Obstetrik Hastaların Nonobstetrik Cerrahi Girişimlerinde Anestezi...• Perioperatif dönemde annede yeterli oksijenasyon ve hemodinamik stabilitenin sağlanmasını önlemelidir

Obstetrik Hastaların Nonobstetrik Cerrahi Girişimlerinde Anestezi

Dr. Dilek ÖMÜR ARÇA DEÜ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

12.01.2018

[email protected]

Sunum Planı • Tanım ve insidans

• Riskler ve Sorunlar

• Teratojenite (İlaçlar, Radyasyon vs)

• Cerrahinin zamanlaması

• Anesteziyolojik hedefler

• Anestezi öncesi değerlendirme

• Anestezi Yöntemi

• Anestezi Uygulaması İstenen Girişimler

Preanestezi Gebelik Testi

• Hastalar anestezi için erken fark edilmemiş gebelikle başvurabilirler.

• Asemptomatik hastaların % 0.3-1.3'ünde pozitif gebelik testi olduğu bununda 1000'inde erteleme, iptaller veya yönetim

değişikliklerine neden olduğu bildirilmiş.

Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2012; 116:1–1

Gebelik testi, doğurganlık çağındaki kadın hastalara yapılabilir ve sonuçta hastanın yönetimini değiştirebilir.

18 yaş altı kızlarında gebe olma ihtimali akılda tutulmalıdır. Cerrahi prosedürlere giren ergenlerde % 1.2 oranında gebelik insidansı gösterilmiştir.

Manley S, De Kelaita G, Joseph NJ (1995) Preoperative pregnancy testing in ambulatory surgery. Anesthesiology 83: 690-695.

Ölü ya da canlı olmayan fetüs

• Hamile gibi yaklaşılmalıdır ancak, benzodiazepin veya opioid kısıtlaması yoktur

• Genel anestezi tercih edin

• Şiddetli koagülopati ve septik komplikasyonlar için hazır olun.

Pıhtılaşma parametrelerini kontrol edin

(ve tekrar kontrol edin)

Geniş iv katater takın ve gerektiğinde hızlı sıvı verebilin

İnvaziv hemodinamik takibe erken başlayın

İnsidans

Gebelikle ilgili

• Servikal serklaj

• Over torsiyonu

• Fetal cerrahi

*Crowhurst JA. Acta Anaesthesiol Belg 2002; 53: 295–7 **Mandim et al., General Med 2015, 3:1

Hamile kadınların % 1 - 2'si doğumla ilgisi olmayan ameliyat geçiriyor (80 bin/yıl).*

Gebelikle ilgili olmayan cerrahiler

• Over kistleri

• Apandisit

• Kolelityazis

• Servikal yetersizlik

• Göğüs veya diğer maligniteler

• Travmatik yaralar

• Kraniotomi, Karaciğer transplantasyonu

• Uterus içi müdahaleler

% 25 (1: 2000 gebelik)**

(8-10: 10,000)**

Riskler ve Sorunlar

Anestezi seçiminde anne ve fetüsün güvenliği ön planda tutulmalıdır.

Bunu sağlayabilmek için;

1. Hastalık sürecinin etkileri

2. Teratojenik ajanlardan kaçınılması

3. İntrauterin fetal asfiksiden kaçınıl. uteroplasental perfüzyonun idame et.

4. Erken doğum (preterm) eyleminin önlenmesi hedef alınmalıdır.

2. Teratojenite Teratojen; şansa atfedilemeyecek şekilde fetusta, belirli bir defekt insidansında artışa neden olan bir madde.

Upadya M and Saneesh PJ .Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. Indian J Anaesth. 2016 Apr; 60(4): 234–241.

Genel popülasyonda majör doğum defektlerinin görülme sıklığı % 3 olarak belirtilmiştir.

• İlaç uygulama zamanı • bir ilaca karşı bireysel duyarlılık • bir ilaca maruz kalma eşiği • maruz kalma miktarı • anomalilerin doğal insidansı

hep birlikte ilaçların olası teratojenitesini belirler.

2. Teratojenite Son adet tarihinden itibaren:

• < 31. gün alınan ilaçlarda “hep ya hiç kuralı”

• 31-71. Gün “teratrojen dönem” organ teşekkülünün meydana geldiği dönemdir

Yani ilaç ya embriyoyu hiç etkilemez ya da bir düşüğe neden olur.

Goodman S. Anaesthesia for non obstetric surgery in the pregnant patient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–45

2. Teratojenite Elektif cerrahi: Doğumdan 6 hafta sonra Yarı-elektif cerrahi: 2. Trimester en güvenli dönem

2. Teratojenite

Plasental ilaç transferi çeşitli faktörlere bağlıdır.

• Yüksek lipid çözünürlüğü ilacın hızlı transferi sağlar, ancak ilacın plasentada tutulmasına neden olabilir.

• İlacın protein bağlanması, belirli ilaç ve protein etkileşimine bağlı olarak değişken bir etkiye sahiptir.

Upadya M and Saneesh PJ .Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. Indian J Anaesth. 2016 Apr; 60(4): 234–241.

Plasentayı geçen ilaçlar üç tipe ayrılabilir Tip 1: (örn., Tiopental), anne ve fetüs kanında dengelenen konsantrasyonlarla tam transfer oluşur. Tip 2: (örn., Ketamin), ilaç maternal kana kıyasla fetal kanda daha yüksek bir konsantrasyona ulaşır. Tip 3: (örn. Süksinilkolin), fetal kana sadece az miktarda ulaşır

2. Teratojenite

Teratojenite; • Düşük, fetal ölüm veya ölü doğum • Yapısal anormallikler • Gelişme geriliği • Fonksiyonel yetersizliklerle kendini gösterebilir.

Günaydın B. Gebenin Gebeliği ile İlgili Olmayan Cerrahi Girişimlerinde Anestezi Yönetimi. J Turk Anaesth Int Care 2012; 40(1):1-10

Plasental ilaç transfer mekanizması,

1. Basit difüzyon: parasetamol, midazolam vb

2. Kolaylaştırılmış difüzyon: glukokortikoidler, sefalosporinler vb

3. Aktif transport: dopamin, norepinefrin vb

4. Pinositoz Upadya M and Saneesh PJ . Indian J Anaesth. 2016 Apr; 60(4): 234–241.

FDA ilaçları gebelikte bebek üzerinde etkileri açısından beş ayrı gruba ayırmıştır:

• Kategori A: İnsan fetus üzerine olumsuz bir etki saptanmamıştır

• Kategori B: Hayvan fetusları üzerinde olumsuz etkiler +,

ancak insanlarda gösterilememiş /doğrulanmamıştır.

• Kategori C: Hayvan ve/veya insanlarda yapılan çalışmalar yetersizdir.

Veya: Hayvan deneylerinde olumsuz etkiler+, insanlara ait veri yok.

Eğer hastaya zarardan çok fayda getireceğine inanılıyorsa kullanılabilir.

• Kategori D: Bu gruptaki ilaçlarda insan fetusu üzerine olumsuz etki +

Mutlaka kullanılması gerekiyorsa,

kullanılmadığı takdirde anne veya fetus zarar örecekse,

kar/zarar oranı kar lehine ise kullanılabilecek ilaçlardır.

Epilepsi ilaçları gibi.

• Kategori X: Bu gruptaki ilaçlarda da insan fetusu üzerine olumsuz etki +

Gebelikte kullanıldığında kar/zarar oranı her zaman zarar lehine.

Bu yüzden hiç bir şekilde gebelik süresince kullanılmamalıdır

(DES, Kumarin ve Talidomid gibi).

Anesteziyle ilgili doğrudan teratojenite riski var mı?

Kullanılan klinik konsantrasyonlardaki • lokal anestezikler, • volatil anestezikler, • intravenöz anestezikler • kas gevşeticiler • opiyoidlerin teratojen olmadığı bildirilmektedir.

• Yalnızca belli koşullar altında (% 50 konsantrasyonda 24 saat boyunca) kullanılan azot protoksitin, kemirgenlerde metiyonin sentazı inhibe ederek zayıf teratojenik etki gösterdiği bilinmektedir.

• İnsanlarda ise böyle bir risk artışını destekleyen kanıta rastlanmamıştır.

Anesteziklerin Fetusa Etkisi

• Tüm anestezikler belli oranlarda plasentadan geçerler.

• Maternal diazepam kullanımı ile yarık damak oluşumu arasında ilişki olduğunu düşündüren retrospektif verilere rağmen tek doz benzodiazepin kullanımı ile teratojenite bildirilmemiştir.

• Ketamin >100 mg geçerse uterotonik etkili

• İV lokal anestezikler vazokonstriktör etkili

• Opioidlerin kısa süreli kullanımları güvenli olmakla beraber, plasentayı rahat geçtiklerinden uzun süreli kullanımlarında doğumdan sonra yenidoğanda yoksunluk semptomları ortaya çıkar.


Diğer potansiyel teratojenler

Radyasyon

• < 5 rad (5000 mrad) (0.05 Gy) gebelik üzerinde düşük, ölüm, anomali, gelişme geriliği gibi etkilerine dair kanıt yoktur.

• 5 - 10 rad net bir bilgi yok

• >10 rad (10000 mrad) (0.1 Gy) konjenital malformasyon riskinin arttığını gösteren çalışmalar vardır.

Radyasyon birimleri: 1 rad = 0.01 gray (Gy) = 0.01 sievert (Sv) = 1 rem 1 rad = 1000 mrad = 10 mGy = 0.01 Gy 1 rem = 1000 mrem = 10 mSv = 0.01 Sv

3.Fetal Hipoksi

• Perioperatif dönemde annede yeterli oksijenasyon ve hemodinamik stabilitenin sağlanmasını önlemelidir.

• Maternal oksijenasyon, hiper veya hipokarbi, hipotansiyon, uterin hipertonus fetal asfiksiyi önlemek için kontrol edilmesi gereken faktörlerdir.

• Cerrahi stres, anksiyete, ağrı, sıcaklık değişiklikleri ve kan kaybından sakınmalıdır.

• Kısa süreli hipoksi, iyi tolere edilir, ancak uzun sürer ise vazokonstriksiyona neden olur, uteroplasental perfüzyonu azaltır, fetal hipoksi, asidoz ve fetal ölümle sonuçlanır

Mandim BLs et al. Anesthesia for Non-Obstetrical Surgery during Pregnancy. General Med 2015

4.Düşük veya erken doğum riski • EDR, karın içi cerrahiden sonra, mekanik bozulma, lokal

inflamasyon veya her ikisinin sonucunda artar.

• Ameliyatın kendisi, uterusun manipülasyonu veya hastanın altta yatan durumu, özellikle de sepsis EDR nedeni olabilir.

• Cerrahi sonrası düşük insidansı % 5.8 ,

ilk trimesterde bu oran % 10.5

• 1977 yılının başlarında yapılan bir çalışmada fetal mortalite;

o apandisit perforasyon olmadığında % 8.7

o peritonit bulunduğu zaman % 35.7

Günaydın B. Gebenin Gebeliği ile İlgili Olmayan Cerrahi Girişimlerinde Anestezi Yönetimi. J Turk Anaesth Int Care 2012; 40(1):1-10 Babaknia A, Parsa H, Woodruff JD. Appendicitis during pregnancy. Obstet Gynecol. 1977;50:40–4.[PubMed]

Erken doğum eylemi için en düşük risk ikinci trimesterde ve uterusu manipule etmeyen ameliyatlar için bildirilmektedir.

4.Düşük veya erken doğum riski • Oto düzenlenmesi uteroplasental dolaşım için mevcut

olmadığından;

maternal arteryal basıncın ↓

uteroplasental kan akışını↓→ fetal iskemi

• Liberal intravenöz sıvı uygulaması (KBY, KKY vb yok ise)

• Vazopresörler (Efedrin ve fenilefrin)

• Fetal hemoglobin, oksijen için yüksek afiniteye sahip olduğu için, maternal oksijenasyonda geçici düşüş fetus tarafından iyi tolere edilir.

• Uzamış veya önemli maternal hipoksemi;

o uteroplasental vazokonstriksiyon,

o azalmış perfüzyon ve fetal hipoksemi,

o asidoz ve ölüme Upadya M and Saneesh PJ . Indian J Anaesth. 2016 Apr; 60(4): 234–241.

4.Düşük veya erken doğum riski • Preterm eylem görülürse gebeliği korumak için tokoliz

başlatılmalıdır

• ACOG’a göre "tokolitik için bir çizgi yoktur; klinik durumlar ve hekimlerin tercihi tedaviye karar vermelidir "

• Postoperatif fetal değerlendirmede en yaygın kullanılan yöntem, patern ve uterus aktivitesini ölçerek sürekli FHR izlemektir

• Sık kullanılan tokolitikler; β-mimetikler, magnezyum sülfat, vazodilatörler ve kalsiyum kanal bloke edicilerdir

• Volatil anestetik ajanlar; yüksek konsantrasyonlar istenmeyen hipotansiyona neden olabilmesine rağmen uterusta tonisiteyi azaltmaya yardımcı olabilir

Günaydın B. Gebenin Gebeliği ile İlgili Olmayan Cerrahi Girişimlerinde Anestezi Yönetimi. J Turk Anaesth Int Care 2012; 40(1):1-10 Upadya M and Saneesh PJ .Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. Indian J Anaesth. 2016 Apr; 60(4): 234–241.

Cerrahinin zamanlaması • Hamilelik süresince, özellikle organogenez sırasında fetüsün

cerrahiye ve ilaçlara maruz kalmasını en aza indirmek gerekir.

• Gebelik sırasında kullanılan anestetik ajanların düşük veya teratogenezi riskinde artışa dair güçlü bir kanıt bulunmamaktadır.

• Gebelikte ilaç kullanımının güvenliği kesin olarak değerlendirilemez!!

• Acil cerrahi trimesterden bağımsız olarak yapılmalıdır

• Tamamen elektif cerrahi doğumdan 6. haftasına kadar ertelenmelidir.

• Doğuma kadar bekleyemeyecek obstetrik olmayan cerrahi mümkün ise ikinci trimestere ertelenmelidir.

Upadya M and Saneesh PJ . Indian J Anaesth. 2016 Apr; 60(4): 234–241.

Elektif cerrahi: Doğumdan 6 hafta sonra Yarı-elektif cerrahi: 2. Trimester en güvenli dönem

Cerrahi işlemin zamanlaması


Cerrahi işlemin zamanlaması

Cerrahinin Trimesterlere göre dağılımı:

1. Trimester -% 42

2. Trimester-% 35

3. Trimester -% 23

Mazze RI, Ka¨ lle´n B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85

Anesteziyolojik hedefler 1. Normal maternal fizyolojik fonksiyonu optimize veya

muhafaza edin

2. Vücut plasental kan akışını ve oksijen dağılımını optimize veya muhafaza edin

3. Hipotansiyon, hipovolemi, hipoksi ve hipotermiyi önleyin

4. Fetüste istenmeyen ilaç etkilerinden kaçının

5. Miyometriyumun uyarılmasından (oksitosik etkiler) kaçının = uterus kontraksiyonları, kürtaj

6. Genel anestezi sırasında farkındalıktan kaçının

7. Rejyonel anesteziyi tercih edin

Walton NKD. Anaesthesia for non- obstetric surgery during pregnancy. Critical Care & Pain 2006; 6: 2

Anestezi öncesi değerlendirme Gebe hastalar preoperatif olarak gebe olmayan hastalarla aynı şekilde değerlendirilmelidir.

Standart preoperatif prosedüre ek olarak;

• Anne ve fetüs olmak üzere iki hastanın güvenliği!!

• Gebedeki fizyolojik değişiklikler!

• Disiplinlerarası yaklaşım (Doğum uzmanı+ Neonatolog +Anestezist)

• Aspirasyon riski

• Entübasyon zorluğu

• Tromboembolizm

• Fetüsün konforu gibi riskleri dikkate alınmalıdır


Aspirasyon profilaksisi

• American Society of Anesthesiologists (ASA) nın preoperatif açlık önerisi !!

• Hamile hasta obstetrik veya non-obstetrik cerrahi için başvuruda bulunursa daima mide içeriğinin regürjitasyonu ve pulmoner aspirasyon riski altındadır

• Gebelikte gastroözofajial reflünün risk faktörleri gebelik yaşı, gebelik öncesi mide ekşimesi ve multiparitedir.

• Bununla birlikte; aspirasyon profilaksisine ihtiyaç olmadığını belirtenler; gastrik boşalma gebelikten etkilenmez ve gebe kadınlarda gastrik asit salgısı değişmez veya azalır, gerçek aspirasyon riski azdır.

• Gebelik sırasında midenin özofagusun intra-abdominal segmenti toraksa doğru kayar.

• Progestinlerin etkisi ile alt özofajial yüksek basınç alanının tonusu azalır

• Kadınların %30-50’si gebelik sırasında gastro-özofajial reflü yaşar

• Motilite üzerindeki bu etkiler, gastrointestinal kasılma aktivitesinin progesteron tarafından engellenmesiyle ilişkilendirilmiştir.

Aspirasyon profilaksisi • Aspirasyon pnömonisine karşı profilaksi, gebelik haftasından 16

hafta sonra başlar

• Yeterli açlık daima aspirasyona karşı korumayı garanti etmez.

• Partikül oluşturmayan antasid (15-30 ml 0.3 M sodyum sitratın, indüksiyondan 15-30 dakika önce ağızdan alınması)

• Ggastrik pH değerinin 2,5'ten daha fazla artışı ciddi aspirasyon pnömonisi olasılığını azaltabilir.

• H2-reseptör antagonisti (indüksiyondan en az 2 saat önce 150 mg ranitidin) gastrik asit salınımını düşürür ve böylece pH yükseltir.

• 10-20 mg metoklopramidin (0.25 mg / kg) erişkin bir dozu, oral, im veya iv (5 dakikada verilir) etkili olur.

• Metoklopramid gibi prokinetik ilaçlar gastrik boşalmayı hızlandırır, gastrik hacmi azaltır ve alt özefageal sfinkter tonusunu arttırır.

Tromboprofilaksi • Pıhtılaşma faktörlerinin çoğundaki artışlar ve protein S düzeylerindeki

düşüşler gebelikte hiperkoagülabiliteye neden olur.

• Doğumda aşırı kan kaybına karşı korurken, ameliyat sonrası dönemde bir tromboembolik olay riskini de arttırır.

• 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) trombozun önlenmesi ve tedavisi ile ilgili klinik pratik rehberi, cerrahi geçirilen tüm gebe hastalar için mekanik veya farmakolojik tromboprofilaksi önermektedir.

• Ameliyat edilen tüm gebe pnömatik sıkıştırma cihazları yerleştirilmeli

• > 45 dakika sürmesi beklenen laparoskopik işlemlerde DMAH önerilir

• Postoperatif hasta tamamen hareketleninceye kadar devam edilir.

• Erken mobilizasyon, derin ven trombozu (DVT) riskini en aza indirgemek için teşvik edilir.


Antibiyotik profilaksisi • Antibiyotik profilaksisine ihtiyaç belirli prosedüre bağlıdır.

• Gebe kadınlarda iyi güvenlik profiline sahip olan antibiyotikler sefalosporinler, penisilinler, eritromisin (estolat hariç), azitromisin ve klindamisin .

• Aminoglikozitler nispeten güvenlidir ancak fetal (ve maternal) ototoksisite ve nefrotoksisite riski taşırlar.

• Tetrasiklinlerin kemik büyümesinin geçici bastırılması ve gelişen dişlerin lekelenmesi ile ilişkili olması nedeniyle gebelik sırasında Doxycycline'dan kaçınılmıştır.

• Trimetoprim ve nitrofurantoin, konjenital malformasyon insidansının potansiyel olarak artması nedeniyle genellikle ilk trimesterde kullanılmazlar.

• Florokinolonlar deneysel hayvan çalışmalarında kıkırdak gelişimi için toksiktirler.. Upadya M and Saneesh PJ . Indian J Anaesth. 2016 Apr; 60(4): 234–241.

Anksiyoliz

• Artmış katekolaminlerin uterus kan akışını azaltabileceğinden endişeli gebe için anksiyolitik ilaçlar (örn. Midazolam 1 mg) gerekebilir (doğum yakın zamanda olmayacak ise).

• Doğum yakında gerçekleşecek ise, bebekte yenidoğan depresyonuna neden olma korkusu ve düşük APGAR puanı için kullanılmaz.

Profilaktik glukokortikoidler • Preterm doğum gerçekleşirse, gebeliğin 24 ve 34. haftaları arasındaki

cerrahiden 24-48 saat önce antenatal glükokortikoidlerin uygulanması perinatal morbidite / mortaliteyi azaltabilir.

• Bununla birlikte, fetusa potansiyel faydalar olmasına rağmen, enfeksiyona karşı maternal bağışıklık sisteminin yeteneğini bozabileceği için, sistemik enfeksiyon neden olabileceği için kar zarar hesabı yapılmalıdır.


Aortokaval Basının Önlenmesi

• Aortakaval kompresyon ve uteroplasental kan akımındaki bozulma, gebe hasta supin pozisyonundayken ortaya çıkar.

• Bulgular fetal skalp kapiller kan pH’ında azalma, fetal transkutanöz pO2 de azalma şeklinde görülür.

• Gebeliğin 18-20. haftasını aşan gebeler lateral pozisyonda taşınmalıdır.

• Operasyon masasında uterusun aortokaval basısına izin vermemek ve supin hipotansiyon sendromunu azaltmak için masa 15 ° sola yatık olmalı yada sağ kalçanın altında bir yükselti yerleştirilmelidir.

• Bu prosedürün etkinliği sağ femoral nabzın kontrol edilmesi veya sağ aya pletismografik dalganın kullanılması şeklinde değerlendirilmelidir.

Peroperatif Fetal Monitörizasyon • Fetal kalp atım hızını (FHR) izlemek, uteroplasental kan akışını ve

fetal oksijenasyonu değiştiren koşulları tanımlamak için yararlı olabilir

• Fetal izleme, verilen anestezi ve cerrahi tedavinin dolaylı bir değerlendirmesidir.

• Normal FHR, 120 ila 160 bpm arasında değişir, FKH variabilitesi 3 ila 7 kalp atışı arasındadır ve 25. haftadan sonra görünür.

• Hipotermi, sedatif kullanımı ve fetal uyku dönemleri nedeniyle değişkenlik azalmaktadır.

• Kalıcı fetal bradikardi (120 bpm'nin altındaki FHR), fetal hipoksemi ve asfiksi ile ilişkilidir.

• Öte yandan, fetal taşikardi annenin ateşli veya septik olması veya atropin gibi bazı ilaçların plasental bariyerini geçmesi durumunda ortaya çıkar.

• Ameliyat öncesi ve sonrası FHR izlemine (ve prosedür sırasında opsiyonel) ek olarak annenin temel ASA izleme standartları, ACOG tarafından önerilen minimal bakımdır.

Peroperatif Fetal Monitörizasyon • 18.-20. gestasyonel haftalardan sonra, maternal cerrahi ve

anestezi sırasında sürekli FKH monitörizasyonu önerilir • Sürekli monitörizasyon mümkün değilse; asgari olarak, gebelik

haftasına bakılmaksızın FKH cerrahiden önce ve sonra monitörize edilip FKH belgelendirilmelidir.

• Fetal durumun ve uterus kontraksiyonlarının varlığının veya yokluğunun doğrulanması zorunludur.

• ACOG "fetal monitörasyon kararının bireyselleştirilmesi gerektiğini " öneriyor.

• Kalp atış hızını izlemek ve yorumlamak için kalifiye personel bulunmalıdır.

• Anestezik ilaçların FKH üzerindeki etkileri hakkında bilgi sahibi olunmalı, ilaçlar tarafından uyarılan FKH’ndaki değişimleri yanlış şekilde yorumlamamalıdır.

Lele SS, Rustagi P. Anesthesia Management of Pregnant Patient for Emergency Surgery. A Practical Approach to Anesthesia for Emergency Surgery. Editors: Gandhi M, Malde AD, Kudalkar AG, Karnik HS. JAYPEE BROTHERS MEDICAL PUBLISHERS, London. 2011: 223-249. Mandim et al., General Med 2015, 3:1

Peroperatif Fetal Monitörizasyon • Cerrahi ve ve anestezi uterin aktiviteyi, plasental perfüzyonu ve dolayısıyla

fetal oksijenasyonu ve ve FKH’nı etkileyebilir.

• FKH değişkenliğinin kaybı ve başlangıçtaki FHR'nin azalması, anestetik ajanların uygulanmasından sonra sık görülür ancak ancak deselerasyonlar fetal hipoksemiyi düşündürür

• FHR'de açıklanamayan bir değişiklik, hem cerrahın hem de retraktörlerin uterus perfüzyonunu bozmadığından emin olmak için anne pozisyonu, kan basıncı, oksijenasyon, asit-baz durumu ve cerrahi alanın değerlendirilmesini zorunlu kılar.

• Ameliyat sırasında maternal hipotermi fetus kalp hızının yavaşlamasına neden olabilir.

• Perioperatif olarak maternal sıcaklığı izlemek ve normotermiyi korumak için ısıtma cihazlarının kullanılması önemlidir.

• Kalıcı fetal distres durumunda, multidisipliner bir plan gereklidir (acil sezaryen ?).

Lele SS, Rustagi P. Anesthesia Management of Pregnant Patient for Emergency Surgery. A Practical Approach to Anesthesia for Emergency Surgery.., General Med 2015, 3:1

Anesteziye Değişmiş Cevap

İntravenöz Anestezikler:

Tiyopental

• İndüksiyon dozu % 35 azaltılır.

• Gebelerde tiyopentalin eliminasyon yarı ömrü daha uzun

Propofol

• Özellikle gebeliğin erken evresinde tercih edilir

• Doz Azaltımı Gerekmez

• İndüksiyonda propofol kullanıldığında, tiyopental kullanımına göre, anesteziden maternal derlenme çok hızlı olur.

• Propofolün eliminasyon yarı ömrü gebelikten etkilenmez.

Ketamin

• Ketamin >100 mg geçerse uterotonik etki gösterir

Anesteziye Değişmiş Cevap Süksinilkolin:

• Gebelerde, plazma kolinesteraz aktivitesinde, gebeliğin başlangıcından doğumdan sonraki 7'nci güne kadar % 25 oranında azalır

• Enzim aktivitesinde azalma, süksinilkolinin klinik olarak etki süresini ve eliminasyon yarı ömrünü belirgin olarak değiştirmez.

• Süksinilkolin verildikten sonra derlenme, süksinilkolinin dağılım volümündeki artma ile gebe kadınlarda hızlı bile olabilir.

Nondepolarizan Kas Gevşeticiler:

• Plasental geçişi minimal, normal klinik dozlarda güvenli

• Gebe ve postpartum kadınlarda, aminosteroid kas gevşeticiler olan vekuronyum ve rokuronyum duyarlılığında artma görülür.

• Atrakuryumun farmakodinamik ve farmakokinetikleri gebelikte değişmez.

Anesteziye Değişmiş Cevap İnhalasyon Anestezikleri: • Gebe insanlarda, gebeliğin erken dönemlerinde, MAC % 30

azalır. • Çeşitli faktörler bu değişikliğe sebep olur;

1. Progesteron düzeyinin yükselmesi, progesteron sedatif etkilere sahiptir ve MAC’ı azaltır, 2. SSS’nin seratonerjik aktivitesi artmıştır ve 3. Endorfin sistem aktivasyonu vardır.

• Dakika ventilasyonunun artması FRK’nin azalmasına bağlı olarak, inspire edilen gazla birlikte alveolar anestezik konsantrasyon oranı yükselir.

Genel anestezi indüksiyonu hızlanır: Alveolar hiperventilasyon, FRK azalması ve % 30 oranında Volatil anestezik ajanların MAC değeri azalması

Anesteziye Değişmiş Cevap Lokal Anesteziklerin Farmakodinamikleri:

• Gebelikte, lokal anestezikler periferik sinirlerin duyarlılığı artar.

• Benzer dozda lokal anestezik verilen, gebe olmayanlarla karşılaştırıldığında, gebelerdeki spinal anestezide, çok hızlı başlangıç ve uzun etki süresi görülür.

• Bu dağılımdaki artma, 2. ve 3. trimestrlerde ortaya çıkar.

Gebelik, lokal anestezik solüsyonun, subaraknoid alanda dağılımını arttırır, gerekli olan dozda % 25 azalma ile sonuçlanır.

Doz gereksinimindeki azalmanın nedenleri; • Vertebral venöz pleksüslerdeki genişlemeye bağlı spinal

serebrospinal sıvı volümünde azalma, • Lokal anestezikler nöral duyarlılığın artması olabilir.

Anestezi Yöntemi

• Rejyonal ve Genel Anestezi güvenle uygulanabilir

• Mümkünse rejyonal tekniklerin tercih edilmelidir

Rejyonal anestezinin avantajları:

• –Anne havayolu daha güvenli

• –Fetal ilaç maruziyeti minimal

• –Postoperatif analjezi daha iyi

Anestezi seçiminde majör belirleyici faktörler

• I.Yapılacak cerrahi

• II.Gebenin fizyolojik ve klinik koşulları

İşlem Öncesi Anestezi Hazırlık •Detaylı anamnez; önceki gebelikler, hangi trimester, kilo,

gebelik ile ilgili sorunlar, emezis, gebelik diabeti, böbrek fonksiyonları??

•Fizik muayene

•Laboratuvar analiz; Hb düzeyi, koagülasyon testleri, elektrolitler

•EKG; sol eksen sapması, prematüre atımlar ve spesifik olmayan ST ve T dalgası değişiklikleri fizyolojik

•Anne ve fetüsün Kadın ve Doğum Hastalıkları uzmanı tarafından konsültasyonu

•Risk belirlenmesi; ASA II

•Onam + Anneye ve aileye işlemin risklerin anlatılması

• Damar yolu açılması

• Standart monitörizasyon + FKH (Ultrason veya doppler ile) + BİS

• Aspirasyon riski (H1 resp. antagonisti, 15-20 dk önce)

• İşleme özgü pozisyonun belirlenmesi (anne ve fetusa uygun pozisyon verilmesi)

• Radyasyon tehlikesine karşı anne ve fetusun korunması

İşlem Öncesi Hazırlık

Genel Anestezi (GA)

• Preoperatif sedatif premedikasyondan kaçınılır

• Anestezi derinliği optimal düzeyde olmalıdır.

• Yüzeyel bir anestezi derinliği oluşturulması, hastanın heyecan duyması, katekolamin deşarjı ve uteroplasental kan dolaşımında bozulmaya bağlı olarak fetal distrese yol açabilir.

• Zor ventilasyon ve entübasyon olasılığı artmıştır

• Deneyimli bir anestezist bulunmalıdır.

• Pulmoner aspirasyon ve zor entübasyon ihtimalini göz önüne alarak gerekli ekipmanlar hazır olmalıdır

• ETT :6.0-7.0 mm (solunum yolu mukozal ödemi )

• Nazal entübasyonlardan kaçının (mukozal vaskülaritenin artması)

Genel anestezi • Tüm ilaçlar dikkatle titre edilerek kullanılabilir

• Sch trakeal entübasyonda tercih edilir (% 25 dozu azalt!!) • Sch kullanımı kontrendike ise, Rokuronyum kullanılabilir • Magnezyum alan hastalar kas gevşeticilerin etki süresini

uzatabilir; kas gevşetici dozunu azaltmak önerilir. Volatil anestetikler: Yüksek konsantrasyonda; • Uterin vazodilatasyona yol açarlar • Ancak annede sistemik vazodilatasyona bağlı kan basıncı

düşeceği için kardiyak debi düşer Düşük konsantrasyonda; • Yüzeyel anestezi uygulaması ağrı nedeniyle maternal

katekolamin salıverilmesine bağlı uteroplasental perfüzyon azalır

Volatil anestezikler 1.5-2.0 MAC konsantrasyon önerilir.

Genel anestezi

• Term gebede alveoler ventilasyon % 70 artar ve gebeliğin 3. ayında pCO2 32-33 mmHg seviyelerine düşer

• Uterin arter vazokonstriksiyonuna neden olma korkusu nedeniyle hiperventilasyon önlenmelidir

• ETCO2 gebelik için normal aralıkta muhafaza edilmelidir

• Uzun prosedürler kan şekeri değerlendirmesi içermelidir

• Normal maternal kan basıncının korunması uteroplasental dolaşımın pasif bağımlılığından dolayı önemlidir.

• İntravenöz sıvı uygulaması, cerrahi kan kaybı gereksinimlerine uygun olmalıdır

Rejyonel anestezi (RA) • Periferik sinir bloklarını ve nöraksiyel anestezi içeren RA özellikle de

ekstremiteleri ilgilendiren bazı cerrahi işlemlerde bir seçenektir.

• Hava yolunu yönetme ihtiyacından kaçınma avantajına sahiptir

• RA peroperatif dönemde en az FKH değişkenliğine neden olur.

• RA fetusların potansiyel teratojenlere maruz kalmasını azaltır, başarısız entübasyon ve aspirasyon olasılığı riskini ortadan kaldırır ve post-operatif analjezi sağlar.

• Nöraksiyal anestezi ile ilgili en büyük endişe maternal hipotansiyon olup plasental perfüzyonu azaltabilir.

• Gebelikte nöral dokuların lokal anestetiklere (LA) duyarlılığı artmıştır.

• Daha düşük dozda (% 30) LA kullanımı gerekir.

• Gebelerdeki düşük albümin seviyesine bağlı ilaçların proteine

bağlanmasında azalma, • Gebelerde epidural ve spinal bloğun yayılımının artması • İlaçlara duyarlılıkta artma akılda bulundurulmalıdır !!!

Rejyonel anestezi • GA riskini, özellikle hava yolunu yönetme ihtiyacından kaçınma

avantajına sahiptir.

• Bununla birlikte, bölgesel anestezinin vesilesiyle GA’ye dönüştürülmesi gerekebilir.

• Nöraksiyel anestezi genellikle alt ekstremite cerrahisinde kullanılır ve alt karın ve pelvisin bazı prosedürleri için bir seçenek olabilir.

• Hamilelikte non-obstetrik cerrahi için nöraksiyel anestezinin yönetimi sezaryen doğum kontrolünden farklı değildir.

• Nöraksiyel anestezi ile ilgili en büyük sorun, plasental perfüzyonu azaltabilecek maternal hipotansiyondur bu nedenle Nöraksiyel anestezi için verilen dozlar gebelikte azaltılır.

Rejyonel anestezi

Epidural venöz dolgunluk Epidural aralık volümünün azalması ve/veya Lokal anesteziklere sinirlerin duyarlığının artması Lomber lordoz ve BOS basıncında artma o LA’lerin daha yukarı seviyelere etki etmesine yol açabilir. o Epidural girişimlerde iğnenin veya kateterin durayı delmesine

yol açabilir. • Spinal veya epidural anesteziye bağlı maternal hipotansiyon, sıvı ön

yüklemesi, supin hipotansiyonu önleme ve yüksek bloktan kaçınma ile önlenmeli veya en aza indirilmelidir.

• Hastalar, sistemik lokal anestetik toksisite açısından daha yüksek risk altındadır, çünkü gebelik sırasında hipo albüminemiye bağlı protein bağlanmasının azalır, bağlanmamış ilacın oranı artar.

• Magnezyum alan hastalar, vazopressörlerle tedaviye dirençli hipotansiyona daha yatkındır.

Ameliyat sonrası bakım • FHR ve uterus aktivitesi anesteziden derlenme sırasında

izlenmelidir.

• Postoperatif bakımda ağrı kontrolü iyi planlanmalıdır.

• Bölgesel anestezi tercih edilebilir çünkü sistemik opioidler FHR değişkenliğini azaltabilir.

• Sadece GA uygulanırsa sistemik HKA tercih edilebilir.

• GA + Epidural kateterizasyon da yapılmış ise HKEA yapılabilir.

• NSAİİ rutin ve uzun süreli kullanımı potansiyel fetal etkilerden kaçınmalı (Ductus arteriosusun erken kapanması ve oligohidramnios gelişimi gibi)

• Asetilaminofen güvenlidir.

• Hastaların tromboemboli riski altında olduğu için erken mobilizasyon düşünülmelidir.

Gebeliğin haftasına göre anestezi yaklaşımında bazı değişiklikler 24 Haftadan Önce 24 Haftadan Sonra

Cerrahi Zamanlaması 2. Trimestera ertelenir Mümkünse postpartum döneme dek

ertelenir

Konsültasyon Obstetrik konsültasyon istenir

Hasta preoperatif

değerlendirilir

Preoperatif değerlendirilir

Obstetrik konsültasyon yapılır ve

tokolitik kullanımı tartışılır

Aspirasyon Profilaksisi Partikülsüz antiasit kullanılır Duruma göre seçenekler dikkate alınır

Uterusun Deviasyonu Gerekmez Preoperatif yapılır

Monitörizasyon Oksijenasyon, CO2, normal

sınırlarda kan şekeri ve kan

basıncı

Oksijenasyon, CO2, normal sınırlarda

kan şekeri ve kan basıncı

FKH ve Uterus

Kontraksiyonları

Monitörizasyonu

FKH işlemden önce ve sonra

kaydedilir

FKH intraoperatif olarak izlenebilir

FKH ile uterus kontraksiyonları

postoperatif izlenir

Rejyonal Analjezi Uygunsa postoperatif analjezi

için kullanılır

Rejyonal / Genel Anestezi tekniği

açısından fark yok

Anestezikler Fark Yok

Anestezi Uygulaması İstenen Girişimler

• Servikal serklaj

• Laparoskopik Girişimler

• Travma

• ERCP

• EKT

• Kist hidatik aspirasyonu

• Diğerleri…

Servikal serklaj

• İkinci üç ayda klinik kasılmaların belirti ve bulgusu yokluğunda veya doğum veya her ikisinin yokluğunda serviksin gebeliği koruyamaması servikal yetmezlik olarak adlandırılır.

• Genellikle ikinci trimesterde veya sonrasında görülür

• Erken doğum riski ile ilişkilidir

• Bu riskini azaltmak için, serviks çevresinde Shirodkar sütür yerleştirilir.

• Nöroaksiyel anestezi ve hiperbarik bupivakain tercih edilir

Laparoskopik Cerrahi

• Abortus riski ve preterm doğum oranı ilk trimester ile karşılaştırıldığında daha düşük

• 2. trimesterde teratogenezis riski daha düşük

• 3. trimestere göre uterus boyutu daha küçük olduğu için operasyon sahasını görme ve manüplasyon daha kolay

• 2. trimester sonundan itibaren artan uterus boyutu intraabdominal organların vizualizasyonunu engelleyeceğinden 26.–28. gebelik haftaları başarılı laparoskopik operasyonlar için sınırdır

2. trimester laparoskopik cerrahi için en uygun zamandır

Bisharah M, Tulandi T. Laparoscopic surgery in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(1):92-7.

Laparoskopik Cerrahi • Gebelerde diyagnostik ve/veya terapötik amaçla

(kolesistektomi, apendektomi veya over torsiyonu gibi) yapılan girişimlerde tercih edilir

• İnsuflasyon basıncının sınırlandırılması, uterusun sola deviasyonun sağlanması kısıtlı ters Trendelenburg yapılarak hipotansiyon azaltılabilir.

• Uteroplasental perfüzyonu bozacak hemodinamik değişikliklerinden kaçınmak için laparoskopi için gerekli olan pozisyon değişiklikleri hızlı yapılmamalıdır.

• Fetusun iyiliği içinse maternal oksijenasyon, ETCO2 ile asit baz ve hemodinamik durumu fizyolojik sınırları içinde olmalıdır

Laparoskopik Cerrahi • Uygunsa sürekli FKH monitörizasyonun önerilse de,

transabdominal periton insüflasyonu sırasında FKH ve uterus tonusunun monitörizasyonu bazen mümkün olmayabilir.

• Hiperkoagülasyon durumu ve pnömoperitomyumdan dolayı alt ekstremitelerdeki venöz staz nedeniyle tromboembolizm riski artar.

• Laparoskopik cerrahi geçiren gebelerde aralıklı pnomötik kompresyon uygulamasının tromboemboli profilaksiyle birlikte düşünülmesi önemlidir.

• Ayrıca laparoskopide abdomene açık teknikle girilmesi ve düşük pnömoperitonyum basınçlarının tercih edilmesi önerilmektedir.


CO2→ intraabdominal basınç↑

↓

maternal venöz dönüşü + kardiyak debi↓

↓

uterin kan akımı ↓

↓

fetal hipoksi

Maternal hiperkarbi ve fetal asidozu önlemek için İAB < 15 mmHg tutulur


Travma • Tüm gebeliklerin % 6 ila 7'sinde görülür • Belki de non-obstetrik anne ölümlerinin en yaygın nedenidir* • Travma geçirmiş gebelerin bakımı ve tedavisi gebe olmayan hastalarla

aynıdır • Gebelik sırasında abdominal hasar, kafa travmasına göre daha fazladır. • Yaralanmaların hızlı değerlendirilmesi, hemodinamik stabilizasyonu ve

tedavisi fetusta sağkalım için gereklidir. • Hamilelik ile ilişkili anatomik ve fizyolojik değişikliklerin klinisyene

hipovoleminin gerçek boyutunu hafife almasına ve dolayısıyla aşağıdaki hipovolemi belirtilerinin klinik tahmini yapılmasının gerekebileceğini unutmamak önemlidir:

• Hipotansiyon • Taşikardi> 120 dk.-1 • Üriner sistem çıktısı <0,5 dak-1 kg-1 • Periferik dolum süresi > 5 saniye • Kaygı, ajitasyon veya karışıklık • 1-2 L kristaloid veya 500 ml kolloid sıvısı sorununa geçici veya minimum yanıt.

*Saxena KN (2009) Anaesthesia for fetal surgeries. Indian J Anaesth 53: 554–559.

Travma • Hemorajik şokta, maternal perfüzyonu korumak için fetüs

pahasına maternal organlar kanlandırılır; böylesine fizyolojik bir yanıt fetal hipoksemiye ve hatta ölüme neden olur.

• İlk resüsitasyon tamamlandıktan sonra, fetüsün canlılığını belirlemek için acil serviste erken ultrason önerilir.

• Anne resüsitasyonu ve annenin optimizasyonu obstetrik tedaviden önceliklidir.

• Bölgesel veya genel anestezi tekniklerinin seçimi, klinik durum, cerrahi prosedür, anestezi uzmanının deneyimi ve hastanın psikolojik durumuna dayanmalıdır.

• Fetüsün perioperatif olarak izlenmesi önemli olmakla birlikte, özellikle de karın cerrahisi sırasında her zaman uygulanabilir değildir.

• FHR'deki değişiklikler olumsuz maternal koşulları gösterebilir. • Maternal oksijenasyon, hemodinamik, asit-baz durumu ve uterin

perfüzyonun tehlikeye atılması için cerrahi alanındaki faaliyetlerin değerlendirilmesini teşvik etmelidir.

Endoskopik Retrograde Kolanjiopankreatografi (ERCP)

• ERCP sırasında dikkat edilmesi gereken konular; radyasyondan korunma, pozisyon, monitörizasyon, ilaç seçimidir.

• Fetüsün radyasyondan etkilenmemesi için floroskopi zamanı 1.45 dk, floroskopi dozu ortalama 3-5 Rad/50mGy olmalı ve annenin göbek çevresi kurşun gömlek ile sarılmalıdır.

• Gebe olgularda özellikle aorto-kaval bası nedeniyle vasküler tonüsün azalmasına bağlı ortaya çıkan hipotansiyon risk teşkil etmektedir.

• ERCP işlemi sırasında lateral pozisyon tercih edilmelidir.

Sedasyon ilaçları, anne ve fetüsün kalp atım hızına göre titre edilerek verilmelidir. Sıklıkla tercih edilen ilaçlar; propofol, midazolam ve fentanildir

Elektrokonvülsif tedavi (EKT)

• Gebelik sırasında majör psikiyatrik bozuklukların tedavisi sorunlu ve optimal yönetimdir

• Psikiyatrik hastalıklar gebelikte morbidite ve mortalitenin önemli nedenidir.

• Elektrokonvülsif şok terapisi (EKT), psikotropik etkilerden teratojenikliği önler

• Elektrokonvulsif tedavi, üç trimesterde de tedavi alternatifidir.

• İlaçlar ve genellikle majör depresyon ve bipolar bozuklukları, özellikle depresif belirtilerin hızla kontrol altına alınması gerektiği zaman gebelik sırasında tedavi etmek için kullanılır.

• i.

Lele SS, Rustagi P. Anesthesia Management of Pregnant Patient for Emergency Surgery. A Practical Approach to Anesthesia for Emergency Surgery. Editors: Gandhi M, Malde AD, Kudalkar AG, Karnik HS. JAYPEE BROTHERS MEDICAL PUBLISHERS, London. 2011: 223-249.

Elektrokonvülsif tedavi (EKT)

• EKT potansiyel riskleri azaltmak için adımlar atılırsa, gebelik sırasında nispeten güvenli ve etkili bir tedavidir.

• EKT’ye bağlı komplikasyonlar % 9.3'tür

• Bunlar esas olarak FHR anormallikleri, vajinal kanama, uterus kontraksiyonları ve preterm doğum ile ilişkilidir.

• Sadece tıbbi ve farmakolojik tedavi başarısız olduğunda veya kontrendike olduğunda önerilir.

• Barbitüratlar, SCh gibi yaygın olarak kullanılan anestezik ajanlar güvenlidir.

• Bununla birlikte, bu ek tavsiyeler dikkate alınmalıdır:

• Yeterli sıvı verin

• Orotrakeal entübasyon yapıldı.

• Vajinal kanama oluşumu için takip

2002-2011 tarihleri arasında çeşitli girişimlerde 10 gebe olgudaki ameliyathane dışı anestezi uygulama deneyimleri sunulmuştur

gebe olgularda ; 6 ERCP işleminde,

3 EKT işleminde,

1 kist hidatik aspirasyonu

Ameliyathane dışı anestezi→ sedasyon ile girişimler

Gebe olgularda ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında; Girişimin özelliklerinin iyi bilinmesi, Anne ve fetüsün monitörizasyonu, İşlem sırasındaki pozisyon, Fetüse toksik etki yapmayacak ilaç seçimi, Fetal kalp hızına göre ilaç titrasyonunun yapılması, Kullanılacak radyasyon dozu, İşlem sonrası yeni doğanın izlenmesi önemlidir.

Perkutanöz Kist Aspirasyonu • Gebe olmayanlarda morbidite % 9

mortalite % 1.3

• Gebelerdeki mortalite ve morbidite??

• Gebelerde kisthidatik görülme oranı 1/20.000'dir.

• Kist aspirasyonu sırasında intrakaviter antijenik materyale bağlı olarak allerjik reaksiyon, sekonder infeksiyon, septisemi görülebilir.

• Allerjik reaksiyonları önlemek için kist aspirasyonu öncesi antihistaminikler önerilmektedir.

• Antihistaminiklerin teratojenik etkileri nedeniyle gebe olgularda kullanımları sınırlıdır.

• İşlem sonrası anne ve fetüs izlenmeli, fetüsün gelişimi konusunda bilgi alınmalıdır. İşlem sonrası ailenin telefonu alınarak, yenidoğan hakkında bilgi alınmalıdır

• 38 yaşındaki kadın G2, P1 (63 kg) gebeliğin 16. haftasında perkütan radyo-diagnostik kist hidatik aspirasyonu nedeniyle hastaneye kaldırılmış

• Fetusun rutin ultrasonik taranması normal • Ultrasonografi ve MRG karaciğerde 15 cm çapında kist belirtiliyor • Spontan solunum korunacak şekilde midazolam (2 mg) propofol (1.5 mg

/ kg) ve fentanil (2 lg / kg) bolus olarak iv veriliyor • Müdahale 30 dakika sürdü ve ultrasonla değerlendirildiğinde normal

uterin ve fetal hemodinamikler var • Hasta 37 haftalık bir sağlıklı doğum gerçekleşiyor • H1 ve H2 reseptör blokerlerinin hamilelikte teratojenite nedeniyle

kullanmamaya karar veriliyor • Anafilaksi durumunda adrenalin, kortikosteroidler ve antihistaminikler

kullanıma hazır bulunduruluyor

22 yaşında bayan, 27 haftalık hamile, VKI 25 ASA IIE. Yaklaşık iki yıl önce sol optik kanalda bir kitleden biyopsi alındı ve osteofibrotik lezyon teşhisi konmuş Hastaya sol taraftaki optik kanalı daraltan ve ilerleyen görme kaybına neden olan kitle nedeniyle, KBB bölümü tarafından yarı-acil endoskopik sinüs cerrahisi planlanıyor 6 mg / kg iv tiopental 1 mg / kg rokuronyumdan Anestezi idame % 50 O2 / hava, % 1.5 sevofluran ve 1 μg / kg / saat fentanil infüzyonuyla sağlandı. Ameliyat odasında bir doğum uzmanı kardiyotokografi ve FKH takibi ile opere ediliyor.

Özetle… • Erken aşamada çok disiplinli bir yaklaşım oluşturulmalıdır

• Mümkünse cerrahi ikinci trimestere ertelenmelidir

• Elektif cerrahi hiç yapılmamalıdır

• Fetusta istenmeyen ilaç etkilerinden sakınılmalıdır

• Fetal kalp hızına göre ilaç titrasyonunun yapılması

• Girişimin özelliklerinin iyi bilinmesi

• Maternal ve fetal monitörizasyon

• İşlemler sırasındaki pozisyon

• Radyasyon dozu takibi

• İşlem sonrası yenidoğanın izlenmesi önemlidir

TEŞEKKÜRLER

Documents

Obstetrik Hastaların Nonobstetrik Cerrahi Girişimlerinde Anestezi...• Perioperatif dönemde annede yeterli oksijenasyon ve hemodinamik stabilitenin sağlanmasını önlemelidir