Retratamiento Del Conducto Radicular

7/23/2019 Retratamiento Del Conducto Radicular

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PrácticaClínica en

EndodonciaPhilip Lumley

Nick AdamsPhillipTomson

RipanoEDITORIAL MÉDICA



8. Retratamiento delconducto radicular

lada día los pacientes son más reacios a perder un diente,

.o que hace que se pidan mayor número de retratamien-

:os endodonticos con el fin de preservar un diente que ha

sido previamente endodonciado. Muchas veces se hace

un gran énfasis en las fallas mecánicas del tratamiento, sin

embargo la etiología primaria es usualmente biológica.;iendo la causa más común los microorganismos y por

ello es muy importante entender el papel que ellos juegan

en la enfermedad endodóntica.

Causas de fracasos

Un resumen de los fracasos endodonticos se pueden ver

en la Caja 8.1. Dentro de las causas frecuentes de los fra

casos intraradiculares están:

• Remanentes de tejidos necróticos dentro del conducto,

debido a la dificultad de identificar los conductos

accesorios o a la obturación corta del conducto.

• Contaminación inicial de un conducto estéril,

durante el tratamiento.

• Permanencia de infección en el conducto radicular

luego de hacer el tratamiento endodontico.

• Bacterias persistentes en los conductos accesorios o

laterales.

• Pérdida del sellado coronal y reinfección de un

conducto desinfectado y sellado.

Dentro de las causas de los fracasos extra radiculares se

incluyen la persistencia de la infección periradicular,

quistes radiculares y fracturas verticales de la raíz.

Otras causas del fracaso endodontico pueden ser

iatrogénia, especialmente en los casos en los cuales se ha

creado el espacio para la colocación del núcleo, sin tener

en cuenta la anatomía radicular interna y externa. Lo más

común en estos casos es la perforación o fractura de la raíz.

Signos y síntomas de los fracasos

Dentro de estos síntomas están la afección del seno

maxilar, dolor pulpar o sensibilidad al morder. En muchos

casos los síntomas pueden estar ausentes y la decisión de

tomar la decisión de un retratamiento puede ser un hal

lazgo radiográfico accidental. Por ejemplo una lesión peri-

apical radiolúcida que se ve en una raíz o que ha

incrementado el tamaño luego de un tratamiento

endodontico o en el momento de hacer la restauración nos

encontramos con un conducto parcialmente obturado.

Tratamiento de los fracasos

Los fracasos dependen de su etiología y se tratan en tres

formas diferentes: retratamiento del conducto, cirugía

periradicular o extracción dental. En dientes uniradicu-

lares la extracción dental esta indicada en casos de frac

turas radiculares intratables o en aquellos dientes con

enfermedad periodon tal con pronostico malo . En dientes

multiradiculares se puede resectar una raíz fracturada oque tenga un pronostico perio dontal malo. En algunos

casos es útil hacer un alargamiento de la corona en el caso

en el cual haya una caries profunda con el fin de lograr

aislar el campo quirúrgico y poder restaurarlo posterior

mente.

Hallazgos recientes en la cirugía periradicular han

mejorado los resultados, sin embargo hoy en día se pre

fiere hacer un retratamiento a una intervención quirúr

gica. La cirugía puede sellarse sobre un conducto que no

este libre de bacterias y pueda ocasionar una filtración

posterior. Otro problema con la cirugía apical es el com

promiso de la longitud de la raíz y con ello la perdida del

soporte óseo dificultando la realización de la prótesis y la

condición per iodontal. Sin embargo si no se puede

acceder a las raíces por vía intraradicular, puesto que se

puede comprometer la integridad de la raíz se debe pro

ceder a realizar la cirugía apical.

PROCEDIMIENTOS DE RETRATAMIENTO

DEL CONDUCTO RADICULAR

Cuando hay infección, el objetivo del retratamiento

radicular es eliminar los microorganismos que habían

sobrevivido al tratamiento anterior. La posibilidad del



PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Caja 8.1 Razones para el fracaso del tratam ient o de

los conductos radiculares

Intraradicular

• Permanencia de bacterias y tejido necrótico dentrodel conducto radicular luego del tratamiento inicial

• Conductos no tratados o insuficientemente tratados

• Contaminación de un conducto estéri l por unaasepsia mala o insuficiente

• Permanencia de bacterias luego de finalizar eltratamiento

• Perdida de sellado coronal y reinfección

Extraradicular

• Infección persistente periradicular

• Quiste apical

• Fractura radicular

latrogénico

• Perforación causada por el núcleo

Caja 8.2 Etapas del retratamiento endodontico

• Acceso coronal

• Acceso apical

• Remoción del material de obturación radicular

• Visualización de los conductos bloqueados obifurcados, recobrar el camino del conducto

• Preparación del conducto

• Manejo antimicrobial

• Obturación y restauración

retratamiento depende de la habi lidad del operador para

poder entrar en el conducto radicular y muy especial

mente en el tercio apical. Se debe hacer una buena valo

ración previa al tratamiento, para determinar si se ha

usado o no u n núcleo, y de que tipo de material. También

es importante determinar que tipo de material que se uso

para rellenar el conducto (pasta, gutapercha, puntas de

plata), se debe ver las angulaciones, perforaciones, y

alteraciones morfológicas. Las etapas del retratamiento

están descritas en la caja 8.2.

El acceso a la cámara pulpar y al conducto radicular

puede ser complicado por la presencia de retenciones

coronales como núcleos o materiales restaurativos. La

utilización de lentes de aumento y mayor iluminación son

muy útiles en los casos de los retratamientos endodonticos. Las lupas y la luz de la cabeza darán muy buena vis

ibilidad tanto de la cámara pulpar como del orificio de

70

r *

Figura 8.1 Sistema de Metalift. Un pequeño hueco se taladra

en la superficie oclusal antes de colocar un tornillo en larestauración. Este tornillo empuja el núcleo fuera de la dentina

de tal forma que se rompa el cemento.

entrada a los conductos. En el caso de requerir mucha

precisión en el tercio medio radicular se hará necesario lautilización del microscopio quirúrgico para poder ver

claramente e identificar las estructuras.

Acceso coronal

Se debe tener claro cual es el tipo de restauración

coronal antes de hacer el acceso al conducto. Si la restau

ración es adecuada, se debe tratar de preservar con el fin

de facilitar el acceso de los conductos y la ubicación. Por

otro lado facilitara determinara la angulación correcta de

la fresa que se va a utilizar para entrar dentro de la cámarapulpar. En otras circunstancias la identificación adecuada

de las relaciones anatómicas puede estar pérdidas por

falta de la corona clínica. La presencia de una restauración

desadaptada o de filtraciones coronales hace que sea esen

cial eliminar primero este sitio de posible infección antes

de iniciar el retratamiento endodóntica.

Es preferible seccionar o cortar las coronas o puentes

existentes antes de utilizar el quita puentes. Eso si se debe

pensar antes en la necesidad de la provisionalización de

los dientes afectados. La utilización del quita puentes

puede producir perdida de estructura dentaria con el

incremento de la dificultad para restaurar los dientes. Es

aconsejable inic iar la ruptura de las coronas con una fresa

de diamante si esta recubierta de porcelana. Si no esta

recubierta de porcelana se podrá iniciar el sec-

cionamiento con una fresa de cortar metales. Reciente

mente se ha introducido un nuevo sistema, el Metalift

(Fig. 8.1), para retirara las coronas en forma intacta. Este

procedimiento incluye tallar un pequeño hoyo en el

centro de la cara oclusal, antes de introducir un tornillo

de auto enroscado, el cual produce presión contra ladentina o el núcleo y permite elevar la corona mediante

la ruptura del sellado del cemento.



En algunas ocasiones, permite sellar restauraciones que

estén filtrando hacia dentro como una medida temporal

e eliminar bacterias y prevenir la salida de las soluciones

e irrigación. La remoción de la corona tiene como

entaja la eliminación completa de la lesión cariosa, laevisión de fracturas y facilitar el acceso a los conductos

ue no fueron tratados. En casos de fracturas extensas de

3 corona se hará necesario restaurar la parte coronal del

iente mediante la colocación de un aro de cobre (Fig.

.2) o una banda de ortodoncia que sostengan la restau-

ación y sellen los márgenes. Con esto se evitara un mayor

roblema de infección y salida de líquidos fuera de la

avidad.

Acceso radicular y remoción del material derestauración

Una vez se ha logrado obtener el acceso coronal se pro-

ederá a acceder a la entrada de los conductos radiculares,

os núcleos pueden ser de color similar al diente, de metal

materiales de otros colores. El material más común que

o tiene color similar al diente es la amalgama. Este mate

ial es muy fácil de eliminar mediante el uso de una fresa

edonda de carburo de tungsteno en una turbina con

mena irrigación. A medida que se va penetrando en el

onducto se usaran fresas de cuello mas largo en pieza de

nano de baja velocidad. Cuando se llega al piso de la

imara pulpar se finaliza la limpieza del piso con una

unta de ultrasonido (Fig. 8.3) que es mas seguro. Se

limina todo deshecho que allá en los orificios de entrada

igura 8.2 Diente restaurado con amalgama colocada dentroe un anillo de cobre antes de hacer la endodoncia. También seuede usar un composite o una resina reforzada de ionómeroon una banda de ortodoncia para restaurar el diente.

de los conductos y en el área de la furca. Los materiales

que semejan el color del diente son más difíciles de elim

inar dado que se pueden confundir con la dentina. Por

ello es muy importante eliminar el material e ir secando

para diferenciar los tejidos dentinarios del material yademás es esencial ayudarse del tacto. Con el explorador

de conductos se debe determinara el lugar de acceso de

los conductos. En este momento se Debra volver a valo

rara el estado del tratamiento y revisar si hay conductos

sin tratar. Si se determina que hay conductos sin tratar se

debe proceder a revisar si hay posibilidad de acceder con

limas dentro del conducto, puesto que puede haber restos

de material de restauración que haya caído dentro del

conducto.

Acceso radicular y remoción del núcleo operno

Los núcleos o las reconstrucciones del mu ñón pueden

ser hechos mediante una combinación de metal colado

o de material plástico. En el casos del material plástico

se deberá resectar el núcleo y dejar expuesta las partes.

La remoción de un núcleo no se debe llevar a cabo si

la fuerza necesaria para ello puede ocasionar la fractura

de la raíz. Se debe iniciar la remoción del núcleo medi

ante la aplicaron de vibraciones con ultrasoni do, las

cuales romperán el sellado del cemento. Las vibraciones

se dirigen en forma coronal. Para ello se debe hacer una

pequeña perforación o corte del núcleo para iniciar el

tratamiento. Si no se tiene una punta especial para la

remoción del núcleo se puede usar una punta de ultra

sonido estándar para hacer un detartraje. Se debe tener

mucho cuidado con el ultrasonido puesto que produce

mucho calor que puede ocasionar necrosis ósea. Por ello

es muy importante utilizar mucha irrigación, aplicaron

intermitente y fuerza moderada, con el fin de evitar micro

fracturas en la raíz. Algunas veces se puede liberar el

núcleo con la aplicación del ultrasonido. Sin embargo hay

circunstancias en las cuales es necesario utilizar otros

instrumentos para eliminar el núcleo. En dientes anteri

ores la remoción del núcleo es posible con el sistema del

aparato Ruddle (Fig. 8.4). Este sistema consiste en una

serie de fresas de trepanar el poste o núcleo y lo atrapa.

Luego con las pinzas de extracción se hace una fuerza para

remover el núcleo.

Los nuevos desarrollos han producido cambios en el

desarrollo de nuevos materiales para la ejecución de los



8PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

Figura 8.4 Sistema de remoción de núcleos Ruddle incluido el extractor. B) Fresa de cono invertido, trepanador y llave de

modificación y colocación del núcleo.



RETRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR

ícleos y para cementarlos. Se ha visto la utilización de

nateriales alternativos como los núcleos de fibra de vidrio

de composites, cuya radiopacidad es similar a la de la

gutapercha. Los núcleos metálicos cementados con cemen-

5 a base de composites son extremadamente difíciles deairar, especialmente si su diseño es muy complejo. Esas

:.ñcultades solo incrementan la necesidad de una cirugía

- rical en el futuro. Los núcleos de fibra de vidrio o de com-

sites son menos riesgosos y difíciles de retirar. General

mente se pueden retirar mediante el uso de ultrasonido o

e una fresa. Es mu y recomendable anotar el tipo de núcleo

ae se coloco y el cemento que se uso en la historia del

.i cien te, puesto que será de gran utilidad en el futuro si

ay alguna necesidad de retratar el diente.

La fractura de un núcleo dentro del conducto ocasionagrandes problemas. Se debe tratar de evitar ocasionar

igura 8.5 Fresa de LN y una punta pequeña de ultrasonido. Se

ompara los tamaños de las dos.

mayores daños a la raíz que esta va comprometida, pues

es muy fácil perforarla o fracturarla. En estas situaciones

se debe tratar de retirara el cemento que rodea al núcleo

mediante una punta muy larga de ultrasonido, ayudada

por una fresa de cuello largo de baia velocidad y muchairrigación i Fig. 8.51.

La punta fina de ultrasonido ayuda a retirar mucho de

los núcleos fracturados sin necesidad de ir a la utilización

de otros medios como puede ser el sistema de Masserann

(Fig. 8.6). El sistema de Maserann se prefiere al sistema

de Ruddle para la remoción de los núcleos, puesto que las

fresas de trepanar son mas finas y retirara menos tejido

sano. Este sistema ayuda a conservar el tejido del diente

afectado. La fresa de trepanar se introduce a través del

espacio creado por la punta de ultrasonido. Luego se usa

una fresa de trepanar aun mas fina para poder tirar y

remover la porción del núcleo fracturada (se puede nece

sitar de un poco mas de vibración de ultrasonido en este

momento). Si el núcleo es del tipo de los de atornillar,

entonces en este momento se procede a desatornillarlo,

luego de haber roto el selle que produce el cemento u t i -

lizado para su fijación. Si esto no es posible entonces será

necesaria la utilización de una fresa de trepanar finita en

la cual se enganche el núcleo y se pueda tirar. Si este

método no es efectivo para retirar el núcleo entonce se

debe coger una fresa de trepanar que retire las espiras delnúcleo, elimine la menor cantidad de dentina y facilita la

remoción del núcleo. En circunstancias muy especiales se

debe remover el núcleo mediante una fresa de termi

nación de preparación del orificio endodontico. Actual-

igura 8.6 (A) Estuche completo de Masserann. (B) Ampliación de una punta de trepanar Masserann.

73



PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA

mente este procedimiento es de muy poca utilidad dados

los desarrollos del ultrasonido y el mejoramiento de la i lu -

minación.

Acceso al tercio apicalEl acceso al tercio apical de la raíz esta usualmente

restringido por la presencia de los materiales de obtu

ración de los conductos (Caja 8.3).

Caja 8.3 Materiales de obturación comunes

• Pastas blandas o rígidas

• Gutapercha

• Puntas de plata, de longitud completa o parcial

• Materiales con pin direccional recubierto

Aquellos materiales comúnmente utilizados son la-

pastas, la gutapercha y las puntas de plata. Se debe hace:

una valoración completa del acceso a este nivel, se debe

hacer una corrección del acceso en forma recta con el fin

de ensayar la eliminación del material.

Remoción de los materiales de obturación

Las pastas blandas se pueden eliminar mediante la uti-

lización de limas con buen filo e irrigación copiosa. El uso

de ultrasonido combinado con buena irrigación, puede ser

muy útil en estas situaciones, especialmente en la elimi

nación de restos de pasta pegados en las paredes laterale?

de los conductos. Por más que se haya utilizado instru

mentos manuales en la eliminación de los restos de mate

riales de obturación casi siempre permanecen restos en las

paredes de los conductos los cuales bloquean los túbulosdentinales y dificultan la irrigación adecuada del conducto

74



en su totalidad. Los instrumentos rotatorios de níquel

titanio (NiTi), pueden ser utilizados para alisar las superfi

cies de los conductos y retirar los materiales de obturación.

Las pastas duras son especialmente difíciles de ret irar .

Xo rmalm en te se requiere la utilización de fresas con uncuello largo o de puntas de ultrasonido para romper el

material. Estos procedimientos solo pueden ser utiliza

dos en la porción recta del conducto. Es muy impor-

:ante utilizar muy buena iluminación y amplificación,

con el fin de evitar perforaciones o creación de líneas de

fractura. Se debe utilizar irrigación con EDTA e

nipoclorito de sodio (NaOCl) combinado con un

secado frecuente, para asegurar la visibilidad, especial

mente en conductos profundos. Se puede usar limas de

bajo calibre para penetrar en el conducto ya que la pasta

se condensa mucho mas en la parte coronal que en la

parte apical del conducto (Fig. 8.7). Se pueden ver resul

tados confusos al utilizar solventes como cloroformo,

Endosolv- E o Endosolv-R.

Remoción de la gutapercha

La gutapercha que ha sido colocada en un conducto se

cmede retirar mediante la utilización de las limas de Hed-

strom. Estas limas Hedstrom se colocan en la mitad del

conducto y se activan con la pieza de mano de baja veloci

dad. De esta manera se elimina el material dentro del conducto. Se debe tratar de eliminar las puntas de gutapercha

en forma seca, puesto que al colocarle solventes se hace

más difícil de retirar las puntas dado que se vuelven muy

plásticas. Se debe iniciara la eliminación de la gutapercha

por la parte coronal y luego la del tercio medio y apical.

Esto se debe hacer por etapas y no se debe correr en su

realización.

Figura 8.8 Fórceps Steiglitz A) antes y B) luego de la modificación

Las fresas de Gates-Glidden se pueden usar solo en la

parte coronal y en la parte recta del conducto, siempre

que tenga el conduc to u n tamaño adecuado. Estas fresas

se encontrarán disponibles en una amplia gama de

tamaños. Tienen una punta activa cortante pero muysegura para evitar la perforación del conducto siempre

y cuando no se use una fresa de un tamaño muy grande

en proporción al conducto. Si se usa una fresa Gates-

Glidden a una velocidad muy rápida podemos ver que

esta se atornille en el conducto y ocasione grandes

danos. Se considera una velocidad óptima para este tipo

de fresas las 1000 a 1500 rpm . Otros ins tru mentos rota

torios que pueden ser utilizados para la remoción de la

gutapercha son aquellos que están compuestos de

níquel titanio (por ejemplo: ProFiles o Shapers Orifice).

Estos instrumentos son útiles para remover la gutaper

cha de conductos amplios y de conductos con curvas

redondeadas. Esto es posible de realizar con este tipo de

instrumentos siempre que se haya logrado obtener un

patrón liso de entrada al conducto. Estos instrumentos

rotatorios se deben usar a una mayo r velocidad (hasta

500 rp m, en conductos rectos para reblandecer la guta

percha) que la que se utiliza para la preparación de los

conductos. Se debe prestar especial atención al llegar a

la parte curva de los conductos en donde se debe reducir

la velocidad a 300 rpm.Se puede utilizar calor para ablandar la gutapercha

y poder ret irar la del con duc to, especialmente en caso

de conductos estrechos. Luego de la aplicación del

calor se utilizaran limas y solventes para finalizar la

remoción del material. Una vez se encuentre una cur

va tura en el co nduc to se recomienda la aplicación del

solvente como cloroformo o aceite de trementina para

en un tomo de prótesis.

75



PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

reblandecer aun más la gutapercha. Una pequeña gota

dentro del conducto es todo lo que se necesita para

eliminar la gutapercha. Se puede aplicar más cloro

formo a medida que se va retirando el material y se va

aproximando a la parte más profunda (apical) del con

ducto. La gutapercha reblandecida tiende a pegarse a

las paredes de los conductos y esto se puede eliminar

fácilmente mediante la utilización de los conos de

papel. Sin embargo el cloroformo como todos los sol

ventes debe utilizarse con mucho cuidado dado que es

muy toxi co para los tejidos periapicales.

A

B

Remoción de las puntas de plata

Las puntas de plata en un corte transversal siempre son

redondas, por lo tanto no sellan el espacio del conductc

radicular. En el momento en el cual el sellante se elimine

se produce corrosión y con ello produce fallas en d

sellado de la obturación del conducto. La forma para

retirar la punta de plata variara dependiendo de si se

puede ver la punta en la cámara pulpar o no se puede ver.

Si la punta se puede ver a nivel de la cámara pulpar será

muy cómoda la utilización de los fórceps de Steiglitz para

retirar el núcleo (Fig. 8.8). Se deberá utilizar la parte

Figura 8.9 (A) Retractor de Masserann. (B) IRS de Ruddle. (C a E)caso de un retratamiento con punta de plata, en el cual se utilizoun retractor de Masserann para retirar la punta.




ronal del diente como apoyo para la ejecución del

ero. Las puntas que están flojas dentro de los conduc

se pueden remover mu y fácilmente mediante el uso

este fórceps. Si las puntas de plata no se pueden elim-

ar sin hacer presión, se deberá utilizar las vibraciones

ultrasonido sobre el fórceps, con el fin de lograr aflojar

punta.

Si la punta de plata se cortó a la entrada del orificio

l conducto, no se podrá coger la punta. En estos

sos se podrá utilizar la punta de ultrasonido con el

n de crear u n espacio alrededor de la punta de plata.

debe tener mucho cuidado de no tocar la punta de

ata con la punta de ultrasonido que es fabricada en

ero inoxidable, puesto que la punta de plata es de un

aterial mas blando que la del ultrasoni do y se puedeoducir una rotación de la pun ta. Existen muchas

cnicas para la remoción de la punta de plata como

utilización de l extractor de Masseram (Fig. 8.9 A),

sistema de Ruddle (Fig. 8.9 B) o pegarle u n com-

site/pegante en la punta de plata con el fin de poder

cer la tracción (ver manejo de inst rume ntos frac

rados). U n retratamiento de un caso clínico obtu

do con una punta de plata esta descrito en la Fig. 8.9

y D ) .

En algunas ocasiones es necesario utilizar la punta 15 derasonido, para poder penetra en el fondo del conducto.

ra remover la punta se puede usar en estas circunstan

s las limas de Hedstrom lo largo de la punta de plata

con el fin de ayudar a elevarla y sacarla. Esto puede ser

ayudada o no por las vibraciones de ultrasonido.

Remoción de la punta transportadora

La obturación con un trasportador consiste de un núcleo

rodeado de gutapercha. Para remover este tipo de mate

rial es necesario usar una técnica combinada para la

remoción de gutapercha y las puntas de plata. Inicial-

mente se debe explorara alrededor de la porción central

y luego aplicar el solvente. De esta forma se logra remover

Caja 8.4 Consideraciones fundamentales en la

disminución de la fractura de instrumentos

1. Considerar las limas como material desechable,

eliminar las limas dañadas durante el tratamiento.2. No forzar los instrumentos

3. Utilizar los instrumentos en la secuencia indicada,

alternando los tamaños y la conicidad de acuerdo a

lo recomendado

4. No rotar los instrumentos manuales de acero

Inoxidable mas de un cuarto de vuelta en direcciónde las manecillas del reloj

5. Confirmar un conducto liso con una lima 20 antes

de usar instrumentos rotatorios NiTi.

6. Tener cuidado con la anatomía radicular al utilizar

instrumentos de níquel titanio; como por ejemplo

conductos que se dividen, se dilaceran o se fusionan7. Asegurarse del acceso en línea recta antes de

preparar el conducto. Esto evita colocar más estrésdel necesario en los instrumentos.

t ;¿ s, ^ ,\ .

B Cura 8.10 Caso clínico de un retratamiento endodontico debido a un sobrepaso del instrumento transportador causado por las

uciones disolventes y algunas limas antes de la utilización de los sistemas de rotación NiTi. Se utilizo un fórceps Steiglitz para

rar el transportador. A) Radiografía inicial; B) Fotografía tomada luego de la remoción del transportador, en el cual se ve el

nducto lingual; C) Radiografía postoperatorias.



8PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

SSSBHillHIllllHHHfflSSffllllHHHIHHSSilfflHIl

la gutapercha que se reblandece y penetrara con los

instrumentos rotatorios de níquel titanio (NiTi) a lo largo

del núcleo. De esta forma podemos elevar el núcleo y

sacarlo. Si no es posible retirar el transportador de la

forma mencionada se deberá realizar como se describiópara las puntas de plata (Fig. 8.10)

MANEJO DE LOS INSTRUMENTOS

FRACTURADOS

La fractura de los instrumentos puede ocurrir en cualquier

fase dentro de la preparación de los conductos, sin consid

erarse un acto de negligencia. Sin embargo es absoluta

mente necesario informar al paciente de este evento, con el

fin de no cometer negligencia. Los puntos claves para evitar

la fractura de instrumentos esta descrito en la Caja 8.4.

Deténgase y evalúe

Lo primero que se debe hacer en la eventualidad de un

fractura de un instrumento es detenerse y evaluar lo que

sucedió. Se debe tener en cuenta que la fractura de instru

mentos no es una causa de fracaso, sino más bien puede

ser una causa indirecta, que impide una correcta limpieza

del conducto y desinfección. Si el instrumen to se ha roto

a la longitud adecuada de la preparación del conducto

entonces es preferible no intentar retirar el instrumentosino más bien dejarlo, puesto que cualquier intento en

eliminar el instrumento puede ocasionar una fractura o

perforación de la raíz. También es necesario valorar en el

contexto del tratamiento especifico cuales pueden ser las

consecuencias de ese pedazo de instrumento. Por ejemplo

si el instrumento se fractura en un conducto sin infec

ción, lo mas seguro es que no tenga consecuencia alguna.

Otra cosa será que el instrumento se fracture en el inicio

Caja 8.5 Consideraciones fundamentales enapreciar la fractura de los instrumentos

• Si el instrumento se fractura al inicio o al final de la

preparación

• Tomar radiografías en múltiples ángulos• Determinar el ancho y largo de fragmento

• Tipo de metales acero inoxidable o níquel titanio• Ubicación del instrumento - tercio apical medio o

coronal

• Corte transversal del conducto - oval o redondo

• Posición de la curvatura/ recurvatura, y fragmento o

porción de la curvatura en la cual esta el fragmento

• Presencia o ausencia de periodontitis apical

de la preparación de un conducto infectado, caso en e

cual si será una complicación la fractura del instrumente

Este pedazo de instrumento impedirá que se haga una

adecuada limpieza del conducto y con ello impedirá que

se haga una buena desinfección del mismo. Esto seguramente estará asociado con problemas posteriores.

Se debe evaluar la presencia de un instrumento frac

turado dentro de un conducto mediante la toma de radi

ografías en diferentes angulaciones (ver Caja 8.5). Dentro

de la información más importan te se debe incluir:

• El ancho y el largo del fragmento. Saber si el material

es acero inoxidable o si es de níquel titanio. El níquel

titanio es más frágil que el acero inoxidable. Este se

fracturar al contacto con la punta de ultrasonido.

• Ubicación del instr umento. Se debe anotar si esta en

el tercio coronal, medio o apical de la raíz.

• La form a del corte transversal del conducto. Saber si

es oval o redondo.

• Saber de la presencia de curvaturas y si la ubicación

del segmento fracturado esta allí.

• Valorar la presencia o ausencia de periodontitis

apical, tanto clínica como radiográf icamente.

Al tener los puntos anteriores en consideración se

deberá actuar de una u otra manera. Eso quiere decir

que el tratamiento se hará po r vía convencional,

acceso por coronal a través de los orificios de acceso

de los conductos o mediante cirugía apical o incluso

solo mediante un control periódico de la evolución del

caso. En caso de conduc tos rectos la mejor opción es

la vía coronal siempre que sea posible. Se debe tener

precaución en el momento en el cual la colocación del

fragmento este más apical puesto que los intentos por

remover el fragmento pueden ocasionar perfora-

Figura 8.11 Fresas de Gates Glidden (izquierda) sin

modificación y (derecha) modificada.

78



RETRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADI

dones. En esos casos lo mejor es contemplar la posi

bilidad de cirugía apical.

Etapas o fases para la remoción de

instrumentos fracturadosEstas fases son en principio para mejorar el acceso a la

oorción radicular y segundo asegurara una mejor visibil

idad de los instrumentos. Para ello se puede utilizar tanto

las fresas Gates-Glidden tradicionales como las fresas

Gates-Glidden en form a de campana (Fig. 8.11). El uso de

estos instrumentos produce deshechos, lo cual hace nece

sario la utilización de una irrigación copiosa con NaOCl;

EDTA o con alcohol. Estas soluciones ayudaran a mejorar

la visibilidad y posición del instrumento dentro del con

ducto una vez se seque el conducto. Se debe intentarsobrepasar e instrumento en el primer intento, antes de

B

removerlo. Esto permitirá determinar la anatomía del

conducto. No se debe forzar ningún instrumento puesto

que en algunas ocasiones al intentar sobrepasar el instru

mento lo que se hace es perforar la raíz. Uno de los lugares

que se hace difícil sobre pasar el instrumento es el tercioapical pues el conducto a ese nive l es mu y redondeado. Si

es posible lograr sobrepasar el instrumento fracturado se

debe proceder a limpiar y dar forma al conducto. En

muchas ocasiones el instrumento fracturado es expulsado

mediante la utilización del ultrasonido dentro del con

ducto comprometido ayudado por una irrigación

copiosa. Si el segmento del instrumento no puede ser

eliminado con ningún método entonces se debe proced

erá dar forma al conducto, irrigar y obturar el conducto

incluyendo al instrumento dentro de la preparación. Enun gran número de ocasiones este resto de instrumento

C

Figura 8.12 (A) Instrumento fracturado en la parte superficial.

(B) Remoción del instrumento con un retractor de Masserann;

(C) Seguimiento posterior del conducto.



Figura 8.13 Agujas de Caincellier que pueden ser utilizadas con

pegamento para retirar los instrumentos fracturados.

no produce complicaciones n i disminuye el índice c;

éxito del tratamiento.

Un microscopio quirúrgico es muy útil para ilumina:

el campo en el cual se requiere e liminar el fragmento de

instrumento siempre que este no este superficial. Sípuede crear un espacio alrededor del instrum ento medi

ante la utilización de una punta muy fina de ultrasonido

a baja fuerza. Se debe tener en cuenta que la punta de.

ultrasonido debe girar en posición contraria a laj

manecillas del reloj. Esto se debe mantener hasta llegar j

una profundidad de 2 mm y luego se aplicara sobre a

instrumento con el fin de insistir en la posibilidad de

desatornillar el fragmento del instrumento. Los instru

mentos que se fracturan superficialmente se pueden fija:

mediante un fórceps de Masserann o de Ruddle IRS. Esta

fijación se hará en forma similar a la util izada para eli-




minar las puntas de plata del conducto (Fig. 8.12). U n

método alterno de eliminar un segmento fracturado es la

colocación de un composite de autocurado dentro de una

aguja de hacer tratamientos en la medula espinal o la

colocación del pegante superglue en un tub o de una agujacon el fin de fijar el ins trumento que ha sido previamente

expuesto (Fig. 8.13). La velocidad de secado del superglue

se puede acelerar mediante la colocación de unas gotas de

monómero, mientras que el composite se debe dejar hasta

por 5 minutos antes de ensayar a manipular el fragmento

fijado. Una vez se ha secado cualquiera de los materiales

se procede a hacer un movimiento en contra de las

manecillas del reloj con el fin de eliminar el instrumento

fracturado (Fig. 8.14).

La visib ilidad se va di sminuyendo a medida que el

instrumento se ha ubicado mas hacia apical e incluso en

muchas ocasiones no es posible ni verlo debido a la cur

vatura de la región. Se puede usar el ultrasonido a baja

velocidad dentro del conducto para el iminar dentina y

aflojar el segmento del ins trumento. Esto ayuda a evitar

el desgate inoficioso de dentina y la descomposición del

instrumento. Retirar el instrumento puede volverse un

procedimiento muy complicado en conductos curvos. En

estos conductos el instrumento se golpea contra la pared

externa del conducto en el momento en el cual se quiere

tirar de el. El enderezamiento de las limas de níqueltitanio es especialmente difícil, ya que ellas guardan

memor ia y se enderezan a medida que se van extrayendo

de la curvatura. Esto ocasiona una mayor presión contra

la pared del conducto, dificultando a un mas su l ib -

eración. En esta circunstancia se puede intentar utilizar

Figura 8.15 Curvador

de limas Buchanan, el cual

puede usarse

para angular las limas en la parte terminal con el fin de evitar la

creación de curvaturas adicionales y ayudar en la preparación

del conducto.

las limas de acero inoxidable precurvadas para intentar

evadir la memoria de los instrumentos pero esto no

siempre funciona adecuadamente.

OBTENCION DE UN CONDUCTO LISO YUNIFORME

Es muy frecuente que una vez se ha eliminado el resto del

instrumento fracturado o el exceso del material de obtu

ración se encuentre en el conducto con bloqueo de la lon

gitud del conducto o incluso con una formación de una

gotera dentro de el. Estos hallazgos harán mas compli

cado la limpieza y el moldeado de la cavidad del con

ducto. Lo primero que se debe hacer es la preparación

coronal y el acceso radicular con el fin de permitir la i r r i -

gación adecuada del conducto con soluciones comoNaOCl. Se debe lubricar el conducto con EDTA mediante

la utilización de una lima de pequeño calibre. Lo ideal es

alcanzar el ápice radicular, incluso si es necesario hacer

le una curvatura con un inst rumento de Buchanan

(Fig. 8.15). Este instrumento se introduce en el conducto

en dirección hacia la curvatura con el fin de valorar y

determinara la profundidad del mismo. Si la lima no

alcanzo la longitud, se retirara del conducto y se corregirá

la curvatura. Si esto continua no siendo exitosos entonces

se usara otra lima. El bloqueo y las goteras dentro del con

ducto hacen que se necesiten muchas limas pequeñas

antes de lograr la longitud deseada. Una vez logremos

nuestro objetivo, la lima que estemos utilizando se sacara

suavemente y se introducirá de igual forma dentro del

conducto para poder suavizar la vía y poder refinar el

tercio apical. Se puede utilizar la lima con un movimie nto

en dirección de las manecillas del reloj, siempre que se

haga con mucho cuidado. Toda la serie de limas se

pueden profundizar hacia apical mediante el movimiento

en dirección de las manecillas del reloj. La preparación se

puede alisar mediante el uso de la lima manual GT pre-

curvada 06 (blanca) y 08 (amarilla) aplicando una fuerza

balanceada en dirección contraria a las manecillas del

reloj como se describió en el capitulo 5.

PERFORACIONES

Las perforaciones del conducto pueden ocu rr ir ,

durante la realización del tratamiento endodontico. El

quebrantamiento del área de la cámara pulpar durante el

tratamiento puede ocurr ir, especialmente en el caso de

dientes multiradiculares. También pueden ocurrir perforaciones vestibulares durante el acceso hacia los con

ductos radiculares de un diente que este con su corona



PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA

Figura 8.16 Reparación de una furca con material gris de MTA. A) Radiografía preoperatorio; B) ubicación de la perforación; C)

Reparación con MTA; D) Radiografía postoperatoria. No se utiliza ningún material de obturación aun cuando se puede ver una leve

extrusión de la furca. Este caso ocurrió sin ninguna alteración.

restaurada. Estas dos causas son las perforaciones mas

comunes en las cuales se incurre al hacer un

retratamiento (Figs. 8.16 A y B y 8.17 A y B) y mas aun si

existe tejido pulpar remanente inflamado o los conduc

tos están calcificados. Muchos materiales se han usado

para el manejo de las perforaciones radiculares. Act ual

mente el MTA es el material de elección para el manejo

de estas perforaciones, dada su tolerancia a la humedad y

el sellado que se logra con el. La utilización del MTA

requiere de una técnica en dos pasos. La técnica quirúr

gica en un paso ayudado por la utilización de una mem

brana para el recubrimiento del MTA no ha sido muy

difundida.

El primer paso del manejo de una perforación incluye la

determinación de la longitud del sitio mediante la ut i -lización de un localizador del ápice y las puntas de papel

secante. Se debe limpiar muy bien el conducto e irrigar el

área con mucho cuidado para prevenir la salida del

hipoclorito. Luego se hace la reparación de la perforación.

El MTA se mezcla en forma de una masilla. Se introduce

en el sitio afectado mediante un instrumento plástico o un

instrumento especifico para su aplicación (como el

Dovgan o los modelos de Dentsply). Luego se condensa en

su sitio en forma suave. Para fijara el material se usa una

mota de algodón sobre el MTA. Se cierra la perforación y

se le da al paciente una nueva visita para control. En la sigu

iente visista el control se hace mediante el uso de una sonda

sobre el MTA. Se debe valorar la fijación del MTA y ase

gurarse que esta obturada la perforación. Luego se debe

hacer la obturación completa del conducto (Fig. 8.16 C y

D) . Si el deseo es hacer todo el tratamiento en una sola

visita entonces se debe usar una membrana como el sulfatode calcio (Calasept), hasta el tejido periradicular y la punta

del ápice radicular. Una vez se ha controlado la humedad

2



8



PRÁCT\CA CÜN\CA EN ENDODONC1A.

dentro del conducto se aplicara el SuperEBA o un

ionómero de vidrio (Fig. 8.17 C y D).

El éxito de la reparación de la perforación depende del

tiempo que la perforación lleve presente, el grado de

infección, el tamaño y la ubicación con respecto al

margen gingival. Las perforaciones deben ser selladas lo

más pronto posible. Entre más pequeña la perforación

más fácil de manejar la perforación. Las perforaciones

mas cerca al cuello cervical están asociadas con daño peri

odontal, mientras que las perforaciones apicales se deben

manejar con cirugía. Las perforaciones apicales son

manejadas quirúrgicamente ya que puede ser muy difícil

obturar la perforación por vía convencional.

MANEJO ANTIMICROBIALEl retratamiento de la period onti tis apical tiene un

pronóstico mas pobre, que el tratamiento inicial.

Dentro de los factores que afectan el resultado final

están la infección en el momento del retratamiento y el

tamaño de la lesión. La habilidad de controlar la infec

ción en los casos de retratamiento puede deberse a los

siguientes factores:

• Bacterias en el conducto que estén protegidas por

residuos del material de obturación. Estas bacterias

no han podido ser eliminadas por los agentesantibacteriales.

• Las goteras dentro de los conductos, el transporte y

las obstrucciones pueden prevenir un nivel

adecuado de limpieza y desinfección y como

consecuencia una buena Com o se menciono al

inicio del capitulo el propósito de retratar un

conducto es lograr acceder al conducto de nuevo y

eliminar la infección dentro del conducto, que

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puede estar constituida por una flora variada. En

los conductos en los cuales no se realizo una

instrumentación adecuada, lo más probable es que

la flora ahí sea de naturaleza polimicrobial. Esta

flora seria similar a la que se observa en una pulpa

necrótica. El manejo a nti mic rob ial se maneja en

forma convencional mediante una limpieza

completa, desinfección y colocación de hidróxido

de calcio (Ca(0 H)2). Si el tratamiento del conducto

anterior ha manejado la mayoría del sistema

radicular, entonces la flora en estos casos estará

asociada con enterococcus faecalis, el cual es muy

resistente a ser eliminado. En estos casos se

recomienda usar un enjuague de potasio de yodo

yodurado ( IKI) luego de la pr eparación po r unos 10

minutos. Se recomienda el uso de esta solución deIK I combinada con hidróxido de calcio (Ca(OH)2)

entre visitas con el fin de ayudar a erradicar a este

organismo. Una alternativa es la colocación del

mono cloro fenol alcanforado a una mezcla pastosa

de hidróxido de calcio (Ca(OH)2) y glicerina entre

visista. Mu ch os profesionales no utilizan el IKI

debido a su alto potencial alergénico.

El éxito de los retratamientos endodonticos es bueno (94 a

98%) cuando el propósito es mejorar la técnica y las

potenciales fallas. Si hay lesiones periapicales antes de

iniciar el tratamiento entonces el pronostico del

retratamiento no es tan bueno (62 a 78%). Los

retratamientos traen de por si sus propios problemas

como pueden ser las perforaciones, las fracturas de los

instrumentos, la irrigación complicada y una obturación

y desinfección difíciles. Es por ello que se recomienda

informar a los pacientes sobre estas complicaciones antes

de iniciar este tipo de terapia.

treatment. Odontol Revy 1964; 15: 87-106.

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Retratamiento Del Conducto Radicular