Obstetriske Infektioner

Rikke Bek Helmig

Infektioner i graviditeten

• Anbefalinger for svangreomsorgen 2009:

kun undersøgelse, hvor der er en konsekvens af undersøgelsesresultatet i form af enten forebyggelse eller behandling

Infektioner i graviditeten

Screening ved første lægeundersøgelse:

• Generelt:Hepatitis B. HIV + syfilis fra 01 jan 2010

• Fra anamnese:SOI (sexuelt overførbar infektion): chlamydia og gonoré

• Gravide født efter 1974 spørges til MFR-vaccine

Infektioner i graviditeten

Undersøgelse ud fra eksposition eller sygdomstegn i graviditeten

Gælder for rubella, parvovirus, varicella, genital herpes, cytomegalovirus, toxoplasmose og listeriainfektion.Ingen rutinemæssig serologisk undersøgelse for disse infektioner

Infektioner i graviditeten

Andre infektionssygdomme

Bakteriel vaginose Gruppe B streptokokker

Infektioners betydningBetydning

Væsentlig

Transplacentært

Toxoplasma, HIV, CMV, Parvovirus,Rubella

Via vagina graviditet

GBSBakteriel vaginose

Via fødselsvej perinataltGBSHepatitis B & CHerpes, HIV

Mindre Syfilis, ListeriaHerpes, Varicella, Morbilli,Salmonellatyphi, malaria

ChlamydiaEnterovirus

Ringe Borrelia B, TuberkuloseEnterovirus (nogle)Hepatitis A, Parotitis

ChlamydiaGonoré

GonoréHPVHepatitis A

Ingen Influenza og forkølelsesvirusEpstein BarrShigella, entamoeba

Smitte fra mor til foster og barn

• Risikoen for transplacentær smitte afhængig af størrelse af placenta

Stiger gennem graviditeten

• Risiko for skade størst i første trimester under organogenesen og indtil uge 20.

Toxoplasmose (haresyge)

• Parasit, katten hovedvært, hygiejne !!• Prævalens 1:5000, ca 12 børn årligt i DK• Fleste asymptomatiske• Lokaliserede læsioner i øjet• Alvorlige følger 5% af smittede børn (1/år)

(dødfødsel, bilateral synsnedsættelse/blidhed, neurologiske sequelae)

• Falsk positiv IgM derfor ingen test !

Toxoplasmose Chorioretinitis

Cytomegalovirus (CMV)

• Udbredt i befolkningen (50-60% fertile i DK), livslang infektion

• Smittede udskiller virus i modermælk, spyt, urin og genital sekret

• Både primær infektion af mor og reaktivering kan medføre infektion af fosteret

Cytomegalovirus (CMV)

• 300 CMV inficerede børn fødes årligt • 5-15% har symptomer ved fødsel (IUGR,

mikrocephali, hepatitis, forstørret milt, trombocytopeni)

• Ca 90% asymptomatiske, men 5-10 % får senere symptomer oftest hørenedsættelse eller døvhed

• Muligt af undersøge PKU-kort

Parvovirus - Case

• 34 årig, 3. gravida, 2. Para• Pædagog• 16/11 2001: IgM og IgG negativ for Parvo• 10/12 2002: Fødsel af dreng 4530 gr, rask• 08/09 2003: Gravid uge 9+0: IgM og IgG

negativ for Parvovirus• 05/04 2004: Fødsel af dreng 3670 gr, rask

Parvovirus

• 5/5 2009: henvist til scanning gynækologisk afdeling.

• Hendes ene søn har været syg med Parvovirus infektion fornyeligt

Parvovirus

• Ved scanning ses ingen hjertelyd, dvs fosteret er dødt

• Ved måling ses størrelse som uge 15+3 (16+0)

Hydrops foetalis

Hydrops foetalis

Parvovirus

• Man gør amniocentese=fostervandsprøve• 6/5 09: Parvovirus påvist i fostervand ved

PCR: Ct 22• 7/5 09: I serumprøve fra mater påvises

parvovirus ved PCR: Ct 30,9.

• Konklussion: Mor inficeret med parvovirus. Foster død af parvovirus.

Parvovirus – PSV måling

Parvovirus

• Ul scanning med 1-2 ugers interval i ca 12 uger

• Intrauterin transfusion på Rigshospitalet ved høj PSV

• Enten rask uden misdannelser eller død

Rubella (røde hunde)

• 2007+2008: 4 anmeldte tilfælde ved gravide

• Smitte i 1 trimester, 80% smittes, 80% af disse får skader

• Ingen anmeldte tilfælde af congenit rubella syndrom (CRS bla. hjerneskade, døvhed, blindhed, hjertefejl) siden meldepligt i 1994

Rubella

• Ved smitte 0-12 uge tilrådes altid ab pro• Ved smitte 13-16 uge overvejes ab pro• Ved smitte >20 uge <1% risiko

misdannelse• Kvinder, som ikke er vaccinerede tilbydes

gratis rubella vaccination prækonceptionelt eller post partum

• Evt give det før de går fra fødegangen

Varicella (skoldkopper)

• Ca 95-98% af kvinder født og opvokset i Danmark har haft skoldkopper

• Ca 50% af kvinder opvokset i tropiske lande har antistoffer imod varicella zoster virus

• Infektionen mere alvorlig hos voksne (pneumoni)

Varicella (skoldkopper)

• Ved primær infektion i 1. eller 2. trimester er der 1-2% risiko for fosterskade (2% 13-20)

• Kongenit varicella zoster syndrom (lav fødselsvægt, mikrocephali, mental retardering, hudforandring, ekstremitetsmisdannelse, kataract)

• Mortalitet ca 30% ved kongenit syndrom

Congenit varicella zoster syndrom

Herpes zoster

Varicella

• Profylakse• Modtagelige gravide ansat i

børneinstitutioner fraværsmeldes til uge 20• Undersøg immunstatus hvis ukendt• IgG positiv, tilbage på arbejde

Varicella Behandling• Gravide, eksponerede, seronegative Varicella zoster

immunglobulin (VZIG)

• Gravide med skoldkopper bør behandles med acyklovir

• VZIG:Nyfødte af mødre med skoldkopper 1uge før-4 uger efter fødselNyfødte af seronegative, der eksponeres indenfor 4 uger Præmature født<uge 30/<1kg der eksponeres for skoldkopper eller herpes zoster uanset mors serologi

Hepatitis B virus infektion (HBV)

• Meget udbredt i verden• Blod, sexuel kontakt, misbrug, mor-barn• Screening af alle gravide (HbsAg)• Kronisk infektion af mater,

risiko for smitte af foster ca 75%, ca 70% af børnene udvikler kronisk HBV infektion med senere risiko for levercirrose og leverkræft

• Smitte hindres ved HBV vaccination + hepatitis B immunglobulin post partum + 3 vaccinationer (1,2,12 mdr)

• Vigtigt at anføre resultat af HBV screening på vandrejournal og i p-doc i ”aftale-boks”

Hepatitis B virus infektion (HBV)

HIV

• I Danmark diagnosticeres ca 10 gravide med HIV infektion pr år

• I perioden 1994-2008 fødte 210 HIV positive i Danmark (43 på Skejby)

• I perioden 2007-2008 fødte ca 30% vaginalt, 30% akut sectio, 40% planlagt sectio

HIV

• I Danmark fødes 1-2 børn med HIV infektion pr år

• Stor risiko for smitte til foster (15-40%) i graviditet, ved fødsel og amning

• Forebygges ved antiviral behandling til mater fra uge 16 ca

• HIV infektion giver ikke fosterskade eller misdannelser af barnet

HIV

• Gravide med HIV henvises til infektionsmedicinsk afd

• Ses i svangreambulatoriet, plan laves• medicin klar til fødsel (i.v. behandling)• Vaginal fødsel ved velbehandlet gravid• -skalp, -intern CTG, -cup

Herpes simplex virus (HSV)

• Mater smittet inden graviditet, lav risiko for smitte af barn (+antistoffer (IgG hos mor og barn)

• Mater får primær genital herpes nær termin, overvej sectio

Gonoré

• Sjældent men i stigning• Gravide som er udsat for smitte

undersøges med podning fra urethra, cervix, rectum og svælg

• Hvis barnet får det under fødslen, risiko for blindhed hvis ubehandlet

Syfilis

• Udbredt i Afrika, Asien og Sydamerika• Indtil 1998 generel screening i DK• 2 anmeldte tilfælde siden

1 meget syg, 1 dødfødt• Screening genindført 01 jan 2010• Ved positivt svar henvises til obstetrisk

afdeling

Klamydia

• Hyppig <26 år• 2007: 26.000 tilfælde diagnosticeret,

regner med det dobbelte• Sjælden >35 år• Gravide undersøges ved kendt eksposition• Ved symptomer (dysuri, kontaktblødning,

smerter) og <26 år• Ved anden påvist SOI

Bakteriel vaginose

• Tidligere præterm fødsel og tegn på bakteriel vaginose

• Eventuel gevinst af antibiotisk behandling mhp reduktion af risiko for præterm fødsel

Gruppe B streptokokker

• Alle gravide screenes for asymptomatisk bakteriuri

• Ved fund af GBS behandles• Notat i vandrejournal/p-doc mhp

antibiotika behandling under fødslen

Infektioner hos gravide

• Urinvejsinfektion - Flowchart• +/- symptomer (dysuri, plukkeveer)• +/- nitrit • + Leukocytter 4+ (3+) sendes til D+R• Gestationsalder

• 50% mindst uden bakterier• Vent med behandling, hvis ok