Mengapa keluar darah lagi ?

Hati-hati, Kehamilan BerisikoKelompok 1

Nama anggota kelompokCitra Arum Rezky O.03011061Uray Dearika Putri Hendry03011291A.A. Putu Sandra P.03012001Amabel Karamina03012011Angeline03012021Aulia Wiratama Putra03012041Bina Lauringga Andora03012051Claraiva Mayung03012061Devi Aprilliani03012071Dimas Kurnia03012081Fateha Putri Hakim03012101Harry Nugraha03012121Keris Nanda03012141

kasusNy. Y, 37 thn, G5P4 datang ke dokter dengan keluhan mules-mules dan keluar air-air sejak 6 jam yang lalu. Haid terakhir 16 April 2014, sebelum hamil siklus haid teratur. Sebelumnya pasien belum pernah kontrol hamil. Keempat persalinan sebelumnya lancar dan dilakukan di dukun. Usia anak terbesar 10 tahun,dan terkecil 3 tahun. Berat bayi tidak pernah ditimbang. Pasien dan suami tamat SMP. Saat ini suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan.

KasusPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, konjungtiva pucat. Tanda vital dan status generalis dalam batas normal.

Pemeriksaan obstetrik TFU 32 cm. BJJ 148 dpm reguler. His 3x/10 mnt,kekuatan sedang, relaksasi baik. Pemeriksaan dalam : Portio lunak, arah mendatar, panjang 1 cm, dilatasi 3 cm, selaput ketuban (-), kepala H II.CTG : CST ( Contraction Stress Test ) (-), Janin reaktif.

KasusPada pemeriksaan darah didapatkan Hb 6,8 g/dl (duplo), lekosit 10500 /l, hitung jenis -/2/4/56/34/4, trombosit 200.000/l, Hematokrit 24%, jumlah eritrosit 4 juta juta/l, MCV 60 fl (80-96 fl), MCH 20 pg (24 34 pg), MCHC 28 % ( 30 38%).Feritin 40 ug/L (50-200ug/L).

Tujuh jam kemudian bayi lahir dengan berat 3000 g, AS 8/10, air ketuban jernih jumlah sedikit. Perdarahan kala III 700 cc, uterus atonia

Keywords: multigravida, perdarahan kala III, kehamilan beresiko tinggi

TerminologiG5P4 adalah (G5) Gravida= kehamilan ke 5, (P4) Partus = telah melahirkan 4 kaliCTG (Kardiotokografi) adalah alat untuk memantau kesejahteraan janin melalui penilain pada denyut jantung janin dalam hubungannya dengan adanya kontraksi atau aktivitas janin.Multigravida adalah wanita yang sudah hamil 2 kali atau lebihHis adalah gelombang kontraksi ritmik otot polos dinding uterus yang di mulai dari daerah fundus uteri ke daerah tuba fallopi dan memasuki dinding uterus dimana terdapat peacemaker didalam tersebut .Perdarahan kala 3 adalah perdarahan yang sering terjadi karena terputusnya pembuluh-pembuluh darah dari dinding rahim setelah implantasi plasenta.

Latar Belakang

Ny. Y berumur 37 tahunMules + keluar air sejak 6 jam laluHPHT 16 April haid teratur. (Prakiraan lahir 23 Januari 2015)Pasangan suami istri tamatan SMP dan suami buruh bangunan (pendidikan, sosial, ekonomi menengah ke bawah)Usia anak sulung 10 tahun,anak bungsu 3 tahun (jarak kelahiran tidak jauh) BB tidak pernah di timbangSebelumnya melahirkan di dukun dan tidak pernah kontrol ke dokter

Pemeriksaan FisikKonjungtiva pucat TFU 32 cm. (Dengan rumus diperoleh usia kehamilan 9 bulan)BJJ 148 dpm reguler (N: 120-160 dpm)His 3x/10 mnt, kekuatan sedang, relaksasi baik.

Pemeriksaan DalamPortio lunak, arah mendatar, panjang 1 cm, dilatasi 3 cm, selaput ketuban (-), kepala H II. (Kala I Persalinan)CTG : CST ( Contraction Stress Test ) (-), NST Janin reaktif.Janin : lahir 7 jam kemudian dengan BB 3000 g, AS 8/10, air ketuban jernih dan sedikit, perdarahan kala III 700 cc (perdarahan post partum >500 ml), uterus atonia

Pemeriksaan Darah Hb 6,8 g/dl (N: 11 g/dl)Leukosit 10.500 /l (N: 5000-12000/l)Hitung jenis -/2/4/56/34/4 (normal)Trombosit 200.000/lHematokrit 24% (N: )Eritrosit 4 juta/l (N: )MCV 60 fl (N: 80-96 fl)MCH 20 pg (N; 24 34 pg)MCHC 28 % (N; 30 38%)Feritin 40 g/L (N; 50-200ug/L)

Gambaran SADT: Anemia Hipokrom Mikrositer

Identifikasi Masalah

NY. Y (37 tahun)Sosial ekonomi dan pendidikan rendahAnemia defisiensi besiMultiparaMultigravida

Kehamilan risiko tinggiAtonia UterusPerdarahan Post Partum

HipotesisPerdarahan post partum akibat dari atonia uterus dan kaitan dengan gejala anemia defesiensi besi pada pasien yang termasuk dalam kehamilan risiko tinggi

Teori Persalinan a. Teori penuruman hormon : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. b. Teori penuaan plasenta : menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.c. Teori distensi rahim : rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskhemia otot-otot rahim, sehingga menganggu sirkulasi uteroplasenter.

Fisiologi Kelahiran Kala 1Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)Dimulai pada waktu serviks membuka dan berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap. Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, 8 jam.2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (10 cm), 6 jam. a. Fase akselerasi ( 2 jam), pembukaan 3 cm - 4 cm.b. Fase dilatasi maksimal ( 2 jam), pembukaan 4 cm - 9 cm.c. Fase deselerasi ( 2 jam), pembukaan 9 cm lengkap (10 cm).

Fisiologi Kelahiran Kala 1

Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

Fisiologi Kelahiran Kala II

Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap.Berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap.His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lamaSelaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.Lama kala 2 pada primigravida 1.5 jam, multipara 0.5 jam.

Fisiologi Kelahiran Kala II

Bagian terbawah janin turun sampai dasar panggul.

Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.

Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)

Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis, selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pergerakan bayi saat persalinan

1Kepala Masuk Pintu atas Panggul Sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan PAP (sinklitismus) atau miring/ membentuk sudut dengan PAP (asinklitismus anterior/posterior)

2Kepala turun kedalam rongga panggulAkibat : a). Tekanan langsung dari his dari daerah fundus b). Tekanan dari cairan amnion c). Kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan) d). Badan janin terjadi ekstensi dan menegang3FleksiKepala janin fleksi, dagu menempel ke toraksOksipito-frontalis suboksipito-bregmatikus

Putaran paksi dalam4Selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis) Ekstensi5Setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posteriorPutaran paksi luar6Kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk PAP dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis , kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang7EkspulsiSetelah bahu lahir, bagian tubuh lahirnya akan dikeluarkan dengan mudah

Fisiologi kelahiran Kala IIIKala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.Ada 2 tingkat pada kelahiran plasenta:Melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus . Lepas spontan 5-15 menit pasca persalinan (jika terjadi sebelum bayi lahir abruptio / solutio plasenta)Pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteriPlasenta melekat secara adhesi. Kontraksi mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasi, dapat dimulai dari sentral ditandai dengan perdarahan baru, atau dari marginal apabila tidak disertai perdarahan. Atau bisa juga serempak sentral - marginal

Fisiologi kelahiran Kala IIIApakah korpus uteri berkontraksi?Apakah perdarahan segera berhenti?Apakah kotiledon-kotiledon masih lengkap atau masih ada yang tertinggal dalam kavum uteri?Apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta lain?

Fisiologi kelahiran Kala IVKontraksi uterus harus baikTidak ada perdarahan pervaginam atau alat genitalia lainnya.Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkapKandung kemih harus kosongLuka perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematomaBayi dalam keadaan baikIbu dalam keadaan baik

Kehamilan Resiko TinggiA. Medis1. Umur ibu < 20 tahun atau > 35 tahun2. Tinggi ibu < 145 cm3. berat badan ibu terlalu rendah atau tinggi4. Memiliki anak lebih dari 45. Jarak antar kehamilan kurang 2 tahun6. Ada riwayat ( keguguran lebih dari dua kali, persalinan premature, dan lain lain)7. anemia8. Hipertensi9. Bentuk panggul ibu abnormal10. Muncul bengkak pada tungkai ibu

Kehamilan Resiko TinggiB. Non medis1. Ekonomi rendah2. Kebersihan yang kurang3. Lingkungan dan sosial4. Sarana kesehatan yang kurang5. Pengetahuan yang kurang

Sebab Perdarahan PostpartumPerdarahan PostpartumPrimerAtonia UteriRetensio PlasentaRobekan Jalan LahirRuptura Uteri inkomplet/kompletHematoma ParametriumPerlukaan ServikalPerlukaan Vagina/VulvaPerlukaan PerineumPerdarahan PostpartumSekunderTertinggalnya sebagian plasenta atau membrannyaPerlukaan terbuka kembali dan menimbulkan perdarahanInfeksi pada tempat implantasi plasenta

Faktor Predisposisi Atonia uteriRegangan Rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion atau anak terlalu besar.Kelelahan karena persalinan lama Kehamilan grande-multiparaIbu dengan keadaan umum buruk, anemia, atau menderita penyakit menahun.Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahimInfeksi Intrauterin Ada Riwayat Pernah Atonia Uteri Sebelumnya.

Epidemiologi Atonia UteriSeorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu kurang dari 1 jam. Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi.

Anemia defisiensi besiFeritin

Balance besi terganggu (tahap deplesi besi)

Kekurangan terus berlanjut

Feritin kosong

Persediaan besi untuk eritropoesis

gg. bentuk eritrosit tetapi blm terjadi anemia(tahap def. besi)

besi yang terus berlanjut menyebabkan gg. Eritropoesis

Kadar Hb

Anemia hipokrom mikrositer

Anemia Defisiensi Besi Pada KehamilanEfek anemia terhadap bayi :-Prematur- IUGR- BBLR- Gangguan perkembangan dan pertumbuhan

Pada ibu hamil :- Resiko kematian tinggi- Oksigenasi ke uterus turun sehingga kontraksi tidak adekuat - Resiko kematian akibat cardiac failure tinggi- Status imunitas turun- Kemampuan kerja turun

PenatalaksanaanMenejemen Kala III Berika suntikkan oksitosin 10unit secara I.M dalam 1menit setelah bayi lahirLakukan peregangan tali pusat terkendaliLakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Antenatal care (ANC)Upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi kesehatan maternal dan neonatal melalui serangkaian pemeriksaan rutin selama kehamilan

Asuhan AntenatalMELENGKAPI RIWAYAT MEDISMELENGKAPI PEMERIKSAAN FISIK UMUMMELENGKAPI PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRIMELAKUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANGMEMBERIKAN SUPLEMEN DAN PENCEGAHAN PENYAKITMEMBERIKAN MATERI KONSELING, INFORMASI, DAN EDUKASI (KIE)IDENTIFIKASI KOMPLIKASI DAN MELAKUKAN RUJUKAN

Melengkapi Riwayat Medis

Melengkapi Pem. Fisik UmumTanda vital: (tekanan darah, suhu badan, frekuensi nadi, frekuensi napas)Berat badanTinggi badanLingkar lengan atas (LILA)Muka : apakah ada edema atau terlihat pucatStatus generalis atau pemeriksaan fisik umum lengkap, meliputi: kepala, mata, higiene mulut dan gigi, karies, tiroid, jantung, paru, payudara (apakah terdapat benjolan, bekas operasi di daerah areola, bagaimana kondisi puting), abdomen (terutama bekas operasi terkait uterus), tulang belakang, ekstremitas (edema,varises, refleks patella), serta kebersihan kulit

Tinggi fundus uteri (menggunakan pita ukur bila usia kehamilan > 20 minggu)Pemeriksaan inspekulo untuk menilai: serviks, tanda-tanda infeksi, dan cairan dari ostium uteri Palpasi abdomen menggunakan manuver Leopold I-IVAuskultasi denyut jantung janin menggunakan fetoskop atau doppler (jika usia kehamilan > 16 minggu)

Melengkapi Pem. Fisik Obstetri

Melakukan Pem. PenunjangLakukan pemeriksaan laboratorium rutin (untuk semua ibu hamil) pada kunjungan pertama:Kadar hemoglobinGolongan darah ABO dan rhesusTes HIVRapid test atau apusan darah tebal dan tipis untuk malaria: untuk ibu yang tinggal di atau memiliki riwayat bepergian kedaerah endemik malaria dalam 2 minggu terakhir

Pemeriksaan Laboratorium sesuai indikasiPemeriksaan ultrasonografi

KOMPLIKASIKomplikasi akibat perdarahan post partum:SyokInfeksi puerperal, karena daya tahan pasien yang berkurang. Sindrom Sheehan, akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior.Kematian

PROGNOSISAd vitam : Dubia ad bonamAd sanationam : Dubia ad malamAd functionam : Dubia ad malam