Poziv za dodjelu bespovratnih sredstava u okviru projekta „CLIPPER – crowdfunding shema za inovativne projekte“

Obrazac prijave projektne ideje

Prijave za Poziv moraju biti ispunjene elektronički i poslane na e-mail adresu: gorana.banicevic@rera.hr zaključno sa 30. lipnja 2020. godine.

Ispunjena prijava za Poziv mora sadržavati:

1. Elektronički popunjen Obrazac u Word formatu2. PDF verziju elektronički popunjenog Obrasca za prijavu sa potpisima i

pečatom3. Izvadak iz sudskog registra kojim se potvrđuje osnivanje društva/tvrtke4. Potvrdu od nadležne Porezne uprave o nepostojanju dugova po osnovi

javnih davanja (ne starija od 30 dana od datuma prijave na Poziv).5. Izjavu o (ne)korištenju potpora male vrijednost sukladno članku 3.

Uredbe 1407/2013 koje ne smiju prijeći iznos od 200.000,00 EUR tijekom prethodne 3 fiskalne godine

Strana 1

Poziv za dodjelu bespovratnih sredstava u okviru projekta „CLIPPER – crowdfunding shema za inovativne projekte“

A. Osnovni podaci

A1. Podaci o prijavitelju

Naziv projektne ideje:Naziv tvrtke/prijavitelja:OIB:Godina osnivanja društvaVeličina tvrtke (br.zaposlenih) Srednje (50 – 249) __ Malo (10 – 49) __ Mikro (< 10)Sektor djelatnosti(označiti odgovarajući):

o Obalni na nautički turizam, aktivnosti povezane s moremo Brodogradnjao Akvakulturao Transporto Energetikao Kartiranje podmorjao Iskorištavanje mineralnih sirovinao Biotehnologijao Gospodarenje morskim otpadomo Podvodno graditeljstvoo Robotika, IT projekti povezani sa prethodno spomenutim

područjima

Ulica i broj, mjesto:Odgovorna osoba:Kontakt osoba (za projekt):Telefon: Mobitel:Fax: e-mail:

Potpis odgovorne osobe i pečat:

A2. Izvor financiranja prihvatljivih troškova projekta

Planirani izvori financiranja Iznos (HRK)Vlastita sredstva (ukoliko postoje)Sredstva iz crowdfunding kampanje (planirano)Tražena sredstva iz Poziva „CLIPPER – crowdfunding shema za inovativne projekte“Ukupno potrebna financijska sredstva za projekt (vlastita sredstva + crowdfunding sredstva + sredstva Poziva)

Strana 2

Poziv za dodjelu bespovratnih sredstava u okviru projekta „CLIPPER – crowdfunding shema za inovativne projekte“

B. Informacije o projektu

B1. Naziv projekta:

B2. Kratki opis projektaGlavne karakteristike i ciljevi projekta; očekivani rezultati i planirani način provedbe (max. 3000 znakova)

B2. TržišteDefinirajte tržište za proizvod/uslugu koji(u) razvijate. Opišite konkurenciju i njihove proizvode na tržištu. Opišiteukratko poslovni model kojim želite pristupiti tržištu (max. 3000 znakova)

B3. Održivost Napišite kratki opis na koji će način održivost rezultata projekta biti zajamčena nakon završetka projekta. max. 2000 znakova).

B4. Pripremljenost projektaOpišite u kojoj ste sada fazi s razvojem vašeg proizvoda/usluge.(max. 1000 znakova)

Strana 3

Poziv za dodjelu bespovratnih sredstava u okviru projekta „CLIPPER – crowdfunding shema za inovativne projekte“

B5. Crowdfunding kampanjaOpišite planiranu provedbu „crowdfunding“ kampanje (odabir crowdfunding platforme, model prikupljanja sredstava).(max. 1000 znakova)

B6. Informacija o provedbenim kapacitetima prijavitelja Opišite vaš tim koji radi na razvoju proizvoda/usluge.(max. 1000 znakova)

C. Financije projekta

C1. TroškoviIspunite tablicu planiranih troškova potrebnih za razvoj proizvoda/usluge.

Red. br.

troška

Opis troška Iznos (HRK)

Strana 4

Poziv za dodjelu bespovratnih sredstava u okviru projekta „CLIPPER – crowdfunding shema za inovativne projekte“

Ukupno potrebna financijska sredstva za projekt:

Obavezni prilozi i izjava

D1. Potvrda od nadležne Porezne uprave o nepostojanju dugova po osnovi javnih davanja (ne starija od 30 dana od datuma prijave na Poziv)

D2. Izjavu o korištenju potpora male vrijednost (prilog IZJAVA de minimis)

D3. Izjava

Ovom izjavom ja __________________, kao prijavitelj potvrđujem:

1. pod punom moralnom i materijalnom odgovornošću da su svi činjenični podaci i informacije koje dajem u okviru ove prijave istiniti i potpuni;

2. spremnost sufinanciranja projektne ideje sukladno navedenom u tablici pod točkom C1.;3. suglasnost da osnovni podaci o prijavitelju – pravnoj osobi (naziv i sjedište tvrtke) budu javno dostupni;4. spremnost da se u slučaju prihvaćanja projekta, podaci o istom mogu koristiti u svrhu promidžbe Poziva i

projekta CLIPPER;5. da ću u slučaju prihvaćanja projektne ideje za dodjelu bespovratnih sredstava a) potpisati ugovor

predviđen Pozivom; b) sredstva koristiti samo za namjenu predviđenu Pozivom.

Mjesto/Datum

_______________________

M.P. Potpis prijavitelja

__________________________

Strana 5