Аортальная катетерная баллонная вальвулопластика - шанс продлить жизнь больному критическим дегенеративный аортальным стенозом

Сухов В.К. (отделение рентгено-эдоваскулярных методов

диагностики и лечения ГМПБ №2)

Стеноз устья аорты

Актуальность

• Пороки аортального клапана у 0,7% населения возраста от 18 до 44 лет и у 13,3% после 75 лет, среди них превалирует дегенеративный кальцифицирующий аортальный стеноз (АС).

• Дегенерация А.кл. прогрессирует от склерозирования створок до критической дегенерации с обструкцией выходного отд. ЛЖ.

• Проявления сердечной недостаточности через 5 лет приводят к летальному исходу более 70% больных.

• Причины прогрессирования АС не ясны, имеют общее генетическое сходство с процессом атеросклероза.

По данным популяционной эхокардиографии аортальный стеноз выявляется

у 2,5% людей от 65 лет,

у 8,5% старше 80 лет

Например, в С-Пб (5 225 690 жителей на 1 января 2016)

около 40000 пожилых людей страдает аортальным стенозом

≈ 15000 из них невозможно осуществить замену клапана из-за высокого операционного риска хирургического протезирования

Эпидемиология аортального стеноза

в Санкт-Петербурге

Критерии тяжести стеноза устья аорты

Показатели Склероз А.кл

Небольшой Умерен-ный

Крити-ческий

Макс. скорость систолического

изгнания (м/сек)

< 2,5 2,6 -2,9 3,0 -4,0 > 4,0

Средн. сист. град. давления (мм рт.ст.)

<15 < 25 25 – 40 > 40

Площадь отверстия клапана(кв.см)

3,0-4,0 >1,5 1,0 - 1,5 < 1,0

Индекс площади отв. кл. (кв.см/кв.м)

> 0,85 0,6 – 0,85 < 0,6

Отошение скоростей ЛЖ/Акл

1,0 > 0,50 0,25- 0,50 < 0,25

Подтверждение тяжести стеноза и

дифференциальный диагноз

Тяжелый симптоматичный

АС

Псевдо- тяжелый

АС

“Классически” Низкий УО

-низкий градиент –

тяжелый АС

“Парадоксально” Низкий УО – низкий градиент

Тяжелый АС (низкая ФВ)

Площадь отв.кл:<1 cm2 or <0.6cm2/m2 BSA Сорость струи: >4.0 m/sec Средний градиент давл. >40 mmHg

LVEF >50% , УО >35ml/m2

(нормальный )

Градиент – квадр.функция скорости тока, даже умеренное снижение скорости тока может вести к большому снижению градиента, даже при тяжелом АС

Площадь отв.прямо пропор- Ционально скорости тока: сосчитанная пл. может быть артифициально низкой из-за сниженного УО

ОШИБКИ ИЗМЕРЕНИЯ

Малая пл. тела больного

Параметры оценки АС: - Максимальная скорость - Средний градиент давления - Площадь отв./площ.тела - LVEF - Ударный объем(SVI)

Тест с добутаминовой пробой

Если симптомы АС появились, прогноз плохой

Гипертрофия ЛЖ, рост напряжения стенки ЛЖ, рост диастолического давления в ЛЖ, снижение коронарного резерва

Диастолическая дисфункция

Легочная гипертензия

Систолическая дисфункция

Сокращение ударного выброса

Коронарная недостаточность

Патогенез пазвития клинической картины АС

Клинический прогноз АС

Homograft – 1962

Свинной клапан–1965

Клапан из перикарда– 1969

1960 1970

Механический протез– 1962

Традиционная к/х

Транскатетерная 2012 2004 2002

Первая имплантация Sapien A. Cribier

Первая имплантация Corevalve J.L. Laborde

Transfemoral

Transapical

Left Subclavian

Right Subclavian

Transaortic

Бесшовный Клапанный протез

Миниинвазивно

Протезирование аортального клапана у пожилых

П.А.Куприянов А.П.Колесов

Алгоритм принятия решения для протезирования

The Need for Alternate Treatment Pathways Is Profound

At Least 40% of Patients With Severe Aortic Stenosis (AS)

Do Not Have an AVR1-7

1999 2006 2006 2010 2005 2009

1. Bouma BJ, et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart. 1999;82:143-148. 2. Pellikka PA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up.

Circulation. 2005;111:3290-3295. 3. Charlson E, et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis. 2006;15:312-321. 4. Varadarajan P, et al. Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis. Ann Thorac

Surg. 2006;82:2111-2115. 5. Jan F, et al. Unoperated patients with severe symptomatic aortic stenosis. Circulation. 2009;120;S753. 6. Freed BH, et al. Reasons for nonadherence to guidelines for aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis and potential

solutions. Am J Cardiol. 2010;105:1339-1342. 7. Bach DS, et al. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve replacement: the potential

role of subjectively overestimated operative risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:533-539.

Pa

tie

nts

, %

Aortic Valve Replacement (AVR)

No AVR

2009

Тенденции клапанной коррекции: интервенция «наступает»

Комплексная коллегиальная

оценка пациента с тяжелым АС,

осуществляемая «heart team»

Низкий риск Хирургическая

замена АК

Высокий риск *

Транскатетерная имплантация АК

Медикаментозное лечение

Современная стратегия лечения тяжелого аортального стеноза

* EuroScore > 20% или STS > 10%

Катетерная баллонная

вальвопластика аортального клапана (АКБВ)

– альтернатива ?

мало доступной TAVI ???

Транскатетерная коррекция клапанных пороков сердца в ГМПБ №2 (1997-2016)

проведено операций – 623

при митральном стенозе (вальвопластика) – 176

при аортальном стенозе – 447

аортальная баллонная вальвопластика - 354

транскатетерная имплантация

аортального клапана - 93

Тактические цели аортальной вальвопластики

декомпрессия ЛЖ - коррекция тяжелой левожелудочковой недостаточности

уменьшение степени декомпенсации для подготовки к протезированию аортального клапана

Гемодинамичксая оценка результата АКБВ

Аортальная баллонная вальвопластика больной С., 82 г.

до АБВ

PЛА > 60 мм рт. ст.

после АБВ

PЛА - 35 мм рт. ст.

PАо

PЛА

PАo

PЛА

АКБВ при кардиогенном шоке

Баллон 12х40 Баллон 21х45

до АКБВ после АКБВ

NYHA I-II (%) 0 82

NYHA III-IV (%) 95 16

кардиогенный шок (n) 14 0

LVEF(%) 34±8 53±6

mean AG (mmHg) 71±18 45±16

Peak AG(mmHg) 93±12

48±18

AVA(cm2) 0,45±0,1 0,87±0,18

mPAP(mmHg) 39±11

23±8

LV end-diast(mmHg) 22±6

16±8

АКБВ

349 больных , возраст ср. 82±7, log ES 26±5

• После АКБВ в сроки от 1 до 2-х месяцев

выполнено кардиохирургическое

протезирование аортального клапана

28 больным

Осложнения аортальной вальвопластики

Осложнения %

Смерть 1,2

Инсульт 0,6

Тампонада сердца 2

Аортальная регургитация 3-4 ст.

1

AV блокада 3 ст. 0,6

Сосудистые 2,1

n-354

Основной недостаток АКБВ

рестеноз 6-12 мес. - 85% повторная вальвулопластика - 22%

больных

Практическое значение АКБВ

• Катетерная баллонная вальвопластика является палиативным методом лечения стеноза устья аорты при крайней степени сердечной недостаточности и продлевает жизнь больного.

• Она позволяет достичь немедленного и значительного улучшения гемодинамики, регресса симптомов сердечной недостаточности и создать условия операбельности для традиционного или транскатетерного протезирования аортального клапана.

Транскатетерная коррекция аортального стеноза сегодня и завтра

Имплантировано

около 200000 клапанов

в 800 центрах, в т.ч., 300 в США

руководства по лечебной

стратегии:

ESC Guidelines 2012

ACC/AHA Guidelines 2014

Sapien 3 Centera Acurate

Engager Direct Flow

Jena Lotus

Максимально ответственный и квалифицированный коллегиальный

подход к ведению пациента,

обследованию и интерпретации его результатов

с целью правильного отбора больных для оптимального метода операции

Мультидисциплинарный подход к отбору пациентов «HEART TEAM»

оптимальная

стратегия

интервенционный

кардиолог

неинвазивный

кардиолог

кардиохирург

невролог

эндокринолог и др.

анестезиолог

специалисты

ЭхоКГ, МСКТ

20 больных

Транскатетерная имплантация аортального клапана в ГМПБ №2

(2011-2016) 73 больных

Заключение Вальвопластика АК служит эффективным методом

стабилизации гемодинамики, способом подготовки к протезированию клапана и его транскатетерной имплантации, а также средством паллиативного симптоматического лечения для неоперабельных больных.

Показания к операции всегда определяются коллегиально

путем всесторонней оценки кардиальной и экстракардиальной патологии.

Своевременная первичная диагностика порока и целенаправленная посылка больного в специализированное учреждение является основой последующего правильного выбора метода лечения аортального стеноза .

Пожилой возраст это не синоним дряхлости

From M. Leon, MD,

Columbia University,, NYC, USA

Через неделю 97 л., через день после ТИАК

From J.Webb, MD,

Vancouver Sun Journal

• БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ