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ADDOME ACUTO NON TRAUMATICO …il referto…
Assenza di liquido libero a carico dei recessi ecograficamente esplorabili.
Non apprezzabili alterazioni ecostrutturali a carattere di urgenza a carico di fegato, milza e reni.
Pancreas…
Colecisti distesa, alitiasica, VB di calibro regolare.
Non urostasi.
Vescica parzialmente repleta.
CONOSCERE PER RICONOSCERE
1. Interfaccia mucosa/contenuto: iperecogeno 2. Strato ecogeno – mucosa 3. Strato ipoecogeno –muscolare 4. Strato iperecogeno-submucosa (più spessa) 5. Ecogeno- sierosa
Parete
Parete
PARETE
• Mucosa
• Submucosa
• Muscolare
Contenuto
Grado di distensione
Mucus pattern Liquid pattern
INTESTINO TENUE Anatomia US
• Haustra sono le tasche iperecogene
• Pliche: iperecogene
Colon Anatomia US
INTESTINO EcoColorDoppler - Semeiotica US
• L’aumento della vascolarizzazione è indice di:
• Patologie infiammatorie/infettive:
(Crohn, appendicite, infezioni)
• La ridotta vascolarizzazione non è indice di ischemia
Cinesi
• Ileo
• Ischemia
• Enteriti
•Processi infiltrativi
INTESTINO Imaging dinamico
Mesentere ed omento • Non si vedono se non sono infiammati
• “Creeping fat”
• Impariamo a riconoscerlo
• Non confondiamolo con “masse” addominali… WAIT AND SEE
• Non dobbiamo contare gli strati parietali ma capire se si sono persi o se c’è uno strato che prevale sugli altri
• La discontinuità parietale è indice di patologia
•CINESI
INTESTINO Semeiotica - US
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO MECCANICO DEL TENUE
SOPRAVVIVENZA TIMING DIAGNOSI E TRATTAMENTO IMT Mortalità
semplice 3%
scompensato 8% (entro 36H)
scompensato 25% (dopo 36H)
DANNO DI
PARETE
• We did not find a significant difference in the accuracy of detecting bowel obstruction between ultrasound and CT. • van Randen et al, Eur Radiol (2011) 21:1535-1545
• Fluid-filled loops are easily visualized at US…
• Awareness of normal and pathologic sonographic appearance of bowel and attention to tecnique will enable radiologists to make optimal use of this imaging modality. • Mazzei et al, Critical Ultrasound Journal 2013, 5 (Suppl 1 ): S6
Ma l’ecografia può valutare l’intestino in urgenza?
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO MECCANICO DEL TENUE
Bedside US,…, had very good diagnostic accuracy and has the potential to play a role in the ED diagnosis of SBO. Taylor MR et al, Society for Academic Emergency Medicine, 2013
2016
Va eseguita di routine
l’ecografia delle anse intestinali
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO MECCANICO DEL TENUE
Quello che il clinico chiede…
C’è occlusione intestinale? US
Qual è il livello? Imaging di II livello
Qual è la causa? Imaging di II livello
C’è sofferenza della/e anse? US
Terapia conservativa (ileo non complicato max 3 giorni)
Chirurgia d’urgenza
Chirurgia differita
The underlying cause of ileus is yeled by ultrasound in 45% of cases. CT can detect (…)100% of SBO causes. Kralik R et al
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO MECCANICO DEL TENUE
DIAGNOSI DI CONFERMA O ESCLUSIONE
goal directed!!!
ECOGRAFIA
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO MECCANICO DEL TENUE
EMERGENCY SETTING HOW DO WE DO?
Kralik et al, Gastroenterology Research and Practice, Vol 2013, ID 896705
INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA
INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA
INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA Quale sonda?
Kralik et al, Gastroenterology Research and Practice, Vol 2013, ID 896705
•Pz di 75 aa ♀ in ABS •Da 1 settimana dolori addominali resistenti a terapia
•I accesso in Pronto Soccorso 7 gg prima: •no esami di laboratorio •no esami radiologici
•Trattata con terapia medica e dimessa •II accesso in Pronto soccorso •Vomito •La paziente ricorda che all’insorgere della sintomatologia
avvertiva una “pallina” in regione inguinale destra
INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA Quale sonda?
Case
INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE ECOGRAFICA Quale sonda?
INTESTINO TENUE-VALUTAZIONE CLINICA ECOGRAFICA Quale sonda? Signora,
metta il dito nel punto in cui avverte
più dolore!!!
EMERGENCY SETTING WHAT ARE WE LOOKING FOR??
RILIEVI ECOGRAFICI SOSPETTO ILEO MECCANICO DEL TENUE
Anse
dilatate non dilatate
Cinesi conservata, ipo o ipercinesi, assente, inefficace: movimento di va e vieni
Liquido presente assente
Pareti
assottigliate ispessite
INTESTINO Cinesi
INTESTINO TENUE Calibro
<2,5 cm normale > 2,5 cm ????
Le pliche si affastellano N.B. aumenta la contrattilità, non l’efficacia della propulsione!!! Le pareti sono sottili
INTESTINO TENUE Pareti
E’ caratterizzato da una interruzione organica della pervietà del lume con modifica della canalizzazione
•1° FASE : Semplice
• 2° FASE : Scompensato
• 3° FASE : Complicato
ILEO MECCANICO DEL TENUE STADIAZIONE ecografica
I STADIO
• Anse a monte si dilatano
• Anse a valle collassano
• L’aumento della tensione endoluminale schiaccia ed assottiglia le pareti
• Le pliche si affastellano per supportare l’attività propulsiva al superamento dell’ostacolo
STADIAZIONE ecografica Ileo Meccanico Semplice
Ileo Meccanico Semplice
CALIBRO
PARETI ASSOTTIGLIATE O NON ISPESSITE
PLICHE Numerose O NON ISPESSITE
PERISTALSI Presente/ Ipercinesi
LIQUIDO ASSENTE!!!!
Terapia conservativa
Diagnosi Post trattamento
• Alterazione del microcircolo: • persistere dello stato occlusivo, aumenta la tensione
endoluminale con ostacolo al riassorbimento di liquido enterico
• L’ansa si scompensa!!!!! • La distensione spreme la parete intestinale come una spugna,
determinando il passaggio di liquido sieroso trasudato sia all’interno che all’esterno dell’ansa
STADIAZIONE ecografica Ileo Meccanico Scompensato
Ileo Meccanico Scompensato
CALIBRO
PARETI ASSOTTIGLIATE O NON ISPESSITE
PLICHE NON ISPESSITE
PERISTALSI RIDOTTA
LIQUIDO PRESENTE!!!!!!
IMT COMPLICATO
• Stato occlusivo complicato da sofferenza vascolare d’ansa
• Andamento rapido e drammatico
• Stasi venosa: • aumento di spessore delle pareti • infarcimento intramurale
• Liquido dentro e fuori
• componente siero-ematica
Ileo Meccanico Scompensato
CALIBRO
PARETI
PLICHE ISPESSITE
PERISTALSI ASSENTE
LIQUIDO PRESENTE!!!!!!
L’unica cosa prevedibile delle occlusioni dell’intestino tenue è la sua imprevedibilità.
Moshe Schein
Ileo Meccanico del Tenue
URGENZE INTESTINALI: RUOLO DELL’ECOGRAFIA…
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