Occlusioni intestinali digerente - docvadis · Il contenuto intestinale subisce un arresto e non può progredire attraverso il tubo digerente Occlusioni intestinali ... • Derotazione

28/12/2014

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Occlusioni intestinali


Sono il 25% delle cause di

addome acuto

Il contenuto intestinale subisce un arresto

e non può progredire attraverso il tubo

digerente


Meccaniche

Non Meccaniche

(ileo paralitico, adinamico)


Meccaniche1. Cause endoluminali:

calcoli, corpi estranei, peli

2. Cause parietali:

neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc.

3. Cause extraparietali:

briglie, neoplasie non intestinali

Tipi di Occlusione intestinale meccanica

endoluminale parietale extraparietale


Meccaniche

1. Cause endoluminali:

calcoli, corpi estranei, invaginazioni, peli

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Meccaniche

2. Cause parietali:

neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc.


Meccaniche

3. Cause extraparietali:

briglie, neoplasie non intestinali


Meccaniche

acute croniche


Meccaniche

Alte: digiuno-ileali

Basse: coliche


Meccaniche

Semplice:

una sola

ostruzione

briglia, ernia, volvolo, valvola ileo-cecale continente (ad ansa chiusa)

Doppia: Un segmento intestinale

è chiuso in due punti:


Meccaniche

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Occlusione del

colon ad ansa chiusa

Meccaniche

doppie


cancromancato

rilasciamento della

valvola ileocecale

Cancro del colon in occlusione

•cancro del sigma stenosante

•valvola ileocecale continente

sigma cieco


Meccaniche

Aderenze o briglie: 49%

Neoplasie: 16%

Ernie: 15%

Intestino tenue: 80%

Colon: 20%


Meccaniche

Mortalita’: 10-15%

30%: se c’è strangolamento

45-50%: se età > 70 anni

occlusione con e senza sofferenza vascolare (strangolamento)

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Problematiche

• distensione delle anse e dell’addome

• disidratazione

• ischemia della parete intestinale


Problematiche

Presupposti fisiopatologici

Problematiche cliniche

Come fare diagnosi

Come impostare la terapia

Cosa deve fare il chirurgo

Effetti della distensione delle anse

• Arresto della peristalsi

• Riduzione escursione respiratoria

• Ipoperfusione splancnica (sindrome

compartimentale addominale, SCA o ACS)

• Ischemia parete intestinale

OCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA










OCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALEFISIOPATOLOGIA


OCCLUSIONE INTESTINALE

FISIOPATOLOGIA

Perché si distendono le anse

intestinali?


Gas

I gas presenti nell’intestino derivano

principalmente da aria ingerita,

quindi azoto. Questo viene riassorbito

molto lentamente dall’intestino.



Gas


Ogni giorno si producono circa

6 litri di CO2 dalla reazione tra HCl gastrico

e HCO3 prodotto da fegato e pancreas.

Essendo altamente diffusibile, la CO2 viene

rapidamente riassorbita nel sangue.

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Gas


Una parte dei gas intestinali deriva

dalla fermentazione degli zuccheri

da parte dei batteri: idrogeno e metano.

Questa quota aumenta notevolmente

nell’occluso per il rapido sviluppo di

aerobi ed anaerobi.


Nell’intestino tenue di un uomo di

70 kg giornalmente,oltre agli alimenti,

transitano circa 4-10 litri di secrezioni.

L’80% vengono riassorbite

dall’intestino tenue mentre il colon

riassorbe buona parte dei liquidi.

Liquidi



Liquidi


I liquidi e gli elettroliti secreti giornalmente

nell’intestino (succo gastrico, bile, succo

pancreatico, secrezioni intestinali)

costituiscono i ¾ dell’intero contenuto di

acqua del corpo).

LIQUIDI SECRETI NEL TUBO DIGERENTE(valore in ml/die; valori del Na+ e K+ in mEq/l)

MIN MED MAX Na+ K+

SALIVA 500 1500 2000 30 19.5

SUCCO GASTRICO 100 1500 4000 60 5-10

SUCCO DUODENALE 100 500 2000 60 5-10

BILE 50 500 800 145 5.2

SUCCO PANCREATICO 100 500 800 140 4.6

SUCCO ENTERICO 100 3000 9000 110 5.1


Alterazioni idroelettrolitiche


Nell’occluso una notevole quota

di questi liquidi diviene funzionalmente

non utilizzabile

• per perdite esterne (vomito)

• per sequestro nelle anse

disidratazione

Alte (80%)Disidratazione rapidaVomitoScarsa superficie di assorbimentoAlcalosi metabolica

Basse (20%)Disidratazione più lentaMaggiore superficie di assorbimento

FISIOPATOLOGIA


La capacità di assorbimento decresce con l’aumentare

della distensione

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Disidratazione rapida

Occlusioni intestinali alte

Superficie di assorbimento limitata

Notevole perdita di HCl

Alcalosi metabolica ipokaliemia




Occlusioni intestinali basse

Superficie di assorbimento ampia

Disidratazione lenta

Notevole distensione delle anse

Progressiva riduzione del riassorbimento

Disidratazione grave

Occlusioni intestinaliPresupposti fisiopatologici

Modificazioni flora batterica intestinale

La stasi determina una colonizzazione

rapida e massiva di germi a monte

dell’ostruzione (in particolare anaerobi)


Modificazioni flora batterica intestinale

Occlusione + strangolamento

Alto contenuto di proteine e

globuli rossi nel lume intestinale

overgrowth di gram neg

endotossine ipotensione


La distensione !!

•Ischemia delle pareti intestinali

Necrosi e perforazione (più rapida se c’èstrangolamento)

Passaggio delle endotossine

nel cavo peritoneale

Shock settico grave


La distensione !!

•Innalzamento del diaframma

•Aumento della pressione

endoaddominale

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Problematiche



Come fare diagnosi



Dipende da:

• Patologia responsabile• Sede dell’occlusione• Fase di osservazione (precoce o tardiva)

SINTOMATOLOGIA


Dolore (+/- nell’ileo paralitico)• A tipo colica (occlusione ileale)• Violento improvviso e continuo (strangolamento)

Vomito• Precoce e violento (occl. duodeno-digiuno,strangol.)• Ingravescente gastrico e/o biliare (occl. ileale)• Tardivo, fecaloide (occl. colica)

SINTOMATOLOGIA


• Tachicardia• Ipotensione disidratazione• (Shock ipovolemico)

• Oligo-Anuria

• Dispnea (sollevamento del diaframma)

• Febbre

• Alterazione dell’equilibrio acido-base

SINTOMATOLOGIA



Approccio clinico

Anamnesi: precedenti interventi

Esame obiettivo addominale

Occlusione Intestinale

IspezioneCicatrici (pregressi interventi chirurgici sull’addome)ErnieDistensione addominale (dd con ascite)Mucose aridePalpazioneDolorabilitàMasseErnie (riducibilità)PercussioneTEC aumentatoAuscultazioneTimbro metallico e guazzamentoER fecalomi, neoplasie, ampolla vuota

ESAME OBIETTIVO

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C. M. uomo 70 aa Occlusioni intestinali

Approccio clinico

Esame obiettivo generale

•ipotensione

•contrazione diuresi

•tachicardia

•dispnea (EGA)

Occlusione Intestinale

ESAMI DI LABORATORIO

↑ GB (strangolamento)

↓ Ht↓↑ Na+

↓ K+ sequestro di liquidi↓ Cl-

↑ Azotemia

↑ LDH↑ GOT sofferenza ischemica↑ GPT

EGA

Obiettivi

• Confermare la diagnosi di occlusione

• Individuare la causa

• Riconoscere la sede

• Escludere la presenza di strangolamento

DIAGNOSTICA


RX diretta addome in piedi

• Consente di stabilire il tipo di occlusione e la sededei livelli idroaerei

• Calcolo radiopaco a valle delle anse distese (ileo biliare)

• Corpi estranei

• Aria libera sottodiaframmatica (perforazione intestinale)

• Possibile l’uso di mezzo di contrasto (per OS, dal SNG o clisma)

DIAGNOSTICA

OCCLUSIONE INTESTINALE RX diretta addome in piedi

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Clisma

Endoscopia• Rimozione di corpi estraneiEcografia Addome• Ostacolata dal meteorismo• Possibile identificazione di grossolanemasse addominali• Possibile lo studio del fegato e delle viebiliari (litiasi, metastasi misconosciute)TC Addome o RMN

DIAGNOSTICA


Stenosi del

sigma

L.M.D. ♂ 81 ANNI

Distensione

cieco

Tc Addome-Pelvi

Stenosi del colon subito sotto

l’angolo colico sinistro


Problematiche



Cosa si deve fare



Cosa si deve fare

Controllare i parametri vitali:

-PA, FC, FR, diuresi, temperatura,

saturazione.

- stato di idratazione (mucose)

- stato di coscienza

(specie negli anziani)

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Problematiche clinicheMonitoraggio dei presidi e della terapia medica

•SNG

•Catetere vescicale

•CVC (PVC)

•Reintegro volemico

•Equilibrio acido-base

•Profilassi antibiotica

Sondino nasogastrico

• Infusione di cristalloidi e colloidi

• Correzione squilibrio idro-elettrolitico

• Nutrizione Parenterale Totale (NPT)

• Antibiotici (Gram+, Gram-, anaerobi)


TERAPIA MEDICAOcclusioni intestinali

Problematiche



Cosa deve fare l’infermiere



TRATTAMENTO CHIRURGICO

•


Obiettivi:

1. Eliminare la causa se possibile

2. Ripristinare il transito intestinale

3. Ridurre la distensione addominale

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• Sezione di briglie aderenziali

• Derotazione del volvolo con o senza

resezione di ansa ischemica

• Decompressione intraoperatoria

• Verifica di vitalità delle anse

intestinali

• Resezione intestinale con o senza ano

artificiale

• Solo ano artificiale


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Resezione sec. Hartmann DGN uomo 64 aa: intervento

RG uomo 83 aaT.D. 82 aa

Resezione sec. Hartmann


•colectomia totale Occlusioni intestinali

Meccaniche

Non Meccaniche

(ileo paralitico, adinamico)

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CAUSEPeritonitiColecistitiPancreatiteColica renaleMasse retroperitonealiInfezioni sistemicheUremia TraumiFarmaci ganglioplegici

PSEUDOSTRUZIONE INTESTINALE

(ileo paralitico)

Arresto della peristalsi con meccanismo neurologico (SNA)

QUADRO CLINICO

•Marcata distensione addominale

•Chiusura dell’alvo

•Vomito tardivo

•Assenza della peristalsi

PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE

Il trattamento deve essere il piùpossibile conservativo e miratoprevalentemente alla risoluzione dellacausa primaria.

•Terapia infusionale•SNG e/o sonda rettale•Terapia antibiotica

N.B.un’eccessiva distensione può essere causa disofferenza ischemica dell’ansa.

PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE DGN uomo 64 aa:

Diretta Addome

DGN uomo 64 aa

In anestesia epidurale

DGN uomo 64 aa

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Conclusioni

Nelle occlusioni semplici la compromissione

delle condizioni generali (shock ipovolemico)

insorge più tardivamente nelle occlusioni

basse e dipende dal tempo trascorso

dall’inizio dell’occlusione.

Conclusioni

Nelle occlusioni intestinali complicate

da strangolamento, l’insorgenza dello

shock è più precoce ed è più grave.

La contaminazione del cavo peritoneale

da parte di germi ed endotossine

innesca lo stato settico e peggiora la

prognosi.

Conclusioni

Obiettivi dell’osservazione clinica in reparto:

- monitorizzare i parametri vitali

ed il loro andamento.

- controllare che l’idratazione sia

efficacie

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