1

OBRAZAC ZA IDENTIFIKACIJU, PRIJAVU I PRACENJE PROJEKTA/ PROGRAMA (Za nove i postojeće projekte/programe)

I OSNOVNE INFORMACIJE O PROJEKTU/PROGRAMU I PODNOSITELJU (9 pitanja) 1. NAZIV PROJEKTA/PROGRAMA: _______________________________________________________________________________

(unos je ograničen na 200 znakova)

Broj projekta/programa ________________

2. PODNOSITELJ I KONTAKT OSOBA PODNOSITELJA

Podnositelj: ___________________________________________________________________________________ (puni naziv podnositelja iz šifarnika)

Adresa podnositelja: ___________________________________________________________________________________

Podaci o kontakt osobi __________________________________________________________________________ (ime i prezime, kontakt telefon i e-mail adresa)

3. MJERODAVNA INSTITUCIJA ZA IMPLEMENTACIJU PROJEKTA/PROGRAMA (popuniti ako se implementator projekta/programa razlikuje od podnositelja)

Naziv institucije: _________________________ __________________________________________________ Podaci o kontakt osobi __________________________________________________________________________ (ime i prezime, kontakt telefon i e-mail adresa)

4. VRSTA I TIP PROJEKTA/PROGRAMA:

5. STATUS PROJEKTA/PROGRAMA:

ID ______________ Evidencioni broj sporazuma o financiranju (granta, kredita...)

Broj i datum odobrenja projekta : _______________________ ______/____/____ 6. TRAJANJE PROJEKTA/PROGRAMA:

Kandidirani projekt/program – planirano trajanje projekta (u mjesecima): _____________ -- planirani početak projekta: _______

(godina) Za sve ostale statusne kategorije projekta/programa: Godina početka projekta: _______ Godina završetka projekta: ________ (godina) (godina)

7. UKUPNI TROŠKOVI PROJEKTA/ PROGRAMA (potrebna sredstva):

Iznos u KM ___________________________ (Ukupan iznos u KM iz svih izvora financiranja)

Kandidiran

U implementaciji

Otkazan

Završen

Investicije u socio-ekonomski razvoj: o Kapitalne o Institucionalne

- - aktivne mjere zapošljavanja,

- r

Investicije u izgradnju administrativno- tehničkih kapaciteta:

o Kapitalne o Institucionalne

2

8. KLASIFIKACIJA PROJEKTA PO DAC I COFOG NOMENKLATURI:

po DAC nomenklaturi: DAC5 kod _ _ _ - _________________________________________________________ (šifra) (naziv)

CRS kod _ _ _ _ _ - ______________________________________________________ (šifra) (naziv)

po COFOG nomenklaturi: Odjeljak _ _ - _____________________________________________________________ (šifra) (naziv)

Grupa _ _ _ - ____________________________________________________________ (šifra) (naziv)

Klasa _ _ _ _ - ____________________________________________________________ (šifra) (naziv)

9. LOKACIJA PROJEKTA/PROGRAMA:

Mjesto implementacije (općina, grad, županija/kanton, entitet, Brčko Distrikt BiH, BiH) _____________________________

3

II RELEVANTNOST PROJEKTA/PROGRAMA (3 pitanja)

10. NAVEDITE ZNAČAJ PROJEKTA/PROGRAMA ZA RJEŠAVANJE OPĆIH PRIORITETA ENTITETA I BIH :

(prirodini okoliš, povećanje socijalne uključenosti, povećanje ekonomske konkurentnosti, povećanje zaposlenosti, makro-ekonomska stablinost, europske integracije)

______________________________________________________________________________________________

(unos je ograničen na 500 znakova)

11. NAVEDITE SPECIFIČNE PROBLEME KOJI SE RJEŠAVAJU KROZ AKTIVNOSTI PROJEKTA/PROGRAMA KAO I DA LI JE PROJEKT/PROGRAM KOMPLEMENTARAN SA NEKIM DRUGIM PROJEKTOM/PROGRAMOM IZ OBLASTI JAVNIH INVESTICIJA, JAVNIH RAZVOJNIH PROGRAMA ILI/I PROJEKTOM TEHNIČKE POMOĆI ?

______________________________________________________________________________________________

(unos je ograničen na 500 znakova)

12. NAVEDITE CILJNU GRUPU I KRAJNJE KORISNIKE REZULTATA PROJEKTA/PROGRAMA :

Ciljna grupa:______________________________________________________________________________________________

(unos je ograničen na 500 znakova)

Krajnji korisnik:____________________________________________________________________________________________ (unos je ograničen na 500 znakova)

4

III OPIS I EFEKTIVNOST PROJEKTA/PROGRAMA (8 pitanja) 13. KRATAK OPIS PROJEKTA/PROGRAMA:

______________________________________________________________________________________________

(unos je ograničen na 500 znakova)

14. OPĆI CILJ PROJEKTA/PROGRAMA

Opći cilj projekta/programa: _______________________________________________________________________________

(ako nije iz šifrarnika unos je ograničen na 200 znakova)

15. SPECIFIČNI CILJEVI, REZULTATI I AKTIVNOSTI PROJEKTA/PROGRAMA

Specifični cilj 1:

Rezultati

1.

2.

3.

4.

Aktivnosti

1.

2.

3.

4.

Specifični cilj 2:

Rezultati

1.

2.

3.

4.

Aktivnosti

1.

2.

3.

4.

16. PODRUČJE RAZVOJNE INTERVENCIJE (popuniti samo za Investicije u socio-ekonomski razvoj)

Poglavlje: _ - _________________________________________________________________ (šifra) (naziv)

Kategorija: _ _ - _________________________________________________________________ (šifra) (naziv)

Područje intervencije: _ _ _ - _______________________________________________________ (šifra) (naziv)

17. DOPRINOS ISPUNJENJENJU CILJEVA/PODCILJEVA IZ STRATEŠKIH DOKUMENATA

a) Europsko partnerstvo sa BiH: Unijeti kod prioriteta iz Akcionog plana

Unijeti kod prioriteta iz Akcionog plana

Unijeti kod prioriteta iz Akcionog plana

Unijeti kod prioriteta iz Akcionog plana

b) Strategija BiH

(Unijeti naziv strategije)

Strateški cilj: Padajući meni

Podcilj: Padajući meni

5

Prioritet: Padajući meni

Mjera: Padajući meni

c) Strategija entiteta Prioritet (Unijeti naziv strategije)

Cilj 1: (SLOBODAN TEKST)

1.1.Podcilj: (SLOBODAN TEKST)

1.2.Podcilj:

1.3.Podcilj:

Cilj 2:

2.1..Podcilj:

2.2.Podcilj:

2.3.Podcilj:

2.4.Podcilj:

Cilj 3:

3.1..Podcilj :

3.2.Podcilj:

3.3.Podcilj:

3.4.Podcilj:

e) Sektorska strategija Prioritet (Unijeti naziv strategije)

Cilj 1: navesti cilj (SLOBODAN TEKST)

Cilj 2: navesti cilj

Cilj 3: navesti cilj

Cilj 4: navesti cilj

f) Strateški plan institucije Prioritet (Unijeti naziv Strateškog plana institucije)

Cilj 1: navesti cilj (SLOBODAN TEKST)

Cilj 2: navesti cilj

Cilj 3: navesti cilj

Cilj 4: navesti cilj

g) Gender akcioni plan: DA NE

18. DA LI PROJEKT/PROGRAM IMA UTJECAJ NA RAVNOPRAVNOST SPOLOVA ?

DA/NE

AKO JE ODGOVOR „DA“ OBRAZLOŽITI : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 19. DA LI IMPLEMENTACIJA PROJEKTA/PROGRAMA ZAHTJEVA SURADNJU SA DRUGIM INSTITUCIJAMA ? (popuniti samo za kandidirane projekte)

DA/NE

AKO JE ODGOVOR „DA“ NAVEDITE SA KOJIM : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 20. DA LI IMPLEMENTACIJA PROJEKTA/PROGRAMA ZAHTJEVA SARADNJU SA ENTITETIMA, LOKALNIM VLASTIMA I/ILI PRIVATNIM SEKTOROM ? (popuniti samo za kandidirane projekte)

DA/NE

AKO JE ODGOVOR „DA“ NAVEDITE SA KOJIM : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

6

IV ODRŽIVOST I RANGIRANJE PROJEKTA/PROGRAMA (4 pitanja) 21. ANALIZA RIZIKA: OPIŠITE RIZIKE ZA USPJEŠNU IMPLEMENTACIJU PROJEKTA/PROGRAMA

Vrsta rizika Opis rizika Mjere za smanjenj/eliminaciju rizika

Materijalni

Prirodna okolina

Politički

Ekonomski

Socijalni

22. NAVEDITE USLOVE I PREDPOSTAVKE KOJE TREBA DA SE ISPUNE ZA USPJEŠNU IMPLEMENTACIJU PROJEKTA/PROGRAMA

Uslovi: _________________________________________________________________________________________ Pretpostavke: ___________________________________________________________________________________ 23. NAVEDITE OSNOVNE ELEMENTE ODRŽIVOSTI PROJEKTA/PROGRAMA

Financijska održivost: ____________________________________________________________________________ Institucionalna održivost: __________________________________________________________________________ Održivost na razini politika: ________________________________________________________________________ Održivost prirodne okoline:_________________________________________________________________________ 24. RANGIRANJE PROJEKTA/PROGRAMA PO ZNAČAJU U ODNOSU NA OSTALE KANDIDIRANE PROJEKTE /PROGRAME IZ VAŠE INSTITUCIJE (Popuniti ako kandidirate više od jednog projekta)

Br. Kriterij Rang

1

2

3

4

5.

6.

m

Konačni rang projekta (iz tablice)

7

V PROJEKTNA/PROGRAMSKA DOKUMENTACIJA (1 pitanje) 25. RASPOLOŽIVA PROJEKTNA DOKUMENTACIJA (popuniti samo za kandidirane projekte)

- Projektna ideja/koncept programa

- Studija izvodljivosti

- Cost-benefit analiza

- Analiza utjecaja na prirodni okoliš

- Analiza utjecaja na ravnopravnost spolova - drugo ______________________

(Unijeti slobodan tekst do 100 karaktera)

DA

NE

DA

NE

DA

NE

DA

NE

DA

NE

1

VI FINANCIJSKI PODACI (3 pitanja) (Ne popunjavati za kandidirane projekte) 26. DINAMIKA FINANCIRANJA PREMA IZVORIMA

R. br

Vrsta financiranja

Izvor financiranja

Način financiranja

Valuta

Ukupna vrijednost

Nedostajuća sredstva

Realizirano sa 31.12.prethodne

god.

Plan za tekuću godinu

Tekuća godina-

realizac. do kraja

izvještajnog per.

Planirana ulaganja u naredne tri godine Plan za naredni period

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti U KM U

valuti U

KM U

valuti U

KM

2014 2015 2016

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti

U KM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Ukupno

2

27. DINAMIKA FINANCIRANJA PREMA LOKACIJAMA IMPLEMENTIRANJA

R. br

Lokacija implementacije

Vrsta financiranja

Izvor financiranja

Način financiranja

Valuta

Ukupna vrijednost

Nedostajuća

sredstva

Realizirano sa 31.12.prethodne

god.

Plan za tekuću godinu

Tekuća godina-

realizac. do kraja

izvještajnog per.

Planirana ulaganja u naredne tri godine Plan za naredni period

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti U KM U

valuti U

KM U

valuti U

KM

2014 2015 2016

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti

U KM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Ukupno

3

28. DINAMIKA FINANCIRANJA PREMA STRUKTURI ULAGANJA

R. br

Struktura ulaganja

(vrsta troška)

Vrsta financiranja

Izvor financiranja

Način financiranja

Valuta

Ukupna vrijednost

Nedostajuća sredstva

Realizirano sa 31.12.prethodne

god.

Plan za tekuću godinu

Tekuća godina-

realizac. do kraja

izvještajnog per.

Planirana ulaganja u naredne tri godine Plan za naredni period

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti U KM U

valuti U

KM U

valuti U

KM

2014 2015 2016

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti

U KM

U valuti

U KM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

(upisati

vrstu

troška)

Ukupno

1

VII LOGIČKI OKVIR ZA PROJEKT (1 pitanje)

Logika Indikator Izvori i metode Pretpostavke

(P14) intervencije

provjere

Opći cilj

Specifični cilj

Rezultat

Aktivnost

Sredstva Troškovi Preduvjeti

2

IME PROJEKTA:

KORISNIK:

PROJEKT:

Detaljan raspored aktivnosti

Br. REZULTAT

1.

Aktivnost

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.2.

Aktivnost

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

3.

Aktivnost

3.1.

3.2.

3.3.

3.4.

4.

Aktivnost

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

2 3 9

UKUPNO TRAJANJE PROJEKTA - mjeseci

1 2 310 11 126

REZULTATI I AKTIVNOSTI

1 5 65 44

Mjeseci

7 8 7 8

1

VIII POTPIS I OVJERA

IP obrazac popunio/la:

Ime i prezime: ___________________________________________

Funkcija: ___________________________________________

Telefon / fax ___________________________________________

e-mail adresa: ___________________________________________

Mjesto i datum popunjavanja obrazca ___________________________________

MP _________________________

(Ime, prezime i funkcija odgovorne osobe

mjerodavnog ministarstva / institucije / agencije)