in 20% bolnikov karcinom kože ali ustnice. 70% bolnikov je bilo moških, povprečna starost je bila 56 let. Pri bolnikih, starejših od 80 let, je lokalizacija tumorjev in porazdelitev med spoloma popolnoma drugačna. Karcinom ustne votline ali orofarinksa se pojavlja samo pri 17% bolnikov, med tem ko ima karcinom kože ali ustnice in tumorje povzročene s sevanjem kar 60% bolnikov. Moški predstavljajo 32% bolnikov. Zdravljenje bolnika s tumorjem glave in vratu je zelo zahtevno, ne samo za zdravnika ampak tudi za bolnika. Zapleti so mogoči in pogosti ne samo pri kirurškem zdravljenju ampak tudi med in po obsevanju ter pri kemoterapiji. Objavljeni rezultati zdravljenja tumorjev pri starejših so enaki tistim pri mladih bolnikih, razen pričakovane življenjske dobe. Le ta znaša 14,2 leti za 70-letnega bolnika in le 5,4 leta za 80-letnega bolnika. Odločitev o zdravljenju ni odvisna od starosti ampak o fiziološkem stanju in komorbidnosti, torej od ostalih neodvisnih bolezni, ki jih bolnik ima. Dober pokazatelj je Karnfosky indeks.

KARNOFSKY INDEKS

100 Brez težav, brez znakov tumorja

90 Sposoben za normalno aktivnost Minimalni znaki ali simptomi bolezni.

Sposoben za normalno aktivnost.

80 Normalna aktivnost z naporom, ima znakoe ali simptome bolezni.

70 Skrbi sam zase; nesposoben za normalno aktivnost ali delo.

60 Zahteva občasno pomoč, večinoma skrbi sam zase

Nesposoben za delo, lahko živi sam, različina količina potrebne pomoči.

50 Zahteva znatnprecejšnjo pomoč in medicinsko nego.

40 Nesposoben, zahteva nego in pomoč. Nesposoben skrbeti zase, potrebna medicinska pomoč ali hospitalizacija, bolezen napreduje. 30 Popolnima nesposoben, zahteva

45

hospitalizacijo, smrt ni takojšnja.

20 Zelo prizadet, potrebna hospitalizacija ali aktivno podporno zdravljenje.

10 Polimorbiden; smrtni izhod neizogiben.

0 Mrtev. Starejši bolniki, ki so drugače zdravi, morajo biti obravnavani kot mlajši, torej zdravljeni kirurško. Tako za bolnika, kot tudi za kirurga je največje razočaranje situacija, ko bolnik preživi zdravljenje, kasneje pa umre zaradi recidiva, ki ga ob radikalnem kirurškem posegu verjetno ne bi bilo. Pooperativna morbiditeta in mortaliteta sta načeloma višji pri starejših osebah, nekateri avtorji pa poročajo da pri posameznikih pa razlike v uspehu zdravljenja s prostimi režnji. Obsevanje je še manj ugoden način zdravljenja in pozni zapleti so lahko še nevarnejši od kirurških. Starejši bolniki pogosto niso sposobni prenesti obsevanja v zadostni dozi. V starejši dobi je možen način zdravljenja tudi kemoterapija. Arigasu poroča o pogostejšem pojavjanju nefrotoksičnosti, driske in trombocitopenije in nekoliko pogostejšo pojavljanje toksične smrti (10% v 8%, P=0,29). Raziskave o kemoterapiji tumorjev glave in vratu v starostni dobi so redke. Strah pred zapleti zdravljenja tumorjev glave in vratu je pogosto razlog za nezadostno zdravljenje, kar zmanjšuje možnost ozdravitve bolezni. Zaradi tega je pri starejših bolnikih zdravljenje potrebno kolikor je le mogoče približati tistemu pri mladih bolnikih in bolnika opozoriti o mogočih zapletih. Odvisno od starosti in stanja bolnika je potrebno oceniti dinamiko bolezni in odstopiti od agresivnega zdravljenja, v kolikor zdravljenja predstavlja večje tveganje od same bolezni. Prof. dr. Mišo Virag, dr. med. Klinika za kirurgijo obraza, čeljusti in ust, Klinična bolnica Dubrava, Zagreb, Hrvaška

46

POSEBNOSTI IMPLANTOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA PRI STAROSTNIKIH

Ihan Hren Nataša Uvod Implantološko zdravljenje brezzobosti pri starostnikih se v osnovi ne razlikuje od enakega zdravljenja pri mlajših, saj je osnovno dejstvo o osteointegraciji enosalnih titanovih zobnih vsadkov (implantatov) neodvisno od starosti pacientov – osteointegracijska reakcija starostnikov na implantate je enaka kot pri mladostnikih (Bryant SR, Zarb GA. 2002), pa tudi uspešnost implantatov je pri starejših primerljivo enaka kot pri mlajših – Slika 1 (Engfors I. s sod. 2004, Morris HF s sod. 2004). Kljub temu pa so starostniki specifična skupina prebivalcev tako glede sistemskega zdravja, kot tudi lokalnih posebnosti v ustni votlini, da njihova implantološka obravnava zahteva poseben premislek in včasih specifične odločitve. Povrnitev pacientovega oralnega zdravja na predvidljiv način je cilj vsakega stomatološkega zdravljenja, tudi pri starostnikih. Delno in popolnoma brezzobi starostniki pa včasih ne morejo doseči normalne funkcije, estetike, udobja ali govora s tradicionalnimi protetičnimi nadomestki. Tako na primer številne študije poročajo o prizadetosti oralnih funkcij pri večini nosilcev popolnih protez, ki jih tudi izdelava novih enakih nadomestkov ne odpravi (Lindquist in Carlsson 1985). Okvara oralnih funkcij pri nosilcih popolnih protez je primarno posledica zmanjšane hitrosti mandibularnih gibov in nestabilnosti snemnih protez, kar se bistveno izboljša pri povečani stabilnosti in retenciji protez, ki jo omogočajo zobni implantati (Mericske-Stern R. 1994). Starostne omejitve pri implantoloških pacientih seveda ni, je pa potrebna natančnejša medicinska in psihološka evaluacija teh pacientov, da je omogočeno varno in predvidljivo implantološko kirurško in protetično delo. Hkrati je potrebno razumeti specifične potrebe posameznikov kot tudi njihovo ekonomsko stanje. Dejstvo je tudi, da so motivirani starostniki pripravljeni in sposobni upoštevanja navodil za nego in skrb implantološko-protetičnih konstrukcij.

Starostne skupine (leta)

Preživetje (%)

31-50 100

51-80 95.7

81 in starejši 96.3

Iz: Morris HF et al. AICRG, Part I: A 6-year Multicentered, Multidisciplinary Clinical Study of a New and Inovative Implant design. JOI 2004; 30: 125-33.

Slika 1. Tabela preživetja implantatov glede na starost pacientov.

47

Povečana potreba po implantološki oskrbi starostnikov je posledica kombinatornega učinka številnih dejavnikov. Večinoma so zajeti v naslednjih skupinah: izguba zob, anatomske značilnosti brezzobih čeljustnic, neupoštevanje ustreznih principov snemno protetične rehabilitacije, psihološke potrebe starostnikov, predvidljivi dolgoročni rezultati implantološko podprte protetike, povečano splošno zaupanje v implantološko zdravljenje brezzobosti tako laične, kot tudi strokovne javnosti. Izguba zob S staranjem populacije večine razvitih držav in z večanjem pričakovane življenske dobe, se veča tako delež popolnoma in deloma brezzobih ljudi. Zaradi tega je pričakovan porast potreb po gerontološki stomatološki oskrbi. Delež popolnoma brezzobih vsaj v eni čeljusti pred 10 leti v Združenih državah Amerike je bil 5% v starosti med 40-44 let in je postopoma naraščal preko 40 % deleža pri starosti nad 65let. Pri delno brezzobih starostnikih nad 65 let pa je bilo povprečno izgubljenih 17,9 zob. Pri tem gre najpogosteje za obojestransko skrajšano zobno vrsto, ki je 2-krat pogostejša v spodnji čeljusti (Truhlar RS. s sod. 1997). Zaradi tega so glavna gerontološka indikacija za implantate implantati za podporo in stabilizacijo popolnih protez ter implantološko podprti protetični mostički transkanino spodaj. Natančnih podatkov o stanju brezzobosti med Slovenci nimamo, pred 15 letmi jih je bilo 55% popolnoma brezzobih v zgornji in 35% v spodnji čeljusti v starosti med 60 in 74 letom, ti deleži pa so bili še za 20% večji pri starejših od 75 let (Rode M. 1995). Glede na boljšo stomatološko oskrbo in zdravstveno ozaveščenost ljudi, bi lahko dandanes pričakovali manjše deleže, hkrati pa moramo upoštevati, da se s staranjem Slovencev na splošno tudi ti poslabšujejo. Anatomske in estetske posledice brezzobosti Pri atrofiji čeljustnic kot fiziološki progresivni izgubi kostnine, ki je posledica brezzobosti, moramo ločiti med izgubo alveolarne in bazalne kosti čeljustnic. Z izgubo zob najprej atrofira alveolarna kost katere nastanek je pogojen z razvojem zobnih zametkov. Vendar se nato izgublja progresivno še bazalna kost čeljustnic, ki sicer nastane pred in neodvisno od zobnih zametkov in nosi mišična prirastišča, vendar je njena fiziološka obremenitev prenos žvečnih sil preko zdravega periodontalnega ligamenta. Dokazana je kontinuirana izguba kostnine, ki je 4-krat večja v spodnji čeljustnici (Tallgren A. 1972). Posledice te izgube so številne: zmanjšana širina in višina podporne kosti, zmanjšanje keratinizirane dlesne, zaradi anatomske inklinacije pomik spodnje proteze navzpred, nestabilnost proteze zaradi kontrakcij bukcinatorske in milohioidne mišice. Pri napredovalih oblikah pride do dehiscence mišičnih prirastišč, izbočenj podjezičnih slinavk nad nivo kosti in dehiscence mandibularnega kanala, kar lahko pogojuje bolečine in parestezije ob pritisku spodnje proteze. Estetske posledice izgube kostnine čeljustnic so tiste, ki povečujejo navidezno starost brezzobih: zaradi autorotacije spodnje čeljusti navzpred in izgube kostnine premaksilarnega dela zgornje čečljustnice pride do prognatega videza RIII. Tako pride do skrajšave obraza, poudarjene brade, stanjšanja in podaljšanja zgornje ustnice, poglobitve nazolabialnih gub… Ne samo videz, ampak skrajno neugodni medčeljustnični odnosi za kakršnokoli protetično oskrbo, so indikacija za ortognatske operacije kot predprotetično oskrbo (Slika 2).

48

Slika 2. Ortopantomogram in telerentgenski posnetek pacientke pred in po ortognatskem posegu. Njen RIII madčeljustnični odnos je posledica zgodnje izgube zob in skrajne atrofije. Funkcionalne omejitve običajnih snemnih protez Poznane so pomembne razlike med okluzalnimi silami in spremembami žvečnega ciklusa med ljudmi z naravnimi zobmi in popolnoma brezzobimi, kar vpliva na njihovo zmožnost prehranjevanja. Z popolnimi snemnimi protezami se okluzalne sile zmanjšajo v povprečju za 5-krat, žvečna učinkovitost pa zmanjša za več kot 30%. Polovica ljudi s popolnimi protezami mora odklanjati številno hrano, 17% od njih celo trdi, da se učinkoviteje hranijo brez protez (Misch LS in Misch CE 1991). Psihološki vidiki izgube zob Psihološke posledice brezzobosti so številne in kompleksne, so individualno pogojene in se lahko izražajo zelo različno. Raziskave kažejo, da le 80% ljudi lahko nosi svoje totalne proteze ves čas, tisti stežavami pogosteje nosijo zgornjo protezo, 7% jih proteze sploh ne nosi (Oral Health of US Adults National Findings 1987). Seveda ti ljudje prilagodijo svoje funkcioniranje tem težavam (hranjenje, petje,….). Poleg težav s funkcioniranjem s popolnimi protezami, pa obstajajo raznolike težave zaradi motenega izgleda, s tem omejitve socialnih kontaktov, intimnostmi in samopodobo. Zaradi naraščajočega pomena lepote in mladosti v sodobni družbi so le ti dejavniki mnogokrat razlog za potrebo po boljši – to je implantološko podprti protetiki starostnikov.

49

Indikacije za implantološko zdravljenje brezzobosti starostnikov Do pred 10 let je veljalo, da so implantatno podprte proteze indicirane takrat, ko ni mogoče več zadovoljive klasične snemnoprotetične rešitve. Tako je bilo priporočilo, da je klasična snemnoprotetična rešitev brezzobosti vedno prvi izbor. V sodobni stomatologiji pa so se slednja priporočila spremenila, saj je pogosto bolj smotrno ohranjati kostnino z zobnimi implantati takoj po izgubi zadnjih zob, pa tudi pogosteje se odločati za protetične rešitve s kombinacijo naravnih zob in zobnih implantatov. Dejstvo je, da osteointegrirani implantati vzdržujejo kostno višino in širino. Če v prvem letu po izgubi zob v povprečju zgubimo 4mm kostne višine in ta izguba napreduje progresivno, je dejstvo, da ob uspešnem zobnem implantatu izgubimo povprečno 1mm prvo leto in nato 0,2mm letno – kar je 20-krat manj kot pri nošnji navadne totalne snemne proteze (Truhlar RS s sod. 1997). Znana je celo kostna apozicija v področjih implantatov (Wright PS s sod. 2002). Pomemben dejavnik pri odločanju za zobne implantate je tudi podatek o uspešnosti implantatov. Ker je ta odvisna ne samo od kostne kvantitete, ampak predvsem od njene kvalitete (Jemt T. s sod. 1995), je v dolgoročnem smislu ugodnejša bolj zgodnja odločitev o implantatih glede na čas brezzobosti. V začetnem času po izgubi zob namreč je kostna kvaliteta boljša kot kasneje. Najenostavnejša implantološka oskrba brezzobosti so implantatno podprte proteze, ki pa znano z večjo stabilnostjo in retencijo izboljšajo propriorecepcijo, okluzalne sile, žvečenje in s tem govor ter hranjenje. Hkrati pa so zobni implantati poenostavili in pocenili zdravljenje hudih atrofij, ki so se pred tem zdravile z velikimi predprotetičnimi operacijami. Zaradi tega se je izjemno zmanjšalo število vestibularnih plastik. Čeprav je nadomeščanje izgubljene kostnine z avgmentacijskimi postopki potrebno mnogokrat pri pacientih ne glede na njihovo starost, pa je dejstvo, da enostavne rešitve pri gerontološki implantologiji ne potrebujejo velikih postopkov. Dandanes je dejstvo, da za implantatno podprto spodnjo totalno protezo, ki je najpogostejši problem pri hudih atrofijah, ni potrebno kostno nadomeščanje, saj je uspešna rešitev z 2 ali 4 implantati v skrajno atrofično kost (Slika 3). Za implantate je potrebno minimalno 10 mm višine kosti v simfizealnem predelu spodnje čeljustnice (Truhlar s sod. 1997).

50

Slika 3. Primer oskrbe atrofične spodnje čeljustnice z 2 implantatoma pri 70-letni bolnici in kontrola ortopantomograma 1 in 10 let po njihovi vstavitvi. Kontraindikacije za implantološko zdravljenje brezzobosti starostnikov Kontraindikacije za vstavljanje implantatov pri starostnikih so seveda enake kot pri ostalih pacientih, tudi diagnostični postopki se ne razlikujejo glede na starost. Dejstvo je, da je starost povezana s številnejšimi sistemskimi boleznimi in jemanjem zdravil, ki pa pomenijo v večini primerov samo, da je pacienta potrebno na poseg kot pri katerikoli drugi operaciji ustrezno pripraviti. Zato je potrebno predvsem dobro poznavanje sistemskih bolezni in pogosto sodelovanje z drugimi medicinskimi specialisti. Slika 4 prikazuje izgubo kostnine ob implantatih v odvisnosti od zdravstvenega stanja – ASA lestvica kroničnih bolnikov in njihove starosti. Pomembna je zlasti presoja o tem, če so pacienti zmožni vzdrževanja predvsem ustrezne ustne higiene, kajti le to je moteno pri številnih nevroloških obolenjih. Prav tako anamnestičen podatek o zgodnji izgubi zob zaradi slabe ustne higiene predstavlja resno oviro za implantološkega pacienta. Pri starostniku moramo biti zlasti previdni pri ugotavljanju njihovega mentalnega stanja, saj so vse psihoze ter hujše osebnostne motnje kontraindikacija za implantološko zdravljenje. Pomemben podatek pri odločanju je tudi bruksizem in druge parafunkcije pri pacientih v času naravnih zob. Tak podatek bi pomenil, da se bodo v primeru fiksnoprotetične implantološke oskrbe verjetno te motnje spet pojavile in zato predstavljale protetično preobremenitev implantatov, kar je lahko razlog za njihovo neuspešnost.

51

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

ZDRAVSTVENI STATUS

ASA-1ASA-2ASA-3

Iz: Chou et al. AICRG, Part II: Crestal Bone Loss Associated with the Ankylos implant: Loading to 36 Months. JOI 2004; 30: 134-43. Slika 4. Izguba kostnine ob implantatih v odvisnosti od zdravstvenega stanja – ASA lestvica kroničnih bolnikov in njihove starosti. Protetične rešitve prilagojene starostnikom Pri odločanju o vrsti implantološke protetike pri starostniku je pogosto potrebno iskati kompromis med pacientovimi željami in biološkimi dejstvi o stanju pacienta sistemsko in lokalno. Ta presoja zahteva veliko komunikacije med pacientom, kirurgom in protetikom. Pri kombiniranju delne brezzobosti z implanati je pri načrtovanju manj problemov, težavnejša je odločitev pri popolni brezzobosti. Kadar gre za pacientovo željo stabilizirati proteze, je rešitev enostavna. V spodnji čeljusti je to možno že z 2 implantatoma in krogličimi polzili, kar je tudi zelo ekonomična rešitev. V zgornji čeljusti pa je za iste namene potrebno vstaviti minimalno 4 implantate z možnostjo različnih oblik nadgradenj. Težje je odločanje med fiksnoprotetičnimi konstrukcijami in snemnimi. Čeprav je pacientova želja v teh primerih po pravilu fiksnoprotetična konstrukcija, pa jim je potrebno predstaviti prednosti snemnih konstrukcij. Na Sliki 5 so rentgenogrami po vstavitvi implantatov tako za snemnnoprotetično kot fiksnoprotetično rehabilitacijo, tudi z dvigom sinusnega dna in kostnimi presadki. Prednosti snemno-protetične konstrukcije na zobnih implantatih pri atrofični kosti in starostnikih so:

- omogočena je preprosta kompenzacija neugodnega medčeljustnega odnosa in anatomskih sprememb zaradi napredovale atrofije čeljustnic

- izboljšana je estetika zaradi večje podpore zgornji ustnici in z zobmi, ki bolj posnemajo idealen naraven izgled

- olajšana je fonacija ker so zaprti prostori med zobmi in dlesnijo - zaradi manjšega števila implantatov je potrebno manj kostnih avgmentacijskih

postopkov - zaradi manjšega števila implantatov je takšna oskrba cenejša - s snemanjem ponoči ni preobremenitvenega učinkovanja pri parafunkcijah čeljustnic,

ki so pogoste pri starostnikih - omogoča lažjo ustno higieno ob implantatnih nadgradnjah

00,10,20,30,40,50,60,7

STAROST PACIENTOV

<60

>60

VSI

52

Slika5. Različne implantološke oskrbe brezzobih zgornjih čeljustnic starejših za različne načine protetične oskrbe. Zaključek Implantološko zdravljenje brezzobosti pri starostnikih je uspešna in predvidljiva metoda, pri kateri je potrebno upoštevati nekaj specifičnih lastnosti starejše populacije. Literatura: Bryant SR, Zarb GA. Outcomes of implant prosthodontic treatment in older adults. J Can Dent Assoc 2002; 68(2): 97-102. Chou et al. AICRG, Part II: Crestal Bone Loss Associated with the Ankylos implant: Loading to 36 Months. JOI 2004; 30: 134-43. Engfors I, Orthop A, Jemt T. Fixed implant supported prostheses in elderly patients. A 5-year retrospective study of 133 edentulous patients older than 79 years. Clin Implant Dent Relat Res 2004; 6: 190-8. Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxillae: a 5-year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillfac Impl 1995; 10: 303-11. Lindquist LW, Carlsson GE. Long-term effects of chewing with mandibular fixed prostheses on osseointegrated implants. Acta Odontol Scand 1985; 43: 39-45. Mericske-Stern R. Oral tactine sensibility recorded in overdenture wearers with implants or natural roots: A comparative study, part II. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9. 63-70. Misch LS, Misch CE. Denture satisfaction: A patient's perspective. Int J Oral Implant 1991; 7: 43-8. Morris HF et al. AICRG, Part I: A 6-year Multicentered, Multidisciplinary Clinical Study of a New and Inovative Implant design. JOI 2004; 30: 125-33. Oral Health of US Adults National Findings. U:S:Department of Health and Human Services 1987; Bethesda, MD, NIH Publ. No. (87): 28-68.

53

Rode M. Mednarodna raziskava oralnega zdravja starostnikov. V: Vrbič V, Koželj V, Pompe-Kirn V, Premik M, Rode M. Oralno zdravje v Sloveniji : posvečeno letu oralnega zdravja, poimenovanem od SZO (7. april 1994 - 7. april 1995). Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1995, 29-32. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridge in complkete denture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972; 27: 120-32. Truhlar RS, Casino AJ, Cancro JJ. Treatment planning of the elderly implant patient. Dent Clin North Am 1997; 41: 847-61. Wright PS, Glantz PO, Randow K, Watson RM. The effects of fixed and removable implant-stabilised prostheses on posterior mandibular residual ridge resorption. Clin Oral Implant Res 2002; 13(2): 169-74. Doc. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med. Klinični oddelek in Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana natasa.ihan-hren@mf.uni-lj.si

54

TRANSPOZICIJA SPODNJEGA ALVEOLARNEGA ŽIVCA: REŠITEV ZADNJEGA PROBLEMA IMPLANTABILNOSTI

Matija Gorjanc Uvod

Izguba kostnine zobničnih odrastkov čeljustnic je v implantologiji vselej prisotni izziv in neredko tudi problem. Njegovo reševanje je odvisno od obsega ter oblike kostne izgube in izgube mehkih tkiv, stanja in razporeditve preostalih zob, od lokalizacije in stopnje brezzobosti ter od medčeljustničnih odnosov. Izbor tehnike kostnega nadomeščanja mora poleg tega upoštevati starost, zdravstveno stanje in pričakovanja pacienta ter kompetence terapevta.

Pri izgubi posameznih zob ali pri prekinjeni zobni vrsti v sprednjem delu zgornje čeljustnice stopajo v ospredje izrazito estetski dejavniki: oblika, položaj in barva marginalne dlesni ter izraženost, višina in oblika papil. Obnovo izgubljenih tkiv in struktur lahko dosežemo s kostnimi presadki, z vodeno kostno regeneracijo, pri manjših prečnih izgubah s kostno razširitvijo in pri večjih vertikalnih izgubah z osteogeno distrakcijo.

Pri izgubi transkaninih zob in njihovih podpornih tkiv v zadnjem delu zgornje čeljustnice so cilji drugačni. Redkeje jih opredeljuje estetika. Anatomski pogoji praviloma nizke preostale višine zobničnega odrastka pod čeljustno votlino ponujajo v razmislek možnost uporabe krajših implantatov. A večje žvečne sile in slabša kostna kvaliteta porajajo vprašanje trajnostne funkcije takšnih implantatnoprotetičnih rešitev. Dvig sinusnega dna je zato tehnika izbora, ki omogoča tudi ob minimalni preostali kostni višini visoko zanesljivost, varnost in trajnost.

V interforaminalnem delu spodnje čeljustnice se redko soočamo s kritično kostno izgubo, ki bi postavljala pod vprašaj implantabilnost. Korekcija prečnih primanjkljajev je mogoča z enostavnimi tehnikami. Tudi pri zelo napredovali atrofiji in izgubi kostne višine pa zaradi praviloma dobre kostne kvalitete obstaja možnost uporabe kratkih implantatov, ki jih sidramo v bazalno mandibularno kortikalno kost. Ti za pacienta pomenijo bistveno manjše operativno breme v primerjavi s kompleksnejšimi tehnikami vertikalne korekcije (kostni presadki, distrakcijska osteogeneza), ki pa so v nekaterih, a na srečo redkejših situacijah vseeno metoda izbora.

Mnogo kompleksnejša so stanja s pomembno kostno izgubo v transkaninem predelu spodnje čeljustnice. Anatomsko oviro tukaj predstavlja spodnji alveolarni živec. V spodnjo čeljustnico vstopa skozi mandibularni foramen na lingvalni površini vertikalnega kraka. Teče skozi kostni mandibularni kanal in izstopa pod in med vrški korenin spodnjih ličnikov skozi mentalni foramen kot mentalni živec. Pred izstopiščem se od njega odcepi incizivna veja, ki nadaljuje znotrajkostno pot do simfizealnega dela spodnje čeljustnice. Izogibanje poškodbam spodnjega alveolarnega živca pomeni v implantologiji najvišjo prioriteto, saj le-te pomenijo pomemben izpad občutka in okrnjeno funkcijo stomatognatega sistema. Podobno kot v interforaminalnem predelu, prečni primanjkljaji zobničnih odrastkov ne predstavljajo ovire, če imamo na voljo kostno višino vsaj 10 mm nad mandibularnim kanalom ali nad mentalnim foramnom. Pri ohranjeni kostni višini med 7 in 10 mm je mogoča uporaba kratkih implantatov, ki v solidni kostni kvaliteti obetajo ugoden izid rehabilitacije. Pri še manjših kostnih višinah in nedvoumni želji pacienta po fiksni implantatnoprotetični rehabilitaciji tudi v področju spodnjih kočnikov imamo pred očmi dve podskupini brezzobosti:

55

a. Popolno brezzobost, ki jo lahko rešujemo z interforaminalno postavitvijo štirih (tehnika »vse na štirih«) do šestih implantatov in izdelavo fiksne protetike s priveski za nadomestitev drugega ličnika in prvega kočnika. Takšno stanje lahko glede izbora osteoplastičnih postopkov obravnavamo kot stanje interforaminalne brezzobosti.

b. Izključno transkanino brezzobost z visoko biološko vrednostjo interkaninih zob, ki pa jih ne moremo ali ne želimo uporabiti v smislu nosilcev fiksne protetike s priveski. V takšnih situacijah je rešitev malo, ena boljših pa je vstavitev implantatov preko mandibularnega kanala, iz katerega umaknemo spodnji alveolarni živec – transpozicija spodnjega alveolarnega živca.

Zgodovina Premaknitev spodnjega alveolarnega živca je bila v oralni in maksilofacialni kirurgiji znana že pred uveljavitvijo implantologije. Uporabljala se je kot metoda v predprotetični in ortognatski kirurgiji ter pri resekcijah spodnje čeljustnice. Prva sta tehniko vstavitve implantatov ob istočasni premaknitvi spodnjega alveolarnega živca opisala leta 1987 Jensen in Nock1. Ugotavljala sta, da se je subjektivno normalen občutek v inervacijskem področju spodnjega alveolarnega živca povrnil že pet tednov po operaciji, a žal nista objavila objektivnih nevroloških vrednotenj. V 90. letih prejšnjega stoletja je večje serije primerov objavil Rosenquist2,3, ki je tudi z uporabo objektivnih nevroloških testov pokazal, da je tehnika dovolj varna. Ugotavljal je popolno povrnitev senzibilitete po enem letu in 96% uspešnost osteointegracije. Vsa poročila pa tega stališča niso podpirala. Kan s sodelavci je objavil študijo kjer je primerjal izide dveh najpogosteje uporabljenih tehnik premaknitve spodnjega alveolarnega živca4. Ugotavljal je trajne senzibilitetne izpade kar pri 11 od 21 testnih mest ter pomembno slabši nevrološki izid pri pacientih, kjer je bila narejena osteotomija mentalnega foramna s prekinitvijo incizivne veje. Kirurška tehnika Operativni poseg je mogoče narediti v prevodni mandibularni in lokalni infiltrativni anesteziji ali v splošni anesteziji. Rez naredimo po sredini zgornje površine alveolarnega grebena od področja tretjega kočnika do zadnjega prisotnega zoba. V primeru prisotnosti ličnikov rez podaljšamo marginalno vestibularno do podočnika in ob njem napravimo diagonalni razbremenilni rez v vestibulum. Mukoperiostalni reženj nato odmaknemo od vestibularne površine telesa mandibule ter si prikažemo mentalni foramen in iz njega izhajajoči nevrovaskularni snop. Tehnika se v tej točki deli na dve osnovni modifikaciji, ki se razlikujeta glede na obseg osteotomije v področju mentalnega foramna in glede na ohranitev/prekinitev incizivne terminalne veje:

1. Posteriorna translokacija mentalnega foramna (Slika 1a) zahteva osteotomijo v področju mentalnega foramna, ki omogoča natačno opredelitev anatomije končnega dela spodnjega alveolarnega živca in določitev njegovega razcepišča na incizivno in mentalno vejo. Temu sledi lateralna osteotomija vzdolž mandibularnega kanala do področja drugega ali tretjega kočnika. Zadostna premaknitev živčnega snopa je pogosto mogoča šele po prekinitvi incizivne veje. Ob zagotovitvi lateralnega položaja živčnega snopa z uporabo ustreznega retraktorja sledi priprava ležišč za implantate s prevrtanjem mandibularnega kanala do spodnjega kortikalnega robu telesa spodnje čeljustnice in njihovo privitje. Živec ob koncu posega priležemo na stransko površino implantatov neposredno ali z interpozicijo kostnega nadomestka oziroma resorbilne membrane. Tehnika omogoča implantacijo tudi v področju drugega ličnika, torej v področju tik za mentalnim foramnom.

56

Slika 1a. 2. Lateralizacija spodnjega alveolarnega živca (Slika 1b) predpostavlja lateralno

osteotomijo vzdolž mandibularnega kanala, ki se prične 2-3 mm za mentalnim foramnom in konča v področju drugega ali tretjega kočnika. Pravokotni kortikotomiji sledi previdna odstranitev spongiozne kostnine in identifikacija spodnjega alveolarnega živca ter njegova lateralna premaknitev brez poseganja v integriteto incizivne veje. Vstavitev implantatov in zapora kirurške rane poteka nato enako kot pri transpoziciji mentalnega foramna. Tehnika omogoča implantacijo v področju spodnjih kočnikov.

Slika 1b.

Osteotomijo je ne glede na uporabljeno modifikacijo mogoče narediti z okroglim diamantnim svedrom s hitrostjo vrtenja 2000/min (Slika 2a) ali z ultrazvočnim kirurškim nožem – piezotomom z ustreznimi konicami. Z diamantno okroglo konico napravimo osteotomijo okoli mentalnega foramna (Slika 2b) in v spongiozni kosti vzdolž živca, ki ga ščitimo s topo sondo (Slika 2d). S konico v obliki žagice napravimo lateralno kortikotomijo vzdolž mandibularnega kanala (Slika 2c). Glede na fizikalne lastnosti obeh instrumentov je nevarnost poškodbe živca ob neposrednem stiku z delovno konico manjša pri piezotomu, osteotomija pa je bolj gladka ob uporabi rotirajočega okroglega diamantnega svedra5. Zdi se, da je kombinacija instrumentov najprimernejša, zato smo oba uporabili tudi pri naših pacientih.

57

Slika 2a.

Slika 2b. Slika 2c. Slika 2d. Opis primerov V letih 2008 in 2009 smo operirali dve pacientki. Pri eni smo opravili transpozicijo le na levi strani, pri drugi pa obojestransko, s časovnim intervalom 6 mesecev med posameznima posegoma. Starost pacientk je bila 58 oziroma 62 let. Ob transpozicijah smo vstavili 4 implantate. Predoperativno smo opravili osnovni pregled z usmerjeno in splošnomedicinsko anamnezo, kliničnim pregledom in radiološko diagnostiko z ortopantomografskim posnetkom in dentalno računalniško tomografijo. Kliničnemu implantološkemu pregledu smo dodali natančnejši nevrološki pregled druge in tretje veje trovejnega živca: ovrednotili smo odziv na rahel dotik, dotik z ostrim predmetom ter razločevanje dveh točk. Nobena od pacientk ni imela predoperativnih nevroloških izpadov. Obe pacientki smo natančno seznanili s predvidenim posegom ter jasno predstavili verjetnost pooperativne nevrološke motnje. Operacije smo opravili v prevodni mandibularni in lokalni infiltrativni anesteziji z articainom z dodatkom adrenalina kot vazokonstriktorja (Ubistesin forte, 3M ESPE, ZDA). Osteotomije smo opravili s kombinacijo rotirajočega diamantnega okroglega svedra premera 2.5 mm na kirurškem ročniku (W&H, Avstrija) ter diamantne konice oziroma konice v obliki žagice na piezotomu (EMS, Švica ter NSK, Japonska). Vse transpozicije smo opravili tako, da smo opravili osteotomije najprej v področju mentalnih foramnov in si prikazali razcepišče spodnjega alveolarnega živca na mentalno in incizivno vejo. Slednjo vejo smo nato sledili še nekaj milimetrov v njenem anteriornem poteku, jo sprostili iz incizivnega kanala in se tako izognili potrebi po njeni prekinitvi, saj smo lahko tudi brez nje lateralizirali spodnji alveolarni živec skupaj z njegovim razcepiščem. Posteriorna meja lateralne osteotomije je bilo področje drugega kočnika (Slika 3). Po transpozicijah smo vstavili implantate (Ankylos, Dentsply Friadent, Nemčija) v isti seji in jih pokrili z mukoperiostalno krpo. Ob implantacijah v področjih transpozicije nismo uporabljali kostnih nadomestkov ali membran.

58

Slika 3. Pooperativno sta obe pacientki prejeli antibiotično zaščito z amoksicilinom s klavulansko kislino (Amoksiklav, Lek, Slovenija) v trajanju 10 dni ter analgetik diklofenak (Naklofen Duo, Krka, Slovenija) v trajanju 2-3 dni. Šive smo odstranili 7-10 dni po operativnem posegu, ko smo prvič pooperativno ovrednotili nevrološki status, kar smo ponovili v tromesečnih intervalih. Vse implantate smo odprli 3 mesece po vstavitvi in tri tedne kasneje pričeli z izdelavo protetike. Zaenkrat zadnje ovrednotenje smo opravili 6-12 mesecev po posegih, ko smo nevrološkemu pregledu dodali vprašalnik o subjektivni oceni pooperativnega stanja. Pacientka B.M., 58 let je želela fiksnoprotetično rešitev v zgornji popolnoma brezzobi in močno atrofični čeljustnici ter fiksnoprotetično rešitev transkaninih predelov spodnje čeljustnice (Slika 4a). Zobe je izgubila zaradi parodontalne bolezni, zaradi katere smo ugotavljali tudi delno izgubo prirastišč pri spodnjih interkaninih zobeh. Ustna higiena je bila brezhibna, parodontalni status ob preostalih zobeh pa je odkril majavost zoba 43 druge stopnje. Recesija dlesni je bila med 3 in 7 mm, največja ob zobu 43. Nikjer nismo našli povečane globine sondiranja ali krvavitve ob sondiranju. Transkanina zobnična odrastka sta bila močno atrofična, preostala kostna višina nad mandibularnim kanalom v področju 36, kjer smo načrtovali implantacijo ob transpoziciji spodnjega alveolarnega živca je bila 5.5 mm. Področje 34, kjer smo načrtovali drugi implantat na levi strani je bilo v celoti pred mentalnim foramnom. Na desni strani smo se zaradi slabega parodontalnega stanja ob zobu 43 odločili za njegovo ekstrakcijo ter za implantaciji v področjih 43 in 44 s ciljem izdelave vezanih prevlek na implantatih s priveskom v molarski velikosti.

Slika 4a. Operativni poseg, pooperativni ortopan ter protetika na implantatih so prikazani na sliki 4b. Pacientka B.A., 62 let se je oglasila na Implantološkem inštitutu z željo po čimkvalitetnejši protetični rešitvi transkaninih vrzeli v spodnji čeljustnici. Zgoraj je imela popolno, levo fiksnoprotetično obnovljeno zobno vrsto. Manjkajoče spodnje zobe je izgubila deloma zaradi endodonskih, deloma pa zaradi parodontalnih vzrokov. Oba sicer izraščena spodnja modrostnika sta bila neprimerni protetični sidri, zob 48 je bil zaradi endodontskih problemov

59

med diagnostičnim postopkom odstranjen. Desno se je zobna vrsta končala z zobom 44, levo pa z zobom 33. Po primarnem ovrednotenju ter predstavitvi vseh implantatnoprotetičnih možnosti se je pacientka odločila najprej za implantat v področju 34, ki se je nahajal pred mentalnim foramnom in bi ga skupaj z zobom 44 uporabili kot nosilec snemnoprotetične rešitve. V času vraščanja pa si je premislila in jasno izrazila željo po fiksnoprotetični rešitvi s pomočjo implantatov. Po dodatni diagnostiki z računalniško tomografijo s konusnim snopom smo se odločili za implantate v področjih 36, 45 in 47, kjer so bile ohranjene kostne višine zobničnega odrastka nad mandibularnim kanalom 5.1, 4.5 in 4.6 mm, ob istočasni transpoziciji spodnjega alveolarnega živca in s ciljem izdelave dveh tročlenih mostičkov (Slika 5a).

Slika 4b.

Slika 5a. Operativni potek, pooperativni ortopan in protetika na implantatih so prikazani na sliki 5b.

Slika 5b.

Izid Operativni potek je bil pri obeh pacientkah brez zapletov, z izjemo zloma diamantne okrogle konice na piezotomu med eno od operacij, ki smo jo intraoperativno nadomestili z novo. Brez težav smo si prikazali sprednji del spodnjega alveolarnega živca z razcepiščem in obema glavnima vejama, ki smo jih z opisano tehniko ohranili brez vidnih poškodb. Pri obeh

60

pacientkah smo vstavili načrtovane implantate s popolno primarno stabilnostjo, njihovo vraščanje je potekalo brez zapletov osteointegracije. Obe pacientki sta imeli neposredno po posegu hipestezijo s parestezijami v področju inervacije premaknjenega živca, ki pa pri nobeni ni bila izražena do te mere, da bi bila prisotna inkompetenca ustnične zapore. Subjektivno je motnja občutka skoraj povsem izzvenela po 6. mesecih, enako velja za objektivno preverjanje modalitete rahlega dotika (dotik s kosmom vate) in zaznavanja ostrega predmeta (dotik z ostro sondo), najkasneje pa je izzvenela motnja v sposobnosti razlikovanja razdalje med dvema točkama. Ta je bila pri eni pacientki in na eni strani po 9. mesecih še vedno manjša kot na kontrolni strani, pacientka je to mesto subjektivno zaznavala kot rahlo disestetično, prisotna je bila tendenca izboljševanja. Področje senzibilitetne motnje se je pooperativno po obsegu skladalo z inervacijskim področjem, nato pa se je centripetalno zmanjševalo. Področje motenega razlikovanja dveh točk in disestezije je bilo pri pacientki po 9. mesecih veliko še približno 13x7 mm, kot prikazuje slika 6.

Slika 6. Z vprašalnikom smo ugotovili, da sta obe pacientki zadovoljni z estetiko in s funkcijo implantatne protetike, obe bi se ponovno odločili za enak operativni poseg v zameno za doseženi izid, če bi bilo potrebno, bi ga tudi svetovali sorodnikom ali znancem. Razprava Izogibanje poškodbi spodnjega alveolarnega živca je v implantologiji izjemno pomembno tako s kirurškega kot z etičnega in s sodnopravnega vidika. Zato je vstavitev implantatov v transkaninem delu atrofične spodnje čeljustnice poseg, ki vedno zahteva natančno ovrednotenje anatomskih pogojev, dobro informiranost pacienta, skrbno in zbrano delo med operacijo ter široko obvladovanje različnih kirurških in protetičnih implantoloških tehnik, ki omogočajo optimalno odločitev za posameznega pacienta. Ob primerno visoki uspešnosti uporabe kratkih implantatov v spodnji čeljustnici je te smiselno uporabiti, v kolikor kostna višina nad mandibularnim kanalom presega 7 mm in takšno rešitev dovoljuje tudi kostna širina. Pri popolni brezzobosti je nujno pomisliti na alternativno interforaminalno postavitev štirih ali več implantatov, po možnosti z distoangularno in s tem protetično ugodnejšo postavitvijo posteriornih. Tretjo možnost predstavlja uporaba distrakcijske osteogeneze, ki pa je zaradi majhne velikosti osteotomiranega in distrahiranega segmenta povezana z visokim tveganjem za stabilno namestitev distraktorja. Poleg grozeče nekroze obstaja tudi realno tveganje lingvalne dislokacije segmenta zaradi vleka mišic ustnega dna. Uporaba kostnih presadkov in vodene kostne regeneracije z rigidnimi ali ojačanimi membranami načeloma omogoča pridobitek nekaj milimetrov kostne višine, a vprašanje je, če to zadošča za varno implantacijo pri napredovali atrofiji.

61

Ne glede na opisane alternative se zdi, da bo vedno obstajala indikacijska skupina pacientov z ohranjenimi interforaminalnimi ali interkaninimi zobmi ter z zelo izrazito vertikalno atrofijo zobničnih odrastkov nad mandibularnimi kanali. Za fiksnoprotetično reševanje takšnih stanj se zdi vstavitev implantatov ob istočasni transpoziciji spodnjega alveolarnega živca edina možnost, ki pa seveda ni idealna in ni brez tveganj. Metoda predstavlja tehniko relativnega pridobitka kostne višine, kjer ostaja povečana interalveolarna razdalja ter neugodno razmerje znotraj- in zunajkostne ročice, kar je potrebno reševati protetično. Najresnejša in najverjetnejša nevarnost je trajna poškodba spodnjega alveolarnega živca, ki je posledica njegovega raztegovanja, manj verjetno neposrednega stika z navoji implantata po repoziciji. Pomemben napredek pri varnosti posega predstavljata računalniško tomografska diagnostika, ki z uporabo tomografa s konusnim snopom postaja vse dostopnejša in natančnejša, ter ultrazvočni osteotom, ki zmanjšuje možnost intraoperativne poškodbe živca in omogoča varno delo tudi ob manj obsežni osteotomiji. Slednje je pomembno tudi v luči posamičnih opisanih pooperativnih zlomov spodnje čeljustnice, ki ob večji ohranitvi kostne mase postajajo manj verjetni. Zaključek V prispevku opisujemo vstavitev štirih implantatov v zadnjem delu spodnje čeljustnice ob istočasni transpoziciji treh spodnjih alveolarnih živcev pri dveh pacientkah. Tehnika, ki je bila prvič opisana v literaturi pred 22. leti je postala z napredkom diagnostične in operativne tehnologije varnejša, kar dokazuje tudi pooperativni izid v naših primerih. S tem bo, upamo, tudi v slovenski implantologiji izrek »tukaj pa implantološka rešitev ni mogoča« dokončno postal preteklost.¸ Literatura: Jensen O, Nock D. Inferior alveolar nerve reposition in conjunction with placement of osseointegrated implants: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63:263-268.

Rosenquist B. Fixture placement posterior to the mental foramen with transpositioning of the inferior alveolar nerve. JOMI 1992; 7:45-50. Rosenquist B. Implant placement in combination with nerve transposing: experience with the first 100 cases. JOMI 1994; 9: 522-31. Kan Jy, et al. Endosseous implant placement in conjunction with inferior alveolar nerve transposition: an evaluation of neurosensory disturbance. JOMI 1997; 12:463-71. Metzger MC, et al. Inferior alveolar nerve transposition – an in vitro comparison between piezosurgery and conventional bur use. J Oral Implantol 2006; 32:19-25. Matija Gorjanc, dr.med., dr.dent.med. Implantološki inštitut, Jurčkova cesta 233, 1000 Ljubljana matija.gorjanc@implantat.si

62

DILEME PRI IZBIRI POSTOPKOV ZA DOGRADITEV ATROFIČNE KOSTI PRI STAREJŠIH PACIENTIH

David Dovšak Pomanjkanje kosti alveolarnih grebenov čeljustnic ni direktno povezano s starostjo pač pa z dejavniki, ki običajno spremljajo starost. Razlogov, da pride zmanjšanja količine kosti alveolarnih grebenov je več in najpogostejši vzroki za pomanjakanje kosti so:

1. ekstrakcije zob, 2. parodontalna bolezen, 3. poškodbe, 4. vnetja v čeljustnicah, 5. kirurški posegi, 6. ciste v čeljustnicah, 7. prirojene napake.

Po izgubi zob se kost alveolarnih grebenov resorbira po predvidljivem vzorcu (slika 1 in 2). Resorpcija kosti je najbolj izrazita v prvem letu po izgubi zoba in v povprečju se zmanjša volumen kosti za 30 do 40 % v prvih treh letih po izgubi zoba, odvisno od mesta v čeljustnici. Kost se na mestu izgubljenega zoba resorbira, ker ni obremenjena. Prav tako je na mestu vrzeli v alveolarnem grebenu slabša prekrvavitev, lahko pa prihaja tudi do neugodnih pritiskov morebitnih protez, kar še dodatno pripomore k hitrejši izgubi kosti. Ko je zob izdrt, se v alveoli tvori krvni strdek. Nastane granulacijsko tkivo in preko njega se preko zapletenih procesov celjenja in medsebojnega vpliva osteoblastov in osteklastov začne tvoriti nova kost. Iz roba alveolarnega grebena pa v alveolo izpod krvnega strdka vrašča vezivno tkivo. Če iz roba alveolarnega tkiva v alveolo prodre vezivno tkivo, ki raste precej hitreje kot kost, nastane vezivna brazgotina. Smiselno je torej preprečiti resorpcijo kosti po izgubi zoba. Možnosti je več. Jasno je, da so lahko tudi korenine zob koristne, če jih je le mogoče in smiselno uporabiti. Če je potrebno zob odstraniti v celoti, potem ga je najbolje nadomestiti z implantatom, bodisi takoj po ekstrakciji zoba ali pa odloženo. V slednjem primeru se v primeru izgube zob v vidnem sektorju pogosto izvede poseg za ohranitev grebena alveolarne kosti. V prazno alveolo se namesti kostni transplantat (pacientova kortikalna kost, sintetični kostni nadomestek, alograft ali pa ksenograft), preko alveole se namesti membrana, ki deluje kot bariera in preprečuje vdor vezivnih in epitelijskih celic, odprtina pa se zatesni s sluzničnim transplantatom, ki ga običajno odvzamemo iz trdega neba. Namesto kosti ali kostnih nadomestkov se v alveolo pogosto vstavlja tudi posebej pripravljene kolagenske čepke, ki prav tako služijo namenu in so predvsem cenejši. Po takšnem posegu je smiselno vstaviti implantat v dograjeno kost po štirih do šestih mesecih, vsekakor pa ne kasneje kot čez leto dni, če gre za vrzel interkanino. Kaj pa storiti s pacientom, ki nima dovolj kosti za vstavitev implantata oz. implantatov? Predvsem je pomembno, kaj si pacient želi. Če želi oskrbo z implantati oziroma se strinja s predlagano rešitvijo, ki predvideva vstavitev implantatov, potem je možnosti veliko. Seveda je pomembno, ali gre za nadomeščanje posameznih zob, oskrbo skrajšane zobne vrste ali pa oskrbo brezzobih čeljusti. Pri starostnikih je slednje sicer bolj pogosto, vendar niso tako redki paceinti v visoki starosti, ki jim nadomeščamo posamezne zobe z implantati. Prav tako je pomembno, ali pacient želi fiksno protetično rešitev ali pa je v načrtu izdelava z implantati podprte snemne proteze. V prvem primeru moramo imeti v mislih poleg zadostne količine kosti tudi mehka tkiva alveolarnih grebenov, če želimo doseči dober estetski rezultat. Načeloma naj velja pravilo, da se uporabi čim bolj enostaven načrt, s katerim bo še mogoče doseči dober rezultat. To velja še toliko bolj pri starejši populaciji, ki ima lahko celo vrsto

63

spremljajočih bolezni ali stanj, ki vplivajo na odločitev o načinu zdravljenja. Če je torej dograditev kosti možno izvesti v lokalni anesteziji z enim od kostnih nadomestkov, potem res ni potrebno pacienta operirati v splošni anesteziji in kost dograjevati s kostnim transplantatom iz črevnice in vstaviti implantate šele potem, ko se odstrani osteosintetski material. V prvi vrsti se poskušamo prilagoditi anatomskim razmeram v čeljustnicah. Lahko se uporabi tanke oziroma kratke implantate ali pa se vstavi implantate na mesta, kjer je kosti dovolj. Običajno je izguba kosti v transkaninem sektorju večja in nekateri implantatni sistemi omogočajo izdelavo fiksnoprotetičnih konstrukcij na samo štirih implantatih, ki se jih vstavi v sprednji del čeljustnic. Kadar je resorpcija kosti močneje izražena v horizontalni smeri, v vertikalni smeri pa je še dovolj kosti za vstavitev implantatov, lahko kost pred vstavitvijo implantatov s posebnimi inštrumenti nekoliko razširimo, lahko pa jo tudi po sredini alveolarnega grebena razcepimo in v tako razširjeno kost nato privijemo implantat. Vrzel med dvema kortikalnima ploščama običajno zapolnimo s kostjo oziroma enim od materialov za nadomeščanje kosti in prekrijemo z resorbilno kolagensko membrano, ki prepreči vdor vezivnih in epitelijskih celic v dograjeno kost. Enako storimo tudi v primeru dehiscence oziroma fenestracije implantata. Kadar takšna rešitev ni mogoča zaradi pretankega grebena čeljustnic, potem je potrebno kost dograditi po širini - lahko samo s pripravljenim kostnim granulatom (ksenograftom) ali kostnim nadomeskom, bolj pogosto pa tudi s prostim kostnim transplantatom. Če kosti ni dovolj po višini za vstavitev primernega implantata, potem v zgornji čeljusti običajno dvignemo sinusno ali nosno dno in tako pripravljen prostor zapolnimo s kostjo oziroma enim od materialov za dograditev kosti. Težje je rešljiv problem, ko je potrebno dograditi kost koronarno, ko je rob kosti na mestu predvidene vstavitve implantata precej bolj apikalno kot na drugih mestih v čeljustnici (na primer v zgornji čeljusti po hudih vnetjih ob zobeh ali pa v spodnji čeljusti transforaminalno, ko ne pride v poštev vstavitev kratkih implantatov ali pa transpozicija spodnjega alveolarnega živca). V teh primerih običajno brez uporabe prostega kostnega transplantata, ki se ga fiksira na ustrezno mesto, ne gre, potrebno pa je zagotoviti, da se rana zašije brez tenzije, ki bi povzročila razprtje rane in izpostavila kostni transplantat. Naštete možnosti niso vse, so pa najbolj pogoste. Vsakega pacienta je potrebno obravnavati posebej in zanesljivo potrebujejo pacienti, pri katerih je predvideno dograjevanje kosti, dobro slikovno diagnostiko, najbolje CT s stožčastim snopom. V pogovoru z zobozdravnikom protetikom in pacientom se nato določi materiale, ki se bodo uporabili, predvidi se odvzemna mesta in mesta vstavitve implantatov, izdela se kirurška šablona, ki služi pravilnemu pozicioniranju implantatov in določi časovni in finančni okvir predvidenega zdravljenja. Potrebno je oceniti katere zobe, če jih pacient še ima, je še smiselno ohranjati in katere je bolje odstraniti pred začetkom zdravljenja. Dograditveni postopki pri starejši populaciji pacientov se izvajajo z namenom, da bodo implantati služili do konca življenja in v tej luči je potrebno ocenjevati prognozo in smiselnost ohranjanja preostalih zob. Poseben problem predstavljajo seveda pacienti, ki so imeli ablativne posege na čeljustnicah zaradi tumorjev. Pri teh pacientih se izvede rekonstrukcija čeljusti s prostim vaskulariziranim kostnim režnjem v katerega je možno vstaviti implantate. Pri obravnavi pacientov, ki potrebujejo dograditvene postopke pred vstavitvijo implantatov, je v prvi vrsti potrebno slediti pacientovim željam in pa sveda finančnim zmožnostim. Ob dobri komunikaciji med pacientom, njegovim zobozdravnikom protetikom, kirurgom in tehnikom, ni razloga, da se ne izvede tudi bolj zahtevnih posegov, če bodo ti pripomogli h končni rešitvi in s tem boljši kvaliteti življenja, ne glede na pacientovo starost.

64

Slika 1 in 2: Časovni potek izgube kosti po ekstrakcijah zob v spodnji oziroma zgornji čeljusti. Literatura: Khoury F, Antoun H, Missika P, eds. Bone Augmentation in oral implantology. London: Quintessence Publishing Co, Ltd; 2007.

Garg AK. Bone Biology, Harvesting Grafting for Dental Implants. Chicago: Quintessence Publishing Co, Ltd; 2004. Demarosi F, Leghissa GC, Sardella A, Lodi G, Carrassi A. Localised maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: A case series.British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2009; 47: 535 – 40. Proussaefs P, Lozada J. The use of resorbable collagen membrane in conjunction with autogenous bone graft and inorganic bovine mineral for buccal/labial alveolar ridge augmentation: A pilot study. The Journal of Prosthetic Dentistry 2003; 90: 530 – 8. Misch CM. The harvest of ramus bone in conjunction with third molar removal for onlay grafting before placement of dental implants. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1999; 57: 1376 – 9.

David Dovšak, dr. med. AMOK d.o.o., Ul. M. Majcna 12, 1000 Ljubljana david.dovsak@amok.si

65

OSTEOPOROZA IN PROCESI CELJENJA V STAROSTI Marko Božič, Nataša Ihan Hren

Uvod Osteoporoza je sistemska skeletna motnja, ki jo označuje zmanjšana kostna masa in spremenjena mikroarhitektura kostnine. Posledica so krhke kosti in nagnjenost k zlomom tudi pri manjših poškodbah. Gre za kronično bolezen, ki je klinično pogosto nema do prvega zloma. Patofiziologija Osteoporoza je lahko dedna (primarna) ali pridobljena (sekundarna). Tradicionalno se deli na postmenopauzalno (tip I) in na senilno (tip II). Ne glede na starost je sprejeto, da gre za multifaktorsko pogojeno bolezen. Kost (kortikalna in spongiozna) je sestavljena iz celic in ekstracelularnega matriksa (ECM) z mineraliziranimi in nemineraliziranimi komponentami. Zgradba in arhitektura ECM določata mehanske lastnosti kosti. Tenzijsko moč kosti določa kolagen, kompresivno moč pa mineraliziran osteoid. Večja koncentracija kalcija pomeni večjo kompresivno moč. Kost odraslega človeka se neprestano remodelira: osteoblasti secernirajo in mineralizirajo osteoid in najverjetneje tudi kontrolirajo resorpcijo kosti, ki jo izvajajo osteoklasti. Osteoklasti resorbirajo kost v tednih, medtem ko potrebujejo osteoblasti mesece za njeno izgradnjo. Vsak proces, ki stimulira remodelacijo, tako vodi v izgubo kosti. Poleg tega je novo nastala kost slabše mineralizirana in kolagen ni dozorel, kar poveča možnost zloma. Kostna masa doseže vrh do tridesetega leta in se nato počasi zmanjšuje. K osteoporozi tako prispeva že nesposobnost pridobitve optimalne kostne mase v tem obdobju. Prehrana in fizična aktivnost sta pomembna dejavnika med rastjo in razvojem, dednost pa je najpomembnejša, saj vpliva na 80% variance najvišje kostne mase. Pomanjkanje estrogena v pomenopavzalnem obdobju pospeši izgubo kostne mase. Estrogenski receptorji so na osteoblastih, osteocitih in osteoklastih, indirektno pa pomanjkanje estrogena vpliva še preko citokinov in lokalnih rastnih dejavnikov. Končni rezultat stanja pomanjkanja estrogena so povečanje osteoklastne dejavnosti, inhibicija in prezgodnja apopoptoza osteoblastov ter senzitizacija kosti na delovanje parathoromona (PTH). Kalcij, vitamin D in PTH pomagajo vzdrževati kostno ravnovesje. Pomanjkanje kalcija v prehrani in/ali slabša resorpcija iz črevesja lahko vodijo v sekundarni hiperparatiroidizem. PTH se izloča kot odgovor na pomanjkanje kalcija in poveča njegovo resorpcijo iz kosti, zmanjša njegovo izločanje preko ledvic in poveča produkcijo aktivnega vitamina D v ledvicah, ki posledično poveča resorpcijo kalcija in fosforja v črevesju in inhibira produkcijo PTH. Endokrinološka stanja in zdravila prav tako lahko povzročijo osteoporozo. Kortikosteroidi (KS) inhibirajo osteoblaste. Drugi možni vzroki osteoporoze so še polimorfizem receptorjev vitamina D, spremenjeni rastni faktorji, spremenjen kostni preoblikovalni protein (BMP), prostaglandini, nenormalnosti kolagena… Epidemiologija Ocena prevalence osteoporoze v svetu je na 200 milijonov ljudi. V Evropi, ZDA in na Japonskem skupaj je prevalenca 75 milijonov. Ena od treh žensk starejših od 50 let bo utrpela osteoporotični zlom kakor tudi eden od petih moških tega starostnega obdobja. V Sloveniji je bil leta 2003 zdravstveni sistem zaradi osteoporoze in njenih posledic (zlomi kolka, radiusa, hrbteničnih vretenc itd.) obremenjen za nad 31,5 milijonov EUR.

66

Zlom kolka poveča enoletno tveganje za umrljivost za 10 do 20 %, hkrati pa močno zmanjša kvaliteto življenja. Zlom hrbteničnih vretenc poveča petletno tveganje za umrljivost za 15%. Bela (posebej severnoevropska) in Azijska rasa imata višje tveganje za osteoporozo. Ženske so štirikrat pogosteje prizadete od moških. Pogostost pomenopavzalne osteoporoze je najvišja med ženskami starimi 50-70 let. Senilna osteoporoza je prisotna pri starejših od 70 let, sekundarna osteoporoza pa se lahko pojavi kadarkoli. 90% zlomov kolka se pojavi pri starejših od 50 let. Diagnoza Za ugotovitev osnovnega stanja in izključitev sekundarne osteoporoze so potrebne laboratorijske preiskave (hemogram, elektroliti, alkalna fosfataza, TSH, vitamin D, PTH, testosteron pri moškoh, prosti kortizol in testi za nadledvično žlezo, izključitev celiakije, mastocitoze, biopsija kostnega mozga, če obstaja sum na hematološki vzrok; testi kostne remodelacije in njihova klinična uporabnost še niso v celoti raziskani). Dvoenergetska rentgenska absorpciometrija (DXA) na hrbtenici in kolku predstavlja standardno metodo za postavitev diagnoze osteoporoze. DXA nam poda rezultat kot T-score in Z-score. T-score predstavlja število standardnih deviacij (SD) odstopanja od povprečne kostne gostote zdravega odraslega, medtem ko Z-score predstavlja število SD odstopanja od normalne srednje vrednosti za po starosti in po spolu ujemajoče se kontrolne vrednosti. Kriteriji Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) določajo normalno kostno gostoto kot T-score znotraj 1 SD srednje kostne gostote mladega zdravega odraslega. T-score od -1 do -2,5 SD kaže na osteopenijo; T-score manj kot -2,5 SD kaže na osteoporozo; T-score manj kot -2,5 SD in prejšnji patološki zlom/i kažejo na hudo osteoporozo. Ti kriteriji ne veljajo za predmenopavzalne ženske, moške mlajše od 50 let in otroke. V teh primerih se upoštevajo Z-scores: -2,0 ali nižje pomeni »nižjo kostno gostoto kot je za starost pričakovana« in nad -2,0 pomeni »znotraj pričakovane kostne gostote za starost.« V teh skupinah diagnoza ne more temeljiti le na denzitometrični metodi. Radiografija hrbtenice, kvantitativni CT, kvantitativni ultrazvok, relativna denzitometrija na ortopantomogramu itd. so dodatne metode slikovne diagnostike osteoporoze. Zdravljenje Preventiva pri ljudeh s povečanim tveganjem vključuje dieto z zadostnim vnosom kalcija, vitamina D, telesno aktivnost. Vsem se odsvetuje tobak in alkohol. Pri bolnikih, ki potrebujejo glukokortikoide je potrebno nadomeščati kalcij in vitamin D. Premenopavzalne ženske in moški mlajši od 50 let bi morali prejeti minimalno 1000 mg kalcija dnevno, pomenopavzalne ženske in moški nad 50 let pa 1200-1500 mg kalcija dnevno. Odrasli pod 50 let potrebujejo 400 – 800 IE vitamina D3 dnevno, starejši od 50 let pa 800 do 1000 IE. Redna telesna vadba poveča kostno gostoto in hkrati zmanjšuje tveganje za padec. Antiresorptivna zdravila, ki se trenutno uporabljajo za zdravljenje osteoporoze so bisfosfonati (oralni in intravenozni) in selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev (raloksifen, kalcitonin, teriparatid). Hormonska nadomestna terapija (HRT) ni več priporočena za zdravljenje osteoporoze pomenopavzalnih žensk zaradi povečanega tveganja za rak dojke in miokardni infarkt, cerebrovaskularni inzult in venske trombembolije. V Evropi je na voljo še stroncijev ranelat, ki zmanjša tveganje za zlom, monoklonska protitelesa in druga zdravila pa so še v preizkusnih fazah. Sledenje DXA bi se naj ponovila vsaki 2-3 leta, če je začetni rezultat normalen in vsako 1 do 2 leti, če se bolnik zdravi za osteoporozo.

67

Oralne manifestacije osteoporoze Povezava med osteoporozo in oralnim zdravjem ostaja kontroverzna. Osteoporozo se tako povezuje z izgubo kostnine čeljustnic, parodontalno boleznijo, izgubo zob in spremembami drugih oralnih tkiv. Z DXA meritvami je že bila potrjena korelacija med mineralno gostoto kostnine spodnje čeljustnice in skeletne kostnine (npr. ledvenih vretenc), vendar obstajajo tudi študije, ki to zavračajo. Osteoporoza in parodontalna bolezen si poleg podobnega poteka (tiha bolezen) delita številne dejavnike tveganja (kajenje, kortikosteroidi…) in dedno komponento. Mnoge, a ne vse, študije so potrdile povezavo med osteoporozo in začetkom ali progresijo parodontalne bolezni. Vzročna povezava vseeno ni trdno vzpostavljena zaradi sovpliva dejavnikov, kot so socialnoekonomski status, starost, hormonska terapija, kajenje in rasa. Osteoporoza bi lahko bila povezana tudi z manjšim številom preostalih zob v ustni votlini, a tudi tu obstajajo avtorji, ki trdijo nasprotno. Navade in stanja, ki vodijo v osteoporozo, lahko zmotijo tudi harmonijo mastikatornega sistema in tako povečajo možnost motenj v temporomandibularnem sklepu. Enotno je mnenje, da so potrebne nadaljnje študije, ki bodo vključevale specifične skupine (po spolu, rasi in starosti), da se oceni vloga osteoporoze pri oralnem zdravju. Osteoporoza čeljustnic Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno kirurgjo v Ljubljani je bila leta 2005 pregledana bolnica, ki se je pritoževala zaradi otekline spodnje čeljustnice. V letu pred pregledom je štirikrat padla, vendar otekline s padcem ni povezovala. 6 mesecev pred sprejemom se je že pričela zdraviti zaradi osteoporoze. Ortopantomogram je pokazal patološki zlom spodnje čeljustnice, ki je bil nato operativno uspešno pozdravljen z odstranitvijo granulacijskega tkiva, repozicijo, in osteosintezo. Če gre za nizkoenergijski zlom spodnje čeljustnice, je vredno pomisliti tudi na osteoporozo. Ortopantomogram je ena najpogostejših rentgenskih preiskav in tako lahko predstavlja orodje za presejalni test za osteoporozo. Razvite so bile že številne metode analize teh posnetkov (fraktalna dimenzija, ocena trabekularnega vzorca, intenziteta pikslov, mikrodenzitometrija…), vendar (še) niso v klinični rabi. Tudi na KO za maksilofacialno kirurgijo v Ljubljani poskušamo razviti preprosto metodo analize ortopantomograma. Z uporabo anatomskih kazalcev in barvnega histograma primerjamo ortopantomograme bolnic z normalno kostno gostoto in bolnic z osteoporozo. Pilotska študija je pokazala statistično pomembne razlike med bolnicami z in tistimi brez osteoporoze. CELJENJE KOSTNINE PRI STAROSTNIKU Proces celjenja kostnine Celjenje kostnine čeljustnic je bilo najbolj preiskovano pri opazovanju celjenja zobnih alveol po izpuljenju zob. V manjšem obsegu so se s tem ukvarjali tudi pri opazovanem celjenju periapikalnih kostnih defektov, ki ostanejo po periapikalni kirurgiji. Večina teh študij je bila narejenih na živalih. S kostnim celjenjem se ukvarjajo tudi v parodontologiji, kjer gre za manjše defekte kostnine ob zobeh. Rezultati pri različnih živalskih poskusih so pokazali na patohistološko enake procese celjenja, vendar z različno dinamiko, kar je večinoma posledica različne velikosti kostnih defektov. Zaradi tega so sklepali na analogno dogajanje pri človeku. Celjenje kostne rane po izpuljenju zoba se začne s tvorbo krvnega strdka. Trideset minut po izpuljenju je alveola napolnjena s krvnimi celicami, serumom ter slino. Po štiriindvajsetih urah so v površinskem delu alveole opazni ostanki hrane, v osrednjem delu krvnega strdka pa poteka pod vplivom večjedrnih vnetnih celic in limfocitov hemoliza, ki se kaže v s tekočino napolnjenih votlinah. Ob kostni steni so prisotni fibroblasti. Dva dni po ekstakciji se na periferiji začne tvorba granulacijskega tkiva, katerega sestavljajo kapilarni pletež, eksudat,

68

fibroblasti, fibrociti ter limfociti. V krvnem strdku se nadaljuje hemoliza. Po štirih dneh je krvni strdek spremenjen v fibrinsko mrežo s hemolitičnimi prostori, ki vsebujejo serum. Granulacijsko tkivo se razrašča po alveoli. Na kostnih stenah so vidni osteoklasti, ki prično resorbcijo sten in interradikularnega septuma. Po enem tednu je prisotna hemoliza samo še na površini alveole. To področje je omejeno s pasom vnetnih celic. Devetdeset procentov alveole že izpolnjujejo fibroblasti, nova kolagenska vlakna ter žile (rahlo vezivno tkivo). Na dnu alveole se pojavijo osteoblasti in začne se tvorba osteoida (osnovni matriks kostnine katerega sestavljajo kolagenska vlakna ter proteoglikani ter glikoproteini). Po dveh tednih je alveola zapolnjena z rahlim vezivnim tkivom, v katerem je vidna tvorba debelih kolagenskih snopov. Epitelij, ki začne proliferirati četrti dan po ekstrakciji, se v začetku razrašča navzdol proti dnu alveole in ločuje vezivno tkivo od koagula. Prva tvorba kosti je opazna v obdajajoči spongiozi in sicer štiri dni pred pojavom nove kosti v alveoli, ki se pojavi po treh tednih. Ko se tvorba kosti približuje vrhu alveole, se aktivnost tvorjenja v apikalnem delu zmanjša. Na tem mestu se pojavijo osteoklasti ki začno resorbcijo trabekul in tvorbo lamelarne kostnine. Po dveh mesecih je ekstrakcijska rana prekrita s keratiniziranim epitelijem, pod katerim leži dobro diferencirana lamina propria mukoze. Alveola je v celoti zapolnjena z novo kostjo, v kateri še poteka proces maturacije in remodelacije. Čeprav s časom kost še raste v koronarni smeri, pa nikoli ne doseže začetne višine pred ekstrakcijo. Največji problem pri operacijah velikih cist in tumorjev v čeljusti je popolna ali nepopolna zacelitev kostne rane z brazgotinskim tkivom. Podobno se lahko zgodi tudi po konzervativnem zdravljenju periapikalnih lezij. Za razlikovanje rentgenološko podobnih slik je pomembna odsotnost kliničnih znakov pri fibrozni zarasti in po končanem procesu celjenja in mineralizacije nespremenjena rentgenska slika. Fibrozna brazgotina se kaže na rentgenskem posnetku kot asimetrična svetlina. Ker se oceni brazgotinasto zapolnitev kostne rane za uspešno zdravljenje, je potrebno natančno ločevanje med brazgotinastim tkivom in patološkim vnetnim procesom, kar je včasih oteženo. Celjenje kostnine v odvisosti od starosti pacientov Končna zakostenitev je odvisna od starosti in se z leti zmanjšuje. Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo je potekala raziskava celjenja velikih kostnih defektov v spodnji čeljustnici, preiskovali so tudi odvisnost kostnega celjenja od starosti pacientov. Najboljše se celijo kostni defekti pri pacientih do 20 let (96%), pri pacientih med 20 in 50 letom starosti je končna gostota kostnine v kostnem defektu 89 % gostote okolne kostnine, po 50 letu pa samo 80%.

49

96

56

91

70

89

55

86

46

79

54

81

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% z

akos

teni

tve

.

pod 20 20 do 30 30 do 40 40 do 50 50 do 60 nad 60

starost pacientov v letih

celjenje kostnih defektov prikazano kot naraščanje povprečne gostote kostnine

1 teden

2 meseca

6 mesecev

12 mesecev po operaciji

69

Negativni vpliv starosti na celjenje kosti je bil statistično dokazan z RM ANOVA testom (p 0,008 s Huynh- Feldt korekcijo). Analiza ROC krivulje nam je pokazala, da je starostna meja, ki loči dobro od slabega celjenja( meja je 90% končne gostote okolne kostnine) nekje med 30 in 33 leti.

vrednost relativne gostote kostnine (%)

2

3

4

3

4

1

1

2

50

60

70

80

90

100

kontrolno slikanje

% z

akos

teni

tve

.

starost do 30 leta

starost nad 31 letom

Človeški skelet naj bi nalagal kostnino do 30 leta starosti, nato pa naj bi prihajalo do njene postopne izgube. Na kostno preoblikovanje in izgubo vplivajo tako endogene hormonske spremembe kot tudi zunanje mehanske obremenitve kot posledica fizičnih aktivnosti. Te spremembe učinkujejo na kostne celice, predvsem osteoblaste in osteoklaste in s tem na nalaganje oziroma razgradnjo kosti. Čeprav so nekateri dokazovali, da se z leti zmanjšuje število osteoprogenitornih celic in da naj bi bil to vzrok za zmanjšanje števila oseoblastov s starostjo, pa so opisali tudi nasprotno. Tako število kot njihova sposobnost delitve je ostala nespremenjena tako v starosti kot pri osteoporotičnih pacientih in s tem je podal domnevo, da so tudi drugi mehanizmi odgovorni za oslabljeno delovanje osteoblastov. Kljub dokazanemu statistično slabšemu in počasnejšemu celjenju kostnih defektov pri starejših pacientih, pri enem je prišlo tudi do poznega zapleta (hipertonik in sladkorni bolnik), pa je pri večini starejših pacentov končno celjenje tako klinično kot po rentgenogramu zadovoljivo. Zaključek Osteoporoza je bolezen, ki se da preprečiti, lahko pa ima zelo težke posledice. Najpomembnejše je poučiti ljudi, posebej tiste s povečanim tveganjem, da upoštevajo navodila, ki bolezen lahko preprečijo. Pomembno je bolezen pravočasno odkriti in zdraviti ter s tem preprečiti patološke zlome. Ortopantomogram in ostale rentgenske preiskave spodnjih čeljustnic bi lahko predstavljale orodje za zgodnje odkritje oz. za presejalni test za osteoporozo. Starost negativno vpliva na celjenje kosti, vendar je le-to zadovoljivo tudi pri starostnikih ob upoštevanju zadostnega časa celjenja. Literatura: Bono CM, Einhorn TA. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of bone strength. Eur Spine J. Oct 2003;12 Suppl 2:S90-6. Dervis E. Oral implications of osteoporosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Sep;100(3):349-56. Bozic M. Ihan Hren N. Osteoporosis and Mandibles. Dentomaxillofac Radiol. 2006 May;35(3):178-84.

70

Ihan Hren N, Miljavec M. Spontaneous bone healing of the large bone defects in the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 1111–16. Kansky A. Bozic M. Ihan Hren N. Mandibular Osteoporotic Fracture: a Case Report. J Am Geriatr Soc. 2006 Dec;54(12):1956-7. Marko Božič, dr. med. Doc. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med. Klinični oddelek in Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana marko.bozzich@gmail.com natasa.ihan-hren@mf.uni-lj.si

71

VPLIV BISFOSFONATOV NA NAČRTOVANJE KIRURŠKIH POSEGOV NA ČELJUSTNICAH

Miha Kočar, Dime Sapundzhijev Uvod Aplikacija bisfosfonatov je lahko intravenozna ali oralna. Prvi način se uporablja predvsem pri stabilizaciji metastaz v kosti in zaviranju hiperkalciemije pri malignih obolenjih (pamidronate, zoledronat). Bolj razširjena je druga oblika prejemanja zdravil in sicer pri Pagetovi bolezni, osteopeniji in osteoporozi (etidronate, tiludronate, aledronat, residronat, ibandronat). Farmakološke in biološke lasnosti bisfosfonatov Bisfosfonati so kemijsko podobni pirofosfatnim spojinam. Oboji imajo afiniteto do mest s povečanim kostnim metabolizmom. Bistvena razlika je v nezmožnosti hidroliziranja bisfosfonatov in posledičnega kopičenja v kostnem matriksu. Vzrok zato je v osnovni kemijski formuli, kjer je kisik zamenjan z ogljikom. Dušikova vsebnost v stranskih verigah še poveča njihovo aktivnost (potentnost) in hkrati toksičnost. Po ireverzibilni vezavi bisfosfonatov na hidroksiapatit v kostni matriks pride ob remodelaciji do vstopa le-teh v osteoklaste, ki delujejo kot analogi isoprenoid difosfonatnim lipidom. Preko encimske reakcije pride v končni fazi do programirane celične smrti osteklastov-apoptoze. Mikroskopsko je to opaziti v Howshipovih lakuna kot umik osteoklastov od kostne površine in izguba nazobčanosti na meji osteoklasta in kosti. Zaradi neaktivnih in propadajočih osteoklastov resorpcije kostnega matriksa ni več, kar pomeni tudi zmanjšano izločanje indukcijskih kostnih proteinov kot so kostni morfogeni protein (BMP), inzulinu podoben rastni faktor 1 in 2 (ILG1 in ILG2). V nadaljevanju to pomeni nezmožnost remodelacije kostnine, poleg resorbcije stare kostnine je zavrta tudi produkcija osteoida. Preparati za oralno uporabo se slabo absorbirajo v tankem črevesu, nivo v plazmi ne preseže 10% zaužite količine. Ko pa dosežejo krvni obtok je njihov razpolovni čas relativno kratek, 30 minut do največ 2 uri. V kostni matriks pride od 30% do 70% procentov intravenske ali absorbirane doze. Preostanek pa se izloči z urinom. Glede na zgoraj navedena dejstva je pomembno tudi spoznanje, da je stopnja remodelacije zobnega nastavka v primerjavi z preostalimi deli kostnega skeleta občutno višja, v primerjavi z golenico 10-krat, s področjem spodnje čeljustnice v področju mandibularnega kanala 5-krat in spodnjega roba spodnje čeljustnice 3,5-krat. Končno to pomeni, da ima omenjeno področje večji prevzem in posledično višjo koncentracijo bisfosfonatov. Ko je dosežen zadosten nivo bisfosfonatov v zobnem nastavku je to moč videti na rentgenskem posnetku zob kot hipermineralizacijo lamine dure in razširitev periodontalne špranje. V primeru ko pride do povečane zahteve po remodelaciji kostnega matrikasa, tako prizadeta kost tega ni možna izvesti in sledi propad sluznice zaradi oslabljene prekrvavitve spodaj ležeče kostnine. Končni rezultat je eksponirana acelularna kostnina - z bisfosfonati povezana osteonekroza (Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)). Z bisfosfonati povezana osteonekroza se lahko zaradi prevelikih obremenitev in posledično nezmožnosti remodelacije pojavlja pri brezzobih ali delno ozobljenih pacientih, ki prejemajo bisfosfonate. Nepravilna in prevelika obremenitev je tu povezana z nošenjem snemnih protetičnih nadomestkov. Posebno mesto pri nastanku BRONJ pa imajo tudi antaomske spremembe prekrite z tanko sluznico in revno celularno strukturo kostnine (torus palatinus, tori mandibularis) poleg tega so lahko

72

prisotne tudi večje obremenitvev (linea milohioidea), kjer pride do razgaljenja kostnine v večini primerov spontano. Definicija BRONJ O BRONJ govorimo takrat, ko je 8 tednov kostnina eksponirana v zgornji ali spodnji čeljustnici pri pacientu, ki je jemal bisfosfonate oz.jih še jemlje in ni bil deležen radioterapije v področju obeh čeljustnic. Tveganje za nastanek BRONJ Dejavniki povezani z zdravila Pomembno vlogo igra aktivnost (potentnost) vrste predpisanega bisfosfonata in način prejemanja zdravila. Večja, ko je potentnost zdravila večja je možnost, da pride do BRONJ. Pacient z malignim obolenjem, ki je prejel bisfosfonat IV ima 2,7 do 4,2-krat večjo možnost za nastanek BRONJ, kot pacient, ki takega zdravila ni prejel. Ravno tako je tudi večja verjetnost za nastanek BRONJ pri intravenski aplikaciji v primerjavi z oralno. Pomemben je tudi čas jemanja zdravila, saj daljše jemanje pomeni višjo stopnjo tveganja. Lokalni dejavniki V ta sklop prištevamo ekstrakcije, vstavljanje zobnih vsadkov, periapikalno kirurgijo (apikotomija) in parodontalno kirurgijo, ki zajame tudi kostnino. Izkazalo se je, da imajo pacienti z malignim obolenjem in IV terapijo bisfosfonatov 5 do 21-krat večjo možnost za BRONJ, če so imeli oralno-kirurški poseg. Pokazalo se je, da so pomembni tudi anatomski dejavniki. Večja verjetnost za nastanek BRONJ je v spodnji, kot v zgornji čeljustnici (razmerje 2:1) in pri izpostavljenih predelih, ki so prekriti z tanko sluznico (tori mandibularis, milohioidna linija, torus palatinus). Pacienti na IV terapiji z bisfosfonati in predhodnimi vnetnimi stanji obzobnih tkiv (parodontalnimi abscesi, periapikalnimi vnetji/abscesi) imajo 7-krat večjo možnost za BRONJ. Demografska izpostavljenost in sistemski dejavniki. Pomembni dejavniki, ki lahko zvišajo verjetnost nastanka BRONJ so tudi: nizka vrednost hemoglobina, dializa, debelost, sladkorna bolezen in starost. Študije kažejo, da je bela rasa bolj dovzetna za BRONJ v primerjavi z črnsko. V zadnjem času pa tudi, da so pomembni dejavniki tveganja prisotnost metastaz in izpostavljenost kemoterapiji. Genetski dejavniki Pri pacientih z multiplim mielomom so bile ugotovljene genske motnje (polimorfizem) pri citokromu P450-2C genu (CYP2C8). Omenjena sprememba je pomenila večjo verjetnost nastanka BRONJ pri IV terapiji z bisfosfonati. Preventivni dejavniki Novejše študije nakazujejo možnost, da bi s spreminjanjem vnosa količine IV bisfosfonatov zmanjšali možnost nastanka BRONJ pri čemer pa bi bil vpliv zdravila na skeletne spremembe zaradi osnovne bolezni še vedno ugoden. Pomembna pa je tudi sanacija vseh obolenj zobnih in obzobnih tkiv pred IV terapijo z bisfosfonati. Načrtovanje oralno-kirurških posegov Pri pacientih, ki so na terapiji z bisfosfonati, je potrebno opraviti dobro anamnezo in se za nadaljnje posege uskladiti z zdravnikom, ki je bisfosfonat predpisal. Eno izmed

73

najpomembnejših dejstev je zagotovo ali imamo opraviti z IV ali per-oralno terapijo. V primeru že prisotne IV terapije moramo biti izredno previdni in konzervativni. Odsvetovani so invazivni posegi (ekstrakcije, vsaditve dentalnih vsadkov, periapikalna in parodontalna kirurgija). Zaželjno in idealno bi bilo, da pacient pred samo uvedbo terapije opravi temeljito sanacijo zobovja in prilagoditve snemljivih protetičnih izdelkov, če seveda to dopušča splošno zdravstveno stanje pacienta. Tak pacient potrebuje ves čas natančne in redne kontrole pri osebnem zobozdravniku, ki ga mora natančno podučiti o pomembnosti pravilne ustne higiene. Pri pacientih, ki prejemajo bisfosfonate oralno, je potrebno upoštevati dejstvo ali jemljejo zdravila več kot 3 leta. Pri tistih, ki terapijo prejemajo več kot tri leta, predlagajo prekinitev jemanja tri mesece pred načrtovanim posegom, če to dopušča splošno zdravstveno stanje in nadaljevanje terapije po končanem kostnem celjenju. Pri pacientih, ki že imajo BRONJ, so oralno-kirurški posegi odsvetovani razen v primerih, ko ni druge možnosti. Literatura: Marx R E. Oral and Intravenous bisphosphonate- induced osteonecrosis of the jaws: history, etiology, prevention and treatment. QuintessencePublishing Co, 2007. Position Paper on Bisphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw-2009 Update. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Madrid C, Sanz M. What impact do systematically administrated bisphosphonates have on implant therapy? Asystematic review.Clin Oral Impl Res 2009;20(Suppl:4):87-95. Asist. Miha Kočar, dr.dent. med. Asist. Dime Sapundzhijev, dr. dent. med. Klinični oddelek in Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana miha.kocar@kclj.si dime.sapundzhiev@kclj.si

74

ORTODONTSKA OBRAVNAVA PRI STAREJŠIH BOLNIKIH Martina Drevenšek, Alja Meh

Starostne omejitve za ortodontsko zdravljenje ni. Ortodontsko zdravljenje pri odraslih pacientih in starostnikih je v večini primerov del celostne stomatološke oskrbe paciente. Glavni cilj ortodontske obravnave v tem obdobju je ohranitev obstoječih zob in priprava zobovja na protetično rehabilitacijo. Ortodontsko zdravljenje pri starejših odraslih največkrat načrtujemo kot podporno obravnavo ostalim postopkom. Cilj je izboljšati parodontalno zdravje obstoječih zob, olajšati restorativno zdravljenje z izboljšanjem položajev zob nosilcev protetične konstrukcije. Pri pacientih v tem življenjskem obdobju ugotovimo zmanjšano število zob, enodontsko obravnavane zobe in različne oblike ter stopnje bolezni obzobnih tkiv. Bolniki imajo lahko motnje v temoporomandibularnem sklepu in so sistemsko bolni. Pri načrtovanju in izvedbi ortodontske obravnave moramo upoštevati omenjene dejavnike. Ortodontsko zdravljenje in stanje obzobnih tkiv Parodontalna bolezen ni kontraindikacija za ortodontsko zdravljenje, vendar mora biti pred začetkom zdravljenja neaktivna. Ortodontsko zdravljenje pri pacientih z aktivno parodontalno boleznijo lahko povzroči nadaljno znižanje nivoja čeljustne kosti. Kombinacija vnetja, delovanja sile na zob in okluzijske poškodbe lahko vodi do hitrega propada obzobnih tkiv. Ortodontska obravnava pri pacientih z reduciranimi, a zdravimi obzobnimi tkivi, je mogoča brez nadaljne škode. Povprečna izguba alveolni kosti med ortodontskim zdravljenjem je klinično nepomembna (0,54 mm). Pred namestitvijo aparata je potrebno natančno oceniti stanje obzobnih tkiv (indeks plaka, indeks sulkusne krvavitve in izmera globine žepov) ter po potrebi napotiti pacienta k specialistu za ustne bolezni in parodontologijo, ki zaustavi napredovanje parodontalne bolezni ter opravi morebitne potrebne kirurške posege. Pri pacientih s prizadetimi obzobnimi tkivi prilagodimo strukturo ortodontskega aparata, ki omogoča čim manjšo zadrževanje oblog (uporaba žičnih ligature, cevčic na kočnikih). V času ortodontskega zdravljenja mora pacient s prizadetimi obzobnimi tkivi izvrstno skrbeti za ustno higieno ter hoditi na redne kontrolne in vzdrževalne preglede na 2 - 3 mesece. Ortodontsko zdravljenje in sistemske bolezni Pri načrtovanju ortodontske obravnave pri starejših pacientih upoštevamo prisotne sistemske bolezni, predvsem tiste, ki vplivajo na metabolizem kosti (osteoporoza, sladkorna bolezen in številne druge) in imunski odgovor (alergije, astma, avtoimune bolezni). Pri osteoporozi je povečano število večceličnih kostnih enot oziroma je povečano število osteoklastov in osteoblastov. Zmanjšana pa je sposobnost osteoblastov za tvorbo nove kosti. To vodi do zmanjšane kostne mase in trdnosti. Primarna osteoporoza je posledica staranja in pomanjkanja estrogena, ki se pojavi kasneje v življenju tako pri ženskah kot pri moških. Estrogen namreč zavira delovanje osteoklastov. Osteoporoza je lahko tudi posledica različnih stanj (sekundarna osteoporoza) kot so hipogonadizem, hipertiroidizem, zasevki v kosteh, multipli mielom, alkoholizem, uporaba kortikosteroidov in antikonvulzivov. Spremenjen metabolizem kosti povzroča zmanjšano gostoto tudi čeljustne kosti, večjo resorpcijo čeljustne kosti, kar vodi do znižanja nivoja prirastišča. Spremenjen metabolizem kosti moramo upoštevati tudi pri ortodontskem premiku zob, saj študije kažejo hitrejši odziv na delovanje sile pri pacientih z ostoporozo. Zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje osteoporoze bodisi zavirajo delovanje osteoklastov bodisi povečajo aktivnost osteoblastov ali pa oboje. Tudi uporaba le-teh pomembno vpliva na načrtovanje obravnave. Pojem sladkorna bolezen zajema heterogeno skupino bolezni, za katere sta značilni povečana koncentracija glukoze v krvi in zmanjšana odzivnost tkiv na inzulin Številne raziskave so ugotovile povezavo med sladkorno boleznijo in boleznimi obzobnih tkiv. Diabetiki imajo

75

pogosteje gingivitis. Parodontalna bolezen je pri diabetikih pogostejša in bolj napredovala. Pacienti s sladkorno boleznijo imajo večje tveganje za razvoj parodontalne bolezni, ki se povečuje s starostjo ter s trajanjem in resnostjo sladkorne bolezni. Izguba prirastišča je pogostejša pri bolnikih z zmerno in s slabo kontroliranim diabetesom kot pri tistih z dobro metabolično kontrolo. Sladkorna bolezen pomembno vpliva tudi na metabolizem kosti. Sladkorni bolniki imajo zmanjšano aktivnost in število osteoblastov in osteoklastov, manjši delež osteoidne površine in daljši čas mineralizacije osteoida. Kostna mineralna gostota se manjša s trajanjem slabo urejene sladkorne bolezni. Vplive sladkorne bolezni na obzobna tkiva moramo upoštevati pri načrtu in izvedbi ortodontskega zdravljenja. Stanje obzobnih tkiv moramo ves čas obravnave skrbno spremljati. Ortodontsko zdravljenje in motnje v čeljustnem sklepu Motnje v čeljustnem sklepu so redke pri otrocih in mladostnikih, so pa večkrat prisotne pri odraslih pacientih, ki potrebujejo ortodontsko obravnavo. Vpliv ortodontskega zdravljenja na pojavnost motenj v čeljustnem sklepu je tema, ki je bila v literaturi pogosto obravnavana. Ali je ortodontsko zdravljenje tveganje za nastanek motenj v čeljustnem sklepu? Rezultati številnih raziskav so pokazali, da pacienti, ki so se ortodontsko zdravili nimajo pogosteje znakov in simptomov motenj v čeljustnem sklepu kot pacienti, ki niso bili vključeni v ortodontsko obravnavo. Včasih se težave pojavijo med aktivno ortodontsko obravnavo, a raziskave niso potrdile povezanosti ortodontskega zdravljenja in motenj v čeljustnem sklepu. Nasprotno, znaki in simptomi motenj v čeljustnem sklepu se med ortodontskim zdravljenjem zmanjšajo, ampak se po koncu aktivne obravnave vrnejo na nivo pred začetkom. Delovanje sile na zob povzroči rahle bolečine in tako se parafunkcije zaradi občutljivih zob zmanjšajo v obdobju aktivnega zdravljenja. Čeprav je tveganje za nastanek motenj med aktivnim ortodontskim zdravljenjem majhno, je pred začetkom potrebno razpoznati znake in simptome. Simptomi, ki jih zabeležimo so glavobol, bolečina v predelu obraza, čeljustnic, bolečino ob gibanju čeljustnic in zvoke v sklepu. Pomembni razlog za razpoznavo motenj pred ortodontsko obravnavo je legalne narave. Pacienti lahko trdijo, da je vzrok težav ortodontska obravnava. Prav tako pred začetkom ortodontskega zdravljenja funkcionalno diagnosticiramo žvečni sistem (minimalno odpiranje ust, registracija palpatorne občutljivosti sklepa, površinskega dela m. massetra in insercije temporalne mišice, razpoznava zvokov in morebitnih bolečin pri gibanju spodnje čeljustnice). Literatura: Davidovitch Z, Krishnan V. Role of basic sciences in clinical orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 222-31. Magnusson T. Is Orthodontic Treatment a Risk Factor for Temporomanibular Disorders? A review of the literature. Ortodontija 2009; v tisku Sidiropoulou S, Kourtidou M, Tsalikis L. The effect of osteoporosis on periodontal status, alveolar bone and orthodontic tooth movement. J Int Acad Periodontol 2007; 9: 77-84. Doc. dr. Martina Drevenšek, dr. dent. med. Alja Meh, dr. dent. med. Center za zobno in čeljustno ortopedijo UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana martina.drevensek@sod-slovenija.si

Seznam razstavljavcev:

Abbott laboratories, d.o.o.

Audax, d.o.o.

Aurora Dental, d.o.o

BMW Group Slovenija

Braintec, d.o.o.

Dentalia, d.o.o.

Drevenšek & Drevenšek dental servis, d.o.o.

Educell, d.o.o.

Flegis, d.o.o.

Fotona, d.d.

Interdent, d.o.o.

ISOMED, s.r.l.

Johnson & Johnson, d.o.o.

Knjigarna Lux Libris

Korum, d.o.o.

Lek farmacevtska družba, d.d.

Medimpex

Medis, d.o.o.

Medilead, d.o.o.

Simp'S, d.o.o.

3 go Dental Market, d.o.o.

3D Staržišar, d.o.o.