Obturacion Del Conducto

Práctica Clínica en Endodoncia Philip Lumley Nick Adams PhillipTomson

Ripano EDITORIAL MÉDICA

7 Obturación del conducto radicular

Aun cuando se haga una buena limpieza y modelado del nducto siempre quedan algunos residuos de bacterias

I entro del sistema del conducto radicular. En condiciones .enerales estas bacterias no causan complicaciones clínicas.

)s propósitos de una obturación del conducto están resumios en la Caja 7.1.

El objetivo de la obturación del conducto es la encar-: elación de las bacterias remanentes dentro de un medio en

I cual no puedan proliferar, y permitan un buen sellado 'nido desde la parte coronal hasta la apical. Aun cuando empre se ha hablado de la importancia del sellado apical oy en día se le da gran importancia al sellado coronal, dado

:ue en la mayoría de las ocasiones la contaminación del :iente y del sistema radicular se inicia en la corona, especialmente causada por la saliva. Si el sellado coronal no es ademado, lo más probable es que el resultado de la restauración ínal sea pobre. Hay alta probabilidad para que el sistema "idicular se contamine y eventualmente conduzca al fracaso.

REQUERIMIENTOS ANTES DE OBTURAR UN CONDUCTO

El diente debe estar asintomático, la preparación química y mecánica finalizada y el conducto seco antes de ntroducir un material dentro del conducto. Cualquier :ipo de exudado seroso puede indicar la presencia de inflamación. Si se ve una persistencia del exudado dentro del eonducto entonces es recomendable utilizar hidróxido de ealcio como material de obturación intermedia hasta que el conducto se seque. Es aconsejable revisar la longitud de ios conductos, puesto que la sobre instrumentación a nivel del ápice radicular, es muchas veces la causante de estos líquidos dentro del conducto. Si no es posible controlar la humedad del conducto, entonces puede persistir la infección extra radicular y volverse resistente a la terapia. Se debe contemplar otro tipo de tratamiento, como pueden ser la extracción del diente o la cirugía apical. Los criterios de obturación están resumidos en la Caja 7.2 y las propiedades ideales de los materiales de obturación y de los sellantes apicales están en la Caja 7.3 y 7.4.

Inicialmente todos los sellantes apicales son irritantes al mezclarse, pero esto generalmente disminuye.

TIPOS DE MATERIALES PARA RELLENAR EL CONDUCTO Los materiales de rellenar los conductos pueden resumirse de la siguiente manera:

• Materiales sólidos y semisólidos (gutapercha y puntas de plata Fig. 7.1 y 7.2). Las puntas de plata no son recomendables ya que no sellan los conductos coronal y lateralmente. A parte de ello las puntas de plata tiñen la corona del diente.

• Sellantes y cementos (por ejemplo Tubliseal, A H Plus, sellador de conductos pulpares, Sellante Roth Fig. 7.3 y 7.4). El sellador de Grossman y el A H Plus han mostrado ser efectivos en la eliminación de Enterococcos faecalis, en los estudios in Vitro. Recientemente se han introducido nuevos sellantes de los conductos con base en resinas (Fig. 7.5). Sin embargo son productos muy nuevos y según algunos estudios actuales muestran resultados clínicos promisorios. 2

• Pastas medicadas (por ejemplo: N2, Endometasona, SpadKri). Estas pastas no son recomendadas puesto que pueden contener para formaldehído el cual es citotóxico.

TÉCNICA DE OBTURACIÓN CON GUTAPERCHA Cada una de estas técnicas (excepto en donde este indicado) produce resultados clínicos aceptables, siempre y cuando se utilice en forma correcta. Luego de colocar las limas en cono en forma incremental se procede a colocar las puntas de gutapercha correspondientes a las limas cónicas. Existen diferentes propuestas sobre las técnicas a utilizar, sin embargo en esto prevalece el gusto de cada persona, como por ejemplo:

• Cono de gutapercha único ( no se recomienda puesto que no permite el sellado lateral n i coronal)

• Condensación lateral

• Compactación térmica y mecánica

55

PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Caja 7.1 Obturación

La obturación tiene que cumplir con cuatro principios:

— Prevenir que las bacterias que no sean eliminadas y sus toxinas se diseminen hacia los tejidos periradiculares.

— Sellar las bacterias remanentes dentro del conducto radicular de tal forma que no puedan prosperar.

— Prevenir la salida de exudado periradicular hacia el espacio del conducto radicular. Este exudado podía servir de nutriente para las bacterias remanentes.

— Prevenir la reinfección del conducto l impio a través de la porción coronal.

Caja 7.2 Criterios que se deben cumpl i r antes de obturar el conduc to

• Diente debe estar asintomático • Obturación provisional debe estar intacta • No debe haber fístula • Conducto radicular debe estar seco

Caja 7.3 Propiedades de un material de obturación ideal para el conducto radicular.l

Un material de obturar conductos debe:

— Ser fácil de colocar dentro del conducto — No irritar los tejidos periradiculares — Ser dimensionalmente estable — Sellar el conducto lateralmente, apicalmente y coronalmente — Ser impermeable a la humedad — Ser bacteriostático — Ser fácil de esterilizar o venir estéril — Ser radiopaco — No teñir el diente o los tejidos gingivales — Ser fácil de remover del conducto si es necesario — Ser fácil de almacenar — Adherirse a la dentina — Permitir un buen control de la longitud

Caja 7.4 Propiedades de los materiales para sellar los conductos

Un sellante ideal debe:

— Satisfacer los requisitos de un material de relleno de obturación de los conductos

— Tener buena adherencia a las paredes de los conductos

— Tener partículas finas de polvo para permitir una mezcla fácil o ser un sistema de dos pastas

— Tener un t iempo de trabajo adecuado — Expenderse mientras se endurece el material.

5 6

Figura 7.1 Puntas de gutapercha estándar con una conicidad de 02 y de mayor conicidad 04 y 06.

Figura 7.2 Puntas de plata, nótese la corrosión.

• Condensación vertical

• Gutapercha termoplástica

• Técnicas de transportadores

• Técnica de barreras

Preparación para obturación Los mimos principio del aislamiento de los dientes se aplican a la fase de obturación y preparación. Es indis-

mu OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR

:¡gura 7.3 Material de obturación de conductos AH Plus

Figura 7.4 Material de obturación de la pulpa

Figura 7.5 Material de obturación EndoREZ

pensable que se evite l a contaminación ocasionada por la saliva y los líquidos usados para irrigar con la utilización del dique de goma de caucho.

Condensación lateral de la gutapercha Esta técnica esta establecida hace mucho tiempo y tiene un buen historial. Esta técnica se utiliza como la técnica estándar con la cual se deben comparar las nuevas técnicas que aparecen. El objetivo es llenar el espacio del conducto con puntas de gutapercha (conos de gutapercha), mediante un condensado lateral haciendo fuerza hacia las paredes del conducto. Esta técnica requiere de una preparación cónica, en l a cual se cree un tope en apical. Este tope determinara la longitud de trabajo.

1. Se utiliza un ensanchador que tenga un milímetro menos que l a longitud de trabajo establecida. Esta longitud se marca con un tope de caucho. Existen actualmente dos tipos de ensanchadores, los manuales y los de mango largo (Fig. 7.6 A). La principal ventaja del ensanchador manual es que la fuerza que se ejerce al hacer la condensación es inferior a la que se hace con el ensanchador de mango largo. La incidencia de fracturara una raíz es inferior con el ensanchador manual que con el de mango largo y por ello es recomendable este instrumento manual para los que se inician en endodoncia.

2. Se debe elegir una punta apical que entre a través del conducto y se fije en la parte apical libre de roce (Fig. 7.6B). Esto se asemeja a la sensación de sacar un dardo de su tablero. Esto es muy difícil de lograr con las puntas de gutapercha pequeñas. En los conductos estrechos se acepta que haya un pequeño roce en el cono principal apical. Si no se logra que el cono mayor penetre adecuadamente a la longitud establecida, entonces retírelo y corte con un bisturí o tijeras 0,5 m m de la punta activa (esto tiene como efecto lograr que la punta sea un poco mas larga). Vuelva a colocar la punta en el conducto y mida la longitud. Este paso se repetirá hasta lograra la longitud de trabajo establecida.

3. Marque la longitud de trabajo en la punta de gutapercha mediante un doblez. Tome la radiografía con el fin de determinara que el cono esta en su longitud adecuada.

4. Colocación del sellante: El material de sellado se mezclara de acuerdo a cada fabricante y se colocará en el conducto mediante un lentulo en dirección

5 7


Figura 7.6 A) espaciadores manuales de tamaño fino, medio y grueso con su correspondiente punta de gutapercha. B)gutapercha principal. C) Espaciador manual colocada adyacente hacia la punta principal de gutapercha. D) Colocación de puntas de gutapercha accesorias en el espacio creado por el espaciador. E a G) espaciador y conos accesorios son colocados para completar la obturación.

contraria a las manecillas del reloj (omita este paso si existe la posibilidad de que el material se salga por el foramen apical hacia los tejidos periradiculares). A l cono principal apical se le coloca sellante en la punta y se coloca en el conducto en forma lenta. Esto hace que se reduzca la posibilidad de que el material sobrepase el área periapical.

Una vez esta el cono principal apical en su posición tome un ensanchador e introdúzcalo entre el cono y la pared lateral del conducto. Se debe hacer una presión firme en dirección apical (Fig. 7.6 C) (La presión lateral puede romper o fracturara el instrumento dentro del conducto y/o fracturar la raíz). El ensanchador deberá ir con un milímetro menos que la longitud de trabajo. La fuerza apical se debe sostener por 20 segundos, con el fin de que la

gutapercha se condense lateral y apicalmente, dejando espacio para colocar una punta de gutapercha accesoria.

Se usara un cono accesorio del mismo tamaño que el ensanchador o un numero menos que el. Se rota el ensanchador un poco y se retira. En ese mismo momento se introduce el cono accesorio (Fig. 7.6 D). Repita este procedimiento hasta que el conducto quede totalmente obturado (Fig. 7.6 E y F). El ensanchador manual condensa cada cono hacia su posición. Sin embargo el último cono no se condensa adecuadamente dejando un trato que puede contribuir a la salida de líquidos.

Corte los conos de gutapercha con un instrumento caliente, 1 m m por debajo de la unión del cemento con el esmalte o a nivel del margen gingival

5 8

OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR I dependiendo de cual de estas posiciones sea la más apical. Condense la gutapercha en dirección vertical (Fig. 7.6 G). esto es muy importante para evitar que el material remanente de gutapercha tina la corona del diente.

L Si se tienen que obturara más de un conducto en un diente, haga cada uno por aparte, al no ser que los conductos se unan en el tercio apical.

Selle la cavidad, remueva el dique de goma de caucho y tome la radiografía final del caso.

La Fig. 7.7 muestra un caso clínico de obturación con guta-rercha fría y condensación lateral.

En los casos en los cuales haya una anatomía complica :e los conductos o que haya una reabsorción apical el : MÍO principal apical se puede adaptar mediante el uso de m solvente. U n cono de mayor tamaño será el elegido rara probar en ese tipo de conductos. Este cono deberá trabajarse a 1 o 2 milímetros mas corto que la longitud de :rabajo medida inicialmente. El cono se retira del conducto y se colocan los 2 o 3 m m apicales en un solvente por ejemplo cloroformo) por un máximo de 5 segundos Fig. 7.8) y luego se reintroduce en el conducto. Este pro

cedimiento se repite hasta que el cono pueda ser intro-

Flgura 7.7 Obturación con condensación lateral

O O O O O O O O O O O O O

ducido a la longitud de trabajo determinada. Una vez se logra la longitud y posición del cono se retira y se lava en alcohol para eliminar el solvente. Se coloca un poco de sellante en el tercio apical del cono y se reintroduce en el conducto. Se hace una radiografía para controlar la posición del cono principal. Si todo va bien se procede a obturar con la técnica de condensación vertical o lateral.

El cono también puede ser fabricado con una pinza (Fig. 7.9). Esto es particularmente útil en los casos en los cuales se necesite un cono de tamaño grande. Esta técnica puede ser combinada con la del solvente para lograra mayor precisión.

Figura 7.8 Reblandecimiento de la gutapercha en cloroformo y radiografía tomada luego de condensación lateral

Figura 7.9 A) Regla calibradora de las puntas de gutapercha. B) Punta de gutapercha recortada al tamaño deseado.

5 9

Condensación lateral de la gutapercha caliente L na rnc>cufrcacion a la técnica de condensación lateral en rrio se puede usar. Esta técnica es la de la condensación en caliente ya que la gutapercha se reblandece y se hace más fácil de condensar. Posiblemente esta técnica dará una obturación más densa del espacio del conducto radicular. En este caso el ensanchador se colocara en una cuba caliente estéril antes de introducirse en el conducto. Se debe hacer énfasis que este baño calienta al ensanchador y no es un método de esterilización. Como una alternativa se puede utilizar la fricción que produce la unidad de ultrasonido con el fin de introducir calor dentro del conducto.3

Condensación lateral de la gutapercha y termo compactación

En esta técnica se utiliza un compactador (Fig. 7.10), que es una parte similar a una lima que se coloca en la pieza de mano de baja velocidad (8ooorpm) y sirve para volver plástica la gutapercha y condensarla. Se debe tener cuidado en utilizar este instrumento solo en la parte recta del conducto con el fin de evitar crear alteraciones en las paredes de los conductos. El calor que se produce por fricción en el compactador permite plastificar la gutapercha y con las aspas activas lo va condensando a presión dentro del conducto.

Una modificación de la técnica se ha descrito como una terapia accesoria a la condensación lateral. Inicialmente la gutapercha se condensa hacia el tercio apical del conducto y luego se usa un compactador para plastificar y condensar la gutapercha en la parte recta del conducto en la parte coronal. El material que se ha condensado en el tercio apical del conducto previene cualquier tipo de extrusión hacia apical y forzar la gutapercha reblandecida hacia las paredes dentinales.

Condensación vertical de la gutapercha La conductividad a través de la gutapercha ocurre hasta

2 a 3 m m de profundidad desde donde se aplica. Solo nece-

Figura 7.10 Compactador termomecánico o condensador de gutapercha.

6 0

sita de una elevación de 3 a 8 o C, por encima de la t peratura corporal (40 a 45o C) para que se vuelva la percha soldable. Los requisitos para la condensac. vertical de la gutapercha caliente incluyen una preparac::: en cono, en donde el cono de gutapercha ajuste bien [ apical, que sea fácil de sellar, una fuente de calor y ur. :-condensadores estandarizados. La técnica de condensación vertical se basa en la aplicación de calor sobre a gutapercha, condensarla hacia abajo dentro del conductc de coronal hacia apical (relleno hacia abajo) y luego rellenar el espacio sobrante (relleno retrogrado).

La técnica original de condensación vertical usa do; tipos de instrumentos. Un transportador con punta que pueda calentarse. Esta punta se calienta en un mechero de Bunsen. Se utiliza un instrumento plano frío que sirve para condensar la gutapercha reblandecida (Fig. 7.11). L calentamiento del transportador toma 5 a 10 segundos j toma muy pocos segundos en disminuir la temperatura una vez se retire del mechero. Dada esta realidad los instrumentos deben ser calentados hasta que el instrumento quede rojo. La reciente introducción del calentador eléctrico permite mayor control del calor a lo largo de tiempo.

Técnica de la condensación vertical La obturación anterograda se inicia mediante la calci

nación del cono principal apical de gutapercha dentro del conducto. Inmediatamente después de esto se introduce un empacador frío para condensar la gutapercha en la periferia y sellar la porción coronal. Una presión firme se aplica en la porción central del conducto sobre la gutapercha induciendo a la misma que siga el patrón de menor resistencia dentro del conducto principal y los accesorios.

Figura 7.11 Transportador de calor o condensador vertical para compactar material La punta aguda es calentada y la parte plana se mantiene fría para condensar.

: igura 7.12 Unidad del sistema B.

Este empuje sostenido se conoce como condensación en inda. El aplicador de calor se aplica a 3 a 4 m m de profundidad dentro de la gutapercha. Normalmente la punta siempre sales con un poco de gutapercha en la punta. Luego esto es nuevamente condensado como se describió anteriormente. Este ciclo se repite hasta llegar a unos 5 m m del ápice del conducto o hasta que se acabe la parte recta del mismo.

La obturación hacia abajo (coronal hacia apical) resulta en un cierre en forma de corcho, rellenando los conductos accesorios y principales y el espacio coronal. El relleno invertido se logra mediante una condensación o termo plastificación de la gutapercha en pequeños incrementos y luego-condensándola (ver mas abajo). La condensación vertical es muy buena en manos que la hayan utilizado mucho y con mucha experiencia. Su único problema es que la realización del procedimiento toma mucho tiempo.

Condensación de onda continúa La técnica de condensación en onda continua se intro

dujo con el fin de simplificar y acelerar la técnica de condensación vertical. Esta técnica utiliza un equipo llamado el Sistema B (Fig. 7.12), el cual tiene cuatro puntas intercambiables de acero inoxidable. Estas puntas son la fina, fina mediana, mediana y mediana grande (Fig. 7.13). Los condensadores son controlados por termo estática. Pueden ser calentados a unas temperaturas preestablecidas y mantienen la misma temperatura durante todo el proceso de condensación dentro del conducto. El instrumento se elige con base en la conicidad del cono apical

OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR

Figura 7.13 Condensadores Buchanan para utilizar la unidad del sistema B.

principal. Se debe activar y usar para condensar la gutapercha hasta unos 5 a 7 m m antes de la terminación del ápice radicular. Sin embargo hay algunos estudios en donde se muestra in Vitro que el condensador debe llegar hasta 3 m m antes de la longitud apical principal para poder calentar toda la gutapercha dentro del conducto. Luego se reactiva el calor, el condensador se baja hasta el sitios del doblez y de ahí se remueve toda la gutapercha que se encuentre en exceso, siempre que se haya formado un tapón en apical.

Esta técnica se basa en la utilización de una condensación con onda continua, en vez de una con onda interrumpida. En esta técnica de relleno de abajo hacia arriba se puede lograr mediante la utilización de puntas de gutapercha y la compactación termomecánica o idealmente mediante la utilización del cargador (pistola) de Obtura. La técnica de onda continua (Fig. 7.14) ha sido comparada con una técnica híbrida en la cual se usan muchos conos. Esta técnica ha mostrado ser igual de efectiva.

La filosofía de la condensación vertical no ha sido modificada en los últimos treinta anos. El objetivo principal de esta técnica es sellar el conducto con un cono principal y eliminar los excesos coronales. La obturación de abajo

61

PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA . f t $ »'-f: f © S f

Figura7.14 Condensación con onda continúa. A) Ajuste del cono; B) Se prueba con el empacador del sistema B; C) Se condensa 3 mm mas corto que la curvatura; D) Luego de mantener la presión por 10 segundos se retira el condensador; E) Se retira el condensador y se condensa el material manualmente hacia apical antes de finalizar la obturación.

Figura 7.15 Unidad Obtura.

hacia arriba fuerza el material de sellado y la gutapercha por los espacios de menor resistencia. Se han hecho cambios importantes en el equipo, con el fin de hacer más sencilla y simple la técnica. La condensación vertical es una técnica que requiere de una inversión inicial en equipo. Esto puede explicar el por que es mas popular la técnica de condensación lateral.

Termo plasticidad de la gutapercha La pistola de Obtura (Fig. 7.15), se utiliza con el fin de aplicar la gutapercha termo plastificada. Este instrumento es particularmente útil para la obturación de abajo hacia arriba durante la condensación vertical, puesto que

Figura 7.16 Obturadores verticales usados en la fase de obturación inversa. permite la colocación del material en pequeños incrementos. Entre cada uno de los incrementos se puede ir condensando el material (Fig. 7.16), con el fin de mini mizar al máximo la posibilidad de la contracción del material. Ejemplos clínicos de la utilización del sistema B y de Obtura están en las Fig. 7.17. El sistema de Obtura, es considerado muy útil en los casos de reabsorción interna de

6 2


la raíz en donde la gutapercha fluye fácilmente a todas las imperfecciones de las raíces (Fig. 7.18). Se debe poner mucho cuidado en que haya un tope apical para asegurara que la gutapercha no pase hacia los tejidos peri apicales.

Sistemas de trasporte del material Este sistema consiste de un medio de transporte del

material, usualmente de plástico, (aun cuando originalmente se construyo en acero inoxidable o de titanio), recubierto en gutapercha. El tamaño del trasportador necesario se determina mediante el uso de un instrumento verificador de tamaño (Fig. 7.19 A). El transportador adecuado (Fig. 7.19 B), se coloca en el horno que proporciona la casa fabricante (Fig. 7.19 C) para calentarlo hasta que la gutapercha se torne blanda. Se introduce una pequeña cantidad de sellante dentro del conducto y luego se introduce el transportador con gutapercha a la medida esti-

C

Figura 7.17 Casos clínicos en el cual se utilice el sistema B y Obtura, que permite ver la anatomía radicular. A) molar inferior izquierdo que muestra múltiples salidas. B) molar superior izquierdo con ápice bifurcado; C) Molar inferior izquierdo en la cual se fusionan los conductos y se dividen al llegar a apical.

mada previamente. Luego se puede hacer una condensación adicional de la gutapercha y el exceso de la misma se recorta hasta que quede a nivel de los orificios.

Los sistemas basados en transporte del material producen excelentes resultados en manos que tengan amplia experiencia. Tiene una complicación para realizar la restauración y es el cono central del sistema de transporte que es sólido. Las indicaciones y contraindicaciones del sistema de transporte interno del material están descritas en la caja 7. 5.

Técnicas de barrera Algunas situaciones hacen muy complicado el control

de la solución de irrigación y la colocación del material de relleno (por ejemplo: forámenes apicales amplios o abiertos). En estos casos se puede utilizar clorhexidina para irrigar la parte apical y se puede crear una barrera apical


Figura 7.18 Utilización de Obtura en una reabsorción interna.

con el fin de crear un tope y controlar o evitar la salida del material de obturación. Hace muchos anos se utilizo los chips de dentina. Estos tenían que estar descontaminados de bacterias y de productos de deshecho con el fin de ser útiles en la aplicación.

Se han utilizado los materiales basados en calcio, como el hidróxido de calcio o el sulfato de calcio para crear barrera. El hidróxido de calcio en polvo puede ser mezclado con solución salina estéril hasta obtener una pasta. Esta pasta se introduce en el conducto mediante un apli-cador. Luego se compacta hacia la región apical en un grosor de 2 a 3 m m . Una vez se haya logrado el tope se procede a obturar con la técnica que el profesional estime mas conveniente. En el caso de utilizar el sulfato de calcio, se ve que este se desplaza hacia apical. Este material es mucho más costoso que el hidróxido de calcio.

Recientemente se ha introducido el uso del MTA (Fig. 7.20) en ápices abiertos con o sin barrera. Este material tiene la ventaja de ser muy buen sellante y muy bien tolerado por los tejidos periapicales. El M T A permite que los fibroblastos se adhieran al material y se regeneren las fibras del ligamento periodontal. Este material requiere de un aplicador especial (Fig. 7.21). Una desventaja de este material es que su tiempo de secado es muy largo. Por este

# INNOTHERM* #

• 1(1 * • • Á

Figura 7.19 A) verificador del Thermafil (V); B)Obturador del Thermafil; C) horno del Thermafil.

Caja 7.5 Técnicas de transporte

• Indicaciones generales — Conductos largos — Raíces estrechas — Conductos curvos

• Contraindicaciones — Conductos cortos — Raíces con ápices abiertos — Conductos bifurcados


Figura 7.20 A y B) Agregado mineral de trióxido.

Figura 7.21 Sistema de transporte de MTA para colocación del material dentro de los conductos radiculares.

motivo es necesario una segunda visita con el fin de corroborar que el material este en posición antes de hacer la obturación del conducto (Fig. 7.22).

Sobre obturación La gutapercha y los materiales de sellado de los con

ductos pueden ser extruidos hacia los tejidos periradiculares durante la obturación de los conductos. Los estudios de seguimiento muestran que el éxito de los tratamientos de conductos es menor si el material de sellado sobrepasa el ápice. En los lugares en donde se sobrepasa una punta de gutapercha se forma una capsula de colágeno, la cual presenta o no presenta inflamación. En general esto es bien tolerado por los tejidos. Sin embargo las pequeñas partículas sobrantes de gutapercha pueden producir inflamación en los tejidos periradiculares. Una pequeña cantidad de cemento puede ser visto en el área periapical (Fig. 7.23), especialmente en los casos en los cuales se use la técnica de la gutapercha caliente. Si la cantidad de mate-

Figura 7.22 Retratamiento de un caso clínico con MTA; la amalgama utilizada para la obturación retrograda se aplico dentro del conducto.

rial sobrepasado es muy grande o grande, puede causar problemas significativos en los pacientes, especialmente en los casos en los cuales el material se sobre obture hacia el conducto dentario inferior. En algunos casos se puede ver cemento en los conductos accesorios o laterales y por ello es importante que el material sellante sea inerte.

Algunos proponentes de la técnica de condensación vertical hacen una diferencia entre la sobre obturación y la sobreextension vertical de los sistemas radiculares. Los materiales de obturación pueden sobreextenderse o eximirse más allá del conducto radicular, el cual no ha sido sellado adecuadamente. Una obturación corta o incompleta quiere decir que el conducto no ha sido necesaria-

6 5


Figura 7.23 una pequeña cantidad de material de obturación se sobrepaso. Esto normalmente no causa ningún problema.

mente bien limpiado. En estos casos el tejido pulpar necrótico, las bacterias y sus productos de deshecho son posibles causas de fracaso. Si hay una sobre obturación se presume que el conducto debe estar completamente obturado y que el material restante ha sobrepasado más allá del conducto. Esta situación implica un cambio total en la condición clínica del paciente.

SELLADO CORONAL Luego de finalizar la obturación del conducto radicular

debemos asegurarnos que el sellado de la porción coronal sea adecuado. Esto es muy importante puesto que se ha demostrado que el sellado coronal inadecuado es un posible causante de fallas y fracasos. Los hallazgos clínicos han sido ambivalentes. Un estudio demostró que si el sellado apical del conducto era adecuado la permeabilidad coronal no influía mucho en el resultado final. Sin embargo en otro estudio en donde la mayoría de los dientes estaban obturados sus conductos y estaban sintomáticos los dientes, se pudo ver la filtración coronal. Se pudo aislar una gran cantidad de bacterias de estos dientes, siendo la mayoría anaerobios facultativos Gram. +.

El sellado coronal se puede obtener mediante la creación de una superficie en la cámara pulpar con cemento de oxido de zinc eugenol o mediante la colocación de un cemento resinoso o un ionómero de vidrio sobre los orificios de los conductos en la cámara pulpar. En los casos en los cuales se requiera de una nueva

preparación, la gutapercha puede ser sellada con s cemento de oxido de zinc eugenol (Fig. 7.24). Esta técnici es muy útil en los casos en los cuales se coloquen coronas o fundas puesto que ellas se pueden filtrar o descement¿r Se debe hacer énfasis en la utilización de un buen sellac: desde coronal hasta apical en el conducto. No se de:: colocar mayor énfasis en un solo aspecto del conducto.

El exceso del sellante No es el propósito de este libro hablar sobre la restau

ración de los dientes tratados endodonticamente.; s:r embargo hay muchos puntos importantes que se deber tener en cuenta para lograra un buen sellado coronal. endodoncias se hacen en dientes con una cantidad ce estructura dental variable. Si se ha perdido una cantidad importante de estructura dentaria, el pronóstico a larg plazo de la restauración y del sellamiento coronal puede ser problemático.

Una restauración exitosa y un buen sellado se lograr solo si se ha creado una buena retención. Esto incluye un refuerzo inicial y un remplazo de la estructura dentaria fal-tante antes de hacer la restauración extracoronal. La meta final es restaurar el diente con una restauración estética, que sea biológicamente útil y mecánicamente adecuada. En condiciones ideales la restauración debe rodear toda la estructura dentaria remanente, creando un efecto de férula de refuerzo.

En la región molar, es muy posible que se pueda reconstruir el diente, evitando el uso de los núcleos, mediante un núcleo de amalgama (Fig. 7.25), o mediante la aplicación inicial de una resina fluida en la cámara pulpar seguida de un ionómero de vidrio como Fuji IX o un composite para dientes posteriores. La colocación de un núcleo de amalgama, incluye la remoción de 2 a 3 m m del relleno del conducto radicular ayudado por la cámara pulpar, que sirve como medio de retención. En los dientes anteriores solo se puede reconstruir la vía de acceso al conducto, sin crear un núcleo. Esto se pude hacer siempre y cuando la estructura dentaria sea adecuada, para sostener una restauración estética de tipo Veneer. La restauración de los dientes tratados endodonticamente requiere el uso de un núcleo o poste.

Tipos de núcleos o pernos Existen una gran variedad de núcleos en el mercado. Estos núcleos están disponibles en diferentes materiales al igual que los cementos disponibles para su cementación. Dentro de los cementos podemos encontrar el fosfato de zinc y mas recientemente los

6 6

••••HHBHHI OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR

Figura 7.24 A) Vista preoperatoria (se utilice amalgama como material de retrobturacion). B) Se coloco cemento de oxido de zinc - eugenol sobre un poco de gutapercha. C) Radiografía de control del diente restaurado.

cementos adhesivos. Es ideal poder mantener la mayor cantidad de estructura dentaria con el fin de evitar fuerzas anormales y palancas de balanceo, que puedan llevar a la fractura radicular. Los núcleos radiculares de enroscar no son considerados como útiles, ya que crean estrés adicional a la raíz. La opinión actual es que los núcleos deben tener una entrada pasiva y que solo deben usarse los núcleos en casos estrictamente necesarios. Tradicionalmente los núcleos se han fabricado en metal, sin embargo en la actualidad es muy común hacerlos en composites y cementarlos con cemento adhesivo.

Elección del núcleo La elección del núcleo dependerá de la cantidad de tejido dentario, de la morfología radicular y de la anatomía interna del conducto. La longitud del núcleo debe ser de dos tercios de la longitud del diente. Se recomienda que la cantidad de estructura del núcleo debajo de la cresta alveolar sea la misma que la cantidad de la estructura por encima de la cresta. Se debe tener mucho cuidado de dejar un poco de material de obturación dentro del conducto con fin de mantener el sellado apical adecuado. En condiciones ideales este material debe ser de 5 m m , sin embargo en conductos cortos puede ser de 3,5 m m . La longitud del


Figura 7.25 Ejemplo de una onlay de amalgama

núcleo se vera afectado por la disponibilidad de la longitud de la raíz, las posibles fuerzas oclusales y el nivel del hueso del soporte periodontal.

Diámetro y conicidad del núcleo El diámetro del núcleo no debe exceder el diámetro

de la forma del conducto ideal y l impio . U n núcleo más ancho no significa mayor retención. Entre más longitud más retención. Esto si es un punto m u y importante en la ejecución de los núcleos.

Existe una controversia actual con respecto a la conicidad del núcleo. Se dice que un núcleo cónico es más compatible con la anatomía de la raíz del diente.

REFERENCIAS 1. Saleh I M , Ruyter IE, Haapasalo M , 0rstavik D. Survival o f

Enterococcus faecalis in infected dentinal tubules after root canal filling w i t h different root canal sealers in vitro. I n t Endod J 2004; 37:193-198.

2. Zmener O, Pameijer C H . Clinical and radiographic evaluation o f a resin based sealer. A m J Dent 2004; 17:19-22.

3. Bailey GC, N g Y-L, Cunnington SA, Barber P, Gulabivala K, Setchell DJ. Root canal obturation by ultrasonic condensation o f gutta-percha. Part I I : an in vitro investigation o f the quality o f obturation. I n t Endod J 2004; 37: 694-698.

4. Saunders W P , Saunders E M . Coronal leakage as a cause o f failure o f root canal therapy: a review. Endod Dent Traumatol 1994; 10: 105-108

5. Allison D, Webber C, Walton R. The influence o f the method o f canal preparation on the quality o f the apical and coronal obturation. J Endod 1979; 5: 298-302.

6. Bowman CJ, Baumgartner JC. Gutta-percha obturation o f lateral grooves and depressions. J Endod 2002; 28: 220-223.

7. Guess G M , Edwards KR, Young M L , Iqbal M K , K i m S. Analysis o f continuous wave obturation using single cone and hybrid techniques. J Endod 2003; 29: 509-512.

Figura 7.26 Diente anterior en el que se ve un sobrante de dentina en la parte coronal y un núcleo.

Lo que si es muy importante es que se haga un núclec con pines paralelos para que sea más retentivo. Es recomendable que cada caso se valore en forma individual, dando una consideración especial a la morfología y anatomía de los conductos. Se debe tener en cuenta las curvaturas especialmente en el tercio apical y la estrechez de los conductos a medida que se va acercando al ápice.

Una vez se ha colocado el núcleo entonces se puede proseguir con la terminación coronal. Esto debe ir encaminado a crear una férula alrededor de la dentina de unos 2 m m , con el fin de prevenir la fractura de la estructura dental remanente (Fig. 7.26).

8. Hol land R, De Souza V, Nery M I , de Mello W , Bernabé C D , Otoboni Filho JA. Tissue reactions following apical plugging o f the root canal w i t h infected dentine chips. Oral Surg Oral M e d Oral Path Oral Radiol Endod 1980; 49: 366-369.

9. Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ. Factors influencing the success o f conventional root canal therapy - a five year retrospective study. Int Endod J1993; 26: 321-333.

10. Wolfson E M , Seltzer S. Reaction o f rat connective tissue to some gutta-percha formulations. J Endod 1975; 1: 395-402.

11. Sjogren U , Sundqvist G, Nair PNR. Tissue reaction to gutta-percha particles o f various sizes when implanted subcutaneously in guinea pigs. Eur J Oral Sci 1995; 103: 313-321.

12. Ricucci D, Bergenholtz G. Bacterial status in root filled teeth exposed to the oral environment by loss o f restoration and fracture or caries - a histobacteriological study o f treated cases. Int Endod J 2003; 36: 787-802.

13. Adib V , Spratt D, N g YL, Gulabivala K. Cultivable microbial flora associated w i t h persistent periapical disease and coronal leakage after root treatment: a preliminary study. I n t Endod J 2004; 37: 542-551-

Documents

Obturacion Del Conducto