Anales de Salud Mental (1991) VII: 107 - 114

OBSERVACION DIRECTA DE SINTOMAS y DIAGNOSTICOPSIQUlATRlCO: ALGUNAS CONSIDERACIONES

Alberto PERALES (*)

Síntoma psiquiátrico . Diagnóstico psiquiátricoobsesión - compulsión - fobiaPsychiatric Symptom - Psychiatric Diagnosisobsession - compulsion - phobia

El autor describe sus observaciones sobre un paciente ObsesivoCompulsivo y dos con Trastorno Fóbico. En los tres encuentra que variando latécnica de examen y observándolos en los ambiente naturales donde se producenlos síntomas, las clásicas características de conciencia de enfermedad. distoníadel síntoma al Yo y comprensión de lo irracional de las manifestacionespsicopatológicas se tras tocan en sus contrarios. surgiendo. más bien, unaconvicción delusional transitoria que se impone a un Yo agudamente regresionado.Bajo esta perspectiva, la conducta patológica (síntoma), se toma más comprensible.Finalmente, el autor esboza la hipótesis que estos cuadros podrían estarconstituidos por verdaderas lagunas psicóticas inmersas en estructuras neuróticasque emeryen. brevemente. en el acmé de ,la situación estímulo.

PALABRAS ClAVE

KEY WORDS

DIRECT OBSERVATION OF SYAfPTOMS AND PSYCHIATRlC DIAGNOSIS:SOME CONSIDERATIONS

The author describes three patients: one obsessive-compulsive and twophobics. He founds that changing the clínical examination settíng from thestandard medical oIflCe to the natural environment where the Ulness manifeststtselj, the classical symptoms that deflTl.eNeurotic Disorders disappear emeryingin their place psychotic ones. Under this outlook the disturbed behaviour becomesmore understandable. Finally, the author advances the hypothesis that thesedtsorders might be ~psychotic lacunar structures" inmerse in neurotic ones thatbriejly emerge at the highest level of the stimulus sttuation.

1°) Jefe del Dpto. de Investigación. Instituto Nacional de Salud Mental '"Honolio Dclgado-HldeyoNoguchl"Profesor Princtpal de Psiquiatría. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

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A. Perales

INTRODUCCION

La Psiquiatría. en cuanto rama dela medicina, confiere preferencial im-portancia al diagnóstico de enferme-dad. Este, como es de rigor, se basa~n el ordenamiento sistematizado ycoherente de los síntomas que. encuadros sindrómicos, configuran elcuadro clínico.. Así, las técnicas yprocedimientos utilizados para talesfines se integran en lo que denomina-mos semiología que, en el campo psi-quiátrico Hemy Ey define como: "Téc-nica del registro preciso de los signosy síntomas que constituyen las mani-festaciones del cuadro clínico. Debeser, lo más objetiva posible en sudelimitación y sistemática en su bús-quedaM (1).

Desde antaño se ha utilizado comoinstrumento fundamental de recojo yorganización de los signos y síntomasla Historia Clínica que, con sus clá-sicas divisiones, cubre bastante biengran parte del espectro clínico. Lapsiquiatría, como cualquier otra espe-cialidad médica. la ordena en suscapítulos clásicos de Anamnesis, Exa-men Clínico -en este caso Mental- yExámenes Auxiliares. El objetivo loconstituye el diagnóstico de enferme-dad que, cuanto más exacto es, ase-gura un mejor tratamiento y, con ello,la probable recuperación de la salud.

Las fuentes de información suelenser en este campo similares a las deotras especialidades; por un lado, elrelato introspectivo del paciente com-plementado con las observaciones delos familiares y otros significativos;por otro, la extrospección, quesistemáticamente utiliza el especialis-ta registrando las observaciones per-tinentes de su interacción con el en-fermo. Por último, en casos en loscuales existen dudas específicas, elauxilio de diferentes métodos comple-mentarios suele solucionar el proble-ma. Además, y para completar estesumario repaso del periplo diagnósti-

co, importa recordar que habitual-mente la consulta psiquiátrica se rea-liza en el consultorio del médico -yaprivado o de hospital - situación quesi bien es altamente familiar para elobservador 00 lo es tanto para elobservado, para quien constituye unambiente NO NATURAL.

Tal estado de cosas parece haberfuncionado más o menos bien en lamayoría de casos; sin embargo. enalgunos que no responden adecuada-mente a la terapéutica, la preguntasurge espontánea ¿por qué si el diag-nóstico parece correcto y los trata-mientos empleados son los adecua-dos. nuestros esfuerzos curativos noproducen el resultado que espera-mos? ¿Será que hemos errado en latarea diagnóstica o que nuestros ins-trumentos y técnicas de informaciónsobre la que ella se sustenta soninsuficientes? .En Síntesis ¿Estare-mos viendo en el paciente todo lo quenecesitamos y deberíamos ver paracomprender su caso?

Al señalamiento de algunos as-pectos de este problema se orienta elpresente trabajo. Empecemos por pre-cisar algunas consideraciones al res-pecto que me parecen de importancia.

INFORMACION. INFORME Y DATO

B.F. Skinner (2) cuando se refirióa la fórmula epistémica de la conductaexplicitó claramente que excluía de suencuadre al sujeto. MOM,por una razónmetodológica esencial, a saber. que elobservador no puede recoger datos delo que sucede dentro del sujeto sinoinformes. Ello quiere decir que elobservador estará limitado en la exac-titud de sus evaluaciones por el ele-mento intermediario que es el propioreferente. el que puede ser más omenos objetivo en su análisisintrospectivo. Por consiguiente.Skinner prefirió diseñar sus experi-mentos utilizando exclusivamente lasvariables E-R-C las que aparte de

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Obseroación directa de síntOmt1S y dtagrtóstico psiquiátrico

poder ser observadas de manera di-recta pueden traducirse en datoscuantificables. Asi, tal forma de aproxi-mación constituye para este autor elmétodo de elección para evitar que lainvestigación en este campo curse porcaminos equivocados. El Diccionariode la Real Academia de la Lenguadefine el término Informe como: "No-ticia o instrucción que se da de unnegocio o suceso o bien, acerca de unapersona". Deriva de informar que, asu vez, significa: "Enterar, dar noticiade una cosa". En cambio, Dato, dellaUn Datum, "lo que se da", es defi-nido como: "Antecedente necesariopara llegar al conocimiento exacto deuna cosa o para deducir las conse-cuencias legitimas de un hecho". y,como segunda acepción: "Documento,testimonio, fundamento" (3). Siretomamos ahora el hilo de nuestroargumento anterior podriamos acep-tar que, mientras el sintoma constItu-ye esencialmente un informe del pa-ciente, y por ello siempre sujeto a lasvariabilidades idiosincrátIcas de cadacaso, el signo se alinea mejor con eldato, en cuanto a lo objetivo de laobservación. Un informe es: "Estoyfatigado"; un dato: PA:80/60. Uninforme es: "Me siento triste".Un dato:ver al paciente llorar espontáneamen-te en la entrevista a medida que nosrelata sus penas.

CONSCIENTE E INCONSCIENTE

Asumamos, entonces, que el re-porte introspectivo del paciente nosiempre es confiable y depende, engran medida, de lo que muchos auto-res han llamado motivación, deseo decolaboración, de ser ayudado, etc.

Todos lo clinicos sabemos que elpaciente nunca dice todo lo que po-dria decir y que el médico, aún duran-te el proceso de psicoterapiaprologanda, nunca sabe todos losdetalles del caso. Las defensas yresistencias en juego, son elementos

clinicos que participan en diversastonalidades en una amplia gama dediferencias. Pero, supongamos que elpaciente desea realmente colaborarinformándonos con el mejor de susesfuerzos. Aún asi, hay elementosimposibles de someter al escrutiniopersonal por escapar a su concienciao, sencillamente, porque nunca hareparado en ellos por ser inconscien-tes. Es posible que algunos lectoresasuman de inmediato una posiciónantagónica ante el concepto psicoa-nalitico de inconsciente; aclaremosque nuestra intención es referimos atodos aquellos elementos subliminalesque estando en el mundo interno delsujeto no le son accesibles al examendirecto e inmediato. Los pensamien-tos automáticos, concepto brillante-mente descrito por Beck (4), pertene-cen a este tipo de fenómeno clinico. Elproblema, asi considerado, residiria,en la imposibilidad del paciente dedescribir algo que el mismo no puedeobservar y necesita, como veremosluego, especial adiestramiento paralograrlo.

AUTO-OBSERVACION EN REPOSO YAUTO-OBSERVACION EN CRISIS.

Cuando pedimos al paciente quedescriba sus experiencias, éste siem-pre se remite al conjunto de observa-ciones que ha registrado en el procesode su enfermedad. Estas apreciacio-nes no han sido hechas con la tran-quilidad de quien observa algo ajeno.Muchas de ellas corresponden a mo-mentos criticos de su existencia en losque el alto nivel de angustia puedeimpedir o dificultar la observaciónimparcial de los hechos. La atención,en tales casos, se focaliza en lo quepara el sujeto resulta más urgente yno puede dirigirse a otros elementoso variables, a veces más importantes,presentes en el desencadenamiento dela situación sintomática. Muchos deestos elementos son, sin embargo,

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percibidos subliminalmente por elenfenno y suelen ser rescatables. siem-pre y cuando utiUzemos variacionesen nuestras técnicas de examen. Por.ello. una cosa es interrogar al pacientecuando se siente protegido y sereno yotra cuando está en crisis.

AMBIENTE NA111RALY NO-NA111RAL

La Etología es una ciencia referictaal estudio objetivo de la conducta delos organismos en su ambiente natu-ral. A Brion y.Hemy EY. en su libroMPsiquiatría AnimalM destacan la uti-lidad de estas técnicas aplicadas alestudio de los fenómenos de la con-ducta animal (5). Los etólogos. porotro lado. enfatizan los aspectos noaprendidos del comportamiento ha-biendo reactivado el interés por elestudio del instinto. tal como conti-nuamente ha enfatizado y populariza-do Lorenz (6).

En cuanto a la conducta humana.son las derivaciones del enfoqueconductual las que en este terrenohan brindado grandes beneficios. Unpaciente interrogado y observado ex-clusivamente en el consultorio es unpaciente limitado en su capacidaddescriptiva por encontrarse alejado demuchos de los estímulos que gatlllansus síntomas. Estos últimos. tendránque ser evocados y referidos en laoficina. La interrogante surge espon-tánea. ¿No sería mejor estudiarlosdirectamente en el lugar o situacióndonde emergen? ¿No podría así elpsiquiatra observar directamente ele-mentos que el enfenno no puede apre-ciar?

Podemos entonces asumir que.cuánto más observemos al paciente ensu ambiente natural mayor esponta-neidad de su comportamiento nonnaly patológico apreciaremos.

Todo lo expuesto. más otros fac-tores en cuyo análisis no ingresare-mos por ahora, suponen elementos deartificialidad en la consulta psiquiátri-

ca estandar que habrán de influir. enmás o .en menos. en el resultado delos hallazgos clínicos. El consultorio.deviene. así. en una arena artificiosaque limitará y. a veces. impedirá laexpresión de cierta psicopatología querequiere de condiciones más espontá-neas para su expresión. De alli la.necesidad de reclamar al psiquiatraimplemente o adapte sus técnicas parael examen del paciente. en lo posibleen su ambiente natural. Lo ideal seriaque el especialista pudiera observar laconducta del examinado desde todoslos ángulos. Quizás. en el futuro. losadelantos electrónicos tengan algo queofrecer al respecto, mientras tanto.podemos implementar pruebas clíni-cas sencUlasderivadas del enfoqueconductual que luego explicaremos.

SINTOMA y CIRCUITO SINTOMA-TOLOGlCO

La psiquiatría es una rama de lamedicina. y algo más. Tiene con éstaraíces comunes pero. también. tallosy ramas diferentes.

Para nosotros. la psiquiatria esuna ciencia en proceso de desarrolloque cabalga apoyada tanto sobre lasciencias médicas cuanto sobre lassociales. Por ello. los fenómenos psi-quiátricos son, respecto a los fenóme-nos clínicos médicos. convergentes enalgunos aspectos y divergentes enotros. Del mismo modo. las respec-tivas metodologías de la psiquiatría yotras especialidades médicas se pare-cen en ciertos puntos y se diferencianen otros.

En cuanto a los fenómenos clíni-cos sintomatológicos creemos que tam-bién existen diferencias. El síntomaen medicina es siempre individual,pertenece fundamentalmente a la di-mensión biológica del paciente y. con-secuentemente. en ella se inicia,manifiesta y extingue. En cambio. enpsiquiatría, los síntomas son verdade-ros sistemas de integración patológica

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Observación directa de síntomas !/.diagnóstico psiquiátrico

que reverberan, ya en el propio sujeto.en sus diferentes niveles internos deorganización o trascienden hacia otraspersonas significativas alimentándosecon los refuerzos que estos otros leotorguen o enseñen (7). Cuántasvc:ces, en nuestro quehacer psiquiátri-co, nos hemos formado una idea de susintomatología de acuerdo a su relato.solo para cambiar nuestra opinióncuando escuchamos lo que dice laesposa al respecto. y más aún. cuandovemos a ambos interactuando antenuestra presencia en una entrevistade pareja. ESte hecho es de primor-dial importancia en Psiquiatría Infan-til en la cual la primera entrevistadebe ser realizada. a nuestro juicio,con el otro significativo. pues, confrecuencia. los síntomas del niño noson más que la expresión de la pato-logía de la madre. padre o famUta. Deeste modo. tal Interrelaclón. o sea elcircuito establecido entre el niño en-fermo y su figura paren tal. puede serapreciada si se observa el sistemacompleto. no asi, cuando se les exa-mina separadamente. Del mismomodo. en estos casos como en muchosotros. el actuar terapéuticamente solosobre el niño. reduce las posibilidadesde manejo pues, cuando el otro signi-ficativo es un núcleo generador depatología el no neu tralizarloIncrementará la probabUtdad de recaí-das a corto plazo.

Veamos. ahora. algunos ejemplosclínicos de lo que hasta aquí hemosvenido señalando:

CASO NO. 1

Paciente de 39 años. casado. pro-fesional. Ha tenido diferentes trata-mientos psiquiátricos por un cuadrode trastorno obsesivo compulsivo. quevan desde psicoterapia por varios años,psicofármacos variados. hastainternamiento y electroplexia. Todosellos han dado escaso resultado ha-biéndose agravado su estado clínico.

gradual e inexorablemente. El cuadrofundamental consiste en una sensa-ción de contaminación y sentimientode suciedad cada vez que ve o seacerca a una funeraria o algo que serelacione a entierros. Le ocurre lomismo cuando ve o se cruza con unsujeto que tenga alguna malformaciónflSica que él considere congénita. Entales ocasiones. dice experimentar uninsoportable sentimiento de suciedadque lo obliga a bañarse y a lavar todolo que tiene puesto aunquevisualmente no observa ninguna su-ciedad concreta. La compulsión estan intensa que. con frecuencia. rega-la su ropa. zapatos. etc.. o.si haestado acompañado de su esposa ehijos. los obliga a bañarse para quepuedan entrar a la casa. Si está ensu carro en el momento del contacto.debe someterlo a una lavado minucio-so. primero con agua y luego conbencina. exterior e interiormente. todolo cual interfiere seriamente con sutrabajo. En la oficina donde estáempleado también ha sido invadidopor diversos sistemas obsesivos. Apesar de todo ello, hace esfuerzos porseguir funcionando y. sino fuera por-que la compañía donde trabaja es deun familiar. piensa que ya hubierasido despedido. Actualmente gasta.por lo menos. siete pastillas de jabóny un litro de bencina a la semana enlas conductas descritas.

En las diferentes consultas quehemos tenido en mi oficina. ha nega-do. siempre. síntomas psicóticos.Viene voluntariamente a que le ayudea liberarse de Mestas cosas que cali-fica de locas pero que no puede con-trolar-. Su conciencia de enfermedades, pues. total. Critica con toda lógicalo anormal de sus vivencias.

En el procedimiento de explora-ción directa, lo llevamos a un hospitaldonde existen algunos pacientes conenfermedades congénitas. Al ingresara este centro. se le observa con clarossignos de ansiedad. Hay palidez. el

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pulso y la respiración se aceleran;reporta .sentirse nervioso.. Luego depracticar relajación en el mismo hos-pital según técnica en la que previa-mente lo hemos adiestrado. la angus-tia disminuye y empezamos a recorrerlos jardines del nosocomio; en esosmomentos aparece un joven que tieneuna deformación del brazo y manoderechos. Este enfermo se acerca. Lapalidez de Marto -así llamaremos anuestro paciente- se hace intensa.Sus aperturas palpabrales se amplían.Me mira fijamente con facies quetransmite una.típica vivencia de páni-co; sin embargo. nos informa que noexperimenta miedo; se siente, si,terriblemente sucio por la presenciadel citado enfermo. Insisto, en esemomento, en preguntarle sobre lossignos de conciencia de enfermedadprecisados en el consultorio; afirmaque está completamente sucio y d~besalir cuanto antes del hospital parairse a bañar. Su angustia va incres-cendo. Ha perdido toda crítica de queel síntoma es una vivencia anormal,mostrándose, por el contrario. con-vencido de que la suciedad lo hainundado. Trato de confrontarlo va-rias veces más con lo que anterior-mente me describiera en el consulto-rio y que denominara .cosas locas", nologrando conmover. en lo más mínimosu convicción de suciedad.

CASO NO. 2

Paciente de 44 años, profesional.inteligente y culto. Consulta por an-siedad y síntomas fóbicos. Una de susprincipales quejas la constituye untemor irracional a permanecer en si-tios elevados. molestia que se iniciaraen un restaurant ubicado en el últimopiso de un céntrico edificio.El interrogatorio minucioso no halogrado aclarar el porqué de estairracional conducta. cuyo origen diceno poder explicar. Refiere que. aun-que le cuesta aceptar ayuda médica.

se ha visto forzado a consultar. pues,las dos últimas veces que hiciera elintento de superar el problema. hizo.sendos papelones". uno ante su es-posa y otro, ante un grupo de hom-bres de negocios. En ambas ocasio-nes, debió abandonar el citado local.presa de gran angustia, para calmarsesólo cuando estuvo en el primer piso.Diagnósticado de trastorno fóbico ini-ciamos tratamiento de Desensibili-zación Sistemática a la variable altu-ra. sin grandes resultados. Decidimos.entonces, observar el síntoma en suambiente natural a través de unatécnica conductual llamada Inunda-ción Emocional combinada con unapsicoanalítica de asociación libre; contal propósito. nos constituímos con elpaciente en el restaurant en cuestión.Signos de ligera ansiedad se notandesde que salimos de mi consultorio,los que gradualmente van incre-mentándose al ingrear al edificio. subiral ascensor y llegar al último pisodonde aquel local está ubicado. Laangustia, sin embargo. es tolerable.Aumenta cuando nos acercamos a lasventanales, desde donde se divisa laciudad en una perspectiva que. por sualtura, impresiona. El paciente hasido previamente instruído a comuni-car libremente sus asociaciones yfocalizar en los pensamientos automá-ticos de acuerdo al concepto de Beck.

A los pocos momentos de estar alborde de la ventana informa tener enla conciencia la palabra "saltar" y.posteriormente, -Vas a saltar al vacío".esto último acompañado no sólo degran angustia sino. y éste es lo impor-tante. de la convicción de que estaorden interna habría de cumplirse. Elmiedo fue en aumento hasta queapareció su necesidad de huída bajola intensa sensación de que. si ahí sequedaba, no podría evitar que suacción lo llevara al suicidio. Ahora sise puede entender su fobia y mecanis-mo consecuente de evitación. El te-mor no era a la altura sino a una

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u p. C.H. BIBLIOTSCAObseroación directa de sCntomas y diagnóstico psiquiátrico

muerte inminente autogestionada. Lapregunta surge: ¿Por qué no comuni-có estos elementos en el interrogatorioestandar en el consultorio? Mentia odebemos aceptar que esta informaciónno era consciente en tales momentosp¡u-a el paciente? ¿Conocia o no lapresencia de .los pensamientos auto-máticos que mediaban su conductaproblema?

CASO NO. 3

Paciente de sexo femenino. casa-da. 50 años. Consulta por sintoma-tologia fóbica. ansiosa y depresiva. Nohay sintomas psicóticos. Plenaconcienca de enfermedad. Contactocon la realidad conservado. Sintomafundamental: claustrofobia. No puedeestar sola en ningún sitio estrecho. Siestá acompañada por alguien a quienle tiene confianza puede soportar di-cha situación y. por momentos. olvi-darse del problema. Trabajamos endesensibilización sistemática sobre lasvariables dimensionales de los espa-cios cerrados con pocos resultados.Nuestra relación emocional es buena.Decidimos. entonces. someterla a ob-servación directa del síntoma. Lahacemos ingresar a un ambiente pe-queño de nuestro consultorio y ladejamos sola. Le anticipamos que sinos necesita nos puede llamar de~nmediato. Explicándole el propósitode la situación experimental. le pedi-mos que tolere todo lo que puedaantes de hacerlo. A los pocos minutosnos llama en voz alta. Ha abierto laotra puerta de la habitación. segúnella para tomar aire pues sentia quese asfixiaba. Tiene una mano en elcuello y la otra cruzada con la palmasobre el pecho. Está pálida. Surespiración es obviamente superficialy acelerada. Nos pide que no ladejemos sola. Pregunto ¿Por qué?Refiere tener miedo a quedarse sola enun cuarto pequeño. Sigo insistiendoen el interrogatorio pero no logro otra

información. Exploro. entonces.pensamientos automáticos para lo cualutilizo el siguiente procedimiento. Pidoque se relaje. Esta vez le es más dificilpues la angustia basal se ha elevado.Lo logra al cabo de unos minutos ygradualmente se va calmando. Ahorasolicito que asocie libremente pidién-dole que no deje de reportar todos loscontenidos de la conciencia. particu-larmente los periféricos al foco de suatención. La invito a que nuevamenteimagine la escena que acaba de vivir.Ella estaba sola en el cuarto... vió queyo cerraba la puerta.. Ahora debepensar en la pregunta. ¿Qué pasó?Al comienzo la exploración es negati-va. Insisto. Gradualmente se va po-niendo otra vez pálida y bruscamentese levanta. "El techo". dice. "el techose va a caer..." Al decir ésto se queda.efectivamente mirando el techo. a¡er-ta. como si estuviera examinando endetalle si realmente. tal eventualidadfuera a ocurrir. tratando. luego. desalir de la habitación. Ahora si seentiende su conducta de evitación.Pero para ello hay que aceptar que.por breves segundos. la paciente es-tuvo convencida de que el techo secaería y por lo tanto ella debía tratarde salvarse.

DISCUSION

Tanto el Trastorno Fóbico como elObsesivo-Compulsivo. son cataloga-dos en los libros de psiquiatría másrepresentativos como cuadrosneuróticos en los que. a diferencia delos psicóticos. los sujetos afectosmuestran las características manifes-taciones de buen contacto con la rea-lidad y completa conciencia de enfer-medad mental; es decir. que el sínto-ma es considerado como absurdo.ilógico e infundado ante la situacióno estimulo que lo provoca.

El DSM-III-R (Diagnostic andStatistical Manual ofMental Disorders)

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específicamente dice. respecto a losTrastornos Fóbicos (8): MLacaracterís-tica esencial la constituye un miedopersistente e irracional a un objeto.actividad o situación específica... In-variablemente, el sujeto reconoce quesu miedo es excesivo o ilógico". ysobre los Trastornos Obsesivos: MLascaracterísticas esenciales las consti-tuyen las obsesiones y compulsionesrecurrentes... Que son experimenta-dos, por lo menos inicialmente. comointrusivas. carentes de sentido. Lapersona reconoce que su conducta esexcesiva o ilógica... M.

En nuestros tres casos. todos estascaracterísticas fueron confirmadas enlos interrogatoríos sostenidos en elconsultorio privado del terapeuta. Ental ambiente. los pacientes criticabancon toda lógica lo absurdo de sussíntomas y conductas que describíanclaramente como ego-distónicas. J'e-nían plena concienca de realidad y nopresentaban ninguna indicación deruptura de contacto con ella. Sinembargo. enfrentados-en el ambientenatural de la enfermedad-con las si-tuaciones estímulo, al llegar al acméde la angustia, el Yo, agudamenteregresionado. convertía el síntoma en

ego-sintónico. Toda crítica sobre lairracionalidad del mismo desaparecíay el pensamiento así distorsionadoasumía, por segundos, característicasdelusionales de convicción. En talescircunstancias todos mis intentos porlograr de los pacientes las descripcio-nes que me habían dado en el consul-torio se trastocaban en sus contra-rios. constituyéndose el fenómenopsicopatológico. en su totalidad. enverdaderas LAGUNAS PSICOTlCASINMERSAS EN ESTRUCTURASNEUROTICAS, lo que permite com-prender mucho mejor la conductasintomática. En los dos últimos ca-sos. la mediación de los pensamientosautomáticos, según el concepto dadopor Beck, resulta altamente adecuadacomo hipótesis explicativa. Todo ellocuestiona seriamente, con todas lasconsecuencias diagnósticas y terapéu-ticas que ello acarrea. el concepto deNeurosis en estos casos o, por lomenos. abre la posibilidad a la hipó-tesis que algunos cuadros fóbicos y.obsesivo-compulsivo tendrían más laestructura neurótica-psicótica descri-ta que una neurótica uniforme. Lasimplicancias que se derivarían para elmanejo terapéutico podrían ser deci-sivas, como lo fue en dos de los casos.

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Dirección Postal:Av. J. Prado Oeste 445 Dpto. 101 - Lima 27

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