Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABĠLĠM DALI
ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMĠLERDE SERUM FAS
VE FAS LĠGAND DÜZEYLERĠ
Dr. Alev KIZILTAġ
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. A. Bülent ANTMEN
ADANA- 2008
i
TEġEKKÜR
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlık tezimi hazırlamam sırasında birlikte
çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum başta tez yöneticim Sayın Prof.Dr.A.Bülent
Antmen olmak üzere, bana her konuda yardım eden Prof.Dr.Yurdanur Kılınç‟a,
Doç.Dr.İlgen Şaşmaz‟a, Uzm.Dr.Göksel Leblebisatan‟a ve bütün Pediatrik Hematoloji
Bilim Dalı ve Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim. Tez
çalışmamda Pediatrik İmmünoloji Laboratuarını bana açan ve her konuda destek olan
Doç.Dr. Mustafa Yılmaz‟a ve laboratuar çalışanlarına teşekkür ederim.
Yoğun ve yorucu geçen asistanlığım boyunca maddi ve manevi desteklerini
esirgemeyen sevgili aileme, sevgili hocalarıma, araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve
Pediatri personeline teşekkür ederim.
Hayata ve umuda dair bana çok şey öğreten sevgili hastalarıma …
Dr. Alev Kızıltaş
ii
ĠÇĠNDEKĠLER
TEŞEKKÜR ....................................................................................................................... i
İÇİNDEKİLER ................................................................................................................. ii
TABLO LİSTESİ ............................................................................................................. iv
ŞEKİL LİSTESİ ................................................................................................................ v
KISALTMA LİSTESİ ..................................................................................................... vi
ÖZET ................................................................................................................................ x
ABSTRACT ..................................................................................................................... xi
GİRİŞ ................................................................................................................................ 1
2.GENEL BİLGİLER ....................................................................................................... 2
2.1. Akut Lösemi .......................................................................................................... 2
2.1.1. Epidemiyoloji .................................................................................................. 2
2.1.2. Etiyoloji .......................................................................................................... 2
2.1.3. Patogenez ........................................................................................................ 3
2.2. Akut Lenfoblastik Lösemi ..................................................................................... 4
2.2.1. Klinik Bulgular ............................................................................................... 4
2.2.2. Tanı ..................................................................................................................... 6
2.2.2.1. Laboratuar ................................................................................................ 6
2.2.2.2. Sınıflama .................................................................................................. 7
2.2.2.2.1.Morfolojik Sınıflandırma ................................................................... 7
2.2.2.2.2.Histobiyokimyasal Boyama ............................................................... 8
2.2.2.2.3. İmmünfenotiplendirme ..................................................................... 9
2.2.2.2.4.Sitogenetik İnceleme ........................................................................ 11
2.2.2.3. Prognostik Faktörler .............................................................................. 12
2.2.3. Tedavi ........................................................................................................... 13
2.3. Akut Miyeloid Lösemi ......................................................................................... 15
2.3.1. AML‟nin Klinik Özellikleri .......................................................................... 15
2.3.2. Sınıflama ....................................................................................................... 16
2.3.2.1. İmmünfenotip ......................................................................................... 16
2.3.3. Moleküler Genetik ........................................................................................ 17
2.3.4. Prognostik Faktörler ..................................................................................... 17
iii
2.3.5. Tedavi ........................................................................................................... 18
2.4. Apoptozis ............................................................................................................. 18
2.4.1. Apoptozis Tanımı ve Fonksiyonu ................................................................. 18
2.4.2. Apoptozisteki Biyokimyasal Olaylar ............................................................ 20
2.4.3. Fas ve Fas Ligand ......................................................................................... 21
2.4.4. Apoptozis Mekanizmaları ve Regülasyonu .................................................. 22
3.GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................................ 32
3.1. Örnek Toplama .................................................................................................... 33
3.2. Fas Ekspresyonu Test Protokolu .......................................................................... 33
3.2.1. Gerekli Ayıraçlar .......................................................................................... 33
3.2.2. Saklama Koşulları ......................................................................................... 34
3.2.3. Ayıraçların Hazırlanması .............................................................................. 34
3.3. Fas ligand Test Protokolu .................................................................................... 34
3.3.1. Gerekli Ayıraçlar .......................................................................................... 35
3.3.2. Saklama Koşulları ......................................................................................... 35
3.3.3. Ayıraçların Hazırlanması .............................................................................. 35
3.4. İstatistiksel Yöntemler ......................................................................................... 36
4. BULGULAR ............................................................................................................... 37
5.TARTIŞMA ................................................................................................................. 52
6.SONUÇLAR ................................................................................................................ 63
7.KAYNAKLAR ............................................................................................................ 65
ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 75
iv
TABLO LĠSTESĠ
Sayfa no Tablo 1. Akut lenfoblastik lösemili çocukların tanı anındaki klinik ve laboratuar
özellikleri............................................................................................................................. 4
Tablo 2. Akut lenfoblastik lösemilerde FAB sınıflaması ............................................................... 8
Tablo 3. Akut lenfoblastik lösemilerde sitokimya .......................................................................... 9
Tablo 4. ALL’de B lenfosit ve progenitörlerinin iĢaretleyicileri ................................................... 10
Tablo 5. ALL’de T lenfosit ve progenitörlerinin iĢaretleyicileri ................................................... 11
Tablo 6. ALL’de immünfenotip alt gruplar .................................................................................. 11
Tablo 7. ALL ve AML morfolojik özellikler ................................................................................. 15
Tablo 8. AML FAB alt tipleri ile immunolojik yüzey markırları iliĢkileri .................................. 17
Tablo 9. Apoptozisin baĢlatıcıları (Ekstrensek yol) ....................................................................... 25
Tablo 10. Apoptozisin baĢlatıcıları (Ġntrensek yol) .......................................................................... 26
Tablo 11. Apoptozis regülatörlerinden Bcl-2 ailesi .......................................................................... 28
Tablo 12. Apoptozis regülatörlerinden kaspaz ailesi ....................................................................... 30
Tablo 13. ALL’li hastaların tanı anındaki demografik, laboratuvar
bulguları,serum Fas ve Fas Ligand düzeyleri ................................................................. 43
Tablo 14. AML’li hastaların tanı anındaki demografik, laboratuvar bulguları,
serum Fas ve Fas Ligand düzeyleri ................................................................................ 44
Tablo 15. Kontrol hastaların tanı anındaki demografik, laboratuvar bulguları,
serum Fas ve Fas Ligand dzeyleri .................................................................................... 45
Tablo 16. ALL’li hastaların sınıflandırılması ve sağkalım dağılımı ............................................... 46
Tablo 17. AML’li hastaların sınıflandırılması ve sağkalım dağılımı .............................................. 47
v
ġEKĠL LĠSTESĠ
Sayfa no ġekil 1. Apoptozis ................................................................................................................................. 20
ġekil 2. Kaspaz aktivasyonu ................................................................................................................ 29
ġekil 3. Gruplar arası tanı esnasındaki lökosit dağılımı ................................................................... 48
ġekil 4. Gruplar arasında tanı anındaki trombosit dağılımı ............................................................ 48
ġekil 5. Gruplar arasında serum Fas düzeyleri ................................................................................. 49
ġekil 6. Gruplar arasında serum Fas Ligand düzeyleri .................................................................... 49
ġekil 7. ALL immunfenotiplerine göre serum Fas düzeyleri .......................................................... 50
ġekil 8. ALL immunfenotiplere göre serum Fas Ligand düzeyleri ................................................ 50
ġekil 9. Gruplar arasında survey ........................................................................................................ 51
vi
KISALTMA LĠSTESĠ
A1/BFL-1 BCL-2 protein ailesinin üyesi
ABCG2 ATP-binding cassette,subfamiliy G member2
A-EST Alpha Napthyl Acetate Esterase
AĠF Apoptozisi indükleyen faktör
AKT Serine-threonine specific protein kinase
ALL Akut lenfoblastik lösemi
AML Akut miyeloblastik lösemi
AP Asid Fosfataz
Apaf-1 apoptozis proteaz aktive edici faktör 1
ARDS Akut akciğer hasarlanması sendromu
ATM Ataxia telengiectesia mutated
BAD BCL-xL/BCL-2 associated death promoter
Bak Bcl-2 antagonist/killer
Bax Bcl-2 associated x protein
BFM Berlin Frankfurt Munchester
BIK BCL-2 interacting killer
bcl-2 18. kromozoma lokalize protoonkogen
Bcl-w BCL-2-like 2
Bcl-xS BCL-xShort
bcr-abl t(9;22)
Bcl-Gl Bcl-G long
Bcl-Gs Bcl-G short
Bcl-XL Bcl-2-like 1 Large
Bid BH3 interacting domain death agonist
BIK BCL-2 interacting killer
BIM BCL-2 interacting mediator of cell death
BK Beyazküre
BLK BIK-like killer protein
BNIP3 BCL-2/adenovirus E1B 19kDa protein interacting protein-3
BOD BCL-2-related ovarian death gene
BOK BCL-2-related ovarian killer
BOO BCL-2 protein ailesinin üyesi
BRUCE BIR repeat containing ubiquitin-conjugating enzyme
Ca Kalsiyum
CBFB-MYH1 Core binding protein-myosin heavy chain 1 Ģimerik proteini
vii
cDNA Complementary DNA
CALLA Common ALL antijeni
cAMP Siklik AMP
CD Cluster of designation
CED The homologus gene of the nematode, Caenorhabditis
elegans during embryogenesis
cFLIP Cellular forms of flice inhibitory proteins
C Kompleman
CIAP Cellular inhibitor of apoptosis
c-kit CD117,cytokine receptor
Cm Santimetre
CMV Cytomegalovirus
DD Dead domain
Diva death inducing vBCL-2/Apaf1 binding protein
DLIF Digoksin benzeri immune reaktif factor
DNA Deoksiribonükleik asit
DP5 BH3- proteinleri
DR Death receptor
EBV Ebstein Barr virus
E1b-19K Adenovirus E1B 19kDa protein
EDTA Etilendiamintetraasetikasid
ERK Extracellular signal-regulated kinases
FAB Fransız, Amerikan, Ġngiliz
FADD Fas associated dead domain
FasL Fas ligand
FTL3 Fms-related tyrosine kinase
GTPaz Guanozin trifosfataz
H-Ras/K-Ras/N-Ras Ras ailesi genleri
Hb Hemoglobin
Hct Hematokrit
HDMP Yüksek doz metil prednizolon
HTLV Human T-lymphotropic virus
HLA Human Leukocyte Antigens
HLF Hepatic leukemia factor
HRG Yüksek risk grubu
HRP Horseradish Peroxidase Conjugated
IAP Ġnhitor of apoptosis family of proteins
IL10R Interleukin 10 receptor
viii
ınv Inversiyon
IRF4 Interferon regulatory factor 4
JAK Janus kinase,intrasellüler non-reseptör tirozin kinaz ailesi
üyesi
K-562 Miyelojenik lösemi hücre serisi
Kda Kilodalton
LAP Lenfadenopati
LTBP1 Latent TGF-Beta binding protein
MAP Mitogen associated protein
Mak Maksimum
Mcl-1 myeloid cell leukemia sequence 1
Min Minimum
Mg Magnesium
MGP Methyl Green Pyronine
ML-IAP Iinhibitor of apoptosis that is expressed in human
melanomas
MPE Miyeloperoksidaz
MRG Orta risk grubu
Mrna Messenger ribonükleik asit
Mtd BCL-2 protein ailesinin üyesi
MZF-2 Myeloid zinc finger-2
NAIP Neuronal apoptosis inhibitory protein
NBK Natural born killer
NGF Sinir büyüme faktörü
NHL Nonhodgkin lenfoma
Nip3 BCL-2/adenovirus E1B 19kDa protein interacting protein-2
NIX Nip3-like protein X
NK Doğal öldürücü hücreler
NPM1 Nucleophosmin
NR13 A member of the Bcl-2 protein family
NSE Nonspesifik Esteraz
Ort Ortanca
P53-BP p53 bağlayan protein
PAS Periodik asit –Schiff
PCR Polimeraz zincir reaaksiyonu
PI3K Fosfoinozitol 3 kinaz
Plt Platelet
PML Promiyelositik lösemi
ix
PPP1R15A Protein phosphatise 1,regulatory subunit 15A
PTPN 11 Protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 11
Raf-1 Raf oncogen ailesi üyesi gen
RAR Retinoik asid reseptörü
RG Risk grubu
R-ras related RAS viral (r-ras) oncogene homolog
RNA Ribonükleik asit
RT-PCR Real time- Polimeraz zincir reaaksiyonu
SBB Sudan Black Boyası
SD Standard deviation
sFasL Soluble Fas Ligand
SHP Hematopoietic cell phosphatase
SMMHC Smooth muscle myosin heavy chain
SPSS Statistical Package for Social Sciences
SRG Standart risk grubu
SSS Santral sinir sistemi
STAT Signal transducers and activators of transcription protein
t Translokasyon
TAJ A member of the TNF receptor family
TAJL A member of the TNF receptor family
TdT Terminal Deoksinükleotid Transferaz
TEN Toksik epidermal nekrolizis
THANK TNF homologue activating apoptosis nuclear factor-kappaB
c-Jun NH2-terminal kinase
THANK-R TNF homologue activating apoptosis nuclear factor-kappaB
c-Jun NH2-terminal kinase reseptörü
TNF Tümör nekrozis faktör
TNFR Tümör nekroz faktör reseptörü
TRADD TNFR-ölüm bölgesi olan adaptör protein
TRAĠL TNF-related apoptosis-inducing ligand
TRAILR TRAIL receptor
Ts-XIAP A member of IAP family gene
XIAP X linked inhitor of apoptosis family of proteins
x
ÖZET
Çocukluk Çağındaki Akut Lösemilerde Serum Fas ve Fas Ligand Düzeyleri
Amaç: Apoptozis, dokuların gelişim evrelerinde, dokulardaki hücre sayısını
belirleyici homeostatik mekanizmada, immün olaylarda, hücrelerin hastalık veya zararlı
ajanlara bağlı hasarlanmalarında, yaşlanma sürecinde rol oynar. Apoptozis
mekanizmasındaki anormallikler ve değişiklikler kanser gelişimine yol açabilmektedir.
Kaspazlar adı verilen sistein proteaz enzimleri apoptozis sinyal mekanizmasını
başlatırlar. Apoptozisi indükleyen sinyaller, intrensek yolu ve ekstrensek yolu tetikleyen
proteinler olmak üzere çok sayıdadır. En iyi tanımlanan ölüm reseptörü Fas ve onun
spesifik ligandı olan Fas Ligand‟tır. Birçok tümör tipinde apoptozis regülasyonunda
görev yaparlar. Fas, sitotoksik T hücreleri üzerindeki liganda bağlanarak apoptozisi
başlatır. Bu çalışmada, çocukluk çağı akut lösemilerinde, apoptozis mekanizmasının
anlaşılmasında rol oynayan hücre membran reseptörlerinden Fas ve Fas Ligand
düzeyinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çocukluk çağı akut lösemili hastalarda, tanıdaki serum Fas
ve Fas Ligand düzeyleri ELISA yöntemi ile çalışıldı. Çalışmaya 1 ile 18 yaş arasında
yeni tanı almış 29 Akut Lenfoblastik Lösemi‟li , 23 Akut Myeloblastik Lösemi‟li çocuk
dahil edildi. Yirmiyedi çocuktan oluşan kontrol grubunun yaş dağılımı 1-15 yıl
arasındaydı. Tanı sırasında periferik kandan elde edilen serum örneklerinden Fas ve Fas
Ligand düzeyleri çalışıldı.
Sonuç: Akut lösemi tanılı hastalar ile, kontrol grubu arasında serum Fas düzeyi
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0,05). Akut Lenfolastik Lösemi ile
Akut Myeloblastik Lösemi arasında serum Fas ve Fas Ligand düzeyi arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Akut Lenfoblastik Lösemi‟lilerde
immunfenotiplemeye göre serum Fas düzeyi karşılaştırıldığında T-ALL‟li hastalarda B-
ALL‟ye göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05).
Anahtar sözcükler: ALL, AML, Fas, Fas Ligand
xi
ABSTRACT
The Serum Fas and Fas Ligand Levels In Childhood Acute Leukemias
Aim: Apoptosis play role in tissue developing stages, homeostatic mechanism
that determine the cell count in the tissue, immune events, tissue damage caused by
illness and harmful agents and cell aging process. Abnormalities and alterations in
apoptosis mechanism may lead to cancer development. Cysteine proteases enzymes,
called caspases, appear to be involved in both the initial signaling events. There are
many proteins that trigger intrinsic and extrinsic pathway and induce apoptosis signals.
Fas and its specific ligand that known as Fas Ligand are the best defined dead receptors
and have functions in apoptosis regulation with many tumor types. Fas binds the ligand
on the cytotoxic T cells and start apoptosis. Objectives of this study were to determine
serum levels of Fas and Fas Ligand at the time of diagnosis in childhood acute
leukemias that play important role in apoptosis mechanism.
Patients and Methods: In this study, we investigated serum Fas and Fas Ligand
levels by using ELISA method in childhood acute leukemias. Twenty-nine cases with
Acute lymphoblastic leukemia and twenty-three cases with Acute myeloblastic
leukemia at the ages of 1-18 years are included this study. The age distrubition of the
control group varied 1-15 years consisted of twenty-seven children. We investigated
serum Fas and Fas Ligand levels at the time of diagnosis from peripheral blood samples.
Results: The comparison of the average values of the Fas levels in acute
leukemia patients and control group have shown important difference as statistically
(p<0,05). The comparison of the average values of the Fas levels in ALL and AML
patients have shown no difference as statistically (p>0,05). The comparison of the Fas
levels in ALL patients according to immunphenotypes; T-ALL and B-ALL have shown
important difference as statistically (p<0,05).
Key words: ALL,AML,Fas, Fas Ligand
1
GĠRĠġ
Akut lösemi, normal lenfoid ve miyeloid ana hücrelerin hematopoezin özgün bir
evresinde durarak, klonal ekspansiyonu sonucu oluşan, çocukluk çağının en sık görülen
hematolojik malin hastalığıdır. Tüm çocukluk çağı lösemilerinin % 97‟sini akut
lösemiler oluşturmaktadır.
15 yaş altındaki çocuklarda görülen malin hastalıkların yaklaşık olarak %
23‟ünü ALL oluşturur. ALL yalnız çocukluk çağının en sık görülen malin hastalığı
olması açısından değil, tedavide elde edilen başarılar açısından da bu yaş grubunun en
önemli malin hastalığıdır.1
Sadece 40 yıl önce, yani 70‟li yılların başında gerek Avrupa, gerek Amerika‟da
akut lösemi tanılı çocuklarda 5 yıllık olaysız sağ kalım oranı % 40‟ın altında iken,
günümüzde sistemik ve santral sinir sistemine yönelik tedavileri birlikte içeren tedavi
protokolleri ile hastaların % 75-80‟inde uzun süreli olaysız sağ kalım (EFS) elde
edilmektedir.
Tanı ve tedavide ki ilerlemelerle, bazı klinik ve laboratuar bulguların prognoza
etkili olduğu görülmüş ve riske göre tedavi gündeme gelmiştir. Risk gruplarının ve buna
bağlı olarak tedavinin belirlenmesinde; tanıdaki yaş, lökosit sayısı ve santral sinir
sistemi tutulumunun olması, ekstranodal kitle varlığı gibi klinik, bunun yanında
sitogenetik ve immünofenotip gibi biyolojik özellikler de kullanılmıştır. Böylece nüks
riski düşük olan hasta gruplarında daha hafif, dolayısı ile toksik etkileri daha az, nüks
riski yüksek hasta gruplarında ise daha yoğun tedavi verilmesi amaçlanmıştır. Ancak
giderek daha etkili tedavi protokollerinin uygulamaya girmesi ile bu prognostik
faktörlerin bir kısmı önemini yitirmiş ve tedavi en belirleyici prognostik faktör haline
gelmiştir. Risk gruplarına göre farklı tedavi uygulanması, değişik tedaviler alan hasta
gruplarında farklı risk faktörlerini ön plana çıkartabilmektedir. Tedavi bir taraftan
prognozu etkilerken, bir taraftan da tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ile yeni
prognostik bilgiler sağlamaktadır.
Bu çalışmada, hematolojik malinensilerden biri olan çocukluk çağı akut
lösemilerinde, apoptozis mekanizmasının anlaşılmasında herhangi bir blastik hücre ile
ilgili apoptotik ve anti apoptotik uyarıların dengesinde çok önemli rol oynayan hücre
membran reseptörlerinden Fas ve Fas Ligand düzeyinin araştırılması amaçlanmıştır.
2
2.GENEL BĠLGĠLER
2.1. Akut Lösemi
2.1.1. Epidemiyoloji
Gelişmiş ülkelerde akut lösemilerin % 83‟ünü ALL, %17‟sini AML
oluşturmakta olup, insidansta bölgesel farklılıklar görülebilir. Akut lenfoblastik lösemi,
çocukluk çağında en sık görülen malinite olup Amerika Birleşik Devletleri‟nde 15 yaş
altında tanı alan kanserlerin %23‟ünü oluşturduğu bildirilmektedir. Ülkemizde kanser
istatistikleri henüz yeterince sağlıklı olmamakla birlikte, ALL sıklık açısından yine
birinci sırada yer almakta ve çeşitli merkezlerde tedavi gören hastaların en az % 27‟sini
oluşturmaktadır. Çocukluk çağı kanserlerinin ¼‟ünü, tüm lösemilerinin %75‟ini
oluşturur. ALL‟nin frekansı ve yaş dağılımı coğrafik bölgelere göre farklılıklar
göstermektedir. Kuzey Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde ALL oldukça nadir görülürken,
bu coğrafyada en sık görülen çocukluk çağı hematolojik malin hastalığı non-hodgkin
lenfomadır.
Görülme sıklığı en fazla 2-5 yaş arasındadır ve daha sonra sıklık giderek
azalarak yaşamın üçüncü dekatında yeniden artar. ALL‟nin erken çocukluk çağında sık
görülmesinin etiyolojik önemi açık değildir. Ancak gebelikteki olaylar ve immün
sistemin gelişmesi ile ilişkili olduğuna dair görüşler vardır.1,2
ALL erkeklerde kızlara
göre daha yüksek insidansta görülmektedir. Bu yükseklik puberte döneminde ve T
hücreli ALL‟lilerde (4:1) daha belirgindir. Ancak seks hormonlarının ALL etyolojisinde
herhangi bir rolü bugüne kadar saptanmamıştır. Cinsiyet prognoz açısından önemli bir
gösterge olup kızlarda ki sürvi oranı daha yüksektir.1,2
Çocukluk çağı AML insidansı yeni doğan ve adolesan döneminde ki hafif bir
artışın dışında genellikle tüm yaşlarda aynı orandadır.
2.1.2. Etiyoloji
Akut lösemi etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak lösemi patogenezinde aşağıdaki
faktörler önemlidir:
3
1. İyonize radyasyon.
2. Kimyasal ajanlar (örn. AML‟ de benzen).
3. İlaçlar (örn. alkalleyici ajanların tek başına veya radyoterapi ile birlikte
uygulanması AML riskini arttırır).
4. Genetik faktörler:
a. Mono zigot ikizlerde; hayatın ilk beş yılı içinde ikizlerden birinde
lösemi gelişirse, ikinci ikizde de gelişme riski % 20‟dir.
b. Lösemili bir hastanın kardeşlerinde de lösemi görülme insidansı
genel popülasyona göre dört kat daha yüksektir.
c. Kromozomsal anomaliler:
Trizomi 21‟de 10 yaşından önce lösemi riski 1/95, Bloom
Sendromu‟nda 30 yaşından önce lösemi riski 1/8, Fankoni
Anemisi‟nde 16 yaşından önce lösemi riski 1/12 olarak
saptanmıştır.
d. Aşağıdaki genetik durumlarda insidans yüksek saptanmıştır:
I. Konjenital agamaglobulinemi
II. Poland sendromu
III. Shwachman-Diamond sendromu
IV. Ataksi telenjiektazi
V. Li-Fraumeni sendromu (p53 mutasyonu)
VI. Nörofibramatozis
VII. Diamond-Blackfan anemisi
VIII. Kostmann hastalığı
2.1.3. Patogenez
Genetik faktörlerin yanında çevresel faktörler, viral enfeksiyonlar ve immün
yetmezlikler de çocukluk çağı lösemilerinde önemli faktörler olarak karşımıza
çıkmaktadır. Kanser etiyolojisinde rol oynadığı düşünülen virüsler: Retrovirüsler, EBV
(endemik Burkitt, nazofarengeal kanser), HTLV-I (Erişkin T hücreli lösemi), HTLV-II
(Saçlı hücreli lösemi)‟dir.4
4
2.2. Akut Lenfoblastik Lösemi
Akut lenfoblastik lösemi, akut lösemilerin % 75‟ini oluşturur. 3-4/100 000
sıklıkla görülmekle birlikte, Amerika Birleşik Devletleri‟nde 2500-3000/yıl çocukta
yeni tanı konulmaktadır.3
2.2.1. Klinik Bulgular
Tablo 1. Akut lenfoblastik lösemili çocukların tanı anındaki klinik ve laboratuar
özellikleri
Klinik ve laboratuar bulguları Hastaların persentili
Semptomlar ve fizik muayene bulguları
Ateş
Kanama (örn. peteşi, purpura)
Kemik ağrısı
Lenfadenopati
Splenomegali
Hepatosplenomegali
Laboratuar özellikleri
Lökosit sayımı (mm3)
<10,000
10,000-49,000
>50,000
Hemoglobin (gr/dL)
<7,0
7,0-11,0
>11,0
Trombosit sayısı (mm3)
<20,000
20,000-99,000
>100,000
Lenfoblast morfolojisi (FAB
sınıflamasına göre)
L1
L2
L3
61
48
23
50
63
68
53
30
17
43
45
12
28
47
25
84
15
1
ALL‟lerde bulgu ve belirtiler lösemik hücrelerin kemik iliği infiltrasyon derecesi
ve hastalığın ekstrameduller yayılımı ile doğrudan ilişkilidir. Anemi nedeniyle hastada
solukluk, taşikardi, dispne, bazen konjestif kalp yetmezliği oluşabilir. Nötropeni
5
nedeniyle ateş, ağız içinde ülserasyonlar, enfeksiyon oluşabilir. Trombositopeni
nedeniyle muköz membranlar da kanama, peteşi, purpura, bazen iç kanama (örn.
intrakaniyal kanama) olabilir. Hastaların % 2‟si başlangıçta pansitopeni ile gelebilir
veya yanlışlıkla aplastik anemi, kemik iliği yetmezliği tanısı alabilirler. Bu hastalardaki
klinik gidiş; pansitopeni veya tek sitopeni, hiposellüler kemik iliği, hepatosplenomegali
olmaması, belirtiler başladıktan 1-9 ay sonra akut lösemi tanısı almaları nedeniyle
karakteristiktir.3
Lenfoid sistem invazyonu varsa hastada lenfadenopati, splenomegali,
hepatomegali bulunur. Mediastinal lenfadenopati bazen superior vena kava sendromuna
neden olabilir. Lenfadenopati (LAP) genellikle ağrısız, lokalize veya jeneralizedir.
Ekstrameduller tutulum olarak, tanıda %5 oranında santral sinir sistemi
tutulumuna rastlanılır. Santral sinir sistemi tutulumu dolaşımda bulunan hücrelerin
hematojen yolla santral sistemine ulaşması ya da kraniyal kemik iliklerindeki hücrelerin
direkt invazyonu ile olmaktadır. İntrakraniyal basınç artışına bağlı semptom ve bulgular
oluşabilir (örn. sabahları baş ağrısı, kusma, papil ödemi, bilateral altıncı kraniyal sinir
paralizi). Kraniyal sinir tutulumu daha çok 3, 4, 6 ve 7. kraniyal sinirlerde
görülmektedir. Optik sinir tutulumu sonrasında görme bozukluğu, 8. sinir tutulumu
sonrası hiperakuzi, tinnitus, vertigo hatta sağırlık görülebilmektedir. Parankimal
tutuluma bağlı semptom ve bulgular hemiparezi, kraniyal sinir felçleri, konvulsiyon,
serebellar tutulum belirtileri olarak ataksi, dismetri, hipotoni, hiperrefleksi görülebilir.
Hipotalamik sendrom bulguları olarak aşırı kilo alımı ve polifaji, hirsutizm, kişilik
değişiklikleri gelişebilir. Posterior hipofiz tutulumuna bağlı diabetes insipitus oluşabilir.
Spinal kord koloroması-sırt ağrısı, bacak ağrısı, güçsüzlük, Brown-Sequard sendromu,
mesane barsak sfinkter problemleri şeklinde gelişebilir. AML‟li hastalarda daha sık
görülen intrakraniyal kanamalarda olabilir. Kanamalar serebral kan damarlarındaki
lökostaz nedeniyle oluşan lökotrombuslar, infarktlar ve hemoraji nedeniyle olabileceği
gibi trombositopeni ve koagülopati nedeniyle de oluşabilir.
Genitoüriner sistem tutulumu olabilir. Bu nedenle, erkek çocuklarda mutlaka
testis muayenesi yapılmalıdır. Sıklıkla testislerde ağrısız şişlik saptanır. Bilateral wedge
biyopsi yapılan asemptomatik erkek çocuklarda %10-33 oranında gizli testiküler
tutulum saptanmıştır. Testis tutulumu olasılığı, hastalığın testiste tekrar etmesi ve bunu
6
da sistemik relapsların izlemesi nedeni ile dünyada birçok merkezde tanıda, kemoterapi
sırasında ve bitiminde rutin testis biyopsisi yapılmasına neden olmuştur.
Testis tutulumu için risk faktörleri olarak T-hücreli ALL immünofenotipi, tanı
anında lökositoz olması (>20,000/mm3), mediastinal kitle varlığı, orta-ciddi
hepatosplenomegali ve lenfadenopati olması, trombositopeni varlığı (<30,000/mm3)
kabul edilir. Erkek çocuklarda nadiren priapizm de görülebilir. Kız çocuklarda overlerin
tutulumu nadirdir. Bazen böbrek tutulumuna bağlı olarak hematüri, hipertansiyon,
böbrek yetmezliği oluşabilir. Ultrasonografik değerlendirmelerde, T-hücreli ALL ve B-
hücreli matür ALL‟de böbrek tulumları daha sık saptanmıştır.
Gastrointestinal sistem tutulumu ALL‟lerde sık görülmektedir. En sık kanama
şeklinde görülür. Lösemik gastrointestinal tutulum sıklıkla klinik olarak sessiz olup,
terminal döneme ulaştığında nekrotizan enteropati olarak karşımıza çıkabilir. Çekum bu
açıdan en sık tutulan organ olup, tiflitise neden olur.
Hastaların % 25‟inde kemik ağrısı tanı anında vardır. Periostun lösemik
infiltrasyonu sonucu olabileceği gibi, kemik kırıkları veya lösemik hücre infiltrasyonu
nedeniyle kemik iliğinin genişlemesi sonucu da olabilir.3
2.2.2. Tanı
2.2.2.1. Laboratuar
1. Kan sayımı:
a. Hemoglobin: Orta düzeyde düşüklük olur. Normositik
normokromik eritrosit morfolojisi görülür.
b. Lökosit sayısı: Düşük, normal veya artmış olabilir.
c. Periferik yayma: Blastlar görülür. Lökopeni varsa blast
görülmeyebilir. Lökosit sayısı >10,000 ise sıklıkla blast saptanır.
ALL‟li hastalarda bazen eozinofili olabileceği gibi, AML‟li
hastaların %20‟sinde bazofil artışı saptanabilir.
d. Trombositopeni: Hastaların %92‟sinde trombosit sayımı normalin
altındadır. <25,000/mm3 olduğunda gastrointestinal veya
intrakraniyal ciddi kanamalar görülebilir.
7
2. Kemik iliği aspirasyonu: Kemik iliği, %80-100 oranında blastlar ile kaplıdır.
Genellikle megakaryosit bulunmaz. Kemik iliğinde %5‟ten fazla blast mevcutsa
lösemiden şüphelenilse de, kesin tanı için %25 oranında blastik hücrenin kemik iliğinde
saptanması gerekir.
3. Akciğer grafisi: T hücreli lösemide mediastinal kitle görülebilir.
4. Beyin omurilik sıvısı: Santral sinir sisteminin lösemik tutulumu için beyin
omurilik sıvısı incelenmelidir.
5. Koagülasyon profili: Koagülasyon faktörlerinde azalma sıklıkla AML‟de
saptanır. Hipofibrinojenemi, Faktör V, IX, X eksikliği sık görülür.
6. Enfeksiyon hastalıkları profili: Hastaların Varisella antikor titresi, CMV
antikor titresi, Herpes simpleks antikor titresi, Hepatit antikor titreleri bakılmalıdır.
7. İmmünolojik tarama: Serum immünglobulin düzeyleri, C3 ve C4 düzeyleri
bakılmalıdır.1,2,3
2.2.2.2. Sınıflama
Morfolojik, sitokimyasal, immünolojik, sitogenetik ve moleküler sınıflama
yapılabilir.
2.2.2.2.1.Morfolojik Sınıflandırma
French American British (FAB) çalışma grubunun oluşturduğu sınıflandırma
genel kabul görmektedir. Bu sınıflandırma ile ışık mikroskobik olarak lenfoblastlar 3
gruba ayrılmaktadır. Bu sınıflamaya göre çocukluk çağı ALL‟lerinin % 85‟i L1, % 14‟ü
L2 ve %1‟i L3 morfolojisine uymaktadır. Yapılan çalışmalar FAB sınıflamasının
prognostik öneminin olduğunu göstermiştir. ALL-L1 alt tipi daha yüksek remisyon ve
daha uzun süreli hastalıksız yaşam oranına sahiptir.1,2
8
Tablo 2. Akut lenfoblastik lösemide FAB sınıflaması
Sitoloji L1 L2 L3
Hücre boyutu Küçük, homojen Büyük, heterojen Büyük homojen
Nükleer kromatin Homojen Değişken, heterojen Noktalı ve homojen
Nükleus şekli Düzgün konturlu, bazen çentikli
İrregüler, sıklıkla çentikli
Düzgün konturlu, oval-yuvarlak
Nükleolus Görülmez veya silik, küçük
≥1, sıklıkla belirgin Belirgin, ≥1, vakuoler
Sitoplazma Dar Değişken, sıklıkla büyük
Orta derecede
büyük
Bazofilik sitoplazma Hafif veya orta, nadiren belirgin
Değişken, bazen
koyu
Çok koyu
Sitoplazmik vakuol Değişken Değişken Sıklıkla belirgin
Whittaker ve ark. yaptıkları çalışmalarda 278 akut lösemi olgusunun FAB‟a göre
sınıflandırılmasında 5 hematolog arasında ortak tanı koyma oranını %45,7 olarak
bildirmiştir.5 Bu oran Dick ve arkadaşlarının çalışmalarında %58, Childs ve
arkadaşlarının çalışmalarında ise %66 olarak bildirilmiştir.6,7
Tüm bu ve buna benzer
çalışmalar da sınıflamadaki en büyük güçlüğün nedeni ALL-L1 ile L2‟nin ayrımındaki
kriterlerin sübjektif olmasına bağlanmıştır. L3 olgusunun tanısında güçlük
çekilmemiştir.
2.2.2.2.2.Histobiyokimyasal Boyama
Blastların bazı boyaları alıp almama veya az ya da çok almaları da lösemi tipini
belirlemek için faydalı bir özelliktir. Boyalardan, miyeloperoksidaz, sudan siyahı
boyası, periyodik-asit-schiff, asid fosfataz, nonspesifik esteraz, terminal deoksinükleotil
transferaz, demir boyaları kullanılmaktadır. Bunların farklı kombinasyonlarda pozitif
olması FAB sınıflamasını desteklemektedir.3
9
Tablo 3. Akut lenfoblastik lösemilerde sitokimya
FAB MPO SB AP CAE A-EST B-EST PAS MGP Fe TdT
L1 - -/np +* - +/z -/z +/- + - +
L2 - -/np +* - -/z -/z +/- + - +
L3 - - +* - - - +/- + - +
np:nadir pozitif, *: T-ALL‟de unipolar pozitif, z: zayıf,
SBB: Sudan Black, AP: Acide Phosphatase, CAE: Choloroacetate Esterase, A-EST: Alpha Napthyl
Acetate Esterase, B-EST: Alpha Napthyl Butyrate Esterase, MGP: Methyl Green Pyronine, MPO:
Miyeloperoksidaz, PAS: Periodic Acide Schiff, TdT: Terminal Deoxynucleotidyl Transferase
2.2.2.2.3. Ġmmünfenotiplendirme
1970‟li yıllarda sınıflamada immünfenotip de kullanılmaya başlanmıştır. Bazı
lenfoblastların koyun eritrositleri ile rozet oluşturduğunun ve bu lösemilerin kötü
seyrettiğinin saptanması ilk adımı oluşturmuş, bunu lökositlerin ortak antijeninin
(CALLA= Common ALL antijen) saptanması izlemiştir. Sitoplazmik ve yüzey
immünglobulinleri ile nihayet 1980‟lerde monoklonal antikorlardan yararlanılarak
blastların kemik iliğinin hangi dizisinden farklılaştıkları, hangi evresinden köken
aldıklarını belirleyen yüzey işaretleme metodolojisi devreye girmiştir.8
1985‟te “Lökosit
Diferansiyasyon Antijenleri Çalışma Grubu” bu antijenlerin FAB alt grubu ile ilişkisini
belirlemiştir. Böylece öncül B hücreli ALL‟ler ( pre-B, erken pre-B ), T hücreli ALL, B
hücreli ALL‟ler ve AML‟nin FAB alt gruplarına göre tanınabilmesi mümkün olmuş,
bunun yanı sıra bifenotipik, biklonal lösemi tanımları da sınıflamada yerini almıştır.
“Cluster of Differantiation” (CD) adı altında standardize edilen insan lökosit
antijenlerinin tiplendirmelerinin belirlenmesi için immünoflöresans, immünositokimya
ve akım sitometresi gibi yöntemler kullanılmaktadır.9 Herhangi bir işaretleyicinin
%20‟nin, CD34‟ün %10‟un üzerinde olması pozitif olarak kabul edilmektedir. Akım
sitometresi ile akut lösemilerin immünfenotip sınıflaması için kullanılan mono klonal
antikorlar tablo 4, 5, 6 ‟da gösterilmiştir.
ALL; T hücreli, B hücreli, nonT/nonB hücreli olarak üç gruba ayrılmıştır.
ALL‟lerin %20‟si T hücre, %1-2‟si B hücre orijinlidir. Geriye kalanını oluşturan non
T/non B hücreli olanlarda ise Common ALL antijeni (CALLA) olarak nitelendirilen
CD10 pozitifliği vardır. ALL alt grupları arasında B hücre serisine ait prekürsörlerin
10
farklı prognostik özellikleri mevcuttur. Matür B hücreli ALL, daha erken B hücre alt
gruplarına göre daha kötü prognoza sahiptir. B prekürsörlü ALL‟lerde CALLA
antijeninin (+) olduğu durumda daha iyi prognoz gözlenmektedir. T hücreli ALL klinik
özelliklerinin yanı sıra immünobiyolojik olarak da farklılıklar gösterir.
Monoklonal antikorlar ve moleküler genotipik çalışmalar ile bazı lösemik
hücrelerin birden daha fazla hematopoietik seriye ait özellikler gösterdiği saptanmıştır.
Bifenotipik ya da Mikst Lineage lösemi olarak isimlendirilen bu lösemi tipinde lenfoid
ve miyeloid yüzey antijenleri aynı lösemik hücre üzerinde görülebilmektedir.1
Farklı
çalışmalarda miyeloid yüzey antijen pozitifliği %7 ile %25 arasında değişiklik
göstermektedir.2
Tablo 4. ALL‟de B lenfosit ve progenitörlerinin işaretşaretleyicileri
11
Tablo 5. ALL‟de T lenfosit ve progenitörlerinin işaretleyicileri
Tablo 6. ALL‟de immünfenotipik alt gruplar
ALT GRUP TANIM ÇOCUKLARDAKİ SIKLIK
(%)
CALLA(-) (B-lenfosit) slg-clg-TdT+CALLA- 5-10
Common ALL slg-clg-TdT+CALLA+ 55-60
Pre-B slg-clg+TdT+CALLA+/- 20
B slg+clg-TdT-CALLA+/- 1
T slg-clg-TdT+CALLA+/- 15
2.2.2.2.4.Sitogenetik Ġnceleme
Tümör hücresindeki mitotik düzensizlikler 19.yüzyılda patologlar tarafından
tanımlanmış, Von Hanseman ise bu düzensizliklerin neoplazinin orijini ile ilişkili
olabileceğini belirtmiştir. Nowell ve Hungelford 1960‟ta kronik miyeloid lösemide
Philadelphia kromozomunu bulmuşlar, 1970‟te ise bantlama teknikleri geliştirilmiştir.10
Günümüzde genetik alanındaki yeni gelişmelerin kullanılması ile ALL‟de %90‟ın
üzerinde ki hastada kromozomsal anomaliler tespit edilebilmektedir. Özellikle akım
sitometresi kullanımı ile hücrelerin DNA miktarı tespit edilebilmekte ve hücrenin hangi
12
fazda olduğu belirlenebilmektedir. Bu yöntemle belirlenen ve 50‟den fazla kromozoma
sahip hücrelerin bulunduğu hiperdiploidik ALL vakalarında prognozun daha iyi olduğu
bildirilmektedir. Hipodiploidi yani 46‟dan az kromozoma sahip ALL vakalarında ise
prognoz kötüdür. Yapısal kromozom anomalileri ALL‟de sık olarak bulunmakta ve
vakaların yaklaşık %40‟ında translokasyon tespit edilmektedir. Bu translokasyonların
lösemi patogenezinde rol oynadığı ve bazılarının kötü prognozla birlikte olduğu
bilinmektedir. ALL‟de % 3-5 oranında pozitif olan ve Philadelphia kromozomu olarak
bilinen t(9;22) ile t(4;11) iki önemli prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Bazı
merkezler bu iki translokasyonun pozitif olduğu ALL‟i hastalarda birinci remisyonda
kemik iliği nakli yapılmasını önermektedir.
2.2.2.3. Prognostik Faktörler
ALL‟lerde tanı sırasında saptanan belli klinik ve laboravutar bulguları
prognostik öneme sahiptir. Bu faktörlerin saptanması modern tedavi stratejilerinin
planlanması açısından önem taşımaktadır. Bu prognostik faktörler temel alınarak
hastalar farklı risk gruplarına ayrılmakta ve tedavileri planlanmaktadır. Çocukluk çağı
ALL‟sinde prognostik faktörler lökosit sayısı, tanıdaki yaş, cinsiyet, ırk, organomegali
varlığı ve lenfadenopatinin derecesi, mediastinal kitle, tanı sırasında hemoglobin
seviyesi, tanıdaki trombosit sayısı, FAB morfolojisi, sitogenetik, immünofenotipik alt
grup, miyeloid seri antijen pozitifliği şeklinde sıralanmaktadır. Serum immünoglobulin
seviyeleri, santral sinir sistemi tutulumunun varlığı, nütrisyonel durum, HLA tipleri,
lenfoblastların taşıdığı glukokortikoid reseptör düzeyi ve remisyona girme süresi de
diğer prognostik faktörler arasındadır.1,2
Prognozun genel olarak kızlarda erkeklere göre daha iyi olduğu bilinmektedir.
Bu nedenle bazı protokollerde erkeklere daha yoğun veya daha uzun tedavi
verilebilmektedir.11
Erkeklerdeki olumsuz prognozun nedeni olarak testis nüksleri ve
ileri yaş, T-immünolojisi ve lökosit sayısı gibi yüksek risk faktörlerinin daha sık olması
gösterilmiştir.12
Bunlara rağmen erkeklerde prognozun niye daha kötü olduğu tam
olarak açıklanamamıştır. Çünkü yüksek doz metotreksat kullanımı ile testis nükslerinin
azaltılması ve T-hücreli lösemide başarının artması gibi tedavideki gelişmeler 1990‟lı
yıllarda cinsiyetin prognostik anlamlılığını hala ortadan kaldıramamıştır.13,14
13
Günümüzde en kötü prognozun 1 yaş altında olduğu konusunda birleşilmekte,
hastalığın bu yaş grubunda yüksek blast yükü, t(4;11) pozitifliği ve CD10 negatifliği
gibi belli biyolojik özellikler taşıdığı görülmektedir.15,16,17
Remisyona giriş diğer yaş
gruplarından farklı olmamakla birlikte, santral sinir sistemi tutulumu, erken kemik iliği
nüksü ve ekstrameduller nüksler de sık görülmektedir. Uzun süreli EFS en fazla %50
olarak bildirildiği için, bu yaş grubuna özgü yoğun protokoller geliştirilmiştir.18
On yaş
üzeri grupta da prognoz kötü olup, BCR/ABL füzyonu ve tanıda lökositoz gibi bazı
olumsuz faktörler sıktır.19
Adölesanlarda ALL‟nin prognozunun kötü olmasının bir
nedeni de tedavi toksisitesinin yüksek olmasıdır.
Bazı çalışmalarda nütrisyonel durumun önemli bir prognostik faktör olduğu
bildirilmiştir. Malnütrisyonlu çocukların kemoterapiyi daha zor tolere ettiği ve daha az
dozda alabildiği de belirtilmektedir.20,21
2.2.3. Tedavi
ALL‟de modern tedavi rejimleri remisyon indüksiyonu, santral sinir sistemi
tutulumu tedavisi, konsolidasyon tedavisi ve idame tedavisi olmak üzere dört ana
bölümden oluşmaktadır. Tedavinin ilk aşaması remisyonun indüksiyonudur. Remisyon
tanım olarak hastada lösemiye ait herhangi bir bulgunun ya da kanıtının fizik muayene
ve standart laboratuar değerlendirmeleri ile ortadan kalkmasıdır. Bunların da ötesinde
kemik iliği aspirasyon incelemesinde standart sitokimyasal boyamalar ile blastik
hücrelerin ortadan kalktığının gösterilmesi gerekmektedir. Klinik olarak ALL tanısı alan
bir hastada yaklaşık 1012
lösemik hücre bulunur. Bir ALL hastasında tam bir remisyon
sağlanabilmesi için kemoterapi ile tüm lösemik hücre sayısının %99‟unun yok edilmesi
gerekmektedir. Remisyona girdiği saptanan bir ALL‟li hastada sonuç olarak 1010
lösemik hücre kalmaktadır. Aslında başarılı bir remisyon indüksiyon tedavisi alan
ALL‟li hastalarda bu sayı çok daha fazla azalmaktadır. Remisyon indüksiyonu
kemoterapisine verilen yanıt ve total lösemik hücre yükünün azaltılması tedavinin
başarısı açısından önemli faktörlerdir. Vinkristin ve glukokortikoid gibi iki ana ilaç
ALL‟li çocukların yaklaşık olarak % 85‟sinde remisyon indüksiyonunu sağlamakta, bu
ilaçlara L-asparaginaz ya da antrasiklin ya da her ikisinin eklenmesi ile bu oran yaklaşık
14
%95‟lere çıkmaktadır. İndüksiyon tedavisinin başarısızlığı nadir görülse de hastaların
%5‟inde ortaya çıkmaktadır.
Hastalarda tam bir remisyon sağlandıktan sonra yeni bir tedavi uygulanmazsa
1-2 ay içerisinde relaps görüldüğü gözlenmiştir. İndüksiyon tedavisi sonrasında görünür
bir remisyon sağlanmış olsa da sitomorfoloji, biyokimyasal, hücre kültürü, sitogenetik
analiz, akımsitometrik ve moleküler biyolojik yaklaşımlar ile bu hastalarda reziduel
gizli bir lösemik hücre yükü mevcuttur. Bu nedenle relapsları önlemede, hem lösemik
progresyonu önlemek, hem de lösemik sitoredüksiyonu devam ettirmek ve ilaçlara
dirençli hücresel klonların ortaya çıkmasını engellemek amacıyla bir post indüksiyon
tedavisi verilmelidir. İndüksiyonda kullanılan ilaçlar idame tedavisinde genellikle
faydalı değildir.
Konsolidasyon tedavisi remisyon indüksiyonundan sonra verilen
yoğunlaştırılmış tedavi periyodu olarak nitelendirilir. Özellikle yüksek risk grubuna
giren hastalarda birçok tedavi protokolünde kullanılmaktadır. Yüksek risk grubuna dâhil
olan T hücreli hastalıklarda yoğun konsolidasyon tedavisi olarak L-asparaginaz ve
doksorubusin uygulanması tedavi başarısını daha iyi düzeylere getirebilmektedir. İdame
kemoterapisi de özellikle ilaç dozları açısından önemlidir. Randomize olarak yapılan
çalışmalarda tam doz 6-merkaptopurin, metotreksat ve siklofosfamid alan hasta
grubunun, yarı dozda bu ilaçları alan gruba göre daha uzun remisyon süresine sahip
oldukları gösterilmiştir. İlaçların oral olarak alındıklarında biyoyararlanımları ve ailenin
tedaviye uyumu da remisyonu etkileyen önemli faktörlerdendir. İdame kemoterapisinin
süresi birçok merkezde yaklaşık 2,5 ile 3 yıl arasında değişmektedir. Yapılan
çalışmalarda 19 ay idame tedavisi verilen hastalarla, 3 yıl idame tedavisi verilen hasta
grubu karşılaştırıldığında daha kısa süre tedavi alan grubun tedavisinin daha az başarılı
olduğu saptanmıştır. Optimal tedavi süresi kızlarla erkekler arasında da farklılık
göstermektedir. Kızlarda 1,5 yıllık bir tedavinin yeterli olduğu saptanırken, erkeklerde
relaps oranı kızlara göre daha yüksek olduğundan tedavi bazı yerlerde total olarak 5 yıla
kadar uzatılmaktadır.1,2,22
15
2.3. Akut Miyeloid Lösemi
Çocukluk çağı AML insidansı yenidoğan ve adölesan döneminde ki hafif bir
artışın dışında genellikle tüm yaşlarda aynı orandadır. Down sendromu, Fankoni
anemisi, Kostmann sendromu, Bloom sendromu, Diamond-Blackfan anemisi gibi
kalıtımsal hastalıklarda AML görülme sıklığı artar.
AML, miyelodisplastik sendromlar ve miyeloproliferatif hastalıklara sekonder
olabilir. İyonize radyasyona maruz kalma veya kemoterapi ajanlarına bağlı olarak da
sekonder AML görülebilir. Nitrojen mustard, Siklofosfamid, Ifosfamid, Klorambusil,
Melfalan, Etoposid sekonder AML gelişimi ile ilişkili kemoterapötik ilaçlardır.
2.3.1. AML’nin Klinik Özellikleri
Birçok özelliği ALL ile benzer. Miyeloblastların farklı morfolojik ve
sitokimyasal özellikleri Tablo 7 de gösterilmiştir.3
Tablo 7. ALL ve AML‟nin morfolojik özellikleri
Özellik ALL AML
Nükleus kromatini Yoğun, kümeleşmiş Gevşek, süngerimsi
Nükleus/sitoplazma oranı Genelde büyük Küçük
Nükleolus sayısı 0-2 2-5
Auer cisimciği Yok Bulunabilir
Granül Yok Bulunabilir
Sitoplazma Mavi Mavi-gri
PAS Pozitif Negatif
Sudan black Negatif Pozitif
Alfa naftil asetat Negatif Pozitif
Naftol ASD kloroasetat Negatif Pozitif
16
2.3.2. Sınıflama
WHO sınıflamasına göre AML tanısında % 20‟den fazla blast gereklidir. Ayrıca
t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13q22), t(14;16)(p13;q22), t(15;17)(q22;q22) klonal
sitogenetik anormallikler varlığında blast oranına bakılmadan AML tanısı konabilir.
AML FAB sınıflaması:
Tip M0-Akut andiferansiye lösemi
Tip M1-Matürasyon olmayan miyeloblastik lösemi
Tip M2-Matürasyon olan miyeloblastik lösemi
Tip M3-Akut promiyelositik lösemi (APML)
Tip M3V-APML mikrogranüler varyantı
Tip M4-Miyelomonositik lösemi
Tip M4EOS-özellikle eozinofil artışı ile
Tip M5-Akut monositik lösemi
Tip M6-Eritrolösemi (Diguglielmo Hastalığı)
Tip M7-Megakaryositik lösemi;
AML M7 de blast morfolojisi, 1-3 nükleolusu bulunan, granül içerebilen,
sitoplazmasında tomurcuklanmalar olan hücrelerdir. Miyelofibrozise rastlanabilir.
Sıklıkla Trizomi 21‟li çocuklarda görülür. CD41, CD42, CD61 pozitif olup, CD13 ve
CD33 de pozitif saptanabilir. Elektron mikroskop incelenmesinde trombosit peroksidaz
görülebilir.
FAB M5 ve M7 erken çocukluk yaşlarında daha sıktır. Daha büyük çocuklarda
ise M0, M1, M2, M3 görülür.
2.3.2.1. Ġmmünfenotip
AML tanısında hücre yüzey antijenlerine karşı geliştirilen monoklonal antikorlar
alt grup belirlemede yararlıdır.
17
Tablo 8. AML FAB alt tipleri ile immünolojik yüzey markırları ilişkileri
FAB HLA-DR CD11b CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 Glikoforin CD41 CD42 CD61
M1/M2 + + + +
M3/M3
V
+ + + + +
M4/M5 + + + + + + +
M6 + + + + +
M7 + + + + + + +
M0 + + +
2.3.3. Moleküler Genetik
1. AML‟li hastaların %15‟inde t(8;21)(q22q22) olup, FAB M2 sınıfına girer.
AML1-ETO füzyon geni olarak adlandırılır.
2. AML„li hastaların %15„inde inv(16) ve t(16;16) görülür. Kemik iliğinde
anormal eozinofillere ve miyelomonositik farklılaşmaya neden olur. CBFB-MYH11
kimerik proteini saptanır.
3. Akut promiyelositik lösemiler, retinoik asit reseptör α geni (17q21 de RAR α
geni) ve PML geni (15q21) dengeli translokasyon ile oluşur.
Bu moleküler anormalliklerin klinik önemi vardır. APML, trans-retinoik asit ile
RAR α reseptörü bağlanarak tedavi edilebilir. AML1-ETO veya CBFB-MYH11
saptanması durumunda yüksek doz sitozin arabinozid tedavisi sonrası yüksek oranda
uzun dönem remisyon görülür.
Reseptör tirozin kinaz mutasyonları (FLT 3 ITD) pediatrik AML hastalarında
daha kötü bir seyir görülür.1,3
2.3.4. Prognostik Faktörler
Aşağıdaki özellikler AML için kötü prognostik faktörlerdir.
Lökosit sayısı >100,000 /mm3
Monozomi 7
18
Sekonder AML
FLT 3 ITD
İndüksiyon kemoterapisinden sonra minimal reziduel hastalık varlığı
2.3.5. Tedavi
AML tedavisinde uygulanan intensifikasyon ve indüksiyon kemoterapisi sonrası
hastalarda sepsis ve fungal enfeksiyon riski artmıştır. Febril nötropenili bir çocukta
erkenden geniş spektrumlu antibiyotik ve antifungal tedavi başlamak gerekir. Yeni tanı
almış AML hastaları indüksiyon kemoterapisi boyunca yatırılarak hastanede takip
edilmelidir. Birçok yazar, ailede HLA uygun donör varlığında, AML-M3 ve Down
sendromlu hastalar hariç AML‟li tüm hastalara allojenik kemik iliği naklini ilk
remisyondan sonra önermektedir. Uygun donör yoksa hastalara yoğun kemoterapi
uygulanmalıdır. AML-M3‟lü hastalarda trans-retinoik asit (ATRA) ile remisyon
sağlanabilir. Ancak ATRA tek başına kullanıldığında direnç gelişebilir, idame tedavide
kullanılması önerilmez. Aynı zamana beyin omurilik sıvısına da geçmediğinden santral
sinir sistemi tutulumunda da etkisizdir. Refraktör veya rekürren akut miyeloblastik
lösemi tedavisi zordur. Yüksek doz kemoterapi ile remisyon sağlansa da tekrar relaps
riski yüksektir.1,3
2.4. Apoptozis
2.4.1. Apoptozis Tanımı ve Fonksiyonu
Son 15 yıl içinde hücre proliferasyonunu kontrol eden mekanizmaların
anlaşılmasında hızlı bir gelişme olmuştur. Hücre proliferasyonunun düzenlenmesi gibi
hücre ölümünün de düzenlenmesinin kompleks bir olay olduğu kabul edilmektedir. Çok
hücreli organizmanın tüm farklılaşmış hücreleri, internal olarak kodlanan intihar
programının aktivasyonu ile kendi ölümlerini sağlama yeteneğindedirler. Bu program
aktive olduğu zaman apoptozis olarak adlandırılan hücre ölümünün kompleks bir
formunu başlatır.23,24
19
Fizyolojik olarak oluşan hücre ölümü uzun yıllardır bilinmesine rağmen
apoptozis terimi ilk olarak 1972 yılında Wyllie tarafından kullanılmıştır. Yunancada
apo=ayrı, ptosis=düşen anlamında gelmektedir. 1983 yılında Duke ve arkadaşları, jel
elektroforezi ile apoptozis de endonükleazların aktive olarak DNA kırıklarına yol
açtıklarını göstermiştir. Böylece apoptotik hücre ölümünün ilk biyokimyasal kanıtları
elde edilmiştir. Bu tarihten sonra apoptozis konusunda çalışmalar hızla artmıştır.25
Programlı hücre ölümü veya apoptozis, ökaryotik hücre ölümünün en sık formu
olup, tümör regresyonu ve embriyonik gelişim sırasında görülür. Oto reaktif B ve T
hücrelerinin seçilmesi, elimine edilmesi immün sistem homeostazisi için gereklidir.
Apoptozis hücresel morfolojide değişiklikler ile karakterizedir. Apoptozis, dokuların
gelişim evrelerinde, dokulardaki hücre sayısını belirleyici homeostatik mekanizmada,
immün olaylarda, hücrelerin hastalık veya zararlı ajanlara bağlı hasarlanmalarında,
yaşlanma sürecinde rol oynar. Apoptotik hücre ölümü, nekrotik hücre ölümünden
farklıdır. Nekrotik hücre ölümü hızla hücre şişmesi ve lizisi ile karakterize akut hücresel
hasarlanma ile sonuçlanan hücre ölümünün patolojik bir formudur. Apoptotik hücre
ölümü, hücrelerin kontrollü kendi kendilerini sindirimi ile karakterizedir. Apoptozis de
hücreler kendi ölümlerini endojen proteazların aktivasyonu ile başlatırlar. Bu
sitoskeletal hasarlanma, hücre büzülmesi ve sitoplazmik tomurcukların oluşumu ile
sonuçlanır.26
Apoptozis aynı zamanda nükleus içinde de karakteristik değişiklikler
oluşturur. Nükleus yoğunlaşır, endonükleazlar aktive olmuştur ve nükleer DNA‟yı
yıkmaya başlarlar. Birçok hücre tiplerinde DNA, oligonükleozomlar büyüklüğünde
fragmanlarına yıkılır. Apoptozis aynı zamanda mitokondriyal fonksiyon kaybı ile
karakterizedir. Bu durum, apoptozisin düzenlenmesinde mitokondrinin önemli bir
fonksiyona sahip olduğu spekülasyonuna yol açmıştır. Ölen hücre kendi plazma
membran devamlılığını sürdürür. Ancak apoptotik hücrenin plazma membran
değişiklikleri komşu fagositik hücrelere, onları yutmaları için bir sinyal niteliğindedir ve
böylece yıkım işlemi tamamlanmış olur. Fagosite edilmemiş hücreler apoptotik cisimler
olarak adlandırılan daha küçük membrana bağlı fragmanlara ayrılırlar.27
Histolojik incelemede hematoksilen-eozin ile apoptotik tek bir hücre ya da hücre
grupları, yuvarlak veya oval, koyu eosinofilik sitoplazmalı, dens nükleer kromatinli
kitleler halinde görülür. En iyi morfolojik görüntüler elektron mikroskobu ile sağlanır.
Apoptozise bağlı hücre ölümü sırasında karakteristik morfolojik bulgular olaak nükleer
20
kondensasyon ve fragmantasyon, hücre membranı ve organellerinde değişiklikler
saptanır. Biyokimyasal değişiklikler olarak DNA fragmantasyonu ve proteoliz görülür.
(Şekil 1) Apoptozisin en önemli özelliği, ölen hücrenin elimine edilmesi sırasında
inflamatuar cevabın indüklenmemesidir. Bunun aksine, nekrotik hücre ölümünde hücre
membran devamlılığı erken dönemde bozulur. Böylece sitoplazmik kapsam dışarı sızar
ve inflamatuar cevap indüklenir. 28
2.4.2. Apoptozisteki Biyokimyasal Olaylar
Apoptozise giden hücrelerde gelişen biyokimyasal olaylar nekrotik hücrelerde
görülenlere benzemekle birlikte, bazı özellikleri açısından çok daha spesifiktir. Bu
özellikler:
1- Protein ayrılması; Protein hidrolizi apoptozisin spesifik bir özelliğidir. Bu
olay kaspazlar olarak adlandırılan, pek çok üyesi bulunan yeni keşfedilmiş sistein
proteazlar ailesinin aktivasyonu ile gerçekleşir. Kaspazların aktivasyonu apoptotik
hücrelerde görülen nükleer ve sitoplazmik yapısal değişikliklerin sebebidir. Kaspaz
aktivitesi aynı zamanda endonükleazları da tetikler.28
2- Protein çapraz bağlanması (Cross-Linking); Transglutaminaz aktivasyonu ile
protein çapraz bağlanması sitoplazmik proteinleri apoptotik cisimlere dönüştürür.
ġekil 1. Apoptozis
21
3- DNA yıkımı; Apoptotik hücrelerde karakteristik olarak DNA yıkılarak 50-300
kilo baz‟lık büyük parçalara ayrılır. Daha sonra DNA‟nın oligonükleozomlara ayrıldığı
internükleozomal ayrılma ortaya çıkar. Bu olay, Ca2+
ve Mg2+
‟a bağımlı endonükleazlar
ile 180-200 baz çiftinin oluşması şeklindedir. Parçacıklar, agar jel elektroforezi ile DNA
merdivenleri şeklinde gösterilebilir. DNA‟nın çift sarmallı kırılmalarını tanıyan
sitokimyasal tekniklerle hücre ölümünün temelini endonükleaz aktivitesi oluşturur.
4- Fagositik tanıma; Apoptotik hücreler, plazma membranlarının dış zarında
fosfatidilserin eksprese ederler. Apoptotik hücrelerde, apoptotik cisimlerin yüzeyinde
trombospondin denilen bir glikoprotein de eksprese edilir. Eksprese edilen bu
biyokimyasal maddeler, hücrenin fagositozu için proinflamatuar hücresel maddeler
salınmaksızın makrofajlar ve komşu hücreler tarafından tanınmasına izin verir.29
2.4.3. Fas ve Fas Ligand
APO-1/Fas (CD95), TNF/NGF reseptör ailesinin bir üyesi olup, tekli trans
membran bölgesi içeren glikozillenmiş 48kDA ağırlığında yüzey proteinidir. APO-1
birçok B ve T hücre serisinden ve birçok farklı tümör hücresinden eksprese edilebilir.30
APO-1„in spesifik ligandı veya anti-APO-1 monoklonal antikoru ile tetiklenmesi
sonucunda programlı hücre ölümünün hızlı bir indüksiyonu görülür.31
APO-1 ve APO-1
ligandın dokulardaki dağılımı, apoptosisin özellikle immün sistem homeostazisinde
önemli rol oynadığını göstermektedir.31
Hücre yüzeyinden APO-1 ekspresyonu, IFN-γ , TNF ve lenfosit aktivasyonu ile
olur.30,32
APO-1 aynı zamanda çözünebilir formda (sAPO-1), transmembran
bölgesinden yoksun olarak da bulunur.31
Artmış sAPO-1 düzeyleri, yüksek ve düşük
gradeli malin B ve T hücreli lösemilerde, sistemik lupus eritematozisde gösterilmiştir.
sAPO-1, hücrelerin APO-1 ile indüklenen apoptozise girmesini engelleyebilir.33
Bu
nedenle, sAPO-1 sekresyonu, tümör hücrelerinin immün takipten kurtulmasına ve
lökomogenezine neden olabilir.
APO-1 ile doğal bağlanan ligandı, FasL olup, 37 kDA ağırlığında tip II-
membran proteinidir. TNF, lenfotoksin, TNF-ilişkili apoptozis-indükleyen ligand
22
(TRAIL), CD40 ligand, CD27 ligand, CD30 ligand ve OX40 ligand‟ın oluşturduğu
TNF ailesindendir.
FasL, özellikle aktive edilmiş T hücreleri ve doğal öldürücü hücreler (NK)
üzerinde eksprese olup, bu nedenle FasL ilişkili hücre ölümü T veya NK hücre ilişkili
sitotoksisite, bazı patolojik doku hasarları, lenfosit homeostazı düzenlenmesi ile oluşur.
FasL, testis, göz ve bazı malin tümör hücrelerinden de eksprese olur.
Çözünebilir formu olan sFasL, metalloproteinaz enzimi ile doğal olarak
oluşabilir. Duyarlı hücrelerde apoptozisi indüklediği gösterilmiştir.34,35,36
Doku
hasarının patogenezinde de sFasL‟ın rolü gösterilmiştir. Dolaşımda sFasL, birçok
durumda artabilir. Belirgin sFasL artışı özellikle toksik epidermal nekroliziste
gösterilmiştir.37
Deri kanserlerinde DNA hasarını göstermede duyarlı bir yöntem olarak
kullanılabilir. Özefagus kanserleri, kolorektal tümör metastazları, hepatosellüler
karsinoma, multiple myelom, sarkom, non-Hodgkin lenfoma ve nazal lenfoma gibi
birçok proliferatif bozuklukta FasL ekspresyonunda artış saptanmıştır.38,39,40,41,42,43,44,45
sFasL düzeyindeki artış ile karaciğer disfonksiyonu ve böbrek hasarı gelişimi
arasında paralellik saptanmıştır.46,47
sFasL, özellikle normal kontrollerle karşılaştırıldığında romatoid artritli
hastaların serumunda ve sinoviyal sıvılarında daha yüksek saptanmış olup, otoimmün
hastalıkların patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir.48
Graft versus host hastalığı olan hastaların serumlarında sFasL artmış olup,
hastalığın tedavisinde iyi bir belirteç olarak kullanılmasını sağlar.
Akut akciğer hasarlanması (ARDS), konjestif kalp yetmezliği ve çoklu organ
yetmezliği olan hastaların bronko alveoler lavajlarında sFasL düzeyleri, sağlıklı
kontrollere göre anlamlı düzeyde artmış olarak saptanmıştır.49
Ciddi beyin hasarı olan hastaların serebrospinal sıvılarında yüksek düzeylerde
FasL bulunur.50
2.4.4. Apoptozis Mekanizmaları ve Regülasyonu
Apoptozis çeşitli ölüm tetikleyici sinyallerle aktive edilir. Bu sinyaller, büyüme
faktörü ve hormonu eksikliği, pozitif ligand-reseptör ilişkisi veya spesifik hasar veren
ajanlar olabilirler. Bunun yanında hücre büyümesi ve apoptozis arasında koordineli
23
fakat sıklıkla ters bir ilişki vardır. Apoptozis normal hücre popülasyonunun
yoğunluğunun sağlanmasında önemlidir ve apoptozis ile sağlanan hücre ölümünün
baskılanması, kanser gelişiminin de belirleyicisidir. Apoptozis de hücre ölümü bazı
moleküllerin aktivasyonu veya inaktivasyonu ve bunların sonucunda hücrenin internal
yıkımı ile sonuçlanan çok iyi düzenlenmiş proteolitik enzimler silsilesine bağlıdır.
Apoptozis, belirli uyarılarla başlatılan moleküler olayların enerjiye bağımlı döngüsünün
son noktasıdır ve dört ardışık basamağı vardır:
1-Ekstra ve intraselüler sinyallerle apoptozisin başlatılma fazı.
2-Kontrol ve düzenlenme fazı: İntraselüler pozitif ve negatif düzenleyici
moleküllerle apoptozisin stimülasyonu veya inhibisyonu söz konusudur.
3-İnfaz fazı: Genel final fazı ve fiili ölüm programından oluşur ve bu faz
çoğunlukla proteazların kaspaz ailesi tarafından gerçekleştirilir.
4-Fagositoz fazı: Fagositoz ile ölü hücrelerin temizlenmesidir.
Apoptozisi indükleyen sinyaller; Apoptotik stimuluslar sinyaller meydana
getirirler. Bu sinyaller plazma membranını geçerek ya doğrudan hücre içi düzenleyici
moleküllere veya hücre içinde bulunan hedeflere direkt olarak ulaşırlar. Trans membran
sinyalleri, apoptozisin negatif veya pozitif belirleyicileri olabilir. Örneğin, bazı
hormonlar, büyüme faktörleri ve sitokinler önceden var olan ölüm programlarını
baskılayacak sinyal iletim döngüsünü oluştururlar ve bu yüzden bunlar normal yaşam
stimuluslarıdır. Bunun tersine, bu faktörlerden bazılarının yokluğu, ölüm programının
baskılanmasında yetmezliğe neden olur ve böylece apoptozisi indükler. Apoptozisin
diğer pozitif membran tetikleyicileri, ölüm programını aktive etmek için sinyaller
oluşturan plazma membranındaki reseptör-ligand etkileşimleridir. Bu gruptaki en
önemli örnekler tümör nekroz faktörü reseptör (TNFR) ailesinin plazma membran
reseptörlerine ligand bağlanması ile başlatılan ölüm yollarıdır. TNF sitolitik aktivitesini
Fas (CD95) antijeni aracılığı ile yürütür. Ölüm sinyallerinin düzenlenmesi, TNFR
ailesinin üyeleri tarafından tetiklenir. Ancak bunların sitotoksik sinyallerinin etkisi,
reseptörlerin yüzey ekspresyonunun kritik bir seviyesine bağlı olarak meydana gelir
(51). TNFR-1 ve Fas‟ı içeren TNFR‟nin bir alt grubu, homolog sitoplazmik 80
aminoasitlik ölüm tanıma bölgelerine (dead domain region- DD) sahiptir. Bu alt grup,
hücre ölümünün iki ana örneğinde rol oynar. Her iki örnekte de ölüm sinyalleri, bir
trimetrik ligand ile reseptörlerin gruplaşmasını ve uygun ölüm bölgeleri (Fas associated
24
dead domain-FADD) gösteren sitoplazmik adaptör proteinleri ile bazı reseptörlere
homotipik bağlanmasını gerektirir. Bu adaptör proteinler sırayla başlatıcı kaspazlardaki
(prokaspaz 8) homolog bölgelere bağlanırlar.28
Apoptozisi indükleyen sinyaller; intrensek yolu ve ekstrensek yolu tetikleyen
proteinler olmak üzere çok sayıdadır (Tablo 9 ve 10). Apoptozisin bu indüksiyonları;
1- TNF ile indüklenen apoptozis
2- Fas-Fas Ligand ilişkili apoptozis
3- CD95 aracılı apoptozis olmak üzere, farklı sinyal yolları bulunmaktadır.
TNF tarafından indüklenen apoptoziste, TNF reseptörlerinden birinin (TNFR-1)
aktive edilmesi, adaptör protein TRADD (TNFR-ölüm bölgesi olan adaptör protein) ile
reseptörün birleşmesini indükleyerek apoptozisi başlatır.
1989 yılında birbirinden bağımsız olarak çalışan iki grup çeşitli insan hücre
serileri için sitolitik olan, sıçan kökenli antikorları izole etmişlerdir. Bu antikorların
hücre yüzey proteinleri sırayla APO-1 ve Fas olarak tanımlanmıştır.52,53
Bu proteinlere
karşı olan antikorların (antiAPO-1 ve Anti-Fas) tümör büyümesini önledikleri
bulunmuştur. Her iki yüzey proteinin molekül dizisinin eş olduğunun ortaya
konmasından sonra her ikisine birden „Cluster of Designation 95’ (CD95) adı
verilmiştir.52
45 kDA ağırlığında, 335 aminosit içeren hücre yüzeyinde yer alan
glikoprotein yapısında bir tip-1 trans membran proteini olan Fas, tümör nekrozis faktörü
(TNF) ve sinir büyüme faktörü (NGF) reseptör süper ailesinin bir üyesidir. Hızla
büyüyen bu ailenin diğer reseptörleri, TNF-R1 (p55), DR3 (APO-3/TRAMP), DR4
(TRAIL-R1) ve DR5 (TRAIL-R2)‟dir. 52,54
CD95-FADD-kaspaz 8 son zamanlarda CD95 aracılı apoptozisin en iyi anlaşılan
sinyal iletim yoludur. CD95 sinyal iletim yollarını aktive eden ilave proteinlerde
tanımlanmıştır. Bunlardan CD95 ligandı (CD95L, FasL) bir tip II membran proteini
olup TNF ligand ailesine aittir. Üçlü yapıda bir molekül olarak hem membrana bağlı,
hem de çözünebilir formda olabilir.
Apoptozisin kontrol ve düzenlenme fazı; Bu basamak, final fazına ölüm
sinyallerini bağlayan spesifik proteinler ile oluşturulur. Bu basamak için karşılıklı iki
ayrı sistem vardır. Biri final fazına spesifik adaptör proteinler ile sinyallerin direkt
ulaşımı olup, bu Fas-Fas Ligand modeli ve hedef hücreyi sitotoksik T lenfositleri ile
öldürme yoludur. İkincisi, Bcl-2 ailesinin üyeleri ile ilişkilidir ki bunlar apoptotik
25
regülasyonda majör rol oynarlar.28
Bu faz da özelikle iki majör gen rol oynar; bunlar
p53 ve Bcl-2 genleridir.
Tablo 9. Apoptozisin başlatıcıları (Ekstrensek yol)
Ölüm reseptörleri Ligandı
TNF ailesi: TNF-R1
Fas
DR3
TRAIL-R1 (DR4)
TRAIL-R2 (DR5)
DR6
TAJ
THANK-R
TNF
FasL
Tweak
TRAIL
TRAIL
DR6L
TAJL
THANK
Diğer : Mannoz 6-Fosfataz (İnsülin benzeri
büyüme faktörü II reseptörü; ILGF-II)
Granzim B
Tuzak reseptörleri
TNF ailesi (ölüm reseptörlerini antagonize
edenler):
Solubl Fas
TRAIL-R3
TRAIL-R4
Tuzak reseptör 3
Osteoprotegerin
FasL
TRAIL
TRAIL
FasL
TRAIL
26
Tablo 10. Apoptozisin başlatıcıları (İntrensek yol)
Lokalizasyon Apoptojenik Proteinler
Mitokondrilerde Sitokrom C Kaspaz-9
Kaspaz-2 Smac/DIABLO
Kaspaz-3 AIF
Kaspaz-8 SIM-20
Post mitokondrial
(Apoptozomlar)
Apaf-1 Kaspaz-9
dATP Sitokrom C
Endoplazmik retikulum Kaspaz-12 Bap31
Golgi kompleksi Kaspaz-2
Nukleus TR3
p53; Üzerinde iyi çalışılmış bir tümör süpresör gen olup kromozom 17p13.1
üzerinde lokalizedir. İnsan tümörlerinin %50‟sinden fazlasında bu gende mutasyonlar
vardır. p53 proteininin kanser oluşumunda kritik bir koruyucu olarak fonksiyon gördüğü
saptanmıştır. Gerçekten de p53‟ün “moleküler bir polis” gibi davranması, genetik olarak
hasarlı hücrelerin çoğalmasını önler. p53 proteini nükleusta lokalizedir ve harekete
geçtiğinde esas fonksiyonu, pek çok diğer genin transkripsiyonunu kontrol etmektir.
Bilinmeyen mekanizmalarla DNA hasarını fark eder. G1 fazını durdurarak DNA‟nın
onarımına yardım eder ve DNA tamir genlerini indükler. Tamir edilemeyecek DNA
hasarı olan bir hücre, p53 tarafından apoptozise yönlendirilir. p53‟ün homozigot kaybı
ile DNA hasarlanması tamir edilemez ve bölünen hücrelerdeki mutasyonlar kalıcı olur.
Böylece hücre malin transformasyona gidecek zorunlu yola girmiş olur.28
c-myc gibi
onkogen aktivasyonu ile indüklenen p53‟ün aracılık ettiği apoptozis bir güvenlik
mekanizması olarak hücre proliferasyonundan koruyucu etki gösterir.50
Hücrede iç veya
dış nedenlerle DNA hasarı oluştuğunda aktive olan bazı genler, hücrenin apoptozisine
neden olabilmektedir. Bu genlerden en önemlisi p53 genidir. p53 geni bu güne kadar
insan kanserlerinde en sık mutasyona uğramış genlerden biridir. Normalde inaktif
durumda bulunan p53 geni, aktif hale geldiğinde p21 genini harekete geçirir. p21 geni
hücrenin geç G1 fazında kalarak, S fazına geçmesine engel olmaktadır. p53 geni DNA
tamiri yapan proteinlerin transkripsiyonunu sağlar. Bu proteinler DNA hasarını tamir
edebilirse hücre siklusunda ki blok ortadan kalkar. Hücre hasarının tamiri başarılı
27
olmazsa p53 geni bcl-2 grubu proteinlerden bax proteinini aktive ederek mitokondri
aracılığı ile hücrenin apoptoza giderek ölmesini sağlar. Erişkin ve çocuk kanserlerinde
görülen mutant p53 geni olasılıkla apoptozis sinyallerini etkileyerek tümör oluşumuna
yol açmaktadır.56,57
c-myc genel bir program aktivatörü olarak hem hücre bölünmesi hem de hücre
ölümünde saptanmıştır. c-myc‟in kontrolsüz ekspresyonu büyüme faktörlerinin
varlığında hücresel proliferasyonu arttırır, fakat hücrede büyüme faktörü azalmışsa
apoptozisi indükler.58
Bcl-2; Bu gen pek çok fizyolojik ve patolojik olayda programlı hücre ölümünün
regülasyonunda kritik bir role sahiptir. Bcl-2 terimi, “B-cell lymphoma/ leukemia-2”
terminolojisinden gelmektedir. İsimden de anlaşılacağı gibi bu gen ilk olarak B-hücreli
malinensilerde keşfedilmiştir. Çoğunlukla foliküler B-hücreli non-Hodgkin
lenfomalarda bulunan Bcl-2 geninin aktivasyonu için kromozomal bir translokasyon
meydana gelir. Bu translokasyonla Bcl-2 geni normal lokalizasyonu olan 18q21‟den
juxtapozisyonu olan immünoglobulin ağır zincir lokusunun yer aldığı 14q32‟ye taşınır.
Bu translokasyon, Bcl-2 mRNA‟sının ve genin kodladığı proteinlerin aşırı üretimine
neden olur. t(4;18)‟in sadece malin lenfomalarda olduğu düşünülmesine rağmen,
polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile enfeksiyonlar sırasında da olguların %33-
54‟ünde, lenf nodları ve tonsillerde ki hücrelerin selim foliküler hipertrofilerinde 1/106
hücre gibi az bir oranda da olsa translokasyona uğramış kromozomun mevcut olduğu
gösterilmiştir. Bcl-2‟nin apoptozisteki regülasyonu büyük ölçüde mitokondrial
fonksiyonun düzenlenmesi ile oluşturulur. Bcl-2 aynı zamanda protein kinaz Raf-1,
kalsinörin, GTPaz, R-Ras ve H-Ras, p53 bağlayan protein (p53-BP2) ve fonksiyonu tam
olarak bilinmeyen CED-4, ag-1 gibi pek çok proteinin sitozolden intraselüler
membranlara dağılımını düzenleyen adaptör bir protein olarak anti apoptotik etki
gösterir.60
Bcl-2‟nin fonksiyonu “Bcl-2 ailesi” olarak tanımlanan diğer hücre ölüm
düzenleyicileri tarafından belirlenir. Kanserogenezde de önemli rol oynayan “Bcl-2
ailesi”nin üyeleri tablo 11‟te gösterilmiştir. Bcl-2 mitokondrial geçirgenliği inhibe
ederek sitokrom c ve apoptozisi indükleyen faktör (AIF)‟ün tekrar mitokondri içerisine
dönmesine sebep olur. Sitokrom c apoptozisin “piyade askerleri” olarak bilinen
kaspazların aktivasyonuna yardım eder. Kaspaz aktivasyonunun inhibitörleri, sitokrom
c‟nin mitokondriden salınımını bloke etmez ancak ardışık kaspaz aktivasyonunu bloke
28
ederek, hücre ölümünü önler. Sitokrom c gibi apoptozisi indükleyen AIF„ün de
mitokondriden salınımı kaspazların aktivasyonuna sebep olur.61,62,63
Final Fazı; Apoptozisin bu fazı bir proteolitik döngüdür. Bu faza aracılık eden ve
tetikleyen proteazlar kaspaz ailesine aittir.28
Tablo 11. Apoptozis regülatörlerinden Bcl-2 ailesi64
Ölümü Baskılayanlar
(Anti apoptotik)
Ölümü BaĢlatanlar (Pro apoptotik)
Bcl-2 BAX Harakiri/DP5
Bcl-xL Bcl-xS BLK
E1B-19K BAK NIX/BNIP3/Nip3
CED-9 BAD Noxa
Bcl-w BOK/Mtd Bcl-Gs
Mcl-1 Bcl-GI Map-1
A1/BFL-1 Bid
BOO/Diva BIM/BOD
NR13 BIK/NBK
Bu kritik proteazlar sistein proteaz ailesi olup kaspazlar olarak
adlandırılmaktadır. Kaspazlar (caspases: cysteine containing aspartate spesific
proteases) latent intrasellüler proenzimler olarak sentezlenmektedir. İnsan hücrelerinde
10‟dan fazla kaspaz tespit edilmiştir (Tablo 12). Sağlıklı hücrelerde kaspazlar inaktif
formda ve aktif formdan daha uzun polipeptid zincirine sahip olarak bulunmakta ve
zimogen form olarak adlandırılmaktadır. Genotoksik hasar sonrası mitokondriden
sitokrom C salınımı ve sitokrom C‟nin Apaf-1 proteinine bağlanması hücre ölümü için
gereklidir. Sitokrom C‟nin açığa çıkması mitokondri membranında yerleşmiş olan Bcl-2
aile üyelerinin aktivitesinin uygun olarak düzenlenmesine bağlıdır. Sitokrom C salındığı
zaman Apaf-1 ile kompleks yapar ve bu kompleks kaspaz-9‟un spesifik aktivasyonunu
başlatır ve aktive kaspaz-9, kaspaz-3 gibi diğer spesifik kaspazların aktivasyonu ile
devam etmektedir. Aktive kaspazlar ise hücrenin yıkımını gerçekleştirmektedir (Şekil
2).56,65
29
Genotoksik stresle başlatılan bu yola ilaveten, bir grup hücre dışı molekülde
ölüm reseptörü olarak adlandırılan hücre yüzeyindeki reseptörlerle etkileşerek ölümü
indükleyen sinyaller oluşturabilir. Bu yolda spesifik sitokin kendi reseptörü ile
etkileşerek adaptör proteinine bağlanır ve kaspaz 8‟i aktive eder. Kaspaz 8 daha aşağıda
görev yapan kaspazları aktive etmek için sitokrom C ve Apaf-1‟e gereksinim duymaz .
Fas-ligand ve Fas reseptörü bu yolda hücre ölümünü başlatan ekstrasellüler molekül ve
onun reseptör örnekleridir. Bu yol özellikle lenfoid hücrelerde hücre ölümünün
düzenlenmesinde önemli görülmektedir. TNF ve yakın dönemde tanımlanmış olan
TRAIL ailesi de bu yolu kullanmaktadır .56,65
ġekil 2. Kaspaz aktivasyonu ile apoptozis
30
Tablo 12. Apoptozis regülatörlerinden kaspaz ailesi
Grup Kaspaz
I Kaspaz-1, -4, -5
II Kaspaz-2, -3, -7
III Kaspaz-6, -8, -9, -10
Grup I‟ e benzer yapıdakiler Kaspaz-11, -12, -13
Grup II‟ye benzer yapıdakiler Kaspaz-14
Katalitik olarak inaktif kaspazlar
(Kaspazların inhibitörleri)
Kısa Kaspaz-2 cFLIP (Kısa, uzun)
Kısa Kaspaz-9 ICEBERG
Sonlandırıcı kaspazlar aktive olduktan sonra sitoplazmada ve çekirdek içerisinde
hedef proteinlere bağlanarak onların yıkılmasına yol açmaktadır. Hedef proteinlerden
birisi DNA endonükleaz ile bağ yapan bir proteindir. Kaspazlar bu proteini yıkarak
endonükleazı serbestleştirmektedir. Çekirdek içerisine giren endonükleazlar ise DNA
kırılmalarının oluşmasına yol açmaktadır. Kırılmalar nükleozomların arasından
mononükleozomal veya oligonükleozomal olarak meydana gelmekte, 180 baz çifti ve
katları şeklinde kırılmalar oluşmaktadır. Kaspazların aktive ettiği diğer bir protein ise
hücre iskeletinin ana bileşenlerinden biri olan aktini yıkan proteindir. Aktin
filamanlarının yıkılması ile hücre normal şeklini kaybetmektedir. Sitoplazma
yoğunlaşmakta ve organeller birbirine yaklaşmaktadır. Organeller ise genellikle
sağlamdır. Sitoplazmada yüzeye paralel olarak yerleşmiş mikroflaman kümeleri ve
endoplazmik retikulumda geçici genişlemeler görülmektedir. Bu genişlemelerin,
sitoplazmadaki suyun endoplazmik retikuluma geçişi nedeni ile olduğu sanılmaktadır.
Dilatasyona uğrayan sisternalar hücrenin yüzeyi ile birleşerek krater manzarası
oluşturmaktadır. Mitokondriler genellikle normal yapılarını korumaktadır. En önemli
değişiklikler çekirdekte izlenmektedir. Kromatin ağı çekirdek membranına yakın
kısımlarda yoğunlaşma göstermektedir. Elektron mikroskobik olarak incelendiğinde
kromatinin yoğun granüller yarım ay, hilal veya yüzük şeklinde çekirdek membranının
iç yüzünde yerleştiği izlenir. Nükleer porlar kromatinin membrana komşu olmayan
bölgelerinde yoğunlaşma göstermektedir.
31
Kaspaz inhibitörleri, apoptozis inhibitör proteinleri (IAP) olarak adlandırılır ve
doğada yaygın olarak bulunur. Bu proteinlerin hepsi 1-3 baculoviral tekrar motif
kopyasını içermektedir. Her bir motif yaklaşık olarak 70 amino asitlik bir domaindir ve
kaspazların inhibisyonu için gereklidir.66,67
IAP ailesinin NAIP, CIAP-1, CIAP-2,
XIAP, Ts-XIAP, ML-IAP, BRUCE, Livin, Apollon ve Survivin olmak üzere çok sayıda
üyesi vardır. Bu proteinler içinde en son keşfedileni avendir. İnsanlarda ve
drozofilalarda IAP üyelerinin bir kısmının direkt olarak kaspazlara (primer olarak
kaspaz 3 ve 7) bağlanarak bu proteazları inhibe ettiği ve böylece apoptozisi inhibe ettiği
gösterilmiştir.
32
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı ve Pediatrik Onkoloji Bilim Dalına Eylül 2003 ile
Mart 2008 tarihleri arasında başvuran akut lösemi tanılı hastalardan 52‟si incelemeye
alındı. Sitomorfolojik, immünohistokimyasal ve akımsitometrik çalışmalar ile ALL
tanısı alan 29 hasta, AML tanısı alan 23 hasta ile kontrol grubu olarak 27 sağlıklı çocuk
çalışmaya dahil edildi.
Kemik iliği aspirasyonları ile alınan örneklerden yapılan yaymalarla morfolojik
alt gruplar FAB sınıflamasına göre yapıldı. İmmünfenotiplendirme akımsitometrisi
kullanılarak yapıldı. Lenfosit yüzey antijenlerine yönelik monoklonal antikorlar ile
yüzey markırlarına bakıldı. Bu işlem için hastalardan 2 ml. kemik iliği aspirasyon
örneği EDTA içeren tüplere alınıp, örnekler akım sitometri (BD FACS Calibur)
cihazından geçirilerek blastik hücre popülasyonu içerisindeki yüzde oranları tespit
edildi. CD2, CD3, CD19, CD7, CD10, CD13, CD22, CD33, CD34, HLA DR,
intrastoplazmik MPO, CD117 ve Anti TdT ile blastların immünofenotiplendirmesi
yapıldı. ALL ve AML tanılı hastalar, FAB klasifikasyonuna göre ve
immünfenotiplemeye göre alt gruplara ayrıldı. ALL‟ler immünofenotipik olarak
CALLA (+) Pre B-ALL, CALLA (+) erken pre- B-ALL, Matür B-ALL, ve T-ALL alt
gruplarına ayrıldı. İmmünofenotiplendirme çalışmalarında CD yüzey markırı
antijenlerinde % 30‟un üzerinde olanlar pozitif olarak değerlendirildi.
Çukurova Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Genel Çocuk Polikliniği„ne
kontrol amaçlı başvuran, fizik muayenesi normal saptanan ve tam kan sayımı ile
hematolojik olarak normal bulunan 27 çocuk kontrol grubu olarak çalışmaya dâhil
edildi.
Hastalar Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji veya
Pediatrik Onkoloji Bilim Dalları tarafından takip edildi ve tedavileri yapıldı. ALL tanılı
hastalara BFM TR-ALL 2000 kemoterapi protokolleri risk gruplarına göre uygulandı.
AML tanılı hastalara AML-BFM 2000 protokolü uygulandı.
33
3.1. Örnek Toplama
Hastalardan tanı sırasında 2 mL kan alınarak serumları ayrıldı ve çalışmanın
yapılacağı güne kadar -80 °C‟ta derin dondurucu içinde saklandı.
3.2. Fas Ekspresyonu Test Protokolu
Bender Medsystems Human sApo-1 Fas Elisa kit BMS245 (Avusturya)
kullanıldı.ELISA plate‟i üstündeki mikro çukurcuklar içinde adsorbe edilmiş anti-
sAPO-1/Fas monoklonal antikorlara örnekteki veya standartta bulunan sAPO-1/Fas
bağlanmak üzere eklendi. Biotin ile konjuge edilmiş monoklonal anti-sAPO-1/Fas
örneklerden sonra eklendi. İlk antikor tarafından yakalanan sAPO-1/Fas‟ı bağladı.
İnkubasyonu takiben, yıkama basamağında bağlanamayan biotinle konjuge edilmiş anti-
sAPO-1/Fas uzaklaştırıldı. Streptavidin-HRP eklenerek, biotin ile konjuge edilmiş anti-
sAPO-1/Fas„a bağlanması sağlandı. İnkubasyonu takiben, bağlanamayan Streptavidin-
HRP yıkama basamağı ile uzaklaştırıldı, HRP ile reaktive olan substrat solüsyonu
çukurcuklara eklendi. Örnekteki sAPO-1/Fas miktarına ve oranına göre renkli bir ürün
oluştu. Asit eklenerek reaksiyona son verildi ve 450 nm da Medispec ESR 200 ELISA
PLATE READER ile absorbans değerleri ölçüldü. Yedi sAPO-1/Fas standart solüsyonu
kullanılarak standart bir eğri oluşturuldu ve bu standart üzerinden örneklerin sAPO-
1/Fas konsantrasyonları değerlendirildi.
3.2.1. Gerekli Ayıraçlar
- İnsan sAPO-1/Fas‟a karşı monoklonal antikorla (murin) kaplı 1 adet mikro
çukurcuklu alüminyum plate
- 1 vial (100µL) Biotinle konjuge edilmiş anti sAPO-1/Fas mono klonal (murin)
antikoru
- 1 vial (150 µL) Streptavidin-HRP
- 2 vial sAPO-1/Fas Standartı; liyofilize edilip, 2000 pg/mL üzerinde yeniden
oluşturulmuş
- 1 şişe (50 mL) yıkama tampon konsantratı
34
- 1 vial (5mL) analiz tampon konsantratı
- 1 şişe (12mL) örnek sulandırıcı
- 1 vial (15mL) substrat solüsyonu
- 1 vial (12mL) durdurma solüsyonu (1M fosforik asit)
- 2 vial (her birinde 0,4 mL), yeşil boya, kırmızı boya
- 4 yapışkan plate kapağı kullanıldı.
3.2.2. Saklama KoĢulları
Ayıraç kitleri 2°C ve 8°C arasında saklandı.
3.2.3. Ayıraçların Hazırlanması
Yıkama tamponu; 1/20 oranında PH 7,4 olacak şekilde distile su ile sulandırıldı.
Analiz Tamponu; 1/20 oranında distile su ile sulandırıldı. Biotin konjugatları analiz
tamponu ile 1:100 oranında sulandırıldı. Streptavidin-HRP solüsyonu analiz tamponu
ile 1:240 oranında sulandırıldı.
3.3. Fas ligand Test Protokolu
Biosource immunoassay kit Human sFas Ligand KHS9521 (Kaliforniya, A.B.D)
kullanıldı.. Mikroçukurcuklar üzerine adsorbe edilmiş olan anti-sFas Ligand
monoklonal antikorlara, örnekteki veya standartta bulunan anti-sFas Ligand bağlanmak
üzere eklendi. Biotin ile konjuge edilmiş monoklonal anti-sFas Ligand antikoru bunun
üzerine eklenerek, antikor tarafından yakalanan anti-sFas Ligandı bağladı. İnkubasyonu
takiben, yıkama basamağında bağlanamayan biotinle konjuge edilmiş anti-sFas Ligand
uzaklaştırıldı. Bundan sonra Streptavidin-HRP eklendi, biotin ile konjuge edilmiş anti-
sFas Ligand„a bağlandı. İnkubasyonu takiben, bağlanamayan Streptavidin-HRP yıkama
basamağı ile uzaklaştırıldı, HRP ile reaktive olan substrat solüsyonu çukurcuklara
eklendi. Örnekteki anti-sFas Ligand miktarına ve oranına göre renkli bir ürün oluştu.
Asit eklenerek reaksiyona son verildi ve 450 nm da Medispec ESR 200 ELISA PLATE
READER ile absorbans ölçüldü. Yedi anti-sFas Ligand standart solüsyonu kullanılarak
35
standart bir eğri oluşturuldu ve örneklerin anti-sFas Ligand konsantrasyonları bu eğriye
göre değerlendirildi.
3.3.1. Gerekli Ayıraçlar
- İnsan sFas Liganda karşı monoklonal antikorla (murin) kaplı 1 adet mikro
çukurcuklu aliminyum plate
- 1 vial (100µL) Biotinle konjuge edilmiş anti-sFas Ligand monoklonal (murin)
antikoru
- 2 vial sFas Ligand standart, liyofilize edilip, 20 ng/mL üzerinde yeniden
oluşturulmuş
- 1 vial (150 µL) Streptavidin-HRP
- 1 şişe (50 mL) yıkama tampon konsantratı
- 1 vial (5mL) analiz tampon konsantratı
- 1 şişe (12mL) örnek sulandırıcı
- 1 vial (15mL) substrat solüsyonu
- 1 vial (12mL) durdurma solüsyonu (1M fosforik asit)
- 3 vial (her birinde 0.4 mL), mavi boya,yeşil boya, kırmızı boya
- 4 yapışkan plate kapakları kullanıldı.
3.3.2. Saklama KoĢulları
Ayıraç kitleri 2°C ve 8°C arasında saklandı.
3.3.3. Ayıraçların Hazırlanması
Yıkama tamponu; 1/20 oranında PH 7.4 olacak şekilde distile su ile sulandırıldı.
Analiz Tamponu; 1/20 oranında distile su ile sulandırıldı. Biotin konjugatları analiz
tamponu ile 1:100 oranında sulandırıldı. Streptavidin-HRP solüsyonu analiz tamponu
ile 1:200 oranında sulandırıldı.
36
3.4. Ġstatistiksel Yöntemler
Sonuçlar, SPSS ver. 15.0 (Statistical Package for Social Sciences) for Windows
paket programı ile student t testi; One way ANOVA testi, Univariate variance, Kruskal
Wallis analizleri kullanılarak istatistiksel olarak değerlendirildi.
37
4. BULGULAR
Hasta grubunu 29 ALL‟li, 23 AML‟li çocuk oluşturuyordu. ALL‟li hastalar 1,8
ile 17,5 yaşları arasında olup yaş ortalamaları 7,5±4,8 yıl idi (ortanca 6,3 yıl). ALL‟li
hastaların 13‟ü erkek (% 45), 16‟si (% 55) kız olup kız/erkek oranı 1.2/1 idi.
AML‟li hastalar 1 ile 14 yaşları arasında, yaş ortalamaları 7,7±4 idi (ortanca 7,5
yıl). AML‟li hastaların 13‟ü erkek (% 56), 10‟u (% 44) kız olup kız/erkek oranı 0.76/1
idi.
Kontrol grubundaki 27 çocuğun 15‟i erkek (%57) ve 12‟si (%43) kız, kız/erkek
oranı 0.8/1 idi. Kontrol grubundaki çocukların yaşları 1,5 ile 14,5 arasında, ortalama yaş
7,5 3,7 yıl idi (ortanca 7 yıl). Çalışmaya alınan lösemili hastalar ve kontrol grubu
olguları ile ilgili klinik bilgiler tablo 13, 14, 15, 16 ve 17 ‟de gösterilmiştir.
ALL‟li ve AML‟li olgular ile kontroller arasında yaş bakımından istatistiksel
anlamlı fark yoktu (p>0,05).
FAB klasifikasyonuna göre ALL‟li (n=29) hastaların 20‟si (%69) L1 alt
grubunda, 9‟u (%31) L2 alt grubunda idi. BFM grubunun prognostik kriterlerine göre
hastaların 4‟ü standart risk grubunda (SRG) (%14), 15‟i medium risk grubunda (MRG)
(% 52) ve 10‟u da yüksek risk grubunda (HRG) (% 34) idi.
AML‟li (n=23) hastaların, FAB klasifikasyonuna göre 5‟i (%22) M1 alt
grubunda, 6‟sı (%26) M2 alt grubunda, 1‟i (%4) M3 alt grubunda, 8‟i (%35) M4 alt
grubunda, 2‟si (%8) M5 alt grubunda, 1‟ i (%4) M7 alt grubunda idi.
Akım sitometri ile yapılan immünofenotipik incelemede ALL‟li (n=29)
hastaların 19‟u (%66) CALLA (+) B-ALL, 2‟si (%7) CALLA (-) B-ALL ve 8‟i (%27)
T-ALL olarak sınıflandırıldılar.
Kliniğimizde tanı konan ALL‟li hastaların tanıdaki ortalama Hb değerleri
6,6 1,8 (3-10,3) gr/dL (ortanca 6,4 gr/dL), lökosit değerleri 96600 110600/mm3
(ortanca 77500/mm3) (1500-457600/mm
3), trombosit değerleri 40600 29600/mm
3
(ortanca 35000/mm3) (9000-140000/mm
3) şeklinde idi. AML‟li hastaların ortalama Hb
değerleri 6,9 2,4 gr/dL (2,8-12 gr/dL) (ortanca 6,6 gr/dL), lökosit değerleri
61900 75000/mm3 (1800-289900/mm
3) (ortanca 23600/mm
3), trombosit değerleri
58000 47000/mm3 (9000-154000/mm
3) (ortanca 37000/mm
3) idi.
Kontrol grubunun
38
ortalama Hb değerleri 11,9 0,7 gr/dL, lökosit değerleri 7900 1800/mm3 ve trombosit
değeri 340000 83000 /mm3 idi.
ALL‟li hasta grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında hasta grubunda Hb ve
trombosit değerlerinin beklendiği gibi anlamlı şekilde düşük (p=0,001), lökosit
değerlerinin anlamlı şekilde yüksek (p<0,05) olduğu saptandı (p=0,001).
AML‟li hasta grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında hasta grubunda Hb ve
trombosit değerlerinin beklendiği gibi anlamlı şekilde düşük (p=0,001), lökosit
değerlerinin anlamlı şekilde yüksek (p<0,05) olduğu saptandı (p=0,001).
ALL‟li grup, AML‟li grup ile karşılaştırıldığında Hb, trombosit ve lökosit
değerleri bakımından istatistiksel bir fark bulunmadı (p>0,05).
Hastaların izlemleri sırasında remisyona giren hastalardan, 5 ALL‟li de (%17,2)
erken relaps görüldü. ALL‟li relaps gelişen hasta dağılımı incelendiğinde, FAB
sınıflamasına göre ALL-L1 (n=20) tanılı hastaların 4‟ünde (%20), ALL-L2 tanılı (n=9)
hastaların 1‟inde (%11,1) relaps gelişmiş olduğu gözlendi. ALL‟li relaps gelişen
hastalardan 2‟si MRG risk grubunda, 3‟ü HRG risk grubunda idi. ALL‟li relaps gelişen
hastaların immunofenotipik dağılımları incelendiğinde, CALLA (+) B-ALL tanılı
hastalardan (n=19) 2‟sinin (%10,5), CALLA (–) B-ALL‟li hastaların (n=2) 1‟inin
(%50), T-ALL‟li hastaların (n=8) 2‟sinin (% 25) olduğu görüldü.
AML‟li hasta grubunda (n=23) 8 hastada (%34,8) erken relaps olduğu gözlendi.
AML‟li relaps gelişen hastaların dağılımı FAB sınıflamasına göre incelendiğinde, 1‟i
AML-M1, 1‟i AML-M2, 4‟ü AML-M4, 1‟i AML-M5 ve 1‟inin de AML-M7 olduğu
görüldü. AML‟li hastaların (n=23) 8‟inde (%44) hasta remisyona girmedi ve tedaviye
refrakter hastalık olarak kabul edildi.
Relaps gelişen ALL hastalarının (n=5) 4‟ü (% 80) eksitus oldu. Remisyonda ki
hastaların (n=24) 2‟si (%8,3) febril nötropeni ve sepsis nedeniyle kaybedildi. Relaps
gelişen AML hastalarının (n=8) 5‟i relaps sonrası (%62,5) eksitus oldu. Diğer eksitus
olan 8 hasta (AML hastalarının %34,7‟si) ise tedaviye refrakter hastalık idi ve aldıkları
kemoterapi sonrası gelişen febril nötropeni ve sepsis nedeniyle kaybedildi.
Akut lösemi tanılı (n=52) hastaların 20‟si (%38,4) eksitus oldu. Hastaların 7‟si
ALL, 13„ü AML idi.
ALL‟li eksitus gelişen hastalar FAB sınıflamasına göre incelendiğinde, 6 hasta
ALL-L1, 1 hasta ALL-L2 idi. Eksitus olan hastalardan, MRG risk grubunda (n=15)
39
4‟ü (% 26,6), HRG risk grubunda (n=10) 3‟ü (% 30) olduğu görüldü. Eksitus olan
hastalar immünofenotiplemeye göre değerlendirildiğinde 5‟i CALLA (+) B-ALL, 1‟i
CALLA (–) B-ALL, 1‟i T-ALL idi.
AML‟li 13 hasta (%56,5) eksitus oldu. Bu hastaların 8‟i tedaviye refrakterdi ve
aldıkları kemoterapi sonrası gelişen febril nötropeni ve sepsis nedeniyle kaybedildi.
Geri kalan 5 hasta relaps sonrasında kaybedildi. Hastaların FAB sınıflamasına göre, 5‟i
AML-M1, 4‟ü AML-M4, 2‟si AML-M5, 1‟i AML-M3 ve 1‟i AML-M7 idi.
ALL‟li hastalar, FAB sınıflaması, immünofenotip, risk gruplarına göre olaysız
yaşam, mortalite ve sağkalım açısından karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı bir ilişki
saptanmadı (p>0,05).
AML‟li hastalar FAB sınıflamasına göre olaysız yaşam, mortalite ve sağkalım
açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).
Akut lösemi tanısı almış hastaların ortalama yaşam süresi 54±42 hafta (ortanca
47 hafta) idi. ALL‟lilerde ortalama 61±38 hafta (ortanca 50 hafta) (7-159) iken
AML‟lilerde ortalama 44±46 hafta (ortanca 18 hafta) (1-156) bulundu. İki grup arasında
istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı.
ALL‟li hastalarda serum Fas düzeyi ortalama 118±166 pg/mL (15-690 pg/mL)
(ortanca 63 pg/mL) bulundu. Serum Fas düzeyi ile yaş, cins, Hb düzeyi arasında
istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Lökosit sayısı ile serum Fas düzeyi
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0,001).
Serum Fas düzeyi FAB sınıflamasına göre ALL-L1‟de ortalama 134±197 pg/mL
(ortanca 60,5 pg/mL) (15-690 pg/mL), ALL-L2‟de ortalama 84±57 pg/mL (ortanca 64
pg/mL) (24-215 pg/mL) olarak saptandı. FAB grupları ile serum Fas düzeyleri arasında
istatistiksel bir ilişki saptanmadı.
İmmünfenotipe göre serum Fas düzeyleri CALLA (+) B-ALL„de ortalama
56±18 pg/mL (ortanca 58 pg/mL) (15-90 pg/mL), CALLA (-) B-ALL‟de ortalama
70±85 pg/mL (ortanca 25 pg/mL) (18-168 pg/mL) saptandı. T-ALL‟ de ise ortalama
307±267 pg/mL (ortanca 215 pg/mL) (59-690 pg/mL) idi. Serum Fas düzeyi açısından
CALLA (+) B-ALL ve CALLA (-) B-ALL‟liler ve CALLA (-) B-ALL ile T-ALL‟liler
karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Ancak T-ALL ile
CALLA (+) B-ALL‟liler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,0001).
40
ALL‟li hastalarda, serum Fas düzeyi SRG„de ortalama 52±24 pg/mL (ortanca
63,5 pg/mL) (15-64 pg/mL), MRG‟de ortalama 82±50 pg/mL (ortanca 63 pg/mL) (43-
215 pg/mL) idi. HRG‟ de ise ortalama 198±266 pg/mL (ortanca 62,5 pg/mL) (18-690
pg/mL)idi. Risk gruplarına göre serum Fas düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel
anlamlı fark yoktu.
Relaps olan ALL‟li hastaların tanıda bakılan serum Fas düzeyleri, remisyona
giren hastalar ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,05).
ALL‟li hastalarda serum Fas düzeyinin sağkalım ile ilişkisine bakıldığında,
hayattaki hastalar ile eksitus olanların tanıdaki serum Fas düzeyleri arasında anlamlı bir
fark yoktu. Remisyondayken eksitus olan hastalarla, relaps sonrası eksitus olan hastalar
arasında serum Fas düzeyleri arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu.
AML‟li hastalarda serum Fas düzeyi ortalama 72±37 pg/mL (20-167 pg/mL)
(ortanca 57 pg/mL) idi. AML‟li hastalardaki serum Fas düzeyi ile yaş, cins, Hb düzeyi
arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki yoktu. Lökosit sayısı ile serum Fas düzeyi
arasında (p<0,05) pozitif anlamlı bir ilişki bulundu. Serum Fas düzeyleri FAB
sınıflamasına göre AML‟lilerde, M1‟de ortalama 82±35 pg/mL (46-133 pg/mL)
(ortanca 72 pg/mL), M2‟de ortalama 46±16 pg/mL (20-64 pg/mL) (ortanca 49 pg/mL),
M3‟de ortalama 55 pg/mL, M4‟de ortalama 86±45 pg/mL (38-167 pg/mL) (ortanca 86,5
pg/mL), M5‟de ortalama 70±46 pg/mL (37-103 pg/mL) (ortanca 70 pg/mL), M7‟de 85
pg/mL saptandı. FAB sınıflamasına göre gruplar arasında serum Fas düzeyi açısından
istatistiksel bir fark yoktu.
Remisyona giren, relaps gelişen ve tedaviye refrakter olarak seyreden
AML‟lilerde, tanıda bakılan serum Fas düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu. Hayattaki
hastalar ile eksitus olanlarda serum Fas düzeyleri açısından istatistiksel bir fark yoktu.
ALL‟li hastalarda tanıda bakılan serum Fas düzeyleri, kontrol grubuna göre
istatistiksel olarak anlamlı olarak artmış saptandı (p=0,01) (p<0,05). AML‟li hastalarda
tanıda bakılan serum Fas düzeyleri, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı fark
saptandı ve bu fark istatistiksel olarak daha belirgindi (p=0,0001). Ancak ALL‟li ve
AML‟li hastalar arasında istatistiksel olarak bir fark bulunamadı.
ALL‟li hastalarda serum Fas Ligand düzeyi ortalama 0,34±0,49 ng/mL (0-2,1
ng/mL) (ortanca 0,18 ng/mL) saptandı. FAB sınıflamasına göre ALL-L1 olan grupta
ortalama 0,32±0,42 ng/mL (ortanca 0,18 ng/mL) (0-1,35 ng/mL), ALL-L2 olan grupta
41
ortalama 0,37±0,65 ng/mL (ortanca 0,17 ng/mL) (0-2,1 ng/mL) olarak saptandı. FAB
sınıflamasına göre gruplar arasında serum Fas Ligand düzeyleri açısından anlamlı bir
fark saptanmadı.
İmmünfenotipe göre serum Fas Ligand düzeyi CALLA (+) B-ALL„de ortalama
0,33±0,52 ng/mL (ortanca 0,19 ng/mL) (0-2,1 ng/mL), CALLA (-) B-ALL‟de ortalama
0,36±0,47 ng/mL (ortanca 0,18 ng/mL) (0-0,9 ng/mL) idi. T-ALL‟de ise ortalama
0,35±0,48 ng/mL (ortanca 0,17 ng/mL) (0-1,35 ng/mL) saptandı. İmmunfenotipe göre
gruplar arasında serum Fas Ligand düzeyi açısından anlamlı bir fark yoktu.
Risk gruplarına göre serum Fas Ligand düzeyi SRG„de ortalama 0,71±0,94
ng/mL (ort.0,37 ng/mL) (0-2,1 ng/mL) , MRG‟de ortalama 0,18±0,32 ng/mL (ortanca
0,16 ng/mL) (0-1,3 ng/mL) idi. HRG‟ de ise ortalama 0,44±0,42 ng/mL (ortanca 0,32
ng/mL) (0-1,35 ng/mL) saptandı. Risk gruplarına göre serum Fas Ligand düzeyi
karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark yoktu.
ALL‟li relaps gelişen hastaların tanıda bakılan serum Fas Ligand düzeyi,
remisyona giren hastalar ile karşılaştırıldığında, istatistiksel bir fark yoktu.
ALL‟li hastalarda serum Fas Ligand düzeyinin sağkalım ile ilişkisine
bakıldığında, hayattaki hastalar ile eksitus olanların tanıdaki serum Fas Ligand
düzeyleri arasında anlamlı bir fark yoktu. Remisyondayken eksitus olan hastalarla,
relaps sonrası eksitus olan hastalar arasında serum Fas Ligand düzeyleri arasında
istatistiksel anlamlı bir fark yoktu.
AML‟li hastalarda serum Fas Ligand düzeyi ortalama 0,46±0,52 ng/mL (0-1,85
ng/mL) (ortanca 0,25 ng/mL) saptandı .AML‟li hastalardaki serum Fas Ligand düzeyi
ile yaş, cins, Hb düzeyleri arasında istatistiksel bir ilişki yoktu. FAB sınıflamasına göre
serum Fas Ligand düzeyi, M1‟de ortalama 0,65±0,69 ng/mL (0,19-1,8 ng/mL) (ortanca
0,25 ng/mL), M2‟de ortalama 0,57±0,67 ng/mL (0-1,85 ng/mL) (ortanca 0,38 ng/mL),
M3‟de 0,4 ng/mL, M4‟de ortalama 0,37±0,39 ng/mL (0-1,2 ng/mL) (ortanca 0,29
ng/mL), M5‟de 0,31±0,19 ng/mL (0,18-0,45 ng/mL) (ortanca 0,31 ng/mL), M7‟de 0
ng/mL idi. FAB sınıflamasına göre gruplar arasında serum Fas Ligand düzeyi açısından
istatistiksel olarak bir fark yoktu.
Remisyona giren, relaps gelişen ve tedaviye refrakter olarak seyreden
AML‟lilerde, tanıda bakılan serum Fas Ligand düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu.
42
Hayattaki hastalar ile eksitus olanlarda serum Fas Ligand düzeyleri açısından
istatistiksel bir fark yoktu.
Kontrol grubuna göre ALL‟li ve AML‟li hastaların, serum Fas Ligand düzeyleri
karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark yoktu. ALL‟li ve AML‟li hastaların, serum Fas
Ligand düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark yoktu.
Kontrol grubunda ortalama serum Fas düzeyi 33,25±18,3 pg/mL (8-67 pg/mL)
(ortanca 37 pg/mL) saptandı. Yaş, cins, Hb, lökosit, trombosit değerleri arasında serum
Fas düzeyleri açısından istatistiksel bir ilişki yoktu.
Kontrol grubunda serum Fas Ligand düzeyi ortalama 0,47 ±0,97 ng/mL (0-4
ng/mL) (ortanca 0) saptandı. Yaş, cins, Hb, lökosit, trombosit değerleri arasında serum
Fas Ligand düzeyleri açısından istatistiksel bir ilişki yoktu.
Kontrol, AML‟li ve ALL‟li hastaların serum Fas ve Fas Ligand düzeyleriı
arasında istatistiksel bir ilişki yoktu.
43
Tablo 13. ALL‟li hastaların tanı anındaki demografik, laboratuar bulguları ve serum
Fas ve Fas Ligand düzeyleri Hasta
No
YaĢ
/yıl Cins
Hb
gr/dL
Lökosit
/mm3
Trombosit
/mm3
Serum Fas
düzeyi pg/mL
Serum Fas L
düzeyi pg/mL
1 15.6 E 10,3 247300 26000 690 600
2 7.7 K 7,3 91000 89000 63 300
3 17.5 K 6,6 16000 38000 58 190
4 9,6 E 3 55000 11000 90 1300
5 6,3 K 8 17300 36000 65 170
6 10.2 K 8,3 3100 36000 48 180
7 4.2 K 5,3 5100 25000 15 0
8 10 E 10 156000 58400 75 0
9 15 K 7,3 116800 83000 49 0
10 5 K 6,3 197000 24000 655 1350
11 5.3 K 7,2 93400 40000 18 180
12 3.2 K 5,8 17500 42800 25 900
13 2.2 K 7 167000 16000 43 0
14 2.8 E 3,2 4900 90000 24 170
15 15 E 7,7 79600 76000 78 0
16 15.6 E 6 21540 35000 54 200
17 2.3 K 4,4 101700 18000 133 160
18 7.5 K 7,5 222400 18000 53 0
19 2.8 E 6,4 12400 21000 64 2100
20 1,8 K 4 162000 32500 77 200
21 4 E 6 127700 24000 215 0
22 5 E 6,3 1500 20000 59 200
23 7,9 K 8 31900 45000 168 0
24 13 K 6,3 2300 19000 64 0
25 9 E 6,4 457600 44000 329 0
26 8,4 K 6,3 214000 82000 64 400
27 3,1 E 7,2 6200 17000 63 350
28 8 K 4 77500 9000 38 550
29 4,5 E 10 13500 140000 48 450
44
Tablo 14 . AML‟li hastaların tanıdaki demografik özellikler ile laboratuar bulguları,
serum Fas ve Fas Ligand düzeyleri Hasta
No YaĢ/yıl Cins
Hb
gr/dL
Lökosit
/mm3
Trombosit
/mm3
Serum Fas
düzeyi pg/mL
Serum Fas L
düzeyi pg/mL
1 14 K 7 31700 32000 45 0
2 12.5 K 5,2 97400 134400 72 190
3 1.2 K 3,2 289900 80000 167 440
4 5.8 E 10,5 12000 20000 46 170
5 5 K 4,7 148500 9000 37 180
6 11.3 K 4,6 143000 30000 131 1200
7 13.1 K 8 2200 70000 55 400
8 11 E 12 4600 141000 85 0
9 12 E 7,2 15400 120000 103 450
10 9.5 K 6,8 26500 21000 101 200
11 7.5 E 5,2 1800 41000 92 170
12 7.5 E 6,5 181000 22000 56 1850
13 9 E 2,8 12300 10000 133 250
14 7.2 E 7,7 23000 25000 57 850
15 10.8 E 5,3 20900 136000 20 170
16 1 K 7,4 23000 37000 46 1800
17 3 E 9,2 72200 27000 52 650
18 1 E 8,4 48000 154000 87 0
19 10 K 6,6 23600 45000 44 180
20 9.5 K 11,5 55500 23000 64 600
21 5.5 E 9 164000 44000 86 600
22 2.5 E 4,7 9700 34000 38 400
23 6.5 E 6,1 17500 75000 37 0
45
Tablo 15. Kontrol hastaların tanı anındaki demografik, laboratuar bulguları, serum Fas
ve Fas Ligand düzeyleri
Hasta
No
YaĢ
/yıl Cins
Hb
gr/dL
Lökosit
/mm3
Trombosit
/mm3
serum Fas
düzeyi
pg/mL
Serum Fas Ligand
düzeyi pg/mL
1 5.5 E 10,7 7500 364000 8 0
2 2.5 K 12 8800 254000 63 0
3 7 E 11,3 6700 345000 23 0
4 2.8 K 11,2 6900 266000 56 200
5 7.5 E 12 7000 336000 17 500
6 4.8 K 12,6 7600 370000 16 1200
7 5.6 E 13,5 6200 316000 15 1200
8 6.6 K 11,6 7700 321000 18 0
9 6.6 E 11,7 7800 430000 9 1350
10 8.8 E 12,2 12300 412000 63 3000
11 8.6 K 12 10600 304000 45 160
12 10.5 E 12 6000 240000 37 0
13 10.5 K 12 6800 324000 38 0
14 11.5 E 12 7400 249000 20 400
15 12 E 12,3 6200 324000 37 0
16 4.5 E 11,6 6900 171000 64 0
17 1.5 K 11 11600 390000 21 900
18 2.5 E 12,4 6700 360000 44 4000
19 9.8 K 13,6 8600 327000 45 0
20 14.5 E 12,5 12400 598000 67 0
21 6 E 11,6 7500 228000 45 0
22 11.5 K 12,3 6700 450000 20 0
23 14.3 K 12,4 7200 356000 13 0
24 2.5 E 12 6800 340000 38 0
25 7 K 12 7400 360000 20 0
26 7 K 12 8900 260000 38 0
27 11 E 12,4 9200 360000 18 0
46
Tablo 16. ALL‟li hastaların sınıflandırılması ve sağkalımları
Hasta
No FAB
Risk
grubu Ġmmünfenotip Olay Sağkalım Survey/hafta
1 L1 HRG T-ALL Relaps Hayatta 50
2 L1 MRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 51
3 L1 MRG CALLA + B ALL Remisyon Eksitus 33
4 L1 MRG CALLA + B ALL Relaps Eksitus 48
5 L2 MRG T –ALL Remisyon Hayatta 52
6 L1 MRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 50
7 L1 SRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 46
8 L2 MRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 46
9 L1 MRG CALLA + B ALL Remisyon Eksitus 31
10 L1 HRG T-ALL Relaps Eksitus 41
11 L1 HRG CALLA - B ALL Remisyon Hayatta 45
12 L1 HRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 37
13 L1 MRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 23
14 L2 HRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 8
15 L1 HRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 43
16 L2 MRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 49
17 L2 MRG T-ALL Remisyon Hayatta 159
18 L1 MRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 73
19 L2 SRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 81
20 L1 HRG CALLA + B ALL Remisyon Eksitus 8
21 L2 MRG T-ALL Remisyon Hayatta 73
22 L2 MRG T-ALL Remisyon Hayatta 80
23 L1 MRG CALLA - B ALL Relaps Eksitus 110
24 L1 MRG T-ALL Remisyon Hayatta 104
25 L1 HRG T-ALL Remisyon Hayatta 81
26 L2 HRG CALLA + B LL Relaps Eksitus 7
27 L1 SRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 73
28 L1 HRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 122
29 L1 HRG CALLA + B ALL Remisyon Hayatta 147
47
Tablo 17. AML‟li hastaların FAB sınıflaması ve sağkalımları
Hasta No FAB Olay Sağkalım Survey/hafta
1 M4 Relaps Eksitus 80
2 M1 Remisyon Hayatta 77
3 M4 Refrakter Eksitus 1
4 M2 Relaps Hayatta 88
5 M5 Refrakter Eksitus 2
6 M4 Remisyon Hayatta 79
7 M3 Refrakter Eksitus 10
8 M7 Relaps Eksitus 104
9 M5 Relaps Eksitus 64
10 M1 Relaps Eksitus 63
11 M4 Refrakter Eksitus 13
12 M2 Remisyon Hayatta 156
13 M1 Refrakter Eksitus 14
14 M1 Refrakter Eksitus 10
15 M2 Remisyon Hayatta 140
16 M1 Refrakter Eksitus 2
17 M2 Remisyon Hayatta 20
18 M4 Relaps Hayatta 15
19 M4 Relaps Hayatta 18
20 M2 Remisyon Hayatta 5
21 M4 Relaps Eksitus 35
22 M4 Refrakter Eksitus 12
23 M2 Remisyon Hayatta 3
48
grup
KONTROLAMLALL
lökosit/mm3
500000,00
400000,00
300000,00
200000,00
100000,00
0,00
ġekil 3. Gruplar arası tanı esnasındaki lökosit dağılımı
grup
KONTROLAMLALL
trom
bosi
t/mm
3
600000,00
500000,00
400000,00
300000,00
200000,00
100000,00
0,00
ġekil 4. Gruplar arasında tanı anındaki trombosit dağılımı
49
grup
KONTROLAMLALL
fas pg/mL
600,00
400,00
200,00
0,00
ġekil 5. Gruplar arasında serum Fas düzeyi
grup
KONTROLAMLALL
fasL ng/mL
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
ġekil.6. Gruplar arası serum Fas Ligand düzeyi
50
immünofenotip
T-ALLCALLA (+)B ALLCALLA (-)B ALL
fas pg/mL
600,00
400,00
200,00
0,00
ġekil 7. ALL immünofenotiplere göre serum Fas düzeyleri
immünofenotip
T-ALLCALLA(+) B ALLCALLA(-) B ALL
fasL
ng/
mL
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
ġekil 8. İmmünofenotiplere göre serum Fas Ligand düzeyleri
51
grup
AMLALL
survey/hafta
200,00
150,00
100,00
50,00
0,00
ġekil 9. Akut lösemili hastalarda survey
52
5.TARTIġMA
Modern ALL tedavi rejimleri remisyon indüksiyonu, santral sinir sistemi
tutulumu tedavisi, konsolidasyon ve idame tedavileri olarak dört ana bölüme
ayrılmaktadır. ALL‟nin tedavisindeki başarı oranları 1960‟lardan bu yana düzenli bir
şekilde artmaktadır. Beş yıllık olaysız yaşam süresi çocuklarda hemen hemen %80‟lere,
erişkinler de %40‟lara çıkmıştır. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu ile yapılan
kür elde edilmesine yönelik çalışmalar, başarı oranlarını daha da iyileştirmişse de, bazı
hastalarda, ALL alt tiplerindeki kemoterapilerde kür oranlarını arttırmaya yönelik
verilen intensifikasyon tedavileri başarılı olamamıştır. Bu tedaviler ile, tedavi ile ilişkili
mortalite ve hayatı tehdit eden ikincil kanser gelişim riskleri ortaya çıkmıştır. Geleceğe
yönelik ümitler akut lösemi patogenezinin ve kemoterapiye direncin temellerinin daha
iyi anlaşılmasıdır. Zamanımızda giderek sayıca artan çalışmalar, bu hastalıktaki
moleküler genetik değişiklikleri ortaya koymaktadır.69
Lösemik hücrelerdeki çoğu
genetik değişikliklerin moleküler analizleri, patogeneze ve prognozunun anlaşılmasına
büyük katkıda bulunmuştur.70
Erişkin ve çocuklardaki belirli genetik alt tiplerin
sıklığının farklı olmasına rağmen kontrolsüz hücre çoğalmasını indükleyen genel
mekanizmalar aynıdır.69
Bunlar, protoonkogenlerin aberant ekspresyonları, füzyon
genlerinin kodladığı aktif kinazların ortaya çıkışına neden olan kromozomal
translokasyonlar, değişen transkripsiyon faktörleri ve kromozomlarda saptanan elliden
fazla mutasyon ve hiperdiploidilerdir. Bu genetik değişiklikler hematopoietik kök
hücrelerin lösemik transformasyonlarına ve bu hücrelerin öncüllerinin hücresel
fonksiyonlarında değişikliklere neden olmaktadır. Böylece anahtar regülatör bir süreç
olan hücrelerin kendi kendilerini yenileme kapasitelerinde bir devamlılık ve sınırsız
artış, normal proliferasyonda bir çöküntü, hücre farklaşmasında blok ve ölüm
sinyallerine ve dolayısı ile apoptozise karşı bir direnç gelişmektedir.71
Bazı genetik lezyonlar, patolojik mekanizmalardan sadece bir tanesini
etkilerken, bazıları birden fazlasını etkilemektedir. Buna örnek olarak bcr-abl füzyon
proteinine neden olan t(9;22) translokasyonu verilebilir. Bir proto-onkogen olan Abl,
aktivitesi sıkı bir şekilde regüle edilen bir tirozin spesifik protein kinazı kodlamaktadır.
Bunun tam tersi olarak, bcr-abl füzyon proteini ise, hematopoietik kök hücrelerin kendi
kendini yenilemelerini, yaşam ve proliferasyonlarını kontrol eden sinyal
53
mekanizmalarını değiştiren bir yapısal proteindir.72
Philadelphia kromozomu pozitif
lösemilerde bulunan bcr-abl translokasyonu sonucu oluşan füzyon proteini anti
apopitotik sinyal üzerinden lösemi oluşmasına katkıda bulunmaktadır. Dirençli Pro-B
hücreli lösemilerde bulunan E2A-HLF translokasyonu da apoptozisten önemli ölçüde
korunmayı sağlamaktadır. Çocukluk çağındaki sarkomlarda ve diğer tümörlerde de bu
spesifik translokasyona bir kısım hastada rastlanmaktadır. Bu spesifik
translokasyonlardan, bu reseptörlerin aktivasyonu veya aşırı ekspresyonundan gelişen
yaşam sinyallerinin blokajı tümör tedavisinin etkinliğinin artırılmasındaki potansiyel
yaklaşımlardan biridir.56
Sinyal mekanizmasını değiştiren diğer bir örnek SHP-2 protein tirozin
fosfatazını kodlayan PTPN11 molekülündeki genetik anormalliktir. Bir somatik missens
mutasyon olan PTPN11, SHP-2 nin yapısal aktivasyonuna ve büyüme faktörü
reseptörlerinin altında yer alan mitojen birliktelikli protein (mitogen associated protein-
MAP) kinaz yolu aracılığı ile sinyal artışına neden olur. PTPN11 mutasyonları,
çocukluk çağı ALL‟lerinin yaklaşık %6‟sında meydana gelmektedir.73
Tümörlerin etyopatogenezinde hücre proliferasyonu ile birlikte apoptozisin
inhibisyonu da önemli yer tutmakta ve prognozu önemli ölçüde etkilemektedir.
Kemoterapiye direnç gösteren vakaların oluşmasında da apoptozis inhibisyonu ve anti
apoptotik proteinler yer almaktadır. Hematopoetik ve lenfoid sistemlerde apoptozisin
fizyolojik rolü ile ilgili birçok veri vardır.74
Lösemik hücrelerde apoptozisin
indüksiyonunu etkileyen genetik ve mikro çevresel faktörlerle ilgili de çok sayıda
çalışma yapılmıştır. Sitotoksik ilaçlarla lösemik hücre dizilerinin tedavisinin sitokrom C
salınımı ve kaspaz aktivasyonu ile sonuçlandığı gösterilmiştir.75
Kaspazların aynı
zamanda, taze izole edilmiş B kronik lenfositik lösemilerin sitotoksik tedavileri
sonrasında aktive oldukları gösterilmiştir. Apoptozisin regüle edilememesi, hücre
ölümünü regüle edici proteinleri kodlayan genlerin translokasyonlarından dolayı
meydana gelir. Yine de, mikroçevresel faktörler hem lösemik hücrelerin temel yaşam
sürelerini ve hem de sitotoksik rejimlerle ölümlerini etkilemektedir.74
En iyi tanımlanan ölüm reseptörü Fas (CD95) olup, birçok tümör tipinde
apoptozis regülasyonunda görev yapar. Fas, apoptotik sinyali sitotoksik T hücreleri
üzerindeki liganda bağlanarak apoptozisi başlatır. Doğal çözülebilen Fas Ligand formu
(sFasL), normalde inaktif olup aktif hale geçerek ölüm hücrelerinin yüzeyinde Fas
54
ligand gibi davranabilir. Bu bulguya dayanarak Fas-aktive eden molekül MegaFasL
Greaney ve ark. tarafından geliştirilmiş olup hematolojik malignensilerde ki Fas agonist
düzeyleri, anti-kanser tedavisinde Fas ilişkili apoptozis hedeflenmesi araştırılmıştır.
MegaFasL multipl myelom, AML (M0, M2 ve M3), daha az oranda da ALL hücre
serileri üzerinde etkili bulunmuştur. Prototipik B hücreli lenfoblastik tümör hücrelerinde
çok düşük düzeylerde Fas eksprese edildiği ve MegaFasL‟a da duyarlı etkileşimler
olduğu görülmüştür. Sonuç olarak, MegaFasL‟a direncin, hücre yüzeyinde Fas yeterli
eksprese edilmediği durumlarda gözlendiği veya hem ekspresyonun düşük olduğu hem
de anti apoptotik mekanizmalar nedeniyle oluştuğu gözlenmiştir. Diğer Fas agonistleri
ile karşılaştırıldığında MegaFasL‟ın apoptozisi indükleyen en etkili molekül olduğu ve
terapötik ajan olarak özellikle multipl myelom ve AML de kullanılabileceğini
gösterilmiştir.77
Hazar ve arkadaşları pediatrik yaş grubu hastalarında ki lenfoproliferatif
malinensilerde, dolaşımdaki ve hücresel Fas ve Fas Ligand ekspresyonunun klinik
önemini araştırmışlardır. Yeni tanı almış ALL veya NHL‟li 25 hastadan tanıda ve
kemoterapi sonrası remisyonda Fas ve Fas Ligand ekspresyonu incelenmiştir. Tanı
anında kontrol grubu ile yeni tanı almış lenfoproliferatif malinensili hastalar arasında
Fas ekspresyonunda anlamlı fark yokken, Fas Ligand ekspresyonunun kontrol grubuna
göre, malinensilerden anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptanmıştır. Remisyonda ise
tüm hastaların Fas Ligand seviyesinde tanı anına göre anlamlı düşme saptanmıştır.
Çocukluk çağı lenfoproliferatif malinensilerinde immünohistokimyasal yöntemle
yaptıkları sınıflamaya göre Fas ve Fas Ligand ekspresyonunun survey üzerine etkili
olmadığını ancak Fas Ligandın monitörizasyonunun özellikle tam remisyona girmiş
çocukların takibinde yararlı olabileceği belirtilmiştir.78
Membrandaki Fas reseptörleri çeşitli agregasyon basamakları oluşturarak
apoptozis sinyalini iletir. Bu agregasyon Fas ligand yokluğunda da
gerçekleşebilmektedir. Fas bölgesi, spesifik Fas ligand bölgesine bağlanarak sinyal
iletimini sağlamaktadır. Fas agregasyonu ekstrasellüler bölgede yer alıp, üç potansiyel
protein kinaz C-bağlayan motifi bulunmaktadır. Lautrette ve ark. insan Jurkat T lösemi
hücre serilerinde geçirgen olmayan protein kinaz inhibitörü K252b ile ekstrasellüler
fosforilasyonu inhibe etti. Fas reseptörünün ekstrasellüler fosforilasyonu ekto-kinazlar
ile olup, K252b inhibitörü ile de baskılandığında, Fas ilişkili apoptoziste artışa neden
55
olduğu gösterildi. Bu ekto fosforilasyonun, ekto-protein kinaz ile meydana geldiği
gösterildi. Otoimmün hastalıklar, lenfoproliferatif hastalıklar ve tümörlerde
ekstrasellüler kinazlar ile Fas ilişkili apoptozisde direnç gelişiminin önemi bu çalışma
ile gösterildi.79
Karawajew ve ark. yeni tanı almış 42 B-ALL ve 53 T-ALL‟li hastada CD95
antijeninin ve Bcl-2 proteinin lösemik blastlarda ki ekspresyonunu ve antijenin
işlevselliğini değerlendirdiler. ALL hastalarının çoğunda CD95 ekspresyonunun olduğu
ve T-ALL‟de B-ALL‟ye oranla daha fazla ekspresyon olduğunu immünfloresan
yöntemiyle gösterdiler (p<0,01).
Anti-CD95 monoklonal antikorlar ile CD95 antijenlerine oligomerizasyon
yapılarak, antijenin fonksiyonu ve apoptozis başlatabilme özelliği değerlendirildi.
Apoptozisin olguların %75‟inde monoklonal antikorlarla oligomerizasyon sonrasında
CD95 proteinleriyle başlatılamadığı, %20‟sinde ise düşük oranda başlatıldığı gösterildi.
Olguların sadece %5‟inde, CD95-spesifik apoptozise %20 düzeylerine eriştiği
gösterildi. CD95-spesifik apoptozis indüksiyonu çoğunlukla T-ALL‟li hastalarda
gözlendi. Fas ekspresyon düzeyleri ve CD95 ile indüklenen apoptozis arasında bir
korelasyon saptanmadı. Benzer olarak, B ve T hücre orijinine göre Fas ekspresyon
düzeyleri ile apoptozis karşılaştırıldığında aralarında bir korelasyon saptanmadı. Bcl-2
proteini hücre yaşamının devamıyla ilişkili olup, kısmi olarak CD95 ilişkili apoptozisi
bloke etmektedir. Ancak ALL hücrelerinin hiçbirinde, bcl-2 ekspresyonu ile spontan
veya CD95 ilişkili apoptozis arasında bir korelasyon bulunamadı. Bu çalışmada,
indüklenen CD95 ekspresyonuna rağmen, ALL hücrelerinin bu indüksiyona genel
olarak dirençli olduğu gösterildi.80
Aref ve ark. yeni tanı almış 16 ALL ve 24 AML‟li hastada Fas ilişkili apoptozis
de Bcl-2 ekspresyonunu değerlendirdiler. AML ve ALL‟lilerde, kontrol grubuna göre
tedavi öncesinde anlamlı olarak yüksek Fas ekspresyonu bulduklarını bildirdiler.
(p<0,01). FAB sınıflamasına göre en düşük Fas ekspresyonu ve en yüksek Bcl-2 düzeyi
AML-M5 ve T-ALL‟li hastalarda idi (p<0,01). Tüm ALL hastalarında, indüksiyon
kemoterapisinden sonra, tedaviye cevap vermeyenlerle karşılaştırdıklarında bcl-2
düzeylerinin daha düşük ve Fas ekspresyonlarının daha yüksek olduğunu saptadılar
(p<0,05). AML hastalarında ise, indüksiyon kemoterapisine cevap verenlerle
vermeyenler arasında bcl-2 ve Fas ekspresyonu arasında istatistiksel bir ilişki
56
saptayamadılar. Hem ALL hem de AML‟li hastaların relaps olanlarında,
remisyondakilere göre istatistiksel olarak anlamlı olarak bcl-2 ve Fas ekspresyonları
artışı olduğunu bildirdiler. Survey açısından tanı öncesi bcl-2 ve Fas ekspresyonu
karşılaştırıldığında eksitus olan hastalar ile hayatta olan hastalar arasında istatistiksel
olarak bir fark yoktu. Fas ekspresyonu, kemik iliği blast yüzdesi ile anlamlı olarak
ilişkili bulundu. Bu çalışmada, ALL hastalarında tedavi öncesi bakılan bcl-2 ve Fas
ekspresyon düzeylerinin indüksiyon kemoterapisine yanıtsızlık açısından bilgi
verebileceği önesürüldü.81
Heparinin, antikoagülan, antiinflamatuar, antiproliferatif etkilerinin yanında
apoptotik etkisi de vardır. Erduran ve ark. yeni tanı almış akut lenfoblastik lösemili 11
çocukta heparinin lenfoblastlar üstüne olan apoptotik etkisini araştırdılar. Bu amaçla
lenfoblastları heparin ile inkubasyona aldılar. 0 U/mL, 10 U/mL, 20 U/mL heparin
konsantrasyonlarında inkube edilen lenfoblastlarda, akım sitometri ile inkubasyonun 0,
1 ve 2. saatinde Fas protein ve Bcl-2 protein düzeyleri ölçüldü. Apoptozisin, heparin
konsantrasyonu 10 U/mL ve 20 U/mL olduğunda gerçekleştiği görüldü. Heparinin
apoptotik etkisi ilk 1 saatte en yüksek olarak saptandı. En yüksek değer, 20 U/mL‟lik
konsantrasyonda inkubasyonunun birinci saatinde ölçülen değerdi. Bcl- 2 protein düzeyi
ise ilk bir saatte en düşük değerde olup daha sonra artma gösterdi. En düşük Bcl- 2
protein düzeyi heparin 20 U/mL‟lik inkubasyonun birinci saatinde ölçüldü. Heparin
konsantrasyonunun artması ile, apoptotik lenfoblast yüzdesini arttırdığı görüldü.
Lenfoblastlarda, heparin ile Fas protein ekspresyonu artarken, Bcl-2 protein düzeyinin
azaldığı görüldü. Bu sonuçlarla, yeni tanı almış, heparin uygulanmasında
kontrendikasyon bulunmayan akut lenfoblastik lösemili çocuklarda heparinin
lenfoblastlarda anlamlı apoptozise yol açtığı gösterildi.82
Akut lenfoblastik lösemilerde tanı anındaki blast yükü ve hızlı lösemik hücre
ölümünün sağlanması prognozu etkiler. Uçkan ve ark yeni akut lenfoblastik lösemi
tanısı almış çocuklarda yüksek doz metil prednizolonun (HDMP) in vivo blastik
hücrelerde apoptozise etkisini araştırdı (20 mg/kg/gün tek doz oral, 4 gün). Fas (CD95),
Fas Ligand (CD95L), Bcl-2 ekspresyonları, tedaviden önce ve tedaviden 4, 24 ve 96
saat sonra periferik kanda bakıldı. 4. saatten sonra apoptoziste artış saptandı. HDMP
tedavisinin 96. saatinde Fas ve Fas ligand ekspresyonunda anlamlı artış olduğu
gözlendi. Kontrol grup ve tedavi öncesi bakılan Fas ve Fas Ligand düzeyleri arasında
57
anlamlı fark yokken, tedavinin 4. saatinden sonra anlamlı fark gözlendi. Bcl-2
ekspresyonunda ise her iki grupta da tedavi sonrasında anlamlı bir artış saptanmadı. Bu
çalışma ile HDMP tedavisiyle 4 saat gibi bir sürede blast hücrelerinde apoptozisin
oluştuğu gösterildi.83
Bitkilerden elde edilen kardenolidlerin, insan lösemik hücrelerindeki anti kanser
etkileri, apoptozisi indükleyerek, hücre siklusunu durdurarak veya farklılaşma üzerine
etki ederek meydana getirdiği gösterilmiştir. Memelilerden derive edilen digoksin
benzeri immün reaktif faktör (DLIF) ile selektif apoptozis indüksiyonu antikanser ilaç
sanayisinde yeni stratejik gelişmelere yol açmıştır. Ihenetu ve ark. insan lenfoblastik
lösemi hücrelerinde DLIFs‟in selektif apoptozis etkisini araştırdılar. Digoksin, oubain
ve DLIF‟in apoptozis üzerine etkilerini Jurkat hücre serisinde (akut T hücreli lösemi
hücre serisi), K-562 (myelojenik lösemi hücre serisi) ve periferik kan mononükleer
hücrelerinde araştırıldı. Digoksin ve oubain‟in Jurkat hücre serisinde apoptozisi
indüklediği, ancak K-562 veya periferik kan mono nükleer hücrelerinde etkisi olmadığı
gösterildi. DLIF‟in, Jurkat hücre serilerinde hem digoksin hem de oubaine göre 2 kattan
daha fazla apoptozis indüksiyonu yaptığı görüldü. Apoptozis için %50 inhibitör
konsantrasyon değeri DLIF‟da, digoksin ve oubaine göre 100 kat daha düşük dozlarda
saptandı. %50 inhibitör konsantrasyonu için gerekli Na-K ATPaz konsantrasyonu da
DLIF‟de 20 kat daha düşük saptandı. Bu çalışmada, DLIF‟ın selektif olarak insan T
hücreli lenfoblastik serileri üzerinde apoptozis indüksiyonu etkisi olduğu, miyelojenik
lösemi hücrelerinde veya periferik kan mononükleer hücrelerinde anlamlı etkilerinin
olmadığı gösterildi. Bu bilgiler ile endojen hormon benzeri faktörlerin farklı bir
fizyoloji ile apoptozis üzerinde etkisi olabileceği ve ilaç tedavisinde yüz güldürücü
sonuçlar alınabileceği bildirildi.84
FasL aslında normal hücrelerde toksik olmayıp aynı zamana tümör hücrelerini
de öldürücü özelliği bulunmaktadır. Bremer ve ark. T-hücreli lösemilerde CD7 ile
sınırlanmış Fas ilişkili apoptozis aktivasyonu ile yeni bir tedavi yaklaşımı üzerinde
çalıştılar. Araştırmacılar scFvCD7:sFasL adında, lösemi hücreleri ile sınırlandırılmış
akvitivesi olduğu düşünülen bir füzyon proteini düzenlediler. Bu protein, tek zincirli
değişken bölgeleri olan antikor fragmanının, CD7 antijeni ile ilişkili T-hücreli lösemiye
spesifik olarak yüksek afinite göstermekteydi. Normalde inaktif olup, tümör hücre
yüzeyinden CD7 ekspresyonu ile spesifik hücreye bağlanıp aktif hale geçmekteydi. T-
58
ALL, periferal T hücreli lenfoma ve CD7 pozitif AML tanılı hastalarda bu füzyon
proteini özellikle farnesyl transferaz inhibitörü, proteozom inhibitörü ilaçlarla olan
medikal tedavi ile kombine edildiğinde CD7 ile sınırlı hücrelerde apoptozisin
indüklendiği görüldü. Bu çalışmada ki önemli bir ayrıntı da, normal periferal kan
lenfositlerinde, endotelyal hücrelerde bu tedavi sonrasında çok belirgin bir etkilenme
olmadığı görülmesiydi. Sadece IL-2/CD3 ile aktive edilmiş T hücrelerinde orta düzeyde
apoptozis görüldü. Bu çalışma, T-hücreli lösemi hücrelerinde CD7 ile sınırlı Fas‟ın
scFvCD7:sFasL ile aktivasyonunun lösemi tedavisinde kullanılabileceği gösterildi.85
AML‟li hastaların %50-55‟inde dengeli kromozomsal anomaliler oluşur. Bunlar
spesifik füzyon genlerini meydana getirir ve füzyon proteinleri kodlanır. Bu proteinler
hücre proliferasyonuna, yaşamına ve apoptozise etkileriyle lösemi gelişiminde anahtar
rol oynarlar. Normal hücre proliferasyonu ve apoptozis sırasında oluşan simültane
bozulmalarda, lösemik hücreleri indükleyebilir, daha farklı genetik bozulmalara ve
lökomogeneze neden olabilir. AML patogenezinde apoptozisin anahtar rolü üzerine son
yıllarda daha fazla önem verilmeye başlanmıştır. Bazı füzyon genleri apoptozis
mediatörleri ile etkileşime girerek, antiapoptotik sinyal yollanmasına yol açar ve
lösemik hücrelerin oluşumuna neden olur; PML/RAR-α veya CBF/SMMHC ilişkili
p53 yolu ile veya AML1/ETO bcl-2 ilişkili yol ile bu etkileşimi yapabilir.90,91
Bunun
yanında, MLL füzyon proteinlerinin PPP1R15A fonksiyonunu modifiye ettiği ve
apoptozisi inhibe ettiği gösterilmiştir.92
Son olarak, PML/RAR-α füzyon proteini gibi
bazı ölümü indükleyen proteinlerin, TNF-R1 ve TRAIL-R1/-R2 salınımını azaltarak,
abartılı antiapoptotik aktivite sağladığı gösterilmiştir.93,94
İlginç olarak, nukleofosmin ile
yüksek sıklıkla mutasyonlar AML de gözlenmiş olup, kromozomal translokasyonlara
yol açmaz. Aslında nukleofosminin karboksiterminal bölgesi üzerine etkili mutasyonlar,
erişkin hastalarda AML gelişiminde yüksek sıklıkta gözlenmiş ancak kromozomal
translokasyonlarla ilişkisi gösterilememiştir. Bu bozukluğun, sitoplazmaya oranla daha
fazla nukleer sinyal oluşturduğu gözlenmiştir. Bununla birlikte, nukleofosmin
miyelodisplazi/AML ilişkili kromozomal translokasyonlarda sık rastlanır.
Nukleofosmin, sellüler p53 negatif düzenleyici olarak etki ederek, hematopoetik
hücreleri stres ilişkili apoptozise karşı korur.95
Nukleofosmin kromozomal pleudi
kontrolü, DNA tamiri üzerine de etkilidir. Mutasyona uğramış nukleofosmin, ARF
tümör supresör proteini p53 bağımlı veya bağımsız aktivitesi üzerine etki ederek bu
59
mekanizma yoluyla AML hücreleri apoptozdan korunabilirler.96
Bu mutasyonlar, AML
gelişimine yol açmak için yeterli olmayıp, ek mutasyonlar, sinyal oluşturan moleküller
düzeyinde (tirozin kinaz reseptör düzeyinde Flt-3 veya c-kit NRAS, KRAS) hastalığın
oluşabilmesi için gereklidir. AML' lilerin çoğunda Flt-3 aşırı salınımı vardır, %35 gibi
önemli bir bölümünde mutasyona uğramıştır. Bu mutasyonlar, Flt-3‟ün yapısal
aktivasyonu veya sinyali nedeniyle, antiapoptotik yolların tetiklenmesine yol açar.97,98
AML de sık mutasyona uğrayan diğer membran tirozin kinaz reseptörü c-kit‟dir.
Aslında, c-kit mutasyonları ekzon 8 düzeyinde reseptörün ekstrasellüler bölgesinin bir
kısmını kodlar. Ayrıca ekzon 17, kodon 816 düzeyinde, t(8;21) veya inv(16), t(16;26)
kromozomal aberasyonları bulunan AML‟li hastaların %20 ile %30‟unda katalitik
bölgenin döngüsünü aktive etmek üzere oluştuğu da gösterilmiştir.99
Son zamanlarda
pediatrik AML hastalarında yapısal reseptör sinyaline neden olan üçüncü bir c-kit
mutasyonu saptanmıştır.100
Ekstrasellüler c-kit mutasyonları, liganda yanıt olarak c-kit
reseptör hiperaktivasyonuna neden olur, takiben MAPK ve P13K‟da güçlü bir
aktivasyon meydana gelir. Kodon 816 c-kit mutasyonları ise yapısal Stat-3 aktivasyonu
ve Bcl-X ve c-myc upregülasyonuna neden olur. Kit–D816 mutasyonları t(8;21)
AML1/ETO pozitif AML‟lerde görülmekte olup, kötü prognoz gösteren hastalarda
güvenilir bir marker olarak alınabilir. Benzer olarak her iki c-kit mutasyonlarının
bulunması AML‟li hastalarda yüksek relaps riski ve inv(16) ile birlikteliği toplam
yaşam süresinin kısalttığı gösterilmiştir.
KRAS ve NRAS, guanin nükleotid bağlayan protein ailesinin üyesi olup, çok
geniş bir sitokin reseptör yelpazesi ile aktive edilirler. KRAS ve NRAS mutasyonları,
AML‟li hastaların %15 ila %25‟inde saptanmış olup, genellikle nokta mutasyonlardır ve
yapısal GTPaz aktivitesi oluştururlar.101
NRAS mutasyonları RAS yolu ile
aktivasyonunu arttırır, proliferasyonda artışa ve apoptoziste azalmaya neden olur.79
AML‟li hastalarda RAS mutasyonu olmadan yapısal RAS aktivasyonu sıklıkla
gösterilmiş olup, muhtemelen sinyal oluşturan proteinlerdeki deregülasyonunun RAS
artışına yol açması nedeniyle oluşur. Son çalışmalarda farelerde NRAS mutasyonları ile
AML benzeri bir tablo oluştuğu gösterildi, bu da mutant NRAS„ın miyeloid
malignensilerin indüksiyonunda başlangıç onkogeni olarak etki yapabildiğini
gösterdi.102,103
Hayvan modellerinde apoptozis yollarındaki sapmaların AML gelişimine
neden olabileceği gösterilmiştir. Fas-ekspresyonu düşük fare serilerinde, Bcl-2 yapısal
60
ekspresyonu oluştuğu ve AML-M2‟yi taklit eden miyeloid hücreler geliştiği görüldü.104
Bu gözlemler, apoptozisi kontrol eden moleküllerin miyeloid progenitör hücre
oluşumunu kontrol edebilmek için tümör supresör gibi etki ettiğini göstermiştir.
Sitogenetik analiz ve mutasyon analizlerin yanında, AML hastalarındaki
heterojeniteyi saptayabilmek için ileri gen teknolojileri geliştirilmiştir. Bu yaklaşımla,
AML‟nin birçok tipi, farklı moleküler yapıları, prognozu ve tedaviye cevabı
araştırılmıştır. A grubunda; yüksek sıklıkta NPM1 mutasyonları olup, kök hücre
moleküler sinyali oluşturur, apoptozisi düzenleyen LTBP1 ve kaspaz-3 gibi genlerin
aşırı ekspresyonu görülür. B grubunda; indüksiyon kemoterapisine çok az yanıt alınan,
çok kötü prognozlu bir grup AML olup, kemorezistans geni ABCG2 gibi aşırı
ekspresyonu, NPM1 mutasyon yokluğu ve sıklıkla normal AML sitogenetik analizi ile
karakterizedir. C grubunda ise; yüksek proliferasyon aktivitesi gösteren gen etkisi,
yüksek sıklıkla saptanan, eşlik eden karyotipik anomalilerin varlığı, düşük sıklıkla
NPM1 mutasyonu ve IRF4 ve IL10R aşırı salınımı ile karakterizedir. Bu hastalarda
indüksiyon kemoterapisine yüksek oranda cevap alınırken, relaps sıklığı ise artmış
bulunmuştur. F grubu, monositik özellikteki AML ile karakterize olup, en yüksek beyaz
küre sayısı ve tedaviye en kötü cevap alınan gruptur.
Bazı sinyal yolları, fosfoinozitid3-kinaz (PI3K)/AKT, JAK/STAT, RAS/Raf,
MEK/ERK ve proteinkinazC-α hücrenin büyümesi, yaşamı, apoptozisi açısından kritik
önemde olup, yapısal aktivasyonları nedeniyle AML‟nin hem patogenezinde hem de
progresyonun da önemli rol oynarlar. AML hastalarının büyük çoğunluğunda AKT
yapısal olarak fosforile bulunmuş ve bu hastalarda yüksek blast sayısı ve kötü
prognostik faktör üzerine etkili olduğu saptanmıştır.81,105
Fosforile AKT, sırasıyla
kaspazları, Bad, nTOR, Waf1 ve NK-κB fosforile eder, apoptozisten korur ve
proliferasyonu arttırır. Aktive AKT lökomogeneze katkıda bulunur. AKT inhibisyonu
ise AML blastlarında apoptozisi indükler.106,107
RAS/Raf, MEK/ERK yolu hücre
proliferasyonunu arttıran, hücre yaşamını uzatan anahtar bir sinyal yoludur. Bu yolun
aktive olduğu AML hastalarının büyük kısmında gösterilmiştir.108
Spesifik farmakolojik
ajanlar ile bu yolun blokajı, blast hücrelerinde ölüme neden olur.109
Sonuç olarak, son
çalışmalar açıkça göstermiştir ki, AML hastalarında önemli oranda AKT, ERK ve PKC
α nin simültane aktivasyonu söz konusudur, bu kötü prognoz ve kısa yaşam süresini
gösterir.
61
Son zamanlarda ekstrinsik yolu aktive ederek lösemik hücrelerin ölümünü
sağlayacak terapötik stratejilere büyük ilgi duyulmaktadır. TNF-ailesinin bazı üyeleri
direk apoptozisi hedefler ve aktivasyonları tümör hücrelerini öldürmek üzere
kullanılabilir. TNF ailesinin üç ligandı (TNF-α, FasL, TRAIL) ve kendi dört reseptörleri
(TNF-R1, Fas, TRAIL-R1, TRAIL-R2) potansiyelleri nedeniyle anti kanser tedavide
denenmiştir. Anti kanser ilaç olarak potansiyeli nedeniyle ilk kullanılan TNF-α
olmuştur. TNF-α‟nın selektif olarak tümör hücrelerini öldürdüğü, normal hücreleri
etkilemediği gösterilmiş olup kanser tedavisinde büyük umutlar doğmuştur.110
Ancak,
bu umutlar TNF-α‟nın belirgin proinflamatuar etkisi olması nedeniyle sistemik
kullanımı açısından sınırlanmasına neden olmuştur. Takip eden çalışmalarda diğer iki
molekül FasL ve TRAIL üzerine odaklanılmıştır. TNF-α aksine, bu iki sitokinde
proinflamatuar etkiler saptanmamış olup potansiyel antikanser ilaçlar için uygun
bulunmuşlardır. Ancak ne yazık ki, fare modellerinde Fas aktivasyonunu tetikleyen
agonist antikorların yüksek oranda hepatotoksik etkileri olduğu ve ölüme neden
oldukları gösterilmiştir.111
Aslında, TRAIL ve agonist anti TRAIL-R1/TRAIL-R2
antikorlarının in vivo iyi tolere edildikleri görülmüştür. TRAIL/Apo-21 potansiyel anti
tümör aktivitesi sergilediği ve immün yetmezlikli farelerin ksenogreft modellerinde
birçok insan tümör hücre serisi implante edildiği zaman az bir oranda sitotoksik
etkilerinin olduğu görülmüştür.112
Bunun yanında in vivo TRAIL-ligand‟ın yarı ömrü
çok kısa olup (< 4 dakika), agonist anti-TRAIL-R1 veya TRAIL-R2‟nin daha iyi
farmakolojik etkileri olduğunu desteklemektedir.114-115
Agonist TRAIL-R1 ve TRAIL-
R2 antikorlarının diğer bir avantajı TRAIL ligandında uyuşmaz olduğunda, TRAIL
tuzak reseptörlere bağlanamamasıdır. TRAIL-R3 ve TRAIL-R4 sıklıkla tümör
hücrelerinin membranında bulunur. Klinik kullanım için 2 anti TRAIL-R geliştirilmiştir.
Bu antikorlardan biri, HGS-ETR1 olarak adlandırılmakta olup TRAIL-R1 için yüksek
affinite ve spesifite gösteren tam bir insan agonist antikorudur.110
Bu antikor tümör
hücre serilerinde, hem ekstrinsik hem de intrinsik apoptotik yolları aktive ederek hücre
ölümünü indükler.
Akut lösemiler agresif bir hematolojik malinitelerdir. Apoptotik sürecin
bozulması nedeniyle lösemi gelişimi veya progresyonu gösterilmiştir. Yapılan
çalışmalara rağmen, yaşam süresinin uzatılmasında sınırlı gelişme sağlanmıştır.
Lösemide temel tedavi prensibi, asıl olarak intrinsik mitokondrial yol olmak üzere
62
ekstrinsik ölüm reseptör yolu ilişkili apoptozisi indükleyerek kaspaz aktivasyonuna ve
hücre ölümüne neden olmaktır. Lösemik hücrelerde hedeflenen tedavi apoptozisin
indüklenmesi üzerinedir. Bu stratejilerde normal hematopoetik progenitör hücrelere
zarar vermeden, lösemi hücrelerinin hedeflenmesi ve öldürülmesi üzerine
odaklanılmalıdır.
Hücre içi apoptotik sinyal iletiminin daha iyi açıklanabilmesi için moleküler
mekanizmaları açıklayacak daha ileri araştırmalar yapılması gerekmektedir. Özellikle
bcl-2 proteini ve diğer bcl-2 aile üyeleri, interlökin-1β dönüştürücü enzim benzeri
proteazlar (ICE), akut lösemide apoptozis duyarlılığı ve direnç gelişimi açısından
anahtar rol oynamaktadır.
Biz de bu çalışma da, apoptozis ile ilgili mekanizmada önemli anahtar rol
oynadığı birçok çalışmayla gösterilmiş olan serum Fas ve Fas Ligand düzeylerini
çocukluk çağındaki akut lösemilerde gösterdik. Vardığımız sonuçlar tanıdaki serum Fas
düzeyinin lenfoblastlarda ve myeloblastlarda, sağlıklı kontrollere göre daha yüksek
düzeyde olduğunu gösterdi. Ancak apoptozis de paralel bir fonksiyona sahip olan serum
Fas Ligand düzeyinin aynı şekilde yüksek olduğunu saptayamadık. Sonuç olarak, blast
yüzeyindeki Fas ve Fas Ligand ekspresyonunun ölçülerek belirlenmesi apoptozisin
indüksiyonu ile ilgili mekanizmaların açıklanması ve bizim sonuçlarımızın
desteklenmesi açısından gerekli olacaktır.
63
6.SONUÇLAR
1- ALL‟li hasta grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında hasta grubunda Hb,
trombosit değerlerinin beklendiği gibi anlamlı şekilde düşük (p<0,001), lökosit
değerlerinin anlamlı şekilde yüksek (p<0,05) olduğu saptandı (p<0,001).
2- AML‟li hasta grubu ile kontrol grubu karşılaştırıldığında hasta grubunda Hb,
trombosit değerlerinin beklendiği gibi anlamlı şekilde düşük (p<0,001), lökosit
değerlerinin anlamlı şekilde yüksek (p<0,05) olduğu saptandı (p<0,001).
3- ALL‟li hastalardaki serum Fas düzeyi ile yaş, cins, Hb değerleri arasında
istatistiksel anlamlı fark bulunmadı.
4- ALL‟li hastalarda; lökosit sayısı ile serum Fas düzeyi arasında istatistiksel
anlamlı bir ilişki saptandı (p=0,001).
5- ALL‟li hastalarda immunofenotiplerine göre serum fas düzeyleri
karşılaştırıldığında, T-ALL ile CALLA (+) B-ALL arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir fark saptandı (p=0,0001).
6- ALL‟li relaps gelişen hastaların tanıda ki serum Fas düzeyi, remisyona giren
hastalar ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,05).
7- AML‟li hastalardaki serum Fas düzeyleri ile yaş, cins, Hb değerleri arasında
istatistiksel anlamlı fark yoktu.
8- AML‟li hastalarda; lökosit sayısı ile serum Fas düzeyleri arasında istatistiksel
anlamlı bir ilişki bulundu (p<0,05).
9- Serum Fas düzeyi açısından, ALL‟li grup ile kontrol grubu karşılaştırıldığında
aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı olup, ALL‟li grupta serum Fas düzeyi anlamlı
olarak daha yüksekti (p=0,01).
10- Serum Fas düzeyi açısından, AML‟li grup ile kontrol grubu
karşılaştırıldığında aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı olup, AML‟li grupta serum
Fas düzeyi anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,0001).
11- ALL‟li ve AML‟li hastalar arasında tanıda bakılan serum Fas düzeyleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
12- ALL‟li hastalarda serum Fas Ligand düzeyi ile yaş, cins, Hb değerleri
arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu.
64
13-ALL‟li hastalarda FAB sınıflamasına göre gruplar arasında serum Fas Ligand
düzeyi açısından anlamlı bir fark yoktu.
14- ALL‟li hastalarda immünfenotiplerine göre serum Fas Ligand düzeyleri
karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark yoktu.
15- ALL‟li hastalar risk gruplarına göre serum Fas Ligand düzeyi
karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark yoktu.
16- ALL‟li hastalarda serum Fas Ligand düzeyinin sağkalım ile ilişkisi
araştırıldığında, yaşayan hastalar ile eksitus olan hastaların tanıdaki serum Fas Ligand
düzeyleri arasında fark yoktu.
17- AML‟li hastalardaki serum Fas Ligand düzeyi ile yaş, cins, Hb değerleri
arasında istatistiksel ilişki yoktu.
18- AML‟li hastalarda FAB sınıflamasına göre gruplar arasında serum Fas
Ligand düzeyleri açısından istatistiksel bir fark yoktu.
19- AML‟li hastalarda serum Fas Ligand düzeyi ile sağkalım ilişkisi
araştırıldığında, yaşayan hastalar ile eksitus olan hastaların tanıdaki serum Fas Ligand
düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunamadı. Remisyon, relaps veya refrakter hastalık
seyri olan hastaların tanıdaki serum Fas Ligand düzeyleri arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki yoktu.
20- ALL‟li ve AML‟li hastalarda, serum Fas Ligand düzeyleri kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark yoktu.
21- ALL‟li hastalar ile AML‟li hastaların serum Fas Ligand düzeyi
karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark yoktu.
22- AML, ALL ve kontrol Grupları arasında serum Fas ve Fas Ligand düzeyleri
arasında ilişki bulunamadı.
65
7.KAYNAKLAR
1. Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Acute Lymphoblastic Leukemia. In:Margolin JF, Steuber
CP, and Poplack DG, Eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology, 4th
ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2002:489-544.
2. Silverman BL, Sallan SE. Acute lymphoblastic leukemia. In:Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D,
Look TA, Eds. Hematology of infancy and childhood, 6th
ed, Philadelphia, WB Saunders Co,
2003:1135-1166.
3. Lanskowsky P. Leukemias. In: P. Lanzkowsky (ed). Manual of Peadiatric Hematol and Oncol 3rd
ed. Churchill Livinstone, New York, 2000;14: 359-411
4. Kirsh IR. Molecular biology of leukemias. Peadiatr Clin North Am. 1988;35(49):693-727
5. Whittaker JA. Leukemia classification. A study of the accuracy of diagnosis in456 patients. Br J
Haematol, 1979;41: 177-184
6. Dick FR. Diagnostic concurrence in the subclassification of adult acute leukemia using FAB criteria.
CANCER, 1982;49:916-920
7. Childs C. The morphologic classification of ALL in child. AM J Clin Pathol.,1986;86:503-506
8. Mauer AM. Hemathology 4th ed. New York: Graw-Hill, 1991: 994-1005
9. Margolin JF, PoplackDG, et al. ALL. In: Principles and Practice of Pediatric Oncology, 3rd
edition. Philedelphia, 1997: 409-447
10. Schumacher HR. Acute leukemia approach to diagnosis. Schumacher HR (ed) Igaku-Shoin Ltd.,
New York, 1990
11. Hammond D, Sather H, Nesbit M, et al. Analysis of prognostic factors in acute lymphoblastic
leukemia. Med Pediatr Oncol 1986;14:124-134
12. Miller DR, Leikin SL, Albo VC, et al. Three versus five years of maintenance therapy are
equivalent in childhood acute lymphoblastic leukemia: A report from the Childrens Cancer Study
Group. J Clin Oncol 1989;7:316-325
66
13. Pui CH, Dahl G, Bowman WP, et al. Elective testicular biopsy during chemotherapy for childhood
leukemia is of no clinical value. Lancet 1985;2:410-412
14. Chessells JM, Bailey C, Richards SM, for the Medical Research Council Working Party on
Childhood Leukemia. İntensification of treatment and survival of all children with lymphoblastic
leukemia: results of UK Medical Research Council trial UKALL X. Lancet 1995;345:143-148
15. Chen C-S, Sorenson PHB, Domer PH, et al. Molecular rearrangements on chromosome 11q23
predominate in infant acute lymphoblastic leukemia and are associated with specific biologic
variables and poor outcome. Blood 1993;81:2386-2393
16. Crist W, Pullen J, Boyett J, et al. Clinical and biologic features predict a poor prognosis in acute
lymphoid leukemias in infants: A Pediatric Oncology Group Study. Blood 1986;67:135-140
17. Chessells JM, Harrison CJ, Kempski H, et al; MRC Childhood Leukemia working party. Clinical
features, cytogenetics and outcome in acute lymphoblastic and myeloid leukemia of infancy: report
from MRC Childhood Leukemia working party. Leukemia 2002 May;16(5):776-84
18. Schrappe M, Reiter A, Ludwig W-D, et al. Improved outcome in childhood acute lymphoblastic
leukemia despite reduced use of anthracyclines and cranial radiotherapy: results of trial ALL-
BFM90. Blood 2000;95:3310-22
19. Crist W, Pullen J, Boyett J, et al. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents: clinical and
biologic features predict a poor prognosis – A Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 1988;
6:34-43
20. Rreilly Y, Odame I, McColl JH, et al. Does weight for height have prognostic significance in
children with acute lymphoblastic leukemia? Am J Pediatr Hematol Oncol 1994;16:225-230
21. Viana MB, Murao M, Ramos G, et al. Malnutrition as a prognostic factor in lymphoblastic
leukemia: a multivariate analysis. Arch Dis child 1994;71:304-310
22. Berg LS, Poplack DG. Pharmacology of antineoplastic agents and multidrug resistance. In:Nathan
DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look TA, Eds. Hematology of infancy and childhood, 6th
ed,
Philadelphia, WB Saunders Co, 2003:1274-1306.
23. Sandau K, Pfeilschifter J, Brüne B. Nitric oxide and superoxide induced p53 and Bax
accumulation during mesengial cell apoptosis. Kidney Int, 1997; 52:378-386
67
24. Thiele CJ, Kastan MB. Biology of childhood cancer. In:Margolin JF, Steuber CP, and Poplack DG,
Eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology, 4th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2002:89-119
25. Wyllie AH, Duwall E. Cell Death. In:McGeeJD, Issacson PG, Wright N, Eds. Oxford Textbook of
Pathology, vol 1. USA, Oxford University Pres 1992:142-147.
26. Vercammen D, Brouckaert G, Denecker G, Craen MV, Declerq W, Vandenabeele P. Dual
signaling of the fas receptor: Initiation of both apoptotic and necrotic cell death athways. J Exp Med,
1998; 188: 919-930.
27. Thompson CB. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease. Science, 1995; 267:1456-
1462.
28. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Cell Injury and Cell Death. In:Robbins Pathologic Basis of
Disease. Philadelphia: WB Saunders 1999:18-25
29. Wyllie A. An endonuclease at last. Nature, 1998; 391:20-21.
30. Yonehara S,Ishii A, et al. A cell killing monoclonal antibody (anti-Fas) to a cell surface antigen co-
downregulated with the receptor of tumor necrosis factor 1989; J.Exp. Med., 169,1747-1756
31. Suda T,Takahashi T, et al. Molecular cloning and expression of the Fas ligand ,a novel member of
the tumor necrosis factor family 1996. Cell,75,1169-1178
32. Daniel P,Krammer P. Activation induces sensitivity toward APO-1 mediated apoptosis in human B
cells. J. Immunol 1994.152,5624-5632
33. Chen J,Zhou T,et al. Protection from Fas-mediated apptosis by soluble form of the Fas molecule.
Science,263,1759-1762.1994
34. Hosaka N, oyaizu N, et al. Membrane and soluble forms of Fas and FasLigand in peripheral blood
mononuklear cells and in plasma from human immundeficiency virus-infected persons. J Infect
Disease 1998 Oct;178(4):1030-9
35. Takashi S,takahiro O, et al. Exprssion of the Fas Ligand in cells of T cell Lineage, J of Immunol
1995; 154:3806-3813
68
36. Jie-hui L, Rosen D, et al. The regulation of CD95 Ligand expression and Function in CTL. J of
Immunol 1998; 161:3943-3949
37. Viard I, Wehrli P, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human
intravenous immunglobulin. Science 1998 Oct 16;282 (5399): 490-3
38. Kato K,Ohshima K, et al. Elevated serum soluble FasLigand in natural killer cell proliferative
disorders. Br J Haematol 1998 Dec;103(4): 1164-6
39. O’Connell J, Bennett MW, et al. Rsistance to Fas (APO-1/CD95)- mediated apoptosis and
expression of FAS ligand in esophageal cancer: the Fas counterattack. Dis Esophagus 1999;
12(2):83-9
40. Mann B, Gratchev A, et al. FasL is more frequently exprssed in liver metastases of colorectal
cancer than in matched primary carcinomas. Br J Cancer 1999 Mar;79(7-8):1262-9
41. Nakamoto Y,kaneko T, et al. Inhibition of peripheral blood lymphocyte apoptosis by soluble fas
ligand in patients with hepatocellular carcinoma. Oncol Rep 1999 Jul-Aug;6(4):733-9
42. Greil R,Egla A,et al. On the role and significance of Fas ligand expression in immune privileged
tissues and cancer cells using multiple myeloma as a model. Leuk Lymphoma 1998 Nov;31(5-
6):477-90
43. Lee SH, Jang JJ,et al. Immunohistochemicalcanalysis of Fas ligand expression in
sarcomas.cSarcomas Express high level of FasL in vivo.APMIS 1998 Nov;106(11):1035-40
44. Kanda Y, Chiba S, et al.Increased serum soluble Fas ligand association with recurrent B-cell non-
Hodgkin‟s lymphoma after autologous peripheral blood stem cell transplantation. Leuk Lymphoma
1999 Aug;34(5-6):625-8.
45. Sato K,Kimura F, et al. An aggressive nasal lymphoma accompanied by high levels of soluble Fas
ligand.Br J Haematol 1996 Aug;94(2):379-82.
46. Shiota G,Oyama K, et al. Clinical significance of serum soluble Fas ligand in patients with acute
self-limited and fulminant hepatitis. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1998 Jul;101(1):3-12
47. Ortiz A,Lorz C,et al.New kids in the block: the role of FasL and Fas in kidney damage. J Nephrol
1999 May-Jun;12(3):150-8
69
48. Hashimato H,Tanaka M, et al. Soluble Fas ligand in the joints of patients with rheumatoid arthritis
and osteoarthritis. Artritis Rheum 1998 Apr;4(4):657-62
49. Hori Y,Wada H,et al. Plasma sFas and sFas ligand levels in patients with thrombot,c
thrombocytopenic purpura and in those with disseminated intravascular coagulation. Am J Hematol
1999 May;61(1):21-5
50. Ertel W,Keel M,et al. Detectable concentrations of Fas ligand in cerebrospinal fluid after severe
head injury. J Neuroimmunol 1997 Dec;80(1-2):93-6
51. Clement MV, Stamenkovic I. Fas and tumor necrosis factor receptor mediated cell death:
Similarities and distinctions. J Exp Med, 1994;180: 557-567.
52. Varadhachary AS, Salgame P. CD95 mediated T cell apoptosis and its relevance to immune
deviation. Oncogene, 1998; 17: 3271-3276.
53. Nagata S, Golstein P. The Fas death factor. Science, 1995; 267: 1449-1455.
54. Ashkenazi A, Dixit VM. Death receptors: Signaling and modulation. Science 1998; 281 (5381):
1305-1308.
55. Hermeking H, Eick D. Mediation of c-myc induced apoptosis by p53. Science, 1994; 265: 2091-
2093.
56. Golub TR. The molecular basis of hematologic malignancy. In:Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D,
Look TA, Eds. Hematology of infancy and childhood, 6th
ed, Philadelphia, WB Saunders Co,
2003:1219-1258
57. Alderson MR, Armitage RJ, Maravskovsky E, Tough TW, Roux E, Schooley K, Ramsdell F,
Lynch DH. Fas transduces activation signals in normal human T lymphocytes. J Exp Med, 1993;
178: 2231-2235.
58. Lundberg AS, Weinberg RA. Control of the cell cycle and apoptosis. Eur J Cancer, 1999; 15 (4):
531-539.
59. Bennett M, Macdonald K, Chan SW, Luzio JP, Simari R, Weissberg P. Cell surface trafficking
of Fas: A rapid mechanism of p53-mediated apoptosis. Science, 1998; 282 (5387):290-293.
70
60. Yang E, Korsmeyer SJ. Molecular apoptosis: A discourse on the Bcl-2 family and cell death.
Blood, 1996; 88: 386-401.
61. Reed JC. Bcl-2 and the regulation of programmed cell death. The J Cell Biology, 1994; 124: 1-6.
62. Hengartner MO. Death cycle and Swiss army knives. Nature, 1998; 391: 441-442.
63. Golstein P. Controlling cell death. Science, 1997; 275: 1081-1082
64. Gastman BR. Apoptosis and its clinical impact. Head and Neck, 2001; (May):409-425.
65. Wyllie AH, Duwall E. Cell Death. In:McGeeJD, Issacson PG, Wright N, Eds. Oxford Textbook
of Pathology, vol 1. USA, Oxford University Pres 1992:142-147.
66. Clem RJ, Miller RK. Control of programmed cell death by the baculovirus gene pand İAP. Mol Cell
Biol, 1994;14:5212-5222.
67. Hay BA, Wassarman DA, Rubin GM. Drosophila homologs of baculovirus inhibitor of apopitosis
proteins function to block cell death. Cell, 1995;83:1253-1262.
68. Deveraux Q, Reed J. IAP family proteins: supressors of apopitosis. Genes Dev, 1999;13:239-252.
69. Pui CH, Relling MV, Downing JR. Mechanisms of disease, acutelLymphoblastic leukemia. N Engl
J Med, 2004; 350:1535-1548.
70. Pui CH, Ewans WE. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med, 1998; 339:605-615.
71. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell, 2002; 100: 57-70.
72. Pane F, Intrieri M, Quintarelli C, Izzo B, Muccioli GC, Salvatore F. BCR/ABL genes and
leukemic phenotype: from molecular mechanisms to clinical corelations. Oncogene, 2002; 21: 8652-
8667.
73. Tartaglia M, Martinelli S, Cazzaniga G, Cordeddu V, Iavarone I, Spinelli M, Palmi C, Carta C,
Pession A, Arico M, Masera G, Basso G, Sorcini M, Gelb BD, Biondi A. Genetic evidence for a
lineage- and differantiation stage –related contribution of somatic PTPN11 mutations to
leukemogenesis in childhood acute leukemia. Blood, 2004 (in press). EriĢim:
http://www.bloodjournal.org
71
74. Wickremasinghe RG, Hoffbrand AG. Biochemical and genetic control of apoptosis: Relevance to
normal hematopoiesis and hematological malignancies. Blood, 1999; (93) 11: 3587-3600.
75. Kluck RM, Bossy-Wetzel E, Green DR, Newmeyer DD. The release of cytochrome c from
mitochondria: A primer site for Bcl-2 regulation of apoptosis. Science, 1997; 275: 1132-1136.
76. Ferreira CG, Epping M, Kruyt FA, Giaccone G. Apoptosis: Target of cancer therapy. Clin
Cancer Res 2002; 8: 2024-2034
77. Greaney P, Nahimana A, Lagopoulos L,Etter A. A Fas agonist induces high levels of apoptosis in
haematological malignancies.Leukemia Research 2006;30: 415-426.
78. Hazar V, Berber Z, YeĢilipek A. Clinical importance of circulating and cellular expression levels
of Fas and Fas Ligand in pediatric patients with lymphoproliferative malignancies. Pediatric
Hematology and Oncology, 2005;22: 247–256.
79. Lautrette C, Loum-Ribot E, Petit D. Increase of Fas-induced apoptosis by inhibition of
extracellular phosphorylation of Fas receptor in Jurkat cell line. Apoptosis.2006; 11:1195-1204.
80. Karawajew L,Wuchter C,Ruppert V,Drexler H,Gruss H-J,Dörken B,Ludwig W-D. Differential
CD95 expression and function in T and B lineage acute lymphoblastic leukemia cells.
Leukemia.1997;11,1245-1252
81. Aref S,Salama O, Al-tonbary Y,Mansour A. Assesment of Bcl-2 expression as modulator of Fas
mediated apoptosis in acute leukemia. Hematology,2004; April Vol.9 :113-121
82. Erduran E, Tekelioglu Y, Gedik Y, BektaĢ Ġ , Hacisalihoglu S. In vitro determination of the
apoptotic effect of heparin on lymphoblasts using DNA analysis and measurements of Fas and Bcl-2
proteins by flow cytometry. Pediatric Hematology and Oncology.2004; 21: 383–391
83. Uçkan D,Yetgin S,Çetin M,Özyürek E,Okur H. The effects of high dose methylprednisolone on
apoptosis in children with acute lymphoblastic leukemia. Clin. Lab. Haem.2003; 25, 35–40
84. Ihenetu K, Oazzaz H, Crespo F.Digoksin-like immunoreactive Factors induce apoptosis in Human
Acute T-cell Lymphoblastic leukemia.Clinical Chemistry. .2007 ;53:7, 1315-1322.
85. Bremer E, Cate B, Samplonius F, Leji L, Helfrich W. CD7-restricted activation of Fas-mediated
apoptosis: a novel therapeutic approach for acute T-cell leukemia. Blood,April 2006;107:7,2863-
2870.
72
86. Lapidot T. A cell initiating humanacute myeloid leukemia after transplantationinto SCID mice.
Nature 1994;367:645-8.
87. Bonnet D, Dick JE. Human acutemyeloid leukemia is organized as a hierarchy that originates from
a primitive hematopoietic cell. Nature Med 1997;3:730-7.
88. Alcalay M, Orleth A, Sebastiani C,Meani N, Chiaradonna F, Casciani C,et al. Common themes
in the pathogenesis of acute myeloid leukemia.Oncogene 2001;20:5680-94.
89. TA, Pearce DJ, Taussing D, Zibara K,Smith LL, Lister Bonnet D. AML engraftment in the
NOD/SCID assay reflects the outcome of AML: implicationsfor our understanding of the
heterogeneity of AML. Blood 2006;107:1166-73.
90. Klampfer L, Zhang J, Zelenetz AO, Uchida H, Nimer SD. The AML1/ETO fusion protein
activates transcription of BCL-2. Proc Natl Acad Sci USA 1996;95:11863-8.
91. Pandolfi PP. Oncogenes and tumor suppressors in the molecular pathogenesis of acute
promyelocytic leukaemia. Hum Mol Genet 2001;10: 769-75.
92. Adler HT, Chinery R,Wu DY, Sussick SJ, Payne JM, Fornace AJ, et al Leukemic HRX fusion
proteins inhibit GADD34-induced apoptosis and associate with the GADD34 and hSNF5/INH
proteins. Mol Cell Biol 1999;19:7050-60.
93. Testa U, Grignani F, Samoggia P, Zanetti C, Riccioni R, Lo Coco F, et al. The PML/RAR fusion
protein inhibits tumor necrosis factor-α-induced apoptosis in U937 cells and acute promyelocytic
leukemia blasts. J Clin Invest 1998;101:2278-89.
94. Riccioni R, Pasquini L, Mariani G, Saulle E, Rossini A, Diverio D, et al. TRAIL decoy receptors
mediate resistance of acutemyeloid leukemiacells to TRAIL. Haematologica 2005;90:612-24.
95. Lambert B, Buckle M. Characterization of the interface between nucleophosmin (NPM) and p53:
potential role in p53 stabilization. FEBS Lett 2006;6580:345-50.
96. Colombo E, Bonetti P, Falini B,Pelicci PG. Nucleophosmin is required for DNA integrity and
p19Arf protein stability. Mol Cell Biol 2005;25:8874-86.
97. Minami Y, Yamamoto K, Kiyoi H, Ueda R, Saito H, Naoe T. Different antiapoptotic pathways
between wild-type and mutated FLT3:insights into therapeutic targets in leukemia. Blood
2003;102:2969-75.
73
98. Kim KT, Baird K, Ahn JY, Meltzer P, Lilly M, Levis M, et al. Pim-1 is upregulated by
constitutively activated FLT3 and plays a role in FLT3-mediated cell survival. Blood 2005;
105:1759-67.
99. Kohl TM, Schnittger S, Ellwart JW. Kit exon 8mutations associatedwith core-binding factor
(CBF)-acute myeloid leukemia (AML) cause hyperactivation of the receptor in response to stem cell
factor. Blood 2005;105: 3319-21.
100. Corbacioglu S, Kilic M, Westhoff MA, Reinhardt D, Fulda S, Debatin KM. Newly identified c-
kit receptor tyrosine kinase ITD in childhood AML induces ligand independent growth and is
responsive to a synergistic effect of imatinib and rapamycin. Blood 2006;108:3504-13.
101. Reuter CW, Morgan MA, Bergmann L. Targeting the Ras signaling pathway. A rational
mechanism-based treatment for hematologic malignancies? Blood 2000;96:1665-9.
102. Bacher U, Haferlach T, Schoch C, KernW, Schnittger S. Implications of NRAS mutations in
AML: a study of 2502 patients. Blood 2006; 107:3847- 53.
103. Parikh C, Subrahmanyam R, Ren R. Oncogenic NRAS rapidly and efficiently induces CMML-
and AMLlike diseases in mice. Blood; in pres 2006.
104.Traver D, Akashi K, Weissman IL, Lagasse E. Mice defective in two apoptosis pathways in the
myeloid lineage develop acute myeloblastric leukaemia. Immunity 1998;9: 47-57.
105. Min YH, Cheong JW, Kim JY. Cytoplasmic mislocalization of p27Kip1 protein is associated with
constitutive phosphorylation of Akt or protein kinase B and poor prognosis in acute myelogenous
leukaemia. Cancer Res 2004;64:5225-31
106. Martelli AM, Nyakjern M, Bortul R, Tarzani PL, Evalengelisti C, Cocco L.
Phosphaphoinositide 3-kinase/Aky signaling pathway and its therapeutical impklications for human
acute myeloid leucemia. Leukemia 2006;20:911-28
107. Xu Q, Simpson SE, Scialla TJ, Bagg A, Carroll M. Survival of acute myeloid leucemia cell
requires PI3 kinase activation. Blood 2003; 102: 972-80.
108. Kim SC, Hahn JS, Min YH. Constitutive activation of extracellular signal-regulated kinase in
human acute leukemias: combined role of activation of MEK, hyperexpression of extracellular
signal-regulated kinase, and downregulation of a phosphatase, PACI. Blood 1999; 93: 3893-9.
74
109. Milella M, Kornblau SM, Estrov Z. Therapeutic targeting of the MEK/MAPK signal transduction
module in acute myeloid leukemia. J Clin Invest 2001;108:851-9.
110. Pulac L, Kanakara P, Humphreys R, Alderson R, Dobson C, Salcedo T, et al. HGS-ETR1, a
fully human TRAIL-receptor 1 monoclonal antibody,induces cell death in multiple tumor types in
vitro and in vivo. Br J Cancer 2005;92:1430-41.
111. Ogasarawa J,Watanabe-Fukunaga R, Adachi M, Matsuzawa A, Kasugai T, Kitamura Y, et al.
Lethal effect of the anti-Fas antibody in the mice.Nature 1993; 364: 806-9.
112. Ashkenazi A, Pai RC, Fong S, Leung S, Lawrence DA, Marsters SA, et al. Safety and antitumor
activity of recombinant soluble Apo2 ligand. J Clin Invest 1999;104:155-62. 89. Kelley S, Harris L,
Xie D, DeForge L,
113.Totpal K, Bussiere J, et al. Preclinical studies to predict the disposition of Apo2L/tumor necrosis
factor-related apoptosis-inducing ligand in humans: characterization on in vivo efficacy,
pharmacokinetics, and safety.J Pharmacol Exp Ther 2001;299:31-8.
114. Yagita H, Takeda K, Hayakawa Y, Smyth M, Okumura K. TRAIL and its receptors as targets
for cancer therapy. Cancer Sci 2004;95: 777-83
115. Le L. Phase I study of a fully human monoclonal antibody to the Tumor Necrosis Factor-Related
Apoptosis-Inducing Ligand Death Receptor 4 (TRAIL-R1) in subjects with advanced solid
malignancies or non-Hodgkin‟s lymphoma. AmericaN Society of Clinical Oncology Annual
Meeting. 2004.
75
ÖZGEÇMĠġ
Adı Soyadı : Alev Kızıltaş
Doğum Tarih ve Yeri : 15/03/1979 – İSTANBUL
Medeni Durumu : Bekar
Adres : Aydınlıkevler Mahallesi 2006 Sokak Şahan
Apartmanı Kat:1 Daire:1 MERSİN
Telefon : 0324-3293162, 0505-6475893
E.posta : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yabancı Dil : İngilizce
