Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

* Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti BD., Sivas.

ODONTOJENİK FİSTÜLLERİN PREVALANSI VE TEDAVİ SONUÇLARI

Yrd. Doç. Dr. Kerem Engin Akpınar* Dr. Dt. Kürşat Er*

Dt. Alper Kuştarcı* Dt. Ülkü Özan*

ÖZET Bu çalışmada endodontik tedavi amacıyla kliniğimize başvuran hastalarda odontojenik fistül prevalansının ve yapılan tedavi sonuçlarının belirlenmesi amaçlandı. On iki ay boyunca kliniğimize başvuran 1900 hasta klinik ve radyolojik olarak incelendi ve elde edilen bilgiler toplandı. Sorunlu 1950 dişten 117’sinde (%6) odontojenik fistül saptandı. Kök kanal tedavisi veya cerrahi tedaviler uygulandıktan sonra 2’şer aylık periyotlarla 6 ay boyunca kontrollere çağrıldı. Tüm odontojenik fistüller periradiküler radiolusensi bulunan dişlerde oluşmuştu. Fistüllerin büyük bir çoğunluğu santral kesici (37/117) ve birinci büyük azı (30/117) dişlerinde gözlendi. Bir tanesi dışında, tüm vakalar intraoral bölgeye açılıyordu. Fistüllü dişlerin 94 tanesi (%80.4) sadece kök kanal tedavisi ile, 15 tanesi (%12.8) kök kanal tedavisi ve endodontik cerrahi ile iyileşti ve diğer 8 tanesi (%6.8) çekildi. Sonuç olarak, odontojenik fistül vakalarına klinikte oldukça az oranda rastlamaktayız ve cerrahi olmayan tedavi yaklaşımları ile başarı ile tedavi edilebilmektedir. Anahtar kelimeler: Odontojenik fistül, prevalans, endodontik tedavi.

SUMMARY The purpose of this study was to determine the prevalence and treatment outcomes of odontogenic sinus tracts in patients referred for endodontic therapy. One thousand and nine hundred patients who referred to our clinic during a twelve-month period were subjected to clinical and radiological examination and data were collected. Among the total 1950 problematic teeth, 117 (6%) had odontogenic sinus tract. After endodontic or surgical treatment, these patients have been called for control for six months within two-month intervals. All the sinus tracts occured on periradicular radiolucent teeth. Most of the sinus tracts have been observed in the central incisor (37 of 117) and first molar (30 of 117) teeth. All cases, except one, were opened to intraoral region. Of the total teeth, 94 (80.4%) were healed with only root canal treatment, 15 (12.8%) healed with root canal treatment and endodontic surgery, and 8 (6.8%) were extracted. As a result, the prevalence of odontogenic sinus tract was found quite low ratio and nonsurgical treatment was successful in healing odontogenic sinus tracts. Key words: Odontogenic sinus tract, prevalence, endodontic treatment.

GİRİŞ

Bir patolojik bölge ile başka bir anatomik vücut boşluğu veya deri yüzeyi arasında bağlantı sağlayan patolojik yapıya fistül adı verilmektedir.1 Akut periapikal bir apse geliştiğinde en az rezistansla karşılaştığı bölgeden drene olur. Odontojenik apse daha derin dokulara yayılarak fasiyal bölge enfeksiyonlarına neden olabilir yada intraoral veya ekstraoral olarak drene olabilir. Fistülün intraoral veya ekstraoral bölgeye açılımı enflamasyon tarafından kortikal kemikte oluşturulan perforasyonun lokalizasyonuna ve yüz kaslarıyla

ilişkisine bağlıdır.2-4 Bazen drenaj maksiller sinüs yada nazal kaviteye de olabilmektedir.5 Bakteriyel virülans, hastanın savunma mekanizması, fasiyal bölgedeki konnektif dokuların düşük direnci ve kas ataçmanları ile enfekte dişin ilişkisi fistülün ilerleme miktarını etkilemektedir.6 Fistül oluşumundan sonra apikal enflamasyon uzun süre kalabilir. Oluşan drenajdan dolayı kronik bir apse asemptomatik olarak kalabilir. Basıncın kalkması ve drenajın sağlanması ile akut alevlenme oluşumu önlenir. Eğer, fistülde drenajı engelleyen bir kapanma meydana gelirse kronik apse akutlaşabilir.4

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

7

İlk çalışmalarda fistülün iç yüzeyinin epitelyal doku ile çevrili olduğu ve cerrahi tedavide bu bölgenin temel oluşturduğu bildirilmiştir.7-9 Bununla birlikte, epitelle çevrili olup olmadığı konusunda bir görüş ayrılığı vardır. Bender & Seltzer10 ve Grossman11 bu alanların genellikle granülasyon dokusu ile çevrili olduğunu belirtmişlerdir. Bu nedenle, sorunlu dişe sadece kök kanal tedavisi uygulanmasının cerrahi tedaviye ihtiyacı ortadan kaldırılabileceğini belirtmişlerdir. Eğer, periradiküler patolojinin ortadan kaldırılmasında kök kanal tedavisi başarılı olmazsa, diğer tedavi şekilleri düşünülmelidir. Bunlar cerrahi tedavilerdir (apikal küretaj/rezeksiyon, kök rezeksiyonu, planlanmış replantasyon yada çekimdir). Bu çalışmada kliniğimize endodontik tedavi amacıyla gelen hastalardaki odontojenik fistüllerin prevalansı ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

MATERYAL VE METOD On iki aylık bir periyot boyunca, Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Bilim Dalı kliniklerine tedavi amacıyla başvuran 1900 hastanın (905 bayan, 995 erkek) 1950 adet daimi dişleri bu çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşları 15 ile 72 (ortalama 30.58) arasında değişmekteydi. Hastalardan elde edilen verilerin değerlendirilmesinde Gupta ve Hasselgren12 tarafından kullanılan sınıflandırma kullanıldı. Gruplandırma dişlerin vitalitesi, radyografik görüntüleri ve daha önce yapılan kök kanal tedavisine göre yapılmıştır. Dişler preoperatif durumlarına göre 6 gruba ayrıldı: Grup 1. Vital ama radyografide radyolusensi bulunmayan dişler. Grup 2. Vital ama radyografide radyolusensi bulunan dişler. Grup 3. Devital ama radyografide radyolusensi bulunmayan dişler. Grup 4. Devital ama radyografide radyolusensi bulunan dişler. Grup 5. Daha önce kök kanal tedavisi yapılmış ama radyolusensi bulunmayan dişler. Grup 6. Daha önce kök kanal tedavisi yapılmış ama radyolusensi bulunan dişler. Fistül vakalarında fistülün kaynağını belirleyebilmek için bir guta perka fistül içerisine gönderilerek periapikal

radyografiler alındı. Bu dişlerin vitalitesinin değerlendirilmesinde elektrikli pulpa testi (Parkell Electronics, Farmingdale, USA) ve termal pulpa testlerinden sıcak testi ısıtılmış guta perka kullanılarak uygulandı. Teşhis aşamasından sonra her bir diş için uygun olan tedavi yöntemi (kök kanal tedavisi, endodontik cerrahi veya çekim) seçildi. Kök kanal tedavisi uygulanan dişlerde, kanal şekillendirilmesinde K-tipi paslanmaz çelik eğeler step-back tekniği ile kullanıldı. Tedavi esnasında irrigasyon solüsyonu olarak %2.5’lik sodyum hipoklorit (NaOCl) ve kanal içi ilaç olarak kalsiyum hidroksit tercih edildi. Kanallar AH 26 kanal patı (Dentsply/DeTrey, Konstanz, Germany) ve guta perka (Sure-Endo, Seoul, Korea) ile lateral kondensasyon yöntemi kullanılarak dolduruldu. Bazı dişlerin tedavisinde kök kanal tedavisi endodontik cerrahi işlemlerle birlikte kombine kullanıldı. Apikal küretaj/rezeksiyon, kök rezeksiyonu ve planlanmış replantasyon işlemleri tercih edilen cerrahi işlemlerdi. Restore edilemeyecek seviyede madde kaybı olan veya yaygın periradiküler lezyonu bulunan dişlere çekim endikasyonu konuldu. Hastalar daha sonra 2 ay ara ile 6 ay boyunca kontrollere çağrıldı. Bu süreçte fistüllerin iyileşme süreci takip edildi. Vakaların tedavi öncesi ve sonrası alınan periapikal radyografileri alınarak takipleri yapıldı (Resim 1,2). Bu süreçte tekrarlayan fistül vakasına rastlanmadı.

Resim 1. Bir vakanın preoperatif radyografik görüntüsü.

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

8

Resim 2. Tedavi sonrası alınan radyografik görüntü.

SONUÇLAR Toplam 117 vakanın 67 tanesi bayan ve 50 tanesi erkek hastada gözlendi. Hastaların yaşları 15 ile 63 arasında değişmekteydi (ort. yaş 29.16). Preoperatif durumuna göre odontojenik fistül tespit edilen dişler Tablo 1’de, orijinine göre fistül tespit edilen diş grupları Tablo 2’de, fistüllerin drene olduğu bölgeler Tablo 3’te ve vakalara uygulanan tedavi metotları Tablo 4’te gösterilmiştir.

Preoperatif Durum

İncelenen Diş

n

Fistül Tespit Edilen Dişler n %

Grup 1 998 - 0 Grup 2 48 - 0 Grup 3 127 - 0 Grup 4 485 87 17.9 Grup 5 62 - 0 Grup 6 230 30 13 Toplam 1950 117 6

Tablo 1. Preoperatif durumuna göre odontojenik fistül tespit edilen dişler.

Santral Kesici

Lateral Kesici

Kanin Birinci Premolar

İkinci Premolar

Birinci Molar

İkinci Molar

Üçüncü Molar

Toplam

Maksilla 21 8 3 9 6 13 3 - Mandibula 16 4 3 3 3 17 5 3

63 54

Tablo 2. Orijinine göre odontojenik fistül tespit edilen diş grupları (n).

Bölge

Fistül Sayısı

n % Ekstraoral 1 0.85 Intraoral -Vestibül/labial yüzey 106 90.6 -Palatinal/lingual yüzey 9 7.7 -Her iki yüzey 1 0.85 Toplam 117 100

Tablo 3. Odontojenik fistüllerin drene olduğu bölgeler.

Tedavi Metotları

Fistül Sayısı n %

Sadece kök kanal tedavisi 94 80.4 Kök kanal tedavisi ve endodontik cerrahi

-Apikal küretaj/rezeksiyon 8 6.8 -Kök rezeksiyonu 5 4.3 -Planlanmış replantasyon 2 1.7 Çekim 8 6.8 Toplam 117 100

Tablo 4. Odontojenik fistüllere uygulanan tedaviler.

Toplam 1950 dişin 117 (%6) tanesinde odontojenik fistül saptandı. Vakaların tamamı radyografide periapikal dokularda radyolusensi tespit edilen dişlerde (763 dişin 117’sinde, %15.3) meydana gelmişti. Fistül oluşumu en fazla Grup 4’te gözlendi (87/117). Vakaların 63 tanesi maksiller ve 54 tanesi mandibular dişlerde meydana gelmişti. En fazla fistül santral kesici (37/117) ve birinci molar (30/117) dişlerde görüldü. Vakalardan sadece bir tanesi ekstraoral bölgeye drene olmuştu (çene ucu). Diğer 116 vaka intraoral bölgeye drene olmaktaydı. Bunlardan 106 tanesi vestibül/labial yüzeye, 9 tanesi palatinal/lingual yüzeye ve bir tanesi de her iki yüzeye drene olmaktaydı. Toplam vakaların 94 (%80.4) tanesi sadece kök kanal tedavisi ve 15 (%12.8) tanesi endodontik cerrahi tedavilerle iyileştiler. Sadece 8 (%6.8) vakada dişler çekildi.

TARTIŞMA Literatürde odontojenik fistüllerle ilgili yayınlanmış pek çok vaka vardır.13-26 Fakat, prevalansları ve uygulanan tedavi metotları ile ilgili yapılan çalışma sayısı azdır.12,27 Bu çalışmada kliniğimize tedavi amacıyla

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

9

başvuran hastalarda görülen odontojenik fistül vakaları incelenerek klinisyenlere yardımcı olmak amaçlandı. Nekrotik pulpa ve/yada derin çürük sonucu enfekte olan kök kanalları sebebiyle oluşan periapikal apseler odontojenik fistüllerin asıl sebebidir. Travma yada periodontal enfeksiyon sonucu oluşan pulpal dejenerasyon diğer etyolojik faktörlerdir. Periapikal apseler kortikal kemikte ilerleme potansiyelleri ve çevre dokulara yayılarak ciddi sonuçlar doğurabilmesi nedeniyle önemli odontojenik enfeksiyonlardır. Bu yüzden periapikal apsenin erken tanısı, uygun tedavinin yapılması için önemlidir.28 İntraoral bölgeye drene olmuş bir fistülün sebebinin bulunması klinik ve radyografik incelemeyle oldukça kolaydır. Bununla birlikte, odontojen orijinli ekstraoral bir fistül pek çok hastalıkla karıştırılabilir. Bunlar, lokal deri enfeksiyonları, kıl dönmesi yada konjenital üst dudak orta hat fistülleri, osteomyelit, neoplazmlar, tüberküloz ve aktinomikozis olabilir.29-36 Fistül orijininin belirlenememesi yüzünden hastalara gereksiz cerrahi işlemler ve antibiyotik uygulaması yapılabilmektedir. Etkenin belirlenmesinde fistül yoluna guta perka yada benzeri radyopak bir maddenin sokulması rutin olarak uygulanmaktadır. Fistülün pulpal orijinli olup olmadığının anlaşılmasında ek olarak pulpa vitalite testleri de yapılmaktadır. Bu çalışmada, guta perka sorunlu dişi saptamak için kullanıldı. Klinik bir çalışmada, Gupta ve Hasselgren12 toplam 393 dişin 29’unda (%7.4) fistül bulunduğunu gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada, incelediğimiz 1950 dişin 117’sinde (%6) fistül tespit ettik. Mortensen ve arkadaşları27 1600 periapikal lezyonlu diş üzerinde çalıştılar ve 136’sında (%8.5) fistül buldular. Bu fistüllerin 119’u vestibül/labial yüzeyde, 8’i palatinal/lingual yüzeyde, 2’si perfore ettikleri mandibular lingual sulkusta ve 7’si de ekstraoral olarak görüldü. Gupta ve Hasselgren12 160 periapikal lezyonlu dişin 29’unda (%18.1) fistül buldular. Buların 27’si vestibül/labial yüzeyde, 1’i palatinal/lingual yüzeyde ve 1’i de sulkusta görüldü. Ekstraoral olarak açılan fistül bulamadılar. Biz bu çalışmada periapikal lezyonlu 763 dişin 117’sinde (%15.3) fistül bulduk. Bunların 109’u vestibül/labial yüzeyde, 9’u palatinal/lingual yüzeyde, 1 tanesi hem vestibül hem de lingual yüzeyde, 1’i de ekstraoral olarak görüldü. Tedavi enfeksiyonun ortadan kaldırılmasına odaklanmalıdır. İlk zamanlar fistül vakalarında

enfeksiyonun kaynağı olarak diş sorumlu tutulmakta ve bu yüzden dişler direkt olarak çekilmekteydi. Daha sonra, yapılan çalışmalarda enfeksiyon oluşumunda dejenere pulpa dokusunun en önemli faktör olduğu saptanmıştır. Dişler kompleks bir kök kanal sistemine sahiptir ve bu da mikroorganizmalar için çok uygun bir ortam oluşturur. Başarılı bir kök kanal tedavisi ile çekim yapılmaksızın enfeksiyon odakları ortadan kaldırabilir. Çalışkan ve arkadaşlarına25 göre kök kanal tedavisi sonrası fistüller iyileşip kapanabilmektedir. Strömberg ve arkadaşları37 da fistüllerin geleneksel kök kanal tedavisi ile iyileştiğini bulmuşlardır. Bu çalışmada 94 diş (%80.4) sadece kök kanal tedavisi ile iyileşti, 15 diş (%12.8) endodontik tedavi ve cerrahi tedaviyle iyileşirken diğer 8 diş (%6.8) çekildi. Ekstraoral fistül vakası, kök kanal tedavisi ve apikal rezeksiyon işlemleri ile başarılı bir şekilde tedavi edildi. Sonuç olarak, odontojenik fistül vakalarına klinikte oldukça az oranda rastlamaktayız ve tedavileri cerrahi olmayan tedavi yaklaşımları ile başarı ile tedavi edilebilmektedir.

KAYNAKLAR 1. Langlais PR, Bricker SL, Cottone AJ, Baker BR. Oral diagnosis, oral medicine and treatment planning. Philadelphia: Saunders, 179-80, 1984. 2. McWalter GM, Alexander JB, del Rio CE, Knott JW. Cutaneous sinus tracts of dental etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 66: 608–14, 1988. 3. Mukerji R, Jones DC. Facial sinus of dental origin: a case report. Dent Update, 29: 170-1, 2002. 4. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 7th ed. St. Louis: Mosby, 26, 2002. 5. Valderhaug J. Reaction of mucous membranes of the maxillary sinus and the nasal cavity to experimental periapical inflammation in monkeys. Int J Oral Surg, 2: 107–14, 1973. 6. Kaban LB. Draining skin lesions of dental origin: the path of spread of chronic odontogenic infection. Plast Reconstr Surg, 66: 711-7, 1980. 7. Sommers RF, Ostrander FD, Crowley MC. Clinical endodontics. Philadelphia: WB Saunders, 267–70, 1956. 8. Harrison JW, Larson WJ. The epithelized oral sinus tract. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 42: 511-7, 1976. 9. Thoma KH. Oral Surgery. 4th ed. St Louis: Mosby Inc., 733, 1963.

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

10

10. Bender IB, Seltzer S. The oral fistula: its diagnosis and treatment. Oral Surg, 14: 1367-76, 1961. 11. Grossman LI. Endodontic Practice, 10th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 84-111, 1981. 12. Gupta R, Hasselgren G. Prevalence of odontogenic sinus tracts in patients referred for endodontic therapy. J Endod, 29: 798-800, 2003. 13. Johnson BR, Remeikis NA, Van Cura JE. Diagnosis and treatment of cutaneous facial sinus tracts of dental origin. J Am Dent Assoc, 130: 832-6, 1999. 14. Fowler EB, Breault LG, Galvan DA. Nasal fistula associated with dental infection: a report of a case. J Endod, 26: 374-6, 2000. 15. Tidwell E, Jenkins JD, Ellis CD, Hutson B, Cederberg RA. Cutaneous odontogenic sinus tract to the chin: a case report. Int Endod J, 30: 352-5, 1997. 16. Foster KH, Primack PD, Kulild JC. Odontogenic cutaneous sinus tract. J Endod, 18: 304-6, 1992. 17. Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol, 17: 185-7, 2001. 18. Chan CP, Chang SH, Huang CC, Wu SK, Huang SK. Cutaneous sinus tract caused by vertical root fracture. J Endod, 23: 593-5, 1997. 19. Baumgartner JC, Picket AB, Muller JT. Microscopic examination of oral sinus tracts and their associated periapical lesions. J Endod, 10: 146-52, 1984. 20. Held JL, Yunakov MJ, Barber RJ, Grossman ME. Cutaneous sinus of dental origin: a diagnosis requiring clinical and radiologic correlation. Cutis, 43: 22-4, 1989. 21. Hwang K, Kim CW, Lee SI. Cutaneous sinus tract from remaining tooth fragment of edentulous maxilla. J Craniofac Surg, 11: 254-7, 2000. 22. Witherow H, Washan P, Blenkinsopp P. Midline odontogenic infections: a continuing diagnostic problem. Br J Plas Surg, 56: 173-5, 2003. 23. Güleç AT, Seçkin D, Bulut Ş, Sarfakoğlu E. Cutaneous sinus tract of dental origin. Int J Dermatol, 40: 650-2, 2001. 24. Cohenca N, Karni S, Rotstein I. Extraoral sinus tract misdiagnosed as an endodontic lesion. J Endod, 29: 841-3, 2003. 25. Çalışkan MK, Şen BH, Özinel MA. Treatment of extraoral sinus tracts from traumatized teeth with apical periodontitis, Endod Dent Traumatol, 11: 115-20, 1995.

26. Hodges TP, Cohen DA, Deck D. Odontogenic sinus tracts. Am Fam Physician, 40: 113-6, 1989. 27. Mortensen H, Winther JE, Bim H. Periapical granulomas and cysts. An investigation of 1600 cases. Scand J Dent Res, 78: 241-50, 1970. 28. Williams BL, McCann GF, Schoenknecht FD. Bacteriology of dental abscesses of endodontic origin. J Clin Microbiol, 18: 770-4, 1983. 29. Perry TL. Dermal sinus of dental origin. Arch Dermatol, 106: 420–1, 1972. 30. Shepherd JP. Osteomyelitis of the tibia following dento-alveolar abscess. A case report. Br Dent J, 145: 267–8, 1978. 31. Jacobs J, Shocket E. Dermal fistula of dental origin masquerading as a skin cancer; report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 19: 184–7, 1965. 32. Mahler D, Joachims HZ, Sharon A. Cutaneous dental sinus imitating skin cancer. Br J Plast Surg, 24: 78–81, 1971. 33. Purohit SD, Mathur BB, Gupta PR, Agarwal KC, Hathi HH. Tuberculosus fistula of cheek. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 60: 41–2, 1985. 34. Goldstein BH, Sciubba JJ, Laskin DM. Actinomycosis of the maxilla: review of literature and report of case. J Oral Surg, 30: 362–6, 1972. 35. Craig RM, Andrews JD, Wescott WB. Draining fistulas associated with an endodontically treated tooth. J Am Dent Assoc, 108: 851–2, 1984. 36. Katou F, Motegi K. Congenital midline sinus of the upper lip. Report of a case. Int J Oral Maxillofac Surg, 18: 237–8, 1989. 37. Strömberg T, Hasselgren G, Bergstedt H. Endodontic treatment of resoptive periapical osteitis with fistula. Swed Dent J, 65: 467-74, 1972. Yazışma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Kerem Engin Akpınar Cumhuriyet Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Bilim Dalı 58140, Sivas. Tel: 0-346-2191010/2772 Fax: 0-346-2191237 E-posta: keakpinar@cumhuriyet.edu.tr