ÇOCUK HASTADA DERİ VE YUMUŞAK DOKU …konahed.org/Upload/akilci_antibiyotik_egitimi_sunumlari.pdf · EKTİMA 20. Tedavideuzlaşırehberiyok Topikaluygulamadailk seçenek: Fusidikasitkrem10

ÇOCUK HASTADA DERİ VE YUMUŞAK DOKU

ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMINA

AKILCI YAKLAŞIM

Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları (DYDE)

• Epidermis, dermis ve subkütan dokuların

• 0patojen etkenler ile enflamasyonu sonucu gelişen

• Enfeksiyonlar

Klasik bulgularıKızarıklık(Rubor) Isı artışı (Kolor) Şişlik (Tumor)Ağrı (Dolor) Akıntı (Fluor)

2

Deri‐Yumuşak Doku Enfeksiyonlarının Önemi

• DYDE insidansında artış: 1997‐2002’e göre 2003‐2008’de %84,7 yüksek

• DYDE sıklığı ve enfeksiyonun şiddetinde önemli artış Oranje AP, de Waard‐van der Spek FB. J Infection.2015:71:S76‐79

• Hastaneye başvuruda artış %29 oranında artış Edelsberg J, Emerg Infect Dis 2009;15:1516–8

• Acil poliklinik başvurusu 1,2 milyondan 3,4 milyona artmışPallin DJ,et al. Clin Infect Dis 2009; 49:901–7.

• MRSA için antibiyotik tedavisinde artışMeddles‐Torresa C et al. J Infect and Pub Health .2013:6, 423‐430.

• Antibiyotiklerde direnç artışı sorunu!Vogel A et al. Where to from here? The treatment of impetigo in children as resistance to fusidic acid emerges. N Z Med J. 2016 Oct 14;129(1443):77‐83.

3

Çocuklarda DYDE Mevsimsel insidansı (0‐19 yaş )

Maricopa County, Arizona, Ocak 2005‐Aralık 2008 tarihleri arasındaDYDE oranları incelenmiş.

• Mevsimsel artış Eylül ayında bulunmuş

• Çocukluk çağında yıllık insidansın arttığı belirlenmiş %3,36 den %5,55 yükselmiş

• Yılda 290,000 çocukta DYDE tanısı konulmuş

Wang X, Towers S, Panchanathan S, Chowell G.A population based study of seasonality of skin and soft tissue infections: implications for the spread of CA‐MRSA. PLoS One. 2013;8(4):e60872

4

Bir yaş altındaki çocukların DYDE’larındayüksek S.Aureus sıklığı

N;182 hasta, 2008‐2010 yıllarında 0‐14 yaş arası

N;65 MSSA enfeksiyonu

N; 117 MRSA enfeksiyonu

% 41,4 1 yaşın altında

En sık deri ve yumuşak doku enfeksiyonları

En önemli risk etmeni; yuva

MRSA enfeksiyonu;daha önce antibiyotik kullanımı (p≤0.05)

%62,7 (n = 101) ilk gelişte, % 37,3 (n = 60) hastane kökenli (p=0.391)

Salazar L, Quiceno JNJ .High frequency of S. aureus (MSSA‐MRSA) in children under1 year old with skin and soft tissue infections. J Pediatr (Rio J). 2017 SEp.

5

Hastaneye Yatırılan Çocuklarda Nekrotizan Yumuşak DokuEnfeksiyonlarının Epidemiyolojisi ve Sonuçları

1 ay‐18 yaş , 2009 – 2012

N; 446 NSTI’li çocuk

1,12/10.000 İnsidans

% 72 Bakteriyel enfeksiyon

%34,5 Stafilokok

% 18,7 Metisillin‐dirençli S. aureus

% 21,8 Streptokok

% 8,6 Gram‐negatif bakteri

%3,9 Anaerobik bakteri

%13,6 Çoklu bakteri

%6 Mortalite

% 29,3 Tedavi sonrası bakım

%4,4 Kompartman sendromu%22,2 Ağır sepsis/septik şok%3,2 Toksik şok

Ağır sepsis/septik şokdamortalite yüksek

Totapally BR Pediatr Infect Dis J2017 Jul;36(7):641‐644

6

Akademik Tıp Merkezinde 2006‐2014 yılları arasındaMevsimsel olarak DYDE sıklığında azalma

• DYDE insidansı University of Chicago Medicine

• N; 38 201 2006‐2014 yılları

• % 1 yılda azalma

• %16 azalma 2006‐2013 DYDE‐ilişkin hastalarda

• RR = 0.96; 95% CI, .95‐.97 Çocuklarda

• ABD de 2000 yılından sonraki yaygın artış artık geriye dönüyor

Morgan E ve ark. Decreasing Incidence of Skin and Soft Tissue Infections With a Seasonal Pattern at an Academic Medical Center, 2006‐2014. Forum Infect Dis 2016

7

Öykü

• Yuva, kalabalık ortam• Yakın dönemde geçirilmiş enfeksiyonlar (su çiçeği), • Kronik hastalık • Kullanılan ilaçlar özellikle immün sistemi baskılayanlar• Daha önce antibiyotik kullanımı• Travma öyküsü• Cerrahi girişim• Hayvan teması ve ısırıkları• Bağışıklık sisteminin durumu• Hastaların bulunduğu coğrafi bölge• Seyahat öyküsü

8

DYDE’larının Gelişimini Kolaylaştıran Etmenler

• İmmün sistem bozuklukları

• Travma, yanık, bası

• Kronik hastalıklar (DM, morbid obezite, malignite, vb.)

• Vasküler yetmezlik (venöz, lenfatik)

• Hayvan/insan ısırıkları

• Derinin mantar enfeksiyonu

• Süt çocuklarında >38°C ateş• Deri frajilitesi• Ödem • Kateterler (üriner, i.v kateter,

beslenme tüpleri gibi) • Karaciğer/böbrek yetmezliği• İV ilaç bağımlılığı• Lenfatik drenajı bozan cerrahi

işlemler

9

Özel Tedavi Düzenlenmesi Gerektiren Koşullar

• Yüksek ateş (oral >38.5°C 6 ‐11 ay süt çocuklarında >38.0°C

• Daha önce 14 gün antistafilokokkal etkin bir antibakteriyel ilaç kullanma

• İmmünsupressif ilaç kullanma

• İmmün sistemi baskılanmış bireyler: diabet, kronik böbrek yetersizliği

• Cerrahi bölge veya prostetik‐alete bağlı enfeksiyon

• Perirektal, genital veya el enfeksiyonları

• Enfeksiyon bölgesinde insan veya hayvan ısırığı

• Malnütrisyon, morbid obezite (gövde‐kitle indeksi >40),

Hastanın klinik ve vital bulguları dikkatle izlenmeli10

Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

11

• Follikülit

• Fronkül

• Karbonkül

• İmpetigo

• Erizipel

• Selülit

Yüzeyel Deri Enfeksiyonları

Pürülan

Pürülan olmayan

Breen JO. American Family Physician 2010

12

Komplike Olmayan Deri Enfeksiyonları

İmpetigoFronkülFollikülitErizipelYüzeyel Selülit

Komplike Deri Enfeksiyonları

Şiddetli selülitKarbonkül

Perianal apseler Nekrotizan fasiit Gazlı gangren Diyabetik Ayak Enfeksiyonu Myozit, Piyomiyozit

Komplike Yumuşak Doku Enfeksiyonları

13

Sorumlu Mikroorganizmalar

• İmpetigo• A grubu beta hemolitik streptokoklar ve S. aureus C, G ve diğer streptokok grupları

• Kutanöz apse• S. aureus

• Fronkül ve karbonkül• S. aureus

• Selülit ve Erizipel• A grubu beta hemolitik streptokoklar ve S. aureus

14

Risk Etmenlerine Özgü Patojenler

Yineleyen hastane yatışı MRSA, dirençli Gram negatif basiller

Diyabet S. aureus (MS/MR), anaeroblar, gram(‐)basiller

Nötropeni Gram negatif basiller (P. aeruginosa)

İnsan ısırığı Streptococcus viridans, Eikenella corrodens

Hayvan ısırığı Pasteurella multocida, Fusobacterium speciesCapnocytophaga canimorsus, Bacteroides speciesPropionibacterium türleri, peptostreptokoklar

Hayvan teması Campylobacter species, dermatofit enfeksiyonlarıBartonella henselae, Francisella tularensisBacillus anthracis, Yersinia pestis

Su ile temas(deniz, nehir)

Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificusP. aeruginosa, Mycobacterium marinum

I.V ilaç kullanımı MRSA, Gram negatif ve anaerop bakteriler Clostridium botulinum, Clostridiumtetani, Candida spp

Seyahat Leishmaniasis, cutaneous larva migrans, myiasisDryden MS. J Antimicrob Chemother 2010; PSAP 2015

15

‐ Çocukların %1’inde görülür.

‐ Epidermis ile sınırlı olan derinin yüzeyel bir bakteriyel infeksiyonu olup 1‐3 hafta sürer.

‐ Genellikle ılıman iklimde etken stafilokok, az oranda streptokok veya ikisi beraber

bulunur.

‐ Hayatın ilk aylarında oldukça ciddi seyreder.

‐ 2‐10 yaş arasında en sık görülür.

‐ Atopik dermatitli hastalarda ve tropikal iklimlerde daha sık rastlanır.

İmpetigo

16

İmpetigo kontajioza

Büllöz impetigo

17

Bülloz İmpetigoStafilokok grup II en sıkBirkaç vezikül ile başlar hızla büle dönüşürve deri soyulmaya başlarHaşlanmış deri sendromu (SSSS) gelişebilir;Eritemli bölgelerdeNikolsky belirtisi(+)En sık 2‐5 yaş arasında Topikal tedavi kontrendikeSistemik tedavi verilmeliTedavinin yanık ünitesinde yapılmasıuygun

Kabuklanan İmpetigoEn fazla Stafilokok grup A, streptokokveya ikisi birlikte

Küçük vesikül olarak başlar hızlakabuklanır, kabuk sarı renktedir, vezikül çabuk bozulur

Bazı streptokok suşları kalbe veyaböbreğe zarar verebilir ;

Akut romatizmal ateş vepoststerptokoksik glomerulonefritolasılığı

18

Suçiçeği

Herpes simpleks

Atopik dermatit

Kontakt dermatit

Dermatofit enfeksiyonları

İlaç reaksiyonları

Uyuz

Pemfigus vulgaris

Büllöz pemfigoid

Eritema multiforme

Lokalize akut püstüler psöriazis

Diskoid lupus eritematozis

Haşere ısırıkları

19

• Eritemli zeminde büllöz veya püstüler lezyonlar şeklindedir

• İmpetigodan farkı dermise ilerlemesidir

• Yaşlı ve çocuklarda sık görülür

• Sıklıkla alt ekstremitelere görülür

• Etkenler stafilokok ve streptokoklardır

• Tedavi, impetigo gibidir

EKTİMA

20

Tedavide uzlaşı rehberi yokTopikal uygulamada ilk seçenek:

Fusidik asit krem 10 günDirenç varsa Retapumalin %2

MRSA ise Mupirosin %2

Oranje AP, de Waard‐van der Spek FB. J Infection.2015:71:S76‐79

Tedavi

21

En sık etken Beta hemolitik streptokok ve S. aureus(Lezyondan Gram boyama ve kültür yapılabilir)

Bülloz ya da büllöz olmayan impetigo oral ya da topikalantimikrobiyalle tedavi edilebilir.

Topikal tedavi süresi 5 günÇok sayıda lezyon varsa ya da birçok kişiyi etkileyen küçük

salgın varsa oral antibiyotik 7 gün süre ile verillir

Ektima için oral antibiyotik tedavisi önerilmelidirTedavi süresi 7 gün

İmpetigo – Ektima’da Tedavi

22

Tedavi Dozları

• Amoksisilin 25‐50 mg/kg/gün, 3 dozda (maks:1.5 gr)

• Sefaleksin 25‐100 mg/kg/gün, 2‐4 dozda (maks: 4 gr)

• Klindamisin 30‐40 mg/kg/gün, 3 ‐4 dozda (maks:1.8 gr)

• Penisilin V 25‐75 mg/kg/gün, 3 veya 4 dozda (maks:2 gr)

• TMP‐SMX oral TMP 8‐12 mg/kg/gün

oral SMX 40‐60 mg/kg/gün

Doksisiklin** 2‐4 mg/kg/gün, 1‐2 doz (max:200 mg)

** > 8 yaşındaki çocuklarda

23

Fronkül

• Stafilokok’ların neden olduğu, terleyen bölgelerde dermis ve deri altıdokusunun süpürasyonu ile giden derin ve akut enfeksiyon

24

Kıl kökünün enfeksiyonuEn sık etken S.aureus, mantar ve küfler de neden olabilirYüzeyel ve derin tutulum olabilirDerin tutulumda daha fazla saç folikülü tutulur, durum ciddidirDiabetliler, anemik hastalar veya MRSA taşıyıcıları daha duyarlıTedavi impetigo gibi

Follikülit

25

Karbonkül

Folliküliti takiben bir saç folikülini tutan inflamatuvar nodül, bir veyabirden çok abse topluluğu

26

erizipel

İlk 24 saat içinde veya 24 saati geçen sürede deride veya deri altındaki yapılardaeritem, şişlik veya endurasyon, lokal ısı artışı, palpasyon ile hassasiyet veya ağrıgelişen enfeksiyon

Erizipelde demerkasyon hattı bulunur, lenfanjitlekarakterize

Sellülit

Sellülit

27

Çocukluk Çağı Sellüliti

• Sellüliti olan çoğu çocuk hızla iyileşir

• Az sayıda hasta hastaneye yatarak tedavi olur

Amaç;

• Doğru tanıyı koymak

• Gerekiyor ise dar spektrumlu antibiyotik seçmek

• Tedaviyi klinik düzelmeyi sağlayacak kısa süreli antibiyotik kullanımı iletamamlamak

Shriner A Wilkie L.Pediatric Cellulitis: A Red‐Hot Concern. Pediatr Ann. 2017 Jul 1;46(7):e265‐e269

28

Selülit ve Erizipel Yatış Endikasyonu ve Tedavi Yaklaşımı

Evre 1Deri ve yumuşak doku enfeksiyonu bulgusu var Sistemik toksisite ve komorbidite yok

• Ayaktan takip

• Oral antibiyotik

Semisentetik penisilin veya 1.kuşak sefalosporin

Penisilin allerjisi: Klindamisin veya vankomisin

Evre 2Sistemik bulguları iyi veya kötü

Eşlik eden hastalık(DM, venöz yetmezlik, obesite gibi) var

Komplike olabilir ya da ilerleyebilir

• Gerekli ise kısa süreli hastaneye yatış

• Oral ya da parenteral antibiyotik

Semisentetik penisilin veya seftriakson

Penisilin allerjisi: Klindamisin veya vankomisin

29

Evre 3Genel durum bozuk

Toksik görünümde, ateş, taşikardi, takipne ve/veya hipotansiyon

Yatırılarak parenteral tedavi

• Semisentetik penisilin veya seftriakson

• Penisilin allerjisi: Klindamisin veya vankomisin

Evre 4Sepsis sendromu veya hayatı tehdit eden enfeksiyon (nekrotizan fasiit gibi)

Yüksek olasılıkla YBÜ’de izlem

• Acil cerrahi değerlendirme

• Parenteral antibiyotik

• Nekrotizan fasiit tedavisi gibi

Selülit ve Erizipel Yatış Endikasyonu ve Tedavi Yaklaşımı

30

Periorbital ve Orbital Selülit

• Orbital septumun önündeki dokularda veya orbita içinde oluşan enfeksiyon• Klinik:• Periorbital alanda kızarıklık, şişlik• Proptozis• Ekstraoküler kas işlevlerinde azalma• Göz hareketleri sınırlı ve ışık refleksinde bozulma• Palpasyonla duyarlık• Kaşıntı genellikle olmaz

31

Tanı ve Tedavi

• Orbital infeksiyonların %60‐91’den akut sinüzit sorumlu

• En sık saptanan etkenler Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae ve anaerobik bakteriler

• Hazırlayıcı koşullar göz önüne alınarak, etkene yönelik ampirik antibiyotik tedavisi yatırılarak verilir. 24‐48 saat içinde yakın gözleme alınır

Baring DEC, Hilmi OJ. An evidence based review of periorbital cellulitis. Clin Otolaryngol. 2011;36:57‐64.

32

Olgu 1

• Daha önce sağlıklı olan 13 yaşında erkek hasta

• Yakınmaları: Ateş, sağ göz kapağında kızarıklık, şişlik, kusma ve kısa süreli bilinç bulanıklığı

• Fizik muayenesinde vital bulguları normal, sağ göz kapağında hiperemi ve ödem dışında bulgu yok

• Akut faz göstergeleri artmış ; BK:18 200/mm3,

• Nötrofil:15600, ESR:67mm/saat, CRP:8.5mg/dl

• Kontrastlı kraniyal MR :Sağ periorbital selülit,

Pansinüzit

Sağ frontal lobda meningeal kontrast madde tutulumu ve subdural ampiyemsaptandı

33

Periorbital Sellülitde Antibiyotik Seçimi

MONOTERAPİ: Klindamisin ; MRSA, S pneumoniae, anaerobları kapsarÇocuk: 30‐40 mg/kg/gün Oral 8 saat ara 10‐14 gün (mak 1.8 gr/gün)KOMBİNE TERAPİ:Trimethoprim‐sulfamethoxazole(MRSA, S pneumoniae, ve H influenzae’ı kapsar)Çocuk: Trimethoprim 8‐10 mg/kg/gün PO/IV 12 saat arayla 10 gün Doksisiklin (S aureus , MRSA, S pneumoniae, ve H influenzae)• > 8 yaş çocukda 2‐4 mg/kg/gün Oral 12 saat arayla 7‐10 gün Çocuklarda Doksisiklin yerine • Amoksillin‐klavulanat 45‐90 mg/kg/gün Oral PO/IV 12 saat arayla 10‐14 gün • Sefpodoksim 10 mg/kg/gün 12 saat arayla 10 gün• Sefdinir( çoğu streptokok suşlarını kapsar)

14 mg/kg/gün PO, 12 saat arayla 10 gün (mak. 600 mg/gün)

Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin‐resistant Staphylococcus aureusinfections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1. 52 (3):e18‐5

34

Apse

Dermis ve derin dokularda etrafı endurasyon ile çevrelenmiş ve drene edecekpürülan sıvı birikimi var ise Apse olarak tanımlanır Ağrılı, hassas ve fluktuasyon veren kırmızı renkte nodüllerdir Çoğu polimikrobiyaldir(%25 S. aureus tek etken)Nadiren bakteremi, septik artrit ve osteomiyelite ilerleyebilir

35

Çocuklarda Deri ve Yumuşak Doku Apse Tedavisi

• İmmün sisteminde sorun olmayan çocuklarda MSSA ‘a bağlı cilt ve yumuşak doku abselerinintedavisinde , antibiyotik kullanmadan sadece insizyon ve drenaj genel olarak yeterli

• İmmün sisteminde sorun olmayan

çocuklarda <5 cm CA‐MRSA’e bağlı

cilt ve yumuşak doku abselerinin

tedavisinde, yine antibiyotik kullanmadan

sadece insizyon ve drenaj yapılması uygun olur

Lee MC , Rios AM, Aten MF, Mejias A, Cavuoti D, McCracken GH Jr, Hardy RD.Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community‐acquired methicillin‐resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2004 Feb;23(2):123‐7)

36

Deri altı dokusunun enfeksiyonu yayılarak derin yerleşimli fasyave yağ dokusunda ilerleyici hasara yol açar

Nekrotizan Fasiit

37

Tip 1; PolimikrobiyalEnterobacter spp, Aeromonas spp, E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp, Enterococcus spp, MRSA

Tip 2; MonomikrobiyalAGBHS, S.aureus, V. vulnificus, A. hydrophilia ve diğer streptokoklar

Baş ve boyun nekrotizan fasiitiFusobacteria, Anaerop streptokok, Bacteroides, ve spiroket gibi ağız anaeropları

Fournier gangreni PolimikrobiyalAerobik ve anaerobik miks flora. Staphylococcus ve Pseudomonas grubu mikroorganizmalar

Nekrotizan Fasiit

38

• İnatçı ve şiddetli ağrı ile başlar

• Cilt kızarık, sıcak, parlak görünümlü, önce koyu kırmızı‐mor, daha sonra mavi‐gri bir renk alır

• Bül oluşur

• Deride nekroz veya ekimoz

• Gaz varlığı (krepitasyon)

• Eritem sınırlarını aşan ödem

• Deride anestezi, his kaybı

• Hızlı ilerleme ile Nekroz gelişir

Sistemik toksisite bulguları; Ateş, halsizlik,iştahsızlık, Taşikardi,bulantı ve kusmaBilinç değişikliği vehipotansiyon sepsisinilerlediğinin habercisidirAntibiyotik tedavisinerağmen saatler içerisindeklinik durum kötüleşir

39

• Başlangıçta selülit ile karışabilir

• Çocuklarda su çiçeği enfeksiyonundan sonra gelişen invazivGAS enfeksiyonuna bağlı gelişebilir

• Erken tanı ve tedavi önemli

• Parenteral antibiyotik yanısıra cerrahi girisim de gerekli

• Mortalite %6‐76 arasında

• Klinik şüphe varsa hasta zaman kaybetmeden hastaneye sevk edilmeli

Palpasyonlahassasiyet, ödem, eritem, ısı artışı

Bül, deride fluktuasyon

Krepitasyon, deride koyulaşma, anestezi, nekroz

40

• Nadir

• En sık etken anaerop, streptokok ve stafilokoklar

• Kaslarda eritem, şişlik seropürülan akıntı

• Tedavide; insizyon ve drenaj ve Antimikrobiyal tedavi önerilir

• Mortalitesi yüksek

Yoder E. Rev Infect Dis 1987; 9:382.Jahnson L, J Infect Dis 1992; 24:661.

Bakteriyel Myozit

41

Pyomiyozit

• Özellikle HIV ve diyabetli hastalarda sık• Sıklıkla S. aureus etken• Nadiren S. pneumoniae veya gram‐negatif enterik basiller• Kan kültürleri %5‐30 oranında pozitif• Kas grupları arasında pü bulunur

• Sıklıkla ekstremitede tek kas grubunda lokalize ağrı, ateş, kas spazm, Psoasveya gövde kasları da tutulabilir

• Palpasyonla ele gelmez• Tutulan alanda tahta hissi,sabit ağrı ve hassasiyet vardır• İlerlemiş olgularda apseler görülür• Derin ven trombozundan ayırmada USG veya CT yardımcıdır.

42

Kan kültürü yarar sağlar mı?

• Komplike olmayan DYDE’da immunokompetan çocuklarda bakteriyemi olmaz

• Kan kültürü komplike olgularda ve sistemik olarak çok hasta çocuklarda yapılmalıdır

Fenster DB, Renny MH, Ng C, Roskind CG..Scratching the surface: a review of skin and soft tissue infections in children. Curr Opin Pediatr.2015 Jun;27(3):303‐7.)

Trenchs V1, Hernandez‐Bou S, Bianchi C, Arnan M, Gene A, Luaces C. Blood Cultures Are Not Useful in the Evaluation of Children with Uncomplicated Superficial Skin and Soft Tissue Infections. Pediatr Infect Dis J. 2015 Sep;34(9):924‐7. )

43

Yumuşak doku enfeksiyonu veya sellülit

Nekrotizan Enfeksiyon mu

Sistemik enfeksiyon bulguları var mı

Fokal sellülit

Fluktuasyonveriyor mu

Drene et, kültür alAntibiyotik başla

hayır

hayır

evet

Evet

HayırAntibiyotik başla yanıtı

ızle

evetHastaneye yatır

Parenteral antibiyotik Cerrahi konsültasyonu

(debritman)Sıvı tedavisi

•Tedaviyi gözden geçir•Yeniden kültür al•Görüntüleme•Doku biyopisisi

Enfeksiyon konsültasyonu

Tedaviye yanıtsız ise

44

Komplike DYDE’da Tedavi Prensipleri

• Amaç enfeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını önlemek

• Tedavi başlamadan önce uygun örnekler alınmalı

• Tedavi klinik tanı konulduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlanılmalı

• Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanır

• Tedavide klinik ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı

• Tedavi hastalığın tipi ve şiddeti göz önünde tutularak öngörülen etken veya

etkenlere göre seçilmeli

• Kesin tedavi enfekte dokunun kültür sonuçları esas alınarak düzenlenmeli

45

Tedavide (Metisiline dirençli S. aureus) MRSA’nınkapsanması gereken durumlar

MRSA lokal kolonizasyon /enfeksiyon prevalansının yüksek olması (%30‐50)Önceki MRSA enfeksiyonu Klinik olarak enfeksiyonun şiddetli olmasıTedavi seçenekleri (intravenöz)

• Vankomisin• Teikoplanin• Daptomisin• Linezolid

Logman JFS, Stephens J, Heeg B et al. Comparative effectiveness of antibiotics for the treatment of MRSA complicated skin and soft tissue infections, Curr Med Res Opin 2010;26(7):1565‐78.

46

Kedi Tırmığı Hastalığı ve Basiller Anjiomatozis

Etkeni Bartonella henselae

Isırık veya tırmalama sonrası 3‐30 gün içinde papülveya püstül gelişir.

Bölgesel lenfadenopati 3 hafta içerisinde ortaya çıkar

Ekstranodal hastalık tablosu nadir :genellikle santral sinir sistemi, karaciğer, dalak, kemik ve akciğerlerde gözlenir

Lenfadenopati genellikle 1‐6 ay içinde gerilemektedir.

Tedavi:

Eritromisin, azitromisin veya

Doksisiklin (8 yaşından büyük çocuklarda)

4 hafta önerilir

47

Tularemi

• F. tularensis’in neden olduğu zoonotik bir hastalık

• Etken:Gram negatif, fakültatif, intraselüler basil

• İnkübasyon süresi ; 1‐14 gün, ortalama 3‐5 gün

• Bulaş, enfektif doz ve konağın immün durumuna göre değişir

• Klinik olarak ateş, baş ağrısı, üşüme‐titreme gibi semptomlarla başlar

• Özellikle kadın hastalarda eritema nodosum ve eritema multiforme şeklinde cilt

lezyonları görülebilir

48

Olgu 2

• 15‐yaş E • Sağ gözde hiperemi , göz kapakta şişlik , kirpiklerde kabuklar,

boyunda bezeler• Fizik muayenede sağ parotis bölgesinde 4×5‐cm lenf düğümü , sağ pre‐auriküler bölgede 2 adet 2×3‐cm lenf düğümü. Diğer sistem muayeneleri doğal

• BK: 10,700/mm3 (60% PMNL, 30% lenfosit, 10% monosit), • ESR; 62 mm/s, CRP; 31.7 mg/l, başka patoloji yok Tularemia şüphesi

• F. tularensis Agglutinasyon test 1:320 (+) • Lenf düğümü aspirasyonunda bol nötrofil• Preauriküler lenf düğümünden iğne aspirasyonu; PCR ile F. tularensis saptandı Kültür: F. tularensis üremedi

49

Okulo‐Glandular Tularemi

• Servikal MRI: Sağ parotit bölgesinde ve masseter kasının önünü tutan çok sayıda kitle

• 62 gün antimikrobiyal tedavi sonrası gerileme yok

• 10 gün streptomisin tedavisi altında iken

• Cerrahi yaklaşım: lenf düğümleri çıkarıldı

• Patoloji: nekrotizan granulomatoz adenit

• Kültürde üreme yok

• Tetrasiklin 8 hafta

• 2 yıl izlemde sorun yok

Kosker Mal. A case of oculoglandular tularemia resistant to medical treatment Scand J Infect Dis.2013 Sep;45(9):725‐7.

50

Tularemi

• Dünyada en sık ülseroglanduler form izlenmekte

• Ateş, inokülasyon bölgesinde papül, püstül veya ülser ve bölgesel lenfadenit ile karakterize

• Ülkemizde orofarengeal form daha sık

• Beta laktam antibiyotiklere cevapsız olgularda Tularemimutlaka araştırılmalı

51

Tularemi’de Tedavi

• Antibiyotikler erken başlandığında süpürasyon olmadan lenfadenit düzelir

• Tularemi için 7‐10 gün süreli streptomisin ya da gentamisin, hafif şiddetli olguda 14

gün süreli doksisiklin ya da tetrasiklin önerilir.

• Alternatif olarak, kinolon grubu antibiyotikler ve kloramfenikol kullanılabilir

• Tedaviye 2 haftadan geç başlanırsa %30‐40 olguda lenf düğümünde süpürasyon

gelişebilir

• Tedavinin 14 günden sonra başlanması tedavi başarısızlığı açısından önemlidir

52

Leishmania türü parazitler oluşturur

• Deride uzun süren nodülo‐ülseratif yaralarla seyredip atrofik sikatrisle iyileşir

• Lezyondan alınan örneklerin boyanıp, amastigotların tanımlanması ile tanı konulur

• L. donovani de tanı parazitin

kültürde üretilmesi ile konur.

• Enfeksiyon sırasında deri testi pozitif olmaya başlar

• Hastanın takibi ve tedavisinde Cildiye konsultasyonu yapılmalıdır.

Lezyonun durumu ve yeri uygunsa intralezyoner olarak Meglumineantimoniate‐Glucantime® ,Sodyum stiboglukonat‐Pentostam®) uygulanması önerilir

Kutanöz Leishmania

53

Isırık Sonrası GelişenDeri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

• Aerop ve anaerop bakterilerin bir arada olduğu karışık bakteriyel enfeksiyonlar

• Köpek ve kedi ısırığı sonrası en sık etken Pastorellatürleri

• S. aureus ve streptokoklarda görülebilir • Aspleni ve karaciğer yetmezliği olan olgularda Capnocytphaga canimorsus ısırık sonrası sepsis ve bakteriyemi nedeni olabilir

• Bacteroides türleri, anaerob streptokoklar, peptostreptokoklar da etken olabilir

Tanı• Enfeksiyondan şüpheleniliyorsa aerop ve anaerop kültürler alınmalı

• CRP • Sedimantasyon izlenmeli

54

İnsan Isırığı

Ağız flora bakterileri; viridans Streptokoklar, S.

aureus, Haemophilus türleri, Eikenella corrodens

gibi aerob bakteriler etken Anaerop bakteriler ise;

Fusobacterium türleri, Peptostreptokoklar,

Prevetolla türleri

Ayrıca; Herpes, HIV, HBV ve HCV bulaşı açısından

riskli

• Aerop ve anaerop kültür CRP ve sedimantasyon

• Amoksisilin klavulanat oral

• 45‐100 mg/kg/gün, 2‐3 doza bölünerek

• Bazı gram negatifler dirençli

• Veya klnik duruma göre

• Ampisilin sulbaktam i.v

• 100 mg/kg/gün, 2‐3 doza bölünerek

• Bazı gram negatifler dirençli

55

Isırıklarda Preemtif Tedavi

Kedi veya köpek ısırıkları sonrasında preemptif antimikrobiyal tedavi 3‐5 gün süre ile aşağıdaki endikasyonlarda mutlaka yapılmalıdır:

• İmmün sistemi yetersiz

• Asplenik

• İleri düzey karaciğer yetmezliği

• Etkilenen bölgede ödem, ezilme var ise

• Yüz, el, genital bölgelerin yaralanmaları

• Periost veya eklem kapsülüne etki eden zedelenme

56

57

Hayvan Teması Sonrası GelişenDeri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

Şarbon • Etken “Bacillus anthracis”

• Hayvan teması veya hayvan ürünleri ile temas en önemli risk

• Hayvan teması sonrası 1‐12 gün içinde giriş bölgesinde kaşınma ile başlayan papul, vezikül gelişmesi ve ağrısız siyah renkli ülser , 12‐14 gün sonra skar dokusu oluşur

• Yara çevresinde gelişen ödem, az düzeyde veya çok ağır tabloda (malign ödem) olabilir

• Ateş yüksekliği, baş ağrısı ve halsizlik gözlenebilir

• Bölgesel lenfadenopati ve sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişen olgularda ise pürülanakıntı saptanabilir.

58

• Deri şarbonu lezyonun tipik görünümü ile klinik olarak kolayca tanınır

• Vezikül ve ödem ile seyreden ağrısız ülser en sık rastlanılan klinik tablo

• Lezyonlar en sık el ve parmaklarda gözlenir

• Frotti ve kültür vezikül sıvısından alınır, polikrom metilen mavisi ile boyanır

• Örnek alınırken dikkatli olunmazsa şarbon sepsisine neden olunabilir

Tedavide ilk seçenek; Penisilin

59

» Nekrotizan enfeksiyonlar» Enfekte yanık ve ülserler» Perianal enfeksiyonlar» Derin doku enfeksiyonları» Cerrahi alan enfeksiyonları» Enfekte hayvan ya da insan ısırıkları» Majör apseler, dekübit ülseri» Sistemik toksisite bulguları» Altta yatan hastalıklar(primer ve sekonder immün

yetersizlikler, DM, immünsüpresyon…) » Diyabetik ayak enfeksiyonları

DiNubile MJ, Lipsky BA. J Antimicrob Chemother 2004; Breen JO, et al. American Family Physician,2010; Rajan S. Cleveland Clinic Journal Medicine 2012

Hastaneye yatış gerektiren DYDE

60

Antibiyotik Kullanılmayan Cilt Döküntüleri

• Tinea capitis

• Siğiller

• Orf

61

Tinea Capitis

Saçlı derinin yuvarlak kurt enfeksiyonu

Genç çocuklarda sık

Ilıman iklimlerde cok sık ancak her ülkedeolabilir

Pubertede sebase bezlerin etkinleşmesinebağlı olarak spontan iyileşebilir

Tedavi :Griseofulvin oral 20 mg/kg/gün, 3 ay süreyleTerbinafine oral; Trikofiton türlerinde dahaetkiliItrakonazol, saptanan mantar türüne göre seçilebilirTedavisiz kalır ise saç foluküllerinde hasarsonucu KERION CELSI denilen alopesigelişir.

62

Siğiller

4 tip siğil gelişir:» Verruca vulgaris( basit siğil) » Düz verru» Plantar verru» Anal siğil(kondilomata akuminata)

63

Siğiller: Molluskum Kontajiozum

Etken : Pox virus

Çocuklarin %40’ında olur

Kendi kendini sınırlayan bir cilt infeksiyonu

Genel öneri:

Lezyonların spontan kaybolmasını beklemek

Hafif tedavide: Dermal Bal içeren kremlerveyaPotasyum Hidroksit %5 günlük uygulanır

64

Orf

• Etkeni; Poxviridae

• Virus hasta hayvandan insana; ısırılma ile doğrudan veya dolaylı temas ile bulaşır

• Dokunma (enfekte hayvan, hayvan ölüsü, yeni aşılanmış hayvan, kontamine aletler) ile derideki sıyrık ve kesiler aracılığıyla

• Nadiren kedi tırmığı ve hayvanat bahçesinden bulaş olabilir

Veterinerler, çiftçiler ve aileleri, mezbaha çalışanları, yün kırpıcıları, kasaplar, kurban bayramında kesimle ilgilenenler ve etlerin özellikle baş kısımlarını işleyen ev kadınları risk grupları

65

Orf

66

Orf Tedavisi

• Temastan 3‐7 gün (en fazla 2 hafta) sonra kaşıntılı eritematöz bir makül olarak başlar

• Lezyonlar bir veya birkaç tane ;parmaklar, el ve ön kolun dorsali, nadiren yüz ve

vücudun diğer bölgelerinde

• Lezyon 6‐8 haftada kendini sınırlar

• Bölgesel lenfadenopati veya lenfanjit gelişebilir ve ömür boyu devam eden kalıcı bir

bağışıklık bırakmadığı için %8‐12 oranında ikinci atak görülebilir

• Tedavide topikal sidofovir ve imiquimodin etkili

67

68

Bu sunum Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi tarafından 9‐10 Ekim 2017 tarihleri arasında düzenlenen ‘’3. Akılcı Antibiyotik Kullanımı

Eğiticileri Koordinasyon Toplantısı’’nda hazırlanmıştır.Sunumun hazırlanmasında emeği geçenlere teşekkür ederiz.

Eğitici KoordinatörleriProf. Dr. Yıldız CAMCIOĞLU

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ADEnfeksiyon Hastalıkları BD

Prof. Dr. Ümit ÇELİKSağlık Bilimleri Üniversitesi

Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD

ERİŞKİN HASTADA DERİ VE YUMUŞAK DOKU

ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMINA

AKILCI YAKLAŞIM

TANIM

Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları (DYDE): Epidermis, dermis vesubkütan dokuların mikrobiyal invazyonu ve enflamasyonu sonucu gelişenenfeksiyonlardır

Klasik bulguları 1. yy’da Celsus tarafından tanımlanmıştır

Calor (ısı artışı)

Rubor (kızarıklık)

Tumor (şişlik)

Dolor (ağrı)

Fluor (akıntı)

Aulus Cornelius Celsus

28.05.2018

DERİNİN YAPISI

Epidermis

• Keratinosit adı verilen hücrelerden oluşur

• Avasküler bir yapıdır

Dermis

• Temel yapısını kollajen oluşturur

• Derinin sinir ve damarlarını içerir

Subkütan Doku

• Deri altındaki yağ dokusudur

• Fibröz septalarla ayrılmış yağ hücrelerinden oluşur

48.05.2018

PATOGENEZ

• Mikroorganizmanın ciltteki hasardan direkt invazyonu

• Bakteri ve virüslerin hematojen yayılımı

• Bakteri toksinlerine bağlı deri hasarı

58.05.2018

SINIFLANDIRMA

• Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında farklı sınıflandırmalar

mevcuttur (standardizasyon yok)

Enfeksiyonun şiddetine göre sınıflandırma

Anatomik bölgeye göre sınıflandırma

Cilt bulgularına göre sınıflandırma

Etyolojik ajanlara göre sınıflandırma

Konak faktörlerine göre sınıflandırma

• Günlük pratikte en fazla kullanılanı anatomik bölgeye göre yapılan

sınıflandırmadır

68.05.2018

ANATOMİK BÖLGEYE GÖRE DYDE

Dryden SM. J Antimicrob Chemother 2010

78.05.2018

• Follikülit

• Fronkül

• Karbonkül

• İmpetigo

• Erizipel

• Selülit

YÜZEYEL DERİ ENFEKSİYONLARI

Pürülan

Non‐Pürülan

Breen JO. American Family Physician 201088.05.2018

» Nekrotizan enfeksiyonlar» Enfekte yanık ve ülserler» Perianal enfeksiyonlar (Fornier gangreni)» Derin doku enfeksiyonları» Diyabetik ayak enfeksiyonları» Cerrahi alan enfeksiyonları» Hayvan ya da insan ısırıkları» Majör apseler, dekübit ülseri» Sistemik toksisite bulgularının varlığı » Komorbid faktörlerin varlığı (primer ve sekonder immün

yetersizlikler, DM, immünsüpresyon…)

DiNubile MJ, Lipsky BA. J Antimicrob Chemother 2004; Breen JO, et al. American Family Physician,2010; Rajan S. Cleveland Clinic Journal Medicine 2012

KOMPLİKE DYDE

Çoğunlukla hastaneye yatışı gerektiren enfeksiyonlardır98.05.2018

KOMPLİKE DYDE RİSK FAKTÖRLERİ

• Travma, yanık, bası

• Kronik hastalıklar (DM, morbid obezite, malignite…)

• Vasküler yetmezlik (venöz, lenfatik)

• Hayvan ya da insan ısırıkları

• Derinin mantar enfeksiyonları

• Karaciğer/böbrek yetmezliği

• İV ilaç bağımlılığı

• Lenfatik drenajı bozan cerrahi işlemler

Breen JO. American Family Physician 2010

108.05.2018

PÜRÜLAN DYDE

• Follikülit

• Fronkül

• Karbonkül

• Apse

118.05.2018

• Kıl follikülünün bakteriyel enfeksiyonu

• Küçük (2‐5 mm), eritematöz, ortası püstüler lezyonlardır

• En sık etken Staphylococcus aureus

• Sistemik bulgular nadir

• Lezyonlar spontan drene olur ve skar bırakmadan iyileşir

• İki tip klinik formu vardır:

Yüzeyel follikülit

Derin follikülit (sycosis barbae)

118.05.2018

Yüzeyel Follikülit

Kıl follikülünün ağzında

küçük bir püstül ile

karakterizedir

Çocuklarda genellikle kafa derisinde

Erişkinlerde daha çok aksilla, sakal bölgesi, ekstremiteler ve kalçada görülür

128.05.2018

Derin Follikülit (Sycosis Barbae)

Sakal bölgesinde görülen

perifolliküler inflamasyondur

Tedavi edilmezse yayılır ve kronikleşir

Follikülit Tedavisi

Topikal antibiyotik (mupirosin, fusidik asit)

Antiseptik ile pansuman

138.05.2018

Risk Faktörleri

• Burunda S. aureus taşıyıcılığı

• Kontamine yüzme havuzları ya da jakuzide bulunma

Hot tub follikülit

‐ Etken Pseudomonas aeruginosa

‐ Sıklıkla dış kulak yolu, areola ve ayaklarda

• Antibiyotik ve kortikosteroid kullanımı

Kandida folliküliti

148.05.2018

• Küçük apse formasyonu ile karakterize kıl follikülü enfeksiyonu

• En sık etken S. aureus

• Ense, yüz, aksilla ve kalça

en çok görüldüğü yerler

• Dermiste sert, ağrılı ve kırmızı bir nodül şeklinde başlar;

daha sonra yumuşayarak ağrılı apse formasyonuna dönüşür

• Hafif kanlı, pürülan bir akıntı ile direne olarak iyileşir

• Çoğunlukla sistemik semptomlar görülmez

158.05.2018

Fronkül ve karbonkülde en önemli sorunlar:

Tekrarlayan ve metastatik enfeksiyonlardır

Dudak ve burundaki enfeksiyonlar venöz drenaj yolu ile kavernöz sinüs trombozu,

bakteremi ve metastatik enfeksiyonlara (beyin apsesi, osteomiyelit, endokardit…) yol

açabilir

Tekrarlayan enfeksiyonlarda hasta sevk edilerek stafilokok taşıyıcılığı (burun, aksilla,

perine) araştırılmalı, varsa tedavi edilmelidir

168.05.2018

• Birden fazla fronkülün birleşmesi ile oluşur

(apse topluluğu)

• Daha büyük, daha ağrılı ve

daha ciddi lezyonlardır

• En sık etken S. aureus’tur

• Sistemik enfeksiyon bulguları mevcuttur

(ateş, titreme, lökositoz…)

178.05.2018

• Dermis ve derin dokularda pürülan sıvı toplanmasıyla oluşur

• Ağrılı, hassas ve fluktüasyon veren kırmızı renkte nodüllerdir

• Çoğu polimikrobiyaldir (%25 S. aureus tek etken)

• Nadiren bakteremi, septik artrit ve osteomiyelite ilerleyebilir

188.05.2018

Risk Faktörleri

• Diyabet

• Obezite

• Travma

• İV ilaç kullanımı

• Kortikosteroid kullanımı

• Nötrofil fonksiyon bozuklukları

198.05.2018

• Tedaviye başlamadan önce;

aspirasyon materyali alınarak

Gram boyama ve kültür yapılması önerilir

Hafif Enfeksiyon

• Sistemik enfeksiyon bulguları yoktur

(ateş/hipotermi, takipne, taşikardi, lökositoz/lökopeni)

• Tedavide insizyon + drenaj yeterli

Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014

FronkülKarbonkülDiğer cilt apseleri


208.05.2018

Orta Şiddetli Enfeksiyon

• Sistemik enfeksiyon bulguları vardır

• İnsizyon + drenaj + ampirik antibiyotik tedavisi önerilir

• Drenaj materyalinden kültür‐antibiyogram yapılması önerilir

• Kültür sonucuna göre gerekirse tedavi yeniden düzenlenmelidir

• Antibiyotik tedavisi akut inflamasyon düzelene kadar sürmelidir

Ampirik Tedavide Önerilen Antibiyotikler: Amoksisilin‐klavulonat, sefaleksin veya doksisiklin

Penisilin allerjisi varsa; klindamisin, ko‐trimoksazol veya makrolid

Toplum kökenli MRSA yaygın ise; ko‐trimoksazol, klindamisin veya doksisiklin

Chahine EB and Sucher AJ. PSAP 2015; Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014



218.05.2018

Şiddetli Enfeksiyon

• Bu grupta yer alan hastalarda

aşağıdakilerden birisi vardır:

Başlangıçta insizyon + drenaj + oral antibiyotik tedavisine

yanıtsızlık

Primer ve sekonder immün yetersizlikler

Sistemik Enfeksiyon Bulguları (Ateş > 38 C, nabız > 90/dk, solunum sayısı > 24/dk,

veya lökosit sayısı > 12.000/mm3 ya da < 4000/mm3)

• Bu hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir




228.05.2018

• Apse drene edilmeli ve kültür yapılmalıdır

• Etkene yönelik antibiyotik tedavisi (5‐10 gün)

• Tekrarlayan S. aureus enfeksiyonu için 5 günlük dekolonizasyon rejimi

uygulanabilir:

Günde 2 kez intranazal mupirosin

Günlük klorhekzidin banyosu

Kişisel eşyaların (havlu, çarşaf, çamaşır vb) yüksek ısıda günlük yıkanması

• Çocukluktan beri yineliyorsa sayısal ve işlevsel nötrofil yetersizlikleri

araştırılması için sevk edilmelidir


238.05.2018

OLGU‐1

Resimde görülen hastanın kolundaki veziküler lezyonlar hangi tip DYDE olabilir?

a) Herpes simpleks virüs enfeksiyonu

b) Suçiçeği

c) Büllöz impetigo

d) Kontakt dermatit

e) Büllöz pemfigoid

248.05.2018

• İmpetigo

• Erizipel

• Ektima

• Selülit

NON‐PÜRÜLAN DYDE

İmpetigo

Erizipel

Ektima

Selülit

258.05.2018

• Sıklıkla 2‐10 yaş arası çocuklarda görülen yüzeysel deri enfeksiyonu

• Etken A grubu streptokoklar veya S.aureus

• İki farklı formu var:

Basit yüzeyel impetigo

Büllöz impetigo

• En ciddi komplikasyonu akut post‐streptokoksik glomerülonefrit (%2‐5)

268.05.2018

• Daha sık görülür

• Eritemli zeminde papülo‐veziküler olarak başlayıp, daha

sonra püstüle olan ve tipik bal rengi kabuklanma ile iyileşen

lezyonlardır

• En sık baş, yüz ve ekstremitelerde görülür

• Çok bulaşıcı ve kaşıntılıdır

278.05.2018

• Daha çok yeni doğan ve süt çocukluğu döneminde görülür

• Eritemli zeminde açık sarı renkli büllöz lezyonlar şeklinde

başlayıp, daha sonra püstüle olarak ince, kahverengi bir

krutla iyileşen lezyonlardır

• Kaşıntısızdır

288.05.2018

Suçiçeği

Herpes simpleks virüs enf.

Atopik dermatit

Kontakt dermatit

Dermatofit enfeksiyonları

İlaç reaksiyonları

Uyuz

Pemfigus vulgaris

Büllöz pemfigoid

Eritema multiforme

Lokalize akut püstüler psöriazis

Diskoid lupus eritematozis

Haşere ısırıkları

Ayırıcı Tanı

298.05.2018

OLGU‐1 CEVAP

Resimde görülen lezyonlar büllöz impetigo’dur. Bu hastanın fizik

muayenesinde ateşi yok, vital bulguları normal ve başka bir yerinde

lezyon yok ise tedavi nasıl olmalıdır ?

a) Topikal mupirosin

b) Topikal mupirosin + amoksisilin, 8 saatte arayla

c) Amoksisilin, 8 saatte arayla

d) Drenaj

308.05.2018

• Tedavide oral antibiyotik ya da topikal tedavi seçilebilir

• Yaygın enfeksiyon ve çok sayıda lezyon varsa ya da küçük salgınlar görülüyor ise oral

antibiyotikler tercih edilmeli

• Küçük çocuklarda yayılma olasılığı yüksek, Haşlanmış Deri Sendromu gelişebilir

• Oral Antibiyotik Tedavisi (7 gün)

Amoksisilin‐klavulanat, sefaleksin veya sefadroksil

Penisilin allerjisi varsa; makrolidler veya klindamisin

Toplum kökenli MRSA oranı yüksek ise; ko‐trimoksazol, klindamisin veya doksisiklin

• Topikal Tedavi (5 gün)

Mupirosin veya füsidik asit (günde 2 kez)


318.05.2018

• Eritemli zeminde büllöz veya püstüler lezyonlar şeklindedir

• İmpetigodan farkı dermise ilerlemesidir

• Yaşlı ve çocuklarda sık görülür

• Sıklıkla alt ekstremitelerde lokalizedir

• Etkenler stafilokok ve streptokoklardır

• Tedavi, impetigo tedavisi gibidir

EKTİMA

328.05.2018

• Üst dermis ve yüzeyel lenfatiklerin enfeksiyonu

• Daha çok bebeklerde, çocuklarda ve yaşlılarda görülür

• Genelliklle yüz ve alt ekstremitelerde ortaya çıkar

• Etken sıklıkla A grubu beta‐hemolitik streptokoklardır

• Bakteri derideki ülser, sıyrık ya da kesiklerden, mantar, psöriatik ya da ekzamatöz

lezyonlardan içeri girer

338.05.2018

• Ağrılı, parlak kırmızı, ödemli ve portakal kabuğu görünümünde bir lezyon ile başlar

• Diğer enfeksiyonlardan ayıran en önemli özelliği; Lezyonun kendini çevreleyen

sağlam deriden daha kabarık ve sınırlarının keskin olmasıdır

• Ateş yüksekliği, üşüme, titreme, lökositoz gibi sistemik enfeksiyon bulguları olabilir

• Ağır olgularda bakteremi, derin selülit, cilt altı apseleri ve nekrotizan fasiit

gelişebilir

348.05.2018

358.05.2018

Ayırıcı Tanı

• Kontakt dermatit

• Dev ürtiker

• Eritema kronikum migrans

• Lyme hastalığının deri bulguları

• Erken dönem Herpes Zoster

368.05.2018

• Alt dermis ve subkütan yağ dokusunu tutan akut enfeksiyon

• Alt ekstremitelerde sık

• Etken S. aureus ve beta‐hemolitik streptokoklar

• Bazen; P. aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus, Pasteurella

multocida, Erysipelothrix gibi diğer bakteriler de etken olabilir

378.05.2018

Klinik Semptom ve Bulgular

• Ciltte hassasiyet, ödem, ısı artışı, eritem

• Sistemik enfeksiyon bulguları (ateş, üşüme‐titreme…)

• Bölgesel lenfadenopati sık, bazen lenfanjit

• Lökositoz ve sola kayma

• Enfekte cilt üzerinde vezikül, bül, peteşi veya ekimoz olabilir

• Peteşi + ekimoz + sistemik toksisite var ise nekrotizan fasiit düşünülmeli

• Ağır olgularda bakteremi ile birlikte sepsis bulguları388.05.2018

• Morbiditesi yüksektir

• Komplikasyonları:

Sinüzit

Menenjit

Beyin apsesi

Subdural ampiyem

Kavernöz sinüs trombozu

• Zaman kaybetmeden hastaneye sevk edilmelidir

398.05.2018

408.05.2018

Alt dermis ve subkütan dokunun tutulumu

Lezyonun deri üzerindeki sınırları belirgin değil

Selülit

Üst dermis ve yüzeyellenfatiklerin tutulumu

Lezyonun deri üzerindeki sınırları belirgin

Erizipel

418.05.2018

Risk Faktörleri • Deri bütünlüğünün bozulması

Tinea pedis Ülser Travmatik yaralar

• Vasküler yetmezlik

• Lenfatik obstrüksiyon

• Obezite

• DM

• Primer ve sekonder immün yetersizlik

• Daha önce selülit geçirme öyküsü

Vasküler yetmezlik

İmmünsüpresyon

428.05.2018

Enfeksiyonlar Nekrotizan fasiit tip I ve II Anaerobik miyonekroz (gazlı gangren) Ödemle birlikte olan deri şarbonu Eritema kronikum migrans

İnflamatuvar ve Neoplastik Hastalıklar Böcek ısırığı İlaç reaksiyonları Alt ekstremite derin ven tromboflebiti Akut gut Piyoderma gangrenoza Sweet’s sendromu Kawasaki hastalığı Eozinofilik selülit/fasiit

Eritema kronikum migrans

Tromboflebit

438.05.2018

OLGU‐3

54 yaşında kadın hasta acil servise 2 gün önce başlayan sağ bacakta hiperemi, ısı artışı, ödem

ve ağrı şikayeti ile başvuruyor. Hastanın ateşi 38 C, nabzı 88/dk .

Selülit tanısı konulan hastaya tedavi başlanması düşünülüyor :

a) Tedavi öncesi bu hastadan kan kültürü ve doku aspirasyon kültürü alınması gerekli

midir?

b) Hasta, kemoterapi alan lenfoma hastası olsaydı durum değişir miydi?

448.05.2018

• Her erizipel ve selülit olgusunda etken izolasyonu gerekli değildirKan kültür pozitifliği < %5Aspirasyon biyopsisi pozitifliği %5‐40 Punch biyopsi pozitifliği %20‐30

• Rutin olarak, kan, aspirasyon, biyopsi ya da sürüntü kültürü önerilmez

• Ancak bazı durumlarda, etkenler farklı olabileceği için, kültür gerekebilirMaligniteNötropeniPrimer ve Sekonder immün yetmezlikTravmaDiyabetHayvan ısırıkları

Stevens DL, et al. Clinical Infectious Dieases 2005 ; Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014

458.05.2018

Hafif Enfeksiyon

• Sistemik enfeksiyon bulguları yoktur

• Oral antibiyotik tedavisi önerilir

Amoksisilin‐klavulanat

Sefaleksin

Sefadroksil

Klindamisin

• Tedavi süresi 5 gün, klinik cevaba göre uzatılabilir

468.05.2018

Orta Şiddetli Enfeksiyon

• Sistemik enfeksiyon bulguları var

» Başlangıçta hastaneye yatırılarak kısa süreli parenteral antibiyotik tedavisi

önerilir

» Klinik yanıta göre daha sonra oral tedaviye geçilebilir


478.05.2018

Şiddetli Enfeksiyon

• Hastalarda aşağıdakilerden biri mevcuttur:

Genel durum bozukluğu

Derin doku enfeksiyonu bulguları

(bül, hipotansiyon, organ yetmezliği…)

Primer ve sekonder immün yetmezlik

Oral antibiyotiklere yanıtsızlık

• Bu hastalar, hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir


488.05.2018

Predispozan Faktörlerin Tedavisi

• Ödem

• Obezite

• Ekzema

• Venöz yetmezlik

• Mantar enfeksiyonları

Lenfödem

Tinea pedis

Obezite

Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 498.05.2018

Erizipeloid

• Erysipelothrix rhusiopathiae etken

• Eller ve parmaklarda görülür

• Kasap ve balıkçılarda sık

• Pembe renkli makülo‐papüler lezyonlar

• Çoğunlukla sistemik enfeksiyon bulguları yok

• Tedavide 7‐10 gün süre ile penisilin V 500 mg 4x1 veya amoksisilin 500 mg

3x1 önerilir

SELÜLİTİN ÖZEL TİPLERİ (Çıkarılabilir)

508.05.2018

Eritrazma (Çıkarılabilir)

• Corynebacterium minutissumum etken

• Vücudun kıvrım yerlerinde kırmızımsı‐kahverengi yama tarzında bir lezyon

• En sık ayak parmakları ve genito‐krural bölgede

• Tanı, “Wood” lambası ile görülen mercan kırmızısı floresan ile konur

• Lokalize olgularda %5’lik benzol peroksit ile yıkama, klindamisin losyon ve azol

krem önerilir

• Yaygın tutulumda oral makrolidler 7‐14 gün kullanılabilir

SELÜLİTİN ÖZEL TİPLERİ

518.05.2018

Lenfanjit

• Lenf yolu enfeksiyonu

• Tipik olarak ekstremiteleri tutar

• Lenf yolu üzerinde ağrılı, çizgi şeklinde kızarıklık ve lenfadenopati görülür

• Etkenler:

Streptokoklar

S. aureus

SELÜLİTİN ÖZEL TİPLERİ

528.05.2018

OLGU‐4

Sokak kedisi tarafından elinden ısırılan bir hasta acil servise başvuruyor. Hastaya yara pansumanı,

tetanoz ve kuduz profilaksisi yapılıyor. Eline dikiş atılmadan eve gönderiliyor. Burada eksik

yapılan işlem hangisidir?

a) Hastanın eli dikilmeliydi

b) Amoksisilin‐klavulonat başlanmalıydı

c) Metronidazol başlanmalıydı

d) Yapılan işlemler yeterlidir

538.05.2018

• Isırılma sonrası yara temizliği, kuduz ve tetanoz profilaksisi yapılmalı

• Yüz dışındaki yaralanmalarda primer

kapama yapılmamalı

• Isırık sonrası gelişen enfeksiyonlar komplike enfeksiyonlardır

• Etkenler, hayvanın oral florasında yer alan bakterilerdir

Stafilokok, Streptokok, Pasteurella multocida, Fusobacterium spp, Capnocytophaga canimorsus, Bacteroides

spp, Propionibacterium spp, Peptostreptococ spp

HAYVAN ISIRIKLARI

548.05.2018

Tedavi

• Enfeksiyon polimikrobiyaldir

(aerob + anaerob bakteriler)

• Önerilen Antibiyotik:

Amoksisilin‐klavulonat

• Alternatifler:

Sefuroksim/ko‐trimoksazol/+ klindamisin/metronidazol

Doksisiklin

HAYVAN ISIRIKLARI


558.05.2018

HAYVAN/İNSAN ISIRIKLARI

Preemptif Tedavi

• Isırıktan hemen sonra 12‐24 saat içinde başlanan ve 3‐5 gün sürdürülen

tedavidir

• Aşağıdaki durumlarda önerilir:

Primer ve sekonder immün yetmezlik

Aspleni

İleri dönem karaciğer hastalığı

Yara çevresinde ödem varlığı

Baş ve el yaralanmaları

Orta ya da şiddetli yaralanmalar

Kemik ya da ekleme penetre olan yaralanmalar


568.05.2018

• Polimikrobiyal enfeksiyonlardır Fusobacterium Peptostreptococcus Porphyromonas spp Streptococcus viridans Eikenella corrodens

• Tedavide amoksisilin‐klavulonat önerilir

• Alternatifleri, doksisiklin, klindamisin+Cotrimoksazol

İNSAN ISIRIKLARI


578.05.2018

• Deri tutulumu yanında fasiya ve kası da tutar

• Bir primer enfeksiyonun yayılması, tedavisiz bırakılması ya da travma ve cerrahi girişim

sonrası ortaya çıkarlar, genellikle sekonder enfeksiyon grubundadır

• Hızlı ilerleyerek kalıcı ve yıkıcı hasar bırakırlar

• Erken tanı ve uygun tedavi yapılmazsa fatal seyreder

• Monomikrobiyal ya da polimikrobiyal (aerop‐anaerop) olabilirler

• Erken tanı konularak derhal hastaneye sevki sağlanmalıdır

588.05.2018

Risk Faktörleri

• Diyabet

• İV ilaç bağımlılığı

• Travma

• Periferik vasküler hastalık

• Obezite

• İmmün yetersizlikler

• Cerrahi alan enfeksiyonu

598.05.2018

Karakteristik Nitelikleri• İnatçı ve şiddetli ağrı

• Bül oluşumu

• Deride nekroz veya ekimoz

• Gaz varlığı (krepitasyon)

• Eritem sınırlarını aşan ödem

• Kütanöz anestezi

• Sistemik toksisite bulguları (ateş, lökositoz, hipotansiyon)

• Hızlı ilerleme

• Antibiyotik tedavisine rağmen saatler içerisinde kötüleşen klinik608.05.2018

Nekrotizan Fasiit• Polimikrobik fasiit (Tip I)

Fournier gangreni Fasiit ve miyonekroz ile seyreden sinerjistik nekrotizan selülit

• Streptokokal gangren (Tip II) Nekrotizan Selülit• Streptokokal nekrotizan selülit• Anaerobik nekrotizan selülitMiyonekroz• Krepitan miyonekroz

Klostridiyal miyonekroz‐ Travmatik gazlı gangren‐ Travmatik olmayan gazlı gangren

• Fasiit ve miyonekroz ile seyreden sinerjistik nekrotizan selülit• Krepitan olmayan miyonekroz

Miyonekroz ile seyreden streptokokal gangren618.05.2018

• Etkilenen cilt bölgesi başlangıçta sınırları belirgin, şiş, kızarık, sıcak,

parlak görünümlü ve ağrılı

• Başlangıçta selülit ile karışabilir

• Enfeksiyonun ilerlemesiyle büller oluşur

• Ateş ve sistemik toksisite bulguları tabloya eklenir

• Cilt önce koyu kırmızı‐mor, daha sonra mavi‐gri

bir renk alır

• Nekroz ve gangren gelişir

• Karakteristik olarak kütanöz anestezi meydana gelir

Palpasyonlahassasiyet, ödem, eritem, ısı artışı

Bül, deride fluktuasyon

Krepitasyon, deride koyulaşma, anestezi, nekroz

628.05.2018

• Erken tanı ve tedavi önemlidir

• Parenteral antibiyotik yanında cerrahi girisim de gerekli

• Mortalite %6‐76 arasındadır

• Klinik şüphe varsa hasta zaman kaybetmeden hastaneye sevk edilmelidir

638.05.2018

• Hastanın ilk muayenesinde tanı genelde güç

• Aşağıdaki durumlar klinik şüphe uyandırmalıdır:

Antibiyotik tedavisinden yanıt alamama

Şiddetli ve inatçı ağrı

Büllöz lezyonlar

Deri nekrozu ya da ekimoz

Tutulan deri bölgesinin altındaki subkütan dokunun tahta sertliğinde olması

Sistemik toksisite bulguları

Mental durum değişikliği

648.05.2018

• Genital organlarda görülen nekrotizan fasiittir

• Perine ve karın duvarına yayılabilir

• Polimikrobiyaldir

• 50 yaş civarında sık görülür

• Çoğu hastada predispozan faktör var:

Diyabet

Lokal travma

Perirektal veya perianal enfeksiyonlar

Genital bölgedeki cerrahi girişimler

658.05.2018

• Selülit tablosuyla başlar

• İlerleyen dönemlerde şiddetli ağrı, hassasiyet, ödem, krepitasyon ve deride

renk değişikliği gelişir

• Sistemik toksisite bulguları eşlik eder

• Enfeksiyon hızla perine, karın ön duvarı ve gluteal kaslara yayılır

• Acil cerrahi debridman ve parenteral

antibiyoterapi gerekli

668.05.2018

• Kasları tutan, hızlı ilerleyen toksemik bir hastalık

• Mortalitesi yüksek

• Risk faktörleri:

Travmatik kirli yaralar

Kas içi enjeksiyonlar

Safra kesesi ve bağırsak ameliyatları

678.05.2018

• Enfeksiyon şiddetli ağrı ile başlar

• Ağrı giderek şiddetlenir ve hastada toksik tablo gelişir

(taşikardi, hipotansiyon, şok, renal yetmezlik…)

• Cilt başlangıçta soluk olup, sonra bronz ve mor renk alır

• Kötü kokulu akıntı vardır

• İlerleyen dönemlerde krepitasyon ve gangren gelişir

• Cilt bulguları hafif olsa da altaki miyonekroz ağır olabilir

• Acil cerrahi debridman için sevk gereklidir

688.05.2018

• Çoğu DYDE tanısı klinik bulgular ile konur

Minimum kriterler:

Ağrı, Hassasiyet, ödem, eritem, ısı artışı

Ateş varlığı klinik şüpheyi artırır

Diğer olabilecek bulgular:

Bül, krepitasyon, anestezi, hemoraji, nekroz…

• Laboratuvar tetkikler tanıyı doğrulama ve etkeni tespit etmeye yardımcı olur

Ki V and Rotstein C. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008

69

DYDE YÖNETİMİ

8.05.2018

OLGU‐5

Yüzünde ortaya çıkan erizipel nedeniyle polikliniğe başvuran erişkin hastanın ateşi 38.5 C, nabzı

95/dk, lökosit sayısı 15.000/mm3. Hastaneye yatış öyküsü ve komorbid faktörü olmayan bu

hasta nasıl izlenmelidir?

a) Amoksisilin klavulonat tb 2x1 başlanmalı, 5 gün sonra kontrole çağrılmalı

b) Hastaneye sevk edilmeli

c) Etken genellikle streptokoklardır, benzatin penisilin 1.200.000Ü İM yeterli olur

708.05.2018

DYDE YÖNETİMİ

Ayrıntılı Anamnez

• Komorbidite (diyabet, immünsüpresyon, vasküler yetmezlik…)

• Antibiyotik kullanma öyküsü

• Hospitalizasyon öyküsü

• Travma öyküsü

• Cerrahi operasyon öyküsü

• Hayvan teması/ısırık öyküsü

• Seyahat öyküsü

718.05.2018

Ayrıntılı Fizik Muayene

• Lezyonun yeri, klinik bulguları, karakteristik özellikleri

• Sistemik enfeksiyon bulguları (ateş, taşikardi,hipotansiyon)

• Enfeksiyonun şiddeti (hafif, orta, şiddetli)

Laboratuvar Bulguları

• Biyokimyasal tetkikler (lökosit sayısı, CRP, sedimentasyon…)

• Mikrobiyolojik tetkikler (Gram boyama, kültür…)

• Radyolojik tetkikler

DYDE YÖNETİMİ

728.05.2018

• Sistemik enfeksiyon bulguları

• Doku nekrozu

• Komorbid faktörler

• Komplike enfeksiyonlar

• Derin doku enfeksiyonu belirtileri

• Baş bölgesi ve el enfeksiyonları

• Cerrahi alan enfeksiyonu

• Nekrotizan DYDE

DYDE YÖNETİMİ

Hastaneye Sevk

Esposito S. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2016

738.05.2018

OLGU‐5 CEVAP

Yüzünde ortaya çıkan erizipel nedeniyle polikliniğe başvuran hastanın ateşi 38.5 C, nabzı 95/dk,

lökosit sayısı 15.000/mm3. Hastaneye yatış öyküsü ve komorbid faktörü olmayan bu hasta nasıl

takip edilmelidir?

a) Amoksisilin klavulonat tb 2x1 başlanmalı, 5 gün sonra kontrole çağrılmalı

b) Hastaneye sevk edilmeli

c) Etken genellikle streptokoklardır, benzatin penisilin 1.200.000Ü İM yeterli olur

748.05.2018

Kategori Klinik Özellikler Hastanın Yönetimi

Sınıf 1 Sistemik toksisite bulguları ya da komorbidfaktör yok

Drenaj (gerekli ise), ayaktan oral antibiyotik tedavisi

Sınıf 2 Sistemik olarak kötü ya da sistemik olarak iyiancak iyileşmeyi geciktirecek veya komplikasyonayol açacak komorbid faktör (DM, obezite gibi) var

Oral ya da ayaktan intravenözantibiyotik tedavisi

Hastanede yatırılarak kısa süreli gözlem gerekebilir

Sınıf 3 Sistemik toksisite bulguları var ve genel durumu kötü (ateş, taşikardi, takipne ve/veya hipotansiyon)

Hastanede yatırılarak intravenözantibiyotik tedavisi

Sınıf 4 Sepsis sendromu ve hayatı tehdit eden enfeksiyon (nekrotizan fasiit gibi) var

Hastanede yatırılarak acil cerrahi girişim ve intravenöz antibiyotik tedavisi

Yoğun bakım ünitesinde takibi gerekebilir

ENFEKSİYON ŞİDDETİNE GÖRE DYDE SINIFLAMASI VE HASTANIN YÖNETİMİ (ERON SINIFLAMASI)

Eron LJ, et al. Antimicrob Chemother 2003758.05.2018

ENFEKSİYONUN ŞİDDETİNE GÖRE DYDE YÖNETİMİ ALGORİTMASI (HASTANEYE YATIŞ KARARI)

DYDE için minimal tanı kriterleri mevcut olan hasta(Kızarıklık, ısı artışı, ödem, ağrı ± fonksiyon kaybı)

Aşağıdaki komorbid faktörlerden biri Karaciğer/böbrek yetmezliği, aspleni, nekrotizan

periferal nöropati, vasküler yetmezlik, immünsüresyon

Aşağıdaki semptomlardan biriAteş <35C veya >38.5 C, hipotansiyon, kalp hızı >

100/dk, takipne, mental durum değişikliği

Lezyonun vücut yüzeyinin %9’undan fazla olması

Baş ve/veya el tutulumu

Aşağıdaki semptom ve bulgulardan biriBül, hemoraji, şiddetli ağrı, hızlı ilerleme, krepitasyon,

anestezi

Hafif EnfeksiyonAyaktan tedavi

HAYIR

HAYIR

HAYIR

HAYIR

EVET

EVET

Orta/Şiddetli EnfeksiyonHastaneye yatış ya da gözlem ünitesinde 2‐3 gün yakın takip

Vücut Yüzey Alanı

Ki V and Rotstein C. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008

HAYIR

768.05.2018

ANTİBİYOTİK SEÇİMİ

• DYDE etkenlerin çoğu S. aureus ya da beta‐hemolitik streptokoklardır

• Komplike olmayan enfeksiyonların çoğunda etkeni doğru olarak tahmin etmek mümkün

Örn: Fronkül, karbonkül, erizipel ve selülitte etken çoğunlukla S. aureus ya da beta‐

hemolitik streptokoklardır

• Ancak bazı risk faktörleri varlığında farklı mikroorganizmaların da etken olabileceği göz

önünde bulundurulmalıdır

Dryden MS. J Antimicrob Chemother 2010

778.05.2018

SPESİFİK PATOJENLER VE RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ KARAKTERİSTİK PATOJENLER

Tekrarlayan hospitalizasyon MRSA, dirençli Gram negatif basiller

Diyabet S. aureus (MSSA/MRSA), anaeroblar, gram negatif basiller

Nötropeni Gram negatif basiller (P. aeruginosa)

İnsan ısırığı Streptococcus viridans, Eikenella corrodens

Hayvan ısırığı Pasteurella multocida, Fusobacterium speciesCapnocytophaga canimorsus, Bacteroides speciesPropionibacterium species, peptostreptokok

Hayvan teması Campylobacter species, dermatofit enfeksiyonlarıBartonella henselae, Francisella tularensisBacillus anthracis, Yersinia pestis

Su ile temas (deniz, nehir) Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificusP. aeruginosa, Mycobacterium marinum

IV ilaç kullanımı MRSA, Gram negatif ve anaerop bakteriler Clostridium botulinum, Clostridium tetani, Candida spp.

Seyahat Leishmaniasis, cutaneous larva migrans, myiasis

Dryden MS. J Antimicrob Chemother 2010; PSAP 2015788.05.2018

• Risk Faktörleri:

Hastanede yatış öyküsü

Cerrahi operasyon

Hemodiyaliz

İntravenöz kateter varlığı

İV ilaç kullanımı

MRSA taşıyıcılığı

Diyabet

Bakımevinde kalma

• Toplum kökenli MRSA riski varsa önerilen oral antibiyotikler:

Kotrimoksazol, klindamisin veya doksisiklin

TOPLUM KÖKENLİ MRSA RİSK FAKTÖRLERİ

Dryden MS. Antimicrob Chemother 2010; Breen JO. American Family Physician 2010

Ülkemizde toplum kökenli MRSA Bu gün için sorun değildir

798.05.2018

DYDE TEDAVİSİNDE ÖNERİLEN ANTİBİYOTİK DOZLARI

Antibiyotik (PO) Erişkin Dozu Çocuk Dozu

Sefaleksin

Amoksilin/klavulanat

Eritromisin

Klindamisin

Doksisiklin

Ko‐trimoksazol

Mupirosin

Füsidik asit (topikal)

4x500mg/gün

2x875/125/gün

4x500mg/gün

4x300mg/gün

2x100 mg

Fort tb günde 2 kez

Günde 2 kez topikal

25‐50mg/kg/gün, 3‐4 doza bölünerek

25mg/kg/gün, 2 doza bölünerek

40mg/kg/gün, 3‐4 doza bölünerek

20mg/kg/gün, 3‐4 doza bölünerek

‐

8‐12 mg/kg/gün, 2 doza bölünerek

Günde 2 kez topikal


808.05.2018

ÖZELLİKLİ DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI

Deri Şarbonu

Kutanöz Layşmanyoz

Siğiller ve HPV

Tularemi

DERİ ŞARBONU

• Hayvanlardan insanlara bulaşan zoonotik bir hastalık

• Ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunu

• En önemli risk faktörü enfekte hayvan etiyle temastır

• İnkübasyonsüresi 1‐12 gün arasında değişir

• Lezyonlar genellikle el, kol, yüz, boyun gibi vücudun açık bölgelerinde görülür

• Çoğunlukla tek lezyon vardır

828.05.2018

• Kaşıntılı, ağrısız bir papül olarak başlar

• 1‐2 gün sonra vezikül oluşur

• Daha sonra vezikül içindeki sıvı bulanıklaşır

ve ortasında nekrotik doku meydana gelir

• Kenarları keskin, ortası çökük siyak bir eskar oluşur

• Sekonder enfeksiyon gelişmediği sürece şarbon lezyonu

ağrısızdır

DERİ ŞARBONU

838.05.2018

DERİ ŞARBONU

ANTHRAX IN HUMANS AND ANIMALS.http://www.who.int/csr/resources/publications/anthrax_web_colour.pdfd by Dr WE Kobuch 07‐Gynécologie Obstétrique Toulouse France

1. gün 2.‐3. gün

4. gün 6. gün

11. gün 150. gün

848.05.2018

• Ateş, bölgesel lenfadenopati ve lenfanjit olabilir

• Sekonder enfeksiyon gelişebilir

• Yüz ve göğüs dokusuna yerleşen şarbon lezyonlarında aşırı ödem ve toksemi

bulguları saptanabilir (şarbon ödemi)

• Ülser tabanı ya da eskar altından alınan örneklerde %80 oran şarbon basilini

üretmek/ etkeni göstermek mümkün

• Lezyon travmatize edilmemelidir (bakteremi/sepsis riski)

DERİ ŞARBONU

858.05.2018

• Hafif deri şarbonu tedavisinde penisilin ilk seçenek (7‐10 gün)

Oral penisilin V 500 mg, günde 4 kez

Prokain penisilin 800.000 IU, 12‐24 saatte bir İM

Amoksisilin 3x500 mg PO

• Penisilin kullanılamayacak ise;

• Siprofloksasin 2x750 mg PO veya doksisiklin 2x100 mg PO

• Ağır deri şarbonunda (sistemik bulgular, yaygın ödem, baş‐boyun ve yüz

bölgesindeki lezyonlar) hastanede parenteral tedavi gerekir

DERİ ŞARBONU TEDAVİSİ

868.05.2018

• Orf

• Karbonkül

• Erizipel

• Ülsereglandüler tularemi

• Pyoderma gangrenosum

• Ektima gangrenozum

• Nekrotizan selülitler

• Klostridial enfeksiyonlar

• Primer sifiliz şankırı

• Böcek‐örümcek ısırıkları

DERİ ŞARBONU AYIRICI TANISI

Pyodermagangrenosum

Orf ile benzerlikleri: Kontamine hayvan ürünleriyle temas

sonucu bulaşır En sık el ve parmaklarda görülür Kaşıntılı papül olarak başlar, sonra nodül ve eksuda

gelişir

Ülseroglandülertularemi

878.05.2018

• Doğu ve Güneydoğu bölgelerinde görülür

• Uzun süren nodülo‐ülseratif yaralar

• Atrofik sikatrisle iyileşir

• Tanı, lezyondan alınan örneklerde amastigotların gösterilmesi ile konur

• Kesin tanı ve tedavi için sevk edilmelidir

KUTANÖZ LAYŞMANYOZ (ŞARK ÇIBANI)

888.05.2018

89



Eğitici KoordinatörüProf. Dr. Hürrem Bodur

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi

8.05.2018

ÇOCUK HASTADA GASTROENTERİTTE ANTİBİYOTİK

KULLANIMINA AKILCI YAKLAŞIM

Her İshal Antibiyotik Gerektirir mi?

• Öğrenim hedefleri:

• 1‐ İshalle başvuran hastada klinik tablo ve olası etkene göreendikasyon değerlendirme becerisinin sağlanması

• 2‐ Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması gereğininfarkına vardırılması

8.05.2018 2

Konunun Önemi

• Başlıca morbidite ve mortalite nedeni

• <5 yaşta %8 ; 1 milyar olgu/yıl ;

• Erişkinde % 3‐7

• Gereksiz antibiyotik kullanımı!

• %80‐90 olguda antibiyotik

• Direnç gelişimi!

• Akılcı olmayan antibiyotik kullanımının rolü

8.05.2018 3

Dünyada her 10 çocuk ölümünün 7’sinden sadece 5 hastalık sorumluAlt solunum yolu enfeksiyonlarıİshalKızamıkSıtmaMalnütrisyon

Konunun Önemi

8.05.2018 4

İshale bağlı en sık ölüm nedeni:

AKUT DEHİDRATASYON

Konunun Önemi

8.05.2018 5

Tanımlar

• İshal: Günde üç veya daha fazla sayıda yumuşak, sulu dışkılama durumu • VEYA

• Pediatrik olgularda ‘Her zamankinden daha fazla ve daha sulu dışkılama’

• Akut enfeksiyöz ishal: Enfeksiyon etkenlerine bağlı olarak gelişen 14 günü aşmayan ishal

• Persistan ishal: 14 günden uzun 30 günden kısa süren ishal

• Kronik ishal: Bir aydan uzun süren ishal

8.05.2018 6

Akut Enfeksiyöz İshallerin Epidemiyolojisi

• Akut Gastroenteritlerin çoğu enfeksiyöz

• Pediatrik popülasyonda %45‐75 enfeksiyöz

Viral etkenler (%60): rotavirus, norovirus, adenovirus, astrovirus• Gelişmiş ülkelerde daha fazla

• Norovirus (ABD); salgınların %50’sinde, acil servis başvurularının %26’sında, poliklinik başvurularının %13’ünde etken

Bakteriyel etkenler • Protozoal etkenler

• Özellikle persistan diarede etken

8.05.2018 7

Risk Faktörleri

• Sosyoekonomik durumu düşük

• Alt yapı tesisleri yetersiz

• Temiz su sorunu yaşayan

• Kişisel hijyene önem vermeyen ülkelerde daha fazla

8.05.2018 8

Enterik Enfeksiyon Tipleri

Tip I (luminal,İB tipi)

Tip II (Mukozal,KB tipi)

Tip III (Sistemik )

Mekanizma Noninflamatuvar İnflamatuvar Penetrasyon

Lokalizasyon Proksimal İB Kolon Distal İB

Klinik tablo Sulu ishal Dizanteri Enterik ateş

Dışkı mikroskopisi Lökosit yok PNL MNL

8.05.2018 9

Klinik Tabloya Göre Etkenler

8.05.2018 10

Klinik Tabloya Göre Etkenler

8.05.2018 11

Viral Etkenler

• Rotavirus (en sık)• Norovirus• Adenovirus• Astrovirus• Diğer

• Parvovirus B19• Enterovirus• Koronavirus• Torovirus• Pikobirnovirus• Bokavirus• CMV ve diğerleri

•Benzer bulaşma özellikleri•Klinikleri benzer•Tedavileri benzer•Çoğunda tanı konulamaz

8.05.2018 12

Viral Gastroenteriti Düşündüren Özellikler

• Mevsimsel

• Salgın özelliği

• Ani kusma, orta şiddette sulu ishal

• Ateş görülebilir.

• Ek olarak titreme, miyalji, baş ağrısı, rinit, boğaz ağrısı

• Makroskopik olarak kan görülmez, mukus görülmez

8.05.2018 13

Viral Gastroenteritler‐Klinik Bulgular

• Kısa bir inkübasyon periyodundan sonra akut ishal başlar

• Klinik diğer viruslardan ayırt edilemez

• Kusma rotavirusta erken bir bulgudur; norovirusta da görülür

• İshal genellikle suludur• eritrosit ve lökosit görülebilir ancak mukus olmaz

• Çocukların yarısında erken bir bulgu olan ateş olur

• Ateş ve kusma 1‐3 gün içerisinde sonlanır, ishal özellikle de rotavirusta ısrarla devam eder

• Diğer bulgular karın ağrısı ve kırgınlık

8.05.2018 14

Rotavirus

• Tüm dünyada bebek ve küçük çocuklarda görülen

ishallerin, özellikle hastane yatışlarına ve

bebek ölümlerine neden olan ağır gastroenteritin

en önde gelen nedenidir.

• Asemptomatik enfeksiyondan ağır dehidrasyonla seyreden fatal gastroenterite kadar geniş

bir klinik spektrum oluşturur

• Hastalığın şiddeti yaşa bağlıdır

• Her yaşta görülebilirse de en sık 6‐24 aylık çocukları etkiler

• Üç aydan küçük çocuklar transplasental antikor ve muhtemelen emzirme ile korunurlar

8.05.2018 15

Viral Gastroenterit Patogenez

• Rotavirus enfeksiyonunda geçirilen suşa karşı bağışıklık kazanılır.

• Tam bir korunma tekrarlayan enfeksiyonlardan sonra olur

• Primer enfeksiyondan sonra homotipik immünite güçlüdür, ancak tekrarlayan enfeksiyonlardan

sonra diğer suşlara karşı da immünite genişler

• Norovirus enfeksiyonlarına karşı gelişen immünite kısa süreli olup (aylar‐1 yıl), heterotipik

immünite gelişimi sınırlı olduğundan; büyük çocuklar ve erişkinlerde de enfeksiyon görülür.

8.05.2018 16

Viral Gastroenterit Salgınında

• Gaita örneğinde bakteri veya parazit yoksa

• Vakaların %50’den azında kusma varsa

• İnkübasyon süresi ortalama 24‐48 saat ise

• Hastalık süresi ortalama 12‐60 saat ise

Büyük ihtimalle

etken norovirus

8.05.2018 17

Bakteriyel Gastroenterit Düşündüren Özellikler

• Kanlı ishal ±

• Hasta görünümlü çocuk: sepsis

• Ciddi dehidrate görünüm

• Karın ağrısı

• İnflamatuvar belirteçlerde yükselme

• Gaita tetkiklerinde lökosit > 5 /hpf

Abdomen dışı organ tutulumu:• Osteomiyelit• Endokardit• Menenjit• Bakteriyemi

8.05.2018 18

Akut İshalli Hastaya Klinik Yaklaşım‐1

• Anamnez ile başlar; • Hastanın yaşı

• Sütçocuğu döneminde daha ağır seyreder ve ölümcül olabilir • İshalin şiddeti ve süresi

• Dehidratasyon açısından önemli• Altta yatan hastalığın varlığı

• immün düşkün hastalarda• İnflamatuvar barsak hastalıkları

8.05.2018 19


• Anamnez ile başlar;

• Son 2‐3 gün içinde şüpheli gıda tüketimi • Diğer aile bireylerinde, aynı gıdayı tüketenlerde veya çevrede benzer hastalığı olanların varlığı

• Son 10 hafta içinde antibiyotik kullanımı • Endemik yöreye seyahat öyküsü • Yaşanılan yörede o andaki salgın varlığı

• Hastada ateş, tenezm, karın ağrısı, dışkıda kan ve mukus varlığı sorgulanır. (Dizanteri ??)

8.05.2018 20


• İyi bir fizik muayene ile

• vital bulgular ve aktivitenin değerlendirilmesi;

• hidrasyonu değerlendirilir; • Hidrasyonun değerlendirilmesi; Cilt turgoru, müköz memrbanların ıslaklığı, idrar sayısı, göz yaşı, göz kürelerin durumu,

fontanelin durumu,

• Ağır dehidratasyonda hemen intravenöz sıvı takılarak diğer işlemlere sonra devam edilir.Bazen tedavi tanının önüne geçer.

8.05.2018 21

Laboratuvar İncelemeleri

Çoğu hastada ilk başvuruda özel bir tanı yöntemi gerekli değildir.

Genel laboratuvar incelemeleri

• Klinik olarak viral gastroenterit düşünülen hastaların çoğunda laboratuvar testleri yapılma

endikasyonu yoktur

• Ateş, bulantı‐kusma, karın ağrısı ve belirgin dehidratasyonu olanlarda tam kan sayımı, serum

elektrolit, üre, kreatinin, amilaz ve batın görüntüleme açısından değerlendirmek gerekir.

8.05.2018 22

Tedavide Genel Prensipler

• İshalli hastada tedavinin esası sıvı ve elektrolit replasmanıdır.

• Antibiyotik tedavi gerekliliği hastaya göre dikkatle değerlendirilmelidir.

• BESLENME: Kısıtlama yok. Beslenmenin devam edilmesi (özellikle anne sütü)

8.05.2018 23

Akut İshal ‐ Tedavi

• Oral rehidratasyon tedavisi

• İntravenöz sıvı tedavisi

• Çinko

• Probiyotikler

• Racecadotril (enkefalinaz inhibitorü)

• ANTİMOTİLİTE ilaçlar kesinlikle kullanılmamalıdır (Refrakter Cryptosporidium enfeksiyonu

haricinde enfeksiyon ishallerinde)

• Antiemetikler‐ Çocuk hastalarda pratikte kullanılmamalı

8.05.2018 24

8.05.2018 25

8.05.2018 26

Laboratuvara odaklanmamalı, çünkü hastalığın ağır bulguları çıkmadan

bozulma olmayacaktır

8.05.2018 27

Laboratuvara odaklanmamalı, çünkü hastalığın ağır bulguları çıkmadan

bozulma olmayacaktır

• Hangi hasta eve gidebilir• Hangisi gözlenmeli • Hangisine agresif tedavi

8.05.2018 28

Akut İshal Tedavisindeki Amaç

• Su ve elektrolit kaybının ağızdan veya gerekiyorsa IV verilmesi

• Günlük idame sıvı ihtiyacının karşılanması

• Nütrisyonel hasarın önlenmesi

8.05.2018 29

Semptom

Hafif dehidratasyon(vücut ağrılığının <%3 kaybı)

Orta dehidratasyon (vücut ağrılığının %3‐9 kaybı)

Ağır dehidratasyon(vücut ağrılığının >% 9 kaybı)

Mental durum İyi, alert Normal, halsiz veya huzursuz, irritabl Apatik, letarjik, şuur kaybı

Susama Normal olarak içer; sıvıları reddedebilir Susama; içmeye istekli İçmesi zayıf ; içemez

Kalp hızı Normal Normal‐artmış Taşikardi, çoğu ağır vakada bradikardi

Nabız kalitesi Normal Normal‐azalmış Zayıf, filiform ya da palpe edilemez

Solunum Normal Normal; hızlı Derin

Gözler Normal Hafif çökük Belirgin çökük

Gözyaşı Var Azalmış Yok

Ağız ve dil Nemli Kuru Çok kuru

Deri tonusu Hemen eski haline gelir <2 sn içinde eski halini alır >2 sn içinde eski halini alır

Kapiller dolum zamanı Normal Uzamış Uzamış; minimal

Ekstremite Sıcak Soğuk Soğuk, benekli, siyanotik

İdrar çıkışı Normal, hafif azalmış Belirgin azalmış Anüri

8.05.2018 30

Oral Rehidratasyon Sıvısı‐ORS

• İshale bağlı dehidratasyonun, elektrolitve baz açığının tedavisinde kullanılmaküzere hazırlanan dengeli glukoz veelektrolit karışımına oral rehidratasyontozu adı verilir.

• Tozun suda çözünmüş biçimine de oral rehidratasyon sıvısı (ORS) adı verilir .

8.05.2018 31

1. Solüsyon hazırlanmadan önce eller su ve sabunla yıkanır. 2. Temiz bir kaba 1 Lt temiz

su konur. (Kaynamış soğutulmuş su)

3. Bir paket ORS içeriği suya katılırken iyice karıştırılır.

4. Hasta çocuğa bu solüsyon gerekli olduğu kadar, sık aralıklarla ve azar azar verilir.

ORS Hazırlama İşlemi Aileye Gösterilmeli

8.05.2018 32

Belirli Aralıklarla Kontrol Edilecek Hususlar

• ORS'nin verilme hızı, • Çocuğun alıp almadığı, • Aldığı ORS miktarı,• Dışkı sayısı ve hacmi, • Kusmasının veya abdominal distansiyonun olup olmadığı, • Dehidratasyonunun klinik bulgularının devam edip etmediği

8.05.2018 33

*Yaş <4aylık

4-11 aylık

12-23 aylık

2-4 yaş

5-14 yaş

>15yaş

Ağırlık (kg) 5 kg.’dan az 5-7,9 8-10.9 11-15.9 16-29.9 30 kg ve üstü

ORS (ml) 100-200 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

• Hastanın yaşı, sadece ağırlığının bilinemediği durumlarda kullanılmalıdır.

• Yaklaşık olarak verilmesi gereken ORS miktarı;

ORS (ml= ağırlık (kg) x 75 ml ile hesaplanır

ORS Doz Hesaplama

8.05.2018 34

Önerilen Sıvı Miktarı

Yaş Her sulu dışkıdan sonra verilecek sıvı miktarı <2 yaş l /2-1 çay bardağı (50-100 ml)

2-10 1/2-1 su bardağı (100-200 ml)

> l0 yaş İstediği kadar

8.05.2018 35

Dehidrate Çocuklarda Ağızdan Sıvı Tedavisi

• Kaşık veya bardakla• Biberon kullanılmamalı• Bebeklerde damlalık ya da iğnesi çıkarılmış şırınga ile

• Anneye,• <2 yaşa her 1‐2 dakikada bir, 1 tatlı kaşığı,• >2 yaş bardaktan yudum yudum içirilmesi öğretilir.

• Çocuk kusarsa• 10 dakika kadar beklenir ve• ORS daha yavaş 2‐3 dakikada 1 kaşık olarak verilir.

• Çocuk önerilen ORS miktarlarından daha fazla ORS isterse verilmelidir.

8.05.2018 36

Dehidrate Çocuklarda Ağızdan Sıvı Tedavisi

• Hasta 4‐6 saat sonra yeniden değerlendirilir.

• ORS tedavisi almakta iken zorunlu olarak çocuğun eve götürülmesi

gerekirse anneye

• her sulu dışkıdan sonra ne kadar ORS vermesi gerektiği öğretilir

• 2 gün yetecek kadar ORS paketi verilir.

8.05.2018 37

Dehidratasyon Derecesine Göre Tedavi

Dehidratasyonunderecesi

Rehidratasyontedavisi

Kayıpların yerine konması

Beslenme

Minimal veya dehidratasyon yok Uygulanmaz <10 kg her sulu dışkılama veya kusma sonrası 60‐120 ml ORS>10 kg her sulu dışkılama veya kusma sonrası 120‐240 ml ORS

İlk hidrasyon sonrasında, idame için yeterli kalori alımı sağlayacak şekilde anne sütüne devam ya da yaşa uygun normal diyet

Hafif/orta dehidratasyon 50‐100 ml/kg ORS, 3‐4 saatte

Aynısı Aynı

Ağır dehidratasyon Perfüzyon ve mentaldurumu düzelene kadar 20 ml/kg iv ringer lakta veya serum fizyolojik; daha sonra 4 saatte 100 ml/kg vücut ağırlığı ORS ya da idame sıvı hızının 2 katı olacak şekilde iv %5 dekstrozlu serum fizyolojik uygulanır

Aynı(Eğer içemezse nazogastrşksonda ie verilir veya iv olarak 20 meq/L potasyum klorür içeren %5 dekstrozlu serum fizyolojik uygulanır)

Aynı

8.05.2018 38

ORS’nin Uygun Olmadığı Durumlar

• Sıvı içemeyen hastalar (bilinç veya solunum bozukluğu) • Ağır dehidratasyonu olan hastalar • Şiddetli, tekrarlayan kusması olan hastalar • Akut karın şüphesi durumunda • Ciddi sodyum bozukluğu • Dışkı ile kaybı çok fazla (> 15 mL/kg/saat) olan hastalar • Glukoz absorbsiyonunun bozulduğu durumlar; ORS verilmesiyle dışkılama artar, dehidratasyon artabilir.

8.05.2018 39

Besin Zehirlenmeleri ve Etken

8.05.2018 40

8.05.2018 41

8.05.2018 42

Olgu 1‐ 10 Aylık Ali

• Dün başlayan sulu ishal (günde 7 kez) ile getiriliyor. • Dışkıda kan, mukus yok• Ateş bugün bir kez çıkmış (el yakacak kadar sıcak)

‐ Ne yaparsınız?

8.05.2018 43

Olgu 1‐ Tedavi

• ANTİBİYOTİK VERİLMEZ.

• Sadece sıvı alımının arttırılması /oral rehidratasyon sıvısı (ORS) önerilir.

• Orta veya ağır dehidratasyon bulguları yoksa hastaneye yatırılması gerekmez ; ayaktan izlenir.

• Üç günlük ORS uygulamasına rağmen ishal devam ediyorsa tetkik gerekir.

8.05.2018 44

Olgu 2‐ 7 Yaşındaki Kız Çocuğu

• Dün başlayan ateş nedeniyle getirildi• Günde 4‐5 kez kanlı ve mukuslu dışkı yapıyor• Beraberinde karın ağrısı mevcut• Ayrıca tenezm mevcutmuş

•Bu hastaya ne yapılmalı ?8.05.2018 45

• Dışkının; • Makroskopik ve mikroskopik incelemesi • Kültürü • Gereken olgularda C.difficile toksini araştırılması • Enterohemorajik E.coli (EHEC) (O157:H7) kültürü?

• Ampirik antibiyotik tedavisi başlanması gerekir.• Oral rehidratasyon sıvısı başlanmalı

Olgu 2‐ Yaklaşım

8.05.2018 46

Antibiyotik Tedavisi

• Enfeksiyöz ishallerin selim seyirli olduğu ve vakaların%50’sinden fazlasının 3 günde tamamen düzeldiğiunutulmamalıdır.

• Antibiyotik uygulama kararı ampirik olarak alınmaktadır.

• Septik görünümlü hastalarda kültür sonuçları gecikebileceğindenampirik antibiyotik tedavisi başlanabilir.

8.05.2018 47

Neden Her Hastada Antibiyotik Kullanılmamalı?

• Antibiyotik tedavi gerektiren patojenlerin oranı azdır.

• Direnç geliştirme olasılığı vardır.

• Salmonella’nın ekskresyonu uzayabilir ve taşıyıcılık artar.

• Enterohemorajik E.coli tarafından toksin salınımı artabilir.

• C.difficile toksini salınması sonucu ishal şiddetlenebilir.

• Antibiyotik tedavisinin maliyeti yüksektir.

8.05.2018 48

Salmonella Enfeksiyonlarında AntimikrobiyalTedavi

• Salmonella spp. bağlı basit ishallerde antibiyotik verilmemelidir.

• Tedavi gereken durumlar; • Tifo ve paratifo,• Bakteriyemi,• GİS dışı enfeksiyonlar, • Bakteriyemi olasılığı (>%5) olanlar,

8.05.2018 49

Salmonella Gastroenteritine Bağlı BakteriyemiOlasılığı >%5 Olanlar

• İmmün yetersizliği olan olgular• < 3 ay • Altta yatan kronik GIS hastalığı olanlar

• Hemoglobinopati olan; Orak hücreli anemisi olanlar

• HIV, gastrektomi, aklorhidri veya antiasit alımı

• Protez taşıyanlar • kalp kapak defekti, protez kapak olguları dahil

8.05.2018 50

8.05.2018 51

8.05.2018 52

8.05.2018 53

8.05.2018 54

Pediatrik Olgularda Tedavi

Patojen Endikasyon Seçilecek antibiyotik Alternatif ajanlar

Shigella türleri Kanıtlanmış veya şüpheli şigelloz

Azitromisin1

SeftriaksonSefiksimKotrimoksazolAmpisilinSiprofloksasin

Salmonella türleri (nontifoidal) Yalnızca yüksek risk atındaki çocuklarda

Seftriakson Azitromisin2

KotrimoksazolSiprofloksasinSefiksimAmpisilin

Campylobacter türleri Dizanterik gastroenterit ve başlangıçtan üç gün içinde

Azitromisin2 DoksisiklinSiprofloksasin*

Shiga toksini üreten Escherichia coli

Önerilmez - -

Enterotoksijenik E. coli Esas olarak turist diyaresi için Azitromisin2 SefiksimKotrimoksazolSiprofloksasin

Vibrio cholerae Kanıtlanmış ve şüpheli enfeksiyon

Azitromisin2 DoksisiklinSiprofloksasin*Kotrimoksazol

Clostridium difficile Orta /ağır vakalar için Metronidazol Vankomisin

8.05.2018 55

Tedavi Endikasyonuna Göre Antibiyotik Seçimi

8.05.2018 56

Çocuklarda Akut Enfeksiyöz İshallerde (kolera, şigelloz, yersinyoz, salmonelloz düşünüldüğünde) Ampirik Antimikrobiyal Tedavi

Seftriakson 50‐100 mg/kg/gün iv/im 7 gün

Azitromisin 12 mg/kg/gün, tek doz, 1. gün6 mg/kg/gün , tek doz 5 güne tamamlanır

TMP‐SMX: TMP 10 mg/kg/gün, 2 dozda

5 gün

*Şigelloz tablosunda, sefiksim, ampisilin de kullanılabilmektedir.

8.05.2018 57

Amipli Dizanteride Antimikrobiyal Tedavi

Ajan Doz SüreMetronidazol 35‐50 mg/kg/gün po (3 dozda)

Maks. 3x750 mg 10 günOrnidazol 20‐30 mg/kg/gün po (2 dozda)

Giyardiyazda Antimikrobiyal Tedavi Ajan Doz SüreMetronidazol 15 mg/kg/gün (3 dozda)

Maks. 3x750 mg 5‐7günOrnidazol 20‐30 mg/kg/gün po (2 dozda)

8.05.2018 58

Hastaneye Yatış Endikasyonları

• Tip III’de yer alan sistemik seyirli, akut enfeksiyöz ishal• Botulizm şüphesi• Antibiyotiğe bağlı ishal şüphesi • Orta‐Ağır dehidratasyon• Yenidoğan dönemi• İmmün yetersizlik• Malnütrisyon• Nörolojik bulgular• Toksik durum‐ Şok• Çok şiddetli kusma• Cerrahi hastalık şüphesi

8.05.2018 59

Korunma

• Küçük bebeklerde emzirme viruslara (özellikle rotavirusa) karşı koruma sağlar

• El yıkamak gibi iyi hijyen kuralları özellikle bakım evlerinde ve hastanelerde etkili bir korunma stratejisi

• Dezenfektanlara karşı norovirus kısmen dirençli olsa da kontamine yüzeylerin temizliği önemli

• Gastroenteritde virus bulaşını istendiği biçimde azaltmak zor:

• düşük virus yükü ile bulaş olabilir

• enfekte kişinin kusmuğunda ve dışkısında yüksek viral yük

• ajanlar çevrede oldukça stabil

• En iyi korunma yolu: AŞI (Rotavirus)

8.05.2018 60

ÖZET

• Dehidratasyonu iyi değerlendirmeli

• Besin zehirlenmesinde antibiyotik verilmemeli

• İnce barsak tipi diarede (tip I) antibiyotik verilmemeli (kolera hariç)

• Dizanterik ishal olmayan olgularda 3 günlük ORS tedavisi sonrası düzelme olmazsa tekrar fizik muayene ve laboratuvar ile gaita mikroskopisideğerlendirmesi yapılmalıdır.

• Akut ishalde ilk seçenek olarak antiparaziter başlamamalı

• Dizanteri sendromunda antibiyotik verilir

8.05.2018 61



Eğitici KoordinatörleriProf. Dr. Ayper SOMER

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç. Dr. Derya ALABAZÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

8.05.2018 62

ERİŞKİN HASTADA GASTROENTERİTTE

ANTİBİYOTİK KULLANIMINA AKILCI YAKLAŞIM

SORULAR1. Gastroenterit neden önemlidir?

2. Nasıl tanımlanır?

3. Klinik tablolar nelerdir?

4. Etken mikroorganizmalar hangileridir? Nasıl tanınır?

5. Ne zaman ve kimden tanı testleri istenmelidir?

6. Hangi tanı testleri yapılmalıdır?

7. Gastroenterit tedavisi nasıl planlanmalıdır?

8. Antibiyotik tedavisi ne zaman ve kimlere verilmelidir?

9. Hangi antibiyotikler nasıl kullanılmalıdır?

10. Antibiyotik dışında tedavi yaklaşımları nelerdir?

11. Yanıtsız hastada olasılıklar nedir? Ne yapılmalı?

28.05.2018

Konunun Önemi


• Sıklık: <5 yaşta %8 ; Erişkinde %3‐7, 1 milyar olgu/yıl ;

• Yılda 1,4 milyon kişi ölüyor (DSÖ 2010 Küresel Hastalık Yükü Raporu)


• %53 olguda antibiyotik

• Yüksek maliyet • Almanya kaynaklı ETEC salgınında 4000 kişi etkilendi, 53 ölüm 2 milyar$ maliyet.

38.05.2018

Konunun Önemi

• Halk sağlığı sorunu • ABD’de 2009‐2010 insandan insana bulaş tespit edilen 2259 salgın.

• Komplikasyonlarla seyredebilir• Bakteremi (Salmonella, Campylobacter, Shigella türleri)• Kronik ishal• Nöbet (öz. <15yaş çocuklarda)• Reaktif artirt (HLA‐B27 pozitif kişilerde)• Gullain‐Barré Sendromu• Hemolitik Üremik Sendrom• İnflamatuvar Barsak Hastalığının ilk belirtisi• İrritable Barsak Sendromu• Ağır dehidratasyona bağlı komplikasyonlar

48.05.2018

Tanımlar

İshal: Günde ≥3 yumuşak, sulu dışkılama durumu

• Akut ishal: 14 günü aşmayan ishal (çoğunlukla enfeksiyöz)



58.05.2018

Klinik Tablolar

1. Akut başlangıçlı kusma:

İshal az veya hiç yok

2. Akut sulu ishal: İnflamatuvar olmayan ishalBulantı, nadiren kusma, <38oC ateş, kansız bol sulu (mukuslu olabilir) ishal

3. İnvaziv ishal (dizanteri): İnflamatuvar ishal• +/‐ Ateş (genellikle >38oC), karın ağrısı, tenezm, dışkıda kan +/‐ mukusbulunması

4. Uzun süreli ishal ≥14 gün

68.05.2018

Klinik Tabloya Göre EtkenlerKlinik Tablo Olası Etken

GastroenteritKusmaAteş ve/veya ishal

Viral gastroenteritRotavirusNorovirus

Besin ZehirlenmesiStaphylococcus aureusBacillus cereus

Ağır metal zehirlenmeleri

İnflamatuvar olmayan ishalAkut başlangıçSulu ishalAteş yok veya <38oCGaitada kan yokMukus olabilir

Tüm enterik patojenler olabilirEn çok;

Enterik viruslarEnterotoksijenik E. coliGiardiaVibrio choleraeCryptosporidumCyclospora

78.05.2018


İnflamatuvar ishalKanlı ishal +/‐ mukusKarın ağrısıTenezm+/‐ Ateş (>38oC)

BakterilerShigella türleriCampylobacter türleriSalmonella türleriEIECEHECE. coli O157:H7Vibrio parahaemolyticusYersinia enterocoliticaEntamoeba histolytica

Uzun Süreli İshal ≥14 gün ProtozoalarGiardia lambliaEntamoeba histolyticaCryptosporidiumCyclospora

Enfeksiyon dışı nedenlerİBH, İBS, Metabolik hastalıklar, Antibiyotiğe bağlı ishal, malign hst

88.05.2018

EtkenlerEtken OranViruslar %70‐90Bakteriler %10‐20Protozoalar %5‐10

Coğrafik dağılımSosyoekonomik düzeyÖzel koşullar (göç, savaş, kasırga vb)Özel konak

Oranlar değişebilir Viruslar #1

98.05.2018

Viral Etkenler

• İnsan kalisiviruslar (norovirus, sapovirus, lagovirus, vesivirus)• Rotavirus• Adenovirus• Astrovirus• Enterovirus• Koronavirus• Torovirus• Pikobirnovirus• Bokavirus• Parvovirus B19• CMV

•Benzer bulaşma özellikleri•Klinikleri benzer•Tedavileri benzer (destekleyici)•Çoğunda etken gösterilemez

108.05.2018


• Mevsimsel dağılım gösterebilir

• Salgın özelliği ön plandadır


• Ateş hafif (%5), titreme, miyalji, başağrısı görülür

• Gaitada kan görülmez

118.05.2018

Viral Etkenler




128.05.2018


• Mevsimsel






138.05.2018

Bakteriyel Gastroenteriti Düşündüren Özellikler

• Kanlı ishal

• Orta‐kötü genel durum





148.05.2018

Protozoal Gastroenteriti Düşündüren Özellikler

• Uzamış (≥14 gün) ishal

• Parlak‐şeffaf mukus

• Kanlı ishal

• Kötü kokulu, yağlı dışkılama

• Aşırı gaz ve şişkinlik

• Karın ağrısı, tenezm

• Bağışıklığı baskılanmış hasta

158.05.2018



• Hastanın yaşı: Çocuk ve >65y hastalarda ağır seyredebilir

• İshalin şiddeti ve süresi: (Dehidratasyon açısından önemli)

• Ateş, tenezm, karın ağrısı, dışkıda kan/mukus varlığı (Dizanteri ??)

• Altta yatan hastalığın varlığı : Bağışıklık baskılayan hst/tdv, İBH (etken ve tedavi değişebilir)

• Son 2‐3 gün içinde şüpheli gıda/su tüketimi (etken değişebilir)

• Çevrede benzer hastalığı olanların varlığı (salgın!)

• Son 6‐8 hafta içinde antibiyotik kullanımı

• Endemik yöreye seyahat öyküsü

• Sürekli kullandığı ilaçlar: Tiroid ilacı, demir preparatı, laksatifler

• Ailede İBH, GIS malignitesi, enteropatiler

168.05.2018


Fizik Muayene:

• Vital bulgular ve dehidratasyonu değerlendirilir.

(Ağır dehidratasyonda hemen intravenöz sıvı tedavisine başlanarak diğer işlemlere sonra devam edilir)

• Karın muayenesi: Özellikle ayırıcı tanı açısından önemli (akut apandisit, peritonit vb. diğer durumlar ?)

178.05.2018

188.05.2018


Çoğu hastada ilk başvuruda gaita incelemesi gerekli değildir.

• İlk başvuruda gaita incelemesi gereken durumlar:

1. Orta‐Ağır Hastalık varlığı (Günlük aktivitesini zorlukla devam ettiren/ettiremeyen hasta)

2. Salgın Durumunda (etkenin ortaya konulabilmesi için)

3. Uzamış ishal (protozoa?)

4. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda

5. Gıda imalatında çalışan hastalarda

6. Kreş ve bakımevi çalışanlarında

7. Yaşlı (>65 y) hastalar198.05.2018


• Diğer laboratuvar testlerinin gerekli olduğu durumlar:

• Ağır semptomlar ve ağır dehidratasyonu olanlarda;

• Riskli hastalarda (>70y, bağışıklığı baskılanmış hasta)

• tam kan sayımı, CRP, serum elektrolit, üre, kreatinin, amilaz bakılmalı,

• karın görüntülemesi (öz. şiddetli karın ağrısı) açısından değerlendirilmeli

• Özel etkenlerden (Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica vb) şüphelenildiği durumlarda

gaitada ileri testler çalışılması gerekebilir.

208.05.2018



• Antibiyotik tedavi gerekliliği dikkatle değerlendirilmelidir.

• Diyet: Tuz ve elektrolitten zengin, şeker içeren sıvı gıdalar önerilir. Posasız ve yağsız gıdalar dışkılama sayısını azaltabilir.

• Probiyotik, prebiyotik veya sinbiyotik ajanların erişkinlerde gelişen gastroenterittedavisinde kullanımını destekleyen yeterli çalışma yoktur.

• Motilite düzenleyici ajanlar: Gastroenterit tedavisinde kullanımları olumsuz sonuçlara yol açabilir.

218.05.2018

Antibiyotikler Neden Kullanılmamalı!!!

1) Antibiyotik tedavi gerektiren patojenlerin oranı azdır. (%70‐90 viral etkenler)

2) Dirençli mikroorganizma sıklığı artar.

3) Salmonella’nın atılımı uzayabilir ve taşıyıcılık artar.

4) Enterohemorajik E.coli toksin salınımı artabilir. (Ağır HÜS tablosu)

5) C.difficile toksini salınması sonucu ishal şiddetlenebilir.

6) Mikrobiyota üzerine olumsuz etkiler var.

7) Antibiyotik tedavisinin maliyeti yüksektir.

228.05.2018

238.05.2018

248.05.2018

Salmonella Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Endikasyonları


• Antimikrobiyal tedavi gereken durumlar; • Bakteriyemi,• GİS dışı enfeksiyonlar, • Bakteriyemi olasılığı (>%5) olanlar,

258.05.2018

Bakteriyemi olasılığı (>%5) Olanlar

• Bağışıklığı baskılanmış hastalar

• Yaşlı (>50 yaş)

• Yenidoğan ve süt çocuğu • Özellikle genel durum bozukluğu eşlik ediyorsa

• Orak hücreli anemisi olanlar


268.05.2018

*Ağır Hastalık: Günlük aktiviteyi tamamen engelleyen; Orta:Günlük aktiviteyi önemli derecede etkileyen; Hafif:Günlük aktiviteyi etkilemeyen hst.

** Dizanterik olmayan turist ishali tedavisi için; rifaximin (3x200mg/g) 3 gün siprofloksasin 2x500mg veya 1x750mg 1‐3 gün verilebilir

≥3 yumuşak dışkılama + enterik semptom (bulantı/kusma/karın ağrısı/tenesmus/orta‐şiddetli gaz)

Ağızdan sıvı tedavisi (çorba, et suyu, tuzlu kraker, meyve suyu, haşlama/ızgara gıdalar

Sulu ishal Kanlı ishal

Hafif* hastalık

Sıvı tedavisinedevam et

Orta‐ağır* hastalık

Seyahat ilişkiliSeyahat ilişkisiz

Antibiyotik** Ateş <38oC Ateş≥38oC

Semptomlar<72s Semptomlar≥72h

Ateş <38oC Ateş≥38oC, ağır hastalıkSporadik olgu (salgın yok)


Mikrobiyolojikinceleme

Ampirikantibiyotik


Etkene göre antibiyotik

Persistan ishali (14‐30 gün) olan hastalarda kültür ve kültür dışı yöntemle tanı koy, etkene yönelik tdv ver

Bağışıklığı baskılanmış hastaGeriatrik (>65y) hastaKolera benzeri ishalGıda üretim çalışanı

278.05.2018


Etken Tanı yöntemi TedaviBacillus cereus Rutin değil

GıdaGaita

Destekleyici tedavi

Campylobacter jejuni Gaita kültürü Destekleyici tedaviAğır olguda: Azitromisin 1x500mg 3 günEritromisin 4x500 mg 5 gün

Clostridium perfiringens Rutin değilGaitanın kantitatif kültürü

Destekleyici tedavi

Clostridium difficile Toksin A ve B tayini (EIA veya PCR veya hücre kültürü)

Hafif olgular: Metronidazol3x500mg 10 günOrta‐ağır vakalar: Oral vankomisin4x125mg

Enterohemorajik E.coli(STEC, O157:H7)

Özel besiyerine gaita kültürü Özellikle belirtilerek istenmeli

Destekleyici tedaviGerekirse hemodiyalizAntibiyotik kontrendike!

288.05.2018


Etken Tanı yöntemi Tedavi

Listeria monocytogenes Kan BOS kültürü Destekleyici tedaviAmpisilin İV tedavi

Tifo dışı Salmonellaserotipleri

Gaita kültürü Destekleyici tedaviÖzel durumda: Levofloksasin 500 mg/g veya Siprofloksasin 2x500 mg/g 7‐10 gün Seftriakson 1‐2gr/g 7‐10 günİmmsuprese hastada 14 gün

Shigella spp. Gaita kültürü Siprofloksasin 1x750mg 3 günAzitromisin 1x500mg 3 gün

Turist ishali Enterotoksijenik E.coli

Gerek yok Rifaksimin 3x200mg 3 günSiprofloksasin 1x750 mg veya 2x500mg 1‐3 günDizanterik hastalarda: Tek doz 1000mg Azitromisin

298.05.2018


Etken Tanı yöntemi TedaviVibrio cholerae Özel besiyerine gaita kültürü

Özellikle belirtilerek istenmeliDestekleyici tedavi +Siprofloksasin 1x750mg 3 günAzitromisin 1x500mg 3 gün

Vibrioparahaemolyticus


Destekleyici tedavi + Siprofloksasin 1x750mg 3 günAzitromisin 1x500mg 3 gün

Giardia Gaitanın mikroskopik incelemesi veya enzim immün assay

Metronidazol 2 x500mg 5 günOrnidazol 2x250mg 5 günSeknidazol 2gr tek doz

Entamoeba histolytica Gaita mikroskopisi yanıltıcıAntijen testi (EIA) veyaAmip kültürü veyaPCR yapılmalı

Metronidazol 3 x500‐750 mg veya Ornidazol 2x500mg 10 gün

İnflamatuvar ishalde ampirik tedavi

Ofloksasin 2x200 mg 3‐5 günSiprofloksasin 2x500 mg 3‐5 günTMP‐SMZ 2x 160/800 mg 3‐5 günAzitromisin 1000mg tek doz

308.05.2018

Pratikte Reçetelenen

Yan Etki ?Direnç ?

318.05.2018

ÖZET

• Hastanın klinik bulgularını (öz. dehidratasyonu) iyi değerlendir

• Her hastada gaita incelemesi gerekmez

• Çoğunlukla ishal antibiyotik gerektirmez

• Besin zehirlenmesinde antibiyotik verme

• Ampirik tedavide ornidazol/metronidazol başlanmaz

• İnce barsak tipinde antibiyotik verme (kolera hariç)

• EHEC düşündüren bulgu (kanlı ishal, peteşi, toksemi bulguları) varsa antibiyotik başlanmaz

328.05.2018



Eğitici KoordinatörüProf. Dr. Alpay AZAP

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

338.05.2018

ERİŞKİN HASTADA GASTROENTERİTTE


SORULAR1. Gastroenterit neden önemlidir?

2. Nasıl tanımlanır?

3. Klinik tablolar nelerdir?

4. Etken mikroorganizmalar hangileridir? Nasıl tanınır?

5. Ne zaman ve kimden tanı testleri istenmelidir?

6. Hangi tanı testleri yapılmalıdır?

7. Gastroenterit tedavisi nasıl planlanmalıdır?

8. Antibiyotik tedavisi ne zaman ve kimlere verilmelidir?

9. Hangi antibiyotikler nasıl kullanılmalıdır?

10. Antibiyotik dışında tedavi yaklaşımları nelerdir?

11. Yanıtsız hastada olasılıklar nedir? Ne yapılmalı?

28.05.2018

Konunun Önemi


• Sıklık: <5 yaşta %8 ; Erişkinde %3‐7, 1 milyar olgu/yıl ;

• Yılda 1,4 milyon kişi ölüyor (DSÖ 2010 Küresel Hastalık Yükü Raporu)


• %53 olguda antibiyotik

• Yüksek maliyet • Almanya kaynaklı ETEC salgınında 4000 kişi etkilendi, 53 ölüm 2 milyar$ maliyet.

38.05.2018

Konunun Önemi

• Halk sağlığı sorunu • ABD’de 2009‐2010 insandan insana bulaş tespit edilen 2259 salgın.

• Komplikasyonlarla seyredebilir• Bakteremi (Salmonella, Campylobacter, Shigella türleri)• Kronik ishal• Nöbet (öz. <15yaş çocuklarda)• Reaktif artirt (HLA‐B27 pozitif kişilerde)• Gullain‐Barré Sendromu• Hemolitik Üremik Sendrom• İnflamatuvar Barsak Hastalığının ilk belirtisi• İrritable Barsak Sendromu• Ağır dehidratasyona bağlı komplikasyonlar

48.05.2018

Tanımlar

İshal: Günde ≥3 yumuşak, sulu dışkılama durumu

• Akut ishal: 14 günü aşmayan ishal (çoğunlukla enfeksiyöz)



58.05.2018

Klinik Tablolar

1. Akut başlangıçlı kusma:

İshal az veya hiç yok

2. Akut sulu ishal: İnflamatuvar olmayan ishalBulantı, nadiren kusma, <38oC ateş, kansız bol sulu (mukuslu olabilir) ishal

3. İnvaziv ishal (dizanteri): İnflamatuvar ishal• +/‐ Ateş (genellikle >38oC), karın ağrısı, tenezm, dışkıda kan +/‐ mukusbulunması

4. Uzun süreli ishal ≥14 gün

68.05.2018


GastroenteritKusmaAteş ve/veya ishal

Viral gastroenteritRotavirusNorovirus

Besin ZehirlenmesiStaphylococcus aureusBacillus cereus

Ağır metal zehirlenmeleri

İnflamatuvar olmayan ishalAkut başlangıçSulu ishalAteş yok veya <38oCGaitada kan yokMukus olabilir

Tüm enterik patojenler olabilirEn çok;

Enterik viruslarEnterotoksijenik E. coliGiardiaVibrio choleraeCryptosporidumCyclospora

78.05.2018


İnflamatuvar ishalKanlı ishal +/‐ mukusKarın ağrısıTenezm+/‐ Ateş (>38oC)

BakterilerShigella türleriCampylobacter türleriSalmonella türleriEIECEHECE. coli O157:H7Vibrio parahaemolyticusYersinia enterocoliticaEntamoeba histolytica

Uzun Süreli İshal ≥14 gün ProtozoalarGiardia lambliaEntamoeba histolyticaCryptosporidiumCyclospora

Enfeksiyon dışı nedenlerİBH, İBS, Metabolik hastalıklar, Antibiyotiğe bağlı ishal, malign hst

88.05.2018

EtkenlerEtken OranViruslar %70‐90Bakteriler %10‐20Protozoalar %5‐10

Coğrafik dağılımSosyoekonomik düzeyÖzel koşullar (göç, savaş, kasırga vb)Özel konak

Oranlar değişebilir Viruslar #1

98.05.2018

Viral Etkenler

• İnsan kalisiviruslar (norovirus, sapovirus, lagovirus, vesivirus)• Rotavirus• Adenovirus• Astrovirus• Enterovirus• Koronavirus• Torovirus• Pikobirnovirus• Bokavirus• Parvovirus B19• CMV

•Benzer bulaşma özellikleri•Klinikleri benzer•Tedavileri benzer (destekleyici)•Çoğunda etken gösterilemez

108.05.2018


• Mevsimsel dağılım gösterebilir

• Salgın özelliği ön plandadır


• Ateş hafif (%5), titreme, miyalji, başağrısı görülür

• Gaitada kan görülmez

118.05.2018

Viral Etkenler




128.05.2018


• Mevsimsel






138.05.2018

Bakteriyel Gastroenteriti Düşündüren Özellikler

• Kanlı ishal

• Orta‐kötü genel durum





148.05.2018

Protozoal Gastroenteriti Düşündüren Özellikler

• Uzamış (≥14 gün) ishal

• Parlak‐şeffaf mukus

• Kanlı ishal

• Kötü kokulu, yağlı dışkılama

• Aşırı gaz ve şişkinlik

• Karın ağrısı, tenezm

• Bağışıklığı baskılanmış hasta

158.05.2018



• Hastanın yaşı: Çocuk ve >65y hastalarda ağır seyredebilir

• İshalin şiddeti ve süresi: (Dehidratasyon açısından önemli)

• Ateş, tenezm, karın ağrısı, dışkıda kan/mukus varlığı (Dizanteri ??)

• Altta yatan hastalığın varlığı : Bağışıklık baskılayan hst/tdv, İBH (etken ve tedavi değişebilir)

• Son 2‐3 gün içinde şüpheli gıda/su tüketimi (etken değişebilir)

• Çevrede benzer hastalığı olanların varlığı (salgın!)

• Son 6‐8 hafta içinde antibiyotik kullanımı

• Endemik yöreye seyahat öyküsü

• Sürekli kullandığı ilaçlar: Tiroid ilacı, demir preparatı, laksatifler

• Ailede İBH, GIS malignitesi, enteropatiler

168.05.2018


Fizik Muayene:

• Vital bulgular ve dehidratasyonu değerlendirilir.

(Ağır dehidratasyonda hemen intravenöz sıvı tedavisine başlanarak diğer işlemlere sonra devam edilir)

• Karın muayenesi: Özellikle ayırıcı tanı açısından önemli (akut apandisit, peritonit vb. diğer durumlar ?)

178.05.2018

188.05.2018


Çoğu hastada ilk başvuruda gaita incelemesi gerekli değildir.

• İlk başvuruda gaita incelemesi gereken durumlar:

1. Orta‐Ağır Hastalık varlığı (Günlük aktivitesini zorlukla devam ettiren/ettiremeyen hasta)

2. Salgın Durumunda (etkenin ortaya konulabilmesi için)

3. Uzamış ishal (protozoa?)

4. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda

5. Gıda imalatında çalışan hastalarda

6. Kreş ve bakımevi çalışanlarında

7. Yaşlı (>65 y) hastalar198.05.2018


• Diğer laboratuvar testlerinin gerekli olduğu durumlar:

• Ağır semptomlar ve ağır dehidratasyonu olanlarda;

• Riskli hastalarda (>70y, bağışıklığı baskılanmış hasta)

• tam kan sayımı, CRP, serum elektrolit, üre, kreatinin, amilaz bakılmalı,

• karın görüntülemesi (öz. şiddetli karın ağrısı) açısından değerlendirilmeli

• Özel etkenlerden (Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica vb) şüphelenildiği durumlarda

gaitada ileri testler çalışılması gerekebilir.

208.05.2018



• Antibiyotik tedavi gerekliliği dikkatle değerlendirilmelidir.

• Diyet: Tuz ve elektrolitten zengin, şeker içeren sıvı gıdalar önerilir. Posasız ve yağsız gıdalar dışkılama sayısını azaltabilir.

• Probiyotik, prebiyotik veya sinbiyotik ajanların erişkinlerde gelişen gastroenterittedavisinde kullanımını destekleyen yeterli çalışma yoktur.

• Motilite düzenleyici ajanlar: Gastroenterit tedavisinde kullanımları olumsuz sonuçlara yol açabilir.

218.05.2018

Antibiyotikler Neden Kullanılmamalı!!!

1) Antibiyotik tedavi gerektiren patojenlerin oranı azdır. (%70‐90 viral etkenler)

2) Dirençli mikroorganizma sıklığı artar.

3) Salmonella’nın atılımı uzayabilir ve taşıyıcılık artar.

4) Enterohemorajik E.coli toksin salınımı artabilir. (Ağır HÜS tablosu)

5) C.difficile toksini salınması sonucu ishal şiddetlenebilir.

6) Mikrobiyota üzerine olumsuz etkiler var.

7) Antibiyotik tedavisinin maliyeti yüksektir.

228.05.2018

238.05.2018

248.05.2018

Salmonella Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Endikasyonları


• Antimikrobiyal tedavi gereken durumlar; • Bakteriyemi,• GİS dışı enfeksiyonlar, • Bakteriyemi olasılığı (>%5) olanlar,

258.05.2018

Bakteriyemi olasılığı (>%5) Olanlar

• Bağışıklığı baskılanmış hastalar

• Yaşlı (>50 yaş)

• Yenidoğan ve süt çocuğu • Özellikle genel durum bozukluğu eşlik ediyorsa

• Orak hücreli anemisi olanlar


268.05.2018

*Ağır Hastalık: Günlük aktiviteyi tamamen engelleyen; Orta:Günlük aktiviteyi önemli derecede etkileyen; Hafif:Günlük aktiviteyi etkilemeyen hst.

** Dizanterik olmayan turist ishali tedavisi için; rifaximin (3x200mg/g) 3 gün siprofloksasin 2x500mg veya 1x750mg 1‐3 gün verilebilir

≥3 yumuşak dışkılama + enterik semptom (bulantı/kusma/karın ağrısı/tenesmus/orta‐şiddetli gaz)

Ağızdan sıvı tedavisi (çorba, et suyu, tuzlu kraker, meyve suyu, haşlama/ızgara gıdalar

Sulu ishal Kanlı ishal

Hafif* hastalık

Sıvı tedavisinedevam et

Orta‐ağır* hastalık


Antibiyotik** Ateş <38oC Ateş≥38oC

Semptomlar<72s Semptomlar≥72h

Ateş <38oC Ateş≥38oC, ağır hastalıkSporadik olgu (salgın yok)



Ampirikantibiyotik


Etkene göre antibiyotik

Persistan ishali (14‐30 gün) olan hastalarda kültür ve kültür dışı yöntemle tanı koy, etkene yönelik tdv ver

Bağışıklığı baskılanmış hastaGeriatrik (>65y) hastaKolera benzeri ishalGıda üretim çalışanı

278.05.2018


Etken Tanı yöntemi TedaviBacillus cereus Rutin değil

GıdaGaita

Destekleyici tedavi

Campylobacter jejuni Gaita kültürü Destekleyici tedaviAğır olguda: Azitromisin 1x500mg 3 günEritromisin 4x500 mg 5 gün

Clostridium perfiringens Rutin değilGaitanın kantitatif kültürü

Destekleyici tedavi

Clostridium difficile Toksin A ve B tayini (EIA veya PCR veya hücre kültürü)

Hafif olgular: Metronidazol3x500mg 10 günOrta‐ağır vakalar: Oral vankomisin4x125mg

Enterohemorajik E.coli(STEC, O157:H7)


Destekleyici tedaviGerekirse hemodiyalizAntibiyotik kontrendike!

288.05.2018


Etken Tanı yöntemi Tedavi

Listeria monocytogenes Kan BOS kültürü Destekleyici tedaviAmpisilin İV tedavi

Tifo dışı Salmonellaserotipleri

Gaita kültürü Destekleyici tedaviÖzel durumda: Levofloksasin 500 mg/g veya Siprofloksasin 2x500 mg/g 7‐10 gün Seftriakson 1‐2gr/g 7‐10 günİmmsuprese hastada 14 gün

Shigella spp. Gaita kültürü Siprofloksasin 1x750mg 3 günAzitromisin 1x500mg 3 gün

Turist ishali Enterotoksijenik E.coli

Gerek yok Rifaksimin 3x200mg 3 günSiprofloksasin 1x750 mg veya 2x500mg 1‐3 günDizanterik hastalarda: Tek doz 1000mg Azitromisin

298.05.2018


Etken Tanı yöntemi TedaviVibrio cholerae Özel besiyerine gaita kültürü

Özellikle belirtilerek istenmeliDestekleyici tedavi +Siprofloksasin 1x750mg 3 günAzitromisin 1x500mg 3 gün

Vibrioparahaemolyticus


Destekleyici tedavi + Siprofloksasin 1x750mg 3 günAzitromisin 1x500mg 3 gün

Giardia Gaitanın mikroskopik incelemesi veya enzim immün assay

Metronidazol 2 x500mg 5 günOrnidazol 2x250mg 5 günSeknidazol 2gr tek doz

Entamoeba histolytica Gaita mikroskopisi yanıltıcıAntijen testi (EIA) veyaAmip kültürü veyaPCR yapılmalı

Metronidazol 3 x500‐750 mg veya Ornidazol 2x500mg 10 gün

İnflamatuvar ishalde ampirik tedavi

Ofloksasin 2x200 mg 3‐5 günSiprofloksasin 2x500 mg 3‐5 günTMP‐SMZ 2x 160/800 mg 3‐5 günAzitromisin 1000mg tek doz

308.05.2018

Pratikte Reçetelenen

Yan Etki ?Direnç ?

318.05.2018

ÖZET

• Hastanın klinik bulgularını (öz. dehidratasyonu) iyi değerlendir

• Her hastada gaita incelemesi gerekmez

• Çoğunlukla ishal antibiyotik gerektirmez

• Besin zehirlenmesinde antibiyotik verme

• Ampirik tedavide ornidazol/metronidazol başlanmaz

• İnce barsak tipinde antibiyotik verme (kolera hariç)

• EHEC düşündüren bulgu (kanlı ishal, peteşi, toksemi bulguları) varsa antibiyotik başlanmaz

328.05.2018



Eğitici KoordinatörüProf. Dr. Alpay AZAP

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

338.05.2018

ÇOCUKTA OTİTTE ANTİBİYOTİK

KULLANIMINA YAKLAŞIM

Akut Otitis Media (AOM) 26.10.2017

8.05.2018 2

•Orta kulağı döşeyen solunum epitelinin inflamasyonu

•Özellikle timpan boşluğunun yangısı

• EN SIK ANTİBİYOTİK YAZMA NEDENLERİNDEN BİRİ

Akut Otitis Media (AOM)

8.05.2018 33

6 ay 9 ay 24 ay

Otit çok Sık değil

Otitlerin büyük kısmı bu aylarda

En fazla bu aylar arası Sıklık azalmaya başlar

15 ay 36 ay

OTİTKulağın Hangi Bölümü?

8.05.2018 4

KULAK

8.05.2018 5

Akut Otitis MediaMukus artışı + östaki fonksiyon bozukluğu ‐‐> efüzyon + mikroorganizma ‐‐> AOM

8.05.2018 6

Akut Otitis Media

8.05.2018 7

Akut Otitis Media

8.05.2018 8

Akut Otitis Media

8.05.2018 9

AOM‐1

Yaşamın ilk iki yılıiçerisinde daha sık

görülür.Tekrarlama olasılığı

%27

Beş yaşından önceçocukların hemenhemen tamamı(%60‐85) OM

geçirir.

Infect Dis 1989;160:83-94., J Pediatr 1993;123:702-711., Pediatrics 1997; 99:318-333., Pediatr Infect Dis J 1998; 17:1105-1113., Pediatr Infect Dis J 2000; 19: S31-36.

İntrakranialkomplikasyonlar(menenjit, beyin absesi, kavernöz

sinüs trombozu vb)çok nadir

İntratemporalkomplikasyonlar(kolesteatom,

mastoidit, labirintit, duyma kaybı vb)

8.05.2018 10

AOM‐2

Küçük çocuklarda daha sık görülmesinin başlıca nedenleri;

• Östaki Borusu'nun anatomik ve fizyolojik özellikleri

• Tensor veli palatini kasının fonksiyonel yetersizliği

8.05.2018 11

AOM‐3Çocuklarda Östaki Tüpünün Özellikleri

ERİŞKİNDEKİNE GÖRE;Daha horizontal

Daha kısa

Kıkırdak miktarı ve sertliği daha az

Nazofarenkse açıldığı bölgede adenoid hipertrofisi

Adenoidlerin enfeksiyon kaynağı olması

Sık geçirilen ÜSYEÇiftçi E. Akut otitis media’da tanı ve tedavi yaklaşımları Reform Solunum Yolu Enfeksiyonları

8.05.2018 12

Etkenler

%80‐92 Bakteriler

32

1

S. pneumoniae

M. catarrhalis

ß‐laktamaz üretimi PBP değişimi ß‐laktamaz üretimi

%30‐42 %22‐54 %90‐100

H. influenzae

PNÖMOKOK AŞISI ÖNCESİ

8.05.2018 13

Etkenler

%80‐92 Bakteriler

PNÖMOKOK AŞISI SONRASI

32

1 S. pneumoniae

M. catarrhalis

ß‐laktamaz üretimi ß‐laktamaz üretimi PBP değişimi

%90‐100 %50‐56 %12‐20

TiplendirilmemişH. influenzae

8.05.2018 14

Klinik Belirtiler • Özellikle infant ve küçük çocuklarda semptomlar değişkendir.

• Genellikle viral ÜSYE seyri sırasında ortaya çıkan ani başlangıçlı ateş, kulak ağrısı, genel durum bozukluğu.

• Küçük çocukta huzursuzluk, uykusuzluk, kulağını yırtacak derecede çekme, bulantı‐kusma görülebilir.

• Kulağı ile oynayan çocuk her zaman otit değildir. Haz verebilir, diş çıkarmada yapabilir.

• Tonsillofarenjitte kulak ağrısı olabilir.

• İşitme kaybı ve kulak akıntısı nadirdir.

8.05.2018 15

AOM – Tanı‐1 Mutlaka otoskopik muayene yapılmalıdır:

Kulak zarında orta/ciddi bombeleşme (sıvı varlığı)ya da

dış kulağa ait olmayan ve yeni başlayan kulak akıntısı varlığı(Kanıt düzeyi: B)

Kulak zarında hafif bombeleşme (sıvının görülmesi)ve

yakında başlamış (<48 saat) kulak ağrısı (konuşmayan çocuğun kulağını çekmesi, sürtmesi)veya kulak zarının yoğun eritemi (Kanıt düzeyi: C)

Ağlayan çocukta ve ateşli çocukta kulakta kızarıklık olablir, tek başına otit anlamınagelmez.

8.05.2018 16

Otoskopik Muayene

Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015; 100:193–197.

Normal KZ Erken Evre AOM

8.05.2018 17

Normal KZ Erken Evre AOM (12. saat)

8.05.2018 18

Normal KZ AOM (2. gün)

8.05.2018 19

Normal KZ AOM (akıntı sonrası)

8.05.2018 20

Normal KZ Akıntı sonrası (3. gün)

8.05.2018 21

Normal KZ Akıntı sonrası (20. gün)

8.05.2018 22

8.05.2018 23

AOM‐Tedavisi

• AOM tedavisi ağrının değerlendirilmesini içermelidir.

Ağrı varsa, klinisyen ağrıyı azaltmak için tedavi önermelidir. (Kanıt düzeyi: B)

Ağrının azaltılması hastanın konforu için önemlidir. Hastanın konforunun

sağlanamadığı durumlarda tekrarlayan doktor başvuruları gerçekleşebilir.

• Asetaminofen (parasetamol) veya ibuprofen kullanımı önerilir. Ancak dönüşümlü

kullanım önerilmemelidir.

• Ağrının çok şiddetli olduğu durumlarda sistemik analjeziklere ek olarak lokal analjezik

önerilebilir.

8.05.2018 24

AOM tedavisinde yapılan yanlışlar

• Antihistaminik ve dekonjestanların tedavide yeri yoktur.

• Lokal antibiyotiklerin (örneğin aminoglikozid içeren damla) tedavide yeri yoktur. Ancak eksternal otit tedavisinde lokal antibiyotik kullanılır.

• Perforasyon varsa ağrı olmayacağı için lokal analjeziklere gerek yoktur.

• Aspirin, diprimadol‐metamizol ateş düşürücü veya ağrı kesici olarak çocuklarda kullanılmamalıdır.

8.05.2018 25

AOM’da Antibiyotik Tedavisi?

Kime yakın izlem yeterli?

Kime antibiyotik verilmeli?

Hangi antibiyotik verilmeli?

Ne kadar süre verilmeli?

Kulak Ağrısı + Ateş (>38oC)

<6 ay

Sevk et

6‐24 ay

Tek taraflı İki taraflı

Ateş*≥38.8 oC + Hasta Toksik***

<38.8 oC

Amoksisilin**

24. saat kontrol

düzelme

Tedaviyi 10 güne tamamla

Klinik bulgular

devam ediyor

Amoksisilin‐Klav./Sefpodoksim/

Sefdinir

Ateş*

48. saat kontrol

Klinik bulgulardüzelme

devam ediyorSevk et

10 günlük tedavi

≥ 38.8 oC

Amoksisilin**48. saat kontrol

Klinik bulgular

devam ediyor düzelme

<1 yaş >1 yaş

Genel durum***

kötü iyi


Sefdinir

<38.8 oC

10 güne tamamla

beslenmiyor BesleniyorAktivitesi iyi

24. saat kontrol

düzelme

Klinik bulgular

devam ediyor

Takibi sonlandır

10 güne tamamla

24. saat kontrol

düzelme

devam ediyor


Sefdinir

8.05.2018 26

Kulak Ağrısı + Ateş (>38oC)

> 24 ay

Tek taraflıİki taraflı

10 güne tamamla

Ateş*

≥ 38.8 oC

Amoksisilin**

48. saat kontrol

Klinik bulgular

devam ediyor düzelme


Sefdinir

<38.8 oC

(10 günlük tedavi)

24. saat kontrol

düzelme

Klinik bulgular

devam ediyor

Takibi sonlandır

8.05.2018 27

**: Son 30 gün içerisinde Antibiyotik kullanım hikayesi varsa veya Gözde konjuktuvit bulguları varsa amoksisilin yerine alternatif tedavilerden biri önerilir

***: Çocuklarda toksik görünüm veya genel durum bozukluğuanneyi gördüğünde gülümsememeacıktığı halde emmeme,beslenme güçlüğü, anlamsız uzun süreli ağlama olarak tanımlanır.

Aşağıdakilerin varlığında hastanın sevk edilmesi önerilir:İç kulak implantı olanlarKomplikasyon gelişmiş olanlarRekürren OM’de timpanostomi için

Amoksisilin dozu: 90 mg/kg/gün 2 veya 3’e bölerekAmoksisilin‐Klavulonik Asit dozu: Amoksisilin 90 mg/kg/gün olacak şekilde doz ayarlanır

(günlük maksimum doz 2 gramı geçmemelidir). 14:1 formülasyonu tercih edilir, 2’ye bölünerek

*: Herhangi bir yöntemle ölçülen ateş

8.05.2018 28

8.05.2018 29

Penisilin Alerjisi Varsa

Cilt: DöküntüSolunum: Hışıltı, nefes darlığıGIS: Kusma, ani ishalGenel: Ödem, kaşıntı

> 1 Penisilin veyaAmoksisilinsonrasında

Tip I

Tip I alerji değilse:Sefpodoksim (10 mg/kg/gün ikiye bölerek)Sefdinir (14mg/kg/gün ikiye bölerek)Sefuroksim (30 mg/kg/gün ikiye bölerek)Seftriakson (50 mg/kg İM vey İV /gün, 3 gün)

Tip I alerji ise:Klindamisin 30‐40 mg/kg/gün (3’e bölerek)

MAKROLİD grubu antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur.

AOM ‐ Tedavi Süresi

Tedavi süresi 10 gündür.

8.05.2018 30

KBB Sevk Kriterleri

• Akut otit sonrasında effüzyonun 3 aydan uzun sürmesi

• İşitme kaybı bulgularının varlığı

• Komplikasyon (mastoid kemik üzerinde kızarıklık ve ısı artışı, ağrı hassasiyet)

• Tekrarlayan otit (başka neden gösterilemediği durumlarda)

• Önerilen tedaviye cevap alınamayan vakalarda

8.05.2018 31

AOM ‐ Korunma

Tüm çocuklara;

• Aşı şemasına göre konjuge pnömokok aşısı,

• Yıllık influenza aşısı,

• En az 6 ay anne sütü verilmesi önerilmelidir.

• Sigara maruziyetinden kaçınma desteklenmelidir.8.05.2018 32

Eksternal Otit

• Dış kulak yolunun enflamasyonudur.

• Enfeksiyon, alerji ve dermatolojik nedenler ile olabilir.

• En sık 5‐14 yaş arasında görülür.

• Yüzme ve su maruziyeti en önemli risk faktörüdür.

• Gram pozitif koklar özellikle Stafilokoklar en önemli etkenlerdir.

8.05.2018 33

Eksternal Otit

• Ağrı, kaşıntı, işitme kaybı ve akıntı en yaygın semptomlardır.

• Otoskobik muayenede dış kulak yolunda hiperemi, ödem ve sarı gri renkli akıntı tanı koydurucudur.

• Başlangıç gürültülüdür ve genelde 48 saat içinde gelişir.

8.05.2018 34

Eksternal Otit Tedavi

• Klinik tablo hafif orta ve ağır olarak sınıflandırılır.

• Dış kulak yolunda hiperemi ödem ve ağrı olması hafif –orta eksternal otiti düşündürür.

• Hafif eksternal otitte antibiyotikli damlalar (siprofloksasin, aminoglikozid vs), steroidli damlalar (deksametazon), antiseptik solüsyonlar (borik asit) önerilebilir.

• Hafif –orta vakalarda sistemik antibiyotiğin yeri yoktur; ağır vakalarda antibiyotik kullanımına eşlik eden bulgulara göre karar verilir.

• Ağır vakalar (debridman en önemli tedavi yöntemi olduğı için) KBB uzmanına yönlendirlimelidir.

• Ağrı kesici olarak ibuprofen ve parasetamol oral tercih edilmelidir.

8.05.2018 35

8.05.2018 36



Eğitici KoordinatörleriDoç. Dr. Özden TÜREL

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD.

Çocuk Enfeksiyon BD.

Prof. Dr.Ateş KARAHacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD.Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

ÇOCUK HASTADA PNÖMONİ ENFEKSİYONLARINDA


Toplum Kaynaklı Pnömoni

• Pnömoni: Akciğer parankiminin akut enfeksiyonu• Toplum kaynaklı: Toplumda kazanılan bir etkenle

8.05.2018 2

6.3 milyon çocuk ölümü < 5 yaş

51.8% (3.257 milyon) ölüm enfeksiyon hastalıklarından

Pnömoni %14.9 (13‐16.8) 0.935 milyon (0.817–1.057 milyon)

İshal %9.2 (7.1‐11.9) 0.578 milyon (0.448–0.750 milyon)

Malarya %7.3 (5.6‐8.7) 0.456 milyon (0.351–0.546 milyon)

8.05.2018 3

8.05.2018 4

• Yaşamın ilk 5 yılı alt solunum yolu enfeksiyonlarının ve pnömoninin en sık görüldüğü dönem

• İlk yaşta ASYE insidansı (100 çocuk başına/yıl):• 30‐35 olgu• Olguların % 10’u pnömoni

• Pnömoni (100 çocuk başına/yıl):• 2‐3 yaşta 4‐5 olgu• 5‐9 yaşta 2 olgu• >10 Yaş 1 olgu

Çocuklarda Epidemiyoloji

8.05.2018 5

• Ülkemizde• “0” yaş grubunda bebek ölümlerinin %48.4’ü, • 1‐4 yaş grubunda çocuk ölümlerinin %42.1’ i pnömoni nedeniyle gerçekleşmekte

• *Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları (ASYE)• “0” yaş grubu ölümlerde II.sırayı, • 5 yaş altı çocuk ölümlerinde I. sırayı almakta


8.05.2018 6

• Toplam toplum kaynaklı pnömonilerin % 37’si çocukluk çağında görülmekte

• En iyi koşullarda etkenlerin ancak % 40–50’si belirlenebilmekte

• Olguların % 8 – 30’unda birden fazla etken (mixt enfeksiyon) söz konusu


8.05.2018 7

8.05.2018 8

8.05.2018 9

8.05.2018 10

Pnömoni Klinik Bulgular‐çocuk

• Lokal ve sistemik bulgular Ateş Öksürük/balgam çıkarma Yan ağrısı Genel enfeksiyon belirtileri

• Fizik inceleme• Solunum sıkıntısı bulguları• Dinleme (oskültasyon) bulguları • Perküsyon ve palpasyon bulguları

• Solunum sıkıntısı bulguları• Takipne (WHO)

0‐2 ay: > 60/dk 2‐12 ay: > 50/dk 1‐5 yaş: > 40/dk > 5 yaş: > 20/dk

• Retraksiyon

• Burun kanadı solunumu

• İnleme (grunting)

• Siyanoz

• Yardımcı solunum kaslarının kullanılması (baş sallamalı, omuz çekmeli solunum)

• Düzensiz solunum ve bilinç değişikliği

• Oda havasında O2 SAT <%90‐92

8.05.2018 11

Bebek ve Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoninin Ciddiyeti

Hafif pnömoni• Ateş <38.5°C• Solunum sıkıntısı yok/yok denecek kadar hafif‐ Solunum sayısı yaşa göre normal/hafifçe yüksek

‐ Retraksiyon hafif/yok

‐ İnleme yok

‐ Burun kanadı solunumu yok

‐ Apne yok

• Renk normal• Mental durum normal• Oksijen saturasyonu normal• Beslenme normal• Kalp hızı normal• Kapiller dolum zamanı < 2sn

Ağır pnömoni• Ateş ≥38.5°C• Solunum sıkıntısı var

‐ Solunum sayısı yaşa göre yüksek

‐ Suprasternal, interkostal veya subkostal retraksiyon

‐ İnleme

‐ Burun kanadı solumu

‐ Apne

• Siyanoz• Mental durum değişikliği• Hipoksi (oda havasında <%90)• Beslenme bozukluğu veya dehidratasyon bulguları• Taşikardi• Kapiller dolum zamanı ≥ 2sn

8.05.2018 12

Çocuklarda Pnömonide Klinik Sınıflandırma

Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni

Bilinç durumu Normal Uykuya eğilim olabilir Letarji / konfüzyon /ağrılıuyaranlara yanıtsızlık

İnleme Yok Olabilir Var

Renk Normal Soluk Siyanotik

Solunum Hızı Takipneik Takipneik Takipneik‐Apneik

Göğüste Çekilme Yok Var Var

Beslenme Normal Oral alımda azalma Beslenemez

Dehidratasyon Yok Olabilir Var (şok bulguları)

8.05.2018 13

Çocuklarda Pnömonilerde Hastaneye Sevk ve Yatış Ölçütleri

• < 3‐6 ay pnömoni tanısı alan bebekler

• Her yaşta ağır ve çok ağır pnömonisi olan çocuklar

• Ayaktan tedavi sırasında klinik bulguları kötüleşenler

• Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar

• Yineleyen pnömoniler

• Akciğer grafisinde multilober tutulum, atelektazi, apse, pnömotosel, plevraleffüzyon veya hızlı radyolojik ilerleme gösteren

• Sosyal endikasyon

8.05.2018 14

Çocuklarda Pnömoni Tanısı

Ayaktan tedavi planlanan (genel durumu ve oral alımı iyi

olan) hastalarda mikrobiyolojik ya da radyolojik tanı

testine gerek yoktur.

8.05.2018 15

Çocuklarda Radyolojik İnceleme Ne Zaman?

• Tedaviye yanıt vermeyen ve yineleyen klinik tablolarda

• Belirgin hipoksi ve solunum yetmezliği varlığında

• Hasta < 3 yaş, akut odağı belli olmayan ateş >39oC

beyaz küre >20 000/mm3 ise

• Komplikasyon düşünülüyorsa

8.05.2018 16

Ayaktan Ampirik Antibiyotik Tedavisi

• Klinik bulgular• Yaş • Epidemiyoloji

8.05.2018 17

Pnömoni Etiyolojisine Yönelik Klinik ve Radyolojik İpuçları

Etiyoloji Klinik özellikler Radyografik özellikler

Bakteriler (en sık S. pneumoniae)

Her yaştaAni başlangıçHasta görünümÜşüme, titreme

Orta‐ağır solunum sıkıntısıFokal oskultasyon bulguları

Lokal göğüs ağrısıLökosit sayısı ≥ 15000 /microLAkut faz reaktanları yüksek

Alveoler infiltrasyonSegmental konsolidasyonLober konsolidasyon«Yuvarlak» pnömoni

Komplikasyonlar:Plevral efüzyon/ampiyem

Akciğer absesiNekrotizan pnömoni

pnömotosel

Atipik bakteriler(Mycoplasmapneumoniae,Chlamydia

pneumoniae)

Her yaşta (en sık ≥5 yaşta)Yapısal belirtileri (halsizlik, miyalji, baş ağrısı, döküntü, konjonktivit, fotofobi, boğaz ağrısı) izleyen ani başlangıçGiderek kötüleşen kuru öksürük

HışıltıAkciğer dışı organ/sistem tutulumu

(Steven‐Johnson sendromu, hemolitikanemi, hepatit gibi)

İnterstisyel infiltrasyonlar

8.05.2018 18


Etiyoloji Klinik özellikler Radyografiközellikler

Viral Genellikle <5 yaş çocuklarKademeli başlangıç

Üst solunum yolu belirtileriDüşkün olmayan görünüm

Yaygın bilateral oskultasyon bulgularıHışıltı

Döküntü eşlik edebilir (örn; kızamık, suçiçeği)

İnterstisyel infiltrasyon

İnfantlardaafebril pnömoni

Genellikle 2 hafta‐4 ay yaş arası bebeklerSinsi başlangıçBurun akıntısı

Kesik kesik, güçlü öksürükTam kan sayımında eozinofili

Hiperinflasyona eşlik eden interstisyel

infiltrasyon

M. tuberculosis Her yaştaKronik öksürükYapısal belirtilerTemas öyküsü

Mediastinel veya hilerLAP

8.05.2018 19

Pnömoni‐Klinik Bulgular

VİRAL PNÖMONİ

• Bebeklikte fazla, yaş büyüdükçe azalır

• Önceden viral ÜSYE bulguları

• Toksik görüntü yok

• Dinleme bulguları yaygın ral

• Hışıltı (weezing) eşlik edebilir

• Adenovirüs ve influenza ağır pnömoniyapabilir

BAKTERİYEL PNÖMONİ

• Her yaşta

• Önceden viral ÜSYE bulguları ±

• Ani başlangıçlı

• Toksik görünüm var

• Dinleme bulguları bir alana sınırlıdır

• Yan ağrısı ve karın ağrısı bulunabilir

8.05.2018 20

Etkenler – Yaş İlişkisi

Bakteri Atipik bakteri Virüs

3 hafta‐3 ay S. pneumoniae C. trachomatis RSV ve diğer solunum yolu virüsleri

3 ay‐5 yaş S. pneumoniaeH. influenzae tip bS. aureus /CA‐MRSA

M. pneumoniae RSV, PIV, influenza, hMPV, adenovirüs, rinovirüs

> 5 yaş S. pneumoniaeS. aureus /CA‐MRSA

M. pneumoniaeC. pneumoniae

İnfluenza ve diğer solunum yolu virüsleri

Michelow IC, et al. Peditrics 2004;113:701‐7Bonzel L, et al. PIDJ 2008;14:424‐32Heiskanen _kosma T, et al. PIDJ 1998:17:986‐91

*En sık etken virüsler*En sık bakteriyel etken S. pneumoniae

8.05.2018 21

Ampirik Antibiyotik Tedavisi, IDSA 2011

Bakteripnömonisi

Atipikpnömoni

İnfluenzapnömonisi

Orta ve şiddetli hastalıkta

AYAKTAN HASTA< 5 yaş Amoksisillin : 90 mg/kg/gün, 2 dozda

(max 4 gr/gün)Amoksisillin klavulanat 90 mg/kg/gün

Azitromisin (10 mg/kg/gün 1. gün, 5 mg/kg/gün 2‐5 gün)Klaritromisin 15 mg/kg/gün

2 dozda Eritromisin 40 mg/kg/gün

4 dozda

Oseltamivir

≥ 5 yaş Amoksisillin : 90 mg/kg/gün, 2 dozda(max 4 gr/gün)

Amoksisillin klavulanat 90 mg/kg/gün± Makrolid

AzitromisinKlaritromisinEritromisin

Doksisiklin (>7 yaş)

OseltamivirZanamivir (>7

yaş)

Bradley JS, et al. Clin Infec Dis Clin Infect Dis. 2011;53:e25‐76.

8.05.2018 22

Pnömonide Destek Tedavisi

• Beslenmenin sürdürülmesi

• Kalori gereksiniminin karşılanması

• Eser element desteği• Malnutrisyonu olan pnömonili çocuklarda Zn

desteği • Ağır pnömonilerden iyileşmeyi

hızlandırmakta • Hipoksi süresini kısaltmakta • Mortaliteyi azaltmakta

• Göğüs fizyoterapisinin tedaviye ek katkısı yok

• Postural drenaj için baş‐aşağı pozisyonun yararlıkatkısı kanıtlanmamıştır

• Mukolitik ilaçlar önerilmez

• Nebülize bronkodilatatörler veya serum fizyolojik kullanımı hastalığın gidişine ek katkıda bulunmaz

• Oral ya da inhale steroid desteğinin hastalığın gidişini iyileştirdiğine dair kanıt yoktur

8.05.2018 23

PnömonilerdeTedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi

• 48‐72 saat içinde yanıt alınır.

• Yanıt alınmayan hastalarda tetkik/hospitalizasyon/tedavi değişikliği

düşünülebilir.

8.05.2018 24

Tedavinin süresi konusunda randomize kontrollü çalışmalar yoktur

• Komplike olmayan pnömonilerde7‐10 gün veya ateş düştükten sonra en az 5 gün

• M. pneumoniae ve C. pneumoniae ile enfekte çocuklareritromisin ya da klaritromisin ile 10 günAlternatif olarak azitromisin 3‐5 gün

Çocuklarda Tedavi Süresi

8.05.2018 25

Etkenlerin Duyarlılıkları İLAÇLAR S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

PD/PK etkinlik PD/PK etkinlik PD/PK etkinlik

Amoksisillin, standart doz 75 55 5

Amoksisillin, yüksek doz 89 58 11

Amoksi‐ Klav, standart doz 75 92 89

Amoksi‐ Klav, Yüksek doz 89 100 100

Sefaklor 29 4 7

Sefprozil 67 29 37

Sefuroksim 69 88 37

Sefdinir 59 84 81

Sefiksim 58 100 100

Seftriakson 95 100 97

Azitromisin 57 ‐ 98

Klindamisin 85 ‐ ‐

Levofloksasin 95 100 100•Rosenfeld RM, Vertrees J, Carr J, et al. Clinical efficacy of antimicrobials for acute otitis media: meta‐analysis of 5,400 children from 33 randomized trials. J Pediatr. 1994;124(3):355–367147. •Tristram S, Jacobs MR, Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae. Clin Microbiol Rev. 2007;20(2):368–389•Critchley IA, Jacobs MR, Brown SD, Traczewski MM, Tillotson GS, Janjic N. Prevalence of serotype 19A Streptococcus pneumoniae among isolates from U.S. children in 2005≠2006 and activity of faropenem. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(7): 2639–2643•Jacobs MR, Good CE, Windau AR, et al. Activity of ceftaroline against emerging serotypes of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(6): 2716–2719•Jacobs MR. Antimicrobial‐resistant Streptococcus pneumoniae: trends and management. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008;6(5):619–635

8.05.2018 26

8.05.2018 27



Eğitici KoordinatörleriDoç. Dr. Anıl TAPISIZGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

ERİŞKİNDE OTİTTE ANTİBİYOTİK KULLANIMINA

AKILCI YAKLAŞIM

8.05.2018 2

Otitis Media

8.05.2018 3

Otitis media daha çok çocukluk yaşlarında görülen bir enfeksiyondur.

Erişkin yaş grubunda Akut Otitis Media (AOM) sıklığı?

Tanımlar

Akut Otitis Media:Orta kulak boşluğunun enfeksiyon ve enflamasyonu, sıvı birikimiAni başlangıçlı kulak ağrısı, yüksek ateş ± kulak akıntısı

Efüzyonlu Otitis Media:Lokal ve sistemik akut enfeksiyon bulgularının eşlik etmediği sağlamkulak zarı arkasında sıvı birikimi

8.05.2018 4

Tanımlar

Kronik Otitis Media: 3 aydan uzun süredir devam eden kulak zarı perforasyonu ve akıntı• Kronik Seröz• Kronik Süpüratif

Mirinjit: Kulak zarının enfeksiyon ve enflamasyonu

Reküren Otitis Media: 6 ay içinde 3, bir yıl içinde 4 atak

Kolesteatom: Orta kulak solunum epitelinin keratinize skoamöz epitel ile yer değiştirmesi8.05.2018 5

OTİTKulağın Hangi Bölümü ?

8.05.2018 6

KULAK

OTİTKulağın Hangi Bölümü ?

8.05.2018 7

8.05.2018 8

98.05.2018

108.05.2018

Akut Otitis Media

• Viral ÜSYE, rinit

• Orta kulak ve östaki mukosiliyer aktivite

• Bakteriyel enflamasyon

8.05.2018 11

Mukus artışı + östaki fonksiyon bozukluğu ‐‐> efüzyon + mikroorganizma ‐‐> AOM

Otoskopi

• Normal kulak zarı translusen soluk gri renklidir. • Opak sarı mavi bir kulak zarı orta kulak efüzyon göstergesi olabilir.

• Koyu kırmızı renk yeni geçirilmiş bir travma ya da kulak zarı arkasında kanı gösterir.

• Koyu pembe ya da hafif kırmızı renk bir kulak zarı AOM ya da ağlamaya, öksürmeye veya sümkürmeye bağlı kulak zarı hiperemisini gösterir.

• Kulak zarının pozisyonu ve hareketliliği renginden çok daha önemli tanısal bilgi verir.

• AOM için tipik olan bulgu mobilitesi azalmış, bombeleşmiş, sarımsı, opak kulak zarıdır.

8.05.2018 12

Akut Otitis Media Patogenezi

8.05.2018 13

1. Hiperemi evresi• Kulak ağrısı

• Ateş

• İşitme genellikle normal

2. Eksüdasyon evresi• Ateş ve ağrı artar !

• İşitme azalır


8.05.2018 14

3. Süpürasyon evresi

• Kulak akıntısı

• Ateş düşer

• İşitme artar


8.05.2018 15

4. Rezolüsyon evresi

• Çoğunlukla sekel bırakmadan iyileşir.

• Yetersiz tedavide efüzyon kalış süresi uzayabilir.

5. Koalesans ve mastoidit evresi (%1‐5)

6. Komplikasyon evresi

Rekürren Akut Otitis Media Tedavisi

8.05.2018 16

6 ay içinde 3, bir yıl içinde 4 atak

• KBB

• Adenoidektomi

• Miringotomi / ventilasyon tüp uygulaması

Klinik

8.05.2018 17

•Kulak ağrısı•Kulak akıntısı• İşitme kaybı•Ateş

Kulak ağrısı tek başına otitis media tanısı koydurmaz

ÜSYEAlerjik rinit

Tanı

8.05.2018 18

•Klinik bulgular

•Kültür (miringotomi)• Tek taraflı OM nazofaringoskopi

Otoskopik muayene mutlaka yapılmalıdır

Etkenler

8.05.2018 19

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae

A Grubu beta hemolitik StretokokStaphylococcus aureus (KSOM)Moraxella catarrhalis

Tedavi

8.05.2018 20

AMOKSİSİLİN 3X1gS. pneumonia ve direnç nedeniyle 3X2 g önerenler var

AMOKSİSİLİN‐KLAVULONİK ASİT 2x1 gBeta laktamaz (H. influenzae, M. catharralis) Ateş, ciddi ağrı

Erişkin AOM antibiyotiksiz izlem yaklaşımı geçerli değil

Hafif orta enfeksiyonlarda 5‐7 gün

Ciddi enfeksiyonlarda 10 gün(ateş, belirgin işitme kaybı, ciddi kulak ağrısı, belirgin eritem)

Ciddi Beta Laktam Alerjisi

8.05.2018 21

Tip 1 hipersensitivite reak, ürtiker

Makrolidler

• Eritromisin 4X500 mg

• Klaritromisin 2x500 mg

• Azitromisin 1X500mg (5 gün)

Penisilin Alerjisi diğer

8.05.2018 22

• Sefdinir 2X300 mg

• Sefpodoksim proteksil 2X200 mg

• Sefprozil 2X250‐500 mg

• Sefuroksim aksetil 2X500 mg

Destek Tedavi

8.05.2018 23

ANALJEZİKLERAsetilsalisilik asit 3 X 500‐650 mgAsetaminofen 4‐6 X 500mgİbuprofen 3‐4 X 400‐600mgNaproksen 2 X 250‐350 mgDiklofenak 3 X 25‐50 mg

• Dekonjestan ve antihistaminikler etkili değil. • Kortikosteroid tedavisi önerilmiyor

Klinik İzlem

8.05.2018 24

• 48‐ 72 saatte düzelme yok ise

• Tanıyı sorgula

• Yeni enfeksiyon odağı araştır

• Antimikrobiyal tedavi başarızılığı‐ilacı değiştir‐ 10 günlük tedavi

Amoksisilin‐klavulonik asit2. Kuşak sefalosporin (Sefuroksim aksetil)3. Kuşak sefalosporin (Sefdinir, seftriakson)

Klinik İzlem

8.05.2018 25

• Ağrı ve ateş antibiyotik tedavisine rağmen 1 haftadır devam ediyorsa

• Ağrı geçtikten sonra tekrar başlamışsa (göze, enseye, kulak arkasına, boyuna yayılan ağrı)

• Akıntı 1 haftadır devam ediyorsa veya kesildikten sonra tekrar başladıysa

• Baş dönmesi, dengesizlik

KOMPLİKASYONBaş boyun muayenesi, nörolojik muayene, görüntüleme….

Otitis Media Komplikasyonları

8.05.2018 26

İntrakraniyal• Menenjit• Lateral sinüs tromboflebiti• Ekstradural abse• Subdural abse

İntratemporal• Mastoidit• Petrozit• Labirentit• Periferik fasiyal paralizi

RadyolojiLaboratuvar

8.05.2018 27

Otitis Media Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC: Centers for Disease Control and Prevention)’nin “Otitis Media” çalışma grubu Om tedavisi için amoksisilin (30 mg/kg tid) önermektedir. Pnömokoklar bu infeksiyonun en sık etkenidir ve aynı zamanda

en yüksek morbidite hızına sahip olan etkendir. Penisiline duyarlı veya orta duyarlı pnömokoklar olası olarak önerilen bu tedaviye (amoksisilin) diğer tedavi seçeneklerinden daha iyi yanıt vermektedir. Dirençli pnömokok infeksiyonlarında hiçbir oral

tedavi daha etkili bulunmamıştır. Amerikan Pediatri Akademisi 2 yaşın üzerindeki çocuklarda, hastaların ateş ve şiddetli ağrıgelişene kadar sadece semptomatik tedavi altında gözlenmelerini önermişlerdir. Bu öneriler erişkinler için de geçerlidir. Tek

başına amoksisilin kullanımı başarılı olmazsa amoksisilin/klavulanat ve sefdinir kullanılabilir, daha komplike hale gelmiş olgularda ise bir florokinolon (erişkinlerde) veya seftriakson ek seçenekler olarak düşünülebilir. Timpanik membran

perforasyonu veya diğer Om ’ye bağlı komplikasyonlarının olmadığı durumlarda tedavinin 5 günden fazla verilmesi gerekmez.

8.05.2018 28

8.05.2018 29

Efüzyonlu Otitis Media

8.05.2018 30

• Olgularının çoğu AOM epizodunun ardından gelişir.

• AOM sonrası olguların %67’de orta kulakta effüzyon gelişir ve ortalama 23 gün sürer.

• Akut EOM’dan 1 ay sonra %50, 2 ay sonra %20, 3 ay sonra %10‐15 orta kulakta effüzyon saptanır.

• 3 aydan daha uzun süren EOM’da spontan gerileme şansı %20‐30 civarındadır.


8.05.2018 31

• Orta kulakta yoğun içerikli, tutkala benzer sıvı birikimi, dolgunluk hissi, duyma kaybı ile karakterize, uzun süreli tablo (ateş, ağrı yok)

• İşitme testi

• Erişkinde çoğunlukla altta yatan bir hastalıkla ilişkili• Paranazal sinüzit• Tütün kullanımına bağlı adenoid hipertrofi• Nazofarinks karsinomu


8.05.2018 32

• Olguların çoğu spontan iyileşir.

• Antibiyotik, antihistaminik ve nazal steroidlerin tedavide yeri yok .

• Dekonjestan erişkinde etkili olabilir (alerjik rinit ve ÜSYE’de nazofarinks ödemi ve östaki fonksiyonunu düzeltici etki)

• 12 haftada efüzyon düzelmiyorsa miringotomi ve tüp açısından değerlendirilmeli.

Otitis Eksterna

8.05.2018 33

Dış kulak yolu deri ve deri altı dokusunun enfeksiyonu

• Akut: selülit, %98 bakteriyel (Pseudomonas spp, S. aureus)1/3 polimikrobiyal

• Kronik: 3 aydan uzun (altta yatan dermatolojik hastalık)

• Malign: Komşu dokulara yayılım (kemik, kıkırdak, kan damarı)

Akut Otitis Eksterna

8.05.2018 34

Kulak ağrısı %70

Kulak kaşıntısı %60

Dolgunluk hissi %22

İşitme kaybı %32

Kulak kepçesinde ve tragusta hassasiyet

Dış kulak yolunda yaygın eritem, kulak akıntısı

• Tedavi: Sistemik antibiyotiklerin yeri yok

• Topikal antiseptik ve antibiyotik içeren solusyonlar. (Kulak zarında perforasyon olmamalı)

•Analjezik, antiinflamatuvar ilaçlar

Malign Otitis Eksterna

8.05.2018 35

• Ciddi klinik tablo,

• Diyabet , immünsüpresif hastalık

• Yüksek ateş, genel durum bozukluğu

• Tanıda radyoloji (MR), mikrobiyolojik kültür

• İV antibiyotik (Pseudomonas spp. ve S. aureus )

• Tedavi süresi 6 hafta

• Cerrahi debritaman planlanmalı

• Mortalite %15

Özet

8.05.2018 36

•Hastaya yeterli zaman ayrılmalı• Tanı doğru mu?• Klinik ve otoskopik değerlendirme şart • Amoksisilin ilk seçenek• İzlem: 72 saatte değerlendirilmeli• Tedaviye yanıt alınamayan olgularda direnç, komplikasyon açısından değerlendirilmeli

• Bir haftada yakınmaları düzelmeyen hastalar sevk edilmeli

8.05.2018 37



Eğitici KoordinatörüProf. Dr. Bilgin Arda

Ege Üniversitesi Tıp FakültesiEnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

ÇOCUK HASTADA PNÖMONİ ENFEKSİYONLARINDA


Toplum Kaynaklı Pnömoni

• Pnömoni: Akciğer parankiminin akut enfeksiyonu• Toplum kaynaklı: Toplumda kazanılan bir etkenle

8.05.2018 2

6.3 milyon çocuk ölümü < 5 yaş

51.8% (3.257 milyon) ölüm enfeksiyon hastalıklarından

Pnömoni %14.9 (13‐16.8) 0.935 milyon (0.817–1.057 milyon)

İshal %9.2 (7.1‐11.9) 0.578 milyon (0.448–0.750 milyon)

Malarya %7.3 (5.6‐8.7) 0.456 milyon (0.351–0.546 milyon)

8.05.2018 3

8.05.2018 4

• Yaşamın ilk 5 yılı alt solunum yolu enfeksiyonlarının ve pnömoninin en sık görüldüğü dönem

• İlk yaşta ASYE insidansı (100 çocuk başına/yıl):• 30‐35 olgu• Olguların % 10’u pnömoni

• Pnömoni (100 çocuk başına/yıl):• 2‐3 yaşta 4‐5 olgu• 5‐9 yaşta 2 olgu• >10 Yaş 1 olgu


8.05.2018 5

• Ülkemizde• “0” yaş grubunda bebek ölümlerinin %48.4’ü, • 1‐4 yaş grubunda çocuk ölümlerinin %42.1’ i pnömoni nedeniyle gerçekleşmekte

• *Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları (ASYE)• “0” yaş grubu ölümlerde II.sırayı, • 5 yaş altı çocuk ölümlerinde I. sırayı almakta


8.05.2018 6

• Toplam toplum kaynaklı pnömonilerin % 37’si çocukluk çağında görülmekte


• Olguların % 8 – 30’unda birden fazla etken (mixt enfeksiyon) söz konusu


8.05.2018 7

8.05.2018 8

8.05.2018 9

8.05.2018 10

Pnömoni Klinik Bulgular‐çocuk

• Lokal ve sistemik bulgular Ateş Öksürük/balgam çıkarma Yan ağrısı Genel enfeksiyon belirtileri

• Fizik inceleme• Solunum sıkıntısı bulguları• Dinleme (oskültasyon) bulguları • Perküsyon ve palpasyon bulguları

• Solunum sıkıntısı bulguları• Takipne (WHO)

0‐2 ay: > 60/dk 2‐12 ay: > 50/dk 1‐5 yaş: > 40/dk > 5 yaş: > 20/dk

• Retraksiyon

• Burun kanadı solunumu

• İnleme (grunting)

• Siyanoz

• Yardımcı solunum kaslarının kullanılması (baş sallamalı, omuz çekmeli solunum)

• Düzensiz solunum ve bilinç değişikliği

• Oda havasında O2 SAT <%90‐92

8.05.2018 11

Bebek ve Çocuklarda Toplum Kaynaklı Pnömoninin Ciddiyeti

Hafif pnömoni• Ateş <38.5°C• Solunum sıkıntısı yok/yok denecek kadar hafif‐ Solunum sayısı yaşa göre normal/hafifçe yüksek

‐ Retraksiyon hafif/yok

‐ İnleme yok

‐ Burun kanadı solunumu yok

‐ Apne yok

• Renk normal• Mental durum normal• Oksijen saturasyonu normal• Beslenme normal• Kalp hızı normal• Kapiller dolum zamanı < 2sn

Ağır pnömoni• Ateş ≥38.5°C• Solunum sıkıntısı var

‐ Solunum sayısı yaşa göre yüksek

‐ Suprasternal, interkostal veya subkostal retraksiyon

‐ İnleme

‐ Burun kanadı solumu

‐ Apne

• Siyanoz• Mental durum değişikliği• Hipoksi (oda havasında <%90)• Beslenme bozukluğu veya dehidratasyon bulguları• Taşikardi• Kapiller dolum zamanı ≥ 2sn

8.05.2018 12

Çocuklarda Pnömonide Klinik Sınıflandırma

Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni

Bilinç durumu Normal Uykuya eğilim olabilir Letarji / konfüzyon /ağrılıuyaranlara yanıtsızlık

İnleme Yok Olabilir Var

Renk Normal Soluk Siyanotik

Solunum Hızı Takipneik Takipneik Takipneik‐Apneik

Göğüste Çekilme Yok Var Var

Beslenme Normal Oral alımda azalma Beslenemez

Dehidratasyon Yok Olabilir Var (şok bulguları)

8.05.2018 13

Çocuklarda Pnömonilerde Hastaneye Sevk ve Yatış Ölçütleri

• < 3‐6 ay pnömoni tanısı alan bebekler

• Her yaşta ağır ve çok ağır pnömonisi olan çocuklar

• Ayaktan tedavi sırasında klinik bulguları kötüleşenler

• Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar

• Yineleyen pnömoniler

• Akciğer grafisinde multilober tutulum, atelektazi, apse, pnömotosel, plevraleffüzyon veya hızlı radyolojik ilerleme gösteren

• Sosyal endikasyon

8.05.2018 14

Çocuklarda Pnömoni Tanısı

Ayaktan tedavi planlanan (genel durumu ve oral alımı iyi

olan) hastalarda mikrobiyolojik ya da radyolojik tanı

testine gerek yoktur.

8.05.2018 15

Çocuklarda Radyolojik İnceleme Ne Zaman?

• Tedaviye yanıt vermeyen ve yineleyen klinik tablolarda

• Belirgin hipoksi ve solunum yetmezliği varlığında

• Hasta < 3 yaş, akut odağı belli olmayan ateş >39oC

beyaz küre >20 000/mm3 ise

• Komplikasyon düşünülüyorsa

8.05.2018 16

Ayaktan Ampirik Antibiyotik Tedavisi

• Klinik bulgular• Yaş • Epidemiyoloji

8.05.2018 17


Etiyoloji Klinik özellikler Radyografik özellikler

Bakteriler (en sık S. pneumoniae)

Her yaştaAni başlangıçHasta görünümÜşüme, titreme

Orta‐ağır solunum sıkıntısıFokal oskultasyon bulguları

Lokal göğüs ağrısıLökosit sayısı ≥ 15000 /microLAkut faz reaktanları yüksek

Alveoler infiltrasyonSegmental konsolidasyonLober konsolidasyon«Yuvarlak» pnömoni

Komplikasyonlar:Plevral efüzyon/ampiyem

Akciğer absesiNekrotizan pnömoni

pnömotosel

Atipik bakteriler(Mycoplasmapneumoniae,Chlamydia

pneumoniae)

Her yaşta (en sık ≥5 yaşta)Yapısal belirtileri (halsizlik, miyalji, baş ağrısı, döküntü, konjonktivit, fotofobi, boğaz ağrısı) izleyen ani başlangıçGiderek kötüleşen kuru öksürük

HışıltıAkciğer dışı organ/sistem tutulumu

(Steven‐Johnson sendromu, hemolitikanemi, hepatit gibi)

İnterstisyel infiltrasyonlar

8.05.2018 18


Etiyoloji Klinik özellikler Radyografiközellikler

Viral Genellikle <5 yaş çocuklarKademeli başlangıç

Üst solunum yolu belirtileriDüşkün olmayan görünüm

Yaygın bilateral oskultasyon bulgularıHışıltı

Döküntü eşlik edebilir (örn; kızamık, suçiçeği)

İnterstisyel infiltrasyon

İnfantlardaafebril pnömoni

Genellikle 2 hafta‐4 ay yaş arası bebeklerSinsi başlangıçBurun akıntısı

Kesik kesik, güçlü öksürükTam kan sayımında eozinofili

Hiperinflasyona eşlik eden interstisyel

infiltrasyon

M. tuberculosis Her yaştaKronik öksürükYapısal belirtilerTemas öyküsü

Mediastinel veya hilerLAP

8.05.2018 19

Pnömoni‐Klinik Bulgular

VİRAL PNÖMONİ

• Bebeklikte fazla, yaş büyüdükçe azalır

• Önceden viral ÜSYE bulguları

• Toksik görüntü yok

• Dinleme bulguları yaygın ral

• Hışıltı (weezing) eşlik edebilir

• Adenovirüs ve influenza ağır pnömoniyapabilir


• Her yaşta

• Önceden viral ÜSYE bulguları ±

• Ani başlangıçlı

• Toksik görünüm var

• Dinleme bulguları bir alana sınırlıdır

• Yan ağrısı ve karın ağrısı bulunabilir

8.05.2018 20

Etkenler – Yaş İlişkisi

Bakteri Atipik bakteri Virüs

3 hafta‐3 ay S. pneumoniae C. trachomatis RSV ve diğer solunum yolu virüsleri

3 ay‐5 yaş S. pneumoniaeH. influenzae tip bS. aureus /CA‐MRSA

M. pneumoniae RSV, PIV, influenza, hMPV, adenovirüs, rinovirüs

> 5 yaş S. pneumoniaeS. aureus /CA‐MRSA

M. pneumoniaeC. pneumoniae

İnfluenza ve diğer solunum yolu virüsleri

Michelow IC, et al. Peditrics 2004;113:701‐7Bonzel L, et al. PIDJ 2008;14:424‐32Heiskanen _kosma T, et al. PIDJ 1998:17:986‐91

*En sık etken virüsler*En sık bakteriyel etken S. pneumoniae

8.05.2018 21

Ampirik Antibiyotik Tedavisi, IDSA 2011

Bakteripnömonisi

Atipikpnömoni

İnfluenzapnömonisi

Orta ve şiddetli hastalıkta

AYAKTAN HASTA< 5 yaş Amoksisillin : 90 mg/kg/gün, 2 dozda

(max 4 gr/gün)Amoksisillin klavulanat 90 mg/kg/gün

Azitromisin (10 mg/kg/gün 1. gün, 5 mg/kg/gün 2‐5 gün)Klaritromisin 15 mg/kg/gün

2 dozda Eritromisin 40 mg/kg/gün

4 dozda

Oseltamivir

≥ 5 yaş Amoksisillin : 90 mg/kg/gün, 2 dozda(max 4 gr/gün)

Amoksisillin klavulanat 90 mg/kg/gün± Makrolid

AzitromisinKlaritromisinEritromisin

Doksisiklin (>7 yaş)

OseltamivirZanamivir (>7

yaş)

Bradley JS, et al. Clin Infec Dis Clin Infect Dis. 2011;53:e25‐76.

8.05.2018 22

Pnömonide Destek Tedavisi

• Beslenmenin sürdürülmesi

• Kalori gereksiniminin karşılanması

• Eser element desteği• Malnutrisyonu olan pnömonili çocuklarda Zn

desteği • Ağır pnömonilerden iyileşmeyi

hızlandırmakta • Hipoksi süresini kısaltmakta • Mortaliteyi azaltmakta

• Göğüs fizyoterapisinin tedaviye ek katkısı yok

• Postural drenaj için baş‐aşağı pozisyonun yararlıkatkısı kanıtlanmamıştır

• Mukolitik ilaçlar önerilmez

• Nebülize bronkodilatatörler veya serum fizyolojik kullanımı hastalığın gidişine ek katkıda bulunmaz

• Oral ya da inhale steroid desteğinin hastalığın gidişini iyileştirdiğine dair kanıt yoktur

8.05.2018 23

PnömonilerdeTedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi

• 48‐72 saat içinde yanıt alınır.

• Yanıt alınmayan hastalarda tetkik/hospitalizasyon/tedavi değişikliği

düşünülebilir.

8.05.2018 24

Tedavinin süresi konusunda randomize kontrollü çalışmalar yoktur

• Komplike olmayan pnömonilerde7‐10 gün veya ateş düştükten sonra en az 5 gün

• M. pneumoniae ve C. pneumoniae ile enfekte çocuklareritromisin ya da klaritromisin ile 10 günAlternatif olarak azitromisin 3‐5 gün

Çocuklarda Tedavi Süresi

8.05.2018 25

Etkenlerin Duyarlılıkları İLAÇLAR S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

PD/PK etkinlik PD/PK etkinlik PD/PK etkinlik

Amoksisillin, standart doz 75 55 5

Amoksisillin, yüksek doz 89 58 11

Amoksi‐ Klav, standart doz 75 92 89

Amoksi‐ Klav, Yüksek doz 89 100 100

Sefaklor 29 4 7

Sefprozil 67 29 37

Sefuroksim 69 88 37

Sefdinir 59 84 81

Sefiksim 58 100 100

Seftriakson 95 100 97

Azitromisin 57 ‐ 98

Klindamisin 85 ‐ ‐

Levofloksasin 95 100 100•Rosenfeld RM, Vertrees J, Carr J, et al. Clinical efficacy of antimicrobials for acute otitis media: meta‐analysis of 5,400 children from 33 randomized trials. J Pediatr. 1994;124(3):355–367147. •Tristram S, Jacobs MR, Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae. Clin Microbiol Rev. 2007;20(2):368–389•Critchley IA, Jacobs MR, Brown SD, Traczewski MM, Tillotson GS, Janjic N. Prevalence of serotype 19A Streptococcus pneumoniae among isolates from U.S. children in 2005≠2006 and activity of faropenem. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(7): 2639–2643•Jacobs MR, Good CE, Windau AR, et al. Activity of ceftaroline against emerging serotypes of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(6): 2716–2719•Jacobs MR. Antimicrobial‐resistant Streptococcus pneumoniae: trends and management. Expert Rev Anti Infect Ther. 2008;6(5):619–635

8.05.2018 26

8.05.2018 27



Eğitici KoordinatörleriDoç. Dr. Anıl TAPISIZGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

ERİŞKİN PNÖMONİ ENFEKSİYONLARINDA


PNÖMONİ

Alveolar hava boşluğunun eksüda, enflamatuvar hücre ve fibrinle dolması ve etkilenen alanın konsolidasyonu ile karakterize akciğer parankiminin enflamasyonudur.

28.05.2018

3

PNÖMONİ

‘‘İnsanlarda yaygın görülen fatal, akut hastalıkların kaptanıdır.’’

Sir William Osler

8.05.2018

PNÖMONİ SINIFLANDIRMASI

TEDAVİ REHBERLERİNİN DAYANDIĞI SINIFLANDIRMA

4

Etken Radyolojik bulgular

Klinik bulgular

Epidemiyolojik özellikler

Hasta özelliklerine dayalı

• Bakteriyel• Viral• Fungal• Paraziter

• Lober• İntersitisyel

• Tipik• Atipik

Toplum kökenli Sağlık Hizmeti Kökenli Hastane kökenli YBÜ kökenli

Mekanik ventilasyonla ilişkili

İmmünsüpresyonvarlığında

8.05.2018

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİNİN SIKLIĞI

• Yıllık pnömoni insidansı %0.28‐1.16 arasında değişmekte

• Türkiye’de Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkinlik Projesi sonuçlarına göre; hane halkı araştırmasında son iki ay içerisinde hekim tanısı konulmuş ilk 20 akut ve kronik hastalık arasında pnömoniler %1.15 sıklık ile 15. sırada

• Sağlık ocaklarına başvuran tüm hastalardan %2.8’ini alt solunum yolu , %22.9’unu üst solunum yolu enfeksiyonları oluşturuyor

• Türkiye’de tüm hastane yatışlarının %1.9’unu pnömoni hastaları oluşturmaktadır

• Toplumda gelişen pnömoni olgularının yaklaşık 1/3’ü yatarak, 2/3’ü ayaktan tedavi edilmekte

5

Bülbül Y. Türkiye’de Toplumda Gelişen Pnömoni Verileri. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2014; 2:1‐10.

8.05.2018

68.05.2018

UZLAŞI RAPORLARI NEYİ HEDEFLİYOR?

• TKP tanı ve tedavisinde hekimlere kılavuzluk etmek• Yaklaşım farklılıklarını azaltmak• İlgili hekimler arasında dil birliği oluşturmak• Doğrudan ve dolaylı maliyetleri düşürmek• Uygunsuz ilaç kullanımını azaltmak• Mortalite ve morbiditeyi azaltmak

78.05.2018

TANI

Uygun semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında ve ‐eğer mümkünse‐ alınan akciğer radyogramlarında infiltratların gözlenmesi tanı için yeterlidir.

88.05.2018

ANAMNEZ

• Altta yatan hastalıklar• Konak savunmasında bozulmaya neden olan faktörler• Spesifik patojenlere maruziyet• Meslek • Hayvanlarla temas• Seyahat öyküsü (2 hafta içinde); Legionella, virüsler, atipikbakteriler, vb.

• Mevsim (influenza mevsimi)

98.05.2018

TANI

Tipik Pnömonide;

• Ateş• Titreme• Plöretik göğüs ağrısı• Öksürük• Mukopürülan Balgam

Atipik Pnömonide;

• Ateş• Kuru öksürük• Ekstrapulmoner semptomlar (Başağrısı, karın ağrısı, kulak ağrısı, ses kısıklığı, vb.)

10

• Genç, ayaktan hastalarda «ateş ve balgamın olmaması» pnömoniyi önemlioranda ekarte ettirir.

• Ancak yaşlı hastalarda çoğunlukla klasik pnömoni bulguları olmayabilir; halsizlik, güç kaybı ve bilinç değişikliği ile başvurur.

8.05.2018

ETKENE GÖRE KLİNİK BULGULARDA DEĞİŞİKLİK

11

VİRAL PNÖMONİ

• Yaş: bebeklikte fazla, yaş büyüdükçe azalır

• Önceden viral ÜSYE bulguları• Toksik görüntü yok• Dinleme bulguları yaygın ral• Hışıltı (wheezing) eşlik edebilir• Adenoviral ve influenza ağır pnömoniyapabilir.


• Yaş: her yaşta• Önceden viral ÜSYE bulguları ±• Ani başlangıçlı• Toksik görünüm var• Dinleme bulguları bir alana sınırlıdır• Yan ağrısı ve karın ağrısı bulunabilir

8.05.2018

12

ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULARVİRAL PNÖMONİ

Viral Pnömoni Bakteriyel Pnömoni

Yaş <5 yaş Erişkin

Epidemik durum Viral enfeksiyon epidemisi ‐

Hastalık öyküsü Yavaş başlangıç Hızlı başlangıç

Klinik Rinit, wheezing Yüksek ateş, takipne

BiyomarkerBeyaz küre sayısıCRPProkalsitonin

<10x109 hücre/L<20 mg/L<0.1µ/L

>15x109 hücre/L>60 mg/L>0.5µ/L

Akciğer grafisi İnterstisyel infiltrasyon Lober alveolar infiltrasyon

Antibiyotik tedavisine cevap Yavaş veya cevapsız Hızlı

Ruuskanen O, et al. Viral pneumonia. Lancet 2011;37377:1264‐75.8.05.2018

ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULARLegionella pneumophila

• Lejyoner hastalığı Ağır pnömoni Multisistemik hastalık Akciğer ve GIS tutulumu İshal ve kreatin kinaz yüksekliği Lejyoner

hastalığını düşündürmelidir

• Pontiak ateşi Hafif ve kendiliğinden düzelen grip benzeri

hastalık Hafif ateş Titreme Miyalji Başağrısı 2‐5 günde kendiliğinden düzelir Ölüm izlenmez

• Legionella çoğunlukla 50 yaş üzerindekileri etkiler; ancak yenidoğan ve infantlarda da izlenir

• Ortak kaynağa bağlı olarak olgularda kümeleşme izlenir; ancak hastadan‐hastaya bulaş ile ilişkili değildir

• Kontamine su veya toprağa maruziyetvardır

• Yağmur, yüksek nem ve bahçede çalışmak risk faktörleridir

• Tedavide fluorokinolon ve makrolidlerkullanılır

• Tedavi süresi 5‐10 gün, immünkompromize hastalarda 3 haftaya kadar uzatılabilir

Sharma L, et al. Atypical Pneumonia . Clin Chest Med 2017;38:45‐58.

138.05.2018

ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULARChlamydophila pneumoniaeÜSYE, akut bronşit ve pnömoniye neden olur• Ateş• Miyalji/artralji• Konfüzyon• Başağrısı

• Rinore• Sinüslerde ağrı• Boğaz ağrısı• Ses kısıklığı

• Öksürük• Balgam• Dispne• Wheezing• Göğüs ağrısı• Hemoptizi

• Bulantıkusma• İshal

• Genellikle yakın zamanda kuş teması öyküsü vardır

• Akciğer grafisinde genellikle tek taraflı alveolarinfiltrasyon veya bronkopnömoni vardır

• Alt lob tutulumu daha fazladır

• Tedavide makrolidler, doksisiklin ve flurokinolonlar önerilir

Sharma L, et al. Atypical Pneumonia . Clin Chest Med 2017;38:45‐58.

148.05.2018

ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULARMycoplasma pneumoniae

• Okul çağı çocukları ve gençler çoğunlukla etkilenir

• Klinik tablo çoğunlukla hafif olduğundan ÜSYE ile karışabilir

• Yakın temaslılarda salgına neden olabilir

• Miyalji

• Yorgunluk

• Servikal adenopati

• Kuru öksürük

• Akciğer grafisinde interstisyel infiltrasyon, tomucuklanmış ağaç görünümü

Ekstrapulmoner bulgular

• Deri Eritema nodosum Kutanöz, lökositoklastik vaskülit Stevens Johnson Sendromu

• Gastrointestinal sistem Akut hepatit

• Santral sinir sistemi Ensefalit Aseptik menenjit

• Kardiyovasküler sistem Kardiyak trombus Kawasaki hastalığı

Tedavide makrolidler, doksisiklinve flurokinolonlar önerilir

Sharma L, et al. Atypical Pneumonia . Clin Chest Med 2017;38:45‐58. 158.05.2018


*Çoğunlukla çocuklardaϮÇoğunlukla gelişmekte olan ülkelerde

Çocuklarda ve erişkinlerde TKP ile ilişkili virüsler

Viral TKP yaşa göre insidansı

Ruuskanen O, et al. Viral pneumonia. Lancet 2011;37377:1264‐75.

168.05.2018

FİZİK MUAYENE

• Ateş• Ral• Perküsyonda matite• Taşikardi• Takipne• Bronşiyal solunum sesleri• Tüber sufl

• Plevral sürtünme sesleri nadirdir ancak olması• Vokal fremitusta artış tanı koydurur

178.05.2018

RADYOLOJİK İNCELEME

Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düşünülen hastalarda

mümkünse akciğer grafisi çektirilmelidir

Klinik kuşku durumunda, arka‐ön akciğer radyogramı pnömoniyi

desteklemiyorsa, kalp ve diyafragma arkası alanları değerlendirmek amacıyla sol

yan grafi de istenmelidir

188.05.2018


Akciğer grafisi hem tanıda hem de ayırıcı tanıda (pulmoner emboli, akciğer ödemi,

astım, vb) ve eşlik eden patolojiler ve komplikasyonların (ampiyem, abse, vb)

saptanmasında yardımcıdır

198.05.2018


Akciğer grafisindeki görünümden kesin etiyolojik tanıya varmak zordur; ancak tüberküloz gibi belirli etiyolojilerin ayırıcı tanısında yararlı olur

Lober konsolidasyonKavitasyon Bakteriyel etiyolojiPlevral effüzyon

Diffüz parankimal tutulum Lejyonella veya viral pnömoni

208.05.2018


• Pnömonili bir hastada akciğer radyogramı, pnömoninin

ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci pnömonisinde (%10‐30 oranında) ciddi nötropeni varlığında

normal görünümde olabilir

218.05.2018

ATİPİK PNÖMONİDE RADYOLOJİK BULGULARVİRAL PNÖMONİ

Human bocavirus Metapneumovirus & H.influenzae

Rhinovirus & S.pneumoniae Adenovirus

228.05.2018

LABORATUVAR İNCELEME

• Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır

• Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır

• Solunum sıkıntısıyla başvuran hastalarda nabız oksimetresiyle oksijenizasyondeğerlendirilmelidir

• Pnömonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı varsa, kan gazlarına mutlaka bakılması gerekir

238.05.2018

TKP AYAKTAN İZLEM PLANLANAN ERİŞKİN HASTADA İSTENİLECEK LABORATUVAR İNCELEMELERİ

İmkan varsa yapılmalı

• Tam kan sayımı• BUN, serum elektrolitleri, kreatinin

• Karaciğer transaminazları• Akciğer radyogramı• Balgamın gram boyaması• Oksijen satürasyonu ölçümü

Yapılmasına gerek yok

• Balgam kültürü• Kan kültürü• Serolojik inceleme• İdrarda legionella antijeni• İdrarda pnömokok antijeni

24

NICE rehberi (Aralık 2014) rutin olarak CRP bakılmasını ve antibiyotik tedavisi kararında dikkate alınmasını öneriyor.

8.05.2018

ERİŞKİN YAŞ GRUBUNDA HANGİ HASTALAR AYAKTA TEDAVİ EDİLEBİLİR?

• CURB‐65 skorlama sistemi• Confusion (Konfüzyon) • Urea (Üre) >42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa >20 mg/dL [7 mmol/l ]) • Respiratory rate (Solunum sayısı) ≥30/dk. • Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik <90 mmHg veya Diyastolik ≤60 mmHg) • Yaş ≥65 yıl

25

Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377‐82

Her bir kriterin varlığı 1 puan ile skorlanır.

8.05.2018

CURB‐65 skoru Tedavi planı0‐1 Ayaktan tedavi2 veya üstündeYaş hariç herhangi bir maddeden bir skoru yatış endikasyonudur

Hastanede yatarak tedavi

CURB‐65 SKORUNA GÖRE TEDAVİ PLANI

26

Klinik durum gözden geçirilmeli;‐ Oral alım bozukluğu ‐ Evsiz‐ Tek başına yaşayan yaşlı hasta‐ Kan şekeri regülasyonu bozulan diabetes mellitus‐ Semptomlar düzelmediğinde sağlık kuruluşuna ulaşmada sorun

yaşayabilecek hastalarda yatarak tedavi için bir üst sağlık kurumuyla iletişim kurulmalıdır.

8.05.2018

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER


• Olguların % 8 – 30’unda birden fazla etken (mixed enfeksiyon) söz konusu

278.05.2018

AYAKTAN TEDAVİ EDİLECEK HASTALARDA ETKENLER

ETKENLER• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Haemophilus influenzae• Chlamydophila pneumoniae• Respiratuvar virusler (İnfluenza A and B, adenovirus, Respiratuvarsinsityalvirus, parainfluenza)

28

YOK

ABD Norveç Finlandiya İsveçHasta Sayısı 2259 267 49 184Patojensaptanan

%38 %63 %92 %67

Streptococcuspneumoniae

%5 %30 %57 %38

Atipikler %4 %15 %16 %9Rhinovirus %9 %12 %58 %7

8.05.2018

BAZI BAKTERİLER İLE PNÖMONİ GELİŞMESİNDE ROL OYNAYABİLECEK RİSK FAKTÖRLERİ

298.05.2018

BAZI VİRÜSLER İLE PNÖMONİ GELİŞMESİNDE ROL OYNAYABİLECEK RİSK FAKTÖRLERİ

30

MERS- Endemik bölgede (Suudi Arabistan, Kore, ..)’da son 15 gün

içinde bulunma- Endemik bölgede bulunan ve solunum sistemi enfeksiyonu

bulgularına sahip kişi ile 15 gün içinde temas

İnfluenza A H7N9- Son 10 gün Çin’de bulunma

Farklı influenza virüsleri ile pnömoni- Grip bulguları olan kişi ile 10 gün içinde temas- Kanatlı hayvan üretim tesislerinde çalışma ve hasta kanatlılarla

yakın temas

8.05.2018


ANTİVİRAL TEDAVİ

Ruuskanen O, et al. Viral pneumonia. Lancet 2011;37377:1264‐75.

318.05.2018

DEĞİŞTİRİCİ FAKTÖR BULUNMAYAN HASTALARDA TEDAVİ

CURB‐65 <2Değiştirici faktör yokSendromik yaklaşım

Akut ve gürültülü başlangıc, üşümetitremeyle yükselen ateş, plörötik göğüs ağrısı, pürülan balgam, lökositoz, PNL

hakimiyeti, fizik muayenede konsolidasyon bulguları ve/veya akciğer radyogramında

lober tutulum PNÖMOKOK PNÖMONİSİ

Amoksisilin3 g/gün

Penisilin alerjisiVarlığındaMakrolid

II. Kuşak sefalosporini

Ekstrapulmoner bulgular ve yukarıda tanımlanan tipik pnömoni

bulgularının yokluğu ATİPİK PNÖMONİ

MAKROLİD

32

Sonuçlara aynı gün içinde ulaşabilen hastalarda CRP normal ve klinik durum iyiyse etken viral olabilir. Günlük hasta izlemi ile antibiyotik tedavisi ertelenmelidir.

8.05.2018

33

Woodhead et al. Guidelines for adult LRTI

» Ülkemizde %7‐40˃ Beşte biri yüksek düzey

» Suşların MIK90 değeri 1µg/mlOncu S, Clin Ther.2005

» Yüksek doz penisilin ile tedavi edilebilir

8.05.2018

PNÖMOKOK PNÖMONİSİNDE MAKROLİD MONOTERAPİSİNDE DİKKAT !!!

34Hastaların önemli bölümü hastaneye yatış endikasyonu olan ağır hastalar,

Amoksisilin duyarlılığı için BOS sınır değeri kullanılmış.8.05.2018

Woodhead et al. Guidelines for adult LRTI

» Önceki 3 ayda makrolid kullanmak» Son zamanlarda penisilin veya

kotrimaksazol kullanmak» Yaş uç değerler» HIV enfeksiyonu» Dirençli suşlarla kolonize kardeşle temas

358.05.2018

DEĞİŞTİRİCİ FAKTÖR OLAN HASTALARDA ETKENLER

ETKENLER• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Haemophilus influenzae• Chlamydophila pneumoniae• Respiratuvar virusler (İnfluenza A andB, adenovirus, Respiratuvarsinsityalvirus, parainfluenza)

• Enterik gram negatif basiller• Pseudomonas aeruginosa• ....

36

VAR

8.05.2018

DEĞİŞTİRİCİ FAKTÖR VARLIĞINDA ETKENLER VE TEDAVİ

37

Değiştirici faktörler mevcutCURB-65 <2

Etkenler:Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzaeChlamydophila pneumoniaeRespiratuvar viruslerEnterik gram negatif basillerKarma enfeksiyonlar

Amoksisilin+klavulanat±

Makrolid veya Doksisiklin8.05.2018

DESTEK TEDAVİSİ

Göğüs fizyoterapisinin tedaviye ek katkısı yok Postural drenaj için baş‐aşağı pozisyonun yararlı

katkısı kanıtlanmamıştırMukolitik ilaçlar önerilmezNebülize bronkodilatatörler veya serum fizyolojik

kullanımı hastalığın gidişine ek katkıda bulunmazOral ya da inhale steroid desteğinin hastalığın gidişini

iyileştirdiğine dair kanıt yoktur

388.05.2018

PNÖMONİLERDE TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Hasta 48 saat sonra değerlendirilir

• Hasta risk faktörü taşımıyor, komplikasyon gelişmemişse• Ateş 2 ‐ 4 günde düşer• Beyaz küre ilk haftada normale döner• Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir• Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir

398.05.2018

Tedavide dikkat edilecek konular‐1

• Antibiyotikler reçete edilirken çalışılan bölgede referans bir laboratuvar varsa yerel duyarlılık sonuçlarına önem verilmelidir

• Tedaviye başlamak için süre 4 saati geçmemelidir.• Makrolidler direnç oranının yüksek olduğu bölgelerde pnömokok pnömonisitedavisinde dikkatle kullanılmalıdırlar.

• İntramüsküler prokain penisilin yeterli serum konsantrasyonuna ulaşmadığı için bakteriyemi ile seyreden pnömokok pnömonisinde yeterli olmayabilir.

• Tedavi 48‐72 saat sonunda yeniden değerlendirilmelidir• Amoksisilin tedavisine yanıt vermeyen olgularda atipik bakteri enfeksiyonu düşünülerek makrolid tedavisine geçilebilir.

408.05.2018


• Radyolojik yanıt klinik yanıttan daha geç olacağı için komplikasyon düşünülmeyen hastalarda erken dönemde radyolojik kontrol önerilmez.

• Gebelerde beta‐laktam antibiyotiklerin kullanımı güvenlidir

• Gebelerde eritromisin ve azitromisin “B” kategorisinde diğer makrolidler “C” kategorisinde yer alırlar.

• Azitromisinde ölümcül kardiyak yan etkiler görülebilir.

• Respiratuvar kinolonların yaygın kullanımından (levofloksasin, moksifloksasin ve gemifloksasin) mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

418.05.2018


• Tedavi süresine klinik yanıta göre karar verilmelidir. Fakat hastane yatış endikasyonu olmayan hafif TKP olgularında tedavi ateş düştükten sonra beş günile sınırlandırılmalıdır. Atipik pnömonilerde tedavi süresi 14 gündür.

• Tedavi başlanan hastalarda antibiyotiklerin yan etkileri konusunda bilgi verilmeli ve özellikle hangi durumlarda acil olarak sağlık kurumuna başvurmaları gerektiği konusunda bilgi verilmelidir.

• TKP’de başarılı tedaviye rağmen “post‐enflamatuvar” yanıt nedeniyle öksürük yanı sıra halsizlik gibi şikayetlerin süresinin uzayabileceği hastaya anlatılmalıdır.

428.05.2018

NEDEN KİNOLON KULLANIMINDAN BU KADAR KAÇINMAYA ÇALIŞIYORUZ?

• Sadece kendilerine karşı değil diğer antibiyotiklere karşı da direnç gelişmesinde rol oynuyorlar.

• İlk seçenek tedavi alternatiflerinin kullanılmadığı durumlarda oral yoldan kullanılabilecek yegane ilaçlardır.

• Yaygın kullanım ve direnç gelişmesi durumunda tüm hastalar hastaneye yatırılmak durumunda kalabilir.

• Tüm bu nedenlerle hiçbir TKP tedavi rehberinde birinci seçenek ilaç değildir.

438.05.2018

TEDAVİYE YANIT VERMEYEN HASTALAR

• Uygunsuz antibiyotik kullanımı (etkinlik, doz, doz aralığı)• İlaç direnci• Hastanın tedaviye uyumsuzluğu• Komplikasyon gelişmesi (apse, ampiyem, endokardit, dekübit yarası, kateterenfeksiyonu gibi)

• Beklenmedik bir etkenle enfeksiyon (M.tuberculosis, P. jiroveci, C. burnetii)• Önceden bilinmeyen bir immünosüpresyon• Enfeksiyon dışı bir nedenin varlığı (bronş kanseri, akciğer embolizmi, konjestif kalp yetmezliği, bronşiyolitis obliterans organize pnömoni, Wegener granülomatozu ve eozinofilik pnömoni )

448.05.2018

Korunma = Aşılama

Pnömokok aşısı• 65 yaş ve üzeri

• Kronik hastalıklar (yaş ≥65 veya FEV1 <%40 olan KOAH’lılar ile bronşektazi, pnömonektomi, kardiyovasküler, renal ve hepatik hastalıklar ve diabetes mellitus)

• Kronik alkolizm

• Dalak disfonksiyonu veya splenektomi

• İmmun yetmezlik ve immunsupressif tedavi kullanımı

• Beyin‐omurilik sıvısı kaçağı olanlar

• Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

Grip aşısı• 65 yaş ve üzeri

• Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, bronşektazi, brons astması)

• Kronik kardiovasküler hastalık

• Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler

• Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli

• Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar

• Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler

• Grip sezonunda gebelik458.05.2018

46

Daha önce hiç aşı olmamış olanlara önce PCV13 (konjüge aşı, Prevenar 13), sekiz hafta sonra PPSV23 (polisakkarit aşı, Pnömo 23, Pneumovax) Daha önce PPSV23 (polisakkarit aşı, Pnömo 23) olmuşsa, >bir yıl sonra PCV13 (konjüge aşı, Prevenar13)

8.05.2018

47



Eğitici KoordinatörleriProf. Dr. Emine ALP MEŞEDoç. Dr. Ayşegül ULU KILIÇErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

8.05.2018

ÇOCUK HASTADA ÜRİNER İSTEM ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMINA

AKILCI YAKLAŞIM

Epidemiyoloji

• İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) çocukluk döneminde en sık görülen bakteriyel enfeksiyon

• Çocuklarda İYE’nin doğru ve güvenilir tanısı ve tedavisi önemli

• Küçük çocuklarda klinik bulgular nonspesifik VE

• İnvaziv metotlar olmadan kültür için güvenilir idrar örnekleri alınamadığında, tanı ve tedavi gecikebilir

28.05.2018

Epidemiyoloji

• Tanının konulamaması olumsuz sonuçlarla birlikte

• İYE tanısının sık konulması sağlıklı çocuklarda gereksiz antibiyotik tedavisi ve invaziv tanısal testlerle birlikte

• Tedavinin başlamasında gecikme renal hasar riskini ↑

• Renal skar uzun dönem morbidite ile birlikte(hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, preeklampsi)

38.05.2018

Epidemiyoloji

• İnsidans yaş ve cinsiyete bağlı

• Hayatın ilk yılında erkeklerde, diğer dönemlerde kızlarda sık

• Yaşamın ilk 2 ayında ateşli bebeklerde; kızlarda % 5 ve sünnetsiz erkek bebeklerde % 20

• İki yaşından küçük ateşle acile başvuran çocuklarda prevalans % 3‐7

• İlk İYE’den 6‐12 ay sonra % 30 tekrarlayan enfeksiyon

48.05.2018

Etyoloji

E.coli çocuklarda en sık İYE etkeni (%80)

KlebsiellaProteus (Diğer)Enterobacter

Staphylococcus saprophyticusEnterococcus (Nadir)Staphylococcus aureus

58.05.2018

Patogenez

• Yenidoğanlarda İYE hematojen yayılım sonucu

• Yenidoğan dönemi dışında İYE’lerin çoğu assendan enfeksiyon sonucu

• Üropatojenik E. coli fekal flora kaynaklı

68.05.2018

Patogenez

Üropatojenik enterik patojenlerle periüretral alanın kolonizasyonu↓

Patojenlerin üroepitelyal hücrelere yapışması ↓

Virülans faktörleri ile bakterilerin mesane ve böbreğe ulaşması ↓

Konakçıda inflamatuvar yanıt ↓

Doku hasarı

78.05.2018

Risk Faktörleri

• Yaş• Cinsiyet• Sünnet• Konstipasyon• Mesane boşalmasının bozulması (nörojenik mesane)

• Üriner sistem anomalisi • Sistemik hastalıklar

• Meningomiyelosel• Birinci derece yakınlarında İYE olması

• Kızlarda seksüel aktivite• Mesane kateterizasyonu• Periüretral floranın değişmesi (yakında antibiyotik kullanımı)

88.05.2018

Semptomlar ve Klinik Bulgular

• Üst üriner sistem enfeksiyonu (piyelonefrit)

• Alt üriner sistem enfeksiyonu (sistit)

98.05.2018

Üriner sistem enfeksiyonuna bağlı semptom ve bulgular özellikle küçük çocuklarda

nonspesifik

108.05.2018

Yaş Semptom ve bulgularSıklık sırasına göre

<3 ay

AteşKusmaLetarjiİrritabilite

Oral alamamaBüyüme geriliği

Karın ağrısıSarılıkHematüriİdrarda kötü koku

118.05.2018


≥ 3 ay

Konuşmaöncesi dönem

Ateş Karın ağrısıKostolomber hassasiyetKusmaOral alamama

Letarji İrritabiliteHematüriİdrarda kötü kokuBüyüme geriliği

Konuşabilen Sık idraryapmaDizüri

Disfonksiyonel işemeİdrar inkontinansıKarın ağrısıKostolomber hassasiyet

Ateş Halsizlik KusmaHematüriİdrarda kötü koku

128.05.2018

Klinik Değerlendirme

• İYE şüphesi olan çocuklar hemen değerlendirilmeli

• Renal skarın önlenmesinde İYE’nin erken tanı ve tedavisi önemli

• Şüpheli İYE olan çocukta diğer ateş odaklarını dışlamak için tam bir fizik muayene yapılmalı

138.05.2018

Fizik Muayene• Kan basıncı ve ateş ölçümü• Kilo ve boy ölçümü• Abdominal muayene (hassasiyet, suprapubik hassasiyet, kitle)• Suprapubik ve kostovertebral açı hassasiyeti• Eksternal genital sistem muayenesi (fimozis, labial yapışıklık)• Vulvovajinit bulguları• Vajinal yabancı cisim• Seksüel geçişli hastalıklar• Sırt bölgesi muayenesi (gizli meningomiyelosel açısından)• Olası ateş odaklarının değerlendirilmesi

148.05.2018

Tanı

Semptomlar ve Bulgular

• Açıklanamayan 38°C ve üzeri ateş ile başvuran infant ve çocuklarda 24 saat içinde idrar örneği alınmalı

• Semptom ve bulguları üriner sistem enfeksiyonunu düşündüren infantve çocuklarda idrar örneği alınmalı

158.05.2018


<3 ay

AteşKusmaLetarjiİrritabilite

Oral alamamaBüyüme geriliği

Karın ağrısıSarılıkHematüriİdrarda kötü koku

168.05.2018


≥ 3 ay

Konuşmaöncesi dönem

Ateş Karın ağrısıKostolomber hassasiyetKusmaOral alamama

Letarji İrritabiliteHematüriİdrarda kötü kokuBüyüme geriliği

Konuşabilen Sık idrar yapmaDizüri

Disfonksiyonel işemeİdrar inkontinansıKarın ağrısıKostolomber hassasiyet

Ateş Halsizlik KusmaHematüriİdrarda kötü koku

178.05.2018

Pediatrics 2011; 128

Ateş odağı bilinmeyenhasta görünümlü veya başka bir nedenle

antibiyotik tedavisine karar verilen2‐24 ay arası infant ve çocuklarda,

antibiyotik tedavisi başlamadan önceidrar örneği alınmalı

188.05.2018

İdrar Örneği Alma

İdrar örneği noninvaziv yolla alınmaya çalışılmalı

(clean catch, torba idrar)

198.05.2018

İdrar Kültürü

• Küçük çocuklarda kateterizasyon veya suprapubik aspirasyonlaalınmalı

• Büyük çocuklarda orta akım idrarı alınmalı

• Perineye uygulanan torba ile alınan idrar kültürleri yüksek oranda yanlış pozitifliğe sahip ve yalnızca idrar kültürü negatif ise tanıya yardımcı (İYE’yi dışlar)

208.05.2018

İdrar analizi: İdrar mikroskopisi ve dipstick testi

Küçük çocuklarda duyarlılık ve özgüllükleri değişken

218.05.2018

Mikroskopik İnceleme

Piyüri Bakteriüri• Santrifüj edilmiş idrarda

5 lökosit/hpf• Santrifüj edilmemiş idrarda

10 lökosit/hpf• Piyüri İYE’yi kanıtlamaz• Ateşe neden olan durumlar, Kawasaki hastalığı ve ağır egzersiz vs. sonrası görülebilir

• İdrarda herhangi bir bakteri varlığı

• Duyarlılığı dipstick analizi ve piyüriye göre daha yüksek

228.05.2018

Dipstick testi

Lökosit esteraz (LE) Nitrit

• Piyürinin göstergesi

• LE enfeksiyon dışı hastalıklarda da pozitif olabilir (ateş, Kawasaki, ağır egzersiz)

• Duyarlılık % 79, özgüllük % 87

• İdrardaki bakteriler tarafındannitratın dönüşümü ile oluşur

• Nitrit pozitifliği idrarda bakterivarlığının göstergesi

• Nitrit negatifliği İYE’yi dışlamaz• Nitratın nitrite dönüşümü için

idrar mesanede 4 saat kalmalı• Küçük çocuklarda yanlış

negatiflik sık238.05.2018

3 ay altı şüpheli İYE olan tüm bebekler pediatri uzmanına yönlendirilmeli

Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management

248.05.2018

3 ay‐3 yaş arasıŞüpheli İYE Olan Çocuklarda

Lökosit esteraz ve nitrit negatif ise antibiyotik başlanmamalı, idrar

mikroskopisi ve kültürü gönderilmemeli

Lökosit esteraz veya nitrit ya da her ikisi pozitif ise antibiyotik başlanmalı, idrar

kültürü gönderilmeli258.05.2018

Aşağıdaki kriterlerden en az biri varsa idrar mikroskopisi ve kültürü gönderilmeli (LE ve nitrit negatif ise)

• Akut pyelonefrit şüphesi• Ciddi hastalık için orta ve yüksek risk varlığı• Tekrarlayan İYE varlığı

Yüksek riskSoluk, benekli, siyanoze cilt vemukozaÇevreye ilgisizlikHasta görünümStüpor, komaZayıf, sürekli veya yüksek sesleağlamaTakipneGöğüste retraksiyonlarTurgorda azalmaFontanelde bombeleşme

Orta risk• Ebeveyn tarafından bildirilen

cilt ve mukozlarda solukluk• Çevreye ilgisizlik• Letarji• Aktivitede azalma• Burun kanadı solunumu• Mukozalarda kuruluk• Beslenememe• İdrar çıkışında azalma• Kasılma

268.05.2018

≥ 3 yaş ÇocuklardaDipstick testi, idrar mikroskopisi ve kültürü kadar

tanısaldır ve güvenle kullanılabilirLE pozitifnitrit pozitif

‐İYE kabul edilmeli ve antibiyotik başlanmalı‐Ciddi hastalık için orta‐yüksek risk var ve/veya İYE öyküsü varsa idrar kültürü gönderilmeli

278.05.2018

≥ 3 yaş Çocuklarda

LE pozitifnitrit negatif

‐Mikroskopi ve kültür için idrar örneği gönderilmeli‐İYE açısından klinik kanıt (üriner semptomlar) olmadıkça antibiyotik başlanmamalı

288.05.2018


LE negatifnitrit pozitif

‐Antibiyotik başlanmalı‐İdrar kültürü gönderilmeli

298.05.2018


LE negatifnitrit negatif

‐İYE düşünülmemeli‐Antibiyotik başlanmamalı‐İdrar kültürü gönderilmemeli

308.05.2018

Mikroskopi sonuçları Piyüri pozitif Piyüri negatif

Bakteriüri pozitif İYE kabul edilmeli İYE kabul edilmeli

Bakteriüri negatif Klinik olarak İYE varsa antibiyotik başlanmalı

İYE düşünülmemeli

İdrar Mikrokopi Sonuçlarının Yorumu

318.05.2018

İdrar Kültürü Endikasyonları

• Akut pyelonefrit şüphesi• Ciddi hastalık için orta ve yüksek risk varlığı• 3 ay altı infantlar• Lökosit esteraz veya nitrit pozitifliği• Tekrarlayan İYE varlığı• 24‐48 saat içinde tedaviye yanıt alınmaması• Klinik semptomlar ile dipstick testi uyumsuzluğu

328.05.2018

Ateşli 2‐24 ay arası çocuklarda İYE tanısı;İdrar analiz sonuçları (piyüri ve/veya bakteriüri) ve idrar örneğinde en az 50.000 CFU/mL üropatojenin varlığı

2011, 2016

338.05.2018

Laboratuvar

• İYE tanısında diğer laboratuvar testler yardımcı değil ve rutinistenmemeli

• İnflamasyon göstergeleri C‐reaktif protein (CRP), eritrositsedimentasyon hızı (ESH) ve prokalsitonin (PCT) sistit vepiyelonefritli çocukları ayırt edemez

348.05.2018

Ciddi hastalık için yüksek riskli infant ve çocuklar pediatri uzmanına gönderilmeli

3 aydan küçük şüpheli İYE’li infantlar pediatri uzmanına gönderilmeli

Tedavi

358.05.2018

Hastaneye Yatış/Parenteral Tedavi Endikasyonları

• < 3 ay bebekler

• Ürosepsis kliniği (toksik görünüm, hipotansiyon, kapiller dolum zamanında uzama)

• İmmunsupresif hasta

• Kusma veya oral tedaviyi tolere edememe

• Ayaktan takibin mümkün olmaması

• Ayaktan tedaviye yanıt alınmaması

368.05.2018

Akut Piyelonefritli ≥ 3 Ay Çocuklar

• Pediatri uzmanına gönderilebilir• Ampirik tedavide 3. jenerasyon sefalosporinler (sefpodoksim, sefiksim, sefdinir, seftibuten, sefotaksim, seftriakson)• Sefiksim (ilk gün 16 mg/kg, takiben 8 mg/kg/gün) • Sefdinir (14 mg/kg/gün) • Seftibuten (9 mg/kg/gün)• İV sefotaksim/seftriakson (2‐4 gün), takiben oral antibiyotik

• Aminoglikozidler (gentamisin, amikasin)(tek doz) • Tedavi süresi 7‐14 gün

378.05.2018

Akut Piyelonefritli ≥ 3 Ay Çocuklar

İdrarla atılan terapötik serum konsantrasyonuna ulaşmayan oral ajanlar (nalidiksik asit, nitrofurantoin) ateşli infant ve küçük çocuklarda İYE tedavisinde kullanılmaz.

388.05.2018

> 3 Ay Çocuklarda Sistit Tedavisi

• 3‐4 gün oral tedavi

• Antibiyotik tercihi lokal geliştirilmiş rehbere göre yapılmalı

• Trimethoprim, nitrofurantoin, sefalosporin veya amoksisilinuygun

• 24‐48 saat sonra iyileşme olmazsa tekrar değerlendirilmeli

398.05.2018

Asemptomatik Bakteriüri

• Piyüri olmaksızın bakteriürinin olması

• Antibiyotik verilmemeli

408.05.2018

Görüntüleme

• Amerikan Pediatri Akademisi 2‐24 aylık çocuklarda ilk ateşli İYE’yi takiben renal ve mesane USG öneriyor

• Voiding sistoüretrogram (VSUG) • 2‐24 aylık çocuklarda ilk İYE’den sonra rutin VSUG önerilmez• Atipik veya kompleks klinik durumlar, anormal USG bulguları, ikinci ateşli İYE’yitakiben VSUG önerilir

418.05.2018

İzlem

• Uygun antibiyotik tedavisi ile klinik 24‐48 saat içinde düzelir

• Başarılı tedavi ile idrar 24 saatte steril olur ve piyüri 3‐4 gün içinde kaybolur

• Ateş 24‐48 saat sonra düşer

428.05.2018

İzlem

• İYE geçiren çocukların ebeveynleri, gelecekteki ateşli hastalıklarda İYE olasılığı açısından bilgilendirilmeli

• İlk İYE’den sonra asemptomatik çocukta rutin surveyanskültürü yapılmamalı

438.05.2018

Antibiyotik Proflaksisi

• İlk İYE’yi takiben antibiyotik proflaksisi önerilmemeli

• Tekrarlayan İYE’li infantlarda antibiyotik proflaksisidüşünülebilir

448.05.2018

45



Eğitici Koordinatörleri

Prof. Dr. Nurşen BELETDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Doç. Dr. Ömer KILIÇEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

8.05.2018

ERİŞKİN HASTADA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMINA

AKILCI YAKLAŞIM

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI (ÜSE)

Oluşumlarına göre

Komplike olmayan Komplike

Alt ÜSE Üst ÜSE

Toplum Kökenli veya Hastane Kökenli

Alt ÜSE Üst ÜSE28.05.2018

• Alt ÜSE (sistit) anatomik olarakmesane ile sınırlı

• Üst ÜSE (Akut Piyelonefrit ) Böbrekparankimi ve/veya toplayıcı sistem enfeksiyonu

38.05.2018

Komplike Olmayan ÜSE

• Nörolojik ve yapısal olarak normal olan ürinersistemin enfeksiyonudur; genellikle erişkin bayanlarda görülen enfeksiyonlardır.

İmmünkompetanKomorbidite yokÜrolojik anormallik yokGebelik yokMenapoz öncesi

48.05.2018

• Gebelerde• Çocuklarda• Erkeklerde

• DİRENÇ

• Böbreğin kistikhastalıkları

• Anatomik anomaliler• Obstrüksiyon• Nörojenik mesane• Yabancı cisim• Diabetes mellitus• Renal transplantasyon

• Prostatit• Rezidü idrar kalması

Komplike ÜSE

Nörolojik veya yapısal olarak anormal olan ürinerSistemlerde görülen infeksiyon;

58.05.2018

• Üriner sistemde kateter, fonksiyonel veya anatomik bir

bozukluk ile birlikte enfeksiyonun olmasıdır.

• Alt veya Üst üriner sistem bulgularıyla gelişir.

• Komplike ÜSE <%5’dir ve genellikle tekrarlar.

6

Komplike ÜSE

8.05.2018

• Tedavi öncesi ve sonrası değerlendirme gerektirir

• Antimikrobik seçimi ve süresi farklıdır

• Üriner sistem incelemesi gerekir

• Komplikasyon ve reenfeksiyon oranı yüksektir

7

Komplike ÜSE Niçin Önemli?

8.05.2018

• Toplum kökenli üst veya alt üriner sistem enfeksiyonlarında etken patojen %85‐90 Enterobacteriaceae ailesi

• E.coli• Klebsiella• Proteus

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Etiyoloji

88.05.2018

• Kadınların yaklaşık %10‐50’si hayatlarında bir kez ÜSEgeçirir.• ÜSE geçiren kadınların 1/3’de infeksiyon tekrarlar.

• Erkeklerin 1‐50 yaş arası ÜSE prevalansı %1 olup yaşilerledikçe prostat hipertrofisi ve salgısının azalmasınabağlı ÜSE insidansı artar.

Epidemiyoloji

98.05.2018

Bölgesel veri;• Birinci basamağa başvuran hastaların

• %17.8’i ÜSE• ÜSE tanısı alanların % 60’ı komplike olmayan ÜSE

Canbaz S. ve ark 2002

• Güncel Sağlık bakanlığı verileri gerekliTürkiye’de yılda kaç hastaya ÜSE reçeteleniyor ?

10

Türkiye’de durum?

8.05.2018

KLİNİK BULGULAR

118.05.2018

• Dizüri,• Sık idrara gitme, • Acil idrar hissi,• Suprapubik hassasiyet ,• Strangüri (Üretra ve mesanenin kas spazmları nedeniyle yavaş ve ağrılı idrar yapılması)

• Hematüri• Ateş görülmez, ateş varsa sistit düşünülmez.

Sistit

128.05.2018

• Sistit• Üretrit• Vajinit

13

Dizüri + sık idrara çıkma + vajinal akıntı veya irritasyon olmaması ≥ %90 sistit olasılığı

Dizüri Nedenleri

8.05.2018

• Sistit semptomları (olabilir/olmayabilir)• Bel ağrısı• Böğür ağrısı• Karın ağrısı• Ateş (38 0C)• Üşüme‐titreme• Bulantı• Kusma• Kostovertebral açı hassasiyeti

14

Akut Piyelonefrit

8.05.2018

TANI

158.05.2018

1.Anamnez

+2.Fizik Muayene

+3. Laboratuvar

Üriner sistemde ;• İnflamasyonun varlığının gösterilmesi• Etkenin gösterilmesi

Komplike ÜSİ tanısında ilk adım anamnezdekomplike edici faktörün sorgulanmasıdır.Anamnezde %50‐80 yakalama şansı

Yaşlılarda yeni başlayan inkontinans veyakonfüzyon tek bulgu olabilir

TANI

168.05.2018

İdrar tetkiki

1.Lökositüri (piyüri):• 10x100’lük büyütmede her alanda >5‐10 lökosit• Lökosit kamarasında sayma10/ml lökosit• Lökosit esteraz testi (dipstick)• Otomatize sistemler

2.Nitrit pozitifliği:• E.coli, Klebsiella, Proteus gibi en sık karşılaşılan ÜSİ etkenlerinde pozitifdir.

• Pseudomonas, S.saprophyticus ve enterococci de negatifdir

Tanı Yöntemleri

178.05.2018

►Semptomatik ÜSE’de genellikle piyüri mevcut►Piyüri yoksa ÜSE tanısı gözden geçirilmeli►Üriner yakınma + piyüri + kültür negatif olgular?

►En olası tanı ÜSE►Düşük koloni sayısı►Önceden antibiyotik alımı►Tbc, Mycoplasma, Üreaplasma

►ÜSE dışındaki nedenler

18

Piyüri

8.05.2018

►Böbrek taşı►Renal papiller nekroz►İnterstisyel sistit►Polikistik böbrek hastalığı►Alerjik tubülointerstisyel nefrit►Glomerülonefrit►Prostatit►Vajinit

19

ÜSE Dışındaki Piyüri Nedenleri

8.05.2018

İdrar kültürü;

Üretranın dış kısmında bakteri kolonizasyonu mevcut bunedenle doğrudan işeme ile alınan idrar örnekleri sterildeğil!Bu nedenle kadınlarda orta akım idrar örneği alınmalıdır.

Tanı Yöntemleri

208.05.2018

1.Anlamlı Bakteriüri• Üretral idrar meatus kolonizasyonu nedeniyle steril değildir.• Kontaminasyon ve enfeksiyonu ayırdetmek için kullanılanterimdir.

• Genellikle >105 koloni / ml üreme anlamlı bakteriüridir.

Kültür Üremelerinin Değerlendirilmesi

218.05.2018

2.Asemptomatik bakteriüri:

Üriner sistem enfeksiyonu semptomları olmaksızınardışık alınan iki idrar kültüründe anlamlı bakteriüriolması

228.05.2018

• Proteinüri (<2g/L)• Piyelonefritte;

• lökositoz, • CRP yüksekliği,

• Hemorajik sistitte; • Hematüri

Tanıya Katkısı Olan Diğer Laboratuvar Parametreleri

238.05.2018

Tedavi Yönetimi

248.05.2018

Ağır Piyelonefrit Tedavisi

• İdrar kültürü mutlaka alınmalı ve sonra tedaviye başlanmalıdır.

• Hastanede yatırılmalı, idrar kültürü alındıktan sonra intravenözamprik tedavi .

• 24‐48 saatlik ateşsiz dönemin ardından oral tedaviye geçilerektoplanm 10‐14 günlük tedavi.

• Tedavi etkene yönelik olmalıdır. Antibiyotik tedavisi antibiyogram sonuçlarına göre daraltılmalıdır.

258.05.2018

Hafif Piyelonefrit Tedavisi

• İdrar kültürü mutlaka alınmalı ve sonra tedaviye başlanmalıdır.• Kusma şikayeti yoksa biyoyaralanımı yüksek olan bir antibiyotikle oral, ayaktan tedavi

268.05.2018

Sistit Tedavisi

• Sık tekrarlayan ÜSE değilse kültür almadan tedavi başlanabilir.• Direnç oranları göz önünde bulundurularak biyoyararlanımı yüksek olan oral bir antibiyotikle ayaktan tedavi önerilir.

278.05.2018

Sadece aşağıdaki durumlarda tedavi edilmelidir.‐Hamileler‐Ürolojik girişim olacak kişiler

28

Asemptomatik Bakteriüri

8.05.2018

Hamilelikte Asemptomatik Bakteriüri Tedavisi

• Erken döneminde tarama yapılmalı ve varsa tedavi edilmelidir.

• Tedavi süresi 3‐7 gündür.• Tedavi sonrası periyodik izlenmelidir.• Erken dönemde bakteriüri yoksa geç dönemde taramaya gerek yoktur.

298.05.2018

Hangi Antibiyotik?

308.05.2018

31

Dirençleri

Ülkemizde Toplum Kökenli ÜSİ etkenlerinin direnç oranları çok yüksek

8.05.2018

Dirençli Bakteri – Ne zaman?

Tedaviye karar verirken mutlaka göz önünde tutulması gereken durumlar

• Yakın zamanda antibiyotik kullanımı• Yakın zamanda üriner sisteme girişim

328.05.2018

GSBL(+) E. coli ve K. pneumoniae RiskiBağımsız risk faktörleri

‐ Öncesinde ürolojik operasyon geçirilmesi‐ Son 3 ay içinde kinolon veya sefalosporin kullanımı

Siprofloksasin direnciBağımsız risk faktörleri

‐ >50 yaş‐ Son 1 ay içinde siprofloksasin kullanımı‐ Komplike ÜSE

Yılmaz E et al. J Chemother 2008

33

Arslan H et al. J Antimicrob Chemother 2005

8.05.2018

1.İlk etapta tedavi seçenekleri • Nitrofurantoin (4x50‐100mg; 5‐7 gün)• Fosfomisin (1x1 tek kullanım)

2.Kültür sonucunda duyarlı olduğu belirlenirse• TMP‐SMZ (2x1‐fort tablet; 3‐5 gün)• Siprofloksasin (2X 250 mg veya 1x500 mg uzun salınımlı; 3 gün)

• Kültür alındıysa sonucu çıktıktan sonra tedavi daraltılmalı

Tedavi‐Sistit

348.05.2018

> 65 yaş,• Kontrolsüz diyabetik hasta,• Gebe,• Semptom süresi 7 günden uzun, • Yakın geçmişte idrar yoluenfeksiyonu hikayesi var

TEDAVİ SÜRESİ7‐10 GÜN

Tedavi‐sistit

358.05.2018

• Kültür için örnek aldıktan sonra , ülkemiz direnç durumu göz önüne alındığında özellikle son bir ay içinde antibiyotik kullanımı olan hastalarda alternatifler kısıtlıdır.

• Kültür sonucu yakın takip edilmeli ve sonuca göre tedavi modifiyeedilmelidir.

• Tedavi süresi 7 günden az olmamalıdır.

Tedavi‐ Piyelonefrit

36

• Ağır piyelonefritte ampirik tedavi seçenekleri;• 3.Kuşak sefalosporin

‐Örn: Seftriakson 2x1/gün• Aminoglikozid ( böbrek fonksiyonları kontrolü ile)

‐Örn: Gentamisin 1 X 320 mg (70 kiloluk erişkinde)Amikasin 1x1 gr (70 kiloluk erişkinde)

• Hafif piyelonefritteAntibiyotik kullanım öyküsü yoksa kültür sonucu çıkana kadar ampirik tedavi

seçenekleri• Kinolon• Kotrimoksazol• Oral üçüncü kuşak sefalosporin

378.05.2018

• Kesin endikasyonlar‐Sürekli kusma‐Sepsis şüphesi‐Tanıda belirsizlik‐Obstrüksiyon

• Göreceli endikasyonlar‐Yaş >60‐Anatomik yapıda anormallik‐Bağışıklığı baskılanmış hasta‐Takip olanağının kısıtlı olması‐Sosyoekonomik durum

38

Akut Piyelonefrit: Yatış Endikasyonları

8.05.2018

►Yılda 3 veya daha fazla ya da son 6 ayda 2 veya daha fazla ÜSE

►Tekrarlayan enfeksiyonlar genellikle sıklıkla sistit atakları şeklindedir ancak piyelonefrit şeklinde de görülebilir.

►Komplike edici faktör varlığı araştırılmalıdır.

39

Tekrarlayan ÜSE

8.05.2018

• Mutlaka kültür alınmalı ve tedavi ona göre düzenlenmelidir.

• Ampirik tedavi sistit ya da piyelonefrit olmasına göre seçilir. Ancak mutlaka kültür sonucuna göre revize edilir.

• Tedavi süresi 2 haftadır

Tekrarlayan ÜSE Tedavisi;

408.05.2018

►Sistit (7 gün) ve asemptomatik bakteriüri (3‐7 gün)

‐Amoksisilin

‐Amoksisilin/klavulanik asit

‐Oral sefalosporinler(sefaleksin gibi)

‐Fosfomisin

‐Nitrofurantoin(Son 1 ay kullanma)

►Akut piyelonefrit (parenteral) (14 gün)

‐Sefalosporinler

‐Ampisilin

‐Ampisilin/sulbaktam

*Doğuma yakın dönemde seftriakson gibi proteine yüksek oranda bağlanan antibiyotikler verilmez. Verilirse kernicterus riski yaratır.

41

Gebelik* ve ÜSE Tedavisi

8.05.2018

Aile Hekimlerine Pratik Yaklaşım

Kadınlarda

Komplike edici bulgu yok

Pyüri var

Fosfomisin 3 gr (tek doz)veya

Nitrofurantoin 4x50‐100 mg (5‐7 gün)

Nitrit pozitif

Ateş yok, dizüri, sık idrara çıkma ve suprapubik hassasiyet var

Kültür Yapılamayan Durumlarda

Basit Sistit

438.05.2018

44



Eğitici KoordinatörüProf. Dr. HANDE ARSLAN

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

8.05.2018

Documents

ÇOCUK HASTADA DERİ VE YUMUŞAK DOKU …konahed.org/Upload/akilci_antibiyotik_egitimi_sunumlari.pdf · EKTİMA 20. Tedavideuzlaşırehberiyok Topikaluygulamadailk seçenek: Fusidikasitkrem10