МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ... · 2016-12-06 · Серед алергічних реакцій, що можуть викликати

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЦЕНТРАЛЬНИЙ МЕТОДИЧНИЙ КАБІНЕТ ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ

МОЗ УКРАЇНИ

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ

„УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ”

П.М. Скрипников

В.І. Шинкевич

О.В. Шешукова

В.П. Труфанова

І.П. Кайдашев

ДІАГНОСТИКА ГІПЕРЧУТЛИВОСТІ В СТОМАТОЛОГІЇ

Навчальний посібник

Полтава-2010

1

УДК 616.31-053.2(035)

ББК 56.6

Автори:

Скрипников Петро Миколайович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри післядипломної освіти лікарів-стоматологів Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України.

Шинкевич Вікторія Ігорівна – кандидат медичних наук, асистент кафедри післядипломної освіти лікарів-стоматологів Вищого державного навчального закладу

України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України. Шешукова Ольга Вікторівна – кандидат медичних наук, доцент кафедри

післядипломної освіти лікарів-стоматологів Вищого державного навчального закладу

України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України. Труфанова Валентина Петрівна – асистент кафедри післядипломної освіти

лікарів-стоматологів Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України.

Кайдашев Ігор Петрович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою

внутрішніх хвороб з доглядом за хворими Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України.

Анотація

Навчальний посібник складено відповідно до навчального плану та програми

спеціалізації (інтернатури) випускників вищих медичних навчальних закладів освіти ІІІ-IV рівнів акредитації за фахом «Стоматологія», затверджених МОЗ України у 2005 році.

Викладений на 97 сторінках, містить 8 глав, 2 додатки, 9 таблиць, 11 рисунків, 40 контрольних запитань.

Посібник рекомендований для лікарів- інтернів, які проходять навчання за

спеціальністю «Стоматологія» факультетів післядипломної освіти вищих медичних навчальних закладів освіти ІІІ-IV рівнів акредитації, магістрів, клінічних ординаторів,

лікарів-стоматологів, а також може стати у нагоді студентам стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів освіти ІІІ-IV рівнів акредитації. Матеріали, викладені у навчальному посібнику, мають практичну цінність у практиці стоматологічної

клініки.

Рецензенти:

Самойленко Андрій Валерійович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапевтичної стоматології Дніпропетровської медичної академії.

Білоглазов Владимир Олексійович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського.

Ніколішин Анатолій Карлович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапевтичної стоматології Вищого державного навчального закладу України

«Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України. «Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ

України як навчальний посібник для лікарів- інтернів і лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти» (Протокол № 4 від 01.10.2010 засідання Комісії з

медицини науково-методичної ради Міністерства освіти і науки України)»

2

ЗМІСТ

Список скорочень…………………………………………………………………3

1. Вступ. Проблема гіперчутливості в стоматології……………………………4

2. Основи і принципи діагностики алергічних реакцій……………………….11

2.1. Сутність реакцій гіперчутливості…………………………………...11

2.2. Ревізована класифікація реакцій гіперчутливості………………….13

2.3. Клінічний алгоритм діагностики алергій…………………………...26

2.4. Шкірне тестування з алергенами……………………………………30

2.5. Лабораторна діагностика алергій……………………………………37

3. Алергічний контактний дерматит……………………………………………46

4. Медикаментозна алергія……………………………………………………...53

5. Неімунна гіперчутливість…………………………………………………….62

6. Принципи лікування та профілактики реакцій гіперчутливості…………...64

7. Особливості тактики ведення пацієнтів з алергією лікарем-

стоматологом.........................................................................................................70

8. Особливості ведення пацієнтів-дітей з алергіями лікарем-стоматологом...84

Додатки

А. Дані про відомі алергени у складі стоматологічних матеріалів, їх

концентрацію й розчинники для проведення аплікаційних тестів……….......87

Б. Анкета для особи з підозрою на алергію до хімічної речовини…………...94

Список літератури……………………………………………………………….95

3

Список скорочень

АПК – антигенпрезетуючі клітини

БЕЕ – багатоморфна ексудативна еритема

ГКС – глюкокортикостероїди

ГМ-КСФ – гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий фактор

ЕКБ – еозинофільний катіонний білок

ІЛ-1 – інтерлейкін-1

ІФН – інтерферон

НКЛ – натуральний каучуковий латекс

ПГF – простагландин F

РГЧ – реакція гіперчутливості

САЕД – синдром атопічної екземи/дерматиту

СОПР – слизова оболонка порожнини рота

ЧПЛ – червоний плоский лишай

ФНП – фактор некрозу пухлин

MIF – фактор, що пригнічує міграцію макрофагів

4

1. Вступ. Проблема гіперчутливості в стоматології.

Алергічні реакції, які зустрічаються в стоматології , можуть мати пряме

відношення до медикаментів та матеріалів, використовуваних безпосередньо

в порожнині рота, мати характер ізольованих уражень слизової оболонки

порожнини рота (СОПР) чи сполучених зі шкірою алергічних уражень на

стоматологічні препарати і на препарати для системного чи топічного

застосування (на іншій слизовій чи ділянці шкіри), а також алергічні реакції

на стоматологічні матеріали та препарати, які проявляються поза межами

порожнини рота, наприклад алергічний риніт, бронхіальна астма. Суто

стоматологічними алергічними реакціями, очевидно, слід вважати ті, що

виникли внаслідок топічного втручання стоматологом; при екстраоральному

прояві таких алергій стоматолог повинен досвічено брати участь в

діагностиці можливих причин. Наприклад, алергічна реакція на антибіотик

амоксицилін, призначений стоматологом перед зняттям зубних відкладень

для профілактики ендокардиту 29-річній пацієнтці, проявилася

локалізованим екзантематозним пустульозним висипом на шкірі обличчя [1].

Хоча у літературі зустрічаються повідомлення про такий тип алергії,

наприклад, на амоксициліну клавуланат, навіть у дворічних дітей [2], однак у

практиці лікарів інших спеціальностей [3].

В щоденній практиці лікаря-стоматолога пацієнт перебуває під

потенційним впливом численних алергенів. Основні широко відомі алергени

це: метали, латекс, смакові добавки, барвники, ароматизатори, акрилати,

формальдегід. Алергії на місцеві анестетики складають до половини від всіх

випадків алергій, однак, негайний тип зустрічається рідше. Крім того, лікарі-

стоматологи й допоміжний персонал також мають досить високий ризик

виникнення алергій, частіше на руках, обличчі або у вигляді респіраторних

реакцій [4].

Алергічні ускладнення у стоматологічного пацієнта можуть

проявлятися ліхеноїдними ураженнями СОПР, парестезіями, відчуттям печії,

5

стоматитом, хейлітом, набряками губ та інших відділів обличчя, що

становить значну проблему, заважаючи основному лікуванню.

За підозри на алергію рутинними методами діагностики є аплікаційний

тест, внутрішкірний тест та дослідження крові на специфічний IgE та інші [4].

Однак, не дивлячись на обізнаність, не вирішеною проблемою є відсутність

препаратів і їх переліку для цих тестів. Звичайно, скарифікаційну або

внутрішкірну пробу на анестетик, можливо провести у стоматологічному

кріслі. Однак, більшість аплікаційний тестів вимагають стандартних панелей

препаратів з чіткими дозами, так само, як і набори для лабораторної

діагностики алергій, наприклад, для визначення специфічного IgE. Розробка,

виготовлення і клінічна перевірка алергологічних тестів складає важливе

завдання сучасної алергології: у той час, як імунологічні лабораторії

оснащені досить інформативними тест-системами на різноманітні алергени,

відсутні розроблені стоматологічні панелі.

В теперішній час в Україні не існують стандартизовані тест-системи

для діагностики алергії на стоматологічні матеріали.

Важливе завдання становить визначення можливого типу алергічної

реакції у пацієнта і вирішення на яке діагностичне дослідження він має бути

направлений, тим більше, що вартість діагностичних досліджень лабораторії

може переважати над вартістю послуг стоматолога. Отже, алергічні реакції

на препарати та медикаменти, що використовують в стоматології , є

актуальним питанням.

Звичайно, стоматологічні матеріали проходять оцінку безпечності за

міжнародними стандартами з використанням методів in vitro та in vivo,

запропонованих Міжнародною стоматологічною федерацією (FDI) та

міжнародною організацією по стандартизації (ISO) [5, 6]. Оцінка біологічної

безпеки стоматологічних матеріалів проводиться з використанням базисних

тестів (гостра і хронічна токсичність, мутагенність, цитотоксичність,

імплантаційне тестування, сенсибілізуюча активність за типом контактної

гіперчутливості, тест на антигенність) та стоматологічних прийомів (тест

6

подразнення СОПР, тест на реактивність пульпи і дентину, тест на

імплантацію стоматологічного матеріалу, на пломбувальний матеріал та ін.)

[7, 8]. Однак, індивідуальна чутливість та/або схильність до алергій не

передбачена зазначеними стандартними тестами.

Відносно легко діагностуються внутріротові контактні алергії. Однак і

цей різновид алергічних реакцій вважається не досконально досліджений і не

досить ретельно висвітлений в спеціалізованій літературі, оскільки спільних

специфічних клінічних проявів, патогномонічних для внутріротової

контактної алергії, не існує [8, 9].

У сучасній літературі найбільша кількість повідомлень стосується

алергії на латекс, яка проявляється негайним і уповільненим типами реакцій

на кофердам, рабердам, латексні рукавички [10].

На другому місці за частотою повідомлень – алергії в ортопедії і

ортодонтії, де досить добре вивченою є алергія на метали. Відомо, що

мікрочастинки, іони, продукти корозії металів можуть бути алергенами, що

утруднює діагностику за аплікаційним тестуванням (або «патч»-

тестуванням). Найчастіше алергеном виступає нікель (25,0%), паладій

(24,4%), хром (16,7%), кобальт (15,9%) олово (12,5%) [11]. Серед когорти

пацієнтів з встановленим діагнозам алергії до металів на другому місці за

нікелем (68,2%), йде кадмій (23,7%), далі – золото (17,8%), паладій (12,7%),

неорганічна ртуть (11,4%), молібден (10,8%), берилій (9,7%), діоксид титану

(4,2%), та, рідше, свинець (3,7%) та платина (3,4%) [12].

Охарактеризовано наступні локальні клінічні прояви алергічних

реакцій на метали в цілому: сухість порожнини рота, червоний плескатий

лишай (ЧПЛ) ротової порожнини, глосодинія, глосалгія та/або системні

клінічні прояви: хронічні інфекції, хронічна втома, аутоімунні розлади,

розлади з боку ЦНС, і навіть депресії [12].

Типові симптоми алергії на нікель включають: пустульозні висипи на

долонях та підошвах, ЧПЛ, стоматит, контактний дерматит [11].

7

Охарактеризовані алергічні реакції на титан у пацієнтів при тривалому

користуванні ендопротезами та зубними імплантами [13].

У тих країнах, де поширене використання амальгами, досить великий

відсоток алергій реєструється на ртуть (фото 1) [14-16].

Фото 1. Ураження, подібне до лейкоплакії у пацієнта з алергією на ртуть [http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media]

Мономери і барвники пластмас у якості алергенів відомі досить давно і

тримають лідерство серед причин алергій. Це пояснюється широкою

розповсюдженістю, відносно невеликою ціною; крім того, у ряді випадків,

пластмаси просто незамінні в стоматології – наприклад, в дитячій ортодонтії.

Серед алергічних реакцій, що можуть викликати акрилати, – астма,

ринокон’юнктивіт та алергічний контактний дерматит. Поєднання

перерахованих реакції вкрай рідко виникає у одного і того самого пацієнта

[17].

Контактна алергія може проявлятися ліхеноїдними процесами у

порожнині рота (фото 2).

http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media

8

Фото 2. Ураження, подібне до плоского лишаю, що прилягає до зубних протезів [http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media]

З іншого боку, 60% хворих на ЧПЛ, як виявилось, мають

сенсибілізацію до одного і більше алергенів серед стоматологічних

матеріалів [18]. Серед перевірених двох наборів алергенів, що

використовуються в Швейцарії: «Європейський стандартний набір» і

«Дентальний скринінг» [19] (табл. 1, 2), у пацієнтів з різними формами ЧПЛ

сенсибілізацію виявляли: до ртуті (19,3% пацієнтів з ЧПЛ), амальгами

(19,3%), нікелю (12,9%), паладію (12,9%), кобальту (9,7%), золота (6,4%).

Таблиця 1

Перелік алергенів – «Європейський стандартний набір»

№ Речовина Концентрація (%) Розчинник

1 2 3 4

1. Калію діхромат (Potassium dichromate) 0,5 вазелін

2. 4-фенилендіамін основний

(4-Phenylenediamine base)

1 вазелін

3. Тіурамова суміш (Thiuram mix) 1,0 вазелін 4. Неоміцину сульфат

(Neomycin sulfate) 20,0 вазелін

5. Хлорид кобальту (Cobalt chloride) 1,0 вазелін

6. Бензокаїн (Benzocaine) 5,0 вазелін

7. Сульфат нікелю (Nickel sulfate) 5,0 вазелін 8. Кліохінол (Clioquinol) 5,0 вазелін

9. Колофоній (Colophony) 20,0 вазелін

10. Парабенова суміш (Paraben mix) 16,0 вазелін 11. N-ізопропіл-N-феніл-4-фенілендіамін

(N-Isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine

0,1 вазелін

12. Вовняний спирт (Wool alcohols)

30,0 вазелін

13. Меркаптанова суміш

(Mercapto mix)

2,0 вазелін

14. Епоксидна смола (Epoxy resin)

1,0 вазелін

15. Перуанський бальзам (Balsam Peru) 25,0 вазелін

16. 4-терт-бутилфенолформальдегідна смола (4-tert-Butylphenolformaldehyde resin PTBP)

1,0 вазелін

17. 2-меркаптобензотіазол

(2-Mercaptobenzothiazole)

2,0 вазелін

18. Формальдегід (Formaldehyde)

1,0 вода

19. Суміш ароматизаторів

(Fragrance mix)

8,0 вазелін

20. Сесквітерпенлактонова суміш (Sesquiterpenelactone)

0,1 вазелін


9

21. Кватерніум 15 (Quaternium 15) 1,0 вазелін

22. Примін (Primin) 0,01 вазелін

23. Катон СG (Kathon CG) 0,01 вода 24. Будесонід (Budesonide) 0,01 вазелін

25. Тіксокортол-21-півалат (Tixocortol-21-pivalate)

0,1 вазелін

Таблиця 2

Перелік алергенів для тестування при підозрі на стоматологічну алергію –

набір «Дентальний скринінг» і додаткові речовини

№ Речовина Концентрація (%) Розчинник

1 2 3 4

1. Метилметакрилат, ММА (Methyl methacrylate MMA)

2,0 вазелін

2. Триетиленгліколь диметакрилат

(Triethyleneglycol dimethacrylate, TREGDMA)

2,0 вазелін

3. Уретан диметакрилат (Urethane dimethacrylate, UEDMA)

2,0 вазелін

4. Етиленгліколь диметакрилат

(Ethyleneglycol dimethacrylate, EGDMA)

2,0 вазелін

5. 2,2-біс(4-(2-гідрокси-3- метакрилоксипропокси)фенил)пропан, БІС-ГМА

(2,2-bis(4-(2-Hydroxy-3-methacryloxypropoxy)phenyl) propane, BIS-GMA)

2,0 вазелін

6. N,N-диметил-4-толуідин

(N,N-Dimethyl-4-toluidine)

5,0 вазелін

7. 2-гідрокси-4-метоксибензофенон (2-Hydroxy-4-methoxybenzophenone, Eusolex 4360)

10,0 вазелін

8. 1,4-бутандіолдиметакрилат, БУДМА) (1,4-Butanedioldimethacrylate, BUDMA

2,0 вазелін

9. 2,2-біс(4-метакрилокси)фенил пропан, БІС-МА (2,2-bis(4-Methacryloxy)phenyl propane, BIS-MA)

2,0 вазелін

10. Ртуть (Mercury)

0,5 вазелін

11. 2-гідроксиетилметакрилат, 2-ГЕМА

(2-Hydroxyethylmethacrylate, 2-HEMA)

2,0 вазелін

12. Золота натрію тіосульфат (Goldsodiumthiosulfate)

2,0 вазелін

13. Евгенол

(Eugenol)

2,0 вазелін

14. N-етил-4-толуєнсульфонамід (N-Ethyl-4-toluenesulfonamide)

0,1 вазелін

15. 4-толилдіетаноламін

(4-Tolyldiethanolamine)

2,0 вазелін

16. Міді сульфат (Copper sulfate 2.0)

2,0 вазелін

17. Метилгідрохінон

(Methylhydroquinone)

1,0 вазелін

10

18. Хлорид паладію

(Palladium chloride)

2,0 вазелін

19. Хлорид алюмінію (Aluminum chloride)

2,0 вазелін

20. Камфорохінон

(Camphoroquinone)

1,0 вазелін

21. N,N-диметиламіноетил метакрилат (N,N-Dimethylaminoethyl methacrylate, DMAEMA)

0,2 вазелін

22. 1,6-гександіол діакрилат, ГДДА

(1,6-Hexanediol diacrylate, HDDA)

0,1 вазелін

23. 2(2-гідрокси-5-метил-фенил)бензотріазол, Тінувін Р (2(2-Hydroxy-5-methyl-phenyl)benzotriazol, Tinuvin

P)

1,0 вазелін

24. Тетрагідрофурфурил метакрилат, ТГФМА (Tetrahydrofurfuryl methacrylate, THFMA

2,0 вазелін

25. Олово (Tin) 50,0 вазелін

26. Порошок амальгами (Amalgam pulv.) 5,0 вазелін

27. Сорбінова кислота (Sorbic acid) 2,0 вазелін

28. Ментол (Menthol) 2,0 вазелін

29. Хлорид іридію (Iridium chloride) 1,0 вазелін

30. Хлорид Індію (Indium chloride) 10,0 вода

31. Амонію тетрахлороплатинат (Amonium tetrachloroplatinate)

0,25 вода

Зважаючи на результати аналізу літератури, очевидно, що алергії на

стоматологічні матеріали проявляються частіше, ніж реєструються, та їх

кількість зростає.

Відомі фактори, які сприяють розвитку алергічних реакцій саме у

порожнині рота: ЧПЛ порожнини рота, багатоморфна ексудативна еритема

(БЕЕ), лейкоплакія, пухирчатки, глосодинія, глосалгія, ангіоневротичний

набряк, стоматити (протезний, виразковий, афтозний), хейліт, глосити

(географічний глосит), гінгівіти, пародонтити, меланозит, татуювання; а

також екстраоральні захворювання: екзема, дерматит, алопеция, еритема й

едема обличчя і кінцівок, астма, генітальний мукозит, кон’юнктивіт [9].

Ще один аспект проблеми алергій, що зустрічаються на

стоматологічному прийомі: росте кількість повідомлень про контактні алергії,

викликані харчовими продуктами та засобами гігієни порожнини рота. Лише

тільки у якості харчових добавок сьогодні використовують понад 5000

речовин; а щоденно людина контактує близько з 60 000 різних хімічних

11

агентів, серед яких близько 1500 – є складовими пестицидів, 4000 –

лікарських препаратів, 2000 – використовуються як ексципієнти (допоміжні

речовини). Практично всі ці речовини – потенційні алергени. Звичайно,

нереально створити тисячі стандартних хімічних алергенів, як це створено

для неінфекційних та деяких інших алергенів (в Україні таких алергенів

зареєстровано 120) [20].

Для діагностики стоматологічних алергій взагалі існують набори

алергенів (табл. 1, 2, додаток А), але лікар-стоматолог має коректувати їх,

систематизуючи найбільш поширені, брати участь у вирішенні питань

концентрації, розчинників, методів тестування.

2. Основи і принципи діагностики алергічних реакцій.

2.1. Сутність реакцій гіперчутливості.

Алергія або алергічна реакція є результатом неадекватно посиленої

імунної відповіді на повторне потрапляння до організму певних чужорідних

агентів (алергенів), наслідком чого є ураженням власних тканин і порушення

функціонування окремих органів, систем чи всього організму.

Алергічна реакція є різновидом імунологічних (тобто захисних

реакцій), але принциповою відмінністю вважається ушкодження власних

тканин та/або органів.

Алергія, за сучасними поглядами, це – реакція імунної гіперчутливості

(РГЧ), яку слід відрізняти від неімунної гіперчутливості, остання пов’язана з

неспецифічними факторами резистентності організму, прикладом є

неспроможність ферментної системи метаболізувати певну речовину.

Стадії істинної алергічної реакції:

1. Наявність першого контакту з алергеном.

2. Наявність певного інтервалу часу, що трактується як виникнення

сенсибілізації та веде до утворення антитіл та/або цитотоксичних

сенсибілізованих Т-лімфоцитів.

12

3. Наявність повторного контакту з тим самим (специфічним)

алергеном.

4. Розвиток клінічних проявів.

Умовно, всі реакції імунної гіперчутливості, в залежності від

тривалості періоду від початку повторного контакту (сенсибілізованого)

організму з алергеном до виникнення клінічних проявів алергії, поділяють на 3

типи.

1. Алергічні реакції негайного типу – розвиваються протягом 15-20 хв.

(або раніше).

2. Пізні (віддалені) – розвиваються протягом 4-6 годин.

3. Алергічні реакції уповільненого типу (РГЧ уповільненого типу) –

розвиваються протягом 48-72 годин.

Алергенами є антигени і гаптени, які здатні викликати алергічні

реакції. Алергенними властивостями можуть володіти речовини різної

природи – від простих сполук до складних білкових й білковополісахаридних

комплексів. Більшість природних алергенів мають молекулярну масу в межах

10-70 кДа.

Всі алергени поділяють на 2 великі групи: ендоалергени (утворюються

внутрі організму; ними можуть бути клітини, вражені інфекцією, хімічними,

фізичними та іншими впливами). Друга група – екзоалергени – речовини, що

впливають на людину ззовні. Екзоалергени поділяють також на 2 великі

групи: інфекційні та неінфекційної природи. До неінфекційних алергенів

належать: пилкові, харчові, побутові, епідермальні, інсектні, медикаментозні,

і промислові (Лусс Л.В.).

Проблемам алергенів в стоматології і присвячений даний посібник.

Хімічні речовини, маса яких менша за 5000 Да, є неповноцінним

антигенами – гаптенами. Повноцінними алергенами вони стають коли

зв’язуються з білками тканини, нуклеїновими кислотами, тощо. Такі

антигени захоплюються антигенпрезентуючими клітинами (АПК),

опрацьовуються і презентуються в контексті молекул головного комплексу

13

гістосумісності ІІ класу (ГКГС ІІ). Презентація здійснюється в організованих

лімфатичних тканинах, зокрема в лімфовузлах, внаслідок чого проходить

формування пула Т-клітин пам’яті. Ці клітини і є відповідальними за

виникнення алергічних реакцій при повторному контакті з відповідним

алергеном. Такі реакції є основою контактного дерматиту. Рідше, за іншими

механізмами, можуть виникати алергічні реакції інших типів.

Контрольні запитання.

1. Які клінічні прояви алергій у порожнині рота?

2. Які фонові захворювання сприяють розвитку алергічних реакцій у

порожнині рота?

3. Які стадії умовно виділяють при розвитку істинної алергічної

реакції ?

2.2. Ревізована класифікація реакцій гіперчутливості.

До теперішнього часу на Україні широко використовується

класифікація імунної гіперчутливості за імунними механізмами по Джеллу і

Кумбсу (1968), яка передбачає 4 типи: анафілактичний тип, цитотоксичний,

імунокомплексний та уповільнений тип алергічних реакцій. Однак, у цій

класифікації наголошується взаємне виключення участі в алергічній реакції

антитіл й імунокомпетентних клітин. Слід мати на увазі, що і в клінічних

проявах, і в механізмах розвитку багатьох нозологічних форм алергії бере

участь, як правило, не один, а декілька типів гіперчутливості. Наприклад, в

розвитку анафілактичних реакцій, крім провідного 1-го типу РГЧ, може

брати участь і 2-й тип РГЧ, а в розвитку медикаментозної алергії можуть

брати участь всі чотири типи гіперчутливості. У зв'язку з цим, в 2001 р.

проблемною комісією Європейської академії алергології та клінічної

імунології (EAACI) була ревізована номенклатура алергічних захворювань,

на ґрунті доведених механізмів участі антитіл класу IgE, IgG,

сенсибілізованих Т-клітин [21].

14

Основною загальною рекомендацією ревізованої номенклатури є чітке

вирізнення алергічних процесів серед інших, схожих на них, процесів

гіперчутливості, загальним терміном для всіх є – реакції гіперчутливості

(РГЧ). Також, EAACI виділяє у структурі класифікацій ринітів,

кон’юнктивітів, астми, синдрому атопічної екземи/дерматиту, кропив’янок,

медикаментозної гіперчутливості, гіперчутливості до укусів комах,

анафілаксії, – захворювань з установленою, або чітко підозрюваною

алергічною природою, на відміну від неалергічної, а серед алергічних

нозологій – IgE-опосередковані алергії і не IgE-опосередковані алергії (Рис.1).

Гіперчутливість – реакція організму, викликана симптомами, що

об'єктивно повторюються, і ознаками, які виявляються після дії певних

стимулюючих чинників в дозах, до яких здорові люди толерантні.

Алергія – гіперчутлива реакція організму, опосередкована імунними

механізмами.

Рисунок 1. Принципи класифікації алергічних реакцій

Гіперчутливість

Алергічна гіперчутливість Неалергічна гіперчутливість

IgE-опо-середкована

НЕ IgE-опо-середкована

Атопія Не атопія

Істинні

алергени Інші

Отрута комах

Гельмінти

Ліки

Т-клітини –

Еозинофіли

Інші

контактна

алергія

15

Таким чином, згідно ревізованої класифікації, поняття гіперчутливість

об'єднує процеси з імунними і неімунними механізмами розвитку; алергія –

різні типи РГЧ за Джелом і Кумбсом; атопія – тільки I тип РГЧ.

Поняття алергічні і атопічні захворювання часто ототожнюють. Однак,

наголошується – в патогенезі алергічних захворювань можуть брати участь

імунні реакції будь-якого типу, тоді як під атопією мають на увазі клінічні

форми РГЧ 1-го типу.

Термін «атопія» («чужорідна хвороба») був запропонований в 1931 р.

американським дослідником Кока (Coca). Наразі під атопією розуміють

індивідуальну або спадкову схильність до продукції антитіл класу IgE і

алергічних реакцій у відповідь на низькі дози алергенів, звичайно протеїнів, й

до розвитку типових симптомів таких як астма, ринокон’юнктивіт або

екзема/дерматит чи їх поєднання.

Доведено, що в патогенезі атопічних захворювань головну роль

відіграє спадкова схильність. Відмічено, що за наявності атопічних

захворювань у обох батьків, симптоми атопії виникають у 75% дітей. Якщо

захворювання є у одного з батьків, то частота знижується до 50%. На думку

деяких авторів, схильність до атопії пов'язана з декількома генами, що

знаходяться в різних локусах різних генів і різних хромосом (HLA, гени

комплементу, гени ІЛ-4 і ІЛ-5). Генетично обумовлена схильність може

виявлятися у вигляді підвищеної проникності бар'єрних тканин до алергену,

високого ступеня вивільнення медіаторів, у підвищеній чутливості

периферичних тканин до цих медіаторів. Скоріше за все схильність до

захворювання має полігенний характер.

Таким чином, терміни атопія і атопічний характеризують скоріше

клінічну особливість або схильність, ніж саме захворювання. Так, перші

прояви атопії звичайно виникають в дитинстві, часто у вигляді симптомів

діареї, візингу (шумного дихання), шкірних висипів, і лише пізніше

виявляються антитіла IgE. Отже, термін атопія з обережністю слід

використовувати до тих пір, доки не встановлена сенсибілізація з IgE.

16

Повертаючись до номенклатури алергічних захворювань рекомендації

EAACI полягають у спільній схемі опису для кожного захворювання з метою

вирізнення серед споріднених захворювань, які можуть поєднуватися у

певних осіб (рис.2).

Рисунок 2. Схема номенклатури

РГЧ, викликана імунними механізмами, на слизовій носа, є алергічним

ринітом. Якщо роль IgE встановлена, це дає обґрунтування для діагнозу IgE-

опосередкований риніт або IgE-опосередкований алергічний риніт. Наразі

невідомо чи будуть в майбутньому виявлені форми алергічного риніту, які

опосередковані не IgE. Аналогічні характеристики відносяться і до

кон’юнктивіту, у разі поєднання використовують термін ринокон’юнктивіт.

Персистуючий алергічний кон’юнктивіт підрозділяють на 2 групи, за

певними морфологічними ознаками: весняний кератокон’юнктивіт та

атопічний кератокон’юнктивіт, які частково пояснюються IgE-

опосередкованими реакціями й класифікуються як IgE-опосередкований

кон’юнктивіт. Атопічний кератокон’юнктивіт є приватним проявом на

слизовій очей атопічного дерматиту. Всі інші форми становлять неалергічні

кон’юнктивіти, які класифікують спеціалісти.

Харчова гіперчутливість

Астма Риніт

Кон’юнктивіт

Медикаментозна РГЧ

Гіперчутливість

до отрут

Анафілаксія

Алергічний (а) Неалергічний(а)

IgE-опосередкований (а)

не-IgE-опосередкований (а)

17

Бронхіальну астму рекомендується вважати алергічною астмою, коли

встановлена участь в патогенезі імунних механізмів. IgE антитіла беруть

участь в патогенезі як ранніх, так і пізніх астматичних реакцій, однак, при

віддалених та пізніх проявах набувають значення імунні Т-асоційовані

реакції патогенезу. Наразі не відомо чи існують інші форми алергічної астми.

Неімунологічні ж типи астми являються неалергічною астмою.

Шкірні прояви алергій найбільш різноманітні. Загалом, алергічними

вважаються: кропив’янка (L50.0), ангіоневротичний набряк (ангіоедема

T78.3), алергічна контактна екзема/дерматит (L23), атопічна екзема/дерматит

(L20) та медикаментозна екзантема (L27.0, L27.1, МКХ-2007). Кропив’янка

та ангіоневротичний набряк часто є першим проявом при підозрі на

анафілаксію.

Дерматологічний діагноз атопічна екзема/дерматит є клінічним і

встановлюється без проведення внутрішкірних тестів, тож він може не

відображати залученість у процес IgE, і, з точки зору алергології, не є

класичним атопічним процесом, як, наприклад, при риніті, астмі. В даному

випадку, цей термін може відображати певну конституційну схильність до

розвитку екземи/дерматиту, і EAACI рекомендує називати синдромом

атопічної екземи/дерматиту. Тим більше, що при дійсній атопії дерматит

буває не єдиним проявом захворювання. Крім того, у пацієнтів, патогенез

екземи/дерматиту яких пов’язаний з IgE, доведено внесок і Т-клітинних

антиген-специфічних відповідей, і аутоалергічних феноменів. Тому,

коректно, при встановленні внеску в патогенез IgE, вважати синдром

атопічної екземи/дерматиту асоційованим з IgE (Рис.3).

Роль антитіл класу IgE в патогенезі синдрому атопічної

екземи/дерматиту досліджена менше, порівняно з іншими алергіями.

18

Рисунок 3. Схема номенклатури гіперчутливості в рамках

дерматологічної класифікації

Інша підгрупа синдромів атопічної екземи/дерматиту включає

клітинно-опосередковані форми. Ці захворювання характеризуються

позитивними результатами аплікаційних тестів на аеро- і харчові алергени,

або наявністю алерген-специфічних Т клітин у периферичній крові пацієнтів

чи біопсіях, при цьому відсутні ознаки сенсибілізації, опосередкованої IgE.

Термін для цієї підгрупи захворювань – Т-клітинно-асоційований синдром

атопічної екземи/дерматиту.

Анафілаксія, згідно рекомендованої номенклатури алергічних

захворювань EAACI – це тяжка системна РГЧ, що загрожує життю

пацієнта.

Термін «алергічна анафілаксія» відображає стан, коли доведена участь

імунних механізмів в патогенезі, наприклад участь комплексів з IgG,

причетність системи комплементу, клітинно-опосередкованого механізму або

коли роль IgE не встановлена. Анафілактичні реакції, опосередковані IgE

будуть становити IgE-опосередковану анафілаксію (Рис.2).

Всі перераховані вище захворювання можуть протікати з різним

ступенем тяжкості, проте анафілактичний шок, бронхіальна астма і

атопічний дерматит – практично завжди мають достатньо важкий клінічний

Синдром атопічної екземи/дерматиту (САЕД)

Алергічний САЕД Неалергічний САЕД

IgE-асоційований САЕД Не-IgE-асоційований САЕД

19

перебіг, а у ряді випадків можуть загрожувати працездатності і навіть життю

пацієнта.

Алергічні реакції, опосередковані IgE, є результатом in vivo взаємодії

антигену з фіксованими на клітинах антитілами. Первинний вплив алергену

забезпечує утворення особливого типу антитіл класу IgE, які мають високу

спорідненість (афінність) до тканинних і циркулюючих базофілів, з

наступною їх фіксацією на високоафінних Fc-рецепторах імуноглобуліну Е

(FcεRI) базофілів [22]. При повторному надходженні алергену до організму

він особливим чином пов’язується з IgE, що викликає дегрануляцію

базофілів з вивільненням тромбоцитактивуючого фактору, гістаміну,

простагландинів, лейкотриєнів. Внесок сенсибілізованих еозинофілів:

вивільнення катіонних білків, пероксидази, тромбоцитактивуючого фактору,

лейкотриєнів, нейротоксину та ін. (забезпечують пізню клінічну фазу –

клітинне запалення, руйнування епітелію, гіперсекрецію слизу, скорочення

бронхів). Вивільнення БАВ призводить до: а) активації тромбоцитів з

вивільненням серотоніну; б) активації комплементу з вивільненням

анафілотоксинів – С3а та С5а, активації гемостазу; в) вивільнення гістаміну і

підвищення проникності судин; г) посилення скорочувальної здатності

гладенької мускулатури під впливом простагландинів (ПГF2α) і

лейкотриєнів; клінічно: розширення периферичних судин, порушення

гемодинаміки, падіння артеріального тиску, розвиток шокового стану.

Алергени, що запускають даний тип реакцій мають молекулярну масу в

межах 10-70 кДа.

Описані випадки пасивної сенсибілізації, зокрема, до антибіотиків, коли

підвищення чутливості було викликане переливанням крові, отриманої від

осіб з алергією до цих медикаментів.

В основі РГЧ уповільненого типу (клітинно-опосередкована

гіперчутливість) лежить взаємодія цитотоксичного (сенсибілізованого) Т-

лімфоцита із специфічном алергеном, що призводить до вивільнення з Т -

клітини набору цитокінів, які опосередковують клініку [23].

20

Клітинно-опосередкований імунний механізм також спрацьовує при: а)

недостатній ефективності гуморального механізму (наприклад,

внутріклітинна локалізація збудника – туберкульозна паличка, бруцели); б) у

тому випадку, коли антигеном виступають чужорідні клітини (певні бактерії,

найпростіші, гриби, пересаджені клітини та органи), або клітини власних

тканин, антигени яких змінилися (наприклад, при включенні

алергена/гаптена в білки шкіри може розвиватися контактний дерматит (див.

главу 3).

При повторному контакті з антигеном (алергеном) сенсибілізовані Т-

лімфоцити вивільняють наступні цитокіни:

1. Фактор, що пригнічує міграцію макрофагів (MIF), який посилює

фагоцитоз й бере участь в утворенні гранульом.

2. Фактори, що стимулюють утворення ендогенних пірогенів (ІЛ-1).

3. Мітогенні (ростові) фактори (ІЛ-2, ІЛ-3, ІЛ-6 та ін.).

4. Хемотаксичні фактори для кожної лінії лейкоцитів, особливо ІЛ-8.

5. Гранулоцитарно-моноцитарні колонієстимулюючі фактори.

6. Лімфотоксини.

7. ФНП.

8. ІФН-α, -β, -γ.

Перераховані цитокіни активують та залучають до вогнища запалення

клітини моноцитарно-макрофагального ряду.

Ураження власних тканин відбувається за рахунок: а) прямого

цитотоксичного ефекту Т-лімфоцитів, б) цитотоксичної дії за рахунок

неспецифічних факторів (прозапальні цитокіни, апоптоз та ін.); в)

лізосомальних ферментів й інших цитотоксичних речовин (NO, оксиданти)

активованих клітин моноцитарно-макрофагального ряду.

Серед клітин інфільтрату у locus morbi переважають макрофаги, потім

– Т-лімфоцити, і, в останню чергу, нейтрофіли.

21

РГЧ уповільненого типу, поряд з іншими типами імунних реакцій, має

місце і при деяких інфекціях (туберкульоз, лепра, бруцельоз, мікози,

протозойні інфекції).

У певних ситуаціях алергічна реакція, за патогенезом східна з Т-

опосередкованим типом, проявляється тільки при ультрафіолетовому

опроміненні: така реакція є фотоалергічною.

Реакції гіперчутливості на ліки, отрути та харчові продукти. У цих

випадках, органоспецифічна класифікація не відображає сутність процесу.

Певні алергени викликають РГЧ, які важче класифікувати за звичайними

схемами. Головна причина – у різних відповідях кількох систем, коли до

організму потрапляють високі дози алергену/антигену (від міліграмів до

грамів) крізь слизові оболонки (ліки і їжа), та парентерально (від мікрограмів

до міліграмів) – наприклад, отрути перетинчастокрилих комах і

медикаменти. Крім того, особи, які не мають об’єктивної схильності до

продукції IgE, набувають її після стимуляції алергеном у високих повторних

дозах. Клінічні реакції включають широкий спектр симптомів, що часто

починаються локально та інколи розвиваються у загальні реакції.

Побічні реакції ліків обговорюваного типу є медикаментозними РГЧ.

У випадку встановлення імунних механізмів в їх патогенезі – із залученням

антитіл чи клітин – набуває чинності термін медикаментозна алергія. При

визначенні негайного/віддаленого чи уповільненого їх типу, медикаментозна

алергія, підозрюється, має IgE- або клітинно-опосередкований механізм.

Якщо встановлено роль IgE в патогенезі, медикаментозна алергія є IgE-

опосередкованою. Всі інші реакції являються неалергічною

медикаментозною гіперчутливістю (рис.2). Причинами останніх можуть

бути дефіцит глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, або невідомі механізми.

Позитивний внутрішкірний тест, або слабко-позитивний шкірний прик-

тест не є об’єктивними чи задовільними для виявлення імунних реакцій при

медикаментозній алергії – наприклад, пряме вивільнення медіаторів,

22

спричинене певними нейропептидами у складі медикаменту та базова

стимуляція, наприклад компаундом 48/80 не враховуються за доказ наявності

імунного механізму.

Отже, частіше суто алергічні реакції на медикаменти можуть

викликати низькомолекулярні хімічні речовини у їх складі; також дуже рідко

медикаментозні алергії можуть бути ІgE-опосередкованими; основна

більшість реакцій становлять неалергічну медикаментозну гіперчутливість.

Алергія до укусів комах. Як і у випадку з медикаментами, під час укусів

комах, людина підлягає масивній експозиції алергену, що може спричиняти

атопію як у схильних осіб із IgE-сенсибілізацією, так і серед нормальної

популяції. Підхід до визначення саме алергічної РГЧ аналогічний попереднім

нозологіям (рис. 2)

Харчова алергія. Особи з ринітом і астмою, причиною яких є алергія на

пилок, можуть розвивати симптоми при контакті з СОПР нестабільних

харчових алергенів, які структурно схожі з пилковими алергенами. Існує

кілька прикладів такого «синдрому ротової алергії» (фото 3), який викликає,

наприклад, березовий пилок і яблуко, або лісові горіхи.

Фото 3. Контактна кропив’янка, локалізована на губі, викликана харчовою алергією [http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media]


23

Отже, харчові алергії можуть проявлятися симптомами з боку інших

органів і систем, включаючи і анафілаксію.

Відповідні негативні реакції на їжу EAACI рекомендує називати

харчовою гіперчутливістю; за умов, коли імунні механізми патогенезу

встановлені – харчовою алергією, і якщо встановлено роль IgE – IgE-

опосередкованою харчовою алергією. Всі інші реакції, інколи звані харчовою

непереносимістю, відносять до неалергічної харчової гіперчутливості.

Як було сказано вище, не всі види РГЧ, які ми звикли вважати

алергічними, є дійсною алергією, тобто опосередковані іншими, не

імунними, механізмами. В той же час, тривалий розвиток істинних

алергічних захворювань може призвести до приєднання цілої низки

додаткових патогенетичних чинників. Найбільша кількість поєднаних

реакцій і клінічних проявів з неясним патогенезом припадає на частину РГЧ,

пов'язаних з харчовими продуктами.

Харчова алергія і харчова непереносимість. Харчові алергени значно

рідше, ніж вважають, викликають дійсну IgE-залежну алергію. В порядку

зменшення алергологічної значущості, харчові продукти можна розташувати

таким чином: яйця, арахіс, молоко, соя, лісові горіхи, морепродукти,

пшениця.

Серйозну загрозу для здоров'я представляє наявність «прихованих

алергенів» в харчових продуктах. До таких алергенів можна віднести нові

харчові добавки, наприклад, фітазу. Атопічні реакції виникають при

споживанні трансгенних продуктів, споживання яких раніше не викликало

сенсибілізацію організму (наприклад, картопля «нової технології», алергія на

томати і ін.). Вважається, що харчова алергія може бути причиною багатьох

клінічних проявів атопічного характеру, але головними вважаються: гострий

і хронічний гастрит, ентерит, коліт, ураження печінки і підшлункової

залози, мігрень, ангіоневротичний набряк (Квінке), атопічний дерматит,

кропив'янка.

24

Не дивлячись на це, в практиці лікаря все частіше доводиться

стикатися з проявами харчової непереносимості. Симптоми харчової

непереносимості викликані, в основному, утворенням імунних комплексів з

IgG і комплемент-опосередкованим лізисом ефекторних клітин. Тому

головною відмінністю харчової непереносимості від харчової алергії (РГЧ I

типу), слід вважати не стільки менш гострий розвиток клінічних проявів,

скільки той факт, що для розвитку харчової непереносимості наявність в

анамнезі попереднього контакту з тим же алергеном і поява попередньо

сенсибілізованих клітин не є обов'язковими. Харчова непереносимість часто

є проявом хронічних захворювань, може бути обумовлена неповноцінним

ферментативним розщепленням харчових продуктів при дисбіозах

кишечника, або низьким вмістом секреторного IgA.

При харчовій непереносимості концентрації загального IgE і алерген-

специфічних IgE до даних продуктів можуть знаходитися в межах норми,

тоді як рівень IgG зазвичай підвищений. Проте, при виявленні харчової

непереносимості немає необхідності проводити пошук алерген-специфічних

IgG для виявлення харчового продукту або групи продуктів, на які реагує

організм, і виключення їх з раціону харчування. В даному випадку,

лабораторні і клінічні дослідження повинні бути направлені на чітку

диференціацію харчової алергії або непереносимості продукту, і на пошук

дійсної причини захворювання, яка часто взаємопов'язана з ферментопатією.

При виникненні гострих реакцій на ті або інші харчові продукти і

підозрі на харчову непереносимість рекомендується провести додаткове

обстеження на наявність:

-дисбіозів (з пошуком ключової причини їх виникнення);

-інфекційно-запальних процесів шлунково-кишечного тракту і інших

органів (зокрема визначення Н.pylori і її серологічних маркерів);

-гамаглобулінопатій різної природи (рекомендується дослідження

співвідношення рівнів імуноглобулінів всіх класів, а також пошук

25

циркулюючих імунних комплексів) з метою верифікації істинної причини

спостережуваного симптомокомплексу.

Не слід також виключати вірогідність вторинного приєднання РГЧ

сповільненого типу до класичних IgE-опосередкованих алергій.

Симптоми харчової алергії можуть імітувати екзогенні речовини, які

містять гістамін, РГЧ при цьому, зрозуміло, протікає без участі IgЕ. Такі

речовини містяться в багатьох продуктах харчування, наприклад, в полуниці,

суниці, малині, грибах, прянощах, копченині і в алкоголі. Деякі харчові

добавки, дозволені до вживання, можуть також викликати неімунні РГЧ.

Найбільш небезпечні в цьому відношенні консерванти: сульфіти Е220-227,

нітрити Е249-252, бензойна кислота і її похідні Е210-219; антиоксиданти,

наприклад бутил-гідроксинізол Е321; барвники: Е102, Е110, Е122-124, Е127,

Е151; ароматизатори: В 550-553.

Далі наведено інформацію по перехресному реагуванню між

харчовими, інгаляційними і контактними алергенами, а також зазначено

характер і частоту клінічних проявів (табл. 3,4).

При визначенні специфічних IgE до харчових продуктів методами in

vitro лікар вирішує подвійну задачу. З одного боку, при отриманні

позитивної відповіді на специфічні IgE, цей харчовий продукт (або група

харчових продуктів) виключається із споживання пацієнта. З іншого боку,

при негативних результатах тестування, вирішується завдання розширення

раціону харчування.

Таблиця 3

Перехресне реагування між харчовими, інгаляційними і контактними

алергенами

Перехрестна алергія на харчові і пилкові алергени

Тополя Селера, морква, спеції (перець)

Береза Персик, яблуко, лісові горіхи, груша, вишня

Тимофіївка Томати, пшениця

Амброзія Петрушка, кріп, диня, огірок, банани, морква

Перехресна алергія на продукти і латекс

Латекс Томати, банани, ківі, картопля, авокадо, каштан

26

Таблиця 4

Перехресне реагування між індивідуальними харчовими алергенами

і вірогідність прояву клінічних симптомів

Групи харчових продуктів Наявність IgE

проти різних

видів продуктів

однієї групи

Клінічні симптоми

Молоко коров'яче, козине, овече Зазвичай є Зазвичай є

Боби: арахіс, горох, соєві боби, квасоля Зазвичай є Зазвичай немає

Крупи: пшениця, овес, жито, ячмінь, рис, кукурудза

Зазвичай є Зазвичай немає

Риба Зазвичай є Зазвичай немає

Горіхи: волоський горіх, фундук, фісташки Зазвичай є Зазвичай немає

Куряче м'ясо - яйце Іноді Рідко

Молоко - яловичина Іноді Зазвичай є

При пошуку алергенів у хворих з харчовою алергією слід чітко

диференціювати харчову алергію і харчову непереносимість, оскільки

виключення з раціону продукту, що не є алергеном в повному розумінні

цього слова, може не призвести до очікуваних результатів навіть при

правильному його визначенні.


1. Поясніть значення термінів: гіперчутливість, алергія, атопія,

анафілаксія, алергічна анафілаксія.

2. У чому сутність реакції гіперчутливості уповільненого типу?

3. В чому полягає різниця між харчовою алергією і харчовою

непереносимістю?

2.3. Клінічний алгоритм діагностики алергій.

Переважно, алергічні захворювання проявляються такими основними

симптомами: анафілаксія, риніт, задишка, шкірні висипи, що сверблять.

Вплив хімічних алергенів проявляється переважно змінами на шкірі й

слизових, хоча не виключені і інші з наведених проявів.

27

Послідовність діагностики алергічних реакцій/захворювань,

зумовлених впливом хімічних алергенів: а) збирання скарг; б) поглиблений

анамнез; в) об’єктивне обстеження хворого; г) проведення шкірних

алергопроб; д) лабораторне обстеження; е) консультації інших фахівців.

А. Збирання скарг. Алергічні реакції до хімічних алергенів можуть

мати різноманітні прояви, але найчастіше – зміни з боку шкіри.

Б. Анамнез. Правильно зібраний анамнез має визначальне діагностичне

значення і дуже часто приводить до вирішальної постановки не тільки

клінічного, але і етіологічного діагнозу.

Збирання анамнезу включає такі завдання:

1. Встановити алергічну природу захворювання, нозологічну форму.

2. Здійснити орієнтовну диференційну діагностику.

3. Встановити переважний тип алергічних реакцій у хворого,

орієнтовно визначити «причинний алерген» (окреслити коло алергенів, з

якими треба проводити шкірне або лабораторне тестування).

4. Виявити неалергічну патологію або фактор, які можуть спричинити

алергоподібні реакції.

5. Визначити фактори, що сприяють розвитку алергічного

захворювання (спадкову схильність, тригерні фактори: а) вплив

навколишнього середовища, професійних агентів; б) вплив клімату, погоди,

фізичних факторів, сезонності; в) інфекційні захворювання; г) ятрогенні

впливи).

6. Вивчити наявність у хворого інших алергічних і неалергічних

захворювань.

7. Оцінити клінічний ефект від застосування протиалергічних заходів і

засобів.

При збиранні анамнезу захворювання слід враховувати його перебіг:

початок, причини, зв’язок з екзогенними та ендогенними обставинами;

прогресування, ремісії і їхні причини; вплив сезону року, професійних,

28

побутових факторів, супутніх захворювань, погоди, їжі, а також результати

попередніх обстежень і лікування.

При збиранні анамнезу життя мають значення спадковість,

перенесені захворювання, наявність у минулому діатезу, алергічних

захворювань, реакцій на щеплення, медикаменти, їжу; професійний маршрут,

наявність домашніх тварин, птахів, акваріумних рибок, тощо.

Враховуючи специфіку дії хімічних алергенів, особливу увагу слід

приділити:

- можливості впливу професійних агентів на виробництві;

- особливості контакту з хімічними речовинами у побуті;

- застосування косметичних засобів;

- вживання лікарських засобів, харчових добавок, тощо.

В. Об’єктивне обстеження хворого. Проводять огляд хворого,

фізикальне, пальпаторне та інше об’єктивне обстеження, яке може

підтвердити або відхилити діагноз алергічне захворювання. Важливе

значення має виявлення на шкірі характерних елементів атопічного

дерматиту: кропив’янки, контактного дерматиту, тощо. При цьому слід мати

на увазі, що контактний дерматит може мати певну тотожність з іншими

шкірними проявами (табл. 5).

Таблиця 5

Диференціально-діагностичні особливості контактного дерматиту

Основні

відмінності

Контакт-

ний дерматит

Себорейний

дерматит

Атопічний

дерматит

Нейро-

дерміт

Фото-

контактний дерматит

1 2 3 4 5 6

Типова

локалізація

Немає Голова Згиначі-

розгиначі

Немає Відкриті

ділянки тіла

Термін появи після контакту

з алергеном

12-48 год. - 2-6 год. Негайно 2-4 год.

Реакція на опромінення

Немає Немає Немає Немає Обов’язково

Причинні

фактори

Гаптени - Алерген Подразню-

ючі речовини

Хімічні

речовини+ опромінення

29

Наступним етапом бажано запропонувати хворому заповнити анкету,

наведену у Додатку Б.

В залежності від відповідей на запитання слід уточнити, до якої реакції

токсичної чи алергічної належать подразнення. На користь останньої

свідчать:

- виникнення свербіння, набряку, почервоніння, мацерації , тощо,

завжди після контакту з речовиною, не залежно від кількості нанесеної

речовини і місця її населення;

- застосування цього засобу (речовини, можливого алергену) раніше;

- наявність у пацієнта алергічного захворювання або алергічних реакцій

на відповідні компоненти речовини (харчові, рослинні, хімічні агенти);

- відповідний професійний анамнез (контакт на роботі).

Г. Діагностика (проведення шкірних проб).

Якщо є переконливі відомості анамнезу про причинний зв’язок певного

засобу і негативних проявів у хворого, шкірне тестування з компонентами

засобу проводити не потрібно і навіть небезпечно! Шкірне тестування є

доцільним з компонентами тих засобів, які не входять до скомпрометованого ,

і які є доцільними для підбору іншого засобу на прохання пацієнта.

Перед шкірним тестуванням слід попередньо взяти у пацієнта

письмову проінформовану згоду.

Провести тестування з відповідними алергенами спочатку методом

прик-тесту, потім – внутрішкірно (не більше 5 алергенів одномоментно),

потім – методом аплікаційного тесту, орієнтуючись на дані анамнезу.

Провести тестування з набором алергенів з компонентів хімічної

речовини (крапельний, потім – аплікаційний тест), орієнтуючись на дані, що

містяться у таблицях додатку А.

У випадку неможливості ідентифікації речовини, яка достовірно могла

викликати небажані явища, але є підозра, що вона входить до складу засобів,

пацієнту доцільно дати пам’ятку.

30

Д. При протипоказах для тестування in vivo, застосовують тести

in vitro.

Контрольне запитання.

1. Назвіть послідовність, етапи та особливості клінічної діагностики

алергій.

2.4. Шкірне тестування з алергенами.

Вибір методу шкірного тестування залежить від типу алергічної

реакції. Внутрішкірні проби частіше використовують для визначення

сенсибілізації до алергенів бактеріального й грибкового походження, а також

для встановлення ступеню чутливості до неінфекційних алергенів; прик-

тест частіше застосовують для діагностики реагінового типу алергічних

реакцій, наприклад, харчової, медикаментозної, пилкової алергії; він

дозволяє виявити більше 80 % IgE-опосередкованих реакцій, однак

неінформативний для не-IgE-опосередкованих реакцій. Аплікаційні тести

(або патч-тести, від англ. patch-test) найчастіше використовують для

виявлення сенсибілізації на хімічні речовини й метали (стандартна

Європейська панель містить 23 алергени: нікель, хром, кобальт та ін.). В Росії

ж, завдяки низької ціни й доступності визначення, до теперішнього часу

найпоширенішим є скарифікаційний тест.

Обов’язковими методологічними умовами алергологічного шкірного

тестування є постановка контрольних проб: негативного і позитивного

контролю для І типу алергічних реакцій. Негативний контроль проводиться з

метою виключення підвищеної чутливості до розчинника, позитивний – для

підтвердження нормальної реакції шкіри на гістамін (використовують 0,01%

розчин гістаміну). Наявність підвищеної чутливості до розчинника алергену

робить недостовірною шкірну реакцію у випадку її позитивного результату, а

відсутність позитивної реакції на гістамін свідчить про реактивність шкіри,

що відображає неможливість шкірного алергологічного тестування.

31

Для перевірки алергічної реакції уповільненого типу методом

аплікаційного тесту проводиться тільки негативний контрольний тест (з

розчинником алергену).

Для тестування алергічної реакції негайного типу застосовують

стандартні алергени. Для тестування алергічної реакції уповільненого типу

використовують, головним чином, прості та складні алергени, інформація

про частину з яких наведена у додатку. Стандартизувати ці алергени

практично неможливо через надвелику кількість.

В залежності від ступеню проникності алергену у шкіру тести

розподіляють на:

- крапельний;

- аплікаційний;

- скарифікаційний;

- прик-тест (тест уколом, від англ prick – укол);

- внутрішкірний.

Методика проведення шкірного тестування з алергенами.

1. Крапельна проба: на долонну поверхню передпліччя, після

дезінфекції спиртом, наносять по одній краплі розчинів алергенів та тест-

контрольної рідини (для виключення хибно-позитивного результату). Місце

нанесення покривають поліетиленовою плівкою для запобігання

випаровуванню розчинів. Вимірювання результатів проводять через 20 хв.

Позитивна місцева реакція характеризується гіперемією, набряком навколо

місця контакту з алергеном, в разі інтенсивної реакції можлива поява

пухирця (табл. 4). Такий вид реакції є найбільш фізіологічним і специфічним,

але найменш чутливим. Тому використовують його як перший етап

дослідження на чутливість до хімічних речовин, токсичний вплив на шкіру

яких є невідомим. Крапельна проба повинна обов’язково передувати

аплікаційному тесту.

2. Для постановки аплікаційної проби, шкіру у верхній або середній

третині спини обробляють 70% спиртом. На її поверхню накладають

32

аплікатор, який попередньо, за допомогою крапельниці змочують 1-2

краплями досліджуваного розчину. Зверху його закривають спеціальним

інертним рідиннонепроникним матеріалом і приклеюють спеціальним

лейкопластиром. Одночасно у такий же спосіб проводять пробу з тест-

контрольною рідиною. Хворий має 30 хвилин знаходитися під наглядом

лікаря і тільки при відсутності негативних відчуттів у місці тестування

відпускається додому. Фіксуючий лейкопластир пацієнт знімає самостійно

через 48 годи і через 2-4 години після цього показує результат лікарю.

Пацієнта попереджують, що у випадку відчуття дискомфорту (свербіння,

печія, біль), він має зняти аплікатор і промити це місце водою, просушити і

змастити жиром, кремом або маззю з вмістом кортикостероїдів. Важливо

відмітити, що у рідкісних випадах, позитивна реакція при аплікаційному

тестуванні може проявлятися більше, ніж через 2 доби [власні

спостереження].

Оцінка аплікаційного тесту проводиться наступним чином (фото 4, 5 і

табл. 6):

1+ тільки еритема – сумнівна реакція;

2+ поява папул і везикул – позитивна реакція;

3+ виражена реакція, що супроводжується появою великих пухирів.

При 1+ слід повторити тестування і в разі виникнення аналогічної

реакції і її збереженні ще протягом 24-48 годин – реакція вважається за

позитивну. Якщо аналогічні явища спостерігаються в контрольній пробі –

реакція не реєструється.

В разі виявлення позитивної реакції подразнену ділянку шкіри

змащують маззю з вмістом кортикостероїдів.

33

Фото 4. Позитивний аплікаційний тест на ртуть

[http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media]

Фото 5. Позитивний аплікаційний тест на латекс


3. Тест уколом (прик-тест) є найбільш технологічним, уніфікованим

серед усіх шкірних проб. Практично виключає неспецифічні реакції, що

можуть виникати за рахунок подразнення шкіри, реакції її судин. Серед

шкірних тестів прик-тест є найбільш безпечним. В порівнянні із

скарифікаційним тестом він є значно специфічнішим. Перевагами є більша

естетичність, менша болючість, що важливо при обстеженні дітей. Все це

робить прик-тест найбільш поширеним у світі методом шкірного

алергологічного тестування. Для виконання цього тесту шкіру передпліччя

обробляють етанолом, нижче ліктьового суглобу наносять краплину розчину

гістаміну (позитивний контроль), нижче – краплину розчинника (негативний

контроль), ще нижче – розчин досліджуваного алергену. Після цього крізь

краплини виконують укол шкіри спеціальним ланцетом.



34

4. Скарифікаційна проба. Стерильними одноразовими

скарифікаторами, окремими для кожного алергену (та кожного хворого)

наносять по дві паралельні подряпини на шкіру крізь краплі алергену, тест-

контрольної рідини та розчину гістаміну, довжиною 5 мм, на відстані 2,5-3

см. так, щоб не пошкодити кровоносні судини шкіри. Через 5-10 хв.

стерильними окремими ватними тампонами промокають надлишки рідин в

місцях подряпин. Реакцію оцінюють через 15-20 хв.

Основним недоліком є неможливість обліку кількості алергену,

введеного в шкіру, оскільки глибину й довжину скарифікації важко

уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть, також, бути пов’язані з

пошкодженням капілярів шкіри та її подразненням. З цієї причини тест дає

чимало хибно-позитивних реакцій.

5. Внутрішкірна проба є більш чутливою, ніж скарифікаційна, але і

менш специфічна. Ці проби частіше можуть давати ускладнення у вигляді

місцевих та загальних алергічних реакцій. Тому, їх використовують на

завершальному етапі тестування з неінфекційними алергенами, або як

діагностичний тест з інфекційними алергенами. Якщо на попередньому етапі

шкірного тестування (тест уколом, скарифікаційна проба) було отримано 5 і

більше позитивних результатів, внутрішкірний тест у цей день проводити не

бажано. В певній мірі небезпечним є проведення внутрішкірних тестів з

однотипними алергенами (серії алергенів домашнього пилу, пилок рослин

однієї групи, тощо) в один день. З хімічними алергенами внутрішкірні

тести не проводять! Доза алергену, що вводиться внутрішкірно, має бути

у 1000 разів меншою за ту, що вводилася при прик-тесті. Тільки при

негативному результаті такого тестування лікар має право повторити

внутрішкірний тест з більшою концентрацією алергену.

Після дезинфекції шкіри передпліччя 70% етанолом, внутрішкірно

вводять 0,02 мл неінфекційного або 0,1 мл інфекційного алергену. У

більшості випадків реакції на неінфекційні алергени мають негайний тип,

35

вони досягають максимуму через 20-30 хвилин і мають вигляд м’якої блідо-

рожевої папули – пухирця з чіткими контурами.

У разі дуже сильної реакції пухир має псевдоподії, може

супроводжуватися свербінням. Обов’язковим, також, є проведення

контрольної проби з розчинною рідиною (відстань між ін’єкціями має бути 4

см). Реакцію вважають за негативну при однакових розмірах папули в

контрольній пробі і пробі з алергеном. За позитивний результат вважається

виражений діаметр папули (табл. 4). Інколи при проведенні внутрішкірних

проб окрім негайних, реєструються уповільнені реакції – через кілька годин

після стихання негайної реакції з’являється повторна. Про це необхідно

попередити хворого. У свою чергу, він повинен повідомити лікаря про появу

такої реакції. Оцінка результатів наведена у таблиці 6.

Таблиця 6

Інтерпретація результатів шкірних тестів

Варіанти реакцій

Шкірні тести

Крапельний Аплікаційний тест

Прик-тест, мм

Скарифікаційний, мм

Внутрішкірний, мм

Негативна Відсутність проявів

Відсутність проявів

0 0-2 0-5

Сумнівна Мінімальна гіперемія

Тільки еритема

1-2 3-4 6-9

Позитивна Гіперемія,

інфільтрація

Проява

папул і везикул

3-7 5-10 10-15

Виражено

позитивна

Інфільтрація,

пухирі

Поява

великих пухирів

8-12 11-15 16-20

Гіперергічна 13 і більше 16 і більше 21 і більше

Якщо неможливо поставити проби на передпліччях, їх можна

проводити на шкірі спини. Якщо пацієнт приймає антигістамінні препарати,

глюкокортикоїди, цитостатики, тривало наносив на шкіру мазі з вмістом

глюкокортикоїдів, то шкірне тестування слід поводити через 2 тижні після

відміни цих препаратів. Висновки після шкірного тестування роблять лише у

разі співпадіння його результатів з даними анамнезу.

Протипоказання для проведення шкірних проб з алергенами.

36

1. Загострення алергічного захворювання.

2. Гострі інфекційні або загострення хронічних інфекційних та

запальних захворювань.

3. Шкірні хвороби.

4. Вагітність.

5. Туберкульозний процес будь-якої локалізації в період загострення.

6. Колагенози.

7. Злоякісні захворювання.

Тимчасовим протипоказанням є прийом антигістамінних (на 5 діб), та

глюкокортикоїдних препаратів (на 10 діб).

Після виявлення позитивної реакції будь-яким з шкірних тестів (або

навіть при негативних результатах, але переконливому анамнезі), лікар-

алерголог повинен заборонити застосування відповідної речовини, або

засобу, до якого ця речовина входить як компонент. Різні за назвою, але

аналогічні за складом речовини мають бути також виключені з контакту

хворого.


1. Від чого залежить вибір методу шкірного тестування?

2. Які шкірні проби частіше використовують для визначення

сенсибілізації до алергенів бактеріального і грибкового походження?

3. Які шкірні проби частіше використовують для діагностики харчової,

медикаментозної, пилкової алергії?

4. Які шкірні проби найчастіше використовують для виявлення

сенсибілізації на хімічні речовини й метали?

5. Які протипоказання для проведення шкірних проб з алергенами?

37

2.5. Лабораторна діагностика алергій.

Методи алергодіагностики in vitro можуть бути застосовані за наявної

або потенційній небезпеці та протипоказах проведення шкірного тестування

(дифузні шкірні ураження, високий рівень сенсибілізації до хімічних, або

інших алергенів за даними анамнезу, перенесений анафілактичний шок,

синдром Стівенса-Джонсона, Лайєла, вік до 3х років), або в разі сумнівних

(негативних) результатів шкірного тестування.

Лабораторна діагностика може проводитися, головним чином, з

водорозчинними алергенами, оскільки всі інші розчинники можуть

пошкоджувати клітини крові.

Специфічні методи лабораторної діагностики спрямовані на виявлення:

- вільних антитіл в сироватці і секретах;

- антитіл, зв’язаних з лейкоцитами (базофілами, нейтрофілами,

тромбоцитами);

- Т- і В-лімфоцитів, сенсибілізованих алергеном.

Прийом антигістамінних препаратів не впливає на результати

лабораторної діагностики; глюкокортикоїдні препарати слід відміняти за 72

години до проведення всіх видів лабораторної алергодіагностики.

Виявлення антитіл у крові.

Реакція пасивної гемаглютинації (РПГА) базується на аглютинації

еритроцитів або інших частинок (наприклад, латексу), навантажених

алергеном. Метод дозволяє виявити лише повні антитіла, здатні викликати

аглютинацію (антитіла класу IgG та IgM). Часто для цього використовують

еритроцити барана, кролика, людини та ін. Їхню поверхню активують

певними хімічними речовинами (формалін, танін). Еритроцити, оброблені

0,25% розчином глютарового альдегіду, добре зв’язують різні білки, а 0,1%

розчин хлориду хрому осаджує їх на поверхні еритроцитів, що збільшує

щільність алергенних детермінант на поверхні еритроцитів.

РПГА проводять також з лікарськими препаратами та деякими

хімічними речовинами. Наприклад, діагностикум пеніциліну готують у

38

лужному середовищі. Для цього до суспензії еритроцитів людини (групи 0,

Rh-), оброблених таніном, додають розчин бензилпеніциліну (400 мг/мл),

приготований на фосфатному буфері (рН 8,2), інкубують протягом однієї

години при 37°С і 6-40 годин при 4°С. Потім відмивають. Обробка в

лужному середовищі сприяє формуванню дериватів пеніциліну, які краще

зв’язуються з поверхнею еритроцитів і нерідко є причиною алергії до нього.

Приготований діагностикум використовують у звичайній РПГА.

Непрямий варіант РПГА (реакція типу Кумбса) застосовується

звичайно для виявлення неповних антитіл за допомогою антиглобулінової

сироватки. Подібна реакція використовується для визначення антитіл різних

класів у сироватці крові до білкових алергенів, фіксованих на еритроцитах,

які оброблені глютаровим альдегідом. Після інкубації еритроцитарного

діагностикуму з сироваткою крові або зразком слини, його відмивають та

додають моноспецифічні антитіла проти IgG або IgA. У разі наявності

антитіл даних класів відбувається аглютинація.

З метою виявлення антитіл до гаптенів (ліків, деяких хімічних речовин)

застосовують нефелометричний варіант мікропреципітації по Уаньє.

Використовують сироватку хворого з антитілами, яку інкубують з

підозрюваним алергеном для виявлення реакції преципітації. Після цього

визначають оптичну щільність сироватки хворого на нефелометрі. Зниження

оптичної щільності відображає негативну реакцію. За наявності в сироватці

хворого антитіл і у разі їх оптимального співвідношення з внесеним

антигеном, утворюється мікропреципітат, що викликає зупинку зниження

оптичної щільності – «плато», або її збільшення – «пік». Реєстрація «плато»

та «піків» відображає позитивну реакцію.

Непрямий тест дегрануляції базофілів (Шеллі) і тучних клітин

(Шварца) – поширені методи виявлення реагінів (антитіл класу IgE).

Принцип реакції полягає у тому, що базофіли і тучні клітини здатні

зв’язувати на своїй поверхні Fc-фрагменти IgE з сироватки крові хворого

завдяки рецепторам до IgE – FcεRI [22]. Для навантаження IgE

39

використовують лейкоцити кролика, тучні клітини щурів або лейкоцити

донорів. У випадку, якщо серед навантажених антитіл класу IgE є

специфічні до досліджуваного алергену, то додавання останнього викликає

дегрануляцію клітин-мішеней. Хибнопозитивні результати можуть

спостерігатися при неспецифічній стимуляції дегрануляції базофілів

певними хімічними речовинами, які можуть бути одночасно алергенами.

Непрямий метод викиду іонів калію з лейкоцитів використовується для

виявлення антитіл у сироватці крові. Лейкоцити здорової людини (або тучні

клітини змиву черевної порожнини мишей чи щурів) обробляють

сироваткою хворого і, якщо в ній були антитіла, то вони зв’язуються з

лейкоцитами. Далі додають підозрюваний алерген, який, якщо антитіла саме

до нього, взаємодіє з ними, викликаючи викид іонів калію з лейкоцитів.

Наступним етапом визначають концентрацію іонів калію, збільшення якої

свідчить про позитивний результат.

Тести зв’язування мічених антитіл. Використовуються антитіла, які

мічені ізотопом, флюоресцеїном або ферментом. Серед таких методів

найбільш поширеними є радіоалергосорбентний тест (РАСТ) та

імуноферментний аналіз (ІФА).

Принцип РАСТ полягає в тому, що алерген, з’єднаний ковалентно з

паперовим диском, реагує із специфічним IgE сироватки крові хворого. До

утвореного комплексу додають радіоактивно мічені антитіла проти IgE.

Утворюється комплекс специфічного IgE й міченого анти-IgE.

Радіоактивність цього комплексу вимірюється на гама-лічильнику. Чим

більша радіоактивність, тим вище вміст специфічного ІgE у хворого.

Можливості РАСТ обмежені наборами (на пеніцилін та ін.), які виготовляють

комерційно. Більше того, антитіла нерідко не виявляються за допомогою

РАСТ в сироватці крові при позитивних шкірних пробах.

В сироватці крові хворих з алергією далеко не завжди присутні IgE-

антитіла.

40

Імуноферментний аналіз (ІФА). Включає використання антитіл,

мічених ферментами. Сутність ІФА – в тому, що при додаванні

досліджуваної сироватки до алергену, який зв’язаний з полістироловою

поверхнею мікропланшет, присутні у сироватці антитіла класу IgE

утворюють комплекс алерген+специфічний IgE (антитіло). Кількість

специфічно зв’язаного IgE підраховують за допомогою мітки – антитіл до

IgE, мічених пероксидазою хріна (чи іншим ферментом). У результаті чого

зв’язані мічені останні антитіла при послідуючому етапі – додаванні

пероксидази – забарвлюються; інтенсивність забарвлення реєструють на

фотометрі і перераховують в концентрацію.

ІФА, як і РАСТ, виявляє тільки «надлишок» вільних IgE-антитіл в

сироватці крові, але не антитіла, які зв’язані з базофілами та іншими

клітинами хворого. Тому негативний тест не гарантує відсутності у

хворого алергії. Позитивний же тест свідчить про наявність алергії.

Виявлення антитіл осадженням імунних комплексів. До 0,2-0,5 мл

сироватки хворого додають такий же об’єм алергену та інкубують протягом

30 хв. при 37°С. Якщо в сироватці присутні специфічні антитіла, то

утворюються імунні комплекси, за збільшенням осадження яких 2-3,5%

розчином поліетиленгліколю можна реєструвати специфічні антитіла. Метод

має значення у діагностиці алергії до білків при сироватковій хворобі.

Виявлення антитіл, пов’язаних з лейкоцитами та тромбоцитами. На

поверхні всіх лейкоцитів є Fc-рецептори, які пов’язують Fc-фрагменти

імуноглобулінів різних класів, зокрема ті, до яких цей рецептор

специфічний. Так, базофіли мають високоафінний Fc-рецептор до IgE (FcεRI)

(важлива структура у розвитку IgE-опосередкованих алергічних реакцій)

[22]; Fc-рецептори до IgG мають Т-, В-лімфоцити, моноцити/макрофаги, всі

гранулоцити (нейтрофіли, еозинофіли й базофіли), тромбоцити, еритроцити

[23]. Тому, з одного боку, лейкоцити за допомогою цих антитіл можуть

специфічно взаємодіяти з антигенами-алергенами, з іншого – концентрація

антитіл в крові не відображає реальної кількості антитіл, а є зниженою, і,

41

нерідко, через це антитіла до алергенів не виявляються в сироватці крові.

Для виявлення зв’язаних імуноглобулінів існує декілька видів реакцій.

Прямий тест дегрануляції базофілів (ТДБ) базується на здатності

базофілів хворих, навантажених IgE, дегранулювати у відповідь на

взаємодію зі специфічним алергеном. По суті це є провокаційний тест з

клітинами хворого.

Тест стимуляції базофілів алергеном. Під впливом алергенів на

базофілах збільшується експресія CD63-антигенів, вимірювана проточною

цитометрією. При цьому застосовується методика трикольорового

забарвлення з використанням антитіл, мічених різними флуоресцентними

барвниками, а саме: антитіл до CD63-FITC, CD123 – PE, HLA-DR – PerCP.

Аналіз виконується до і після стимуляції алергенами. Відмічено, що пік

експресії CD63 спостерігається через 30 хвилин після стимуляції [24].

Реакція алергенспецифічного пошкодження гранулоцитів (РАПГ).

Гранулоцити сенсибілізованих хворих зв’язують антитіла (класу IgG) і, при

додаванні відповідного алергену, ушкоджуються до повного лізису. У

досліджуваній пробі їхня кількість має зменшуватись (лейколізис). Поте,

лізис наступає не завжди і ушкодження клітин оцінюють за забарвленням

0,1% розчином трипанового синього, який не забарвлює живі клітини.

Тест пригнічення алергеном люмінолзалежної хемілюмінесценції

сенсибілізованих лейкоцитів базується на їхньому ушкодженні. Встановлено,

що у пробах крові хворих з підвищеною чутливістю до ненаркотичних

анальгетиків, після попередньої інкубації з анальгіном і аспірином,

інтенсивність індукованої хемілюмінесценції достовірно знижується

порівняно з контролем. У здорових донорів, що не приймали анальгетики

протягом двох тижнів перед дослідженням, подібного пригнічення

хемілюмінесценції не спостерігається.

Реакції, які базуються на виділенні сенсибілізованими лейкоцитами

медіаторів, ферментів та інших біологічно-активних речовин під впливом

42

алергенів, аналогічні феномену дегрануляції і підвищенню проникності

клітинної мембрани, коли з лейкоцитів вивільняються внутріклітинні

молекули.

Тест вивільнення гістаміну під впливом алергену достатньо широко

застосовується в науково-дослідних роботах при вивченні алергії до

лікарських препаратів та хімічних речовин. Також запропоновано виявляти

рівень сульфідолейкотриєнів в надосадовій рідині після інкубації лейкоцитів

з алергеном.

Поряд з медіаторами, визначають вивільнення ферментів, зокрема

триптази, яка міститься в базофілах, і мієлопероксидази, наявної в усіх

лейкоцитах.

Одночасне визначення вивільнення з лейкоцитів під впливом алергену

гістаміну і триптази підвищує чутливість методу з 60-70% до 80%.

Пряма реакція викиду іонів калію з сенсибілізованих лейкоцитів під

впливом специфічного алергену – за механізмом близька до тесту

вивільнення (ліберації) гістаміну й лейкотриєнів. Під впливом алергенів з

сенсибілізованих лейкоцитів виділяються іони калію. Ця реакція

відбувається при взаємодії алергену з IgE, які пов’язані базофілами, і

антитіл класу IgG, що присутні переважно на нейтрофілах. Збільшення

концентрації іонів калію, яка вимірюється в надосадовій рідині суспензії

лейкоцитів (після інкубації з підозрюваним алергеном) є позитивним

результатом тестування і свідчить про наявність алергії.

Лабораторні тести виявлення гіперчутливості уповільненого типу і

сенсибілізації лімфоцитів. Накопичується все більше доказів про участь Т-

клітинного розпізнавання в запуску реакцій до лікарських препаратів, солей

металів і хімічних речовин. Вважається, що Т-клітинна сенсибілізація має

місце за будь якого типу алергічної реакції. У разі сенсибілізації Т -

лімфоцитів активується проліферація і диференціювання та посилюється

синтез й секреція ними певних цитокінів. В-лімфоцити, які мають

мембранний В-клітинний рецептор (мономери Ig) до алергену, можливо,

43

теж беруть участь у цих реакціях, вивільняючи цитокіни під впливом

відповідного алергену. Тести визначення сенсибілізації Т-лімфоцитів

допомагають виявити сенсибілізацію організму до багатьох алергенів:

білкових, полісахаридних, пептидних, а також до простих речовин:

лікарських препаратів, хімічних речовин, металів.

Тести, що виявляють сенсибілізацію Т-лімфоцитів основані на

визначенні: 1) вивільнення цитокінів (медіаторів) Т-клітинами в реакціях

пригнічення міграції лейкоцитів; пригніченні адгезії лейкоцитів; 2) змін

розеткоутворення; 3) посилення проліферації Т-клітин під впливом

алергенів – реакція бласттрансформації з морфологічним виявленням

бластів; збільшення включення повільного 3Н-тимидину в ДНК; посилення

експресії молекул активації CD25 та інших.

Реакцію пригнічення міграції лейкоцитів (РПМЛ) можна

використовувати для діагностики гіперчутливості як негайного, так і

уповільненого типу. Діагностичні можливості цієї реакції визначаються

стадією захворювання, і вона більш достовірна за відсутності гострих

проявів алергії.

Методика РПМЛ у капілярах.

1. Кров венозна з гепарином (1-2 краплі гепарину на 5 мл крові).

2. Розкапати по 0,08 мл крові до лунок плоскодонного планшету.

3. Дослідження: додати у кожну лунку по 0,02 мл алергену.

Контроль: 0,08 мл крові + 0,02 мл рідини, у якій розчинені алергени.

Змішати.

4. Набрати вміст кожної лунки у 2-3 капіляри з набору для визначення

С-реактивного білка (стовпчик рідини у капілярі при його висоті 10

см має бути 6 см).

5. В капілярах зробити повітряну «подушку» і заклеїти пластиліном.

6. Капіляри поміщують до центрифужних пробірок і центрифугують

10 хвилин при 1000 об./хв.

7. Поміщують до термостату (37°С) на 18-24 години.

44

8. Результат вираховують за допомогою окуляра з лупою і лінійкою:

вимірюють зону міграції лейкоцитів в дослідних і контрольних

капілярах.

9. Обчислюють індекс міграції лімфоцитів (ІМЛ):

Індекс=Розмір зони міграції у досліді/розмір зони міграції в контролі

Норма – 0,8. Позитивний результат на алергію (наявність сенсибілізації)

– індекс менше 0,8.

Також для діагностики алергії використовують реакцію зміни

прилипання лейкоцитів (РЗПЛ). Встановлення різниці прилипання

гранулоцитів та лімфоцитів пояснюється різною природою сенсибілізації:

гранулоцити несуть цитофільні антитіла, а лімфоцити – антиген/алерген -

специфічні рецептори. Роздільне визначення сенсибілізації лімфоцитів і

гранулоцитів, на відміну від методів, в яких визначається прилипання

сумарно всіх лейкоцитів, дозволяє не тільки встановити вид сенсибілізованих

лейкоцитів, але й розширює діагностичні можливості реакції.

Реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ). Основана на

здатності до утворення бластних форм лімфоцитів (вступ до фази мітозу) під

впливом дії специфічних антигенів (алергенів, якщо вони призвели до

сенсибілізації), та під впливом мітогенів.

Одним із сучасних методів діагностики алергії на метали MELISA

(Memory Lymphocyte Immuno Stimulation Assay, оцінка імуностимуляції

лімфоцитів пам’яті) є оптимізований тест трансформації лімфоцитів – LTT-

MELISA [12]. Дослідження, яке оцінювало зазначену методику діагностики

алергії до 26 металів показало, відтворюваність методу складала 94,9%;

усунення припоїв або протезів, що містять алергенні метали, призводило до

помітного клінічного покращення, яке корелювало з достовірним

зменшенням або повною нормалізацією специфічної реактивності лімфоцитів.

Та навпаки: реактивність LTT-MELISA й клінічні симптоми залишались без

змін у пацієнтів, яким не було усунено джерело експозиції металу. Отже,

45

оптимізований LTT-MELISA можна використовувати для ідентифікації та

моніторингу сенсибілізації до металів у пацієнтів із реакцією на метали.

Ми вважаємо за неможливе застосовувати для алергодіагностики тести,

достовірність яких є науково не доведеною (метод Фоля, різні варіанти

резонансної діагностики, тощо), а також малоінформативні тести, які дають

багато хибних результатів (тест лейколізису, лейкергії, розеткоутворення).

Це вводить в оману не тільки хворих, але й дезорієнтує лікарів, що позбавляє

можливості ефективно лікувати хворих.

У заключенні глави наводимо узагальнену інформацію про найбільш

поширені типи алергічних захворювань і першочергові чинники, що

визначають їх розвиток (табл. 7).

Таблиця 7

Типи основних алергопатологій, їх поширеність у загальній

структурі алергічних захворювань і основні чинники

Алергічні

захворювання

Поширеність,

%

Алергени, що відіграють першорядну

роль в розвитку захворювання

1 2 3

Поліноз 5-30% Пилок трав і дерев

Алергічний риніт

4-32% Гриби, мікрокліщі, шерсть, епітелій, слина домашніх тварин, харчові алергени – рідко

Алергічний кон'юнктивіт

Домашній і бібліотечний пил, епідермальні алергени (шерсть, пух, лупа тварин), харчові і лікарські

алергени, косметичні засоби

Бронхіальна астма

2,6-20,3%

Неінфекційні: пилок, пил, епідермальні алергени, харчові продукти, лікарські засоби, укуси комах. Інфекційні: бактерії і продукти їх

життєдіяльності, грибкові патогенні і непатогенні, вірусні, паразитарні

Атопічний

дерматит

Діти – 50,0-

66,4%; дорослі – 45-60%

Харчові: яйце, молоко, арахіс, пшениця і т.д.

Інгаляційні: грибкові, домашній пил, кліщі домашнього пилу, шерсть, епітелій, слина домашніх тварин

Медикаментозні алергени

Інсектна алергія 17-20% Алергени слини комах, отрути, алергени комах і їх метаболіти (при

вдиханні частинок тіла і при контакті)

Харчова алергія 0,1-50% В порядку зменшення значущості: молоко,

риба і рибні продукти, яйця, м'ясо різних тварин і птахів, харчові злаки,

46

боби, горіхи, овочі, фрукти і ін.

Медикаментозна

алергія

1-30% Чужорідні сироватки, антибіотики,

сульфаніламіди, анальгетики, вітаміни, саліцилати, препарати

теофілінового ряду


1. Які лабораторні методи виявляють специфічні антитіла до алергену у

крові?

2. Чи гарантує негативний результат алерготесту методом

імуноферментного аналізу відсутність алергії у хворого?

3. Які методи лабораторної алергодіагностики визначають специфічні

антитіла, зв’язані на поверхні клітин?

4. Які лабораторні тести виявляють гіперчутливість уповільненого типу і

сенсибілізаціїю лімфоцитів?

5. Які існують типи основних алергопатологій, їх поширеність у загальній

структурі алергічних захворювань і основні чинники?

3. Алергічний контактний дерматит.

Одним з найбільш поширених захворювань, що відноситься до групи

захворювань шкіри та підшкірних тканин (МКХ, 2007), є алергічний

контактний дерматит, який характеризується розвитком запалення шкіри у

відповідь на дію речовин, здатних викликати специфічну алергічну реакцію,

опосередковану Т-лімфоцитами (сповільненого – IV типу, за Джелом і

Кумбсом).

За даними різних авторів, алергічним контактним дерматитом

страждають від 5 до 10% населення [25]. Частіше алергічний контактний

дерматит зустрічається у жінок 20–40 років, з віком ризик його виникнення

зменшується.

Існує достатньо доказів спадкової схильності до розвитку контактної

гіперчутливості. Генетичні дослідження, проведені серед близнят і в сім'ях,

47

в яких виявлявся алергічний контактний дерматит на нікель, показали, що в

60% випадків захворювання мало спадковий характер [25].

Від алергічного контактного дерматиту слід відрізняти звичайний

(запальний) контактний дерматит, який виникає при безпосередньому

контакті шкіри з сильнодіючою хімічною речовиною і носить неалергічний

характер. Відмінність простого контактного дерматиту і алергічного полягає

в механізмі розвитку, тоді як клінічні прояви того і іншого мають схожі

ознаки. Простий контактний дерматит виникає після першого ж контакту

шкіри з будь-якими хімічними агентами, наприклад з кислотами, лугами,

фенолом, детергентами, деякими отруйними рослинами, з професійно

шкідливими речовинами (бензин, цемент, розчинники і так далі). Також

його можуть викликати звичайні механічні дії, такі як тертя, тривалий тиск.

При цьому клінічна картина дерматиту спостерігається у всіх осіб, що

піддалися дії подразнюючого фактору (див. главу 5).

Алергічний контактний дерматит, на відміну від звичайного, виникає

лише у осіб, лімфоцити шкіри яких набули підвищеної чутливості до певної

хімічної речовини, тобто сенсибілізувалися по відношенню до певного

алергену.

Алергічний контактний дерматит відносять до реакцій гіперчутливості

сповільненого типу із залученням CD4+ лімфоцитів (Тх1-тип), що виникає

через 12–48 годин після повторного контакту з алергенами. Зазвичай це

відбувається через 10–14 днів після первинного контакту з алергеном.

Алергенами можуть виявитися різні хімічні речовини, серед яких лікарські

препарати, хімічні речовини на виробництві, в побуті.

Алергічна реакція при застосуванні лікувальних мазей і кремів, що

містять лікарські засоби, може бути викликана не самою речовиною, що діє,

а наповнювачами, стабілізаторами, речовинами, що емульгують і

ароматичними. Важливо відзначити, що кортикостероїди у складі мазі не

запобігають контактній сенсибілізації до інших складових частин її, хоча

48

можуть маскувати наявність контактного дерматиту. Ризик сенсибілізації

підвищений при комбінації у складі мазі антибіотика з кортикостероїдом.

Фенотіазіни, сульфаніламиди, грізеофульвін можуть викликати

фотоалергічні дерматити на відкритих для сонячного опромінення ділянках

шкіри.

Поширені алергічні дерматити, пов'язані з дією на шкіру солей хрому.

Окрім випадків, спричинених стоматологічними втручаннями (з

використанням відповідних дентальних сплавів), до цих дерматитів,

відносяться такі, що виникають при дії цементу, хромового взуття, пральних

порошків, одягу, виготовленого із забарвлених тканин. Алергічний дерматит

можуть викликати і синтетичні тканини, парафенілендіамін (урсол) –

барвник хутра, яким іноді жінки користуються для забарвлення волосся, брів

і вій, а також деякі сорти гуми. Нерідкі дерматити від солей нікелю,

скипидару, пластмас, смол, каучуків. Фенолформальдегідні смоли і

синтетичний каучук входять до складу штучних клеїв, вживаних у взуттєвій

промисловості, і можуть бути (як солі хрому і гума) причиною розвитку

дерматиту від взуття. Описані дерматити від копіювального паперу,

металевого золота і багатьох інших хімічних речовин. Алергенами можуть

виявитися різні хімічні сполуки, що входять до складу косметичних засобів,

деякі рослини (сумах, дуб, первоцвіт, хризантема), латекс, гума і ін. Крім

того, алергічний контактний дерматит може з'явитися при контакті з

металевими виробами, наприклад з нікелю, кобальту, хрому (біжутерія,

блискавки, гачки, браслети, годинники і так далі). Розвиток сенсибілізації і

виникнення алергічного контактного дерматиту залежать від властивостей і

концентрації речовини, що впливає на шкіру, від площі поверхні, що

контактує з речовиною, від характеру дії (оклюзійні пов'язки, компреси,

тісний одяг і так далі), від стану шкіри (запалення чи інше пошкодження).

Відома властивість деяких речовин, так званих «облігатних» алергенів,

до яких відноситься, наприклад, динітрохлорбензен, викликати

49

сенсибілізацію у будь-кого, що мав контакт з ними, незалежно від

індивідуальної схильності до сенсибілізації і стану імунної системи.

В даний час відомо більше 3000 речовин, що володіють алергенними

властивостями, і з кожним роком їх число збільшується. Більшість алергенів,

що викликають алергічний контактний дерматит, є низькомолекулярними

хімічними сполуками з молекулярною масою менше 1000 кДа. Так, іони

металів, які здатні легко проникати через шкіру, самі по собі володіють

слабкими антигенними властивостями, проте в шкірі вони зв'язуються з

білками, стаючи повноцінними антигенами.

З деякими алергенами людина контактує на робочому місці – це

професійні алергени. Найбільш активними серед них є солі платини,

з'єднання хрому, нікелю, пігменти, пестициди, формальдегід, епоксидні і

інші фенолформальдегідні смоли, органічні сполуки, до складу яких входять

хлор, фтор і фосфор.

Клінічно алергічний контактний дерматит характеризується

почервонінням, набряклістю шкіри, появою дрібних бульбашок і крупних

міхурів, наповнених рідиною, які можуть локалізуватися в місцях

безпосереднього контакту. Іноді такі міхури зливаються, лопаються,

виразкуються, утворюючи обширні вологі вогнища, які можуть

нагноюватися унаслідок приєднання вторинної інфекції. Характерним

симптомом алергічного контактного дерматиту є шкірне свербіння. У

особливо важких випадках запалення шкіри може носити поширений

характер. Це обумовлено або безпосереднім впливом алергену на обширну

поверхню шкірних покривів (наприклад, УФ-захисного крему), або міграцією

сенсибілізованих лімфоцитів в ділянки шкіри за межами контакту з

алергеном. У ряді випадків, при тривалій експозиції алергену, гострий

алергічний контактний дерматит трансформується в хронічний. Алергічний

контактний дерматит також може носити первинно хронічний характер і

розвиватися у відповідь на тривалу, але менш інтенсивну дію алергену. В

цьому випадку. залежно від тривалості клінічних проявів, спостерігається

50

послідовна еволюція морфологічних елементів: папули–папуловезикули–

эрозії–кірки–ліхенизація–відшелушення в зоні, що оточує область контакту.

Іноді гіперкератоз в області долонь при хронічному алергічному контактному

дерматиті помилково приймають за долонно-підошовний псоріаз. Важливою

відміною цього захворювання від алергічного контактного дерматиту є

ураження підошов, а також дистрофічні зміни нігтів.

При постановці діагнозу необхідно враховувати локалізацію і

поширеність шкірного ураження, терміни його виникнення, зв'язок з дією

провокуючого агента, фактори ризику (наявність інших шкірних

захворювань, умови праці і так далі).

У складних випадках розібратися, який саме алерген викликає

алергічний контактний дерматит, допомагає постановка алергопроб (глава 2).

З метою постановки діагнозу і для його підтвердження зазвичай

застосовуються шкірні аплікаційні тести. Тестування рекомендовано

проводити не раніше чим через 1 місяць після появи гострого алергічного

контактного дерматиту, коли наступає стадія регресу або ремісія.

Для тестування використовують спеціальні діагностичні набори

алергенів (проходять реєстрацію в країні) або самі підозрювані речовини

(див. підрозділ 2.4 і додаток А). Тестування проводять фахівці, які знають

методику постановки тестів і правильну інтерпретацію результатів.

Атопічний дерматит – термін, включений в Міжнародну

класифікацію хвороб 9-го і 10-го перегляду, прийняту в Росії та МКХ 2007р.

(L20). Захворювання виявляється у вигляді ураження шкіри у дітей і

дорослих (синдром атопічної екземи/дерматиту, кропив'янка, контактна

екзема/дерматит) і характеризується хронічним стадійним перебігом з

певними клініко-морфологічними симптомами в різні вікові періоди.

Загальновизнаною є концепція патогенезу атопічного дерматиту як

мультифакторного захворювання із спадково детермінованими аномаліями і

реалізуючим впливом чинників зовнішнього середовища. В основі

патогенезу лежить РГЧ, опосередкована IgE.

51

Достовірним фактором ризику захворювання є несприятлива

екологічна обстановка усередині приміщень і забруднення навколишнього

середовища. Можливим поясненням зростання поширеності атопічного

дерматиту є: посилення дії домашнього пилу, включення в навколишнє

середовище і компоненти їжі значної кількості нових антропогенних

факторів, а також зниження тривалості грудного вигодовування.

Ослаблення бар'єрної функції шкіри і алергічна спрямованість шкірних

реакцій призводить до посилення подразнюючого впливу контактних

подразників: шерсть, детергенти (миючі засоби), дезінфектанти, нікель,

кобальт, ароматизатори, ланолін, латекс, антибіотики і ін. Серед інгаляційних

алергенів виділяють: домашній пил, пилок квітучих рослин, цвіль, лупу

людини і домашніх тварин. Загострення атопічного дерматиту, викликані

дією кліщів домашнього пилу, пов'язані як з безпосереднім контактом, так і з

вдиханням продуктів їх життєдіяльності. Основними алергенами кліщів

вважаються ферменти, що секретуються ними.

Роль кліматичних умов в патогенезі захворювання підтверджується

великою кількістю випадків сезонного перебігу атопічного дерматиту. Крім

того, відзначається велика роль вродженої, генетично опосередкованої

ферментопатії травної системи, що створює стан вираженої ендогенної

інтоксикації. Ферментна недостатність шлунку і кишечника, що

супроводжується дисбактеріозом, виявляється неповноцінним, патологічним

засвоєнням найважливіших інгредієнтів їжі і синтезом аутоагресивних

комплексів токсичного і алергічного характеру. На цьому фоні виникають

нейроендокрині розлади, патологічні стани калікреїн-кінинової системи,

порушення продукції катехоламінів, розвивається гіперпродукція як IgE, так і

(частіше) IgG.

Хворі і батьки часто переоцінюють вплив харчової алергії і/або

харчової непереносимості як прогностичного показника важкого перебігу

атопічного дерматиту і розвитку атопії дихальних шляхів. Дуже важливо

об'єктивно визначити її наявність, перш за все – по підвищенню концентрації

52

алерген-специфічного IgE. При цьому, підвищення концентрації алерген-

специфічного IgG не є підставою для небезпечної практики виключення

харчових продуктів з раціону пацієнтів.

Маркери тяжкості атопічного дерматиту. В першу чергу, особливо

на ранній стадії процесу, необхідно досліджувати алерген-специфічний IgE

для виявлення пускових механізмів захворювання. У хворих з помірною або

важкою формою атопічного дерматиту часто виявляється підвищення,

порівняно з контрольною групою, рівня еозинофільного катіонного білку

(ЕКБ) в сироватці крові. Динаміка концентрації сироваткового ЕКБ корелює

з тяжкістю захворювання, і знижується по мірі стихання клінічних проявів на

шкірі, що дозволяє використовувати цей лабораторний показник для

моніторингу перебігу процесу і оцінки ефективності лікування. В той же час,

тяжкість перебігу атопічного дерматиту не корелює з рівнями IgE і

рецепторів до ІЛ-2, тому використання цих параметрів для моніторингу

перебігу захворювання та/або ефективності медикаментозної терапії не

раціональне.


1. У чому полягає відмінність між простим і алергічним контактним

дерматитом?

2. Назвіть найбільш активні серед професійних алергенів.

3. Які компоненти мазей та кремів частіше володіють алергенністю?

4. Поясність значення терміну атопічний дерматит.

53

4. Медикаментозна алергія.

До системних алергічних захворювань відносять: анафілактичний шок,

сироваткову хворобу (реакцію за типом сироваткової хвороби), алергічні

ураження системи крові (гостра гемолітична анемія, агранулоцитоз і

лейкопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія), системні васкуліти,

лімфоаденопатії та артрити [26].

Алергічні ураження порожнини рота при медикаментозній алергії є

окремим випадком переважно локалізованих алергічних реакцій. Виникають

досить часто, в тому числі і при застосуванні медикаментів не за

стоматологічними показами. Це пояснюється первинним контактом

препарату із СОПР і виведенням його зі слиною [26].

Наявність запальних захворювань тканин пародонта і СОПР сприяє

виникненню медикаментозних алергій у цій області.

Клінічні прояви медикаментозної алергії у порожнині рота звичайно

співпадають із картиною того чи іншого виду стоматиту: катарально -

геморагічного (фото 6), афтозного, ерозивного, виразкового), глоситу,

набряку Квінке, тяжкого поширеного виразково-некротичного ураження

СОПР. Як правило, ці ураження поєднуються з іншими проявами алергії:

частіше з дерматитами й змінами у крові (медикаментозний агранулоцитоз,

лейкоцитоз тощо), рідше – із гастритами, езофагітами, ентероколітами;

лихоманкою [26].

А Б

54

Фото 6. А. Подразнюючий контактний стоматит (катарально-геморагічний стоматит), локалізований на язиці. Б. Збільшений вигляд

[http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media] Звичайно хворі скаржаться на печію, сухість, болісність у роті, й язику

при розмові, прийомі їжі, порушення смаку. Об’єктивно: різні енантами,

плями синюшно-червоного кольору, папули, пухирці, ерозії, вогнища

некрозу, кров’яні кірки на губах, щоках (фото 7, 8), твердому піднебінні,

яснах, язику. Часом виявляється гіпертрофія нитковидних сосочків язика і їх

забарвлення у чорний/коричневий колір («волосатий» язик).

Фото 7. Гострий алергічний стоматит на бензокаїн, що охоплює СОПР та

губи [http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media]

Фото 8. Алергічний контактний дерматит на прополіс, що охоплює губи та навколоротову ділянку [http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media]]

У більшості випадків перебіг та прогноз медикаментозних алергічних

уражень порожнини рота сприятливий, та вони повністю зникають після

усунення контакту з причинним препаратом.




55

Умовно вирізняють дві категорії хворих з даною алергією. У одних

медикаментозна алергія виникає як ускладнення при лікуванні якогось

захворювання, часто алергічного за природою, істотно обтяжує його перебіг,

а нерідко стає основною причиною інвалідності і смертності, у інших – як

професійне захворювання, що є основною, а інколи і єдиною причиною

тимчасової або постійної непрацездатності. Як професійне захворювання

медикаментозна алергія виникає у практично здорових осіб у зв'язку з їх

тривалим контактом з ліками і медикаментами (лікарі, медичні сестри,

фармацевти, працівники виробництв).

За даними Центру по вивченню побічної дії лікарських речовин, 70%

всіх побічних реакцій на медикаменти є алергічними, смертність від них

досягає 0,005%. Згідно із узагальненими даними по ряду країн, лікарська

алергія зустрічається у 8-12% хворих, і відзначається зростання числа

алергічних реакцій на медикаменти.

Медикаментозна алергія зустрічається частіше у жінок, ніж у чоловіків

і дітей: серед міського населення – на 1000 чоловік у 30 жінок і 14,2

чоловіків, серед сільського – відповідно у 20,3 і 11. В основному

медикаментозна алергія спостерігається у осіб у віці 31-40 років. У 40-50%

випадків причиною алергічних реакцій є антибіотики. Реакції виявлені на

протиправцеву сироватку – в 26,6% випадків, сульфаніламіди – в 41,7%,

антибіотики – в 17,7%, нестероїдні протизапальні препарати – в 25,9%.

Ризик медикаментозної алергії підвищують спадкова обтяженість,

грибкові захворювання шкіри, інші алергічні захворювання: поліноз,

бронхіальна астма, харчові алергії.

Алергічні реакції, що викликаються різними ліками, за швидкістю

розподіляються на три групи.

До 1-ої групи відносяться реакції, що виникають миттєво або протягом

першої години після попадання ліків в організм: анафілактичний шок; гостра

кропив'янка; набряк Квінке; бронхоспазм; гостра гемолітична анемія.

56

До 2-ої групи відносяться алергічні реакції підгострого типу, що

розвиваються протягом першої доби після введення ліків: агранулоцитоз;

тромбоцитопенія; макуло-папульозний висип; лихоманка.

До 3-ої групи відносяться реакції затяжного типу, що розвиваються

протягом декількох діб, тижня після введення ліків: сироваткова хвороба;

алергічні васкуліт і пурпура; артралгії і поліартрити; лімфаденопатії;

ураження внутрішніх органів (алергічні гепатит, нефрит і ін.).

Алергічні реакції з переважно локалізованим перебігом. Алергічне

ураження шлунково-кишечного тракту (ШКТ), очевидно, відбувається за

однаковим планом із СОПР. Проявляється гастритом, ентеритом, колітом

(алергічні ураження ШКТ травного тракту нерідко бувають

генералізованими). Серед літературних даних також описаний алергічний

езофагіт.

Ураження печінки зустрічаються в 10% випадків лікарської алергії. По

характеру виділяють цитолітичні (підвищення трансаміназ), холестатичні

(підвищення температури, жовтяниця, шкірне свербіння) і змішані.

При медикаментозному холестазі найбільш вірогідний алергічний

генез, оскільки розвитку жовтяниці передують кропив'янка, артралгії,

еозинофілія, що з'являються через кілька днів після початку лікування.

Найчастіше лікарський холестаз наголошується при лікуванні аміназином,

еритроміцином, сульфаніламідами, нітрофуранами, антикоагулянтами.

Паренхіматозні ураження печінки лікарського походження частіше є

токсичними, ніж алергічними.

Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) – чітко локалізована

ділянка набряку дерми і підшкірної клітковини, є одній з форм кропив'янки.

Частіше спостерігається в місцях з рихлою клітковиною (губи, віка,

мошонка) і на слизових оболонках (язик, м'яке піднебіння, мигдалики).

Особливо небезпечний набряк Квінке в області гортані, який зустрічається

приблизно в 25% всіх випадків. При розповсюдженні набряку на гортань

з'являються охриплість голосу, «лаючий» кашель, стридорозне дихання,

57

наростає ціаноз, може приєднуватися бронхоспазм. За відсутності своєчасної

допомоги (аж до трахеотомії) хворий може померти від асфіксії.

Одне з перших місць по здатності викликати розвиток

ангіоневротичного набряку займають інгібітори

ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл, раміприл і

ін.). У зв'язку з цим протипоказане застосування препаратів цієї групи у

хворих з ангіоневротичним набряком будь-якої природи в анамнезі.

Шкірні висипи є найчастішими клінічними проявами медикаментозної

алергії. Вони з'являються зазвичай на 7-8-й день після початку прийому

препарату, часто супроводжуються шкірним свербінням (іноді свербіння є

єдиним проявом алергії) і зникають через декілька днів після відміни

препарату. До шкірних алергічних реакцій відносять кропив'янку,

ангіоневротичний набряк, а також еритродермію, БЕЕ, ексфоліативний

дерматит, екзему. Нерідко в таких випадках застосовується термін

«медикаментозний дерматит». Часто шкірні висипання розвиваються при

застосуванні сульфаніламідів (зокрема в комбінації з триметопримом),

пеніцилінів, еритроміцину, барбітуратів, бензодіазепінів, йодидів, солей

золота. Іноді при повторному призначенні причинного препарату ділянки

дерматиту виникають на одних і тих самих місцях (фіксовані дерматити).

Алергічна кропив'янка. Захворювання починається раптово з

інтенсивного свербіння шкіри різних ділянок тіла, іноді всієї поверхні тіла з

висипанням пухирів (характерний швидкий їх розвиток і таке ж швидке

зникнення). Іноді кропив'янка супроводжується ангіоневротичним набряком.

Найчастіше вона розвивається при терапії пеніциліном, рідше -

стрептоміцином і іншими антибіотиками, піразолоновими препаратами. У

деяких хворих кропив'янка є одним із симптомів при сироватково-подібній

реакції, поєднуючись з лихоманкою, головним болем, артралгіями,

ураженням серця і нирок.

Синдром Стівенса - Джонсона (злоякісна ексудативна еритема).

Провокуючим чинником є переохолодження. Провідним клінічним проявом є

58

ураження шкіри (пухирі різної величини з напруженою покришкою,

характерним груповим розташуванням на кистях, стопах, в міжпальцевих

проміжках) і слизових оболонок (стоматит, уретрит, вульвовагініт, риніт,

кон'юнктивіт, можливе виразкування рогової оболонки). Симптом

Нікольського негативний. Можуть розвиватися ураження внутрішніх органів.

Нещодавно (2008) було зареєстровано розвиток синдрому Стівена-Джонсона

у відповідь на прийом противірусного препарату «Амізон» українського

виробництва [власні дані].

Синдром Лайєла (токсичний епідермальний некроліз). Найчастіше

викликають антибіотики, сульфаніламиди пролонгованої дії, піразолонові

похідні, барбітурати. Розвивається через кілька годин або через 2-3 тижні з

моменту введення препарату. З'являються слабкість, озноб, головний біль,

підвищується температура. Далі виникають висипання еритематозного

характеру, що швидко перетворюються у в'ялі пухирі неправильної форми із

стерильним вмістом, місцями охоплюють значні ділянки епідермісу,

зливаються. Симптом Нікольського (відшарування епідермісу при натисканні

пальцем на шкіру) різко позитивний. Ділянки, позбавлені епідермісу,

нагадують опіки II ступеня. Уражаються слизові оболонки, кон'юнктива.

Швидко розвиваються гіповолемія, згущення крові, гіпопротеїнемія.

Наростає серцево-судинна недостатність, можлива поява симптомів

менінгоенцефаліту, геміпарезу, тонічних судом. Іноді приєднуються

ураження внутрішніх органів, та переважають ураження шкіри. При

сприятливому перебігу на 6-10-у добу зменшуються гіперемія і набряклість

шкіри, епітелізуються ерозії (залишаються пігментовані плями), знижується

температура. Можливий обтяжений перебіг із розвитком важкої патології

нирок, печінки, легенів, серця, мозку. Летальність досягає 30-50%.

Ураження нирок спостерігаються більш ніж у 20% хворих лікарською

алергією, розвиваються найчастіше при застосуванні антибіотиків,

сульфаніламідів, піразолонових похідних, фенотіазинів, препаратів золота.

Алергічні пошкодження нирок виявляються зазвичай через два тижні, коли

59

виявлять патологічний осад в сечі (мікрогематурія, лейкоцитурія,

альбумінурія). Описані випадки інтерстиціального алергічного нефриту

(перші симптоми - лихоманка, шкірні висипи, еозинофілія) і тубулопатії з

розвитком гострої ниркової недостатності. Алергічний генез ураження нирок

безперечний при сироватковій хворобі і сироватково-подібних реакціях,

синдромі лікарського червоного вовчаку й інших васкулітах.

Ураження органів дихання. Одним з проявів лікарської алергії є

бронхоспазм, що виникає як при інгаляціях ферментних препаратів

(трипсин), так і при професійному контакті з трипсином, панкреатином,

пітуітрином. Крім того, бронхоспазм може бути одним з проявів

анафілактичного шоку. Розвиток еозинофільних інфільтратів в легенях

можуть викликати: аміносаліцилова кислота, інтал, хлорпропамід, пеніцилін,

сульфаніламіди, гіпотіазид, метотрексат, нітрофурани. Можливий розвиток

нітрофуранового плевриту.

Ураження серцево-судинної системи зустрічаються більш ніж у 30%

хворих лікарською алергією (алергічні міокардит, перикардит, коронариїт як

прояв васкуліту). Ураження серця при лікарській алергії діагностують тільки

у 5% хворих.

Алергічний міокардит може розвиватися при застосуванні

антибіотиків (в першу чергу ряду пеніциліну), сульфаніламідів,

піразолонових похідних (фенілбутазону, анальгіну), вітамінів групи В,

новокаїну, панкреатину. Діагностику алергічного міокардиту полегшує

одночасна наявність інших проявів алергічної реакції (дерматит, еозинофілія,

набряк Квінке, геморагічний васкуліт та інші). Лікарський алергічний

міокардит протікає 3-4 тижні і більше, іноді зберігається тривалий

субфебрилітет.

Лікарський алергічний перикардит є рідкісним ускладненням. Перебіг

звичайно доброякісний, з повним зворотнім розвитком на тлі терапії

глюкокортикостероїдами (ГКС). При повторному контакті з алергизуючим

засобом може спостерігатися рецидив перикардиту.

60

Системні алергічні процеси. Анафілактичний шок є важким проявом

алергічної реакції негайного типу. Він характеризується швидко

наступаючим падінням судинного тонусу (зниження артеріального тиску,

колапс), підвищенням проникності судин з виходом рідкої частини крові в

тканини (при цьому відбувається зменшення об’єму циркулюючої крові,

згущення крові), розвитком бронхоспазму і спазму гладенької мускулатури

внутрішніх органів. Розвивається через 3-30 хвилин після введення

препарату, шлях введення ролі не грає. Анафілактичний шок може

виникнути після прийому препаратів всередину, у вигляді інгаляцій,

внутрішкірного (зокрема при проведенні алергологічних проб), підшкірного,

внутрім'язового і внутрівенного введення. При парентеральному і, особливо,

внутрівенному введенні алергену анафілактичний шок розвивається частіше і

швидше (іноді «на кінчику голки» – блискавичний розвиток анафілактичного

шоку). Після ректального, перорального, зовнішнього застосування

препарату анафілактичний шок розвивається через 1-3 години. Чим швидше

після контакту з алергеном розвивається анафілактичний шок, тим важче він

протікає і частіше закінчується летально. Відомо, що анафілактичний шок

можуть спричинити пеніцилін (частота анафілактичного шоку складає 1% з

летальним результатом у 0,002% пацієнтів) і місцеві анестетики, рідше -

стрептоміцин, тетрациклін, сульфаніламіди, піразолонові препарати,

вітаміни групи В, ферменти.

Виділяють три ступені тяжкості анафілактичного шоку: легку, середню

і важку.

Лікування анафілактичного шоку повинне розпочинатися негайно,

оскільки результат визначається своєчасною, енергійною, адекватною

терапією, направленою на усунення асфіксії, нормалізацію гемодинаміки,

ліквідацію спазму гладеньком'язових органів, зменшення судинної

проникності, відновлення функцій життєво важливих органів, профілактику

післяшокових ускладнень.

61

Алергічні васкуліти. У легких випадках проявляються шкірними

висипами, частіше еритематозними, макулопапульозними і у вигляді

пурпури, рідше мають характер уртикарних. При системних васкулітах

з'являються лихоманка, слабкість, міалгії, припухлість і болі в суглобах,

задишка, головний біль. Іноді з'являються симптоми ураження нирок

(гематурія, протеїнурія) і кишечника (болі в животі, кров'яні випорожнення).

В порівнянні з васкулітами нелікарського походження, прояви супроводжує

еозинофілія. Алергічний васкуліт викликають: пеніциліни, сульфаніламіди,

тетрациклін, алопуринол, дімедрол, бутадіон, індометацин, йодиди, ізоніазид,

мепробамат, дифенін, фенотіазини, пропранолол, гіпотіазид.

Алергічна лихоманка може супроводжувати сироваткову хворобу,

васкуліти, а у 3-5% хворих є єдиним проявом медикаментозної алергії.

Підвищення температури відбувається зазвичай на 7-10-й день прийому

препарату. Про медикаментозне походження лихоманки слід подумати при

порівняно задовільному загальному стані пацієнта, вказівках на

медикаментозну алергію в анамнезі, наявності висипу і еозинофілії,

використанні препарату з алергенними властивостями.

За відсутності у хворих висипу, після відміни препарату, що викликав

лихоманку, температура нормалізується менш ніж за 48 годин, але у

пацієнтів зі шкірними висипаннями зниження температури затягується до

декількох днів або тижнів.

Гематологічні ускладнення складають близько 4% випадків

медикаментозної алергії, виявляючись зазвичай цитопеніями різного ступеня

вираженості – від визначаємих тільки при лабораторному дослідженні до

важких форм у вигляді агранулоцитозу, апластичної або гемолітичної анемії,

тромбоцитопенічної пурпури.

Еозинофілія рідко є єдиним проявом лікарської алергії. При підозрі на

медикаментозне походження еозинофілії слід провести пробну відміну

підозрюваного препарату, спостерігаючи за динамікою числа еозинофілів.

62

Ураження суглобового апарату. Найчастіше спостерігається

алергічний артрит, який супроводжує сироваткову хворобу, рідше –

анафілактичний шок, набряк Квінке і інші стани. Алергічні артрити

виникають частіше при застосуванні антибіотиків ряду пеніциліну,

сульфаніламідів, піразолонових похідних. Відомі окремі випадки виникнення

артриту при прийомі ізоніазиду, норфлоксацину, хінідину, левамізолу.

Зазвичай алергічний артрит супроводжується еритематозними висипами, або

кропив'янкою, збільшенням лімфовузлів. Симетрично вражаються колінні,

гомілковостопні і променезап'ясткові суглоби, а також дрібні суглоби кистей

і стоп. Характерний швидкий зворотний розвиток процесу після відміни

препарату, що викликав артрит. Проте є й повідомлення про важке ураження

суглобів, що регресувало після тривалого лікування ГКС.


1. Які захворювання та стани створюють ризик розвитку

медикаментозної алергії?

2. Які клінічні прояви може мати медикаментозна алергія?

3. Які препарати у стоматологічній клініці здатні спричиняти

анафілактичний шок?

5. Неімунна гіперчутливість.

Окрім істинних алергічних реакцій у відповідь на хімічні речовини,

матеріали, ліки, можуть мати місце і неімунні реакції гіперчутливості.

Наприклад реакцію негайного типу, що клінічно схожа з анафілактичним

шоком і вимагає застосування таких же енергійних заходів, називають

анафілактоїдним шоком. Не рекомендується вживати термін

«псевдоалергія» для визначення даної патології.

Не відрізняючись по клінічній картині, типи реакцій відрізняються по

механізму розвитку. При гіперчутливості неімунного типу не відбувається

63

сенсибілізації до препарату, отже, не розвивається реакція антиген–антитіло,

але має місце неспецифічне вивільнення (ліберація) медіаторів типу гістаміну

і гістаміноподібних речовин.

Гіперчутливість неімунного типу відрізняється від істинної алергії

наступними ознаками:

1- виникає вже після першого (і всіх наступних) прийомів препаратів;

2- з’являється у відповідь на прийом різних по хімічній структурі

медикаментів, а іноді і на плацебо;

3- повільне введення препарату може запобігти анафілактоїдній реакції,

оскільки концентрація препарату в крові залишається нижчою за

критичний поріг і вивільнення гістаміну відбувається повільніше;

4- негативні результати імунологічних тестів з відповідним

медикаментом.

До гістамінолібераторів відносяться:

- алкалоїди (атропін, папаверин);

- десферам (препарат, що зв'язує залізо застосовується при гемохроматозі,

гемосидерозі, передозуванні препаратів заліза);

- йодмісні рентгеноконтрастні речовини для внутрішньосудинного

введення (можливі також реакції через активізацію комплементу);

- поліміксин В (цепорин, неоміцин, гентаміцин, амікацин);

- но-шпа;

- декстран, поліглюкін і деякі інші кровозамінники;

- опіати (опій, кодеїн, морфін, фентаніл і ін.);

- протамін сульфат (препарат для нейтралізації гепарину).

Непрямою вказівкою на гіперчутливість неімунного типу є відсутність

обтяженого алергологічного анамнезу.

Сприятливим фоном для розвитку служать гіпоталамічна патологія,

цукровий діабет, шлунково-кишкові захворювання, хвороби печінки,

хронічні інфекції (хронічний гайморит, хронічний бронхіт і ін.) і

вегетосудинна дистонія.

64

Поліпрагмазія і введення препаратів в дозах, що не відповідають віку і

масі тіла хворого, також сприяють розвитку реакції гіперчутливості

неімунного типу.


1. У чому сутність гіперчутливості неімунного типу?

2. Назвіть препарати-гістамінолібератори.

6. Принципи лікування та профілактики реакцій гіперчутливості.

При лікуванні медикаментозної алергії перш за все слід виключити

контакт з лікарським засобом, що викликав її розвиток (при розвитку алергії

на тлі застосування декількох препаратів іноді доводиться відміняти їх всі).

У хворих з медикаментозною алергією нерідко буває харчова алергія,

тому їм необхідна основна гіпоалергенна дієта, в якій обмежуються

вуглеводи і виключаються всі продукти крайніх смакових відчуттів (солоне,

кисле, гірке, солодке), а також копченина, спеції і ін. За наявності харчової

алергії призначається елімінаційна дієта з рясним питтям води і чаю, але не

складних забарвлених напоїв (можлива алергія до барвників).

При неважких алергічних реакціях буває достатньо відміни препарату,

після чого спостерігається швидкий зворотний розвиток патологічних

проявів.

Алергія з клінічними проявами у вигляді кропив'янки, ангіонабряку

знімається введенням антигістамінних препаратів різних груп. Антигістаміни

першого покоління (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл і ін.) слід

вводити з урахуванням їх переносимості у минулому і переважно

парентерально (наприклад, внутрім'язово), щоб швидше отримати і оцінити

ефект.

Якщо після цих заходів симптоми алергії не зникають, або мають

тенденцію до поширення, показано парентеральне введення ГКС.

65

Вибір антигістамінного препарату залежить від виразності ефекту,

тривалості дії, а також від властивих йому побічних реакцій. Ідеальний

антигістамінний препарат повинен володіти високою антигістамінною

активністю при мінімально виражених побічних ефектах (седативних,

холінолітичних). Антигістамінні препарати II покоління більшою мірою

відповідають цим вимогам, їх відрізняє велика селективність відносно

периферичних рецепторів гістаміну, відсутність вираженого седативного

ефекту. Такими препаратами є лоратадин, цетиризин, ебастин.

Істотною відмінністю новітніх антигістамінних препаратів

фексофенадіна і дизлоратадина є те, що вони не є «проліками», і для

розвитку ефекту не потрібний їх попередній метаболізм в печінці. Останнє

положення зумовлює значну швидкість розвитку протиалергічного ефекту, і,

важливіше, робить дані препарати засобом вибору при токсико-алергічних

реакціях.

За ступенем тропності до рецепторів гістаміну, а отже, і за

ефективністю, препарати можна розташувати у наступному порядку:

дизлоратадин, цетиризин, фексофенадин.

Препарати 2-3-го покоління зручні: приймаються одноразово, доза

може бути збільшена в 2 рази, побічні ефекти при цьому не спостерігаються.

Тахіфілаксія (прогресуюче швидке зниження ефективності лікарського

препарату при його повторному застосуванні) по відношенню до цих

препаратів не відмічена.

При важких ураженнях шкіри, окремих органів, гематологічних

реакціях, васкулітах – ефективні пероральні глюкокортикостероїди.

Основні заходи при анафілактичному шоці. Лікувальна тактика

визначається відповідно тяжкості перебігу шоку.

1. Припинити введення ліків, якщо хворий почав відзначати зміни в

загальному самопочутті або з'явилися ознаки алергії.

66

2. Обколоти місце введення алергену 0,2-0,3 мл 0,1% або 0,18%

розчину адреналіну і прикласти міхур із льодом або холодною

водою.

3. Якщо препарат був введений в руку, накласти джгут вище за місце

введення (ослабляти через кожні 15-20 хвилин на 2-3 хвилини).

4. Укласти хворого на тверду кушетку на спину, підвести ноги,

закинути і повернути убік голову, зафіксувати язик, зняти наявні

зубні протези.

5. За необхідності провести венесекцію, встановити у вену катетер для

введення адреналіну і плазмозамінних рідин.

6. Внутрівенно ввести 0,1% розчину адреналіну гідро хлориду, або

0,18% розчину адреналіну гідротартрату 0,2-0,5 мл (якщо вену

знайти складно, можна вводити внутрім’язово чи підшкірно). Далі

необхідно повторювати введення по 0,2-0,5 мл через кожні 10-15

хвилин до тих пір, поки не наступить терапевический ефект, або

доки не послідує розвиток побічних явищ (зазвичай тахікардія), або

під контролем артеріального тиску: загальна доза до 2 мл, дітям –

0,01 мг/кг, або 0,015 мл/кг). Можна також ввести 2 мл кордіаміну.

7. При прогресуючому погіршенні стану внутрівенно ввести 0,2%

розчин норадреналіну у 20 мл 5-10% глюкози.

8. Підтримувати прохідність дихальних шляхів, налагодити через

маску подачу кисню зі швидкістю 6-8 л на хвилину.

9. Одночасно налагодити внутрівенне крапельне введення (20-30

крапель на хвилину) ГКС у дозах, еквівалентних 90-120 мг

преднізолону на фізіологічному розчині або 5% розчині глюкози.

10. Дітям внутрівенно вводять преднізолону 2-4 мг/кг, або

гідрокортизон 10-15 мг/кг, за необхідності через 1 годину

повторюють.

При систолічному тиску вище 90 мм рт.ст. внутрівенно або

67

внутрім'язово вводять 1-2 мг/кг (5-7 мл 1% розчину) дімедролу або

1-2 мл 2% супрастину, 2-4 мл 0,1% тавегілу.

11. За ознак бронхоспазму внутрівенно ввести 10 мл 2,4% еуфіліну.

12. За наявності ускладнень з боку внутрішніх органів (серця, нирок і

ін.) показана синдромна терапія, зважаючи на алергоанамнез і

можливі побічні реакції.

Основою терапії важких проявів алергії (синдром Лайєла і ін.) є

високі дози ГКС (100-200 мг преднізолону, добова доза до 2000 мг). Ін'єкції

роблять не рідше, ніж через 4-6 годин. При неефективності преднізолону

використовують інші ГКС в еквівалентних концентраціях. Зазвичай при

таких станах спостерігаються поєднання алергії і токсичних уражень шкіри,

слизових оболонок, внутрішніх органів (синдром Лайєла, злоякісна

багатоморфна ексудативна еритема і ін.). Тому хворі повинні знаходитися в

палатах інтенсивної терапії. Лікування додатково включає дезинтоксикацію

(інфузійну терапію, плазмаферез, гемосорбцію), відновлення гемодинаміки,

кислотно-лужної рівноваги, балансу електролітів.

Як правило, токсичні ураження шкіри і слизових оболонок

ускладнюються інфекціями, тому призначають антибіотики широкого

спектру дії. Їх вибір, особливо у випадках алергії до них, - складне і

відповідальне завдання. Орієнтуються на анамнез, враховують хімічну

будова і можливість перехресних реакцій.

У разі втрати рідини у зв'язку з інтенсивною ексудацією через

пошкоджену шкіру і для дезинтоксикації використовують такі плазмозамінні

розчини: сольові, декстрани, альбумін, плазму, лактопротеїн і ін. Слід

враховувати можливість розвитку на ці розчини, особливо декстрани і

білковий гідролізат, реакцій гіперчутливості неімунного типу, а іноді і

алергічних реакцій. Тому переважно вводити розчини солей і глюкозу у

фізіологічному співвідношенні 1:2.

Якщо шкірні ураження обширні, пацієнта лікують як опікового

хворого, під каркасом, у стерильних умовах. Уражені ділянки шкіри і

68

слизових оболонок обробляють водними розчинами метиленового синього,

діамантового зеленого, аерозолями антисептиків (фурациліну), маслом

обліпихи, шипшини і іншими кератопластиками. Слизові обробляють

розчином перекису водню, 10% бури в гліцерині, каротоліном і

протиопіковими емульсіями. При стоматитах використовують настій

ромашки, водний розчин анілінових барвників і ін.

Профілактика. Лікування медикаментозної алергії інколи є

складним завданням, тому її простіше уникнути, ніж лікувати.

Збір алергологічного анамнезу повинен бути ретельним. При

виявленні у хворого лікарської алергії в амбулаторній історії хвороби слід

зазначити, до яких лікарських засобів раніше розвивалася алергія, які були її

прояви і застосування яких препаратів неприпустимо (з урахуванням

можливих перехресних реакцій). Якщо в анамнезі є вказівка на алергічну

реакцію на той або інший препарат, то його слід замінити іншим, що не має

загальних антигенних властивостей, тобто виключити можливість

перехресної алергії.

Якщо ліки життєво необхідні для хворого, алерголог повинен

провести комплексне обстеження, по можливості підтвердивши, або

заперечивши алергію до даного препарату. Проте в даний час не існує

жодного методу in vitro, що дозволяє встановити наявність або відсутність

алергії до конкретного лікарського препарату. Шкірні діагностичні проби,

під'язикова проба проводяться тільки алергологом за показами. Слід

підкреслити, що постановка проб з медикаментом, який раніше викликав

розвиток анафілактичного шоку у даного хворого, категорично

протипоказана.

Необхідно враховувати наступні положення при призначенні

препаратів:

1. Недопустима поліпрагмазія. В ідеалі: 1 хвороба – 1 препарат.

2. У хворих з алергічними реакціями на ліки в анамнезі слід уникати

парентерального і особливо внутрівенного введення лікарських засобів.

69

3. Обережне застосування пролонгованих препаратів типу біциліну.

4. Важливо з'ясувати, чи страждає хворий або його родичі на алергічні

захворювання. Наявність у хворого бронхіальної астми, полінозу,

алергічного риніту, кропив'янки і інших алергічних захворювань є

протипоказом для призначення препаратів з вираженими алергенними

властивостями, наприклад пеніциліну.

5. Якщо хворий страждає на грибкове захворювання шкіри

(епідермофітія, трихофітія), не слід призначати йому пеніцилін,

оскільки у 7-8% хворих при цьому розвиваються гострі алергічні

реакції при першому ж введенні пеніциліну.

6. Відмова від прийому антибіотиків, протигрибкових засобів та ін. з

профілактичною метою (?).

7. Уникати призначення полікомпонентних препаратів.

Перехресні реакції як причина медикаментозної алергії і міри їх

профілактики. Алергічні реакції зазвичай високоспецифічні. Причини

перехресних реакцій на ліки різні. Перш за все це наявність схожих хімічних

детермінант в препараті, що індукував алергію, і в тому, який

використовують як замінник першого, або по іншому призначенню. Ліки, що

мають загальне джерело походження (біологічний або хімічний), зазвичай

також викликають перехресні алергічні реакції.

Ретельна оцінка і підбір переносимого препарату – основа

профілактики можливих ускладнень лікарської алергії.

Перехресні реакції виникають і при використанні таких складних

лікарських форм, як пігулки, мікстури, аерозолі, до складу яких можуть

входити речовини, які хворий не переносить.

Перехресні реакції, що іноді зустрічаються між препаратами, які не

мають спільності хімічної будови, пояснюють наявністю загальних

алергенних детермінант в метаболітах, що утворюються в організмі в процесі

біотрансформації препаратів.

70


1. Назвіть основні принципи лікування алергій?

2. Назвіть новітні антигістамінні препарати.

3. Які основні заходи при анафілактичному шоці?

4. В чому полягають принципи профілактики реакцій гіперчутливості?

7. Особливості тактики ведення пацієнтів з алергією лікарем-

стоматологом.

Ведення пацієнтів з підозрою та/або встановленим діагнозом

бронхіальна астма. Бронхіальна астма (від грецького astma – важке дихання,

задуха) – хронічне захворювання легень, що вражає людей всіх вікових груп.

Може протікати у вигляді поодиноких нападів, або мати важку течію з

астматичним статусом і летальним результатом. За період 1990-1994 р.

захворюваність бронхіальною астмою зросла на 34% і в 1994 р. склала 405

випадків, а летальність - 3,8 випадку на 100000 населення.

Вивчення астми з позицій алергічної теорії виявилося досить плідним,

призвело до створення теорії етіології і патогенезу окремих форм цього

захворювання, і дало практиці методи лікування. Алергічна теорія не

заперечує ролі генетичних чинників у формуванні хвороби, а також враховує

нейрогенний механізм і можливий вплив ряду чинників зовнішнього

середовища, здатних грати визначну роль в клінічному перебігу

захворювання. Проте безпосередньою причиною, що викликає початок

хвороби, є алергічна реакція, що розгортається в тканинах бронхів. Отже,

етіологічним чинником бронхіальної астми (БА) слід вважати той алерген

(або групу алергенів), що викликав цю алергічну реакцію.

Атопічна форма бронхіальної астми викликається алергенами

неінфекційного походження – екзоалергенами, до яких відносять інгаляційні,

ентеральні і парентеральні алергени (класифікація А.А. Адо):

71

- пилок рослин,

- пил побутовий і виробничий,

- спори непатогенних грибів,

- частинки епідермісу тварин і людини, частинки тіл комах,

- продукти хімічного виробництва,

- ліки, харчові продукти, вакцини і сироватки.

Найбільше значення в етіології БА у дорослих має група інгаляційних

алергенів, а у дітей перших років життя – харчова алергія. Частинки шерсті і

епітелію тварин і людини володіють вираженою алергенною дією. Широко

описані випадки БА на людський волос у жінок-перукарів Швеції, БА від

«запаху кінського поту». Джерелом сенсибілізації при БА можуть бути

практично всі домашні і лабораторні тварини. Ліки порівняно рідко є єдиною

причиною БА. В цьому випадку мова може йти, швидше, про професійну

сенсибілізацію інгаляційним шляхом медичних працівників, фармацевтів і

персоналу фармацевтичних виробництв.

Роль харчових продуктів в патогенезі БА у дорослих сумнівне, тоді як

на долю харчової алергії при дитячій БА припадає великий відсоток

випадків. Найбільш часті алергени в дитячому віці – це молоко, яйця, арахіс,

крупи, риба і горіхи. У дорослих найчастіші алергени: різні сорти горіхів,

риба і морепродукти. У пацієнтів з алергією до певного продукту клінічні

симптоми можуть виявлятися навіть при споживанні вкрай малих кількостей

алергену.

З іншого боку, у формуванні стійкого синдрому, типового для БА,

можуть брати участь відразу декілька механізмів, що включають різноманітні

ефектори і медіатори і, як наслідок, різні типи описаних вище механізмів

імунної відповіді. Тому у хворих БА, з одного боку, досить часто має місце

перехресне реагування між окремими харчовими продуктами, а також між

іншими алергенами, що не відносяться до харчових. І в той же час, у ряді

досліджень було показано, що, навпаки, у деяких хворих перехресне

реагування між окремими видами харчових алергенів однієї групи, не

72

обов'язково призводить до появи клінічних симптомів на всі алергени цієї

групи.

Інфекційно-алергічна бронхіальна астма є найбільш важкою

проблемою клінічної алергології. Більшість дослідників вважають, що при

захворюваннях органів дихання захисні функції слизових оболонок різко

знижуються, і мікроорганізми (бактерії і віруси), що мешкають в ротовій

порожнині, потрапляють в бронхи, викликаючи сенсибілізацію організму. В

даний час встановлені алергенні властивості 14 мікроорганізмів.

Респіраторно-алергічні захворювання викликають умовно-патогенні

стафілококи, стрептококи, гриби роду кандида і, можливо, нейсерії.

Маркери тяжкості бронхіальної астми. Визначення специфічних

імуноглобулінів класу Е є ефективним для виявлення специфічних алергенів,

що послужили запуском для даного захворювання. Однак, по мірі розвитку

патологічного процесу в легенях може розвинутися як перехресне

реагування, так і «приєднання» до процесу нових алергенів, тому визначення

алерген-специфічних антитіл класу IgE найефективніше на ранніх етапах

захворювання.

Рівень еозинофільного катіонного білка корелює з клінічними

симптомами астми і показниками функції дихання (спірометрія), дозволяючи

оцінити ступінь запальних процесів в бронхіальних шляхах. Вважається, що

моніторинг рівня ЕКБ в сироватці крові дозволяє оцінити тяжкість перебігу

БА, особливо у дітей, та прогнозувати розвиток астматичного нападу,

контролювати ефективність лікування запального компоненту у хворих

астмою і підібрати оптимальну дозу лікарських препаратів.

Гострі напади БА можуть бути спровоковані у стоматологічній клініці

інгаляційними алергенами, а також внутрішніми факторами: страхом,

тревогою. Астматичні напади потребують невідкладної допомоги шляхом

проведення інгаляції бронходилятаторів. БА в анамнезі має насторожити

73

лікаря-стоматолога в плані запобігання нападів і готовності до невідкладної

допомоги.

Постійне тривале використання бронходилятаторів та/або

глюкокотикоїдів з приводу БА в анамнезі підвищує вірогідність кандидозних

уражень, особливо у пацієнтів групи ризику: що палять, користуються

протезами, або вживають медикаменти, які викликають ксеростомію [27].

Якщо лікар-стоматолог з’ясував, що у хворого в анамнезі є БА, то

перед проведенням втручання необхідно провести опитування для

встановлення природи нападів ядухи:

- важливо встановити чи обтяжений сімейний анамнез по БА чи іншим

алергічних захворюванням;

- чи наявна підвищена чутливість до екзоалергенів;

- наявність позалегеневої алергії (алергічний риніт, кон’юнктивіт, екзема,

кропив’янка);

- клініко-лабораторні ознаки алергії (еозинофілія);

- з’ясувати де і коли розвиваються симптоми захворювання (на роботі чи

вдома, в саду; при контакті з постільною білизною, нагляді за

тваринами, приготуванні їжі);

- наявність сезонності клініки БА, зв’язку із погодними умовами;

- роль провокуючих факторів: психоемоційного, фізичного навантажень,

непереносимість нестероїдних протизапальних препаратів (зокрема

аспірину);

- з’ясувати чи добрий лікувальний ефект від бронхолітиків;

- провести за показами алергологічні тести;

- з’ясувати чи страждає хворий на задишку, відчуття здавленості грудної

клітини, напади кашлю, особливо вночі чи рано вранці, напади ядухи,

свистяче дихання.

При огляді хворого стоматолог повинен звернути увагу на характер

дихання, ціаноз, висипи та подряпини від розчісування на шкірі й слизових.

74

Далі слід провести алергічні проби на місцеві анестетики (новокаїн,

лідокаїн, септанест та ін.) для визначення адекватного метода знеболення.

Послідовність проведення шкірних тестів така: краплинна, скарифікаційна, і

внутрішкірна (глава 2). Негативний контроль – з розчинником, позитивний –

з 0,01 % розчином гістаміну. Попередньо, перед постановкою проб, мають

бути скасовані: Н1-блокатори – за 24-78 годин, гідразин – за 28-72 годин,

астемізол – за 4-6 тижнів. Протипокази до проведення шкірного

алерготестування наведені в главі 2.

Якщо скарг хворий не пред’являє, то, за відсутності інших

протипоказань, проводять звичайне планове стоматологічне втручання,

маючи в наявності і напоготові засоби невідкладної допомоги.

Хворому БА перед втручанням також можна ввести антигістамінні

препарати.

При стоматологічному терапевтичному лікуванні слід приділяти

особливу увагу хворим на БА, оскільки застосування у них банальних

пломбувальних матеріалів (фосфатного цементу, композитів, гвоздичного

масла та ін.) може спровокувати напад БА. У випадку вираженої реакції на

матеріал, його необхідно замінити.

При корекції ортодонтичних й ортопедичних конструкцій , слід

проводити її поза контактом з хворим.

Якщо напад стався, то пацієнту дають вдихнути одну дозу аерозолю

сальбутамолу (вентоліну) або беротеку, астмопенту, чи таблетку ізадрину 5

мг під язик, 1-1/2 таблетки теофедрину. При відсутності ефекту під шкіру

вводять 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну або 0,5-1 мл 5% розчину

псевдоефедрину (якщо немає протипоказів).

При відсутності ефекту від двократного, з інтервалом 15-20 хв.

введення цих препаратів, констатують розвиток 1-ї стадії астматичного

статусу. Хворого терміново госпіталізують і надають допомогу в стаціонарі

терапевтичного відділення.

75

Ведення пацієнтів з алергією на латекс. Натуральний каучуковий

латекс (НКЛ) є рослинним соком каучукового дерева Havea brasiliensis і

містить більше 200 поліпептидів, не всі з яких є алергенами [10]. В процесі

виготовлення виробів з каучуку до латексу додають хімікати, тіурами і

карбамати, які досить давно визнані як алергени, що спричиняють

контактний алергічний дерматит [28].

Типи негативних реакцій на НКЛ включають подразнюючий

контактний дерматит і екзему шкіри рук (неалергічного генезу), а також

алергічні реакції: алергічний контактний дерматит (пік розвитку – через 48

годин після контакту з НКЛ) та негайний тип алергії, опосередкований IgE,

що розвивається через 5-60 хвилин після експозиції НКЛ (фото 9).

Фото 9. А. Контактна кропив’янка, локалізована на язиці, у пацієнта з

алергією на латекс. Б. Збільшений вигляд [http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media]

Подразнюючий контактний дерматит починається уздовж шкірних

зморшок або під каблучкою і має вигляд сухих бляшок або плям на руках.

Виникненню сприяють потовиділення під рукавичками у комплексі із

залишками миючих засобів. Екзематозне ураження шкіри сприяє

полегшеному потраплянню алергенів і, як наслідок, сенсибілізації. При

цьому виді подразнення необхідно провести специфічне тестування на

можливу алергію.

Алергічний контактний дерматит на НКЛ звичайно викликають

тіурами, карбамати та бензотіазоли, що їх використовують у виробництві

А Б


76

рукавичок. На сьогодні чітко не доведено, чи здатний власне НКЛ викликати

ІV тип імунологічних реакцій [29-30]. Проявляється екзематозними

висипами, що звичайно зудять. Шкіра може бути вкрита лусочками,

припухла, або волога з пухирцями. При залученні до процесу слизової,

виявляється набряк, гіперемія, може з’являтися везикулярний висип. Скарги

на печіння, відчуття зуду в ураженій ділянці [30-32]. На відміну від

подразнюючого дерматиту, алергічний частіше поширюється за межи

безпосереднього контакту з алергизуючим матеріалом [33], однак, остаточне

підтвердження можливе лише після аплікаційного тестування.

Алергічний контактний дерматит на НКЛ складно піддається

лікуванню, яке може тривати все життя. Вірогідність приєднання алергії на

НКЛ IgE-опосередкованого типу, при існуванні РГЧ уповільненого, не

доведена. Пацієнти з алергією на НКЛ, що проявляється від одного виду чи

сорту еластику, не обов’язково матимуть реакцію на інший сорт, що

відрізняється вмістом хімікатів. В плані лікування слід звести до мінімуму

контакт з НКЛ, використовувати рукавички і матеріали, що не містять НКЛ

(табл. 8).

Таблиця 8

Препарати, що не містять латекс, для використання в ортодонтії

Засоби Фірми- виготівники, продукція

Міждугові еластики

GAC [www.gacintl.com]: NRL-Free Elastics; Leone [www.leone.it]; Dentaurum [[email protected]]: внутріротові еластики

Внутрідугові еластики

3M Unitek (3M.com): Еластичні набори силових ланцюгів та модулей; Dentaurum Dentalastics: пластикові лігатури, лігатурні ланцюги, ротаційні клини, індивідуальні кольорові модулі, еластичні посилені

пластикові ланцюги; TP Orthodontics [[email protected]]: лігатури, e-зв’язки, e-ланцюги

Головні

фіксатори

TP Orthodontics: компоненти головних фіксаторів; 3M Unitek:

компоненти головних фіксаторів, окрім підкладки для підборідної «чашки», яка може містити НКЛ

Сепаратори TP Orthodontics: самозамикаючі сепараторні пружини, сепараторні кільця; Dentaurum Dentalastics: сепаратори

Самоз’єднуючі брекети

Damon [www.ormco.com]; Speed [www.speedsystem.com]; Innovation (GAC); SmartClip (3M Unitek)

Нікель-титанові пружини

GAC; Leone; 3M Unitek; Dentaurum

Засіб для

видалення замків

3M Unitek; TP Orthodontics

mailto:[email protected]

http://www.speedsystem.com/

77

Поліруючі

щітки/чашечки

Contra petite Web disposable [www.youngdental.com]

Рукавички Нітрилові, поліхлропренові, еластиренові та вінілові Kimberly-Clark [www.kchealthcare.com]: Safeskin Purple Nitrile; захисні нітрилові

рукавички [www.medisavers.co.uk] Schottlander [www.schottlander.co.uk]: вільний від латексу нітрил; Regent [www.regentmedical.com]: Biogel Skinsense PI

Маски без

латексних зав’язок

Kimberly-Clark: Technocol Soft, Technocol Fluidshield

Вести пацієнтів з контактною алергією до НКЛ стоматолог повинен

у «безлатексних» умовах.

Алергія на НКЛ. IgE опосередкований негайних тип імунних реакцій на

НКЛ може виникати внаслідок місцевої і респіраторної експозиції алергену,

однак, особливості умов для цього роду сенсибілізації не з’ясовані [28].

Проявляється тяжкими системними реакціями, що залучають шкіру, дихальні

шляхи та/або серцево-судинну систему. Експозиція алергенів латексу на

слизову оболонку і парентерально несе найвищий ризик анафілактичного

шоку. При появі гострої системної алергії на НКЛ першими реагують відділи

обличчя, губи й тканини порожнини рота, починається свербіж шкіри –

розвивається кропив’янка. Кропив’янка може зникнути протягом досить

невеликого часу (звичайно біля 30 хвилин). Також, можуть виникати зміни з

боку системи дихання, що переходять в анафілактичний шок.

Традиційно для полегшення одягання рукавичок використовують

присипки: тальк, крохмаль, частинки якого адсорбують протеїни НКЛ і

сприяють розпиленню їх у повітрі, що призводить до утворення

аероалергенів, дуже активних для сенсибілізації. Виключення використання

присипки для латексних рукавичок добре попереджує сенсибілізацію [34, 35].

Тестування на алергію до НКЛ. Пацієнти з підозрюваною або

встановленою алергією до НКЛ мають пройти відповідну експертизу

(звичайно у алерголога, клінічного імунолога чи дерматолога). Жоден з

існуючих тестів не є вичерпним для діагностики алергії на НКЛ. Не

дивлячись на це, звичайно не складає труда підтвердити РГЧ,

опосередковану IgE, за допомогою прик-тестів або методом

78

імуноферментого аналізу чи РАСТ, який виявляє антитіла класу IgE,

специфічні до НКЛ (див. главу 2) [36].

Позитивні результати на специфічний IgE, за відсутності клініки,

підтверджують перехресну реактивність до інших алергенів. Так, між

протеїнами Havea та іншими протеїнами рослин/фруктів встановлена

структурна гомологія [28].

Створення спеціальних умов для прийому пацієнта у першу чергу

стосується хворих на алергію до латексу з І типом гіперчутливості, для яких

контакт з НКЛ може привести до фатальних наслідків. Основні вимоги:

1. Відсутність латексу в оточенні.

2. Спостереження за пацієнтом на предмет розвитку відповідних

реакцій негайної алергії.

3. Впевненість, що обладнання для надання невідкладної допомоги не

містять латексу.

4. Впевненість, що засоби введення препаратів невідкладної допомоги

не містять латексу.

Реалізація зазначених вимог у стоматологічній клініці. Тотальна

елімінація продукції, що містить НКЛ фізично неможлива (наприклад, одяг

персоналу може містити еластик НКЛ-походження). Тому, реальною метою

створення безлатексних умов оточення є максимально можливе зменшення

вірогідності контакту з НКЛ, що може досягатися деконтомінацією хірургії

за допомогою ретельного вологого прибирання та збереженням безлатексних

засобів для хірургії окремо від латекс-вміщуючих матеріалів. Слід віддавати

перевагу у використанні всім персоналом безлатексних рукавичок –

використання латексних рукавичок з присипкою необхідно уникати взагалі.

НКЛ звичайно має місце у хірургічній стоматології та міститься в ряді

ортодонтичних матеріалів, альтернатива для яких наведена в табл. 8. Також

необхідно пам’ятати про латекс-вміщуючі поліри, альгінат-змішуючі ємкості

та картриджі для місцевих анестетиків [10].

79

Допомога пацієнту з негайним типом алергічної реакції стоматологом

залежить від тяжкості реакцій пацієнта. Контактне виникнення пухирів від

НКЛ можна усунути пероральним застосуванням антигістамінових

препаратів. Пацієнт може перейти у стан сонливості, і його слід відправити

додому у супроводі після кількох годин спостереження.

Анафілаксія проявляється порушенням дихання та/або гіпотензією.

Потребує швидкого введення адреналіну; також використовують

сальбутамол, хлорфенамін та гідрокортизон.

Для лікаря-стоматолога обов’язково зберігати запис щодо випадків

алергії на латекс і повідомляти про це відповідні інстанції, вносити дані в

амбулаторну картку.

Корисно розмежувати протокол ведення пацієнта з алергією на 2

розділи: передлікувальний і під час лікування.

Ведення перед лікуванням:

1. Визначити персонал, що братиме участь у веденні пацієнта.

2. Упевнитись, ще персонал проінформований про лікування пацієнта з

алергією до латексу.

3. Вхід до кабінету/операційної має починати «безлатексну зону».

4. Безлатексна зона має бути деконтомінована від латексу. Персонал має

бути попередженим про можливі ускладнення.

5. Латекс-вміщуючи продукти не повинні зберігатися разом з

безлатексним хірургічним інструментарієм.

6. Форма персоналу має бути свіжа; руки та передпліччя – ретельно

вимитими.

7. Використовують маски тільки з бавовняними зав’язками.

8. Набір безлатексної невідкладної допомоги має бути наготові.

9. З пацієнтом обговорюють можливі ускладнення.

10. Запевняються, що весь персонал, включаючи рентгенологів і нових

співробітників, які неочікувано можуть увійти до кабінету,

80

попереджені про особливі умови прийому пацієнта з алергією до

НКЛ.

Ведення пацієнта під час лікування.

1. Все обладнання і засоби не повинні містити латекс.

2. Латексні рукавички з присипкою не можна використовувати.

Профілактика виникнення і рецидивів алергії на латекс передбачає:

1. Ретельний збір анамнезу.

2. Складання плану обстеження для пацієнта при підозрі на

чутливість/алергію до НКЛ і заключення після консультації у

відповідних спеціалістів.

3. Прийом пацієнта у безлатексних умовах.

4. Вибір безлатексних препаратів.

5. Своєчасне розпізнання гострих симптомів алергії і проведення

невідкладної допомоги.

Ведення пацієнтів з алергією на нікель. Алергія до нікелю є найбільш

частою серед алергій до металів. Проявляється нікелевим контактним

дерматитом (уповільнений тип РГЧ) (табл. 9). Сенсибілізація відбувається за

умов підвищення концентрації іонів нікелю у біологічних рідинах (слині і

сироватці крові), наприклад, при використанні нез’ємних ортодонтичних

апаратів (фото 10, 11) [37].

Таблиця 9

Прояви і симптоми алергічної реакції на нікель

Внутріротові Позаротові

Стоматит від слабкої до тяжкої еритеми

(фото 12)

Генералізований пухирцевий висип

Папульозний висип у навколоротовій ділянці (фото 11)

Втрата смаку або металевий присмак Генералізована (розповсюджена) екзема

Заніміння

Відчуття печіння Спалах алергічного дерматиту

Болісність з боку язика

Ангулярний хейліт (фото 11) Загострення попередньо існуючої екземи

Тяжкий гінгівіт у відсутності зубної бляшки (фото 12)

81

Фото 10. Алергічна контактна реакція гіперчутливості, спричинена нікелем у складі дентальної скоби [http://emedicine.medscape.com/article/1076589-media]

Фото 11. Алергічний контактний стоматит у пацієнта з позитивним аплікаційним тестом на нікель, паладій та ртуть: вигляд ясен


При діагностиці на користь алергії на нікель, окрім наявних проявів,

слугуватимуть: попередні аналогічні реакції у відповідь на носіння каблучок,

сережок, та/або металевих годинників; поява ознак алергічної реакції

незабаром після початку користуванням металевими стоматологічними

конструкціями (що містять нікель); позаротові висипи - у місцях контакту із

головними фіксаторами ортодонтичних чи хірургічних апаратів.

Диференціальна діагностика проводиться з кандидозом, герпетичним

стоматитом, виразкуванням, спричиненим механічним фактором, алергіями

до інших матеріалів, зокрема, акрилатів.



82

Діагноз підтверджує позитивний аплікаційний тест на 5% нікелю

сульфат у вазеліні.

Випадки алергії фіксуються у документації, повідомляються у

відповідні інстанції. Наприклад, у Сполученому Королівстві, у вигляді

спеціально розроблених доповідей про негативні реакції, такі повідомлення

направляють у Центр біоматеріалів і тканинної інженерії, відділ відновної

стоматології Університету Шеффілда [38].

Альтернативні препарати при алергії до нікелю. Здатність

ортодонтичних (і ортопедичних) матеріалів викликати алергії багато в чому

зумовлена корозією, якій вони піддаються у порожнині рота, - лише при

цьому можуть вивільнятися іони нікелю (та інших металів). Ці процеси

залежать не лише від складу сплаву, але і механічного навантаження, рН,

температури оточення, наявності припою [39]. Неіржавіюча сталь містить 8%

нікелю, у той час як нікель-титанова проволока може містити більше 50%.

Проволочні дуги. Більшість досліджень запевняють, що внутріротові

проволочні дуги, виготовлені з неіржавіючої сталі, безпечні при застосуванні

у пацієнтів з алергією до нікелю.

Нікель-титан. З гнучкої нікель-титанової проволоки (може містити

більше 20% нікелю) вивільняється підвищена кількість іонів нікелю і, як

вважають, спричиняє сенсибілізацію [39]. Сплави із високим вмістом нікелю

не можна використовувати у пацієнтів з алергією. Альтернативу становлять:

твістфлексова неіржавіюча сталь, волоконно-посилені композитні дуги.

Проволока типу ТМА (титаново-молібденова дуга) з чистого титану, та

золото-платинова проволока також можуть бути застосовані без ризику. Крім

того, існують нікель-титанові проволочні дуги, вкриті пластиком або смолою

[40].

Нікель-титанові сплави для імплантації мають спеціально оброблену

поверхню – бомбардовану іонами азоту, що призводить до формування

аморфного поверхневого шару, стійкого до корозії та із заміщеними атомами

нікелю. Виготівники запевняють, що цей продукт менше підлягає корозії, ніж

83

неіржавіюча сталь й непокриті нікель-титанові сплави, при цьому виділяє

вкрай мало іонів нікелю, зменшуючи ризик алергії.

Брекети. Сталеві брекети, так само, як і інші продукти з неіржавіючої

сталі, містять близько 6% нікелю і вважаються безпечними для пацієнтів з

алергією. Також існують:

- керамічні брекети, виготовлені з полікристаліну алюмінію;

- однокристального сапфіру та цирконію;

- полікарбонатні брекети, виготовлені з пластикових полімерів;

- титанові брекети;

- золото-платинові брекети.

Продукція для нез’ємної ортодонтичної техніки, що виготовлена із

сплавів із зниженим вмістом нікелю, на 30% дорожча, однак, втричі дешевша

порівняно з середньою ціною естетичних брекетів і дуг.

Останнім часом зростає кількість молоді, що прикрашає себе

пірсингом, набуваючи потенційної небезпеки сенсибілізації, що може

проявитися на прийомі у стоматолога. Цей факт також потребує уваги

лікарів.


1. Чим можуть бути спровоковані приступи бронхіальної астми у

стоматологічній клініці?

2. На що слід звернути увагу і які моменти з’ясувати перед початком

стоматологічного втручання у пацієнта з бронхіальною астмою в

анамнезі?

3. Яких застережень слід дотримуватися лікарю-стоматологу під час

лікування пацієнта з бронхіальною астмою?

4. Невідкладна допомога при приступі бронхіальної астми?

5. Які вам відомі типи негативних реакцій на латекс?

6. Яких умов слід дотримуватися при веденні пацієнта з алергією на

латекс?

7. Які клінічні прояви алергії на нікель?

84

8. Назвіть альтернативні матеріали при стоматологічних втручаннях у

пацієнтів з алергіями до латексу, нікелю?

8. Особливості ведення пацієнтів-дітей з алергіями лікарем-

стоматологом.

В цілому, проблема ускладнень фармакотерапії в дитячій

стоматологічній практиці є особливо актуальною в даний час, що обумовлене

зростанням арсеналу синтетичних лікарських препаратів, які є сильними

алергенами, і сенсибілізацією організму дитини під впливом несприятливих

чинників зовнішнього середовища. Відмічено, що лікарську алергію у дитини

може викликати будь-який препарат, але найбільш частою причиною є

антибіотики (пеніциліновий ряд, тетрацикліни, стрептоміцин),

сульфаніламидні препарати, анальгетики, новокаїн, йод, броміди і ін.

Швидкість розвитку і ступінь виразності алергічної реакції

визначаються способом введення лікарського препарату (при використанні

його у вигляді аплікацій на СОПР виникає висока небезпека сенсибілізації!),

також доведено, що сенсибілізація розвивається частіше при високому

дозуванні препарату.

У патогенезі медикаментозної алергії може лежати поєднання всіх

типів алергічної реакції, що залежить від індивідуальної реактивності

дитячого організму, наявності загальносоматичної патології, характеру

лікарського алергену, способу його введення і інших факторів. Клінічні

прояви і тяжкість перебігу медикаментозної алергії обумовлені перевагою

того чи іншого типу гіперчутливості (наприклад, прояв у вигляді

анафілактичного шоку).

Реакції тканин порожнини рота при побічній дії медикаментів в цілому

у дітей проявляються частіше за типом виразкового стоматиту й стоматиту,

що розвивається при активізації патогенної грибкової мікрофлори;

ксеростомії, геморрагій СОПР, гіперплазії ясен; афтозного стоматиту.

85

Вважається, що частота алергічних контактних дерматитів й інших

відносних алергічних реакцій, що виявляються аплікаційним тестуванням

приблизно однакова у дорослих та дітей (51,2% і 54,1%, відповідно), як це

було показано при ретроспективному аналізі північноамериканської когорти

хворих на атопічний дерматит [41]. Найчастіше позитивна реакція у дітей (0-

18 років) спостерігалася на: нікель (28,3%), хлорид кобальту (17,9%),

тімерозал (15,3%), неоміцину сульфат (8,0%), золота натрію тіосульфат

(7,7%), групу речовин-ароматизаторів (5,1%). Частота подразнюючих реакцій

у дітей та дорослих не відрізнялася. Серед дітей з позитивними

алергопробами, 34,0% мали атопічний дерматит за один з остаточних

діагнозів, порівняно з 11,2% дорослих (P < 0,001). 15% та 39% дітей мали

алергії на інші речовини.

Контактний дерматит може діагностуватися у дітей з 5-ти річного

віку [42].

Атопічний дерматит у 80% випадків діагностується у дітей до 5-ти

років життя, нерідко буває першою клінічною маніфестацією «алергічного

маршу»: багато з них у майбутньому мають високий ризик розвитку

бронхіальної астми, алергічного ринокон’юнктивіту [43]. Прояву у дитини

атопічного дерматиту, полінозу і гастроентеропатії часто передує харчова

алергія. Хоча точно встановлено, що атопічний дерматит є багатофакторним

захворюванням, приблизно в 20-25% випадків він пов’язаний із харчовою

алергією [43].

Алергічна реакція на нікель. В ортодонтії нікель посідає перше місце за

кількістю алергічних реакцій на нього, порівняно з усіма іншими металами, і

викликає контактний дерматит у дітей [44]. При цьому вважається що

використання прикрас із вмістом нікелю у вухах є одною з поширених

причин сенсибілізації до цього металу [45]. Механічне подразнення,

мацерація, травмування СОПР при ортодонтичному втручанні – все це

сприяє підвищенню концентрації іонів нікелю в організмі дитини, що значно

підвищує ризик сенсибілізації. Ураження СОПР при нікелевому контактному

86

стоматиті проявляються по-різному, звичайно добре помітні. Зуд не є

загальною рисою контактного стоматиту, а позаротові симптоми

спостерігаються частіше, порівняно з внутріротовими (див. табл. 9) [46].

За встановленої алергії до нікелю або її підозрі у ортодонтичних

пацієнтів слід використовувати апарати і матеріали, що містять знижену

кількість нікелю (неіржавіюча сталь), мають безпечне пластикове чи інше

покриття, або виготовлені з кераміки чи дорогоцінних сплавів.

Особливості ведення стоматологом.

1. Ретельний збір алергоанамнезу, врахування всіх видів алергій

(медикаментозної, харчової та ін.; спадкової схильності до алергій).

2. За підозрою медикаментозної алергії попередньо проводять

консультацію і тестування у алерголога.

3. Призначення і використання препаратів строго за показами (для всіх

пацієнтів, включаючі з підозрої чи встановленим діагнозом алергії).

4. Використання, за можливості, монотерапії.

5. Використання, за можливості, найменших доз ліків.

6. Віддавати перевагу фізичним методам терапії.

7. Попереджувати лікарів інших спеціальностей і зазначати у карті

амбулаторного хворого про наявність алергічних реакцій у пацієнта.


1. Які клінічні прояви алергічних захворювань можуть спостерігатися

в порожнині рота у дітей?

2. Які особливості ведення стоматологом пацієнтів-дітей з алергіями?

87

Додаток А

Дані про відомі і поширені хімічні алергени, їхню концентрацію і розчинники для

проведення аплікаційних тестів

Речовина Концентрація

(%)

Розчинник

, якщо

відомий

Примітка

1 2 3 4

1. Антисептики, антибактеріальні засоби

Камфора Чиста - Протимікробна, протизапальна дія. Використовують в ендодонтії.

Евгенол 2,0 Вазелін У складі фенолятних цементів; в ендодонтії.

Калія йодид (Kalii iodidum, Potassium

iodide).

Йодоформ (у складі ендодонтичних паст)

Застосовується в ендодонтії, у складі розчинів для визначення індексів.

Алергічні реакції - у поодиноких випадках: шкірний висип,

ангіоневротичний набряк, алергічний артрит, еозинофілія, лімфоаденопатія. З боку травної системи: рідко - діарея,

нудота, блювота, зубний біль, набряк слинних залоз, гіперсалівація. Побічне

явище «йодизм» (рідко на тлі тривалої терапії): гіперемія СОПР, глотки, шлунку, металевий присмак в роті,

головний біль, шкірний висип, болісність ясен, зубів, риніт, кон'юнктивіт, бронхіт,

йодна лихоманка, акне.

Формалін (40% водний розчин формальдегіду)

1-2-3 Вода У складі паст та пломбувальних матеріалів для ендодонтії.

Формальдегід 1 Вода В промисловості отримують шляхом каталітичного окислення метанолу

повітрям, із сріблом, міддю, або оксидом алюмінію у якості каталізатора.

Етанол 60-96 Вода У складі деяких адгезивів, засобів гігієни

та ін. Антисептик, допоміжний фармацевтичний засіб

2. Препарати для топічного використання

Бефунгін (місцево, у

комплексі лікування гіпертрофічного гінгівіту)

Прополіс

10 Етанол Біогенний засіб. У складі препарату

продукти бджільництва: мед, прополіс, віск, пилок, які можуть виступати алергенами.

88

Продовження табл. додаток А

1 2 3 4

Гепарин (місцево, у комплексі лікування

гіпертрофічного гінгівіту). Антикоагулянт

Проводять прик-

тест

Не наносять на відкриті рани та на слизові оболонки, не застосовують за

наявності гнійних процесів. В окремих випадках викликає реакцію гіперчутливості. Хворим, схильним до

алергій, перед введенням першої дози препарату слід ввести невелику

кількість. Можливі алергічні реакції: еритема, бронхоспазм, медикаментозна

лихоманка, колапс. При місцевому застосуванні можливі

алергічні реакції: свербіння, кропив'янка, дерматит.

Ментол 1-5 2

Вода Вазелін

У складі багатьох лікувальних та гігієнічних засобів

Перуанський бальзам 25,0 Вазелін Природна речовина, на 50-60%

складається з суміші складних ефірів коричної і бензойної кислот, 27% -

смоли: стирацин і ванілін. Застосовується як ароматизатор харчових продуктів, косметики, ліків для

лікування корости, виразок шкіри

3. Вітаміни. Індукція алергічних реакцій можлива і у відповідь на потенційні комплекси вітамінів з реактогенними мікроелементами (особливо з міддю і залізом), солями металів,

барвниками, харчовими підсолоджувачами, ароматизаторами [47, 48].

Вітамін С (аскорбінова кислота)

1 Вода Вітамінний засіб і антиоксидант у косметичних та харчових продуктах.

Використовують в стоматології місцево - 5% для електрофорезу у комплексі лікування гінгівітів.

Не виключена поява реакції гіперчутливості неімунного типу при

високій місцевій концентрації.

Вітамін В1 Вітамін В6 Вітамін В12

Ампульні розчини

Вода Вітамінні засоби для парентерального введення. Можуть викликати негайні алергічні реакції включаючи

анафілактичний шок.

Нікотинова кислота (1%) Є прямим лібератором гістаміну з тучних клітин (дестабілізує мембрану) – часто

викликає реакції гіперчутливості у складі вітамінних комплексів. Прийом нікотинової кислоти супроводжується

почервонінням шкіри обличчя, шиї, кінцівок (ангіоневротичний синдром).

У протилежність, нікотинамід практично не викликає вазомоторних реакцій; вплив на мембрани тучних

клітин відсутній.

89


4. Органічні смоли

1 2 3 4

2,2-біс(4-(2-гідрокси-3- метакрилоксипропокси)

фенил)пропан, БІС-ГМА (2,2-bis(4-(2-hydroxy-3-methacryloxypropoxy)phe

nyl)propane, BIS-GMA)

2,0 Вазелін Біс-ГМА – основа композитних пломбувальних матеріалів. У складі

Charisma®, Beautisfill Flow й ін. Алергічні реакції на біс-ГМА, біс-ГА, ГМА та біс-EMA часто проявляються

разом з контактною алергією на ДГЕБА (епоксидну смолу). Аплікаційні

тести перехресно алергенні з ДГЕБА [49-50]

2,2-біс(4-метакрилокси)фенил пропан, БІС-МА

(2,2-bis(4-methacryloxy)phenyl

propane, BIS-MA)

2,0 Вазелін У складі смол для композитних пломбувальних матеріалів, адгезивів

Епоксидна смола або дігліцидиловий ефір біс

фенолу А, ДГЕБА (diglycidyl ether of bisphenol A, DGEBA)

1,0 Вазелін У складі ендодонтичних пломбувальних матеріалів на основі

епоксидних смол Віедент, («Владмива», Росія) та ін. У складі анаеробних силантів. Аплікаційні тести

перехресно алергенні з біс-ГМА, біс-ГА, ГМА та біс-EMA [49].

Міститься в анаеробних силантах, клеях.

2,2-біс(4-(2-гідрокси-3-акрилоксипропокси)фен

ил)пропан, біс-ГА (2,2-bis[4-(2-hydroxy-3-

acryloxypropoxy)phenyl]-propane, bis-GA)

Входять до складу чорнил для принтерів, до анаеробного клею,

силантів. Реакція аплікаційного тесту на біс-ГА специфічна і незалежна від

реакцій до біс-ГМА, біс-МА, ГМА та біс-EMA. Анаеробні силанти можуть індукувати сенсибілізацію до

аліфатичних (мет)акрилатів й до ароматичного біс-ГА.

Рекомендується уникати контакту із слизовими та шкірою.

Уретан диметакрилат, УЕДМА

(urethane dimethacrylate, UEDMA).

Ефір метакрилової кислоти

2,0 Вазелін У складі стоматологічної продукції: Isopast (Ivoclar-Vivadent), Definite

(Degussa), Admira (Voco), Терафіл («Стома-технология», Росія), Filtek

Z250 (3M). У складі емалевих адгезивів: Евікрол (АО «Стома Дент», Росія),

Brilliant MH (Cotlen, Швейцарія), Рolibond (Voco), Compoline (Dentline

inc., USA), Vivabond (Vivadent).

90


1 2 3 4

Триетиленгліколь диметакрилат,

ТРЕГДМА (TREGDMA)

2,0 Вазелін Дентинні адгезиви: Pro Bond (Dentsply); XR Primer, XR Bond (KERR)

Рекомендується використовувати захисні рукавички і безконтактну техніку.

Компоненти можуть проникати крізь звичайні рукавички.

Етиленгліколь

диметакрилат, ЕГДМА (ethyleneglycol

dimethacrylate, EGDMA)

2,0 Вазелін

1,6-гександіол діакрилат, ГДДА (1,6-hexanediol diacrylate,

HDDA)

0,1 Вазелін

1,4-бутандіолдиметакрилат,

БУДМА (1,4-butanedioldimethacrylate,

BUDMA). Ефір метакрилової кислоти

2,0 Вазелін

2-гідроксиетилметакрилат, 2-ГЕМА (2-hydroxyethylmethacrylate, 2-HEMA)

2,0 Вазелін У складі адгезивів і композитних

матеріалів: Евікрол та ін. Входячи до складу матеріалів для штучних нігтів –

можуть бути джерелом сенсибілізації [51]

Акрил мономер 10 Вода У складі деяких полімерних пломбувальних матеріалів. Акриловий

фтормісний сополімер гарячого твердіння. Міститься у пластмасі для

нез’ємного протезування СИНМА-74

Поліметакрилатна кислота

Містять дентинні адгезиви: LC Bonding Agent (Medstar, UK) та ін. У скаді штучних нігтів [52].

Консерванти, розчинники

Глутаральдегід 0,7% У складі дентинних та емалевих адгезивів: Prisma Universal Bond 3 (Dentsply), Dentin Primer Adhesive; Syntac

(Vivadent), XR Bonding System (Kerr). Відносно слабкий алерген, може

викликати алергічний дерматит, алергічні захворювання органів дихання. Сильний подразник шкіри і очей.

91


1 2 3 4

Кватерніум 15 (Quaternium 15)

1,0 0,02-

0,03-1

Вазелін Вода

Катіоногенна поверхнево-активна речовина, фармацевтичний засіб.

Міститься також у косметичних засобах: для захисту від УФ-промінів, для автозагару, в шампунях, лаках для нігтів;

у промислових засобах – лаках, фарбах.

Бутилат гідрокситолуену (butylated

hydroxytoluene, BHT)

Консервант. У складі Seal&Protect (Dentsply). BHT може посилювати

пасивну шкірну анафілаксію через посилення дегрануляції тучних клітин, пов’язаної із збільшенням

внутріклітинної концентрації кальцію Ca2+ та активацією PI3K. Сприяє

розвитку алергічного риніту, астми [53]

Ацетон 66 Оливкова або інша

рослинна олія

У складі деяких адгезивів. Розчинник.

Метали, солі металів

Алюмінію ацетат

алюмінію хлорид

10

2

Вода

Діоксид титану ІV (titanium Dioxide,

титанові білила, харчовий барвник E171, TiO2)

0,1 Оливкова олія

Барвник, здатний поглинати УФ-промені. Може викликати рак, алергію,

подразнення шкіри, очей, легень. Використовується також в засобах, які захищають шкіру від сонячних променів.

Деякі виробники можуть перевищувати допустимий вміст, що викликає побічні

реакції.

Солі кобальту: кобальту хлорид

5 2


Містяться в деяких медикаментах, виробах, що вкриті металом, у деяких косметичних засобах.

Застосовують як барвних для чорнил, як індикатор на вологу, у гігрометрах; при

нанесенні покриття електрогальванічним способом; як барвних для скла і порцеляни; харчова домішка –

стабілізатор пивної піни.

Солі нікелю: нікелю сульфат

10 3


У складі дентальних сплавів.

Солі хрому:

хрому хлорид дихромат калію

0,5

2 3

Вода


У складі дентальних сплавів.

92


1 2 3 4

Дихромат калію 0,5 Вода У якості барвника застосовують при обробці шкіри, нанесенні барвників та

пігментів, для забарвлення деревини, у піротехніці, для знебарвлення пальмової олії й воску.

Золото хлористоводневе

золота хлорид золото ціаністе

1

0,1-2,0 0,5-1,0

Вода

У складі дентальних сплавів, ювелірних

виробів.

Платина

хлористоводнева

1 Вода

Міді хлорид 3 Вазелін У складі дентальних сплавів.

Цинку хлорид 3 Вазелін

Диціаноурат калію 0,25 Спирт

Магнію хлорид 3 Вазелін

Марганцю хлорид 3 Вазелін

Титану хлорид 3 Вазелін

Оксид цинку

Хімічно

чистий

У складі дентальних сплавів та

стоматологічних паст, які готують ех tempore. Також використовується як барвник, у засобах для зняття макіяжу,

для захисту від УФ-променів. Може викликати алергію, свербіння і подразнення шкіри і очей.

Ртуті біхлорид (сулема) ртуті оксиціанід

0,1 Вода У складі деяких антисептиків, вакцин.

Сульфід свинцю 2 Вода

Вісмут та його солі 1 Вода

Фторид натрію Основна складова препаратів по догляду

за порожниною рота, головний компонент всіх зубних паст. Надлишок є причиною алергічних реакцій, артритів,

радикулітів, остеохондрозів. Дослідження ряду американських

інститутів показали, що фториди канцерогенні. Вживання фторованої води не

рекомендоване при: алергіях, діабеті; порушенні функцій щитовидної залози;

артриті; хворобах нирок, серця, сечостатевої системи.

Лаурил сульфат натрію. (содіум лаурил сульфат,

лауретсульфат, лорет сульфат натрію,

діоксани, SLS)

1 Вода Дешевий миючий засіб. Входить до складу зубних паст: «Блендамед»,

«Аквафреш», «Карімед», «Лєсной бальзам» та ін. У промисловості

використовують для миття підлоги в гаражах, автомобілів і т.п. Проникає крізь шкіру і слизові. Накопичується у

внутрішніх органах: печінці, нирках,

93


1 2 3 4

серці, головному мозку; може викликати катаракту очей, а в дітей – недорозвиток

очей. Може викликати виразкування СОПР. Викликає висушування СОПР, що

підвищує чутливість до алергенів і харчових кислот. Є сильним абразивом.

Професійно-побутові засоби, що використовують і в стоматології

Латекс. Тіурамова суміш

(thiuram mix)

1,0 Вазелін Міститься у гумових латексних

рукавичках, кофердамі, зав’язках на захисних масках.

Сульфонол-П

1 Вода Основа широкої гами миючих засобів

(порошків, паст, рідких).

94

Додаток Б

Анкета для особи з підозрою на алергію до хімічної речовини

Впишіть або підкресліть Дата «___»_________20__р.

АНКЕТА №

П.І.Б._________________________________________________________________________ Стать (чол., жін.) Дата народження_______________

Скаржитесь на: Відчуття печії у роті (так, ні), набряк (так, ні), сухість (так, ні), інше (впишіть)__________ _____________________________________________________________________________

Почервоніння (так, ні), набряк (так, ні), свербіж шкіри (так, ні), появу пухирів (так, ні), мокнуття (так, ні), зміну кольору ділянки шкіри (так, ні).

Місце ураження: навколо рота, губи, обличчя, повіки, руки, інші ділянки (впишіть)_______________________________________________________________

Виникає періодично (1 раз на____________), постійно (так, ні)

Пов’язуєте з: користуванням ортодонтичними апаратами (так, ні), протезами (так, ні), наявністю пломб (так, ні), іншими втручанням у порожнині рота (так, ні,

якими)_________________________________________________________________ з користуванням зубними пастами (так, ні, яких саме), ополіскувачами рота (так, ні, якими):_______________________________________________________________________

косметичними засобами (так, ні, впишіть якими)____________________________________ миючими засобами (так, ні, якими)_______________________________________________

ліками (так, ін, якими)__________________________________________________________ з впливом професійних агентів (так, ні, яких)_______________________________________ з іншими причинами (якими)____________________________________________________

з невідомих Вам причин (так, ні) За допомогою чого ви лікуєте ці явища?___________________________________________

Чи є у Вас ще алергічні захворювання (так, ні, впишіть)______________________________ Чи є у Вас напади ядухи (так, ні), задишки чи тяжкого дихання (так, ні), задушливого кашлю (так, ні),періодичні хрипи (свисти), які чути на відстані (так, ні)

Часто чи постійно закладений ніс (так, ні), виділення з носу без застуди (так, ні), свербіж очей, повік, носа (так, ні) – цілорічно (так, ні), чи у весняно-літній період.

Чи є виражена реакція на укуси комах (так, ні), медикаменти (так, ні, впишіть на які)__________________________________________________________________________ харчові продукти (так, ні, на які?)________________________________________________,

мед, продукти бджільництва (так, ні). На які захворювання ще хворієте (впишіть)________________________________________

Чи хворіли на алергію ваші батьки, брати, сестри, діти_______________________________ На які шкірні захворювання ви хворієте___________________________________________

95

Список літератури

1. Acute localized exanthematous pustulosis: a cutaneous drug reaction in a

dental setting / J.L.Vickers, R.J. Matherne, E.G. Mainous, B.C. Kelly // J

Am Dent Assoc.-2008.-Vol.139, No 9.-P.1200-1203.

2. van der Meulen M., van Veen L., van der Lely N. Acute generalised

exanthematous pustolosis in a 2-year-old girl following treatment with

amoxicillin // Ned Tijdschr Geneeskd.-2004.-Vol. 148, No 41.-P.2030-2032.

3. Acute localized exanthematous pustulosis (ALEP) caused by amoxicillin-

clavulanic acid / P. Betto, L. Germi, E. Bonoldi, M. Bertazzoni // Int J

Dermatol.-2008.-Vol.47, No 3.-P.295-296.

4. Gawkrodger D.J. Investigation of reactions to dental materials // Br J

Dermatol.-2005.-Vol.153, N 3.-P.479-478.

5. ISO International Standart Organization: Dentistry – Preclinical Evaluation

of Biocompartibility of Medical Devises Used in Dentistry – Test Methods

for Dental Materials, ISO, Switzerland, 1997.

6. Stanford J.W. Recommended Standart practices for biological evaluation of

dental materials // Int.Dent.J.-1980.-Vol.30.-P.140-188.

7. Hensten-Petterson A. Skin and mucosal reactions associated with dental

materials // Eur J Oral Sci.-1998.-Vol.106.-P.707-712.

8. Воложин А.И. Непереносимость металлов и металлических сплавов в

стоматологии.-М: ММСИ.- 1997, 69с.

9. Mallo Pérez L., Díaz Donado C. Intraoral contact allergy to materials used

in dental practice. A critical review // Med Oral.-2003.-Vol.8, N5.-P.334-

347.

10. Natural rubber latex allergy: implications for the orthodontist / M.A. Hain,

L.P. Longman, E.A. Field, J.E. Harrison // Journal of Orthodontics.-2007.-

Vol. 34.-P.6–11.

11. Assessment of allergic hypersensitivity to dental materials / M. Hosoki, E.

Bando, K. Asaoka et al. // Biomed Mater Eng.-2009.-Vol.19, N 1.-P.53-61.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vickers%20JL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Matherne%20RJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mainous%20EG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Kelly%20BC%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20der%20Meulen%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20Veen%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22van%20der%20Lely%20N%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Betto%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Germi%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bonoldi%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bertazzoni%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Gawkrodger%20DJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Mallo%20P%C3%A9rez%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22D%C3%ADaz%20Donado%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Hosoki%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bando%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Asaoka%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

96

12. LTT-MELISA is clinically relevant for detecting and monitoring metal

sensitivity / E. Valentine-Thon, K. Müller, G. Guzzi et al. // Neuro

Endocrinol Lett.-2006.-Vol.27, Suppl 1.-P.17-24.

13. Müller K., Valentine-Thon E. Hypersensitivity to titanium: clinical and

laboratory evidence // Neuro Endocrinol Lett.-2006.-Vol.27, Suppl 1.-P.31-

35.

14. Oral Lichen Planus and Allergy to Dental Amalgam Restorations / R.

Laeijendecker, S.K. Dekker, P.M. Burger et al. // Arch Dermatol.-2004.-Vol.

140.-P.1434–1438.

15. Thornhill M.H. Oral lichenoid lesions and amalgam fillings // Evid Based

Dent.-2006.-Vol.7.-P.74–75.

16. Oral lichenoid reactions associated with amalgam: improvement after

amalgam removal / A. Dunsche, I. Kastel, H. Terheyden et al. // Br J

Dermatol.-2003.-Vol.148.-P.70–76.

17. Dentist's occupational asthma, rhinoconjunctivitis, and allergic contact

dermatitis from methacrylates / M. Lindström, K. Alanko, H. Keskinen, L.

Kanerva // Allergy.- 2002.-Vol.57, No 6.-P.543-545.

18. Oral Lichenoid Lesions and Allergy to Dental Materials / D. Ditrichova, S.

Kapralova, M. Tichy et al. // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc

Czech Repub.-2007.-Vol.151, N 2.-P.333–339.

19. Catalogue Patch Test Products. Chemotechnique Diagnostics. Sweden,

2007.

20. Виявлення гіперчутливості до хімічних агентів, що застосовуються у

побуті (методичні рекомендації) / Б.М. Пухлик, В.А. Бабич, С.В. Бабич,

І.П. Кайдашев, В.М. Гонько, І.І. Романовська. - Київ, 2007.-36с.

21. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the

EAACI nomenclature task force / S.G. Johansson, J.O. Hourihane, J.

Bousquet, et al.; EAACI (the European Academy of Allergology and Cinical

Immunology) nomenclature task force // Allergy.-2001.-Vol.56, N 9.-P.813-

824.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Valentine-Thon%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22M%C3%BCller%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guzzi%20G%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22M%C3%BCller%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Valentine-Thon%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lindstr%C3%B6m%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Alanko%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Keskinen%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kanerva%20L%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Johansson%20SG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hourihane%20JO%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bousquet%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22EAACI%20(the%20European%20Academy%20of%20Allergology%20and%20Cinical%20Immunology)%20nomenclature%20task%20force%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22EAACI%20(the%20European%20Academy%20of%20Allergology%20and%20Cinical%20Immunology)%20nomenclature%20task%20force%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

97

22. Кайдашев И.П. Современные данные изучения високоафинного

рецептора иммуноглобулина Е // Клінічна імунологія. Алергологія.

Інсектологія.-2007.-№5 (10).-С.62-67.

23. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.-Одесса.-

“АстроПринт”.- 1999.-603с.

24. Comparison of two basophile activation markers CD63 and CD203c in the

diagnosis of amoxicillin allergy // N. Abuab et al. // Clin and Exp Allergy.-

2008.-Vol.38, No 6.-P.921-928.

25. Ломоносов К.М., Ігнатьєв Д.В. Алергічний контактний дерматит //

Дерматология.-2007.- №2.-С.23-29.

26. Брусиловский Е.С. Лекарственная алергія.-Киев.:«Здоров’я», 1974.-

184с.

27. Guggenheimer J., Moore P.A. The patient with asthma: implications for

dental practice // Compend Contin Educ Dent.-2009.-Vol.30, N 4.-P.205-

207.

28. Poley G.E., Slater J.E. Latex allergy // J Allergy Clin Immunol.-2000.-

Vol.105, N 6.-P.1054–1062.

29. Wakelin S.H., White I.R. Natural rubber latex allergy // Clin Exp Dermatol.-

1999.-Vol.24.-P. 245–248.

30. Type IV hypersensitivity reactions to natural rubber latex: results of a

multicentre study / S.Sommer, S.M. Wilkinson, M.H. Beck et al. // Br J

Dermatol.- 2002.-Vol.146.-P.114–117.

31. Neiburger E.J. A case of possible latex allergy // J Clin Orthod.-1991.-

Vol.25.-P.559–560.

32. Everett F.G., Hice T.L. Contact stomatitis resulting from the use of

orthodontic rubber elastics: report of case // J Am Dent Assoc.-1974.-

Vol.88.-P.1030–1031.

33. Shoup A.J. Guidelines for the management of latex allergies and safe use of

latex in perioperative practice settings // AORN J.-1997.-Vol. 66.-P.726,

729–731.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guggenheimer%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Moore%20PA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

98

34. Changes in rates of natural rubber latex sensitivity among dental school

students and staff members after changes in latex gloves / M.J. Saary, A.

Kanani, H. Alghadeer et al. // J Allergy Clin Immunol.-2002.-Vol.109.-P.

131–135.

35. Allmers H., Schmengler J., Skudlik C. Primary prevention of natural rubber

latex allergy in the German health care system through education and

intervention // J Allergy Clin Immunol.-2002.-Vol.110, N 2.-P.318-323.

36. Field E.A., Fay M.F. Issues of latex safety in dentistry // Br Dent J.-1995.-

Vol.179.-P.247–253.

37. Nickel and chromium levels in the saliva and serum of patients with fixed

orthodontic appliances / G. Ağaoğlu, T. Arun, B. Izgü, A. Yarat // Angle

Orthod.-2001.-Vol.71.-P. 375-379.

38. Rahilly G., Price N. Current Products and Practice Nickel allergy and

orthodontics // Journal of Orthodontics.-2003.- Vol. 30.-P.171–174.

39. Nickel release from orthodontic archwires and cellular immune response to

various nickel concentrations / W. Jia, M.W. Beatty, R.A. Reinhardt et al. //

J Biomed Mat Res.-1999.-Vol. 48.-P.488–495.

40. Kim H., Johnson J. Corrosion of stainless steel, nickeltitanium, coated

nickel-titanium, and titanium orthodontic wire // Angle Orthod.-1999.-Vol.

69.-P.39–44.

41. Zug K.A., McGinley-Smith D., Warshaw E.M. Contact allergy in children

referred for patch testing: North American Contact Dermatitis Group data,

2001-2004 // Arch Dermatol.-2008.-Vol.144, N 10.-P.1329-1336.

42. de Waard-van der Spek F.B., Oranje A.P. Patch tests in children with

suspected allergic contact dermatitis: a prospective study and review of the

literature // Dermatology.-2009.-Vol.218, N 2.-P.119-125.

43. Махарадзе Д.Ш. Роль пищевой аллергии при атопическом дерматите у

детей // Педиатрия.-2004.-№2.-С.64-71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Allmers%20H%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Schmengler%20J%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Skudlik%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Zug%20KA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22McGinley-Smith%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Warshaw%20EM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22de%20Waard-van%20der%20Spek%20FB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Oranje%20AP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

99

44. Lowey M.N. Allergic contact dermatitis associated with the use of Interlandi

headgear in a patient with a history of atopy // Br Dent J-1993.-Vol.17.-P.

67–67.

45. Nickel allergy in adolescents in relation to orthodontic treatment and

piercing of ears / H. Kerosuo, A. Kullaa, E. Kerosuo et al. // Am J Orthod

Dentofac Orthop.-1996.-Vol.109.-P.148–154.

46. Park H.Y., Shearer T.R. In vitro release of nickel and chromium from

simulated orthodontic appliances // Am J Orthod.-1983.-Vol.84.-P.156–159.

47. Подколозин А.А., Гуревич К.Г. Действие биологически активных

веществ в малых дозах, КМК, М., - 2002, - 170 с.

48. Иммунофармакология микроэлементов / А.В. Кудрин, А.В. Скальный,

А.А. Жаворонков и др.- КМК, М., - 2000, - 576 с.

49. Contact allergy to epoxy (meth)acrylates / K. Aalto-Korte, S. Jungewelter,

M.L. Henriks-Eckerman et al. // Contact Dermatitis.-2009.-Vol.61, N 1.P.9-

21.

50. Koch P. Allergic contact stomatitis from BIS-GMA and epoxy resins in

dental bonding agents // Contact Dermatitis.-2003.-Vol.49, N 2.-P.104-105.

51. Contact allergy to acrylates/methacrylates in the acrylate and nail acrylics

series in southern Sweden: simultaneous positive patch test reaction patterns

and possible screening allergens / A. Teik-Jin Goon, M. Bruze, E. Zimerson

et al. // Contact Dermatitis.-2007.-Vol.57, N 1.-P.21-27.

52. Fitzgerald D.A., English J.S. Widespread contact dermatitis from sculptured

nails // Contact Dermatitis.-1994.-Vol.30, N 2.-P.118.

53. Enhancement of allergic responses in vivo and in vitro by butylated

hydroxytoluene / K. Yamaki, S. Taneda, R. Yanagisawa et al. // Toxicol

Appl Pharmacol.-2007.-Vol.223, N 2.-P.164-172.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Aalto-Korte%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jungewelter%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Henriks-Eckerman%20ML%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Koch%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Teik-Jin%20Goon%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bruze%20M%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zimerson%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Fitzgerald%20DA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22English%20JS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yamaki%20K%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Taneda%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yanagisawa%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

Documents

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ... · 2016-12-06 · Серед алергічних реакцій, що можуть викликати