Міністерство охорони здоров’я України

Національна академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика

На правах рукопису

НЕДОЛУГА ВІКТОРІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК:616.831-005.8-036.11-06:616.8-009.83

КОГНІТИВНІ ПОРУШЕННЯ У ХВОРИХ

НА ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

14. 01.15 - нервові хвороби

ДИСЕРТАЦІЯ

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник:

Свиридова Наталя Костянтинівна

доктор медичних наук,

професор

КИЇВ – 2015

2

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень ................................................................................... 4

Вступ ......................................................................................................................... 5

Розділ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ .................................................................................... 11

1.1. Когнітивні порушення при інсульті ............................................... 11

1.2. Вплив атеросклерозу на когнітивні функції ............................... 14

1.3. Вплив артеріальної гіпертензії на когнітивні функції ................. 20

1.4. Особливості лікування постінсультних

когнітивних порушень ..................................................................... 28

Розділ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ............................................ 38

2.1. Загальна характеристика обстежених хворих. ...................................... 38

2.2. Методи дослідження ................................................................................ 40

Розділ 3

КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ

У ГОСТРИЙ ТА РАННІЙ ВІДНОВНИЙ ПЕРІОД

ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ ........................................................................... 46

Розділ 4

СТАН КОГНІТИВНОЇ СФЕРИ У ХВОРИХ НА

ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ У ГОСТРИЙ ТА РАННІЙ

ВІДНОВНИЙ ПЕРІОД ................................................................................... 50

Розділ 5

ОСОБЛИВОСТІ ДОБОВОГО ПРОФІЛЮ АРТЕРІАЛЬНОГО

ТИСКУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ В

ГОСТРИЙ ТА РАННІЙ ВІДНОВНИЙ ПЕРІОД

ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ ПРИ РОЗВИТКУ

КОГНІТИВНИХ ПОРУШЕНЬ ..................................................................... 65

3

Розділ 6

ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ КОГНІТИВНИХ ФУНКЦІЙ У

ХВОРИХ З НАСЛІДКАМИ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ ПІД

ВПЛИВОМ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ З

ВИКОРИСТАННЯМ МАГНІТОЛАЗЕРОТЕРАПІЇ .................................... 86

Аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження ........................ 112

Висновки .............................................................................................................. 127

Практичні рекомендації ...................................................................................... 129

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ........................................................... 130

4

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ – артеріальний тиск.

БЛД – батарея тестів для оцінки лобної дисфункції

ВРП – величина ранкового підйому

ДАТ – діастолічний артеріальний тиск

ДМАТ – добове монінорування артеріального тиску

ЗХ – загальний холестерин

ЕЕГ – електроенцефалографія

КІМ ЛЗСА– комплекс інтима – медіа лівої загальної сонної артерії

КІМ ПЗСА – комплекс інтима – медіа правої загальної сонної артерії

ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ – ліпопротеїни низької щільності

ПАТ – пульсовий артеріальний тиск

РЕГ – реоенцефалографія

САТ – систолічний артеріальний тиск

Сер. АТ ̶ середній артеріальний тиск

СНЗ АТ – ступінь нічного зниження артеріального тиску

ХС ̶ холестерин

ЦНС – центральна нервова система

MMSE – Mini mental state examination

5

ВСТУП

Актуальність теми. Цереброваскулярні захворювання є важливою

медико-соціальною проблемою у всьому світі. У 2013 році первинна

інвалідність в Україні внаслідок цереброваскулярних захворювань, у тому

числі інсульту, склала 15 654 випадки (4,2 на 10000 дорослого населення).

У структурі первинної інвалідності серед дорослого населення та населення

працездатного віку інвалідність внаслідок цереброваскулярних захворювань

зайняла третє місце [1].

Наявність когнітивних порушень після інсульту значно утруднює

відновлення функціонального статусу протягом всього періоду реабілітації

[2] та збільшує ризик смерті [3]. Велика увага приділяється вивченню

факторів ризику когнітивних порушень, зокрема показникам артеріального

тиску (АТ), але результати досліджень неоднозначні [4, 5, 6, 7]. При

наявності порушень циркадного ритму, високої варіабельності АТ результати

досліджень з використанням офісного вимірювання АТ не відображають

особливості впливу АТ на когнітивні функції, тому доцільно

використовувати метод добового моніторування АТ (ДМАТ), що дозволяє

більш точно діагностувати артеріальну гіпертензію, виявляти порушення

циркадного ритму [8]. Сьогодні у світі велика увага приділяється розробці

методів лікування когнітивних порушень, які включають медикаментозну

терапію, однак вона не є достатньо ефективною [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Розробка

комплексного лікування когнітивних порушень, зокрема використання

медикаментозної терапії в поєднанні з фізіотерапевтичними методами, які

мають значно менше побічних ефектів та здійснюють лікувальний вплив на

організм за допомогою кількох механізмів одночасно, є перспективною [15,

16]. Відомо, що магнітне поле та лазерне випромінювання сприяють

зниженню АТ, мають ліпідознижуючий, гіпокоагуляційний ефект [17, 18, 19].

При поєднаному впливі на організм магнітного поля та лазерного

випромінювання спостерігається посилення ефектів [20]. Оскільки метод

6

магнітолазеротерапії дозволяє впливати на фактори ризику когнітивних

порушень, то доцільним є його застосування в комплексному лікуванні

когнітивних порушень у хворих на ішемічний інсульт. Таким чином,

когнітивні порушення при ішемічному інсульті є одночасно актуальною і

дискусійною проблемою сучасної неврології, а дослідження їх розвитку,

розробка методів діагностики та лікування мають як наукове, так і практичне

значення. Вищезазначене свідчить про актуальність обраного напрямку

дослідження, визначає його мету та завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами.

Дисертаційна робота виконана згідно з основними планами науково-до-

слідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти імені

П. Л. Шупика. Тема є складовою частиною планової науково-дослідної

роботи кафедри неврології та рефлексотерапії Національної медичної

академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика «Діагностика та

лікування патології центральної та периферичної нервової системи з

використанням методів рефлексотерапії» (№ держреєстрації 0105U002320).

Мета дослідження: удосконалити діагностичні підходи та опти-

мізувати лікувальну тактику когнітивних порушень при ішемічному інсульті

базуючись на комплексному клініко-параклінічному дослідженні хворих на

ішемічний інсульт та вивченні особливостей впливу комплексного методу

лікування на нейропсихологічні показники.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості порушень когнітивних функцій у хворих на

ішемічний інсульт.

2. Дослідити основні фактори ризику розвитку когнітивних порушень

у хворих на ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період.

3. Дослідити показники добового профілю артеріального тиску у

хворих на ішемічний інсульт при розвитку когнітивних порушень.

7

4. Розробити комплексний метод лікування порушень когнітивних

функцій з використанням магнітолазеротерапії у хворих на ішемічний

інсульт.

5. Дослідити динаміку нейропсихологічних показників при лікуванні

когнітивних порушень у хворих з наслідками ішемічного інсульту та оцінити

ефективність комплексного методу лікування з використанням

магнітолазеротерапії.

Об’єкт дослідження: когнітивні порушення при ішемічному інсульті.

Предмет дослідження: фактори ризику, особливості клініко-

неврологічних, нейропсихологічних, лабораторних та інструментальних

показників при ішемічному інсульті.

Методи дослідження: загально-клінічний, клініко-неврологічний,

нейропсихологічний, лабораторний, інструментальний (ДМАТ, комп’ютерна

томографія головного мозку (КТ) / магнітно-резонансна томографія

головного мозку (МРТ), дуплексне сканування судин голови і шиї, електро-

кардіографія), статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертації наведено

теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової проблеми вдо-

сконалення діагностики й оптимізації лікувальної тактики порушень

когнітивних функцій при ішемічному інсульті.

Вперше у даної категорії хворих при комплексному аналізі динамічних

властивостей АТ за даними ДМАТ встановлені такі фактори ризику

когнітивних порушень, як підвищення добового та нічного пульсового АТ

(ПАТ) (максимального, мінімального та середнього), денного ПАТ

середнього, нічного систолічного АТ (САТ) (максимального, мінімального,

середнього) та порушення циркадного ритму АТ за типами non-dipper і

night-peaker.

Встановлено, що факторами ризику ішемічного інсульту є підвищені

показники мінімального САТ, діастолічного АТ (ДАТ), Середнього АТ (Сер. АТ)

8

за день, ніч, добу, нічного середнього ДАТ, Сер. АТ та підвищене гіпербаричне

навантаження на органи-мішені під впливом ДАТ протягом доби.

Доведено, що у хворих в гострому та ранньому відновному періоді

ішемічного інсульту спостерігається гірша загальна когнітивна здатність

(оцінена за даними MMSE), а також більша частота порушень уваги та

рахунку в порівнянні з хворими на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ ст.

Встановлено, що порівняно з гострим періодом у ранньому від-

новному періоді ішемічного інсульту спостерігаються кращі показники

просторового гнозису, короткострокової та довготривалої вербальної пам’яті.

Доведена доцільність застосування магнітолазеротерапії у

комплексному лікуванні когнітивних порушень у хворих на ішемічний

інсульт.

Практичне значення отриманих результатів. За результатами

здійсненого комплексного дослідження розроблено новий діагностично-

лікувальний підхід до ведення пацієнтів з когнітивними порушеннями при

розвитку ішемічного інсульту.

Обгрунтовано необхідність проведення нейропсихологічного

обстеження для виявлення розладів когнітивних функцій у хворих на

ішемічний інсульт.

Доведено необхідність застосування методу ДМАТ у хворих на

ішемічний інсульт для визначення підвищення рівня АТ та порушень

циркадного ритму як факторів ризику розвитку когнітивних порушень.

Запропоновано новий спосіб комплексного методу лікування з

використанням частотно-модульованої магнітолазеротерапії когнітивних

порушень у хворих на ішемічний інсульт, який захищено патентом на

корисну модель за темою дисертаційного дослідження (Пат. 97140 Україна,

МПК A61N 5/067 (2006.01), A61N 2/00. Спосіб лікування когнітивних

порушень у хворих з наслідками ішемічного інсульту / Недолуга В. О.,

Свиридова Н. К., Васильєва В. Д., Ганнопольська Н. О.; заявник та

9

патентовласник НМАПО імені П. Л. Шупика. – № u201414135; заявл.

29.12.2014; опубл. 25.02.2015, Бюл. № 4).

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи

впроваджені в лікувально-діагностичний процес І та ІІ неврологічних

відділень КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня», I неврологічного

відділення Київського міського клінічного шпиталю інвалідів Великої

Вітчизняної війни, в навчальний процес кафедри медичної реабілітації,

фізіотерапії та спортивної медицини, кафедри неврології та рефлексотерапії

НМАПО імені П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою

працею пошукача. Автором самостійно проведено аналіз іноземних та

вітчизняних літературних джерел за темою дисертаційної роботи, виконала

патентно – інформаційний пошук. Спільно з науковим керівником сфор-

мульована мета та завдання дослідження, визначено комплекс методів та

обговорено отримані результати. Спільно з фахівцями відповідних

підрозділів виконано та проаналізовано дані інструментальних та лабо-

раторних досліджень. Розробка та проведення комплексного лікування

когнітивних порушень з використанням магнітолазерної терапії у хворих на

ішемічний інсульт здійснювалася спільно з фахівцями відділення відновного

лікування Київського міського клінічного шпиталю інвалідів Великої

Вітчизняної війни. Особисто проведена статистична обробка результатів

дослідження, наукова інтерпретація, сформульовані висновки, практичні

рекомендації та забезпечено їх впровадження в клінічну практику.

Підготовка до друку публікацій, написання всіх розділів дисертаційної

роботи й автореферату здійснювалися здобувачем самостійно. У наукових

працях за темою дисертаційної роботи, що були опубліковані в співавторстві,

внесок здобувача є визначальним, не було запозичення ідей та розробок

співавторів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені

у вигляді доповідей на науково-практичних конференціях з міжнародною

10

участю «Актуальні питання медицини в науковій та практичній діяльності

молодих вчених» (Київ, 2012), «Медична реабілітація в практиці лікаря-

інтерніста: сучасні аспекти використання рефлексотерапії» (Київ, 2012),

IV неврологічні читання пам’яті Д. І. Панченко (Київ, 2015), «Нейро-

реабілітація: актуальні питання сьогодення» (Київ, 2015).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць,

у тому числі 6 наукових статей у фахових виданнях, які рекомендовані ДАК

України (з них 3 – у виданнях, включених в міжнародні наукометричні бази),

1 тези доповіді, 1 стаття, отримано 1 патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською

мовою на 149 сторінках друкованого тексту та складається із вступу, огляду

літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень,

аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних

рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 187 джерел ін-

формації, з них 57 ̶ кирилицею, 130 ̶ латиницею. Роботу ілюстровано 37

таблицями, 14 рисунками.

11

Розділ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1. Когнітивні порушення при інсульті

Відомо, що поширеність найбільш важкої форми когнітивних

порушень – деменції зростає від 2–3 % серед осіб 70–75 років до 20–25 %

серед осіб старших 84 років [21]. Оскільки населення планети постійно

старіє, то можна зробити висновок, що кількість осіб із деменцією неухильно

зростатиме. Саме тому проблема виявлення та лікування когнітивних

порушень набуває світового значення. Порушення когнітивних функцій є

частим наслідком інсульту [22]. Когнітивні порушення у хворих з інсультом

включають синдром помірних когнітивних порушень і деменцію. До мо-

дифікованих діагностичних критеріїв синдрому помірних когнітивних

порушень (J.Touchon, R. Petersen, 2004) відносять: когнітивні порушення із

слів пацієнта і (або) його близького оточення (бажано останнє); ознаки

погіршення когнітивних функцій порівняно з індивідуальною нормою, що

відбулися останнім часом; об’єктивні дані про наявність когнітивних

порушень, одержані за допомогою нейропсихологічних тестів (зниження

результатів нейропсихологічних тестів не менше ніж на 1,5 стандартних

відхилення від середньостатистичної вікової норми); нема порушень звичних

для пацієнта форм повсякденної активності, в той же час можуть бути

труднощі в складних видах діяльності; відсутність деменції – результат за

Mini mental state examination (MMSE) становить не менше 24 балів [23].

Деменція у хворих з інсультом може мати різну етіологію. Зокрема,

можливе поєднання нейродегенеративного процесу та інсульту. Наприклад,

хвороба Альцгеймера та судинна деменція мають однакові фактори ризику, а

саме: цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, паління, гіперхолестеринемія,

фібриляція передсердь, носійство гену АПОЕ-4 [24]. Ішемія гіпокампу грає

важливу роль у виникненні хвороби Альцгеймера [25], а амілоїдна

мікроангіопатія може бути причиною крововиливу [26]. У дослідженні

12

Т. К. Tatemichi, D. W. Desmond змішана (судинна деменція та хвороба

Альцгеймера) деменція була діагностована у 36,4 % хворих при обстеженні

когнітивних функцій у термін 3 місяці після перенесеного інсульту [27].

Загалом когнітивні порушення діагностують у 52–64 % пацієнтів через

3 місяці після інсульту, причому у 4–32 % вони досягають рівня деменції. Така

різниця показників за даними різних досліджень залежить від того, чи

враховували дослідники можливість наявності у пацієнтів деменції до інсульту,

можливість поєднання судинної та інших форм деменції, а також від критеріїв

діагностики судинної деменції. Т. Pohjasvaara, T. Erkinjuntti вивчали

поширеність деменції через 3 місяці після ішемічного інсульту і встановили, що

судинна деменція діагностується у 25,5 % випадків при застосуванні критеріїв

DSM-3, у 20 % випадків ̶ при застосуванні критеріїв DSM-3R, у 18,4 % – при

застосувані критеріїв DSM-4, у 21,1 % випадків ̶ при застосуванні критеріїв

NINDS-AIREN, у 6% ̶ при використанні критеріїв ICD-10. Обстежуючи

пацієнтів за допомогою тесту MMSE дослідники виявили порушення зорово-

просторової функції у 37 % хворих з деменцією, пам’яті – у 23–34 %,

виконавчих функцій – у 25 %, орієнтації – у 23 %, уваги – у 22 %, афазія була

діагностована у 14 % пацієнтів [28]. У огляді L. F. Snaphaan, E. de Leeuw

вивчалася поширеність порушень пам’яті у хворих з інсультом. Встановлено,

що порушення пам’яті діагностують у 13–50 % пацієнтів у перший тиждень

захворювання, у 22–50 % – у перший місяць, у 23–55 % – через 3 місяці, у

12–17 % – через 6 місяців, у 6–49 % пацієнтів порушення пам’яті виявляють

через 7 місяців, у 15–31 % хворих – через 12 місяців [29]. У більшості

досліджень, присвячених вивченню когнітивних порушень у хворих з

інсультом, пацієнтів обстежували через 3 і більше місяців після інсульту. Проте

виявлення когнітивних порушень у гострий період інсульту є важливим,

оскільки дає змогу розпочати лікування, коли процеси нейрорепарації є

найактивніші.

Факторами ризику розвитку післяінсультної деменції, за даними різних

досліджень, є похилий вік [27, 30], низький рівень освіти [27, 30], цукровий

13

діабет [31], інфаркт міокарду [32], низький рівень AT [30, 32], паління [30,

32], фібриляція передсердь [31], інсульт з важким неврологічним дефіцитом

[31, 33]. Більшість авторів не виявили різниці у частоті когнітивних

порушень в залежності від типу інсульту (ішемічний чи геморагічний) [33].

Виявлені кореляційні зв’язки між вираженістю когнітивних порушень та

сумарним об’ємом вогнищ [28], локалізацією (негативно впливає на

когнітивні функції локалізація вогнища у таламусі, хвостатому ядрі, кутовій

звивині, гіпокампі [34]), вираженістю лейкоареозу [35], зменшенням об’єму

сірої речовини, головним чином, таламуса. Автори вважають, що ураження

таламусу виникає внаслідок розвитку дегенеративного процесу, а не

інсульту. Клінічні прояви у вигляді когнітивних порушень виникають

вторинно внаслідок порушення зв’язків таламуса, зокрема з лобними

частками [36]. У хворих з атрофією скроневої частки частіше виявлялась

попередньо існуюча деменція. Це, на думку авторів, може свідчити про вклад

хвороби Альцгеймера у поширеність когнітивних порушень після інсульту [37].

Деменція частіше проявляється після інсульту з локалізацією вогнища у лівій

півкулі [30], причому це не можна було пояснити лише наявністю афазії.

Множинні інфаркти множинної локалізації впливають на когнітивні функції

більше, ніж один інфаркт чи множинні інфаркти однієї локалізації.

Компенсаторна мозкова відповідь може бути неефективною, коли уражені

кілька ділянок мозку. У випадку наявності одного інфаркту чи множинних

інфарктів однієї локалізації когнітивні функції можуть бути не порушеними,

якщо лобно-підкіркові кола чи асоціативні поля, що з’єднуються з порушеним

колом, є неушкодженими [38].

Актуальним також є питання еволюції когнітивних порушень після

інсульту. У дослідженні T. del Ser, R. Barba через 2 роки після інсульту

когнітивні функції погіршилися порівняно з результатами нейропси-

хологічного тестування, проведеного через 3 місяці після інсульту, у 14 %

хворих. Причому погіршення спостерігалося як у хворих з деменцією, так і у

недементних хворих. Факторами прогресування когнітивних порушень були

14

похилий вік, низький ДАТ при поступленні, розширення третього шлуночку,

наявність когнітивних порушень перед розвитком інсульту. Похилий вік є

фактором ризику розвитку як цереброваскулярних захворювань, так і

нейродегенеративного процесу. Вплив зниження АТ на прогресування

когнітивного дефіциту можна пояснити змінами артерій у старіючому мозку і

збільшенням чутливості до гіпоперфузії в перивентрикулярному регіоні,

базальних гангліях чи гіпокампі. Покращення спостерігалося у 7,8 % хворих,

як у групі хворих з деменцією, так і у хворих з помірними когнітивними

порушеннями. Пацієнти даної групи мали більший загагальний об’єм

вогнища і більший об’єм вогнища у лівій півкулі, мали переважно

геморагічний тип інсульту, а також більшу частоту афазії та депресії. Автори

пояснюють, що покращення мовних функцій та настрою може позитивно

вплинути на виконання нейропсихологічних тестів [34].

1.2. Вплив атеросклерозу на когнітивні функції

Атеросклероз – це хронічна прогресуюча хвороба артерій еластичного

або еластично-мязового типу, яка характеризується змінами внутрішньої

оболонки судин – інтими, вогнищевим накопиченям в ній ліпідів, му-

кополісахаридів, компонентів крові, проліферацією клітинних елементів,

розвитком фіброзу і кальцифікації [39]. Відомо, що атеросклероз цереб-

ральних і прецеребральних артерій є фактором ризику ішемічного інсульту

[40, 41], а когнітивні порушення спостерігаються у значної частини хворих з

інсультом [22]. Навіть у пацієнтів з асимптомним каротидним стенозом

> 60 % в 10 % випадків мають місце мікроемболи у церебральних судинах,

що може призводити до дифузного враження головного мозку [42].

J. Sojkova, S. S. Najjar обстежили 73 особи з Балтиморського продольного

дослідження старіння, які не мали захворювань ЦНС та когнітивних

порушень з використанням позитронної емісійної комп’ютерної томографії

та ультразвукового обстеження сонних артерій. Встановлено, що більша

товщина комплексу інтима – медіа лівої загальної сонної артерії

15

(КІМ ЛЗСА) асоціюється із зниженням регіонального кровотоку у

окципітотемпоральному регіоні, що відповідає за функцію пам’яті та підви-

щенням регіонального кровотоку у лобному та середньому скроневому

регіоні, що може відображати компенсаторні функціональні механізми [43].

Відомо, що судини потиличної та скроневої ділянки головного мозку мають

низьку здатність до вазодилятації та високу здатність до вазоконстрикції [44].

Можна припустити, що атеросклероз сонних артерій призводить до

церебральної гіпоперфузії, проте судини потилично-скроневої ділянки не

відповідають на це відповідною компенсаторною реакцією вазодилятації.

У ряді досліджень вивчався зв'язок між товщиною КІМ сонних артерій

та вираженістю когнітивних порушень. A. P. Haley, D. E. Forman,

обстеживши 109 пацієнтів віком 55–85 років, встановили, що більша

товщина КІМ ЛЗСА була пов’язана з погіршенням уваги, виконавчих

функцій та швидкості психомоторних реакцій. Не виявлено зв’язку між

товщиною КІМ та показниками функції мови, пам’яті, зорово-просторових

функцій. Вибірковість ураження виконавчих функцій автори пояснюють тим,

що більша товщина КІМ сонних артерій відображає більш виражене ате-

росклеротичне враження пенетруючих артерій, що живлять підкірковий

регіон, який відповідає за виконавчі функції. Автори довели наявність порогу

у товщині КІМ для розвитку когнітивних порушень. Вони показали, що петля

лінійного звязку між товщиною КІМ ЗСА та показниками тестів на

швидкість психомоторних реакцій була значно крутішою у підгрупі із

КІМ = 0,9 мм порівняно з петлею такого самого зв’язку у підгрупі пацієнтів з

товщиною КІМ загальних сонних артерій < 0,9 мм [45]. У популяційному

дослідженні W. Zhong, K. J. Cruickshanks було встановлено, що більша

товщина КІМ сонних артерій (обчислена як середнє значення з показників

товщини КІМ ЗСА, внутрішньої сонної артерії, ділянки біфуркації з двох

сторін) корелювала з нижчими показниками за МMSE на початку

дослідження. Більша товщина КІМ сонних артерій на початку дослідження

також асоціювалася з більшим ризиком розвитку когнітивних порушень

16

протягом 10-річного спостереження та більшим зниженням у показниках

когнітивних функцій за даними МMSE протягом 10 років. Більша товщина

каротидного КІМ асоціювалася з гіршим виконанням тесту Trail-Making Test-

part B, але не було виявлено зв’язку між товщиною КІМ та показниками мовних

функцій, пам’яті [46]. Проте інші дослідники встановили, що більша товщина

КІМ сонних артерій пов’язана з погіршенням також мови і пам’яті. У

Фремінгемському дослідженні більша товщина КІМ внутрішньої сонної артерії

асоціювалася із більшою поширеністю асимптомних інфарктів, більшою

вираженістю лейкоареозу, нижчим об’ємом головного мозку, гіршим

виконанням тестів з перевірки вербальної та невербальної пам'яті. Стеноз

внутрішньої сонної артерії > 50 % був асоційований із більшою вираженістю

лейкоареозу , нижчим об’ємом головного мозку, гіршим виконанням тестів на

виконавчі функції [47]. С. R. Wendell, A. B. Zonderman спостерігали 583 особи із

Балтиморського продольного дослідження старіння без захворювань ЦНС та

деменції протягом 4 років. На початку дослідження проводилося вимірювання

товщини комплексу інтима – медіа правої загальної сонної артерії (КІМ ПЗСА),

а на початку дослідження та щодворічно пацієнти виконували батарею

нейропсихологічних тестів. У тих учасників, що мали більшу товщину КІМ

ПЗСА протягом періоду спостереження спостерігалося більш значне

погіршення вербальної та невербальної пам’яті, оцінених за допомогою

Каліфорнійського тесту вербального навчання, Бентонського тесту утримання

візуальної інформації, Комплексного фігурного тесту Рея, виконавчих функцій

і семантичної пам’яті, оцінених тестом Категоріальна швидкість [48].

Хоч ряд важливих ланок патогенезу атеросклерозу насьогодні вивчено

недостатньо, проте найбільш важливим фактором ризику вважають

дисліпопротеїнемію. Дисліпопротеїнемія ̶ це кількісні і якісні порушення

складу ліпопротеїдів крові. Ліпопротеїди плазми крові представляють собою

з’єднання ліпідів (фосфоліпідів, вільного та етерифікованого холестерину,

неетерифікофаних жирних кислот, тригліцеридів) з білками. Основними

ліпопротеїдами є хіломікрони, ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ),

17

ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ліпопротеїди низької

щільності (ЛПНЩ) [49]. Доведено, що 70 % усього холестерину плазми крові

міститься у ЛПНЩ, основною функцією яких є транспорт холестерину до

позапечінкових клітин організму. Підвищений вміст у плазмі ЛПНЩ чітко

пов'язаний з розвитком коронарного та каротидного атеросклерозу [50], що, в

свою чергу, може призводити до когнітивних порушень за механізмом

емболії чи гіпоперфузії [51]. Відкладені у судинній стінці ЛПНЩ можуть

модифікуватися за рахунок перикисного окиснення ліпідів. Перикисне

окиснення ліпідів приводить до утворення вільних радикалів, а змінені

ЛПНЩ стають активними хемоаттрактантами для моноцитів. Активовані

моноцити крові проникають у субендотеліальний простір судин,

перетворюючись на макрофаги, що фагоцитують ЛПНЩ і виділяють

прозапальні цитокіни [50]. Вільні радикали, а також прозапальні цитокіни

можуть ушкоджувати нейрони [52]. У дослідженні M. Simons, P. Keller

показано, що обмін холестерину може бути пов'язаний із нейро-

дегенеративними процесами. Зниження рівня холестерину у культурі

гіппокампальних нейронів щурів інгібувало утворення бета-амілоїду [53].

Негативні кореляції між рівнем ЛПНЩ крові та показниками когнітивних

функцій виявили K.Yaffe, E. Barrett-Connor [54]. Вони бстежили 1037 пост-

менопаузних жінок за допомогою модифікованої шкали ММSE. Когнітивні

функції оцінювали в кінці чотирьохрічного періоду спостереження. Ліпідний

спектр крові досліджували на початку і в кінці періоду спостереження.

Порівняно з жінками з нижчими квартилями, жінки з найвищим квартилем

загального холестерину (ЗХ) та холестерину (ХС) ЛПНЩ мали гірші

показники когнітивних функцій за модифікованою шкалою МMSЕ. Жінки,

чий рівень ЗХ та ХС ЛПНЩ через 4 роки спостереження знизився чи

залишився незмінним, мали вищий бал за модифікованою шкалою ММSE.

Дослідники не виявили зв’язку між рівнем ХС ЛПВЩ і тригліцеридів та їх

змінами протягом періоду спостереження та когнітивними порушеннями.

Автори вважають, що погіршення когнітивних функцій при підвищенні

18

рівнів ЗХ та ХС ЛПНЩ може бути обумовлено розвитком субклінічних

судинних захворювань. Результати були ідентичними, коли виключили жінок

з інсультом. Ряд досліджень були присвячені вивченню впливу підвищеного

рівня холестерину у крові протягом тривалого часу на когнітивні функції.

Так, A. Solomon, M. Kivipelto встановили, що проміжний рівень ЗХ (згідно

категорій АТР ІІІ) у середньому віці асоціювався із підвищеним ризиком

судинної деменції 30 років потому, мала місце тенденція до підвищення

ризику судинної деменції у похилому віці при високому рівні ЗХ ̶ у

середньому [55]. Проте ряд досліджень не виявили зв’язку між когнітивними

функціями та рівнем ЗХ та ХС ЛПНЩ. 854 особи з нормальними

когнітивними функціями віком старше 65 років Ch. Reitz, Ming-Xin Tang

спостерігали протягом 18 місяців. За період спостереження у 324 осіб

розвинувся синдром помірних когнітивних порушень. Базові рівні ЗХ та ХС

ЛПНЩ не впливали на ризик розвитку амнестичного чи неанамнестичного

синдрому помірних когнітивних порушень [56]. J. Luchsinger, Ch. Reitz

включили у дослідження 1147 осіб похилого віку без когнітивних порушень.

Мовні функції, зорово-просторову здатність і пам'ять обстежували на

початку дослідження та ще тричі протягом 7 років, а рівень ліпідів крові

протягом першого візиту у період спостереження. Встановлено, що усі

домени когнітивних функцій погіршуються з часом, проте не було асоціацій

між рівнем ліпідів та показниками когнітивних функцій у будь-який період

спостереження [57]. Деякі дослідники виявили позитивні асоціації між

рівнем ЗХ та показниками нейропсихологічних тестів. Учасникам

Фремінгемського дослідження серця протягом 16-18 років раз у два роки

визначали рівень ЗХ, а через 4–6 років після останнього вимірювання

провели когнітивне тестування. P. K. Elias, M. F. Elias виявили, що учасники

з бажаним (< 200 мг/дл) рівнем ЗХ (середнє значення від усіх вимірювань)

виконували тести на увагу, абстрактне мислення, швидкість мовлення та

виконавчі функції гірше, ніж пацієнти із межовим та високим рівнем ЗХ [58].

Схожі дані отримали R. Stewart, L. R. White, які встановили, що у чоловіків з

19

деменцією рівень загального холестерину починав знижуватися за 15 років чи

навіть раніше до постановки діагнозу [59]. Це можна пояснити тим, що низький

рівень холестерину може асоціюватися із хронічними респіраторними

захворюваннями, поганим харчуванням, деякими формами раку, а вони, в свою

чергу, можуть обумовлювати порушення когнітивних функцій [60].

ЛПВЩ прийнято вважати антиатерогенним фактором. Участь ХС

ЛПВЩ у транспорті холестерину від інших органів до печінки ̶ основний

механізм, завдяки якому ХС ЛПВЩ може захистити стінку артерії. Існують

також численні механізми, що пояснюють його прямий захисний ефект:

стимуляція простацикліну, блокада синтезу фактора, що активує тромбоцити,

у ендотеліальних клітинах стимуляція антиоксидантної активності,

інгібування адгезії моноцитів до ендотеліальних клітин на ранніх стадіях

атеросклеротичного процесу. У ряді досліджень виявлено позитивний вплив

ХС ЛПВЩ на когнітивні функції. A. Singh-Manoux, D. Gimeno обстежили

3673 особи у віці 55 років та другий раз – у віці 61 року. Короткострокову

пам'ять обстежували за допомогою тесту повторення 20 слів, проводилося

визначення ліпідного спектру сироватки крові. При аналізі методом

«поперечних зрізів» встановлено, що у осіб з низьким рівнем ХС ЛПВЩ,

порівняно з особами з високим рівнем, були вищі шанси порушення пам’яті

при першому та другому обстеженні. Зниження рівня ХС ЛПВЩ протягом

п’ятирічного періоду було асоційовано із погіршенням пам’яті [61]. M.A.Bey-

doun, L. L. Beason-Held проаналізували дані обстежень 1 345 учасників з

Балтиморського продольного дослідження старіння віком 50 років і старше,

які спостерігались протягом 25 років. Вони виявили, що порівняно з

найнижчим квартилем, середній квартиль співвідношення рівня ХС ЛПВЩ

до рівня ЗХ асоціювався з меншим ризиком розвитку синдрому помірних

когнітивних порушень до кінця періоду спостережння [62]. Проте у

популяційному дослідженні 4911 американців віком старших 60 років не

виявлено зв’язку між показниками когнітивних функцій, виміряних за

допомогою Індексу когнітивних функцій, та рівнем ХС ЛПВЩ [63].

20

Гіпертригліцеридемія також пов’язана з ризиком розвитку атеросклерозу, але

цей зв'язок не такий тісний, як у гіперхолестеринемії, і продовжує

обговорюватися клініцистами. Відомо, що частинки ХС ЛПДНЩ, багаті на

тригліцериди, можуть проникати в стінку артерії, де згодом накопичуються,

спричиняючи атерогенну дію [50]. Сh. A. Reynolds, M. Gatz M. встановили, що

у жінок нижчий рівень тригліцеридів асоціюється з кращою пам’яттю [64], а

Y. Katsumata, H. Todoriki виявили позитивний вплив нижчого показника

співвідношення рівеня тригліцеридів до рівня ХС ЛПВЩ на пам'ять у осіб

віком 80 років і старших [65]. Проте Zhao-Xue Yin, Xiao-Ming Shi отримали

протилежні дані при обстеженні 836 осіб старечого віку. Вони виявили, що

високий нормальний рівень тригліцеридів був асоційований із кращими

когнітивними функціями порівняно з низьким рівнем тригліцеридів [66].

Таким чином, можна зробити висновок, що виявлення та лікування

атеросклерозу має важливе значення для профілактики когнітивних

порушень та покращення когнітивних функцій.

1.3. Вплив артеріальної гіпертензії на когнітивні функції

Когнітивні порушення і артеріальна гіпертензія є серед найбільш

поширених захворювань у розвинутих країнах. 4,6 мільйонів нових випадків

деменції реєструється у світі кожного року. Вважають, що кількість хворих

зростає у 2 рази кожні 20 років і досягне 80 мільйонів випадків у світі в

2040 році [67]. Ці цифри ілюструють невідкладність пошуку ефективних

терапевтичних втручань для даного захворювання. Деменція ̶ це гетерогенне

захворювання і окрім нейродегенеративного процесу в її виникненні важливу

роль відіграють судинні захворювання, де одним з найбільш поширених

факторів ризику є артеріальна гіпертензія. Згідно з даними Американської

асоціації серця на гіпертензію страждають 30 % американців. Її поширеність

драматично зростає із збільшенням віку: до 30 % серед осіб молодших 60

років, у 63 % осіб віком 60-79 років, у більш, ніж 70 % осіб віком від 80 років

і старше [68]. Зрозуміло, що через постійне старіння населення кількість

21

осіб, які страждають від артеріальної гіпертензії і (або) деменції лише

зростатиме.

Вивченню впливу артеріальної гіпертензії на когнітивні функції

присвячено ряд досліджень. У популяційному дослідженні сільських жителів

Китаю, в якому прийняло участь 2000 осіб, встановлено, що у осіб з

гіпертензією були гірші когнітивні функції, ніж у здорових, причому не було

різниці у показниках когнітивних тестів осіб, що приймали антигіпертензивні

препарати і тими, що не приймали [69]. Цікавим було встановлення факту,

що когнітивні функції погіршуються і при низьких цифрах АТ. Це було

доведено у дослідженні R. Gottesman, M. A. Grega, які вивчали когнітивні

функції осіб із серцевою недостатністю та низьким АТ [70]. У Балти-

морському продольному дослідженні старіння був встановлений J та U –

подібний зв’язок між рівнем АТ та когнітивними функціями. Зокрема, як

високий, так і низький ДАТ були асоційовані з поганими показниками тестів

для перевірки виконавчих функцій і конфронтаційного називання серед осіб з

низьким рівнем освіти, тестів для перевірки перцептуально-моторної

швидкості і конфронтаційного називання серед пацієнтів, що не отримували

антигіпертензійного лікування, з показниками виконавчих функцій серед осіб

похилого віку. У осіб, що не вживали алкоголь, підвищення САТ було

лінійно пов’язане з погіршенням робочої пам’яті, а у осіб з низьким рівнем

освіти підвищення ДАТ було лінійно пов’язане з погіршенням робочої

пам’яті [71]. В останні роки велика увага приділяється вивченню зв’язку між

добовим ритмом АТ та когнітивними функціями, проте дані досліджень

щодо значення окремих показників ДМАТ у розвитку когнітивних порушень

неоднозначні. При дослідженні 529 пацієнтів без деменції та інсульту

встановлено, що базовий САТ, ДАТ, Сер. АТ та градації АТ згідно даних

Об’єднаного національного комітету з попередження, виявлення, оцінки і

лікування високого АТ були значно асоційовані з показниками когнітивних

функцій [72], але при обстеженні 19 836 пацієнтів із дослідження REGARDS

не було виявлено асоціації між САТ та когнітивними функціями. Проте в

22

останньому дослідженні доведено, що підвищенню ДАТ на кожні

10 мм рт. ст. відповідає погіршення когнітивних функцій, оцінених за

допомогою 6-пунктової скринінгової шкали, на 7 % [5]. Дані різних

досліджень щодо впливу підвищеного ПАТ на когнітивні функції теж

відрізняються: не впливає [73], впливає лише на певні когнітивні функції,

зокрема мову. Так, при обстеженні 109 недементних пацієнтів виявлено, що

вищий пульсовий тиск асоціювався з гіршими показниками за тестами, які

оцінюють мову, не було виявлено кореляцій між ПАТ та іншими

когнітивними функціями. Автори пояснюють це тим, що коркові поля як

найбільш васкуляризовані, можуть бути найбільш чутливі до стресу від

тиску, обумовленого підвищеним ПАТ [7]. У дослідженні S. Yasar, J. Y. Ko,

S. Nothelle жінки віком 70–75 років з ПАТ > 71 мм. рт. ст. мали у 2 рази

більшу поширеність порушень у вербальному навчанні, виявлених за

допомогою хопкінсовського тесту вербального навчання, порівняно із

групою жінок із ПАТ<68 мм. рт. ст. [4]. Підвищений ПАТ асоціюється із

зниженою увагою [74]. Переважна більшість досліджень виявила зв'язок між

підвищенням АТ та погіршенням виконавчих функцій, хоча й інші когнітивні

функції також можуть бути ушкоджені. Відомо, що виконавчі функції

реалізуються за умови цілісності корково-підкіркових шляхів [75], а вона

порушується у осіб з гіпертензією. Обстежували 337 недементних жінок

віком від 70 років і старше протягом 9 років. Учасники віком 76–80 років із

САТ >160 мм. рт. ст. чи ПАТ >84 мм. рт. ст. показали порушення за тестом

Trail Making Test-Part B, що вимірює виконавчі функції, у порівнянні з

пацієнтами з нормальним АТ, прегіпертензією чи з групою пацієнтів з ПАТ

< 68 мм. рт. ст. [4]. N. Giordano, V. Tikhonoff виявили, що у пацієнтів з

артеріальною гіпертензією були гірші показники тесту на пам’ять з

інтерференцією на 10 с., тесту малювання годинника, MMSE. Причому ниж-

чі бали за цими тестами асоціювалися з вищим САТ, ПАТ. Індекс

когнітивного резерву, визначений за допомогою опитувальника, був на 6 %

нижчий у хворих з артеріальною гіпертензією, ніж у нормотензивних осіб.

23

Результати дослідження дозволяють зробити висновок, що у пацієнтів з

гіпертензією погіршується пам’ять, виконавчі функції, в той час як мова,

зорово-просторова здатність, увага, швидкість обробки інформації не мають

відмінностей від групи нормотензивних [76]. Дослідники вивчали значення

віку як модифікуючого фактору для зв’язку між рівнем АТ та показниками

когнітивних функцій. В популяційному дослідженні 5724 пацієнти були

поділені на групи за віком 60–64 роки, 65–69 років, 70–74 роки. Було

встановлено, що оптимальний АТ(<120/80 мм. рт. ст.) був асоційований з

найкращими показниками когнітивних функцій, а вища стадія артеріальної

гіпертензії (згідно даних Об’єднаного національного комітету з попе-

редження, виявлення, оцінки і лікування високого АТ ) і вищий ПАТ були

асоційовані з гіршими показниками когнітивних функцій у групах пацієнтів

70–79 років та 80 років і старших. Не було виявлено значних негативних

асоціацій у групі пацієнтів 60–69 років. Пацієнти, що отримували

антигіпертензивні препарати, але з неконтрольованою гіпертензією мали

достовірно гірші показники за шкалою MMSE, ніж пацієнти без гіпертензії

чи з контрольованою гіпертензію. Пояснюють відсутність негативного

зв’язку між рівнем АТ та когнітивними функціями у групі пацієнтів 60–69

років автори тим, що для розвитку когнітивних порушень потрібний

вплив підвищеного АТ протягом років. Зв’язок між вищим ПАТ та кра-

щими когнітивними функціями у пацієнтів 60–69 років T.O. Obisesan,

O. A. Obisesan, S. Martins пояснюють тим, що гіаліноз артерій може

порушувати церебральну перфузію уже на ранній стадії артеріальної

гіпертензії, тому підвищення ПАТ може бути адаптивним механізмом для

підтримання церебральної перфузії на достатньому рівні [77]. Наявність

гіпертензії у середньому віці є предиктором розвитку деменції у похилому

віці [78].

Значення порушення циркадного ритму АТ як важливого фактору у

розвитку порушень когнітивних функцій вивчалось у ряді досліджень.

Значну асоціацію між статусом non-dipper та присутністю підкіркової

24

судинної деменції встановлено у дослідженні J. E. Kim, J. S. Shin, J. H. Jeong.

Автори вивчали показники ДМАТ у групах судинної деменції, судинних

помірних когнітивних порушень, порівнюючи з контрольною групою (особи

з нормальними когнітивними функціями). Виявлено, що кількість осіб з

циркадним ритмом non-dipper у групі збільшувалась із погіршенням

когнітивних функцій (30% ̶ у контрольній групі, 45 % ̶ у групі помірних

когнітивних порушень і 65 % ̶ у групі судинної деменції). Статус non-dipper

був асоційований зі зниженою увагою, порушеними виконавчими функ-

ціями [74]. У дослідженні J. Okuno, H. Yanagi хворих з артеріальною

гіпертензією поділили на дві групи: перша група отримувала антигіпер-

тензивні препарати, другу групу склали хворі з нелікованою артеріальною

гіпертензією, також виділили підгрупи у межах кожної групи: dippers,

non-dippers та over-dippers. Була виявлена асоціація між гіршими показниками

когнітивних функцій за шкалою MMSE та належністю до групи over-dippers по

ДАТ у групі пацієнтів, що отримували антигіпертензійні препарати. Не

спостерігалось зв’язку між когнітивними функціями та нічним зниженням АТ у

групі пацієнтів без лікування. Автори це пояснюють тим, що у пацієнтів з

атеросклерозом та артеріальною гіпертензією верхня та нижня межа

ауторегуляції була зміщена у бік більш високих цифр, при цьому використання

антигіпертензивних ліків може зумовити значне падіння АТ вночі і, відповідно,

погіршити церебральну перфузію та когнітивні функції [79].

Підвищений АТ є фактором ризику розвитку інсульту, а проявом

інсульту, в свою чергу, можуть бути когнітивні порушення. В останній час

були проведені дослідження, які вивчали вплив окремих показників добового

ритму АТ на ризик розвитку інсульту. P. Verdecchia та співавт. виявили, що

підвищення на 10 мм. рт. ст. Сер. АТ підвищує ризик цереброваскулярних подій

на 42 %. Сер. АТ є також прогностичним фактором фатальних цереб-

роваскулярних подій [80]. Патологічні типи добового ритму АТ, зокрема статус

non-dipper, є факторами ризику інсульту [81]. Серед пацієнтів з артеріальною

гіпертензією, у яких виникає ішемічний інсульт чи транзиторна ішемічна атака

25

вищий відсоток осіб з циркадним ритмом non-dipper, over-dipper та night-peaker,

порівняно з пацієнтами з контрольованою гіпертензією без цих ускладнень[82].

У гострому періоді інсульту дуже часто спостерігається підвищення АТ та

порушення добового ритму. Статистично достовірне підвищення САТ і ДАТ на

перший день захворювання у пацієнтів з тромбоемболічним і лакунарним

інсультом порівняно з контрольною групою (пацієнти без інсульту) було

виявлено у дослідженні L. Morfis, R. S. Schwartz [83]. За даними одних

дослідників порушення циркадного ритму спостерігається і при ішемічному, і

при геморагічному інсульті [84, 85], тоді як за даними інших дефіцит

нормального добового ритму САТ та підвищена варіабельність характерна для

внутрішньочерепного крововиливу, а не для тромбоемболічного та лакунарного

інсульту [83]. У дослідженні S. L. Dawson, S. N. Evans, B. N. Manktelow підгрупи

пацієнтів із корковим інфарктом та внутрішньомозковим крововиливом

(порівняно з контрольною групою ̶ хворі ортопедичного відділення не у

гострому стані) мали значно знижене середнє значення різниці денного та

нічного САТ (у абсолютних цифрах та процентній різниці), у групі підкіркових

інфарктів спостерігалася зменшеною лише процентна різниця. Середнє зачення

різниці денного та нічного ДАТ були значно знижені у всіх інсультних групах

(у абсолютних цифрах і процентній різниці). Таким чином, було доведено, що

добові зміни АТ були значно знижені у всіх трьох підгрупах пацієнтів з

інсультом, особливо у пацієнтів з корковим інфарктом та внутрішньомозковим

крововиливом [85].

Зміни АТ у пацієнтів з інсультом можуть бути обумовлені порушен-

ням вегетативної регуляції при ураженні центрів автономної нервової

системи у головному мозку. Вважають, що редукція нічного зниження може

бути спричинена специфічною травмою вегетативної нервової системи,

таких як стріатум, діенцефалон, середній мозок, покришка мосту та волокон,

що їх з’єднують [86]. J. T. Korpelainen, K. A. Sotaniemi, K. Suominen виявили

зменшення частоти серцевих скорочень у відповідь на різні парасим-

патично опосередковані стимули при півкульному варіанті ішемічного

26

інсульту, що може відповідати за серцеві ускладнення [87]. У ряді досліджень

виявлено латералізацію вегетативних функцій. У пацієнтів з правостороннім

інсультом варіабельність частоти серцевих скорочень при диханні

зменшувалася (рефлекс перебуває під парасимпатичним контролем) порівняно з

пацієнтами з лівопівкульним інсультом та контролем [88]. У пацієнтів із

інсультом з враженням острівця спостерігалися значно вищий АT уночі, ніж у

пацієнтів без ураження острівця, а також високий рівень епінефрину [89].

Значення порушень циркадного ритму та варіабельності АТ як

важливого фактору у розвитку порушень когнітивних функцій у хворих з

інсультом вивчалось у ряді досліджень. Y. Yamamoto, I. Akiguchi, K. Oiwa

вивчали прогностичне значення показників ДМАТ (проводився на 14–30 до-

бу після інсульту) та магнітно-резонансної томографії (проводилося на

5–14 добу) для розвитку деменції та судинних, в тому числі це-

реброваскулярних, подій у пацієнтів з лакунарними інфарктами. Пацієнти

спостерігались 9 років. Виявлено, що прогностичні фактори для деменції та

судинних подій відрізняються. Цукровий діабет, множинні лакуни і високий

САТ були незалежними прогностичними факторами для судинних подій, тоді

як статус non-dipper, зливні глибокі вогнища у білій речовині незалежно

асоціювалися з розвитком деменції [90]. У попередніх дослідженнях

встановлено, що при розвитку деменції спостерігається зниження рівня

ацетилхоліну та розвиток артеріальної гіпотензії внаслідок порушення

регуляції вегетативних функцій [91]. Щоб пояснити, чому високий АТ не був

прогностичним фактором деменції, незважаючи на його негативний вплив на

розвиток повторного інсульту, автори висловлюють припущення, що у

пацієнтів, в яких за період спостереження розвилася деменція, тиск почав

знижуватися ще до початку даного дослідження [90]. H. Tohgi, K. Chiba

проводили порівняння параметрів ДМАТ між пацієнтами з різними типами

цереброваскулярних захворювань та когнітивними порушеннями.

Обстежували групи пацієнтів: з лакунарним інфарктом і нормальними

когнітивними функціями, з хворобою Бісвангера, мультиінфарктною

27

деменцією (інструментально виявлялись лакуни в підкіркових гангліях та

семіовальному центрі, лейкоареоз відсутній). Контрольною групою були

пацієнти без цереброваскулярних захворювань. Аналізували: максимальну

зміну (максимальний САТ – мінімальний САТ), стандартне відхилення для

САТ, коефіцієнт варіації. Різниця середньонічного АТ та середньоденного

АТ була негативною в групі контролю та лакунарних інфарктів, тоді як при

хворобі Бісвангера та мультиінфарктній деменції різниця була слабко

позитивною та значно відрізнялася від такої у контрольній групі. У пацієнтів

без антигіпертензивного лікування з хворобою Бісвангера значно вищими,

ніж у контрольній групі були середній САТ, стандартне відхилення,

максимальна зміна, тоді як коефіцієнт варіації незначно відрізнявся в усіх

групах. Серед пацієнтів, що отримували антигіпертензивні препарати,

середній САТ незначно відрізнявся між групами. Стандартне відхилення

було значно вищим у підгрупах з цереброваскулярною патологією, в той час

як коефіцієнт варіації відрізнявся значно лише в групі лакунарних інфарктів.

Варіабельність АТ була значно вищою у групі пацієнтів з хворобою

Бісвангера [92]. Вивченню впливу лікування гіпотензивними препаратами на

ризик розвитку когнітивного зниження та деменції у пацієнтів з інсультом

було присвячене дослідження PROGRESS. Це було рандомізоване плацебо-

контрольоване дослідження, що охопило 3051 чоловік, які перенесли інсульт

чи транзиторну ішемічну атаку. Пацієнти приймали периндопріл або

комбінацію периндопрілу з індапамідом. Хоч не спостерігалось статистично

значного ефекту лікування на зниження ризику деменції у всій групі, ризик

деменції значно (на 34 %) знижувався у групі пацієнтів, які перенесли

повторний інсульт протягом періоду лікування. Схожі взаємозв’язки були

виявлені для когнітивного зниження (погіршення когнітивних функцій)

протягом періоду спостереження. Ризик когнітивного зниження зменшувався

на 19 % у всій групі і на 45 % – у групі хворих з повторним інсультом.

Комбінована терапія була більш ефективною у зниженні ризику деменції, ніж

монотерапія, хоч не було статистично достовірної різниці між режимами.

28

У пацієнтів без базових когнітивних порушень активне лікування

зменшувало ризик деменції на 31 %, але не спостерігалося ефекту у хворих з

базовими когнітивними порушеннями [93].

Проведений огляд літератури доводить, що порушення циркадного

ритму та рівня АТ є значними факторами ризику когнітивних порушень.

Метод ДМАТ дозволяє визначити рівні САТ, ДАТ, ПАТ, Сер. АТ,

варіабельність АТ, добовий індекс, величину ранкового підйому, індекс

площі гіпертензії, індекс часу гіпертензії, що більш точно характеризують

вплив АТ на органи-мішені, в тому числі головний мозок. Метод ДМАТ

використовується переважно в кардіологічній практиці, тоді як застосування

даного методу для обстеження пацієнтів із гострою та хронічною ішемією

мозку використовується рідше. Необхідним є впровадження даного методу

для обстеження хворих із цереброваскулярними захворюваннями, що

дозволить виявити фактори ризику когнітивних порушень та підібрати

ефективне лікування, що, в свою чергу, попередить розвиток або

запобігатиме прогресуванню когнітивних порушень.

1.4. Особливості лікування когнітивних порушень

при ішемічному інсульті

Сьогодні велика увага приділяється вирішенню проблеми лікування

когнітивних порушень, в тому числі судинної деменції. Лікування

когнітивних порушень у хворих на ішемічний інсульт має бути комплексним

і включати вплив на фактори ризику (зокрема припинення паління, корекцію

артеріальної гіпертензії, гіперглікемії, гіперхолестеринемії) та безпосередній

вплив на нейрони головного мозку. Для лікування судинних когнітивних

порушень використовуються медикаментозні (група ноотропних препаратів

та нейропротекторів) та немедикаментозні засоби. Ноотропні препарати

володіють різноманітним механізмом дії [94]. Так, інгібітори холінестерази

протидіють руйнуванню молекули ацетилхоліну, який є основним

медіатором нервової системи [95]. Інгібітори холінестерази добре

29

зарекомендували себе у лікуванні хвороби Альцгеймера [96], проте дані

досліджень, де вивчалася ефективність інгібіторів холінестерази у лікуванні

судинної деменції неоднозначні. У рандомізованому плацебо-контро-

льованому дослідженні, в якому застосовували донепезіл для лікування

судинної деменції, спостерігалось покращення когнітивних функцій в групі

донепезілу, але не виявлено покращення у глобальному функціонуванні,

оціненому за шкалою «Оцінка змін клініцистом на основі інтерв’ю». Крім

того, у групі донепезілу спостерігалась вища смертність, ніж у групі плацебо

[97]. При прийомі донепезілу хворими із судинною чи змішаною деменцією

K. Rockwood, A. Mitnitski спостерігали покращення за Тестом малювання

годинника, проте не було статистично значущого покращення за тестом

MMSE та шкалою «Оцінка інвалідності при деменції» [98]. У дослідженні

N. Thavichachart, K. Phanthumchinda встановлено позитивний ефект

галантаміну на когнітивні функції та активність щоденного життя у 75 па-

цієнтів із змішаною деменцією [99]. Мемантин є вольтажзалежним,

неконкурентним антагоністом NMDA-рецепторів з помірною афінністю.

У стані спокою NMDA-рецепторні канали заблоковані іоном магнію. При

надходженні імпульсу і виділенні глутамату у синаптичну щілину

деполяризується постсинаптична мембрана та іони магнію звільняють

NMDA-рецепторні канали. Відбувається вхід кальцію у клітину. За умов

постійної низькоінтенсивної глутаматної стимуляції, як це буває при хворобі

Альцгеймера, іони магнію не можуть заблокувати NMDA-рецепторні канали

та відбувається постійний вхід кальцію у клітину. Це порушує

функціонування нейрону. При низькій концентрації глутамату мемантин, на

відміну від іону магнію, продовжує блокувати NMDA-рецепторні канали і

лише при надходженні нервового імпульсу, високій концентрації глутамату

та деполяризації мембрани мемантин від’єднується від рецептора. Таким

чином, створюються умови для нормальної передачі нервового імпуль-

су [95]. Jean-Marc Orgogozo, Anne-Sophie Rigaud вивчали ефективність

мемантину для лікування судинної деменції у рандомізованому плаце-

30

бо-контрольованому дослідженні з участю 321 хворого. Встановлено, що у

групі мемантину, порівняно з групою плацебо, спостерігалось покращення

когнітивних функцій, оцінених за шкалою MMSE та когнітивною підшкалою

Шкали оцінки хвороби Альцгеймера, проте не спостерігалось статистично

достовірної різниці у показниках шкали «Оцінка змін клініцистом на основі

інтерв’ю» до та після лікування [100]. Порівняно невелика кількість досліджень,

у яких вивчався вплив інгібіторів холінестерази та мемантину, відсутність

впливу препаратів на активність щоденного життя не дозволяють зробити

висновок про безперечну ефективність даних груп для лікування судинних

когнітивних порушень. Так, Американська асоціація серця та інсульту вважає,

що донепезіл може бути корисним у лікуванні судинної деменції, галантамін ̶

змішаної, в той же час спеціалісти асоціації не рекомендують використовувати

ривастигмін та мемантин для лікування судинної деменції [101]. Згідно

Канадського консенсусу з діагностики та лікуваня деменції, насьогодні не має

достатньо доказів, щоб рекомендувати застосування інгібіторів холінестерази та

мемантину для лікування судинної деменції [102].

Відомо, що покращити когнітивні функції мозку можна шляхом

покращення мозкового кровообігу та мікроциркуляції, процесів репарації,

завдяки антиагрегантному, антигіпоксичному ефекту. Саме такою

багатосторонньою дією володіють нейропротектори [103]. Серед препаратів

даної групи активно вивчається цитіколін. Відомо, що нейропротекторний та

нейрорепаративний ефекти цитіколіна реалізуються завдяки кільком

механізмам: 1) пряма репарація нейрональних мембран; 2) зменшення

накопичення вільних жирних кислот; 3) підвищення продукції нейро-

медіатора ацетилхоліну; 4) посилення синтезу мембранних фосфоліпідів

[104]. У дослідженні IDEALE обстежували 349 пацієнтів з помірними

судинними когнітивними порушеннями , які приймали цитіколін перорально

протягом 9 місяців. У контрольній групі спостерігалось погіршення

когнітивних функцій протягом періоду спостереження, тоді як у групі

цитіколіну показники шкали MMSE залишалися незмінними. Проте не було

31

виявлено різниці між двома групами за змінами шкал Активності щоденного

життя та Інструментальної активності щоденного життя [105]. У дослідженні

J. Alvarez-Sabin лікування цитіколіном протягом 6 місяців після перенесеного

інсульту сприяло покращенню орієнтації в часі, уваги та виконавчих функцій

та попереджувало розвиток судинних когнітивних порушень порівняно з

плацебо [106]. Ще одним нейропротектором, який може впливати на

когнітивні функції є церебролізин. Пептиди, що містяться у церебролізині є

фрагментами нейротрофічних факторів головного мозку (циліарного

нейротрофічного фактору (CNTF), гліального нейротрофічного фактору

(GDNF), інсулінового фактору росту-1 (IGF-1) і інсулінового фактору росту-2

(IGF-2)) [107]. Відомо про їх важливу роль в нейропротекції та

нейрорегенерації [108]. Результати проведеного кохрановськими експертами

мета-аналізу 6 рандомізованих досліджень свідчать, що застосування

церебролізину для лікування судинної деменції позитивно впливало на

когнітивні функції за даними MMSE, когнітивної підшкали Шкали оцінки

хвороби Альцгеймера, проте через обмежену кількість включених

досліджень, різну тривалість лікування у дослідженнях (причому у більшості

досліджень мав місце короткий період спостереження) недостаньо доказів,

щоб рекомендувати церебролізин для лікування судинної деменції [109].

Є повідомлення про ефективність лікування когнітивних порушень при

цереброваскулярних захворюваннях пірацетамом [110], тіоцетамом [111],

актовегіном [112], гліатіліном [113], гінкго-білобою [114], вінпоцетином

[115]. До немедикаментозних методів лікування когнітивних порушень у

хворих на ішемічний інсульт належить метод транскраніальної

мікрополяризації (transcranial Direct Current Stimulation) [116]. Однак не було

проведено великих рандомізованих клінічних досліджень, які б довели

ефективність даного методу.

Відомо, що фізіотерапевтичні методи, які мають кілька механізмів дії,

не викликають виражених побічних ефектів, широко застосовуються у

фізичній реабілітації постінсультних хворих [16]. В той же час потребує

32

вивчення можливість використання фізіотерапевтичних методів у лікуванні

когнітивних порушень у хворих на інсульт. Серед них найбільш

перспективним є метод магнітолазеротерапії. Позитивний вплив лазерного

випромінювання на організм людини може реалізуватися завдяки ряду

механізмів. В інфрачервоній ділянці спектру енергія фотонів коливається від

1 до 1,57 В і її достатньо для збудження коливальних процесів у молекулах

речовини і активації електронного збудження атомів. При цьому енергія

випромінювання майже повністю перетворюється в теплову, що призводить

до теплового розширення цитоплазми і зміни вязкоеластичних властивостей

плазмалеми та внутрішньоклітинних мембран. У видимій ділянці спектру

енергії квантів лазерного випромінювання виявляється достатньо для

порушення електролітичних зв’язків між іонами, між молекулами води і

іонами. Іонізація та дисоціація молекул призводить до активації метаболічних

процесів. Існує також резонансне поглинання квантів світла молекулою. Це

явище виникає тоді, коли енергія кванта світла дорівнює різниці енергій

нормального рівня атома і самого нижнього збудженого [117]. Вважають, що

ферменти антиоксидантної системи (супероксиддисмутаза, каталаза та церу-

лоплазмін) є акцепторами лазерного випромінювання в червоному діапазоні

спектра. Так, у дослідженні А. В. Волотовської, В. С. Улащик опромінення

зразків крові людини (хворі на ішемічну хворобу серця) та піддослідних

тварин низькоінтенсивним лазерним випромінюванням червоного діапазону

обумовило дозозалежне збільшення активності супероксиддисмутази [118]. В

процесі лазеротерапії можна зареєструвати зміни метаболічних процесів не

лише у опроміненій зоні, але і у віддалених місцях. Загальні нейрогуморальні

реакції починають розвиватися з момента появи ефективних концентрацій

біологічно активних речовин у тканинах, що зазнали лазерного опромінення.

Загальна відповідь формується і за рахунок нервово-рефлекторних

механізмів. Відомі наступні рівні реалізації реакції-відповіді:

33

а) субклітинний – виникнення збуджених станів молекул, утворення

вільних радикалів, збільшення синтезу білка, РНК, ДНК, активності окис-

но-відновних реакцій;

б) клітинний – зміна заряду електричного поля клітини, її мембранного

потенціалу, збільшення проліферативної активності;

в) тканинний – зміна рН міжклітинної рідини, морфофунк-

ціональної активності і мікроциркуляції;

г) органний – нормалізація функції органа;

д) системний і організмений – виникнення комплексних адаптаційних,

нервово-рефлекторних і нервово-гуморальних реакцій з активацією

симпатоадреналової та імунної систем.

Відомо, що лазеротерапія має регенераторний, імуностимулюючий,

протизапальний, десенсибілізуючий, протинабряковий, болезаспокійливий

ефекти та сприяє покращенню мікроциркуляції [119]. У дослідженні

К. Д. Бабов, Т. В. Старчевської у хворих на ессенціальну артеріальну

гіпертензію застосування низькоінтенсивного лазерного випромінювання

інфрачервоного діапазону на шийно-комірцеву зону і проекцію печінки

сприяло зниженню САТ удень, вночі, зменшенню швидкості ранкового

підйому САТ, зниженню рівня ХС ЛПДНЩ, нормалізації коагуляційної

властивості крові (оціненої за міжнародним нормалізаційним

співвідношенням) [17]. Застосування внутрішньосудинного опромінення

крові лазерним випромінюванням червоного діапазону при транзиторних

ішемічних атаках, ішемічних інсультах та дисциркуляторній енцефалопатії

сприяє збільшенню амплітуди ɑ-хвиль, ɑ-індексу за даними ЕЕГ [120, 121],

покращенню мозкового кровообігу за даними РЕГ [122]. В. В. Скупченко,

Т. Г. Маховская виявили, що внутрішньосудинне опромінення крові

низькоінтенсивним лазерним випромінюванням червоного діапазону володіє

вегетативною та нейродинамічною спрямованістю, що виявляється в

ослабленні симпатикотонічних та збільшенні ваготропних регуляторних

впливів, що, в свою чергу, сприяє зниженню САТ [120]. Т. А. Ковальчук

34

довела, що екстракорпоральне лазерне опромінення крові випромінюванням

червоного діапазону при гострих порушеннях мозкового кровообігу по

ішемічному типу сприяє гіпокоагуляції, зменшує рівень токсичних продуктів

перикисного окиснення ліпідів по малоновому діальдегіду [122].

У дослідженні Т. Ф. Філіної спостерігалося покращення мозкового

кровообігу за даними РЕГ у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію після

курсу лазеротерапії. Автори застосовували лазерне випромінювання

інфрачервоного діапазону на ділянку загальної сонної та хребтових артерій

частотою 80 Гц, потужністю 2,5 Вт у імпульсі на протязі 4 хвилин на кожне

поле, курс лікування складався з 10-12 процедур [123]. В. А. Єжова виявила,

що у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію позитивний ефект від

проведення лазеротерапії низькоінтенсивним лазерним випромінюванням

червоного діапазону на субокципітальну зону, місця проекції хребтових

артерій, симпатичних вузлів С7 ̶ D1, синокаротидну зону зберігався рік [124].

При дії магнітного поля можливий тепловий та нетепловий вплив. Те-

пловий ефект проявляється в тому, що енергія магнітного поля поглинається

молекулами організму і перетворюється на клітинну. Об’ємний нагрів тканин

приводить до денатурації білків, збільшення проникності мембрани. При

нетепловому впливі низькочастотні магнітні поля, діючи на заряджену

частинку, змушують її додатково переміщуватися відносно свого функці-

онального положення. Не виключений вплив магнітного поля на виникнення

і передачу нервових імпульсів, в основі яких лежить рух через мембрану

іонів Na. В мітохондріях магнітне поле прискорює транспорт електрона по

ланцюгу дихальних ферментів, що приводить до посилення окисного

фосфорилювання та збільшення накопичення АТФ у клітині [125]. Магнітне

поле впливає на синглет-триплетні переходи в радикальних парах

біологічних молекул (через некомпенсований спіновий магнітний момент

електронів), що збільшує швидкість хімічних реакцій на 10-30%. В рухомих

електропровідних середовищах (кров, лімфа) індукуються струми та змі-

нюється їх потенціал, а це, в свою чергу, може впливати на показники

35

згортання крові. Основними ефектами магнітного поля є парасимпати-

котонічний, спазмолітичний, протинабряковий, виражений седативний

(снотворний) [126]. Найчутливіша до дії магнітного поля нервова система, а

особливо гіпоталамус. До особливостей реакцій нервової системи на магнітне

поле можна віднести множинність фізіологічних механізмів реалізації впливу

(прямий і рефлекторний вплив за участі повільної та швидкої систем реагування),

високу чутливість до магнітного поля вищих центрів вегетативної регуляції

функцій та переважання гальмівних механізмів при формуванні реакції-відповіді

[125]. Відомо, що після проходження курсу загальної магнітотерапії у хворих із

артеріальною гіпертензією знижується САТ, ДАТ [127, 128], частота серцевих

скорочень, рівень ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, тригліцеридів, підвищується рівень

ХС ЛПВЩ, зменшується коагуляційна здатність крові, що проявляється

збільшенням активованого часткового тромбопластинового часу, покращується

кровообіг в басейнах сонної та хребтової артерії [128]. Завдяки цьому

магнітотерапія може модифікувати фактори ризику когнітивних порушень.

Е. М. Орєхова, А. А. Свистунов вивчали ефективність динамічної транс-

краніальної магнітотерапії у комплексному лікуванні когнітивних порушень у

хворих з хронічною цереброваскулярною патологією. Хворих обстежували за

допомогою тесту запам’ятовування 10 слів, таблиць Шульте, MMSE.

Встановлено, що покращення памяті, уваги та збільшення балу оцінки

когнітивних функцій в цілому було найбільш виражене у групі комплексного

лікування (динамічна транскраніальна магнітотерапія та вінпоцетин) порівняно з

групами пацієнтів, яким застосовували лише вінпоцетин або лише динамічну

транскраніальну магнітотерапію. У групі пацієнтів, які отримували динамічну

транскраніальну магнітотерапію мало місце зменшення виділення норадреналіну

з сечею та зниження рівня кортизолу плазми [129]. Збільшення активності

парасимпатичної системи та зниження активності симпатичної системи після

проведення загальної низькоінтенсивної магнітотерапії виявили і В. С. Улащик,

Е. І. Золотухіна [128]. Можливо, завдяки цьому магнітотерапія сприяє зниженню

АТ. Ряд досліджень присвячені вивченню ефективності магнітотерапії у

36

реабілітації хворих після ішемічного інсульту. Н. Ю. Гилинская та співавт.

виявили покращення памяті (оціненої за тестом запам’ятовування 10 слів) у

хворих, що перенесли атеротромботичний інсульт 1-3 роки тому, після курсу

магнітотерапії. Автори застосовували магнітне поле синусоїдної модуляції в

неперервному режимі на проекцію шийних симпатичних вузлів та згиначі

передпліччя і розгиначі ступні паретичної кінцівки [130]. Ряд робіт присвячені

вивченню ефективності магнітолазеротерапії у лікуванні хворих з інсультом.

І. В. Даценко застосовувала частотно – модульовану магнітолазеротерапію

транскраніально на проекцію вогнища та на проекцію C8 ̶ Th 3 сегментів спинного

мозку (магнітне поле до 30 мТл, лазерне випромінювання інфрачервоного

діапазону), проекцію біфуркації сонних артерій та на паретичну кінцівку

(магнітне поле до 30 мТл, лазерне випромінювання червоного діапазону) для

лікування хворих похилого віку в ранній відновний період ішемічного інсульту.

Після лікування спостерігались позитивні зміни на ЕЕГ: зменшилась

інтенсивність в діапазоні повільних ритмів, збільшилася питома вага

інтенсивності в діапазоні ɑ-ритму, також збільшилася лінійна швидкість

кровообігу у судинах головного мозку [131]. У дослідженні Н. І. Самосюк

вивчалася ефективність частотно-модульованої магнітолазеротерапії в

комплексному лікуванні хворих у гострому періоді ішемічного інсульту.

Магнітолазеротерапія застосовувалася транскраніально на проекцію вогнища

інфаркту (магнітне поле — до 30 мТл, лазерне випромінювання — до 50 мВт, λ=

0,78 мкм, частотна модуляція — 37,5 Гц), на ділянку проекції біфуркації сонної

артерії на стороні вогнища (магнітне поле— до 30 мТл, лазерне випромінювання

— до 40 мВт, λ = 0,67 мкм, частотна модуляція — 37,5 Гц), на ділянку ока через

закриту повіку на стороні вогнища (магнітне поле — до 30 мТл, лазерне

випромінювання — до 40 мВт, λ= 0,67 мкм, частотна модуляція — 10 Гц), на

проекцію C8̶ Th3 сегментів спинного мозку (магнітне поле — до 30 мТл, лазерне

випромінювання — до 50 мВт, λ = 0,78 мкм, частотна модуляція — 10 Гц).

Встановлено, що частотно-модульована магнітолазеротерапія сприяє

покращенню реологічних та коагуляційних властивостей крові, зменшує

37

вираженість набряку головного мозку і скорочує тривалість його існування. У

групі комплексного лікування 69,4 % хворих закінчили лікування з мінімальним і

легким неврологічним дефіцитом, тоді як у контрольній групі – 33 % [132].

Таким чином, пошук нових методів або розробка комплексного

лікування когнітивних порушень у хворих на інсульт є актуальним, що і

обумовило завдання дослідження.

38

Розділ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Загальна характеристика обстежених пацієнтів

В роботі представлені результати обстеження 119 хворих (78 чоловіків і

41 жінка) на ішемічний інсульт. У гострому періоді ішемічного інсульту

обстежено 19 хворих, медіана віку 56 [50; 59] років, у ранньому відновному

періоді – 60 хворих середнього віку, медіана віку 53 [49,5; 56,5] років, у період

наслідків ішемічного інсульту – 40 хворих похилого та старечого віку,

медіана віку 77 [72; 84,5] років.

При постановці діагнозу інсульту у гострий період використовували

критерії, згідно з якими вважали, що інсульт – це клінічний синдром, що

характеризується наявністю осередкових неврологічних і (або) загально-

мозкових симптомів, які розвиваються раптово внаслідок гострого

порушення мозкового кровообігу і зберігаються не менше 24 годин або

закінчуються смертю хворого в ці чи більш ранні терміни [133]. Діагноз

ішемічного інсульту встановлювали з урахуванням скарг, даних анамнезу,

особливостей клініко-неврологічної картини, даних спіральної

комп’ютерної томографії / магнітно-резонансної томографії.

Критерії включення у дослідження: чоловіки та жінки в віці від 30 років,

хворі з діагнозом ішемічний інсульт у гострий, ранній відновний період та у

період наслідків ішемічного інсульту, підтвердження діагнозу за даними

нейровізуалізації, згода на лікування пацієнта або законного представника.

В дослідження не включались хворі з порушенням свідомості, з

грубими сенсорними і руховими порушеннями, які могли б утруднити

проведення нейропсихологічного тестування, важкою афазією, а також хворі

з декомпенсацією соматичних захворювань, зловживанням алкоголем,

злоякісними новоутвореннями, наявністю штучного водія ритму, епілепсією.

39

Контрольну групу склали 31 хворий (14 чоловіків і 17 жінок) на

дисциркуляторну енцефалопатію (II стадії) змішаного ґенезу середнього віку

(медіана віку 55 [52; 60] років).

Хворі згідно МКХ – Х відповідали рубрикам І 63. (інфаркт мозку),

І 69.3 (наслідки інфаркту мозку), І 67. 8 (ішемія мозку хронічна).

Для отримання об’єктивних даних про доцільність використання

сучасного фізіотерапевтичного методу магнітолазеротерапії в комплексному

лікуванні когнітивних порушень 40 хворих з наслідками ішемічного інсульту

було розподілено на дві групи: перша група (основна, n = 20), отримувала

магнітолазеротерапію разом з сучасним медикаментозним лікуванням, друга

група (контрольна, n = 20), отримувала тільки медикаментозне лікування,

аналогічне тому, що і у першій групі. Медикаментозна терапія проводилася із

застосуванням антиагрегантів, антигіпертензивних, гіполіпідемічних, ноо-

тропних препаратів. При порівняльному аналізі між групами обстежуваних, що

отримували сеанси магнітолазеротерапії та контрольною групою за віком,

статтю, рівнем освіти, ступенем інвалідизації, вираженістю когнітивних

порушень розходжень не встановлено.

Хворі знаходились на лікуванні у І та ІІ неврологічних відділеннях КЗ

КОР «Київська обласна клінічна лікарня» та у І неврологічному відділенні

Київського міського клінічного шпиталю інвалідів Великої Вітчизняної війни.

Загальна характеристика обстежених хворих представлена у табл. 2. 1.

Таблиця 2.1

Загальна характеристика обстежених хворих

Кількість

хворих у групі,

n

Кількість

хворих,

n (aбс.)

Кількість

хворих,

(%)

Чол. Жін. Чол. Жін.

1 група

Гострий період

ішемічного інсульту

19 10 9 52,63 47,37

40

Закінчення табл. 2.1

Кількість

хворих у групі,

n

Кількість

хворих,

n (aбс.)

Кількість

хворих,

(%)

Чол. Жін. Чол. Жін.

2 група

Ранній відновний

період ішемічного

інсульту

60 43 17 71,67 28,33

3 група

Наслідки інфаркту

мозку

40 15 25 37,5 62,5

Контрольна група

Дисциркуляторна

енцефалопатія II ст.

змішаного генезу

31 14 17 45,17 54,83

2.2. Методи дослідження

Діагноз ішемічного інсульту встановлювали з урахуванням скарг, даних

анамнезу, особливостей клініко-неврологічної картини, даних спіральної

комп’ютерної томографії / магнітно-резонансної томографії. Хворим також

проводили стандартні лабораторні (загальні аналізи крові та сечі, визначення

рівня глюкози крові, біохімічний аналіз крові) та інструментальні

(електрокардіографія) обстеження, визначення показників ліпідного обміну у

сироватці крові, дуплексне сканування судин голови та шиї, ДМАТ.

А. Оцінка неврологічного дефіциту. Для оцінки неврологічного

дефіциту у хворих в гострий та ранній відновний період ішемічного інсульту

користувалися шкалою Національного інституту здоров’я США (National

Institutes of Health Stroke Scale). Ця шкала застосовується для визначення

важкості неврологічних розладів, локалізації інсульту, диференційної

41

діагностики і оцінки результатів лікування. Її основу складає ряд показників:

вираженість порушення свідомості, порушення полів зору, окорухові

порушення, порушення функції лицевого нерву, рухові порушення, чутливі

порушення, координаторні порушення, вираженість дизартрії, гемі-

ігнорування (neglect), порушення мови (афазія).

Сума балів від 3 до 8 свідчить про неврологічні порушення легкого

ступеню, 9 –12 балів ̶ про порушення середнього ступеня важкості, 13–15 ба-

лів ̶ про важкі неврологічні порушення і більше 15 балів ̶ про надто важкі.

Б. Оцінка функціонального стану. Для визначення ступеню

інвалідизації використовували шкалу Ренкіна. Ця шкала дозволяє

об’єктивізувати динаміку симптомів та функціональних порушень, оцінити

ефективність реабілітаційних заходів, необхідність у використанні до-

поміжних засобів. Шкала Ренкіна включає п’ять ступенів інвалідизації після

мозкового інсульту. Перша ступінь передбачає відсутність ознак інвалід-

ності, однак це не виключає наявності у хворого неврологічних порушень,

що виражені незначно і не призводять до обмеження активності. Тоді як

п’ята ступінь характеризує значно виражені ознаки інвалідності, коли хворий

потребує постійного догляду.

В. Оцінка когнітивних порушень. Когнітивні порушення діагностували

за допомогою шкали Mini mental state examination, що є загальновизнаним

скринінговим інструментом для обстеження когнітивних функцій, зручна у

застосуванні, дозволяє обстежити мову, праксис, гнозис, пам’ять, виконавчі

функції. Когнітивні функції за шкалою MMSE оцінюються таким чином:

30–28 балів – нема порушень когнітивних функцій; 27–24 бали – помірні

когнітивні порушення; 23–20 балів – легка деменція; 19–11 балів – деменція

середнього ступеню; 10 балів і менше – важка деменція.

Для обстеження виконавчих функцій була використана Батарея тестів

для оцінки лобної дисфункції [134]. Під виконавчими функціями розуміють

здатність до планування, суджень, вирішення проблеми, контроль імпульсів і

абстрактне обґрунтування [135]. Під час проведення тестів обстежуваний

42

виконує завдання на категоріальні узагальнення, також пацієнта просять

назвати так багато слів, як це можливо, що починаються з певної літери за

одиницю часу. Щоб перевірити імпульсивність просять постукати у відповідь

на один стук і утриматися від відповіді, якщо екзаменатор постукав два рази.

Перевірка хапальних рефлексів не є нейропсихологічним тестом, проте дає

змогу зробити припущення про локалізацію патологічного процесу в лобних

частках [136]. А виконавчі функції мають своїм морфологічним субстратом

саме лобну частку [137]. Когнітивні функції за шкалою БЛД оцінюються

таким чином: 18–16 балів – норма чи легкі когнітивні порушення; 15–12 ба-

лів – помірна лобна дисфункція за відсутності деменції; 11 балів і нижче –

деменція лобного типу.

Дослідження пам’яті здійснювалося за допомогою тесту запам’ято-

вування 10 слів за методикою Лурія. Хворому зачитувався список з 10 слів з

подальшою реєстрацією в бланку відповідей кількості правильно відтворених

слів (усього 5 повторень). Оцінювалася кількість відтворених слів після

кожного повторення та через годину. Відомо, що при відсутності когнітив-

них порушень об’єм безпосереднього відтворення (кількість слів, повторених

після першого пред’явлення) складає 7 + 2 слова [134].

Також застосовувався тест малювання годинника. Тест проводиться

наступним чином. Хворому дають чистий аркуш паперу і олівець. Просять

його намалювати круглий годинник з цифрами на циферблаті, щоб стрілки

годинника показували 11 годин 15 хвилин. Хворий повинен самостійно

намалювати круг, поставити у правильні місця всі дванадцять чисел і

намалювати стрілки, які б вказували на правильні позиції. При відсутності

порушень когнітивних функцій ніколи не виникає труднощів при виконанні

цього завдання. Якщо виникають помилки, вони оцінюються по 10-бальній

шкалі [134].

Дослідження темпу сенсомоторних реакцій і характеристик уваги,

рівня розумової працездатності проводили з використанням таблиць Шульте.

Стимульним матеріалом даної методики є 5 чорно-білих таблиць квадратної

43

форми, на яких у випадковому порядку розміщені числа від 1 до 25. Хворому

дають інструкцію відшукувати числа по порядку, показуючи їх і називаючи

вслух. Фіксують час, затрачений на кожну таблицю і допущені помилки.

Середній час виконання завдання по одній таблиці становить у нормі

30–40 секунд. Ефективність роботи розраховували за формулою:

1 2 3 4 5Т Т Т Т ТЕР ,

5

ступінь впрацьовуваності розраховували за формулою:

1ТВП ,

ЕР

психічну стійкість розраховували за формулою:

4 ТПC ,

ЕР

де Т1 – час виконання завдання по першій таблиці, Т2 – час виконання

завдання по другій таблиці, Т3 – час виконання завдання по третій таблиці, Т4 –

час виконання завдання по четвертій таблиці, Т5 – час виконання завдання по

п’ятій таблиці, с.

Якщо ступінь впрацьовуваності <1, то це свідчить про хорошу

впрацьовуваність, якщо показник психічної стійкості <1, то це свідчить про

витривалість до розумової праці [138].

Г. Дослідження показників ліпідного обміну. У сироватці крові

хворих визначали рівень загального холестерину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ),

холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину

ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) на апараті OLYMPUS AU 640

(Японія) з використанням колориметричного фотометричного тесту,

основаного на ферментативному методі. Застосовували набори реагентів

компанії Bekman Coulter. Індекс атерогенності розраховували за формулою:

ІА = (ЗХ, ммоль/л – ХС ЛПВЩ, ммоль/л) / ХС ЛПВЩ, ммоль/л.;

44

ХС ЛПДНЩ (ммоль/л ) = ТГ/2,2.

Д. Дуплексне сканування судин голови і шиї. Дослідження

особливостей анатомічного розташування та ходу магістральних артерій

шиї, аналіз їх структури проводили методом дуплексного сканування за

допомогою лінійного датчика з частотою 7,5 МГц з використанням апарату

Philips HD 11. Товщину КІМ вимірювали в загальній сонній артерії на

2 см. проксимальніше біфуркації по задній стінці артерії. Межі КІМ

визначали між двома гіперехогенними лініями, які відповідали внутріш-

ньому краю tunica adventicia та краю tunica intima, що межує з просвітом

судини.

Е. Проведення добового моніторингу артеріального тиску. Для

проведення ДМАТ застосовували реєстратор "АВРМ-04" ("Meditech",

Угорщина), інтервали між вимірюваннями становили 15 хвилин у період

денної активності (700

–2300

) і 30 хвилин під час нічного сну (2300

–700

)

Аналізували максимальні, мінімальні, середні значення САТ, ДАТ, ПАТ,

середнього АТ, показники «навантаження тиском» ̶ індекси часу і площі

гіпертензії, величину ранкового підйому АТ. При проведенні дослідження

користувалися пороговими значеннями для визначення артеріальної

гіпертензії при амбулаторному вимірюванні АТ відповідно до даних

Робочої групи з моніторингу АТ Європейського товариства гіпертензії

(2013 р.) [139]:

а) у період денної активності для САТ: > 135 мм. рт. ст. і/або для ДАТ:

> 85 мм. рт. ст.;

б) у період нічного сну для САТ: > 120 мм. рт. ст. і/або для ДАТ:

> 70 мм. рт. ст.;

в) за добу для САТ: > 130 мм. рт. ст. і/або для ДАТ: > 80 мм. рт. ст.

Значення індексу часу гіпертензії до 25 % відносили до нормальних

величин, при перевищенні 25 % – до однозначно патологічних, характерних

для АГ, стабільна АГ діагностувалася при індексу часу гіпертензії не < 50 %

45

у денний і нічний час. Адекватність циркадного (добового) ритму АТ

оцінювали за ступенем нічного зниження САТ за формулою:

САТ д – САТ н 100 %СНЗ САТ ,

САТ д

де САТ д – середнє денне САТ, САТ н – середнє нічне САТ.

На підставі оцінки ступеня нічного зниження АТ виділяли такі групи

хворих і типи добових кривих АТ: а) dippers – особи з нормальним нічним

зниженням АТ (СНЗ = 10–20 %); б) non-dippers ̶ особи з недостатнім

зниженням АТ вночі (СНЗ < 10 %); в) night-peakers – особи з надмірно

підвищеним АТ вночі (СНЗ має негативне значення); г) over-dippers – особи з

надмірним нічним зниженням АТ (СНЗ >20 %) [6]. До артеріальної гіпертензії

також зараховували стани, при яких нормальний АТ підтримувався регулярним

прийомом антигіпертензивних препаратів.

Програмне забезпечення для моніторів типу АВРМ-04 дозволяє

автоматично розраховувати вищезазначені показники.

Є. Магнітно-резонансна томографія. МРТ дослідження головного

мозку виконувалось на апараті „Simens Siphoni” з напругою 1 Тл. Досліджен-

ня виконувалося у фронтальній, коронарній та аксіальній площинах.

Ж. Статистична обробка отриманих результатів. Для опису ознак

використовувалися медіани (Me) і квартилі (Q1; Q3). З метою визначення

зв’язку між досліджуваними клінічними, лабораторними, інстру-

ментальними показниками, показниками нейронпсихологічних тестів

застосовували кореляційний аналіз. Кореляційний аналіз проводився з

використанням коефіцієнта Spearman. Для визначення розходжень між

двома непов’язаними групами використовували тест Манна-Уітні.

Порівняння трьох непов’язаних груп проводили за допомогою тесту

Крускала-Уолліса, а парне між групове порівняння здійснювали за

критерієм Тьюкі. Порівняння частот проводилося з використанням

критерію хі-квадрат (χ2) Пірсона та точного критерію Фішера. Для оцінки

ефективності лікування (одна і та ж група до і після лікування)

використовувався W-критерій Вілкоксона.

46

Розділ 3

КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ У

ГОСТРИЙ ТА РАННІЙ ВІДНОВНИЙ ПЕРІОД

ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

З метою вивчення особливостей та виявлення факторів ризику

когнітивних порушень у гострому та ранньому відновному періоді

ішемічного інсульту обстежено 79 хворих. У гострий період ішемічного

інсульту обстежено 19 хворих, у ранній відновний період – 60 хворих.

Контрольну групу склали 31 хворий на дисциркуляторну енцефалопатію

(II стадії) змішаного ґенезу.

При аналізі локалізації інфаркту у обстежених хворих в ранній

відновний період виявлено: у 16 (26,67 %) хворих – вогнище ураження лока-

лізувалось в системі правої середньої мозкової артерії (ПСМА), у 20 (33,32 %) –

в системі лівої середньої мозкової артерії (ЛСМА), у 1 (1,67 %) хворого – в

системі правої та лівої середньої мозкової артерії, у 21 (35 %) хворих ̶ у

вертебро-базилярному басейні (ВББ), у 1 (1,67 %) в басейні ПСМА та ВББ, у

1 (1,67 %) в басейні ЛСМА та ВББ.

При аналізі локалізації інфаркту у обстежених хворих в гострий період

виявлено: у 7 (36,84 %) хворих – вогнище ураження локалізувалось в

системі лівої середньої мозкової артерії (ЛСМА), у 3 (15,79 %) хворих – в

системі правої середньої мозкової артерії (ПСМА), у 9 (47,37 %) хворих – у

вертебро-базилярному басейні (ВББ). При порівнянні структури груп хворих

на ішемічний інсульт в гострий та ранній відновний період за локалізацією

інфаркту не виявлено різниці між ними (р>0,05).

Хворі на ішемічний інсульт мали скарги на головний біль – 40 хворих

(50,63 %), головокружіння – 35 хворих (44,30 %), слабкість у кінцівках –

44 (55,69 %), оніміння кінцівок – 47 (59,49 %), порушення мови –

20 (25,31 %), загальну слабкість – 15 хворих (18,98 %), шум у голові або

вухах – 15 (18,98 %), погіршення пам’яті – 40 хворих (50,63 %).

47

У хворих на ішемічний інсульт реєструвалася різноманітна вогнищева

симптоматика. Найчастіше спостерігались анізорефлексія – у 62 хворих

(78,48 %), центральний парез лицевого нерву – у 56 хворих (70,88 %),

динамічна атаксія – у 58 хворих (73,41%), гемігіпестезія – у 49 хворих

(62,03%), патологічні стопні рефлекси – у 47 хворих (59,49 %), геміпарез – у

46 хворих (58,23%). Наявність динамічної атаксії у значної частини хворих

можна пояснити тим, що у 55 (69,62 %) обстежених хворих ішемічний

інсульт виник на тлі дисциркуляторної енцефалопатії. У групі хворих на

дисциркуляторну енцефалопатію ІІ ст. динамічна атаксія спостерігалась у 27

(87,09 %) хворих. Дані обстеження неврологічного статусу хворих на

ішемічний інсульт представлені у табл. 3.1.

Таблиця 3.1

Характеристика неврологічного статусу хворих на ішемічний інсульт

у гострий і ранній відновний період

Об’єктивні клінічні ознаки Кількість

хворих, n

Частота

ознаки, %

Порушення полів зору 6 7,59

Окорухові порушення 2 2,53

Центральний парез лицевого нерву 56 70,88

Анізорефлексія 62 78,48

Геміпарез 46 58,23

Патологічні стопні рефлекси 47 59,49

Гемігіпестезія 49 62,03

Динамічна атаксія 58 73,41

Дизартрія 18 22,78

Афазія 15 18,98

48

Порівняльна характеристика неврологічного статусу хворих на

ішемічний інсульт в гострий та ранній відновний період період представлені

у табл. 3.2.

Таблиця 3.2

Порівняльна характеристика неврологічного статусу хворих на

ішемічний інсульт у гострий і ранній відновний період

Об’єктивні клінічні ознаки

Частота ознаки у

гострий період, n

(%) n = 19

Частота ознаки у

ранній відновний

період, n (%) n = 60

Порушення полів зору – 6 (10)

Окорухові порушення 2 (10,52)* –

Центральний парез

лицевого нерву 14 (73,68) 42 (70)

Анізорефлексія 15 (78, 95) 47 (78,33)

Геміпарез 12 (63,15) 34( 56,66)

Патологічні стопні рефлекси 11 (57, 89) 36 (60)

Гемігіпестезія 12 (63,15) 37 (61,66)

Динамічна атаксія 15 (78,95) 43 (71,66)

Дизартрія 5 (26, 31) 13 (21, 66)

Афазія 4 (21,05) 11 (18,33)

Примітка. * – різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт в гострий та ранній відновний період з р < 0,05.

У гострому періоді інсульту найчастіше спостерігались анізорефлек-

сія – у 15 хворих (78,95 %), центральний парез лицевого нерву – у 14 хворих

(73,68 %), динамічна атаксія – у 15 хворих (78,95), гемігіпестезія – у

12 хворих ( 63, 15 %), геміпарез – у 12 хворих ( 63, 15 %), патологічні стопні

рефлекси – у 11 хворих (57, 89 %).

49

У ранньому відновному періоді інсульту найчастіше спостерігались

анізорефлексія – у 47 хворих (78,33 %), центральний парез лицевого нерву –

у 42 хворих ( 70 %), динамічна атаксія – у 43 хворих (71,66 %), гемігіпестезія –

у 37 хворих (61,66 %), геміпарез – у 34 хворих (56,66 %), патологічні стопні

рефлекси – у 36 хворих (60 %) Як видно з табл. 3. 2. у ранньому відновному

періоді анізорефлексія, центральний парез лицевого нерву, геміпарез,

гемігіпестезія, дизартрія та динамічна атаксія зустрічаються дещо рідше, ніж

у гострий період, проте різниця не досягала статистичної значущості. Слід

також зауважити, що хворих із вираженою афазією було виключено з

дослідження. У гострий період інсульту антигіпертензивні препарати

отримували 9 (47,37 %) хворих, у ранній відновний ̶ 36 (60 %), у

контрольній групі (при проведенні ДМАТ) ̶ 14 хворих (53,84 %).

Відсутність помітного регресу вогнищевої симптоматики у хворих з

ішемічним інсультом свідчить про те, що такі хворі повинні бути активними

учасниками реабілітаційних програм як у гострому, так і у ранньому

відновному періоді.

50

Розділ 4

СТАН КОГНІТИВНОЇ СФЕРИ У ХВОРИХ НА

ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ У ГОСТРИЙ ТА

РАННІЙ ВІДНОВНИЙ ПЕРІОД

Відомо, що наявність когнітивних порушень значно погіршує якість

життя, зокрема у осіб похилого віку [140]. Згідно з даними Американської

нейропсихіатричної асоціації, серед показників усіх когнітивних доменів

лише загальна оцінка когнітивних функцій та показники виконавчих функцій

найбільш тісно корелюють із показниками функціонального наслідку [141].

Саме тому встановлення рівня та структури когнітивних порушень у хворих

на ішемічний інсульт, подальше призначення відповідного лікування

сприятиме покращенню функціонального наслідку та якості життя після

інсульту.

Розподіл хворих на ішемічний інсульт у гострому періоді за ступенем

когнітивного дефіциту представлений у табл. 4.1.

Таблиця 4.1

Розподіл хворих на ішемічний інсульт у гострому періоді

за ступенем когнітивного дефіциту

№ Рівень когнітивного дефіциту

(в балах за шкалою MMSE)

Кількість

хворих, n

Питома

вага, %

1 Відсутність когнітивних порушень (28–30) 7 36,84

2 Помірні когнітивні порушення (24–27) 6 31,58

3 Легка деменція (20–23) 5 26,32

4 Помірна деменція (11–19) 1 5,26

5 Важка деменція (0–10) – –

Когнітивний дефіцит спостерігався у 12 (63,16 %) хворих, причому у

6 (31,58 %) він досягав ступеня деменції. Медіана оцінки когнітивних функцій

за шкалою MMSE становила 26 [21; 29] балів. Медіана оцінки когнітивних

51

функцій за шкалою БЛД становила 14 [9; 16] балів, що відповідає рівню

помірної лобної дисфункції.

Розподіл хворих на ішемічний інсульт у ранньому відновному періоді

за ступенем когнітивного дефіциту представлений у табл. 4.2.

Таблиця 4.2

Розподіл хворих на ішемічний інсульт в ранньому відновному періоді

за ступенем когнітивного дефіциту

№ Рівень когнітивного дефіциту

(в балах за шкалою MMSE)

Кількість

хворих, n

Питома вага,

%

1 Відсутність когнітивних порушень (28–30) 15 25

2 Помірні когнітивні порушення (24–27) 28 46,67

3 Легка деменція (20–23) 12 20

4 Помірна деменція (11–19) 4 6,67

5 Важка деменція (0–10) 1 1,66

Когнітивний дефіцит спостерігався у 45 (75 %) хворих, причому у 17

(28,33 %) він досягав ступеня деменції. Медіана оцінки когнітивних функцій за

шкалою MMSE становила 26 [23; 27,5] балів. Медіана оцінки когнітивних

функцій за шкалою БЛД становила 15 [13;17] балів, що відповідає рівню

помірної лобної дисфункції.

Порівняльна характеристика оцінки когнітивних функцій у гострий та

ранній відновний періоди ішемічного інсульту представлена у табл. 4.3.

Таблиця 4.3

Аналіз когнітивних функцій у гострий та ранній відновний

періоди ішемічного інсульту

Оцінка когнітивних

функцій

Ішемічний інсульт,

гострий період n = 19

Ішемічний інсульт, ранній

відновний період n = 60

MMSE, бали 26 [21; 29] 26 [23; 27,5 ]

БЛД, бали 14 [9; 16] 15 [13; 17]

52

Закінчення табл. 4.3

Оцінка когнітивних

функцій

Ішемічний інсульт,

гострий період n = 19

Ішемічний інсульт, ранній

відновний період n = 60

Тест малювання

годинника, бали 8 [8; 10] 9 [8; 10]

Тест запам’ятовування

10 слів, кількість слів

- перше повторення 3* [2; 4] 4 [3; 5]

- друге повторення 5 [3; 6] 5 [4; 6]

- третє повторення 6 [5; 8] 7 [5; 7]

- четверте повторення 6 [5; 8] 7 [6; 8]

- п’яте повторення 7 [6; 9] 8 [6; 8]

- повторення через

годину 4* [1; 4] 5 [4; 6]

Примітка. * – різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт у гострий та раній відновний період з р < 0,05.

При аналізі показників когнітивних функцій у гострий та ранній

відновний періоди ішемічного інсульту встановлено, що у гострий період

ішемічного інсульту показники когнітивних функцій були гіршими, ніж у

ранній відновний період за кількістю повторених слів у тесті за-

пам’ятовування 10 слів при першому повторенні та повторенні через годину

(р < 0,05). Таким чином, порівняно з гострим періодом, у ранньому

відновному періоді інсульту спостерігалися кращі показники коротко-

строкової та довготривалої вербальної пам’яті. Відсутність істотної різниці

між когнітивними функціями хворих у гострому та ранньому відновному

періоді, оціненими за даними MMSE, БЛД, Тесту малювання годинника

свідчить про збереження когнітивного дефіциту у ранній відновний період та

вказує на необхідність більш активного впровадження у лікарську практику

методів діагностики та лікування когнітивних порушень.

53

Частота порушень когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт у

гострий та ранній відновний період за шкалою MMSE представлена у табл. 4.4.

Таблиця 4.4

Частота порушень когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт у

гострий та ранній відновний період за шкалою MMSE, (% пацієнтів)

Показник

Ішемічний інсульт,

гострий період

n = 19

Ішемічний інсульт,

ранній відновний

період

n = 59

Орієнтація в часі 42,1 40,67

Орієнтація в просторі 21,05* 6,77

Пам’ять

- реєстрація

- згадування

78,94

5,26

78,94

71,18

10,16

69,49

Увага і рахування 47,36 61,01

Називання предметів 5,26 3,38

Повторення 63,15 69,49

Виконання команд – 1,69

Читання – 3,38

Письмо 10,52 20,33

Копіювання 42,1 27,11

Примітка. * – різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт в гострий та ранній відновний період з р < 0,05.

При аналізі частоти порушень когнітивних функцій у хворих на

ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період за шкалою MMSE,

встановлено, що порушення орієнтації в просторі частіше зустрічаються у

гострому періоді (21,05%), ніж у ранньому відновному (6, 67 %), р < 0,05. Це

свідчить про покращення просторового гнозису з часом.

54

Порівняльна характеристика оцінки когнітивних функцій у хворих на

ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період та у контрольній

групі представлена у табл. 4.5.

Таблиця 4.5

Оцінка когнітивних функцій хворих основної та контрольної групи

Оцінка когнітивних

функцій

Ішемічний інсульт

n = 79

Контрольна група

n = 31

MMSE, бали 26* [23; 28] 27 [26; 28]

БЛД, бали 15 [12;16] 15 [13;17]

Тест малювання

годинника, бали 9 [8;10] 9 [8; 9]

Тест запам’ятовування

10 слів, кількість слів

- перше

повторення 4 [3; 5] 3,5 [3;5]

- друге повторення 5 [4; 6] 6 [5; 6]

- третє повторення 6 [5; 7] 7 [6; 7]

- четверте

повторення 7 [6; 8] 7 [6; 8]

- п’яте повторення 7 [6; 8] 8 [7; 9]

- повторення через

годину 4 [3; 5] 4,5 [3; 7]

Примітка. * – різниця достовірна між групою хворих на ішемічний

інсульт та контрольною групою з р < 0,05.

При порівняльному аналізі когнітивних функцій у хворих на ішемічний

інсульт у гострий та ранній відновний період та у контрольній групі

встановлено, що показники когнітивних функцій, оцінених за MMSE, були

гіршими при інсульті (26 [23; 28] балів), ніж при дисциркуляторній

енцефалопатії (27 [26; 28] балів, р < 0,05); не виявлено різниці в оцінці

55

когнітивних функцій за даними БЛД та Тесту малювання годинника.

Відсутність достовірної різниці показників когнітивних функцій основної і

контрольної групи, оцінених за БЛД та Тестом малювання годинника, можна

пояснити тим, що у більшості пацієнтів до ішемічного інсульту є прояви

дисциркуляторної енцефалопатії, при якій порушуються, головним чином,

виконавчі функції [142]. Як БЛД, так і Тест малювання годинника є

інструментом для оцінки виконавчих функцій [143, 144].

Частота порушень когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт

у гострий та ранній відновний періоди та у контрольній групі за шкалою

MMSE представлена у табл. 4.6.

Таблиця 4.6

Частота порушень когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт

та у групі контролю за шкалою MMSE, (% пацієнтів).

Показник Ішемічний інсульт

n = 78

Контрольна група

n = 31

Орієнтація в часі 41,02 35,48

Орієнтація в просторі 10,25 6,45

Пам’ять

- реєстрація

- згадування

73,08

8,97

71,79

70,97

9,68

70,97

Увага і рахування 57,69* 25,8

Називання предметів 3,84 –

Повторення 67,94 58,06

Виконання команд 1,28 –

Читання 2,56 –

Письмо 17,95 6,45

Копіювання 30,77 22,58

56

Примітка. * – різниця достовірна між групою хворих на ішемічний

інсульт та контрольною групою з р < 0,05.

При аналізі частоти порушень когнітивних функцій у хворих на

ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період та у контрольній

групі за шкалою MMSE встановлено, що в групі хворих на ішемічний інсульт

частота порушень уваги та рахування (57,69 %) була вищою, ніж у групі

хворих на дисциркуляторну енцефалопатію (25,8 %), (р < 0,05). Утруднення

при серійному рахуванні вказує на порушення довільної регуляції

інтелектуальної діяльності [145], що статистично достовірно частіше

зустрічається у групі хворих на ішемічний інсульт, ніж у групі хворих на

дисциркуляторну енцефалопатію.

Відсутність статистично значущої різниці у частоті називання

предметів, повторення, читання та письма між групами ішемічного інсульту

та дисциркуляторної енцефалопатії можна пояснити тим, що пацієнти з

важкою афазією були виключені з дослідження.

Аналіз когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт в гострий

та ранній відновний період в залежності від локалізації інфаркту

представлена в табл. 4.7.

Таблиця 4.7

Аналіз когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт

в залежності від локалізації вогнища

Оцінка

когнітивних

функцій, бали

Локалізація інфаркту

Система ЛСМА

n = 27

Система ПСМА

n = 19

ВББ

n = 30

MMSE 24,5 [21; 27] 25 [23; 28] 27 [24; 29]

БЛД 14 [12; 16] 15 [9; 17] 15 [14; 17]

Частота порушень когнітивних функцій за шкалою MMSE у хворих на

ішемічний інсульт з різною локалізацією інфаркту, (% пацієнтів)

представлена в табл. 4.8.

57

Таблиця 4.8

Частота порушень когнітивних функцій за шкалою MMSE у хворих на

ішемічний інсульт з різною локалізацією вогнища, (% пацієнтів)

Показник

Локалізація інфаркту

Система ЛСМА

n = 27

Система ПСМА

n = 19

ВББ

n = 29

Орієнтація в часі 55,56* 36,84 31,03

Орієнтація в

просторі 14,81 10,52 3,44

Пам’ять

- реєстрація

- згадування

77,78

–

77,78

57,89

–

57,89

82,75

3,44

79,31

Увага і рахування 62,96 68,42 48,27

Називання 7,4 – 3,44

Повторення 81,48 73,68 55,17

Виконання

команди в три

етапи

3,7 – –

Читання 3,7 – 3,44

Письмо 37,03* 5,26 10,34

Копіювання 33,33 42,1 24,13

Примітка. * – різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт в системі ПСМА, ЛСМА та ВББ з р<0,05.

При аналізі частоти порушень когнітивних функцій за шкалою MMSE

у хворих з різною локалізацією інсульту встановлено, що частота порушень

орієнтації в часі та письма була достовірно більшою у пацієнтів з інсультом у

басейні ЛСМА(55,56 % та 37,03 %, відповідно, р < 0, 05), ніж у басейні

58

ПСМА ( 36,84 % та 5,26 %, відповідно, р< 0, 05) та ВББ (31,03 % та 10,34 %,

відповідно, р <0,05).

Хоч існують дані щодо переважної участі базальних гангліїв, мозочку,

кори правої тім’яної та лобної часток у сприйнятті часу, проте воно значно

модулюється станом пам’яті та уваги [146]. Когнітивні функції у хворих з

інсультом у басейні ЛСМА були дещо гіршими, ніж при інсульті у басейні

ПСМА та ВББ, що могло негативно вплинути на орієнтацію в часі. Аналіз

когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт в залежності від

локалізації вогнища у ранній відновний період представлений у табл. 4.9.

Таблиця 4.9

Аналіз когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт в залежності

від локалізації вогнища у ранній відновний період

Оцінка

когнітивних

функцій, бали

Локалізація інфаркту

Система ЛСМА

n = 20

Система ПСМА

n = 16

ВББ

n = 21

MMSE 24,5 [21,5; 26,5] 25,5 [24; 28] 27 [24; 27]

БЛД 15 [12; 16] 15,5 [12; 17] 15,5 [14,5; 17]

Відсутність статистично значущої різниці у показниках когнітивних

функцій хворих на ішемічний інсульт з різною локалізацією вогнища можна

пояснити тим, що хворі з важкою афазією були виключені з дослідження.

У групі хворих на ішемічний інсульт в гострий період 4 (21,05 %) мали

моторну афазію, у групі хворих на інсульт у ранній відновний період

моторну афазію мали 11 (18,33 %). Хворі, які мали важку афазію були

виключені з дослідження, оскільки це могло утруднити проведення

виконання нейропсихологічних тестів. За даними D. T. Wade, R. L. Hewer

важка афазія спостерігається у 24 % хворих в термін 7 днів після

захворювання, у 20 % ̶ на 2–4 місяць, лише у 12 % ̶ на 6–7 місяць [147],

тому очевидно, що у гострий період процент хворих з важкою афазією, яких

59

виключили з дослідження, був більшим, ніж у ранній відновний період.

Аналіз когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт в залежності від

наявності чи відсутності моторної афазії представлений у табл. 4.10.

Як видно з табл. 4.10, наявність афазії значно погіршує показники ко-

гнітивних функцій.

Таблиця 4.10

Аналіз когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт

в залежності від наявності чи відсутності моторної афазії

Оцінка когнітивних

функцій, бали

Ішемічний інсульт,

афазія n = 15

Ішемічний інсульт,

афазія відсутня n = 64

MMSE 21* [18; 23] 26 [24; 28]

БЛД 6,5* [5; 8] 16 [14; 17]

Примітка. * – різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт з та без афазії з р<0,05.

Частота порушень когнітивних функцій за шкалою MMSE у хворих на

ішемічний інсульт в залежності від наявності чи відсутності моторної афазії

представлена у табл. 4.11.

Таблиця 4.11

Частота порушень когнітивних функцій за шкалою MMSE у хворих

на ішемічний інсульт в залежності від наявності чи відсутності

моторної афазії (% пацієнтів)

Оцінка когнітивних

функцій, бали

Ішемічний інсульт,

афазія n = 15

Ішемічний інсульт,

афазія відсутня

n = 63

Орієнтація в часі 73,33* 33,33

Орієнтація в просторі 26,67* 6,34

Пам’ять 86,67 69,84

60

Закінчення табл. 4.11

Оцінка когнітивних

функцій, бали

Ішемічний інсульт,

афазія n = 15

Ішемічний інсульт,

афазія відсутня

n = 63

Увага і рахування 80* 52,38

Називання 20* –

Повторення 80 65,07

Виконання команди

в три етапи 6,67 –

Читання 13,33* –

Письмо 66,67* 6,34

Копіювання 53,33 25,39

Примітка. * – різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт з та без афазії з р < 0,05.

При оцінці кореляцій між досліджуваними показниками у групі хворих

на інсульт у гострий та ранній відновний період виявлено, що у хворих, які

мають більш виражений неврологічний дефіцит (оцінений за шкалою NIHSS)

сильніше виражені когнітивні порушення, виявлені за даними MMSE та БЛД

(ρ = –0,32; ρ = –0,40, р < 0,05).

Встановлено, що із збільшенням віку погіршуються когнітивні функції

(ρ = –0,27, р < 0,05, між віком і оцінкою когнітивних функцій за БЛД).

Це можна пояснити поєднанням інфаркту та атрофічного процесу, фактором

ризику якого є вік [148]. Середньої сили позитивний кореляційний зв’язок

спостерігався між рівнем тригліцеридів сироватки крові та оцінкою

когнітивних функцій за MMSE (ρ = 0,34; р<0,05); Згідно даних літератури,

підвищення рівня тригліцеридів у сироватці крові експериментальних тварин

стимулювало утворення орексигенних пептидів у гіпоталамусі [149].

Орексин А модулює холінергічну нейротрансмісію у гіпокампі, що, в свою

61

чергу, може впливати на пам’ять [150]. Тригліцериди також сприяють

транспорту інсуліну через гемато-енцефалічний бар’єр [151]. Відомо, що

інсулін грає важливу роль в когнітивних процесах [152]. За допомогою

кореляційного аналізу показників товщини КІМ сонних артерій та

когнітивних тестів доведено, що зі збільшенням товщини КІМ загальних

сонних артерій погіршуються показники пам’яті. Зокрема, виявлено

середньої сили негативний корелятивний зв’язок між товщиною КІМ ПЗСА і

між кількістю повторених слів у Тесті запам’ятовування 10 слів: при

першому повторенні ρ = –0,44, при другому повторенні ρ = –0,50, при

четвертому повторенні ρ = –0,62, при повторенні через годину ρ = –0,52,

р < 0,05. Аналогічної сили і характеру кореляційний зв'язок мав місце між

товщиною КІМ ЛЗСА і між кількістю повторених слів у Тесті запам’ято-

вування 10 слів: при першому повторенні ρ = ̶ 0,51, при другому повторенні

ρ = –0,54, при четвертому повторенні ρ = ̶ 0,50, р<0,05. Хворі досліджуваної

групи з вищою освітою мали вищий рівень когнітивних функцій, оцінених за

MMSE (27 [24,5; 29] балів), ніж хворі з середньою освітою (26 [22; 27] балів),

р < 0,05. Бальна оцінка когнітивних функцій за БЛД у хворих з вищою

освітою також була вищою (16 [15; 17] балів), ніж у хворих з середньою

освітою (14 [11; 16] балів), р<0,05.

Не виявлено різниці в оцінці когнітивних функцій хворих, які палять

(за MMSE: 26,5 [26; 27] балів, за БЛД: 16 [15; 17] балів), та некурців ( за

MMSE: 26 [23; 28] балів, за БЛД: 15 [13; 16] балів), р>0,1. Ряд досліджень

виявили негативний вплив паління на когнітивні функції, а також

встановили, що цей негативний вплив зберігається протягом тривалого часу

після припинення паління. У популяційному дослідженні S. Sabia, A. Elbaz

протягом 10-річного періоду спостереження виявлено, що показники

когнітивних функції чоловіків (загальний бал та оцінка виконавчих функцій),

що палили, погіршувалися значно швидше порівняно з тими, які ніколи не

палили. У тих чоловіків, що покинули палити протягом періоду

спостереження, виконавчі функції погіршувалися швидше, ніж у тих, що

62

ніколи не палили. В той же час у чоловіків, що покинули палити до початку

дослідження динаміка показників когнітивних функцій не відрізнялася від

такої у тих, які ніколи не палили [153]. У нашому дослідженні не

враховувалося, скільки часу пройшло від моменту припинення паління, що

могло вплинути на результати. У групі хворих на інсульт оцінка когнітивних

функцій жінок ( за MMSE: 26 [24;28] балів, за БЛД: 15,5 [12; 16,5] балів) не

відрізнялась від оцінки когнітивних функцій чоловіків ( за MMSE: 26 [22; 28]

балів, за БЛД: 15[13;16] балів), р>0,05. Виявлений позитивний корелятивний

зв'язок між оцінкою когнітивних функцій хворих на інсульт за БЛД та між

кількістю повторених слів у Тесті запам’ятовування 10 слів : при першому

повторенні ρ = 0,35, при другому повторенні ρ = 0,31, третьому повторенні

ρ = 0,50, четвертому повторенні ρ = 0,41, при п’ятому повторенні ρ = 0,41,

при повторенні через годину ρ = 0,48, р < 0,05. M. A. Corinne, C. M. Randi теж

виявили зв'язок між погіршенням короткострокової фонологічної пам’яті та

погіршенням виконавчих функцій. Це можна пояснити тим, що процес

виконання завдань вимагає підтримання чи повторення фонологічних кодів,

відповідних командам, що необхідні для виконання завдання [154]. Також

можливо, що для виконання Тесту запам’ятовування 10 слів потрібне

попереднє створення програми дій, як для довільної мнестичної діяльності

[155]. Саме тому у хворих з порушенням виконавчих функцій

спостерігатимуться і низькі показники у Тесті запам’ятовування 10 слів.

Виявлений позитивний корелятивний зв'язок між оцінкою когнітивних

функцій за Тестом малювання годинника та БЛД (ρ = 0,28, р<0,05), Тестом

малювання годинника та підшкалою MMSE «Орієнтація в просторі» (ρ = 0,26,

р < 0,05). Таким чином, Тест малювання годинника, що є простим у виконанні

та не вимагає значних затрат часу, дозволяє одночасно оцінити виконавчі

функції, просторовий гнозис, конструктивний та просторовий праксис.

При оцінці кореляцій між досліджуваними факторами у групі хворих

на ішемічний інсульт у ранній відновний період також виявлено, що

наявність когнітивних порушень має значний вплив на інвалідизацію хворих

63

після інсульту (коефіцієнт кореляції рангів (ρ) Спірмена при оцінці кореляцій

між показником когнітивних функцій за MMSE та БЛД та оцінкою

інвалідності за шкалою Ренкіна –0,52 та –0,52 відповідно, p < 0,05), хоч і

менший, ніж неврологічний дефіцит (NIHSS-шкала Ренкіна: ρ = 0,7, p < 0,05).

Таким чином, при проведені комплексного дослідження когнітивних

функцій у хворих на ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період

доведено значну поширеність когнітивних розладів. Порівняно з контрольною

групою у хворих на ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період

спостерігались достовірно гірші показники когнітивних функцій, оцінених за

шкалою MMSE, а також достовірно більша частота порушень уваги і

рахування. Порівняно з гострим періодом ішемічного інсульту у ранньому

відновному періоді спостерігалось покращення короткострокової та

довготривалої вербальної пам’яті, а також просторового гнозису. З гіршими

когнітивними функціями асоціюються похилий вік, виражений неврологічний

дефіцит, наявність афазії, низький рівень освіти, атеросклероз сонних артерій.

Основні положення та результати даної глави опубліковані в

наступних роботах:

1. Недолуга В.О., Мурашко Н. К. Аналіз розвитку когнітивних порушень

у хворих на ішемічний інсульт / В. О. Недолуга, Н. К. Мурашко // Збірник

наукових праць НМАПО імені П. Л. Шупика. – 2012. ̶ Випуск 21. ̶ Книга 2. –

С. 505 ̶ 509. (Дисертант особисто провела клініко-нейропсихологічне

обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних).

2. Недолуга В. О. Когнітивні порушення у ранньому відновному періоді

ішемічного інсульту / В. О. Недолуга // Лікарська справа. ̶ № 7 (1116). ̶

2012. ̶ С. 156 ̶ 158.

3. Недолуга В. О. Когнітивні порушення у ранньому відновному періоді

ішемічного інсульту / В. О. Недолуга // Збірник наукових праць НМАПО імені

П. Л. Шупика. – 2013. – Випуск 22. ̶ Книга 2. – С.151 ̶ 159.

4. Недолуга В. О., Мурашко Н. К. Когнітивні порушення при

ішемічному інсульті / В. О. Недолуга, Н. К. Мурашко // Сімейна медицина. ̶

64

2014. ̶ № 2 (52). ̶ С. 87 ̶ 91. (Дисертант особисто провела клініко-

нейропсихологічне обстеження хворих, статистичну обробку отриманих

даних, підготовила статтю до друку).

6. Недолуга В. О. Поширеність та структура когнітивних порушень у

хворих на ішемічний інсульт. – Тези доповіді на нараді-семінарі "Сучасні

аспекти використання рефлексотерапії в медичній реабілітації". – Київ, 2011. ̶

С. 65 ̶ 67.

65

Розділ 5

ОСОБЛИВОСТІ ДОБОВОГО ПРОФІЛЮ АРТЕРІАЛЬНОГО

ТИСКУ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ В ГОСТРИЙ

ТА РАННІЙ ВІДНОВНИЙ ПЕРІОД ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

ПРИ РОЗВИТКУ КОГНІТИВНИХ ПОРУШЕНЬ

Відомо, що артеріальна гіпертензія є фактором ризику інсульту [155].

Проте недостатньо даних про значення порушень рівня окремо САТ, ДАТ,

ПАТ, середнього АТ та добового профілю АТ для розвитку ішемічного

інсульту. З метою достовірної діагностики порушень рівня та циркадного

ритму АТ у хворих на ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний

період був застосований метод ДМАТ. Порівняльна характеристика

показників ДМАТ за добу у групі хворих на ішемічний інсульт в гострий та

ранній відновний період та у контрольній групі представлена у табл. 5.1.

Групу контролю склала підгрупа із 26 хворих на дисциркуляторну

енцефалопатію ІІ ст. змішаного ґенезу.

Таблиця 5.1

Рівень АТ за добу за даними ДМАТ у хворих на ішемічний інсульт

та у контрольній групі

Показники ДМАТ Ішемічний інсульт n = 79 Контрольна група n = 26

САТ, мм. рт. ст.

максимальний 167 [152; 183] 166 [146;185]

мінімальний 100* [92; 112] 93 [89;101]

середній 128 [119; 141] 125 [118;132]

ДАТ, мм. рт. ст.

максимальний 106 [96; 114] 100,5 [95;114]

мінімальний 54* [50; 63] 51,5 [44;57]

середній 78 [72; 83] 75 [72;79]

66

Закінчення табл. 5.1

Показники ДМАТ Ішемічний інсульт n = 79 Контрольна група n = 26

Сер. АТ, мм. рт. ст.

максимальний 124 [115; 132] 119 [112; 135]

мінімальний 72* [68; 81] 67,5 [63; 73]

середній 95 [88; 103] 93 [86; 95]

ПАТ, мм. рт. ст.

максимальний 75 [66; 89] 77 [68; 84]

мінімальний 29 [26; 37] 28,5 [23; 34]

середній 50 [44; 56] 50,5 [44; 55]

ІЧ гіпертензії САТ 45 [20; 73] 32 [11; 59]

ІП гіпертензії САТ 122 [49; 319] 71 [15; 195]

ІЧ гіпертензії ДАТ 42* [20; 60] 30 [17; 38]

ІП гіпертензії ДАТ 84* [28; 140] 42 [24; 77]

ВРП 19 [12; 25] 18,5 [12; 28]

Примітка. * – різниця достовірна між групою хворих на ішемічний

інсульт та контрольною групою з р < 0,05.

Як видно з табл. 5.1 у хворих на ішемічний інсульт рівні САТ, ДАТ, Сер.

АТ були вищими, ніж у хворих контрольної групи, проте достовірна різниця

виявлена для мінімальних САТ, ДАТ, Сер. АТ, ІЧ та ІП гіпертензії для ДАТ.

Порівняльна характеристика денних показників ДМАТ у групі хворих

на ішемічний інсульт в гострий та ранній відновний період та у контрольній

групі представлена у табл. 5.2.

Таблиця 5.2.

Рівень денного АТ за даними ДМАТ у хворих на ішемічний інсульт

та у контрольній групі.

Показники ДМАТ Ішемічний інсульт n=79 Контрольна група n = 26

САТ, мм. рт. ст.

максимальний 169 [154; 183] 162,5 [146;185]

67

Закінчення табл. 5.2.

Показники

ДМАТ

Ішемічний інсульт

n=79

Контрольна група

n=26

мінімальний 106* [96; 117] 99 [92;109]

середній 135 [125; 147] 128 [120;137]

ДАТ, мм. рт. ст.

максимальний 106 [96; 114] 100,5 [95;114]

мінімальний 59* [54; 69] 52 [49;61]

середній 81 [75; 87] 79 [76;83]

Сер. АТ, мм. рт. ст.

максимальний 124 [116;132] 119 [112;135]

мінімальний 76* [72; 85] 70,5 [64;77]

середній 99 [93; 106] 97 [93;99]

ПАТ, мм. рт. ст.

максимальний 75 [66; 90] 75,5 [68;84]

мінімальний 31 [26; 38] 29,5 [23;35]

середній 51 [45; 60] 51 [44;55]

ІЧ гіпертензії САТ 47 [22; 75] 29 [13; 51]

ІП гіпертензії САТ 118 [40; 314] 67 [16; 208]

ІЧ гіпертензії ДАТ 35 [16; 58] 21 [13; 36]

ІП гіпертензії ДАТ 53 [23; 123] 33 [21; 61]

Примітка. * ̶ різниця достовірна між групою хворих на ішемічний

інсульт та контрольною групою з р < 0,05.

Як видно з табл. 5.2 у денний період рівні мінімальних САТ, ДАТ, Сер.

АТ були достовірно вищими у хворих на ішемічний інсульт, ніж у хворих

контрольної групи.

Порівняльна характеристика нічних показників ДМАТ у групі хворих

на ішемічний інсульт в гострий та ранній відновний період та у контрольній

групі представлена у табл. 5.3.

68

Таблиця 5.3.

Рівень нічного АТ за даними ДМАТ у хворих на ішемічний інсульт

та у контрольній групі

Показники

ДМАТ

Ішемічний інсульт

n = 79

Контрольна група

n = 26

САТ, мм. рт. ст.

максимальний 142 [124; 156] 135 [127;152]

мінімальний 102* [95; 117] 96,5 [91;108]

середній 120 [110; 135] 115 [108;126]

ДАТ, мм. рт. ст.

максимальний 86 [77; 93] 83 [76;91]

мінімальний 57* [51; 64] 52,5 [49;61]

середній 70* [65; 78] 68,5 [62;79]

Сер. АТ, мм.рт. ст.

максимальний 106 [91;113] 99 [93;110]

мінімальний 74* [69; 84] 68,5 [64;77]

середній 87* [80; 96] 83,5 [76;91]

ПАТ, мм. рт. ст.

максимальний 61 [54; 71] 58,5 [55;71]

мінімальний 37 [30; 42] 36,5 [29;39]

середній 49 [43; 56] 47,5 [43;56]

ІЧ гіпертензії САТ 50 [7; 90] 26 [7; 71]

ІП гіпертензії САТ 111 [6; 362] 39 [14; 198]

ІЧ гіпертензії ДАТ 47 [20; 77] 33 [18; 53]

ІП гіпертензії ДАТ 91 [19; 219] 58 [16; 106]

Примітка. * ̶ різниця достовірна між групою хворих на ішемічний

інсульт та контрольною групою з р < 0,05.

При порівнянні нічних показників ДМАТ між групами хворих на

ішемічний інсульт в гострий та ранній відновний період та контрольною

69

виявлено достовірно вищі рівні мінімального САТ, мінімального та

середнього ДАТ, Сер. АТ у хворих на ішемічний інсульт.

Таким чином, проведене дослідження з використанням методу ДМАТ

довело, що у хворих на інсульт рівні мінімальних САТ, ДАТ, Сер. АТ за день,

ніч, добу та нічного середнього ДАТ, середнього Сер. АТ є вищими, ніж у

контрольній групі (р< 0,05). Коли судини головного мозку зазнають впливу

стабільно високого АТ протягом всього серцевого циклу створюються умови

для пошкодження ендотеліоцитів, базальної мембрани, м’язових клітин

судинної стінки. Пошкодження судинного ендотелію викликає оголення

підендотеліального колагену, який має сильний тромбогенний ефект на

тромбоцити і призводить до адгезії тромбоцитів у ділянці пошкодження.

Надмірне тромбоутворення може призвести до оклюзії судини і інфаркту

головного мозку. Встановлено, що гіпертонія – чинник ризику атеросклерозу

артерій еластичного та мязово-еластичного типу, рідше дрібних артерій

м’язового типу [156]. Артеріо-артеріальні емболії – одна із основних причин

розвитку інфаркту мозку [157]. Відомо, що показники «навантаження тиском» -

індекс часу гіпертензії та індекс площі гіпертензії - точніше, ніж середні

значення АТ, характеризують гіпербаричне навантаження на органи-мішені [6].

Тому було проведено порівняння показників індексу часу гіпертензії та індексу

площі гіпертензії для САТ і ДАТ між групами хворих з ішемічним інсультом та

дисциркуляторною енцефалопатією. Встановлено, що добові індекси часу

гіпертензії ДАТ та площі гіпертензії ДАТ у хворих з інсультом істотно

перевищують аналогічні показники у групі хворих з дисциркуляторною

енцефалопатією. Встановлено, що САТ залежить, головним чином, від

серцевого викиду та жорсткості великих артерій, а ДАТ ̶ від загального

периферичного опору [158]. Оскільки у нашому дослідженні саме підвищені

індекси часу та площі гіпертензії по ДАТ мають прогностичне значення як

фактори ризику ішемічного інсульту, то це доводить, що підвищення загального

периферичного опору внаслідок атеросклерозу дрібних артерій та артеріол

сприяє розвитку ішемічного інсульту. Доведено, що прогностичне значення

70

підвищеного САТ, ДАТ і ПАТ для серцево-судинних подій змінюється у різні

вікові періоди [159]. Прогресуюче підвищення ДАТ у середньому віці пов’язане

з переважанням підвищеного периферичного опору, в той час як плато чи

зниження ДАТ , подальше підвищення САТ та підвищення ПАТ після 60 років

відображає переважання підвищеної жорсткості великих артерій у похилому віці

[160]. Враховуючи те, що обстежувались хворі середнього віку, то доцільно

говорити про значення підвищеного ДАТ як фактору ризику ішемічного

інсульту саме у середньому віці.

З метою вивчення динаміки рівня АТ у хворих на ішемічний інсульт

було проведено порівняння показників ДМАТ у гострий та ранній

відновний період.

Порівняльна характеристика показників ДМАТ у гострий та ранній

відновний період інсульту представлена у табл. 5.4.

Таблиця 5.4

Рівень артеріального тиску за добу за даними ДМАТ при ішемічному

інсульті у гострий та ранній відновний період

Показники ДМАТ

Ішемічний інсульт,

гострий період

n=19

Ішемічний інсульт,

ранній відновний

період n=60

САТ, мм. рт. ст.

максимальний 173 [152;191] 166 [153;178]

мінімальний 115* [94;128] 99 [90;107,5]

середній 141 * [124;154] 126 [118;136]

ДАТ, мм. рт. ст.

максимальний 101 [93;110] 106 [97;114,5]

мінімальний 53 [50;70] 56 [49,5;62,5]

середній 77 [70;82] 79 [73;83]

Сер. АТ, мм. рт. ст.

максимальний 124 [113;132] 123,5 [ 116,5;131,5]

71

Закінчення табл. 5.4

Показники ДМАТ

Ішемічний інсульт,

гострий період

n=19

Ішемічний інсульт,

ранній відновний

період n=60

мінімальний 74 [68;86] 72 [66,5;79]

середній 94 [90;108] 96 [88;99]

ПАТ, мм. рт. ст.

максимальний 89* [69;105] 73 [66;82]

мінімальний 41* [28;54] 28 [25;34]

середній 60* [52;76] 48 [44;54]

ІЧ гіпертензії САТ 92* [35;97] 37,5 [15;65]

ІЧ гіпертензії ДАТ 28 [16;53] 44,5 [22;60]

ІП гіпертензії САТ 345* [81;667] 94 [26;215]

ІП гіпертензії ДАТ 52 [24;134] 93 [28;142]

Примітка.* ̶ різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт в гострий та ранній відновний період з р < 0,05.

Як видно з табл. 5.4 у гострий період ішемічного інсульту порівняно із

раннім відновним спостерігалися достовірно вищі рівні САТ мінімального та

середнього, ПАТ, а також ІЧ та ІП гіпертензії для САТ.

Порівняльна характеристика денних показників ДМАТ у гострий та

ранній відновний період інсульту представлена у табл. 5.5.

Таблиця 5.5

Рівень денного артеріального тиску за даними ДМАТ при

ішемічному інсульті у гострий та ранній відновний період

Показники ДМАТ Ішемічний інсульт,

гострий період n = 19

Ішемічний інсульт, ранній

відновний період n = 60

САТ, мм. рт. ст.

максимальний 183* [163;192] 166 [153;178]

72

Закінчення табл. 5.5

Показники ДМАТ

Ішемічний інсульт,

гострий період

n = 19

Ішемічний інсульт, ранній

відновний період

n = 60

мінімальний 122* [100;134] 106 [96;112]

середній 148* [129;162] 132 [123,5;141]

ДАТ, мм. рт. ст.

максимальний 101 [93;114] 106 [98;114,5]

мінімальний 56 [50;70] 60 [55;68,5]

середній 78 [73;86] 83 [78;87,5]

Сер. АТ, мм. рт. ст.

максимальний 126 [113;132] 123 [ 116,5;131,5]

мінімальний 79 [70;95] 76 [72;85]

середній 99 [93;110] 99,5 [93;106]

ПАТ, мм. рт. ст.

максимальний 93* [76;105] 72 [65;80]

мінімальний 41* [31;51] 28,5 [25,5;34,5]

середній 66* [55;80] 48 [44;55]

ІЧ гіпертензії САТ 87* [32;97] 36 [19;62]

ІЧ гіпертензії ДАТ 23 [8;53] 42,5 [18;58]

ІП гіпертензії САТ 333* [91;651] 98,5 [28;213]

ІП гіпертензії ДАТ 32 [12;105] 68,5 [27;126]

Примітка.* ̶ різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт в гострий та ранній відновний період з р < 0,05.

Як видно з таб. 5.5 у денний період рівні САТ, ПАТ, а також показники

ІЧ та ІП гіпертензії для САТ були достовірно вищими у гострий, ніж у ранній

відновний період ішемічного інсульту.

Порівняльна характеристика нічних показників ДМАТ у гострий та

ранній відновний період інсульту представлена у табл. 5. 6.

73

Таблиця 5.6.

Рівень нічного артеріального тиску за даними ДМАТ

при ішемічному інсульті у гострий та ранній відновний період

Показники ДМАТ Ішемічний інсульт,

гострий період n=19

Ішемічний інсульт, ранній

відновний період n=60

САТ, мм. рт. ст.

максимальний 160* [138;181] 141 [122;150]

мінімальний 115* [96;135] 101,5 [94,5;111,5]

середній 135* [116;150] 119,5 [108,5;129,5]

ДАТ, мм. рт. ст.

максимальний 89 [79;96] 86 [77;92,5]

мінімальний 57 [53;67] 57 [50;63,5]

середній 71 [65;81] 70 [64,5;77]

Сер. АТ, мм. рт. ст.

максимальний 108 * [96;121] 102,5[ 90;110]

мінімальний 81 [70;87] 73 [68;81]

середній 91* [83;103] 86 [79;95]

ПАТ, мм. рт. ст.

максимальний 65* [60;99] 60 [53;68]

мінімальний 41* [34;64] 34 [30;40,5]

середній 55* [50;77] 47 [42;52]

ІЧ гіпертензії САТ 87* [40;100] 40 [7;80]

ІЧ гіпертензії ДАТ 46 [23;77] 47 [19;80]

ІП гіпертензії САТ 362* [75;710] 86,5 [3;241]

ІП гіпертензії ДАТ 93 [24;290] 87 [14;212]

Примітка.* ̶ різниця достовірна між групами хворих на ішемічний

інсульт в гострий та ранній відновний період з р < 0,05.

При порівнянні нічних показників ДМАТ між групами хворих на

ішемічний інсульт в гострий та ранній відновний період виявлено

74

достовірно вищі рівні САТ, ПАТ, максимального та середнього середнього

АТ у гострий період.

Таким чином, у нашому дослідженні хворі у гострий період інсульту

мали вищий АТ, ніж у ранній відновний період. У гострий період інсульту

відбувається активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи з

підвищенням рівня адрено-кортико-тропного гормону та кортизолу [161],

що, в свою чергу, зумовлює підвищення АТ. Оскільки церебральна

ауторегуляція порушується у гострий період інсульту [162], то підвищення

АТ у гострий період захворювання може бути компенсаторним механізмом,

який дозволяє підтримувати перфузію головного мозку на достатньому рівні

[163]. Це підтверджують дані і P. Heinrich, який виявив, що швидкість

спонтанного зниження САТ у гострий період ішемічного інсульту залежала

від ступеня реканалізації окклюдованої судини. Коли реканалізація була

недостатня, САТ залишався підвищеним більш тривалий період, ніж за умов

достатньої реканалізації [164]. Під час вивчення характеру циркадного ритму

АТ у обстежуваних хворих були виявлені різноманітні варіанти, що

представлені на рис. 5.1–5.4.

Наприклад, у хворого Ч., 53 р., спостерігалося надмірне падіння АТ

вночі (тип оver-dipper).

13:00 17:00 21:00 01:00 05:00 09:00 13:0020 20

50 50

100 100

150 150

170 170E

АД (мм.рт.ст.)

26.11.2012

Пульс (уд./мин.)

Время (час.)

Рис. 5.1. Надмірний ступінь зниження АТ вночі ( Over- dipper).

Хворий К., 60 р., мав нормальне зниження АТ вночі (тип dipper).

75

15:00 19:00 23:00 03:00 07:00 11:00 15:0030 30

50 50

100 100

150 150

210 210

АД (мм.рт.ст.)

28.01.2013

Пульс (уд./мин.)

Время (час.)

Рис. 5.2. Нормальний ступінь зниження АТ вночі (Dipper)

У хворого М., 61 р., спостерігалося підвищення АТ вночі (тип night-peaker).

15:00 19:00 23:00 03:00 07:00 11:00 15:0020 20

50 50

100 100

150 150

180 180

АД (мм.рт.ст.)

19.02.2013

Пульс (уд./мин.)

Время (час.)

Рис. 5.3. Нічна АГ (Night-peaker)

У хворої В., 58 р., АТ вночі знижувався недостатньо ( тип non-dipper).

12:00 16:00 20:00 00:00 04:00 08:00 12:0020 20

50 50

100 100

150 150

190 190

АД (мм.рт.ст.)

12.11.2013

Пульс (уд./мин.)

Время (час.)

Рис. 5.4. Недостатній ступінь зниження АТ вночі (Non-dipper)

76

За типом циркадного ритму САТ хворі на ішемічний інсульт були

розподілені на групи: 44 пацієнти (55,70 %) мали тип dipper, 4 пацієнти

(5,06 %) – тип over-dipper, 6 (7,59 %) – тип night-peaker, 25 (31,65 %) – non-

dipper (рис. 5.5). У ранній відновний період 33 пацієнти (55 %) мали тип

dipper, 4 пацієнти (6,67 %) – тип over-dipper, 4 (6,67 %) – тип night-peaker, 19

(31,66 %) – non-dipper. У гострий період 11 пацієнтів (57,89 %) мали тип

dipper, 2 (10,53 %) – тип night-peaker, 6 (31,58 %) – non-dipper. У контрольній

групі 17 пацієнтів (65,38 %) мали тип dipper, 1 (3,85 %) – тип night-peaker,

8 (30,77 %) – non-dipper.

Розподіл хворих на ішемічний інсульт за типом циркадного ритму

артеріального тиску графічно представлений на рис. 5.5.

Рис. 5.5. Розподіл хворих на ішемічний інсульт за типом

циркадного ритму артеріального тиску

При аналізі кореляцій між показниками ДМАТ та оцінкою когнітивних

функцій у групі хворих на інсульт у гострий та ранній відновний період

виявлено, що рівні САТ, ПАТ, Сер. АТ мають негативний корелятивний

зв'язок із показниками когнітивних функцій, проте істотним (р < 0,05) є

зв’язок між бальною оцінкою за MMSE та рівнем: добового ПАТ

максимального (ρ = –0,25), мінімального (ρ = –0,24) та середнього (ρ = –0,29);

нічного ПАТ максимального (ρ = –0,28), мінімального (ρ = –0,22) та

77

середнього (ρ = –0,32); денного ПАТ середнього (ρ = –0,26); нічного САТ

максимального (ρ = –0,27), середнього (ρ = –0,25). Також існує слабкий

негативний корелятивний зв'язок між бальною оцінкою когнітивних функцій

за MMSE та величиною індексу площі гіпертензії для нічного САТ (ρ = –0,28,

р < 0,05), величиною індексу часу гіпертензії для нічного САТ (ρ = –0,27,

р < 0,05). Негативний корелятивний зв'язок виявлений між показниками

когнітивних функцій, оцінених за допомогою БЛД та рівнем нічного САТ

мінімального (ρ = –0,25, р < 0,05) та середнього (ρ = –0,25, р < 0,05),

величиною індексу часу гіпертензії для нічного САТ (ρ = –0,22, р < 0,05).

Відомо, що підвищення денного, нічного, добового САТ, ДАТ

асоціююється із збільшенням вираженості лейкоареозу [165]. У роботі

P. Millard, O. Carmichael встановлено, що збільшення вираженості лейкоареозу

супроводжується погіршенням епізодичної памяті та виконавчих функцій [166].

Те, що негативний ефект артеріальної гіпертензії на когнітивні функції

пов'язаний з розвитком лейкоареозу довели A. D. Murray, R. T. Staff [167].

Очевидно, що враження білої речовини призводить до розриву зв’язків між

окремими ділянками головного мозку та до порушення когнітивних функцій.

Під дією високого АТ також може розвиватися атрофія кори головного мозку.

Так, у популяційному дослідженні, проведеному з використанням ДМАТ,

встановлено, що високі рівні САТ, ДАТ, середнього АТ асоціюються із

зменшенням об’єму сірої речовини у додатковому моторному полі, лівій

верхній та середній лобній звивині та зниженням бальної оцінки когнітивних

функцій у Trail making test [168]. Зв’язок між підвищенням ПАД та погіршенням

когнітивних функцій також виявлено в роботах T. O. Obisesan, O. A. Obisesan,

S. Martins [77]. Негативний вплив підвищеного ПАТ на когнітивні функції

можна пояснити тим, що значні коливання АТ протягом серцевого циклу

сприяють ушкодженню стінок судин головного мозку, порушенню цілісності

гемато-енцефалічного бар’єру та погіршенню перфузії головного мозку [169].

Було проведено аналіз впливу рівня АТ на окремі показники

когнітивних функцій, оцінених за допомогою MMSE. Встановлено, що існує

78

слабкий негативний істотний корелятивний зв'язок між рівнем добового ПАТ

середнього та між бальною оцінкою за субшкалою «Орієнтація в просторі»

(ρ = –0,22, р < 0,05).

Виявлено, що істотний (р<0,05) негативний вплив на пам’ять мають:

– добовий САТ мінімальний (ρ = ̶ 0,23), середній (ρ = ̶ 0,27), нічний

САТ максимальний (ρ = –0,28), мінімальний(ρ = –0,26), середній (ρ = –0,30),

денний САТ середній (ρ = –0,24);

– добовий ПАТ максимальний (ρ = ̶ 0,25), середній (ρ = ̶ 0,25), нічний

ПАТ максимальний (ρ = –0,25), мінімальний (ρ = –0,25), середній (ρ = –0,29);

– добовий середній Сер. АТ (ρ = –0,23), нічний середній Сер. АТ (ρ = –0,27).

Також існує слабкий негативний істотний корелятивний зв'язок між

бальною оцінкою за субшкалою «Пам’ять» та значенням індексу площі

гіпертензії для добового САТ (ρ = –0,25, р < 0,05 ), нічного САТ (ρ = –0,31,

р < 0,05 ), значенням індексу часу гіпертензії для добового САТ (ρ = –0,27,

р < 0,05), нічного САТ (ρ = –0,28, р < 0,05), денного САТ (ρ = –0,24, р <0,05).

Виконання рахункових операцій погіршує високий нічний ПАТ

максимальний (ρ = ̶ 0,24, р < 0,05) та середній (ρ = ̶ 0,25, р < 0,05), проте

позитивний корелятивний зв'язок існує між бальною оцінкою за субшкалою

«Рахування» та рівнем денного ДАТ максимального (ρ = 0,26, р < 0,05 ),

індексом площі гіпертензії для денного ДАТ (ρ = 0,26, р<0,05 ), індексом часу

гіпертензії для денного ДАТ (ρ = 0,26, р < 0,05).

За типом циркадного ритму САТ хворі на ішемічний інсульт були

розподілені на групи: 44 пацієнти (55,70 %) мали тип dipper, 4 пацієнти

(5,06 %) – тип over-dipper, 6 (7,59 %) – тип night-peaker, 25 (31,65 %) – non-

dipper. При порівняльному аналізі показників когнітивних функцій трьох груп

хворих на ішемічний інсульт (dipper, over-dipper, night-peaker + non-dipper ) за

допомогою тесту Крускала-Уолліса спостерігалась відмінність між групами

при оцінці когнітивних функцій за БЛД (р < 0,05). При парному порівнянні

методом Тьюкі було встановлено, що вони обумовлені переважно відмінностями

між групою хворих з циркадними ритмами non-dipper + night-peaker та групою

79

хворих з циркадним ритмом dipper (р < 0, 05), тоді як відмінності між групою

хворих з циркадним ритмом non-dipper+night-peaker та групою з циркадним

ритмом over-dipper, групами з циркадним ритмом dipper та over-dipper були

несуттєвими. Як видно з табл. 5.7, хворі з групи non-dipper + night-peaker мають

гірші когнітивні функції, ніж хворі з груп dipper та over-dipper.

Таблиця 5.7

Аналіз когнітивних функцій хворих на ішемічний інсульт з різними

типами циркадного ритму артеріального тиску

Оцінка когнітивних

функцій, бали

Dipper

n=44

Night-peaker+non-dipper

n=31

Over-dipper

n=4

MMSE 26 [23; 29] 24 [22; 27] 26,5 [26; 28,5]

БЛД 16 [14; 17]* 13,5 [8;16] 16 [14; 17]

Примітка. * – різниця достовірна між групами dipper та night-peaker +

+ non-dipper з р < 0,05.

Аналіз когнітивних функцій хворих на ішемічний інсульт з різними типами

циркадного ритму артеріального тиску графічно представлений на рис. 5.6.

Рис. 5.6. Аналіз когнітивних функцій хворих на ішемічний інсульт

з різними типами циркадного ритму

80

Відомо, що недостатнє зниження АТ вночі сприяє розвитку лейко-

ареозу [165]. Можна припустити, що саме завдяки таким структурним змінам

головного мозку погіршуються когнітивні функції, особливо виконавчі [75].

У контрольній групі 17 пацієнтів (65,38 %) мали тип dipper, 1 (3,85 %) –

тип night-peaker, 8 (30,77 %) – non-dipper. При порівняльному аналізі показників

когнітивних функцій двох груп хворих на дисциркуляторну енцефалопатію

(dipper, night-peaker + non-dipper ) не виявлено відмінностей між ними (р > 0,05).

Аналіз когнітивних функцій хворих контрольної групи з різними типами

циркадного ритму артеріального тиску представлений у табл. 5.8.

Таблиця 5.8

Аналіз когнітивних функцій хворих контрольної групи

з різними типами циркадного ритму артеріального тиску

Оцінка когнітивних

функцій, бали Dipper n=17

Night-peaker+non-dipper

n=9

MMSE 27 [25; 28] 27 [24; 27]

БЛД 16 [13; 16] 14 [ 13;16]

Особливості добового профілю АТ при розвитку когнітивних

порушень у хворих на ішемічний інсульт в ранній відновний період. При

оцінці кореляцій між досліджуваними факторами у групі хворих на

ішемічний інсульт у ранній відновний період виявлено, що САТ, ДАТ, ПАТ,

середній АТ мають негативний корелятивний зв’язок із показниками

когнітивних функцій, проте істотним (р < 0,05) є зв’язок між бальною

оцінкою за MMSE та рівнем:

– добового ПАТ мінімального (ρ = –0,28) та середнього (ρ= –0,36);

– денного ПАТ середнього (ρ = –0,33);

– нічного ПАТ максимального (ρ = –0,29), мінімального (ρ = –0,28)

та середнього (ρ = –0,4);

– нічного САТ максимального (ρ = –0,32), мінімального (ρ = –0,30) та

середнього (ρ = –0,34);

– нічного Сер. АТ максимального (ρ= -0,28 ), середнього (ρ= –0,27).

81

Також існує слабкий негативний істотний корелятивний зв'язок між

бальною оцінкою когнітивних функцій за MMSE та величиною Індексу

площі гіпертензії для нічного САТ (ρ = –0,37, р < 0,05), величиною індексу

часу гіпертензії для нічного САТ (ρ = –0,37, р < 0,05), величиною індексу

площі гіпертензії для нічного ДАТ (ρ = –0,27, р < 0,05).

Виявлено, що у хворих з високим ДАТ уночі гірші когнітивні функції,

оцінені за БЛД (ρ = –0,27, р < 0,05 між бальною оцінкою за БЛД та величиною

індексу площі гіпертензії для нічного ДАТ, ρ = –0,28, р < 0,05 між бальною

оцінкою за БЛД та величиною індексу часу гіпертензії для нічного ДАТ) .

Було проведено аналіз впливу рівня АТ на окремі показники

когнітивних функцій, оцінених за допомогою MMSE. Виявлено, що істотний

(р < 0,05) негативний вплив на пам'ять мають:

– добовий САТ мінімальний (ρ = –0,26), середній (ρ = –0,27), нічний

САТ мінімальний (ρ = –0,27), середній (ρ = –0,29);

– нічний ПАТ мінімальний (ρ = –0,26), середній (ρ = –0,28);

– добовий середній Сер. АТ (ρ = –0,27), денний мінімальний Сер. АТ

(ρ = –0,26), нічний середній Сер. АТ (ρ = –0,28);

– денний ДАТ мінімальний (ρ =-0,26), нічний ДАТ середній (ρ = –0,28).

Також існує слабкий негативний істотний корелятивний зв'язок між

бальною оцінкою за субшкалою «Пам’ять» та величиною індексу площі

гіпертензії для нічного САТ (ρ = –0,29, р < 0,05), величиною індексу часу

гіпертензії для нічного САТ (ρ = –0,28, р < 0,05).

Виконання рахункових операцій погіршує високий середній ПАТ

добовий (ρ = –0,27, р < 0,05) денний (ρ = –0,26, р < 0,05), нічний (ρ = –0,3,

р < 0,05), негативний корелятивний зв'язок існує між бальною оцінкою за

субшкалою «Рахування» та індексом часу гіпертензії для нічного САТ

(ρ = ̶ 0,26, р < 0,05).

У ранній відновний період 33 пацієнти (55 %) мали тип dipper,

4 пацієнти (6,67 %) – тип over-dipper, 4 (6,67 %) – тип night-peaker, 19

(31,66 %) – non-dipper.

82

При порівняльному аналізі показників когнітивних функцій трьох

груп хворих на ішемічний інсульт в ранній відновний період з різними

типами циркадного ритму (dipper, over-dipper, night-peaker + non-dipper)

за допомогою тесту Крускала-Уолліса виявлено відмінності між

групами при оцінці когнітивних функцій за БЛД (р < 0,05). При

парному порівнянні методом Тьюкі було встановлено, що вони

обумовлені переважно відмінностями між групою хворих з циркадними

ритмами non-dipper + night-peaker та групою хворих з циркадним

ритмом dipper (р < 0,05), тоді як відмінності між групою хворих з

циркадним ритмом non-dipper+night-peaker та групою з циркадним

ритмом over-dipper, групами з циркадним ритмом dipper та over-dipper

були несуттєвими. Як видно з табл. 5.9, хворі з групи non -dipper+night-

peaker мають гірші когнітивні функції, ніж хворі з груп dipper та over-

dipper.

Таблиця 5.9

Аналіз когнітивних функцій хворих на ішемічний інсульт в ранній

відновний період з різними типами циркадного ритму

артеріального тиску

Оцінка

когнітивних

функцій, бали

Dipper

n=33

Night-peaker+non-dipper

n = 23

Over-dipper

n = 4

MMSE 27 [24; 28] 24 [22; 27] 26,5 [26; 28,5]

БЛД 16 [14; 17]* 14 [8;16] 16 [14; 17]

Примітка. * – різниця достовірна між групами dipper та night-peaker+

+ non-dipper з р < 0,05.

Особливості добового профілю АТ при розвитку когнітивних

порушень у хворих на ішемічний інсульт в гострий період. При оцінці

кореляцій між досліджуваними факторами у групі хворих на ішемічний

інсульт у гострий період виявлено середньої сили негативний істотний

83

(p < 0,05), кореляційний зв'язок між показниками когнітивних функцій,

оціненими за MMSE, та рівнем добового ПАТ максимального (ρ = –0,48),

середнього (ρ = –0,47). Позитивний кореляційний зв’язок існує між

бальною оцінкою за MMSE та рівнем денного ДАТ максимального

(ρ = 0,55), середнього (ρ = 0,49). Негативний корелятивний зв’язок

виявлено між показниками когнітивних функцій, оціненими за БЛД, та

добовим ПАТ максимальним (ρ= –0,50, p < 0,05). Проте існує позитивний

кореляційний зв'язок між оцінкою когнітивних функцій за БЛД і рівнем

ДАТ мінімального (ρ = 0,49, p < 0,05), між оцінкою когнітивних функцій за

БЛД та величиною індексу площі гіпертензії для нічного ДАТ (ρ = 0,5,

p < 0,05).

Це можна пояснити тим, що підвищений діастолічний тиск у гострий

період інсульту дозволяє підтримувати перфузію головного мозку на

достатньому рівні і запобігає розвитку когнітивних порушень.

Було проведено аналіз впливу рівня АТ на окремі показники когнітивних

функцій, оцінених за допомогою MMSE. Виявлено, що позитивний вплив

(р < 0,05) на пам'ять має максимальний денний ДАТ (ρ = 0,46).

Виконання рахункових операцій погіршує високий середній ПАТ

добовий (ρ = –0,46, р < 0,05 ) денний (ρ = –0,55, р < 0,05 ), нічний (ρ = –0,49,

р < 0,05), нічний ПАТ максимальний (ρ = –0,56), проте позитивний зв’язок

існує між бальною оцінкою за субшкалою «Рахування» та індексом площі

гіпертензії для нічного ДАТ (ρ = 0,49, р < 0,05).

У гострий період 11 пацієнтів (57,89 %) мали тип dipper, 2 (10,53 %) –

тип night-peaker, 6 (31,58 %) – non-dipper.

При аналізі показників когнітивних функцій двох груп хворих на

ішемічний інсульт в гострий період (dipper, night-peaker + non-dipper)

виявлено, що гірші когнітивні функції спостерігались у хворих з типами

циркадного ритму night-peaker+non-dipper, проте різниця не досягала

статистичної значущості. Аналіз когнітивних функцій хворих на ішемічний

84

інсульт в гострий період з різними типами циркадного ритму артеріального

тиску представлений у табл. 5. 10.

Таблиця 5.10

Аналіз когнітивних функцій хворих на ішемічний інсульт в гострий

період з різними типами циркадного ритму артеріального тиску

Оцінка когнітивних

функцій, бали

Dipper

n = 8

Night-peaker+non-dipper

n=11

MMSE 26 [23; 29] 25 [20,5; 28,5]

БЛД 13 [7,5; 16,5] 13 [8;16]

Таким чином, при проведені аналізу особливостей рівня та циркадного

ритму АТ у хворих на ішемічний інсульт встановлено значну поширеність

порушення циркадного ритму АТ у хворих на ішемічний інсульт у 35 хворих

(45,30 %).

Виявлено, що факторами ризику інсульту є підвищені показники

мінімального САТ, ДАТ, середнього АТ за день, ніч, добу, нічного

середнього ДАТ, середнього Середнього АТ, та підвищене гіпербаричне

навантаження на органи-мішені під впливом ДАТ протягом доби.

За допомогою кореляційного аналізу між показниками ДМАТ та

показниками когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт у гострий

та ранній відновний період доведено, що негативний вплив на когнітивні

функції мають високі показники добового та нічного ПАТ максимального,

мінімального та середнього, денного ПАТ середнього, нічного САТ

максимального, мінімального, середнього, типи циркадного ритму АТ non-

dipper та night-peaker.

Основні положення та результати даної глави опубліковані в

наступних роботах:

1. Недолуга В. О. Когнітивні порушення у ранньому відновному періоді

ішемічного інсульту / В. О. Недолуга // Лікарська справа. ̶ № 7 (1116). ̶

2012. ̶ С. 156 ̶ 158.

85

3. Недолуга В. О., Мурашко Н. К. Аналіз циркадного ритму та рівня

артеріального тиску – факторів ризику когнітивних порушень при розвитку

ішемічного інсульту / В. О. Недолуга, Н. К. Мурашко // Сімейна медицина. ̶

2013. ̶ № 6 (50). ̶ С. 45 ̶ 48.(Дисертант особисто провела добове

моніторування артеріального тиску та клініко-нейропсихологічне обсте-

ження хворих, статистичну обробку отриманих даних).

4. Недолуга В. О. Когнітивні порушення у ранньому відновному періоді

ішемічного інсульту / В. О. Недолуга // Збірник наукових праць НМАПО імені

П. Л. Шупика. – 2013. – Випуск 22. ̶ Книга 2. – С.151 ̶ 159.

5. Недолуга В. О. Аналіз показників добового моніторування

артеріального тиску для виявлення факторів ризику когнітивних порушень

при розвитку ішемічного інсульту / В. О. Недолуга // Ліки України. – 2014. ̶

№ 5 ̶ 6 (181 ̶ 182). ̶ С.74 ̶ 77.

86

Розділ 6

ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ КОГНІТИВНИХ ФУНКЦІЙ У

ХВОРИХ З НАСЛІДКАМИ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ ПІД

ВПЛИВОМ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ З

ВИКОРИСТАННЯМ МАГНІТОЛАЗЕРОТЕРАПІЇ

Для отримання об’єктивних даних про доцільність використання

сучасного фізіотерапевтичного методу магнітолазеротерапії в комплексному

лікуванні когнітивних порушень 40 хворих з наслідками ішемічного інсульту

було розподілено на дві групи: перша група (основна, n = 20), отримувала

магнітолазеротерапію разом з сучасним медикаментозним лікуванням, друга

група (контрольна, n = 20), отримувала тільки медикаментозне лікування,

аналогічне тому, що і у першій групі. Порівняльна характеристика груп

хворих за основними клінічними ознаками до початку лікування

представлена у табл. 6. 1.

Таблиця 6. 1

Порівняльна характеристика груп хворих за основними клінічними

ознаками до початку лікування

Показник Основна група,

n = 20

Контрольна

група, n = 20

Рівень

значущості

Вік,роки 80,5 [73,5; 84,5] 75 [71; 84,5] p > 0,05

Кількість (частка)

жінок, n (%) 10 (50) 15 (75) p > 0,05

Шкала Ренкіна, бал 2 [1; 3] 2 [ 1; 3] p > 0,05

Кількість осіб з

вищою освітою, n (%) 8 (40) 8 (40) p > 0,05

Хворі з наслідками ішемічного інсульту висловлювали скарги на

головний біль, головокружіння, слабкість у кінцівках, оніміння кінцівок,

похитування при ході, порушення мови, шум у голові або вухах, погіршення

87

пам’яті. Кількісний аналіз суб’єктивних клінічних проявів у хворих з

наслідками ішемічного інсульту представлений у табл. 6.2.

Таблиця 6.2

Суб’єктивні клінічні прояви у хворих з наслідками ішемічного інсульту

Суб’єктивні

клінічні ознаки

Кількість хворих, n

n = 40

Частота ознаки,

%

Головний біль 8 20

Головокружіння 23 57,5

Шум у голові/вухах 4 10

Похитування при ході 19 47,5

Слабкість у кінцівках 15 37,5

Оніміння кінцівок 5 12,5

Порушення мови 6 15

Погіршення пам’яті 13 32,5

При об’єктивному неврологічному обстеженні обох груп виявлено во-

гнищеву неврологічну симптоматику, кількісний аналіз якої наведено у табл. 6.3.

Таблиця 6.3

Порівняльна характеристика неврологічного статусу груп хворих

до початку лікування

Об’єктивні

клінічні ознаки

Частота ознаки в

основній групі,

n (%), n=20

Частота ознаки в

контрольній групі,

n (%), n=20

Рівень

значущості

Ністагм – 1(0,5) p > 0,05

Центральний

парез лицевого

нерву

6 (30) 10 (50) p > 0,05

88

Закінчення табл. 6.3

Об’єктивні

клінічні ознаки

Частота ознаки в

основній групі,

n (%), n=20

Частота ознаки в

контрольній групі,

n (%), n=20

Рівень

значущості

Девіація язика – 3(15) p > 0,05

Анізорефлексія 14 (70) 14(70) p > 0,05

Патологічні

стопні рефлекси 5 (25) 10 (50) p > 0,05

Геміпарез 7(35) 8 (40) p > 0,05

Гемігіпестезія 3(15) 4(20) p > 0,05

Статична атаксія 20 (100) 19(95) p > 0,05

Динамічна атаксія 18(90) 18(90) p > 0,05

Афазія 2(10) 4(20) p > 0,05

При порівняльному аналізі частоти об’єктивних клінічних ознак у

основній та контрольній групі не виявлено розходжень між ними.

Аналіз когнітивних функцій хворих з наслідками ішемічного інсульту

представлений у табл. 6.4.

Таблиця 6.4

Аналіз когнітивних функцій хворих з наслідками

ішемічного інсульту (n = 40)

Оцінка когнітивних функцій Показник

MMSE, бали 23 [20; 25]

БЛД, бали 12 [10; 14]

Тест малювання годинника, бали 7 [4; 9]

Тест запам’ятовування 10 слів, кількість слів

перше повторення 3 [2; 3]

друге повторення 4 [3; 5]

89

Закінчення табл. 6.4

Оцінка когнітивних функцій Показник

MMSE, бали 23 [20; 25]

БЛД, бали 12 [10; 14]

Тест малювання годинника, бали 7 [4; 9]

Тест запам’ятовування 10 слів, кількість слів

перше повторення 3 [2; 3]

друге повторення 4 [3; 5]

третє повторення 5 [4; 6]

четверте повторення 5 [4; 6]

п’яте повторення 5,5 [4; 7]

Таблиці Шульте

ефективність роботи, час виконання завдання, с 102 [74; 123]

ступінь впрацьовуваності 1,02 [0,9; 1,14]

психічна стійкість 0,95 [0,87; 1,11]

У хворих з наслідками ішемічного інсульту медіана оцінки когнітивних

функцій за шкалою MMSE становила 23 [20; 25] бали, що відповідає рівню

деменції легкого ступеню, а медіана оцінки когнітивних функцій за шкалою

БЛД 12 [10;14] балів, що відповідає рівню помірної лобної дисфункції. При

обстеженні за таблицями Шульте виявлявся низький обсяг уваги та погана

впрацьовуваність. У 19 (47,5 %) хворих когнітивний дефіцит досягав рівня

деменції (за даними MMSE). Найбільш порушеними функціями у хворих з

наслідками ішемічного інсульту (згідно результатів обстеження за шкалою

MMSE) були: пам'ять (порушення спостерігались у 37 (92,5 %) хворих),

повторення – у 28 (70 %) хворих, рахування – у 22 (55 %) хворих, орієнтація

в часі – у 17 (42,5 %), письмо – у 15 (37,5 %) хворих, копіювання – у 14

(35 %). У 4 хворих (10 %) мало місце порушення орієнтації в просторі.

Порівняльна характеристика когнітивних функцій в основній і кон-

трольній групі до початку лікування представлена у табл. 6.5.

90

Таблиця 6.5

Порівняльна характеристика оцінки когнітивних функцій в основній

та контрольній групі до початку лікування

Оцінка когнітивних

функцій

Основна група

n=20

Контрольна група

n=20

Рівень

значущості

MMSE, бали 24 [20; 27] 23 [20; 25] p > 0,05

БЛД, бали 12 [10;15] 12 [10;14] p > 0,05

Тест малювання

годинника, бали 6 [4; 9] 8 [4; 9] p > 0,05

Тест запам’ятовування

10 слів, кількість слів

перше повторення 2 [2; 3] 3 [2; 3] p > 0,05

друге повторення 4 [3; 5] 4 [3; 5] p > 0,05

третє повторення 5 [4; 6] 4 [4; 6] p > 0,05

четверте повторення 5 [4; 7] 5 [3; 6] p > 0,05

п’яте повторення 6 [4; 7] 5 [4; 7] p > 0,05

Таблиці Шульте

ефективність роботи,

час виконання

завдання, с

79 [71; 121] 109 [76; 125] p > 0,05

ступінь

впрацьовуваності 1,01 [0,9; 1,13] 1,02 [0,88; 1,18] p > 0,05

психічна стійкість 0,96 [0,9; 1,13] 0,94 [0,87; 1,02] p > 0,05

При порівняльному аналізі показників когнітивних функцій основ-

ної і контрольної групи до початку лікування не виявлено розходжень

між ними.

Таким чином групи обстежуваних, що отримували сеанси магніто-

лазеротерапії та контрольна були співставні за віком, статтю, ступенем

інвалідизації, рівнем освіти та вираженістю когнітивних порушень.

91

Методи лікування і обґрунтування застосування магнітолазерної

терапії у хворих, що перенесли ішемічний інсульт.

Для отримання об’єктивних даних про можливість використання

сучасного фізіотерапевтичного методу магнітолазеротерапії в комплексному

лікуванні хворих з наслідками ішемічного інсульту було обстежено

40 хворих. Перша група (основна, n = 20), отримувала магнітолазеротерапію

разом з сучасним медикаментозним лікуванням, друга група (контрольна, n =

20), отримувала тільки медикаментозне лікування, аналогічне тому, що і у

першій групі. Медикаментозна терапія, яка проводилася обстеженим хворим,

була спрямована на профілактику повторного інсульту, корекцію

церебральної гемодинаміки.

Основні групи лікарських препаратів, що використовувалися:

1. Антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота).

2. Антигіпертензивні препарати (інгібітори ангіотензинперетво-

рюючого фактору, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, β-блокатори).

3. Гіполіпідемічні препарати (статини).

4. Ноотропні препарати (тіоцетам).

Магнітолазеротерапія ̶ це вплив низькоінтенсивним лазерним

випромінюванням на ділянки тіла, в тому числі кров, що знаходяться в

постійному, змінному чи імпульсному магнітному полі. Поглинені тканинами

кванти світла викликають збудження, іонізацію та дисоціацію молекул речовини,

що прискорює метаболічні процеси. Змінне магнітне поле сприяє цій дисоціації і

одночасно перешкоджає рекомбінації іонів у процесі поєднаної дії. Змінне

магнітне поле надає певну орієнтацію молекулярним диполям, виступає в ролі

своєрідного поляризатора, вибудовує диполі вздовж своїх силових ліній. А

оскільки змінне магнітне поле розташоване перпендикулярно світловому потоку

і магніт розташований по периметру опромінюваної ділянки, то основна маса

диполей розташовується вздовж потоку світла, що збільшує глибину

проникнення в тканини [20]. Глибина поникнення лазерного випромінювання

залежить від довжини хвилі, вона більша для лазерного випромінювання

92

інфрачервоного діапазону та менша для червоного діапазону спектра. Тому для

лікування шкірних хвороб та інших патологій поверхневих тканин доцільно

використовувати червоний та інфрачервоний діапазони, а для лікування глибоко

розташованих тканин чи внутрішніх органів краще застосовувати лазерне

випромінювання інфрачервоного діапазону [119]. Частота імпульсів лазерного

впливу, що рекомендується для лікування різних захворювань строго не

регламентується і її діапазон у відповідних апаратах складає від 1 Гц до 5 кГц.

Цікавим є дослідження А. М. Сопільник, який вивчав вплив магнітного поля

різної частоти (використовувалася багаторівнева системна магнітотерапія) на

мозковий кровообіг за даними РЕГ у хворих з початковими проявами недостат-

ності мозкового кровообігу. Автором виявлено, що частота 1,25 Гц була най-

більш дієвою у хворих з початковими порушеннями мозкового кровообігу

атеросклеротичної природи. При цьому спостерігалась позитивна динаміка

реографічного та дикротичного індексу за даними РЕГ. Крім того, автор довів,

що магнітотерапія при початкових порушеннях мозкового кровообігу гіперто-

нічно-атеросклеротичної природи не поступалася за ефективністю гіпотензивної

дії блокаторам кальцієвих каналів, що використовувалися у цих хворих [170].

Враховуючи вищезазначене, була розроблена методика частотно-

модульованої магнітолазеротерапії для лікування когнітивних порушень

хворих з наслідками ішемічного інсульту. Реалізація магнітолазеротерапії

здійснювалася на серійних приладах МІТ-11, модель «Фізіо» фірми

«Медінтех». У даному приладі світлодіоди поєднані з магнітними

індукторами в одному терміналі. Це дозволяє одночасно впливати магнітним

полем і лазерним випромінюванням на необхідну ділянку, а наявність двох

терміналів в апараті дозволяє діяти одночасно на дві зони. Крім того,

можлива модуляція магнітного поля і лазерного випромінювання з певною

частотою. Параметри, що передбачені в конструкції приладів: напруга

магнітного поля – до 15 м Тл; потужність лазерного випромінювання ̶ до 100

м Вт; довжина хвилі лазерного випромінювання ̶ 0,67 мкм (червоний

діапазон), 0,78 мкм (інфрачервоний діапазон); частота модуляції лазерного

93

випромінювання і магнітного поля – від 0 до 100 Гц, а також плаваючі

частоти 1–10 Гц та 10–100 Гц.

Апарат забезпечує встановлення тривалості виконання процедури від 1 до

29 хвилин. Кожен прилад комплектується двома магнітолазерними терміналами

(один з магнітним полем та лазерним випромінюванням червоного діапазону та

один з магнітним полем та лазерним випромінюванням інфрачервоного

діапазону). Прилади працюють від мережі змінного струму.

Для лікування хворих з наслідками ішемічного інсульту в каротидному

басейні використовували магнітолазеротерапію на ділянку проекції

біфуркації сонної артерії на стороні вогнища та на ділянку проекції C8 ̶ Th3

сегментів спинного мозку (зона С7–D1 хребців) за контактною стабільною

методикою. На ділянку проекції біфуркації сонної артерії на стороні вогнища

впливали магнітним полем з індукцією 12 мТл, лазерним випромінюванням

червоного діапазону (0,67 мкм) потужністю 40 мВт. Стимуляцію проводили з

частотою модуляції магнітного поля і лазерного випромінювання 1,2 Гц

протягом 5 хвилин, наступні 5 хвилин з частотою модуляції 10 Гц. Частота

модуляції 10 Гц відповідає частоті ɑ-ритму ̶ основного ритму на

електроенцефалограмі здорової людини [136]. В місці впливу розташований

каротидний синус та блукаючий нерв [171]. Відомо, що каротидний синус ̶

це важлива рефлексогенна зона, що приймає участь в забезпеченні

адекватного рівня АТ, регуляції частоти серцевих скорочень [172].Стимуля-

ція парасимпатичних волокон зменшує частоту серцевих скорочень [136].

Саме тому вплив на каротидний синус та блукаючий нерв може сприяти

нормалізації АТ та покращенню динаміки мозкового кровообігу. При

застосуванні магнітолазеротерапії на дану зону позитивний ефект також

пов'язаний з нашкірним лазерним опромінення крові у сонній артерій [119].

На ділянку проекції C8 ̶ Th3 сегментів спинного мозку (зона С7–D1 хребців)

впливали магнітним полем з індукцією 12 мТл, лазерним випромінюванням

інфрачервоного діапазону (0,78 мкм) потужністю 75 мВт. Стимуляцію

проводили з частотою модуляції магнітного поля і лазерного

94

випромінювання 1,2 Гц протягом 5 хвилин, наступні 5 хвилин з частотою

модуляції 10 Гц.

Доза (експозиційна) випромінювання червоного діапазону складала 2,4

Дж/см2, інфрачервоного ̶ 4,5 Дж/см

2. Стимуляцію зазначених зон проводили

одночасно, загальна тривалість процедури 10 хвилин. Курс лікування

складався з 8 процедур, які проводили один раз на добу, щоденно з перервою

у вихідні дні.

Для лікування хворих з наслідками ішемічного інсульту у вертебро-

базилярному басейні використовували магнітолазеротерапію на ділянку

проекції C8–Th3 сегментів спинного мозку (зона С7–D1 хребців) за

контактною стабільною методикою. Вплив на розташований у цій зоні

симпатичний вегетативний центр, що забезпечує інервацію судин головного

мозку [136], може сприяти нормалізації тонусу судин головного мозку. На

ділянку проекції C8–Th3 сегментів спинного мозку впливали магнітним полем

з індукцією 12 мТл, лазерним випромінюванням інфрачервоного діапазону

(0,78 мкм) потужністю 75 мВт. Стимуляцію проводили з частотою модуляції

магнітного поля і лазерного випромінювання 1,2 Гц протягом 5 хвилин,

наступні 5 хвилин з частотою модуляції 10 Гц. Доза (експозиційна)

випромінювання складала 4,5 Дж/см2. Тривалість процедури ̶ 10 хвилин.

Курс лікування складався з 8 процедур, які проводили один раз на добу,

щоденно з перервою у вихідні дні.

Для визначення тривалості впливу лазерного випромінювання

використовували так зване основне співвідношення (формулу лазеротерапії):

t = (Е х S/P) х К1 х К2

де t – час впливу, с; Е – необхідна (поглинена) доза енергетичного впливу,

(Дж/см²); S – площа опромінення, см²; Р – потужність лазерного

випромінювання,Вт; К1 – коефіцієнт , що враховує втрату випромінювання;

К2 ̶ скважність (відношення тривалості тривалості періоду модуляції до

тривалості роботи лазера протягом одного періоду модуляції). Площа

світлової плями при використанні МІТ-11 складає ≈ 5 см2 . Поглинута доза

95

випромінення при крізьшкірному насвітленні є меншою за експозиційну

через втрати, обумовленні відображенням і розсіюванням (коефіцієнт К1).

Встановлено, що поглинута доза лазерного випромінювання на зону має від-

повідати терапевтичній дозі (1 ̶7 Дж/см2) [173]. Використовували К1=1,2[119]

Аналіз динаміки показників когнітивних функцій основної групи під

впливом лікування представлений у табл. 6.6.

Таблиця 6.6

Динаміка показників когнітивних функцій основної групи

під впливом лікування

Оцінка когнітивних функцій До лікування

n = 20

Після лікування

n = 20

MMSE, бали 24 [20; 27] 24 [22; 27]

БЛД, бали 12 [10; 15] 14 [13;16]*

Тест малювання годинника, бали 6 [4; 9] 4 [4;8]

Тест запам’ятовування

10 слів, кількість слів

- перше повторення 2 [2; 3] 3 [3; 5]*

- друге повторення 4 [3; 5] 4 [3; 6]

- третє повторення 5 [4; 6] 5 [4; 6]

- четверте повторення 5 [4; 7] 5 [3; 8]

- п’яте повторення 6 [4; 7] 6 [4; 8]

Таблиці Шульте

- ефективність роботи, час

виконання завдання, с 79 [71; 121] 83 [66; 135]

- ступінь впрацьовуваності 1,01 [0,9; 1,13] 0,89 [0,81; 0,97]*

- психічна стійкість 0,96 [0,9; 1,13] 1,02 [0,99; 1,13]

Примітка. * – різниця достовірна між показниками когнітивних функцій до та

після комплексного лікування з р < 0,05.

Динаміка показників когнітивних функцій основної групи під впливом

96

лікування за MMSE, БЛД, Тестом малювання годинника графічно

представлена на рис. 6.1.

0

5

10

15

20

25

30

MMSE БЛД Тест малювання годинника

До лікування

Після комплексного лікування

p < 0,05

Рис. 6.1. Динаміка показників когнітивних функцій основної групи

під впливом лікування за MMSE, БЛД, Тестом малювання годинника

Як видно з табл. 6.6 і рис. 6.1 у основній групі хворих медіана оцінки

когнітивних функцій за шкалою БЛД збільшилася з 12 [10;15] балів на

початку спостереження до 14 [13;16] балів після лікування (р < 0,05).

Динаміка показників когнітивних функцій основної групи під впливом

лікування за Тестом запам’ятовування 10 слів графічно представлена на рис. 6.2.

01234567

кіл

ькіс

ть с

лів

До лікування

Після комплексного

лікування

p <0,05

Рис. 6.2. Динаміка показників когнітивних функцій основної групи

під впливом лікування за Тестом запам’ятовування 10 слів

97

Як видно з табл. 6.6 і рис. 6.2 у основній групі хворих медіана кількості

названих слів при першому повторенні у Тесті запам’ятовування 10 слів

збільшилася з 2 [2; 3] слів на початку спостереження до 3 [3; 5] слів після

лікування (р < 0,05).

Динаміка показників когнітивних функцій основної групи під впливом

лікування за Таблицями Шульте графічно представлена на рис. 6.3, 6.4.

0102030405060708090

100

ефективність роботи

час

в

ико

нан

ня,

с

До лікування

Після комплексного

лікування

Рис. 6.3. Динаміка показників когнітивних функцій основної групи під

впливом лікування за Таблицями Шульте, ефективність роботи

Як видно з табл. 6.6 і рис. 6.3 у основній групі хворих не виявлено

статистично значущої різниці у показнику ефективності роботи за таблицями

Шульте до та після лікування (р > 0,05).

98

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

до лікування

після лікування

p< 0,05

Рис. 6.4. Динаміка показників когнітивних функцій основної групи під

впливом лікування за Таблицями Шульте, ступінь впрацьовуваності,

психічна стійкість

Як видно з табл. 6.6 і рис. 6.4 у основній групі хворих медіана

показника ступеню впрацьовуваності достовірно зменшилася з 1,01 [0,9;

1,13] на початку спостереження до 0,89 [0,81; 0,97] після лікування

(р < 0,05).

Аналіз динаміки показників когнітивних функцій контрольної групи

під впливом лікування представлений у табл. 6.7.

Таблиця 6.7

Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи

під впливом лікування

Оцінка когнітивних

функцій

До лікування

n = 20

Після лікування,

n = 20

MMSE, бали 23 [20; 25] 22,5 [21; 27 ]

БЛД, бали 12 [10;14] 14 [11,5;14,5 ]*

99

Закінчення табл. 6.7

Оцінка когнітивних

функцій

До лікування

n = 20

Після лікування,

n = 20

Тест малювання

годинника, бали 8 [4;9] 5 [4; 9 ]

Тест запам’ятовування

10 слів, кількість слів

- перше повторення 3 [2; 3] 3[3; 5 ]

- друге повторення 4 [3; 5] 5 [4; 5 ]

- третє повторення 4 [4; 6] 5 [4; 6 ]

- четверте

повторення 5 [3; 6] 5[ 4; 6]

- п’яте повторення 5 [4; 7] 5[5; 7]

Таблиці Шульте

- ефективність

роботи, час

виконання

завдання, с

109 [76; 125] 97 [61; 133]

- ступінь

впрацьовуваності 1,02 [0,88; 1,18] 0,96 [0,88; 1,14]

- психічна стійкість 0,94 [0,87; 1,02] 0,94 [0,88; 1,08]

Примітка. * – різниця достовірна між показниками когнітивних функцій до та

після лікування з р < 0,05.

Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи під

впливом лікування за MMSE, БЛД, Тестом малювання годинника графічно

представлена на рис. 6.5.

100

Рис. 6.5. Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи під

впливом лікування за MMSE, БЛД, Тестом малювання годинника

Як видно з табл. 6.7 і рис. 6.5 у контрольній групі хворих медіана

оцінки когнітивних функцій за шкалою БЛД збільшилася з 12 [10;14] балів на

початку спостереження до 14 [11,5;14,5] балів після лікування (р < 0,05).

Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи під

впливом лікування за Тестом запам’ятовування 10 слів графічно

представлена на рис. 6.6.

Рис. 6.6. Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи

під впливом лікування за Тестом запам’ятовування 10 слів

101

Як видно з табл. 6.7 і рис. 6.6 у контрольній групі хворих не виявлено

статистично значущої різниці в кількості повторених слів у Тесті

запам’ятовування 10 слів до та після лікування (р > 0,05).

Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи під

впливом лікування за Таблицями Шульте графічно представлена на

рис. 6.7, 6.8.

0102030405060708090

100110

ефективність роботи

час

в

ико

нан

ня,

с

До лікування

Після лікування

Рис. 6.7. Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи

під впливом лікування за Таблицями Шульте, ефективність роботи

Як видно з табл. 6.7 і рис. 6.7 у контрольній групі хворих не виявлено

статистично значущої різниці у показнику ефективності роботи за таблицями

Шульте до та після лікування (р > 0,05).

102

Рис. 6.8. Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи

під впливом лікування за Таблицями Шульте, ступінь впрацьовуваності,

психічна стійкість

Як видно з табл. 6.7 і рис. 6.8 у контрольній групі хворих не виявлено

статистично значущої різниці у показниках ступінь впрацьовуваності та

психічна стійкість за Таблицями Шульте до та після лікування (р > 0,05).

Таким чином, у хворих, які отримували комплексне лікування,

виявлено достовірне (р < 0,05) покращення когнітивних функцій, оцінених за

шкалою БЛД (загальний показник), тестом запам’ятовування 10 слів (перше

повторення) та таблицями Шульте (ступінь впрацьовуваності) в порівнянні

з їх станом до лікування. У контрольній групі встановлено статистично

значуще (p<0,05) покращення когнітивних функцій, оцінених за шкалою

БЛД. Таким чином, комплексне лікування сприяло покращенню

короткострокової пам’яті (оціненої за кількістю названих слів при першому

повторенні у Тесті запам’ятовування 10 слів), уваги та розумової

працездатності (оціненої за Таблицями Шульте), виконавчих функцій

(оцінених за шкалою БЛД) в той час як медикаментозне лікування позитивно

впливало тільки на виконавчі функції.

103

Одночасне покращення виконавчих функцій, короткострокової памяті

та уваги не є випадковим. Інгібіторний контроль уваги як складова

виконавчих функцій дозволяє нам виконувати завдання (в тому числі із

запам’ятовування слів) не відволікаючись на зовнішні стимули, такі як шум

чи переміщення об’єктів у полі зору. Після проходження курсу комплексного

лікування достовірно зменшився ступінь впрацьовуваності, що свідчить про

покращення здатності до переключення уваги. Одночасне покращення

показників когнітивних функцій у тестах БЛД та Тесті запам’ятовування

10 слів можна пояснити тим, що для виконання Тесту запам’ятовування

10 слів, очевидно, потрібне попереднє створення програми дій, як для

довільної мнестичної діяльності [155]. Відомо, що виконавчі функції мають

своїм морфологічним субстратом лобні частки [137]. Глибокі відділи білої

речовини лобних часток живляться за рахунок перфоруючих артерій, що

відходять від коркових та лептоменінгеальних артерій та мають бідну

систему анастомозів. Це робить білу речовину півкуль особливо чутливою до

церебральної ішемії.Тривала гіпертензія спричиняє ліпогіаліноз медії та

потовщення судинної стінки. Це звужує просвіт малих перфоруючих артерій

і погіршує кровопостачання головного мозку. У хворих з гіпертензією

порушена ауторегуляція мозкового кровообігу, тому головний мозок, а

особливо глибокі відділи білої речовини є чутливими до коливань АТ [174].

Метод магнітолазеротерапії сприяє зниженню АТ та покращенню це-

ребральної гемодинаміки, а також має ліпідзнижуючий, гіпокоагуляційний

ефекти, що, можливо, обумовлюють його позитивний вплив на когнітивні

функції.

З метою поглибленого вивчення ефективності комплексного методу

лікування когнітивних порушень було проведено аналіз динаміки показників

когнітивних функцій хворих основної та контрольної групи з наслідками

ішемічного інсульту в залежності від локалізації вогнища. Порівняльна

характеристика оцінки когнітивних функцій в основній та контрольній групі

104

з наслідками ішемічного інсульту у каротидному басейні до початку

лікування представлена у табл. 6.8.

Таблиця 6.8

Порівняльна характеристика оцінки когнітивних функцій основної

та контрольної групи з наслідками ішемічного інсульту

у каротидному басейні

Оцінка когнітивних

функцій

Основна група

n = 10

Контрольна

група n = 10

Рівень

значущості

MMSE, бали 24 [20,5; 26] 23 [22; 25] p > 0,05

БЛД, бали 14 [10;15] 12 [10;14] p > 0,05

Тест малювання

годинника, бали 7 [4; 9] 9 [4; 9] p > 0,05

Тест запам’ятовування

10 слів, кількість слів

Перше повторення 2 [1,5; 3] 3 [2; 3] p > 0,05

Друге повторення 4 [3; 5] 4 [4; 4] p > 0,05

Третє повторення 4,5 [3; 5,5] 4 [4; 6] p > 0,05

Четверте повторення 5 [4; 7] 6 [4; 6] p > 0,05

П’яте повторення 6 [4,5; 7,5] 5 [5; 7] p > 0,05

Таблиці Шульте

- ефективність

роботи, час ви-

конання

завдання, с

78 [53; 168] 97 [88; 131] p > 0,05

- ступінь

впрацьовуваності 1,04 [0,94; 1,13] 0,92 [0,9; 0,96] p > 0,05

105

Закінчення табл. 6.8

Оцінка когнітивних

функцій

Основна група

n = 10

Контрольна

група

n = 10

Рівень

значущості

- психічна

стійкість 1 [0,9; 1,2] 0,95 [0,85; 1,08] p > 0,05

При порівняльному аналізі показників когнітивних функцій основної і

контрольної групи з наслідками ішемічного інсульту у каротидному басейні

до початку лікування не виявлено розходжень між ними.

Аналіз динаміки показників когнітивних функцій основної групи з

наслідками ішемічного інсульту у каротидному басейні під впливом

лікування представлена у табл. 6.9.

Таблиця 6.9

Динаміка показників когнітивних функцій основної групи

з наслідками ішемічного інсульту у каротидному басейні

під впливом лікування

Оцінка когнітивних

функцій

До лікування

n=10

Після лікування

n=10

MMSE, бали 24 [20,5; 26] 25 [22; 27]

БЛД, бали 14 [10;15] 15 [14;16]*

Тест малювання годинника, бали 7 [4; 9] 5,5 [4;8,5]

Тест запам’ятовування 10 слів,

кількість слів

- перше повторення 2 [1,5; 3] 3 [3; 4,5]*

- друге повторення 4 [3; 5] 4 [3; 5,5]

- третє повторення 4,5 [3; 5,5] 5 [3,5; 6]

- четверте повторення 5 [4; 7] 5 [4; 7,5]

- п’яте повторення 6 [4,5; 7,5] 5 [3,5; 8]

Таблиці Шульте

106

Закінчення табл. 6.9

Оцінка когнітивних

функцій

До лікування

n=10

Після лікування

n=10

- ефективність роботи,

час виконання за-

вдання, с

78 [53; 168] 81 [50; 167]

- ступінь

впрацьовуваності 1,04 [0,94; 1,13] 0,9 [0,83; 1,02]

- психічна стійкість 1 [0,9; 1,2] 1,03 [1; 1,2]

Примітка. * – різниця достовірна між показниками когнітивних

функцій до та після комплексного лікування з р<0,05.

У основній групі з наслідками ішемічного інсульту у каротидному

басейні медіана кількості названих слів при першому повторенні у Тесті

запам’ятовування 10 слів збільшилася з 2 [1,5; 3] слів на початку

спостереження до 3 [3; 4,5] слів після лікування, медіана оцінки когнітивних

функцій за шкалою БЛД збільшилася з 14 [10; 15] балів на початку

спостереження до 15 [14; 16] балів після лікування (р < 0,05).

Аналіз динаміки показників когнітивних функцій контрольної групи з

наслідками ішемічного інсульту у каротидному басейні під впливом

лікування представлений у табл. 6.10.

Таблиця 6.10

Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи з

наслідками ішемічного інсульту у каротидному басейні

під впливом лікування

Оцінка когнітивних функцій До лікування

n = 10

Після лікування

n = 10

MMSE, бали 23 [22; 25] 24 [21; 27]

БЛД, бали 12 [10;14] 14 [12;15]

Тест малювання годинника, бали 9 [4; 9] 5 [4;9]

107

Закінчення табл. 6.10

Оцінка когнітивних функцій До лікування

n = 10

Після лікування

n = 10

Тест запам’ятовування 10 слів,

кількість слів

- перше повторення 3 [2; 3] 4 [3; 5]

- друге повторення 4 [4; 4] 5 [4; 5]

- третє повторення 4 [4; 6] 5 [4; 6]

- четверте повторення 6 [4; 6] 5 [4; 6]

- п’яте повторення 5 [5; 7] 5 [5; 7]

Таблиці Шульте

- ефективність роботи, час

виконання завдання, с

114 [102; 125] 97 [88; 131]

- ступінь

впрацьовуваності

1,02 [0,93; 1,2] 0,92 [0,9; 0,96]

- психічна стійкість 0,96 [0,9; 1,04] 0,95 [0,85; 1,08]

У контрольній групі з наслідками інсульту у каротидному басейні не

виявлено різниці в показниках когнітивних функцій на початку

спостереження та після лікування (р > 0,05).

Порівняльна характеристика оцінки когнітивних функцій в основній та

контрольній групі з наслідками ішемічного інсульту у вертебро-базилярному

басейні до початку лікування представлена у табл. 6.11.

Таблиця 6.11

Порівняльна характеристика оцінки когнітивних функцій основної та

контрольної групи з наслідками ішемічного інсульту у

вертебро-базилярному басейні

Оцінка когнітивних

функцій

Основна група

n = 10

Контрольна група

n = 10

Рівень

значущості

MMSE, бали 24 [20; 27] 21,5 [20; 25] p > 0,05

108

Закінчення табл. 6.11

Оцінка когнітивних

функцій

Основна група

n = 10

Контрольна група

n = 10

Рівень

значущості

БЛД, бали 12 [10;14] 12,5 [9;14] p>0,05

Тест малювання

годинника, бали 5 [4; 9] 8[4; 8] p>0,05

Тест запам’ятовування

10 слів, кількість слів

Перше повторення 3 [2; 4] 2,5 [1; 3] p>0,05

Друге повторення 5 [4; 6] 3,5 [3; 5] p>0,05

Третє повторення 6[5; 7] 4,5 [3; 6] p>0,05

Четверте повторення 5 [5; 7] 3,5 [3; 6] p>0,05

П’яте повторення 6 [4; 7] 5 [4; 7] p>0,05

Таблиці Шульте

- ефективність

роботи, час

виконання

завдання, с

80 [74; 105] 97 [76; 123] p>0,05

- ступінь

впрацьовува

ності

0,93 [0,77; 1,17] 1,07 [0,88; 1,14] p>0,05

- психічна

стійкість 0,95 [0,85; 1,13] 0,89 [0,82; 0,96] p>0,05

При порівняльному аналізі показників когнітивних функцій основної і

контрольної групи з наслідками ішемічного інсульту у вертебро-базилярно-

му басейні до початку лікування не виявлено розходжень між ними.

Аналіз динаміки показників когнітивних функцій основної групи з

наслідками ішемічного інсульту у вертебро-базилярному басейні під впливом

лікування представлений у табл. 6.12.

109

Таблиця 6.12

Динаміка показників когнітивних функцій основної групи з наслідками

ішемічного інсульту у вертебро-базилярному басейні

під впливом лікування

Оцінка когнітивних функцій До лікування

n = 10

Після лікування

n = 10

MMSE, бали 24 [20; 27] 22 [20; 28]

БЛД, бали 12 [10;14] 14 [13;16]*

Тест малювання годинника, бали 5 [4; 9] 4 [4; 5]

Тест запам’ятовування 10 слів,

кількість слів

- перше повторення 3 [2; 4] 3 [2; 5]

- друге повторення 5 [4; 6] 5 [3; 6]

- третє повторення 6[5; 7] 6 [4; 7]

- четверте повторення 5 [5; 7] 7[3; 9]

- п’яте повторення 6 [4; 7] 7 [5; 8]*

Таблиці Шульте

- ефективність роботи,

час виконання за-

вдання, с

80 [74; 105] 85 [66; 105]

- ступінь

впрацьовуваності 0,93 [0,77; 1,17] 0,85 [0,8; 0,97]

- психічна стійкість 0,95 [0,85; 1,13] 0,99 [0,93; 1,13]

Примітка. * – різниця достовірна між показниками когнітивних

функцій до та після комплексного лікування з р < 0,05.

У основній групі з наслідками ішемічного інсульту у вертебро-

базилярному басейні медіана кількості названих слів при п’ятому повторенні

у Тесті запам’ятовування 10 слів збільшилася з 6 [4; 7] слів на початку

спостереження до 7 [5; 8] слів після лікування, а медіана оцінки когнітивних

110

функцій за шкалою БЛД збільшилася з 12 [10; 14] балів на початку

спостереження до 14 [13;16] балів після лікування (p < 0,05).

Аналіз динаміки показників когнітивних функцій контрольної групи з

наслідками ішемічного інсульту у вертебро-базилярному басейні під впливом

лікування представлений у табл. 6.13.

Таблиця 6.13

Динаміка показників когнітивних функцій контрольної групи з

наслідками ішемічного інсульту у вертебро-базилярному басейні

під впливом лікування

Оцінка когнітивних функцій До лікування

n = 10

Після лікування

n = 10

MMSE, бали 21,5 [20; 25] 22 [20; 27]

БЛД, бали 12,5 [9;14] 13 [11;14]

Тест малювання годинника, бали 8 [4; 8] 5,5 [4; 9]

Тест запам’ятовування 10 слів,

кількість слів

- перше повторення 2,5 [1; 3] 3 [2; 5]

- друге повторення 3,5 [3; 5] 4 [3; 5]*

- третє повторення 4,5 [3; 6] 4 [4; 5]

- четверте повторення 3,5 [3; 6] 4,5[4; 6]

- п’яте повторення 5 [4; 7] 5 [4; 7]

Таблиці Шульте

- ефективність роботи,

час виконання за-

вдання, с

97 [76; 123] 90,5 [61; 134]

- ступінь

впрацьовуваності 1,07 [ 0,88; 1,14] 1,11 [0,88; 1,28]

- психічна стійкість 0,89 [0,82; 0,96] 0,9 [0,88; 1]

Примітка. * – різниця достовірна між показниками когнітивних

функцій до та після лікування з р < 0,05.

111

У контрольній групі з наслідками ішемічного інсульту у вертебро-

базилярному басейні медіана кількості названих слів при другому повторенні

у Тесті запам’ятовування 10 слів збільшилася з 3,5 [3; 5] слів на початку

спостереження до 4 [3; 5] слів після лікування (р < 0,05).

Під впливом комплексного лікування у хворих з наслідками

ішемічного інсульту у каротидному та вертебро-базилярному басейні

покращувалися вербальна пам'ять (оцінена за кількістю названих слів у Тесті

запам’ятовування 10 слів) та виконавчі функції (оцінені за тестом БЛД).

У хворих контрольної групи з наслідками ішемічного інсульту у вертебро-

базилярному басейні покращилася лише вербальна пам'ять. Таким чином,

проведене нами дослідження довело доцільність застосування комплексного

методу (з використанням загальноприйнятої медикаментозної терапії і

магнітолазеротерапії) для лікування когнітивних порушень у хворих на

ішемічний інсульт.

Основні положення та результати даної глави опубліковані в

наступних роботах:

1. Пат. 97140 Україна, МПК A61N 5/067 (2006.01), A61N 2/00. Спосіб

лікування когнітивних порушень у хворих з наслідками ішемічного інсульту

/ Недолуга В. О., Свиридова Н. К., Васильєва В. Д., Ганнопольська Н. О.,

заявник та патентовласник НМАПО ім. П. Л. Шупика. - № u201414135; заявл.

29.12.2014; опубл. 25.02.2015, Бюл. № 4.

2. Недолуга В. О. Ефективність комплексного методу лікування

післяінсультних когнітивних порушень / В. О. Недолуга // Cхідно-європейсь-

кий неврологічний журнал. – 2015. – № 2 (2). – С. 31–35.

112

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ

ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Згідно з даними ВООЗ, щорічно у світі 15 млн. людей хворіють на

інсульт, з яких 5 млн. помирають, а ще 5 млн. ̶ стають інвалідами [175].

В Україні в 2010 році зареєстровано 106 427 інсультів ( 282,3 на 100000

населення), померло від інсульту 39 694 чоловік ( 86,7 на 100000 населення)

[176]. Економічні витрати, пов’язані з інсультом, включають витрати на

медикаменти та медичне обслуговування, витрати внаслідок інвалідності

[177]. Застосування комплексу реабілітаційних заходів дозволяє досягти

покращення неврологічних функцій [178] , тоді як медикаментозне лікування

судинної деменції не є достатньо ефективним. Перспективним напрямком

боротьби з порушенням когнітивних функцій у хворих з інсультом є

виявлення та корекція факторів ризику. Все вищеперераховане обумовило

мету дослідження: удосконалити діагностику та оптимізувати лікувальну

тактику когнітивних порушень при ішемічному інсульті базуючись на

комплексному клініко-параклінічному дослідженні хворих на ішемічний

інсульт та вивченні особливостей впливу комплексного методу лікування на

нейропсихологічні показники.

В роботі представлені результати обстеження 119 хворих (78 чоловіків і 41

жінка) на ішемічний інсульт. У гострому періоді ішемічного інсульту

обстежено 19 хворих, медіана віку 56 [50; 59] років, у ранньому відновному

періоді – 60 хворих середнього віку, медіана віку 53 [49,5; 56,5] років, у період

наслідків ішемічного інсульту – 40 хворих похилого та старечого віку,

медіана віку 77 [72; 84,5] років.

При постановці діагнозу інсульту у гострий період використовували

критерії, згідно з якими вважали, що інсульт – це клінічний синдром, що

характеризується наявністю осередкових неврологічних і (або) за-

гальномозкових симптомів, які розвиваються раптово внаслідок гострого

113

порушення мозкового кровообігу і зберігаються не менше 24 годин або

закінчуються смертю хворого в ці чи більш ранні терміни [133].

Критерії включення у дослідження: чоловіки та жінки в віці від

30 років, хворі з діагнозом ішемічний інсульт у гострий, ранній відновний

період та у період наслідків ішемічного інсульту, підтвердження діагнозу за

даними нейровізуалізації, згода на лікування пацієнта або законного

представника.

В дослідження не включались хворі з порушенням свідомості, з

грубими сенсорними і руховими порушеннями, які могли б утруднити

проведення нейропсихологічного тестування, важкою афазією, а також хворі

з декомпенсацією соматичних захворювань, зловживанням алкоголем,

злоякісними новоутвореннями, наявністю штучного водія ритму, епілепсією.

Контрольну групу склали 31 хворий (14 чоловіків і 17 жінок ) на

дисциркуляторну енцефалопатію (II стадії) змішаного ґенезу середнього віку

(медіана віку 55 [ 52; 60] років).

Хворі згідно МКХ – Х відповідали рубрикам І 63. (інфаркт мозку),

І 69.3 (наслідки інфаркту мозку), І 67. 8 (ішемія мозку хронічна).

Для отримання об’єктивних даних про доцільність використання

сучасного фізіотерапевтичного методу магнітолазеротерапії в комплексному

лікуванні когнітивних порушень 40 хворих з наслідками ішемічного інсульту

було розподілено на дві групи: перша група (основна, n=20), отримувала

магнітолазеротерапію разом з сучасним медикаментозним лікуванням, друга

група (контрольна, n=20), отримувала тільки медикаментозне лікування,

аналогічне тому, що і у першій групі. При порівняльному аналізі між

групами обстежуваних, що отримували сеанси магнітолазеротерапії та

контрольною групою за віком, статтю, рівнем освіти, ступенем інвалідизації,

вираженістю когнітивних порушень розходжень не встановлено.

Діагноз ішемічного інсульту встановлювали з урахуванням скарг, даних

анамнезу, особливостей клініко-неврологічної картини, даних спіральної

комп’ютерної томографії / магнітно-резонансної томографії. Хворим також

114

проводили стандартні лабораторні (загальні аналізи крові та сечі, визначення

рівня глюкози крові, біохімічний аналіз крові) та інструментальні

(електрокардіографія) обстеження, визначення показників ліпідного обміну у

сироватці крові, дуплексне сканування судин голови та шиї, ДМАТ.

Оцінку неврологічного дефіциту проводили з використанням шкали

NIHSS. Для визначення ступеня інвалідизації використовували шкалу

Ренкіна.

Когнітивні порушення діагностували за допомогою шкали MMSE. Для

обстеження виконавчих функцій була використана Батарея тестів для оцінки

лобної дисфункції. Дослідження памяті здійснювалося за допомогою Тесту

на запам’ятовування 10 слів за методикою Лурія. Також застосовувався Тест

малювання годинника. Дослідження темпу сенсомоторних реакцій і

характеристик уваги, рівня розумової працездатності проводили з

використанням таблиць Шульте.

Хворим визначали рівень ЗХ, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ на апараті

OLYMPUS AU 640 (Японія) з використанням колориметричного

фотометричного тесту, основаного на ферментативному методі.

Дослідження особливостей анатомічного розташування та ходу

магістральних артерій шиї, аналіз їх структури проводили методом

дуплексного сканування.

Для проведення ДМАТ застосовували реєстратор "АВРМ-04"

("Meditech", Угорщина), інтервали між вимірюваннями становили 15 хв у

період денної активності (700

–2300

) і 30 хв під час нічного сну (2300

–700

)

Аналізували максимальні, мінімальні, середні значення САТ, ДАТ, ПАТ,

середнього АТ, показники «навантаження тиском» ̶ індекси часу і площі

гіпертензії, величину ранкового підйому АТ. При проведенні дослідження

користувалися пороговими значеннями для визначення артеріальної

гіпертензії при амбулаторному вимірюванні АТ відповідно до даних Робочої

групи з моніторингу АТ Європейського товариства

гіпертензії (2013 р.):

115

а) у період денної активності для САТ: > 135 мм. рт. ст. і/або для ДАТ :

> 85 мм. рт. ст.;

б) у період нічного сну для САТ: >120 мм. рт. ст. і/або для ДАТ:

> 70 мм. рт. ст.;

в)за добу для САТ: >130 мм. рт. ст. і/або для ДАТ: > 80 мм. рт. ст.[132].

Значення індексу часу гіпертензії до 25 % відносили до нормальних

величин, при перевищенні 25 % – до однозначно патологічних, характер-

них для АГ, стабільна АГ діагностувалася при індексу часу гіпертензії не

< 50 % у денний і нічний час. Адекватність циркадного (добового) ритму

АТ оцінювали за ступенем нічного зниження САТ.

При статистичній обробці отриманих результатів для опису ознак

використовувалися медіани (Me) і квартилі (Q1; Q3). З метою визначення

зв’язку між досліджуваними клінічними, лабораторними, інструментальними

показниками, показниками нейропсихологічних тестів застосовували

кореляційний аналіз. Кореляційний аналіз проводився з використанням

коефіцієнта Spearman. Для визначення розходжень між двома непов’язаними

групами використовували тест Манна-Уітні. Порівняння трьох непов’язаних

груп проводили за допомогою тесту Крускала-Уолліса, а парне між групове

порівняння здійснювали за критерієм Тьюкі. Порівняння частот проводилося

з використанням критерію хі-квадрат (χ2) Пірсона та точного критерію

Фішера. Для оцінки ефективності лікування (одна і та ж група до і після

лікування ) використовувався W-критерій Вілкоксона

Була розроблена та впроваджена в практику методика частотно-

модульованої магнітолазеротерапії для лікування когнітивних порушень

хворих з наслідками ішемічного інсульту. Відомо, що після проходження

курсу загальної магнітотерапії у хворих із артеріальною гіпертензією

знижується САТ, ДАТ [127, 128], частота серцевих скорочень, рівень ХС

ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, тригліцеридів, підвищується рівень ХС ЛПВЩ,

зменшується коагуляційна здатність крові, що проявляється збільшенням

активованого часткового тромбопластинового часу, покращується кровообіг

116

в басейнах сонної та хребтової артерії [128]. Завдяки цьому магнітотерапія

може модифікувати фактори ризику когнітивних порушень. Лазеротерапія

сприяє зниженню САТ удень, вночі, зменшенню швидкості ранкового

підйому САТ, зниженню рівня ХС ЛПДНЩ, нормалізації коагуляційної

властивості крові (оціненої за міжнародним нормалізаційним відношенням)

[17], покращенню мозкового кровообігу. Існують дані щодо позитивного

впливу магнітолазеротерапії на кровообіг та електричну активність

головного мозку, відновлення неврологічних функцій у хворих з інсультом

[131].

Реалізація частотно-модульованої магнітолазеротерапії здійснювалася

на серійних приладах МІТ-11 фірми «Медінтех». Особливістю цих приладів є

те, що магнітні індуктори поєднані з лазерним випромінюванням в одному

терміналі (їх два). Це дозволяє одночасно впливати магнітним полем і

лазерним випромінюванням на необхідну ділянку, а наявність двох

терміналів в апараті дозволяє діяти одночасно на дві зони. Крім того,

можлива модуляція магнітного поля і лазерного випромінювання з певною

частотою.

Для лікування хворих з наслідками ішемічного інсульту в каротидному

басейні використовували магнітолазеротерапію на ділянку проекції

біфуркації сонної артерії на стороні вогнища та на ділянку проекції C8 ̶ Th3

сегментів спинного мозку (зона С7–D1 хребців) за контактною стабільною

методикою. На ділянку проекції біфуркації сонної артерії на стороні вогнища

впливали магнітним полем з індукцією 12 мТл, лазерним випромінюванням

червоного діапазону (0,67 мкм) потужністю 40 мВт. Стимуляцію проводили з

частотою модуляції магнітного поля і лазерного випромінювання 1,2 Гц

протягом 5 хвилин, наступні 5 хвилин з частотою модуляції 10 Гц. На

ділянку проекції C8 ̶ Th3 сегментів спинного мозку (зона С7–D1 хребців)

впливали магнітним полем з індукцією 12 мТл, лазерним випромінюванням

інфрачервоного діапазону (0,78 мкм) потужністю 75 мВт. Стимуляцію

проводили з частотою модуляції магнітного поля і лазерного

117

випромінювання 1,2 Гц протягом 5 хвилин, наступні 5 хвилин з частотою

модуляції 10 Гц.

Доза (експозиційна) випромінювання червоного діапазону складала 2,4

Дж/см2, інфрачервоного ̶ 4,5 Дж/см

2. Стимуляцію зазначених зон проводили

одночасно, загальна тривалість процедури 10 хвилин. Курс лікування

складався з 8 процедур, які проводили один раз на добу, щоденно з перервою

у вихідні дні.

Для лікування хворих з наслідками ішемічного інсульту у вертебро-

базилярному басейні використовували магнітолазеротерапію на ділянку

проекції C8–Th3 сегментів спинного мозку (зона С7–D1 хребців) за

контактною стабільною методикою. На ділянку проекції C8–Th3 сегментів

спинного мозку впливали магнітним полем з індукцією 12 мТл, лазерним

випромінюванням інфрачервоного діапазону (0,78 мкм) потужністю 75 мВт.

Стимуляцію проводили з частотою модуляції магнітного поля і лазерного

випромінювання 1,2 Гц протягом 5 хвилин, наступні 5 хвилин з частотою

модуляції 10 Гц. Доза (експозиційна) випромінювання складала 4,5 Дж/см2.

Тривалість процедури ̶ 10 хвилин. Курс лікування складався з 8 процедур,

які проводили один раз на добу, щоденно з перервою у вихідні дні.

Для отримання об’єктивних даних про можливість використання

сучасного фізіотерапевтичного методу магнітолазеротерапії в комплексному

лікуванні когнітивних порушень було обстежено 40 хворих з наслідками

ішемічного інсульту. Перша група (основна, n = 20), отримувала

магнітолазеротерапію разом з сучасним медикаментозним лікуванням, друга

група (контрольна, n = 20), отримувала тільки медикаментозне лікування,

аналогічне тому, що і у першій групі. Медикаментозна терапія, яка

проводилася обстеженим хворим, була спрямована на профілактику

повторного інсульту, корекцію церебральної гемодинаміки. Медикаментозна

терапія проводилася із застосуванням антиагрегантів, антигіпертензивних,

гіполіпідемічних, ноотропних препаратів.

118

З метою вивчення особливостей та виявлення факторів ризику ко-

гнітивних порушень у гострому та ранньому відновному періоді ішемічного

інсульту обстежено 79 хворих. У гострий період ішемічного інсульту

обстежено 19 хворих, у ранній відновний період – 60 хворих. Контрольну

групу склали 31 хворий на дисциркуляторну енцефалопатію (II стадії)

змішаного ґенезу.

При аналізі локалізації інфаркту у обстежених хворих в ранній

відновний період виявлено: у 16 (26,67 %) хворих – вогнище ураження лока-

лізувалось в системі правої середньої мозкової артерії (ПСМА), у 20 (33,32 %) –

в системі лівої середньої мозкової артерії (ЛСМА), у 1 (1,67 %) хворого – в

системі правої та лівої середньої мозкової артерії, у 21 (35 %) хворих ̶ у

вертебро-базилярному басейні (ВББ), у 1 (1,67 %) в басейні ПСМА та ВББ, у

1 (1,67 %) в басейні ЛСМА та ВББ.

При аналізі локалізації інфаркту у обстежених хворих в гострий період

виявлено: у 7 (36,84 %) хворих – вогнище ураження локалізувалось в

системі лівої середньої мозкової артерії (ЛСМА), у 3 (15,79 %) хворих – в

системі правої середньої мозкової артерії (ПСМА), у 9 (47,37 %) хворих – у

вертебро-базилярному басейні (ВББ).

При аналізі показників когнітивних функцій, обстежених за шкалою

MMSE, встановлено, що у гострий період інсульту когнітивний дефіцит

спостерігався у 12 (63,16 %) хворих, причому у 6 (31, 58 %) він досягав

ступеня деменції. Медіана оцінки когнітивних функцій за шкалою MMSE

становила 26 [21; 29] балів. Медіана оцінки когнітивних функцій за шкалою

БЛД становила 14 [9; 16] балів, що відповідає рівню помірної лобної

дисфункції. У ранній відновний період когнітивний дефіцит спостерігався у

45 (75 %) хворих (при обстеженні з використанням шкали MMSE), причому

у 17 (28, 33 %) він досягав ступеня деменції. Медіана оцінки когнітивних

функцій за шкалою MMSE становила 26 [23; 27,5] балів. Медіана оцінки

когнітивних функцій за шкалою БЛД становила 15 [13; 17] балів, що

відповідає рівню помірної лобної дисфункції.

119

Найбільш порушеними функціями у хворих на ішемічний інсульт

(згідно результатів обстеження за шкалою MMSE) були: пам'ять (порушення

спостерігались у 73,08 % хворих), повторення (у 67,94 % хворих), рахування

(у 57,69 % хворих), орієнтація в часі (у 41,02 %) , копіювання ( у 30,77 %

хворих).

При оцінці кореляцій між досліджуваними факторами у групі хворих

на інсульт в гострий та ранній відновний період виявлено, що у хворих з

більш вираженим неврологічним дефіцитом (оціненим за шкалою NIHSS)

сильніше виражені когнітивні порушення, виявлені за даними MMSE та БЛД;

із збільшенням віку погіршуються когнітивні функції. Можливо, що у

похилому віці погіршення когнітивних функцій пов’язане з субклінічними

проявами хвороби Альцгеймера, частота якої експоненціально зростає із

збільшенням віку [179]. Встановлено, що у хворих на ішемічний інсульт із

збільшенням товщини КІМ загальних сонних артерій погіршуються

показники пам’яті, проте вищий рівень тригліцеридів пов'язаний з вищою

оцінкою когнітивних функцій за MMSE.

Хворі досліджуваної групи з вищою освітою мали кращі показники

когнітивних функцій, оцінених за MMSE та БЛД, ніж хворі з середньою

освітою.

Не виявлено різниці в оцінці когнітивних функцій хворих на інсульт,

які палять та некурців. У групі хворих на інсульт оцінка когнітивних функцій

жінок не відрізнялась від оцінки когнітивних функцій чоловіків.

При оцінці кореляцій між досліджуваними факторами у групі хворих

на ішемічний інсульт у ранній відновний період також виявлено, що

наявність когнітивних порушень має значний вплив на інвалідизацію хворих

після інсульту (коефіцієнт кореляції рангів (ρ) Спірмена при оцінці коре-

ляцій між показником когнітивних функцій за MMSE та БЛД та оцінкою

інвалідності за шкалою Ренкіна -0,52 та -0,52 відповідно, p < 0,05), хоч і

менший, ніж неврологічний дефіцит (NIHSS ̶ шкала Ренкіна: ρ = 0,7,

p < 0,05);

120

При аналізі показників когнітивних функцій у гострий та ранній

відновний періоди ішемічного інсульту встановлено, що у гострий період

ішемічного інсульту показники когнітивних функцій були гіршими, ніж у

ранній відновний за кількістю повторених слів у тесті запам’ятовування

10 слів при першому повторенні та повторенні через годину (р < 0,05). Таким

чином, порівняно з гострим періодом у ранньому відновному періоді

інсульту спостерігалися кращі показники короткострокової та довготривалої

вербальної пам’яті. Відсутність істотної різниці між когнітивними функціями

хворих у гострому та ранньому відновному періоді, оціненими за даними

MMSE, БЛД, Тесту малювання годинника свідчить про збереження

когнітивного дефіциту у ранній відновний період та вказує на необхідність

більш активного впровадження у лікарську практику методів діагностики та

лікування когнітивних порушень.

При аналізі частоти порушень когнітивних функцій у хворих на

ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період за шкалою MMSE,

встановлено, що порушення орієнтації в просторі частіше зустрічаються у

гострому періоді (21,05 %), ніж у ранньому відновному (6, 77 %), р<0,05.

Це свідчить про покращення просторового праксису з часом.

При порівняльному аналізі когнітивних функцій у хворих на іше-

мічний інсульт в гострий та ранній відновний період та контрольною групою

встановлено, що показники когнітивних функцій, оцінених за MMSE, були

гіршими при інсульті (26 [23; 28] балів), ніж при дисциркуляторній

енцефалопатії ( 27 [26; 28] балів), р < 0,05, проте не виявлено різниці в оцінці

когнітивних функцій за даними БЛД та Тесту малювання годинника.

Відсутність достовірної різниці у показниках когнітивних функцій основної і

контрольної групи, оцінених за БЛД та Тестом малювання годинника можна

пояснити тим, що у більшості пацієнтів до ішемічного інсульту є прояви

дисциркуляторної енцефалопатії, при якій порушуються виконавчі функції

[142]. Як БЛД, так і Тест малювання годинника є інструментом для оцінки

виконавчих функцій [143, 144].

121

При аналізі частоти порушень когнітивних функцій у хворих на

ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період та у контрольній

групі за шкалою MMSE встановлено, що в групі хворих на інсульт частота

порушень уваги та рахування (57,69 %) була вищою, ніж у групі хворих на

дисциркуляторну енцефалопатію (25,8 %), (р<0,05). Утруднення при

серійному рахуванні вказує на порушення довільної регуляції

інтелектуальної діяльності [145], що статистично досто-

вірно частіше зустрічається у групі хворих на ішемічний інсульт, ніж у групі

хворих на дисциркуляторну енцефалопатію. Відсутність статистично

значущої різниці у частоті називання предметів, повторення, читання та

письма між групами ішемічного інсульту та дисциркуляторної енцефалопатії

можна пояснити тим, що пацієнти з важкою афазією були виключені з

дослідження.

При аналізі частоти порушень когнітивних функцій за шкалою MMSE

у хворих з різною локалізацією інсульту встановлено, що частота порушень

орієнтації в часі та письма була достовірно більшою у пацієнтів з інсультом у

басейні лівої середньої мозкової артерії (55,56 % та 37,03 %, відповідно,

р < 0,05), ніж у басейні правої середньої мозкової артерії (36,84 % та

5,26 %, відповідно, р < 0,05) та вертебро-базилярному басейні (31,03 %

та 10,34 %, відповідно, р < 0,05). Когнітивні функції у хворих з інсультом

у басейні ЛСМА були дещо гіршими, ніж при інсульті у басейні ПСМА

та ВББ, що могло негативно вплинути на орієнтацію в часі.

При порівнянні оцінки когнітивних функцій за MMSE та БЛД у

хворих з наявністю моторної афазії (21[18; 23], 6,5 [5; 8] балів, відповідно)

та без мовних порушень (26 [24; 28], 16 [14; 17] балів, відповідно)

виявлено, що наявність афазії значно погіршує показники когнітивних

функцій (р<0,05).

При оцінці кореляцій між досліджуваними факторами у групі хворих

на інсульт в гострий та ранній відновний період виявлено, що САТ, ПАТ,

Сер АТ мають негативний корелятивний зв'язок із показниками когнітивних

122

функцій, проте істотним (р<0,05) є зв'язок між бальною оцінкою за MMSE та

рівнем: добового ПАТ максимального, мінімального та середнього; нічного

ПАТ максимального, мінімального та середнього; денного ПАТ середнього;

нічного САТ максимального, середнього. Також існує слабкий негативний

корелятивний зв'язок між бальною оцінкою когнітивних функцій за MMSE та

величиною індексу площі гіпертензії для нічного САТ, величиною індексу

часу гіпертензії для нічного САТ.

Негативний корелятивний зв'язок виявлений між показниками когні-

тивних функцій, оцінених за допомогою БЛД та рівнем нічного САТ

мінімального та середнього, величиною індексу часу гіпертензії для нічно-

го САТ.

Було проведено аналіз впливу рівня АТ на окремі когнітивні функції,

оцінені за допомогою MMSE. Існує слабкий негативний істотний

корелятивний зв'язок між рівнем добового ПАТ середнього та між бальною

оцінкою за субшкалою « Орієнтація в просторі».

Виявлено, що істотний (р<0,05) негативний вплив на пам'ять мають:

– добовий САТ мінімальний, середній, нічний САТ максимальний,

мінімальний, середній, денний САТ середній;

– добовий ПАТ максимальний, середній, нічний ПАТ максимальний,

мінімальний, середній;

– добовий середній Сер. АТ, нічний середній Сер. АТ.

Також існує слабкий негативний істотний корелятивний зв'язок між

бальною оцінкою за субшкалою «Пам'ять» та величиною індексу площі

гіпертензії для добового САТ, нічного САТ, величиною індексу часу

гіпертензії для добового САТ, нічного САТ, денного САТ.

Виконання рахункових операцій погіршує високий нічний ПАТ

максимальний та середній, проте позитивний корелятивний зв'язок існує між

бальною оцінкою за субшкалою «Рахування» та рівнем денного ДАТ

максимального, індексом площі гіпертензії для денного ДАТ, індексом часу

гіпертензії для денного ДАТ.

123

Є кілька механізмів, які пов’язують зміни АТ з ризиком когнітивних

порушень. По-перше, із гіпертензією пов’язують ураження підкіркової білої

речовини. Так, при проведенні амбулаторного моніторування АТ

встановлено, що non-dipper стан, підвищений САТ і ДАТ асоційовані з

лейкоареозом [165]. При дії високого АТ відбуваються зміни в стінці дрібних

пенетруючих артерій, які полягають в заміні гладком’язових клітин

фіброгіаліновим матеріалом, що призводить до звуження отвору судини

(артеріолосклероз). Артеріолосклероз майже завжди виявляється

в полях

лейкоареозу і може бути причиною порушення кровотоку в білій речовині.

Перивентрикулярні ділянки білої речовини живляться за рахунок

артеріальної межової зони, тому є особливо чутливими до системного чи

локального зниження кровотоку. Це призводить чи до локалізованих

ішемічних ділянок некрозу (лакун) чи до дифузного розрідження

(лейкоареоз) [180]. T. W. Kim, Y. H. Kim виявили, що у осіб з лейкоареозом

спостерігається нижчий бал за шкалою MMSE, у Тесті вербального навчання,

а також гірші виконавчі функції, порівняно з особами без лейкоареозу [181].

Цікавим є дослідження P. J. Gianaros, P. J. Greer, Ch. M. Ryan, яке показало,

що високий АТ може спричиняти не лише ішемічне враження підкіркової

білої речовини, а й атрофію кори головного мозку з порушенням відповідних

когнітивних функцій. Встановлено, що вищий САТ був асоційований з

нижчим об’ємом сірої речовини у додатковому моторному полі і суміжній

верхній лобній звивині, передній поясній корі та лівій середній скроневій

частці у чоловіків. Менший об’єм сірої речовини лише у шостому полі

Бродмана був асоційований із гіршим виконанням тестів Trail-Making Test-

part B і Тестом запам’ятовування 4 слів для оцінки короткострокової памяті.

Автори вважають, що виконавчі функції, які оцінюються Trail-Making Test-

part B, і робоча пам'ять, яку оцінює Тест запам’ятовування 4 слів, можуть

бути порушені ішемічним ефектом високого АТ на лобні частки [182].

Існують докази у моделях на мишах, що хронічно високий АТ може сприяти

124

гіпоперфузії мозкової тканини і, відповідно, атрофії чутливого лобного

регіону [183].

За типом циркадного ритму САТ хворі на ішемічний інсульт були

розподілені на групи: 44 пацієнти (55,70 %) мали тип dipper, 4 пацієнти (5,06

%) – тип over-dipper, 6 (7,59 %) – тип night-peaker, 25 (31,65 %) - non-dipper.

Частка хворих з порушеними циркадними ритмами АТ (over-dipper, night-

peaker, non-dipper) склала 45,57 %.

Встановлено, що у групі хворих з циркадними ритмами non-dipper та

night-peaker спостерігались достовірно (р< 0,05) гірші показники когнітивних

функцій (оцінені за даними БЛД), ніж у групі хворих з циркадним ритмом

АТ dipper.

У контрольній групі 17 пацієнтів (65,38 %) мали тип dipper, 1 (3,85 %) –

тип night-peaker, 8 (30,77 %) – non-dipper. При порівняльному аналізі

показників когнітивних функцій двох груп хворих на дисциркуляторну

енцефалопатію (dipper, night-peaker + non-dipper ) не виявлено відмінностей

між ними (р > 0, 05).

При порівнянні значень САТ, ДАТ, ПАТ, Сер. АТ, показників

«навантаження тиском» ̶ індексів часу і площі гіпертензії за день, ніч, добу

між групами хворих на ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний

період та контрольною групою виявилено, що у хворих на інсульт показники

САТ, ДАТ, ПАТ, Сер. АТ є вищими, ніж у хворих на дисциркуляторну

енцефалопатію, проте істотними ці відмінності є для мінімальних САТ, ДАТ,

Сер. АТ за день, ніч, добу та для нічного середнього ДАТ, середнього Сер.

АТ. Добові індекси часу та площі по ДАТ у хворих з інсультом істотно

перевищували аналогічні показники у групі контролю. Дані різних

досліджень щодо значення САТ, ДАТ, ПАТ, Сер. АТ як факторів ризику

інсульту відрізняються. Так, M. L. Burr, E. Dolan при проведенні ДМАТ 1144

особам старшим 65 років виявили, що високі цифри денного і нічного САТ і

ДАТ є предикторами смертності від серцево-судинних захворювань [184]. В

той же час, за даними J. M. Bastos, S. J. Bertoquini предикторами інсульту і

125

транзиторної ішемічної атаки у осіб з гіпертензією є тільки підвищений САТ

вдень, вночі і протягом доби [185]. У дослідженні P. Verdecchia, G. Schillaci,

G. Reboldi встановлено, що у осіб середнього віку Сер. АТ є незалежним

прогностичним фактором для цереброваскулярних подій [80]. Неоднозначні

результати різних досліджень можна пояснити тим, що прогностичне

значення окремих показників ДМАТ залежить від віку обстежуваних. У

нашому дослідженні хворі у гострий період інсульту мали вищий АТ, ніж у

ранній відновний період.

У хворих з наслідками ішемічного інсульту до лікування медіана

оцінки когнітивних функцій за шкалою MMSE становила 23 [20; 25] бали, що

відповідає рівню деменції легкого ступеню, а медіана оцінки когнітивних

функцій за шкалою БЛД 12 [10;14] балів, що відповідає рівню помірної

лобної дисфункції. При обстеженні за таблицями Шульте виявлявся низь-

кий обсяг уваги та погана впрацьовуваність.

Найбільш порушеними функціями у хворих з наслідками ішемічного

інсульту (згідно результатів обстеження за шкалою MMSE) були: пам'ять

(порушення спостерігались у 37 (92,5 % ) хворих), повторення – у 28 (70 %)

хворих, рахування – у 22 ( 55 %) хворих, орієнтація в часі – у 17 (42,5 %),

письмо – у 15 (37,5 %) хворих, копіювання – у 14(35%). У 4 хворих (10 %)

мало місце порушення орієнтації в просторі.

Статистично значуще (р < 0,05) покращення когнітивних функцій,

оцінених за шкалою БЛД, Тестом запам’ятовування 10 слів (перше

повторення) та Таблицями Шульте (ступінь впрацьовуваності) в порівнянні з

їх станом до лікування, виявлено у хворих, які отримували комплексне

лікування (до лікування: БЛД: 12 [10;15] балів, Тест запам’ятовування 10 слів

(перше повторення): 2 [2; 3] слова, таблиці Шульте (ступінь впрацьовува

ності): 1,01 [0,9; 1,13]; після лікування: БЛД: 14 [13; 16] балів, Тест

запам’ятовування 10 слів (перше повторення): 3 [3; 5] слова, таблиці Шульте

(ступінь впрацьовуваності): 0,89 [0,81; 0,97]). У контрольній групі

встановлено статистично значуще (p < 0,05) покращення когнітивних

126

функцій, оцінених за шкалою БЛД (до лікування: БЛД: 12 [10; 14] балів;

після лікування: БЛД: 13 [11,5; 14,5] балів). Під впливом комплексного

лікування одночасно покращується пам'ять, увага та розумова

працездатність, виконавчі функції, тоді як медикаментозне лікування

позитивно впливає тільки на виконавчі функції, отже комплексне лікування з

використанням магнітолазеротерапії є більш ефективним у лікуванні

когнітивних порушень порівняно із медикаментозним лікуванням.

Важливим напрямком лікування постінсультних когнітивних порушень

є лікування артеріальної гіпертензії, діабету, гіперліпідемії, відмова від

паління [186]. Доцільним є покращення реологічних властивостей крові

завдяки прийому антикоагулянтів та антиагрегантів з метою вторинної

профілактики інсульту, оскільки повторні інсульти є фактором ризику

когнітивних порушень [187]. Метод магнітолазеротерапії сприяє зниженню

АТ та покращенню церебральної гемодинаміки, а також має ліпідзнижуючий,

гіпокоагуляційний ефекти, що, можливо, обумовлюють його позитивний

вплив на когнітивні функції.

Таким чином, проведене нами дослідження довело доцільність

застосування комплексного методу (з використанням загальноприйнятої

медикаментозної терапії і частотно-модульованої магнітолазеротерапії

для лікування когнітивних порушень у хворих на ішемічний інсульт.

127

ВИСНОВКИ

1. В дисертації представлено теоретичне узагальнення та нове

вирішення науково-практичної проблеми когнітивних порушень у хворих на

ішемічний інсульт: на підставі комплексного вивчення клініко-неврологічних

даних, результатів лабораторних, інструментальних методів дослідження

уточнено фактори ризику, особливості когнітивних порушень, розроблено та

оцінено ефективність комплексного лікування.

2. Встановлено, що факторами ризику когнітивних порушень у

гострий та ранній відновний періоди ішемічного інсульту є вік, низький

рівень освіти, виражений неврологічний дефіцит, збільшення товщини

комплексу інтими-медії загальних сонних артерій.

3. При проведені комплексного клінічного дослідження у хворих на

ішемічний інсульт у гострий та ранній відновний період із застосуванням

шкали MMSE доведено значну поширеність когнітивних розладів.

Когнітивний дефіцит спостерігався (при обстеженні з використанням шкали

MMSE) у 63,16 % хворих у гострий період, причому у 31,58 % він досягав

ступеня деменції. У ранній відновний період порушення когнітивних

функцій виявлялись у 75 % хворих, причому у 28,33 % мала місце деменція.

Порівняно з контрольною групою у хворих на ішемічний інсульт у гострий

та ранній відновний період спостерігались достовірно (р < 0,05) гірші

показники когнітивних функцій, оцінених за шкалою MMSE, а також

достовірно більша (р < 0,05) частота порушень уваги і рахунку. Порівняно з

гострим періодом ішемічного інсульту, у ранньому відновному періоді

спостерігались достовірно кращі показники короткострокової та

довготривалої вербальної пам’яті, а також просторового гнозису (р < 0,05).

4. При дослідженні добового профілю артеріального тиску у хворих на

ішемічний інсульт з використанням ДМАТ доведено, що факторами ризику

порушень когнітивних функцій у хворих на ішемічний інсульт є високі

показники добового та нічного ПАТ (максимального, мінімального та

128

середнього), денного ПАТ середнього, нічного САТ (максимального,

мінімального, середнього). Виявлено, що високий добовий, нічний, денний

САТ, добовий, нічний ПАТ, добовий та нічний середній Сер. АТ негативно

впливають на пам'ять. Встановлено, що хворі на ішемічний інсульт з

циркадними ритмами non-dipper та night-peaker мають достовірно (р<0,05)

гірші показники когнітивних функцій, оцінених за шкалою БЛД, ніж хворі з

циркадним ритмом АТ dipper.

5. Доведено, що факторами ризику розвитку ішемічного інсульту є

підвищені показники мінімального САТ, ДАТ, Сер. АТ за день, ніч, добу,

нічного середнього ДАТ, Сер. АТ, та підвищене гіпербаричне навантаження

на органи-мішені під впливом ДАТ протягом доби.

6. Підтверджено ефективність розробленого комплексу

медикаментозного та немедикаментозного лікування (з використанням

магнітолазеротерапії) для корекції когнітивних порушень у хворих на

ішемічний інсульт. Застосування комплексного лікування когнітивних

порушень у хворих на ішемічний інсульт достовірно сприяє відновленню

короткострокової пам’яті, уваги, розумової працездатності та виконавчих

функцій (р < 0,05).

129

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Представлена необхідність використання нейропсихологічного

тестування у хворих на ішемічний інсульт, оскільки встановлення ступеню та

структури когнітивного дефіциту є важливим для планування подальших

реабілітаційних, профілактичних та лікувальних заходів.

2. Рекомендується застосувати ДМАТ у хворих на ішемічний ін-

сульт для виявлення порушення рівня та циркадного ритму артеріального

тиску, що, як доведено, є факторами ризику когнітивних порушень у

гострому та ранньому відновному періоді ішемічного інсульту.

3. Ефективність лікування когнітивних порушень у хворих на

ішемічний інсульт з використанням медикаментозного та немедикаментоз-

ного (магнітолазеротерапія) методів робить доцільним застосування

запатентованого способу відновлення когнітивних функцій.

4. Рекомендовано під час лікування хворих з когнітивними по-

рушеннями при ішемічному інсульті застосовувати магнітолазерну терапію з

використанням різних зон впливу та параметрів лазерного випромінювання.

130

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Черняк C. I. Основні показники інвалідності та діяльності медико-

соціальних експертних комісій України за 2013 рік : аналітико-інформ. довід. / ̶

Дніпропетровськ : Акцент, 2014. ̶ 175 с.

2. Milinavičienė E. Effectiveness of the second-stage rehabilitation in stroke

patients with cognitive impairment / E. Milinavičienė E., D. Rastenytė // Medicina

(Kaunas). ̶ 2011. ̶ 47(9). – P. 486 ̶ 93.

3. De Wit L. Five-year mortality and related prognostic factors after inpatient

stroke rehabilitation: a European multi-centre study / L. De Wit, K. Putman,

H. Devos // J. Rehabil. Med. – 2012. ̶ 44(7). – P. 547 ̶ 52.

4. Yasar S. Evaluation of the effect of systolic blood pressure and pulse

pressure on cognitive function: the Women's Health and Aging Study II / S. Yasar ,

J. Y. Ko, S. Nothelle // PLoS One. ̶ 2011. ̶ 6(12). ̶ e 27976.

5. Tsivgoulis G. Association of higher diastolic blood pressure levels with

cognitive impairment / G. Tsivgoulis, A.V. Alexandrov, V. G. Wadley // Neuro-

logy. – 2009. ̶ 73(8). ̶ P. 589.

6. Добовий моніторинг артеріального тиску у клінічній практиці:

Посібник / Дніпропетровська державна медична академія, Запорізька

медична академія післядипломної освіти, Національна медична академія

післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, Уклад. : В. І. Кошля, Т. В. Колісник,

Н. К. Мурашко та ін. ̶ К., 2011. ̶ 128 с.

7. Nation D. A. Elevated pulse pressure is associated with age-related decline

in language ability / D. A. Nation, C. E. Wierenga // Journal of the International

Neuropsychological Society. – 2010. ̶ 16(5). – P. 933 ̶ 8.

8. Свиридова Н. К. Неконтрольована артеріальна гіпертензія у хворих на

хронічну ішемію мозку / Н. К. Свиридова, Г. С. Лубенець // Cхідно-європей-

ський неврологічний журнал. – 2015. ̶ № 2 (2). ̶ С. 31 ̶ 35.

9. Herrmann N. Pharmacological recommendations for the symptomatic

treatment of dementia: the Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and

131

Treatment of Demetia 2012 / N. Herrmann, K. L. Lanctôt //Alzheimers Res. Ther.–

2013. ̶ 5(Suppl. 1): S 5.

10. Kandiah N., Chen Li- Hsian Ch. Dementia. Clinical Practice Guidelines. ̶

2013. ̶ 129 р.

11. Бачинская Н. Ю. Влияние препарата Глиатилин на нейро-

психологические и нейрофизиологические показатели при синдроме

умеренных когнитивных нарушений у пациентов пожилого возраста с

дисциркуляторной энцефалопатией / Н. Ю. Бачинская // Український невроло-

гічний журнал. ̶ 2013. ̶ N 4. ̶ С. 94 ̶ 102.

12. Карабань И. Н. Влияние блокаторов глутамата (антагонистов NMDA-

рецепторов) на когнитивные функции у пациентов с болезнью Паркинсона /

И. Н. Карабань // Український неврологічний журнал. ̶ 2013. ̶ № 2. ̶

С. 50 ̶ 58

13. Слободін Т. М. Нейропсихологічні розлади та особистісні риси при

хворобі Паркінсона / Т. М. Слободін // Український неврологічний журнал. ̶

2013. ̶ № 3. ̶ С. 155

14. Паєнок А. В. Динаміка нейропсихологічних функцій та показників

системної запальної відповіді в пацієнтів у відновному періоді ішемічного

інсульту за умов лікування препаратом гліатилін / А. В. Паєнок // Міжнарод-

ний неврологічний журнал. ̶ 2013. ̶ № 8 ̶ С. 51 ̶ 57

15. Яковенко Н. П. Фізіотерапія: підручник / Н. П. Яковенко, В. Б. Самой-

ленко. – К.: ВСВ « Медицина», 2011. – 256.

16. Медицинская реабилитация постинсультных больных / И. З. Само-

сюк [и др.] ; под. ред. проф. И. З. Самосюка [и др.]. ̶ К. : Здоров'я, 2010. ̶ 424 с.

17. Бабов К. Д. Застосування лазеротерапії у хворих на есенціальну

артеріальну гіпертензію з метаболічними порушеннями / К. Д. Бабов,

Т. В. Старчевська // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. ̶

2012. ̶ № 2. – С. 54.

18. Юбицкая Н. С. Сравнительная эффективность лечебных комплек-

сов с использованием магнитолазеротерапии у пациентов с метаболическим

132

синдромом / Н. С. Юбицкая // Вестн. новых мед. технологий. ̶ 2013. ̶ Т. 20,

№ 3. ̶ С. 83 ̶ 88.

19. Малев А. В. Дифференцированное применение магнітолазеротерапии

в санаторно-курортном лечении больных дисциркуляторной энце-

фалопатией на фоне остеохондроза позвоночника и артериальной гипертензии /

А. В. Малев // Вестник физиотерапии и курортологии. ̶ 2013. ̶ Том 19,

№ 2. ̶ С. 134.

20. Илларионов В. Е. Некоторые биофизические аспекты сочетанного

магнитолазерного воздействия на живой организм / В. Е. Илларионов //

Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. ̶ 1989. –

№ 3. ̶ С. 19 ̶ 21.

21. Rizzi L. Global epidemiology of dementia: Alzheimer's and vascular types /

L. Rizzi, I. Rosset // Biomed. Res. Int. – 2014. ̶ Article ID 908915.

22. Mellon L. Cognitive impairments six month after ischaemic stroke: a profile

from ASPIRE-S study / L. Mellon, L. Brewer // BMC Neurol. ̶ 2015. ̶ 15:31

23. Синдром помірних когнітивних порушень при старінні: метод. рек. /

Ін-т геронтології АМН України, Укр. центр наук.-мед. інформації та патент.-

ліценз. роботи; Уклад.: Безруков В. В., Бачинська Н. Ю., Холін В. О. –

К., 2007. – 32 с.

24. Dickstein D. l. Role of vascular risk factors and vascular dysfunction in

Alzheimer's disease / D. l. Dickstein, J. Walsh, H. Brautigam // Mount Sinai

journal of Medicine. ̶ 2010 ̶ 77(1). – P. 82-10.

25. Pluta R. Alzheimer's mechanisms in ischemic brain degeneration / R. Pluta,

M. Ulamek // Anatomical Record (Hoboken). ̶ 2009. ̶ 292(12). – P. 1863 ̶ 81.

26. Gilbert J. J. Cerebral amyloid angiopathy: incidence and complications in

the аging вrain. I. Cerebral hemorrhage / J. J. Gilbert, H. V. Vinters // Stroke. –

1983. ̶ 14(6). ̶ P. 915 ̶ 923.

27. Tatemichi T. K. Dementia after stroke. Baseline frequency, risks, and

clinical features in a hospitalized cohort / T. K. Tatemichi, D. W. Desmond //

Neurology. – 1992.– 42(6). – P.1185.

133

28. Pohjasvaara T. Dementia three months after stroke: baseline frequency and

effect of different definitions of dementia in the Helsinki Stroke Aging Memory Study

(SAM) cohort / T. Pohjasvaara, T. Erkinjuntti // Stroke. ̶ 1997. – 28(4). – P. 785 ̶ 792.

29. Snaphaan L. Poststroke memory function in nondemented patients a

systematic review on frequency and neuroimaging correlates / L. Snaphaan,

F. E. de Leeuw // Stroke. – 2007. – 38(1). – P. 198 ̶ 203.

30. Pohjasvaara T. Clinical determinants of poststroke dementia / T. Pohjasvaa-

ra, T. Erkinjuntti // Stroke. – 1998. ̶ 29 (1). – P. 75 ̶ 81.

31. Censori B. Dementia after first stroke / B. Censori, O. Manara // Stroke. –

1996. ̶ 27(7). ̶ P. 1205 ̶ 1210.

32. Gorelick P. B. Risk factors for dementia associated with multiple cerebral

infarcts: A case-control analysis in predominantly African-American hospital-

based patients / P. B. Gorelick // Arch. Neurol. ̶ 1993. ̶ 50(7). – P. 714 ̶ 720.

33. Barba R. Poststroke dementia: clinical features and risk factors / R. Barba,

S. Martínez-Espinosa // Stroke. ̶ 2000. – 31(7). – P. 1494 ̶ 1501.

34. del Ser T. Evolution of cognitive impairment after stroke and risk factors

for delayed progression / T. del Ser, R. Barba // Stroke. ̶ 2005. – 36(12). –

P. 2670 ̶ 2675.

35. Kenny R. A. White matter hyperintensities are associated with impairment

of memory, attention, and global cognitive performance in older stroke patients /

R. A. Kenny // Stroke. ̶ 2004. ̶ 35 (6). – P. 1270 1̶275.

36. Stebbins G. T. Gray matter atrophy in patients with ischemic stroke with

cognitive impairment / G. T. Stebbins, D. L. Nyenhuis // Stroke. ̶ 2008. ̶ 39(3). –

P. 785 ̶ 93.

37. Hénon H. Medial temporal lobe atrophy in stroke patients: relation to pre-

existing dementia / H. Hénon, F. Pasquier // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. –

1998. ̶ 65(5). – P. 641 ̶ 7.

38. Saczynski J. S. Cerebral infarcts and cognitive performance: importance of

location and number of infarcts / J. S. Saczynski, S. Singurdson // Stroke. ̶ 2009. ̶

40(3). ̶ P. 677 ̶ 82.

134

39. Атеросклероз: причини виникнення, патогенез, клінічні прояви та

методи лікування : метод. рек. / Львів. держ. мед. ун-т ім. Д. Галицького ;

Підгот.: Заремба Є.Х., Скибчик В.А., Соломенчук Т.М., Перепелиця М. В.,

Заремба О. В. ̶ К., 2003. ̶ 65 с.

40. Bang O. Y. Intracranial atherosclerosis: current understanding and perspecti

ves / O. Y. Bang // Journal of stroke. ̶ 2014. ̶ 16(1). – P. 27 ̶ 35.

41. Fisher M. Carotid plaque pathology: thrombosis, ulceration, and stroke

pathogenesis / M. Fisher, A. Paganini-Hill // Stroke. ̶ 2005. ̶ 36(2). – P. 253 ̶ 7.

42. Spence J. D. Absence of microemboli on transcranial doppler identifies

low-risk patients with asymptomatic carotid stenosis / J. D. Spence, A. Tamayo //

Stroke. ̶ 2005. – 36(11). – P. 2373 ̶ 2378.

43. Sojkova J. Intima-media thickness and regional cerebral blood flow in older

adults / J. Sojkova, S. S. Najjar // Stroke. ̶ 2010. – 41(2). – P. 273 ̶ 279.

44. Hiroshi Ito Regional differences in cerebral vascular response to Pa СО2 :

changes in humans measured by positron emission tomography / Ito Hiroshi,

Yokoyama Ikuo // Journal of cerebral blood flow and metabolism. ̶ 2000. ̶ 20. –

P. 1264.

45. Haley A. P. Carotid artery intima-media thickness and cognition in cardio-

vascular disease / A. P. Haley, D. E. Forman // Stroke. – 2005. ̶ 36(12). –

P. 2619 ̶ 25.

46. Zhong W. Carotid atherosclerosis and 10-year changes in cognitive

function / W. Zhong, K. J. Cruickshanks // Atherosclerosis. – 2012. ̶ 224(2). –

P. 506–510.

47. Romero J. R. Carotid artery atherosclerosis, MRI indices of brain ischemia,

aging, and cognitive impairment: the Framingham study / J. R. Romero, A. Bei-

ser // Stroke. – 2009. ̶ 40(5). – P. 1590 ̶ 6.

48. Wendell R. C. Carotid intimal medial thickness predicts cognitive decline

among adults without clinical vascular disease / R. C. Wendell, A. B Zonderman //

Stroke. – 2009. ̶ 40(10). – P. 3180–3185.

49. Дисліпопротеїнемії в неврологічній практиці: навч. метод. рек. / Нац.

135

мед. акад. післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика; Мурашко Н. К., Залес-

ная Ю. Д. та ін. ̶ К., 2012. ̶ 72 с.

50. Мітченко О. І. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування:

Метод. рек. Робочої групи з проблем атеросклерозу Укр. наук.

т-ва кардіологів / О. І. Мітченко, М. І. Лутай – К., 2007. – 56 с.

51. Hatcher J. F. Altered lipid metabolism in brain Injury and disorders /

J. F. Hatcher // Subcell biochem. - 2008. – 49. ̶ P. 241–268.

52. Gorelic P. B. Vascular contributions to cognitive impairment and

dementiaA statement for healthcare professionals from the American

Heart Association / American Stroke Association / P. B. Gorelic, A. Scute //

Stroke. ̶ 2011. ̶ 42(9). – P. 2672–2713.

53. Simons M. Cholesterol depletion inhibits the generation of

beta-amyloid in hippocampal neurons / M. Simons, P. Keller // Proc. Natl. Acad. Sci.

U S A. – 1998. ̶ 95(11). – P. 6460 ̶ 4.

54. Yaffe K. Serum lipoprotein levels, statin use, and cognitive function in

older women / K. Yaffe, E. Barrett-Connor // Arch. Neurol. – 2002. ̶ 59(3). –

P. 378 ̶ 84.

55. Solomon A. Midlife serum cholesterol and increased risk of Alzheimer's

and vascular dementia three decades later / A. Solomon, M. Kivipelto // Dement.

Geriatr. Cogn. Disord. ̶ 2009. ̶ 28(1). – P. 75–80.

56. Reitz Ch. Plasma lipid levels in the elderly are not associated with the risk

of mild cognitive impairment / Ch. Reitz, Tang Ming-Xin // Dement. Geriatr.

Cogn. Disord. ̶ 2008. ̶ 25(3). – P. 232–237.

57. Reitz C. Impact of plasma lipids and time on memory performance in

healthy elderly without dementia / C. Reitz, J. Luchsinger // Neurology. – 2005. ̶

64(8). – P. 1378 ̶ 83.

58. Elias P. K. Serum cholesterol and cognitive performance in the Framing

ham Heart Study / P. K. Elias, M. F. Elias // Psychosom. Med. - 2005. ̶ 67(1). –

P. 24 ̶ 30.

59. Stewart R. Twenty-six–year change in total cholesterol levels and incident

136

dementia: The Honolulu-Asia Aging Study / R. Stewart, L. R. White // Arch.

Neurol. ̶ 2007. ̶ 64(1). ̶ P. 103 ̶ 107.

60. Jacobs D. Report of the conference on low blood cholesterol: mortality

associations / D. Jacobs, H. Blackburn // Circulation. ̶ 1992. ̶ 86 (3). –

P. 1046 ̶ 1060.

61. Singh-Manoux A. Low HDL cholesterol is a risk factor for deficit and

decline in memory in midlife: the Whitehall II study / A. Singh-Manoux, D. Gime-

no // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. ̶ 2008. ̶ 28(8). – P. 1556 ̶ 62.

62. Beydoun M. A. Statins and serum cholesterol's associations with incident

dementia and mild cognitive impairment / M. A. Beydoun, L. L. Beason-Held //

J. Epidemiol. Community Health. ̶ 2011. ̶ 65(11). – P. 949 ̶ 57.

63. Gillum R. F. High-density lipoprotein cholesterol, cognitive function and

mortality in a U.S. National Cohort / R. F. Gillum, T. O. Obisesan // Lipids Health

Dis. – 2011. ̶ 10: 26.

64. Reynolds C. A. Serum lipid levels and cognitive change in late life /

C. A. Reynolds, M. Gatz // J. Am. Geriatr. Soc. ̶ 2010. ̶ 58(3). – P. 501 ̶ 9.

65. Katsumata Y. Very old adults with better memory function have higher

low-density lipoprotein cholesterol levels and lower triglyceride to high-density

lipoprotein cholesterol ratios: KOCOA Project / Y. Katsumata, H. Todoriki //

J. Alzheimers Dis. ̶ 2013. ̶ 34(1). ̶ P. 273 ̶ 9.

66. Zhao-Xue Yin High normal plasma triglycerides are associated with

preserved cognitive function in Chinese oldest-old / Yin Zhao-Xue, Shi Xiao-

Ming // Age ageing. ̶ 2012. ̶ 41(5). ̶ P. 600 ̶ 606.

67. Ferri C. P. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study /

C. P. Ferri, M. Prince, C. Brayne // Lancet. – 2005. ̶ 366(9503). – P. 2112–2117.

68. Lloyd-Jones D. M. Hypertension in adults across the age spectrum: current

outcomes and control in the community / D. M. Lloyd-Jones, J. C. Evans, D. Levy //

Jama. – 2005. ̶ 294(4). –P. 466–472.

69. Gao S., Hypertension and cognitive decline in rural elderly Chinese /

S. Gao, Y. Jin, F. W. Unverzagt // J. Am. Geriatr. Soc. ̶ 2009. ̶ 57(6). – P. 1051 ̶ 7.

137

70. Gottesman R. F. Assotiation between hypotension, low ejection fraction

and cognitive performance in cardiac patients / R. F. Gottesman, M. A. Grega //

Behav. Neurol. ̶ 2010. ̶ 22(1-2). – P. 63–71.

71. Waldstein S. R. Nonlinear relations of blood pressure to cognitive function:

the Baltimore Longitudinal Study of Aging / S. R. Waldstein, P. P. Giggey,

J. F. Thayer // Hypertension. – 2005. ̶ 45(3). – P. 374 ̶ 9.

72. Elias P. K. Blood pressure-related cognitive decline: does age make a difference?

/ P. K. Elias, M. F. Elias, M. A. Robbins // Hypertension. ̶ 2004. ̶ 44(5). ̶ P. 631 ̶ 6.

73. Taylor C. Midlife hypertensive status and cognitive function 20 years later:

the Southall and Brent revisited study / C. Taylor, T. Tillin // J. Am. Geriatr. Soc. –

2013. ̶ 61(9). – P. 1489 ̶ 98.

74. Kim J. E. Relationship between 24- hour blood pressures, subcortical

ischemic lesions, and cognitive impairment / J. E. Kim, J. S. Shin, J. H. Jeong //

Journal of clinical neurology. ̶ 2009. ̶ 5(3). – P. 139 ̶145.

75. Prins N. D. Cerebral small-vessel disease and decline in information

processing speed, executive function and memory / N. D. Prins, E. J. van Dijk //

Brain. ̶ 2005. ̶ 128(9). – P. 2034 ̶ 41.

76. Giordano N. Cognitive functions and cognitive reserve in relation to blood

pressure components in a population-based cohort aged 53 to 94 years / N. Giorda-

no, V. Tikhonoff // Int. J. Hypertens. ̶ 2012. – article ID 274851.

77. Obisesan T.O. High blood pressure, hypertension, and high pulse pressure

are associated with poorer cognitive function in persons aged 60 and older: the

Third National Health and Nutrition Examination Survey / T. O. Obisesan,

O. A. Obisesan, S. Martins // J. Am. Geriatr. Soc. – 2008. ̶ 56(3). – P. 501 ̶ 9.

78. Freitag M. H. Midlife pulse pressure and incidence of dementia: the

Honolulu-Asia Aging Study / M. H. Freitag, R. Peila, K. Masaki // Stroke. ̶

2006. ̶ 37(1). – P. 33-7.

79. Okuno J. Cognitive impairment and nocturnal blood pressure fall in treated

elderly hypertensives / J. Okuno, H. Yanagi // Environ. Health. Prev. Med. –

2003. ̶ 8(4). – P. 124–132.

138

80. Verdecchia P. Different prognostic impact of 24-hour mean blood pressure

and pulse pressure on stroke and coronary artery disease in essential hypertension /

P. Verdecchia, G. Schillaci, G. Reboldi // Circulation. ̶ 2001. ̶ 103(21). –

P. 2579 ̶ 84.

81. Vaz-de-Melo R.O. Absence of nocturnal dipping is associated with stroke

and myocardium infarction / R. O. Vaz-de-Melo, J. C. Toledo, A. A. Loureiro //

Arq. Bras. Cardiol. ̶ 2010. ̶ 94(1). – P. 79 ̶ 85.

82. Bastos J. M. Relationship between ambulatory blood pressure monitoring

values and future occurrence of ischemic cerebrovascular and coronary events in

hypertensive patients / J. M. Bastos, S. Bertoquini, J. A. Silva // Rev. Port.

Cardiol. ̶ 2006. ̶ 25(3). – P. 305 ̶ 16.

83. Morfis L. Blood pressure changes in acute cerebral infarction and hae-

morrhage / L. Morfis, R. S. Schwartz // Stroke. – 1997. – 28(7). –P. 1401 ̶ 1405.

84. Jain S. Loss of circadian rhythm of blood pressure following acute stroke/

S. Jain, K. K. Namboodri, S. Kumari // BMC Neurol. ̶ 2004. ̶ 6 (4). ̶ Р. 1 ̶ 6.

85. Dawson S. L. Diurnal blood pressure change varies with stroke subtype

in the acute phase / S. L. Dawson, S. N. Evans, B. N. Manktelow // Stroke. ̶

1998. – 29(8). – P. 1519 ̶ 1524.

86. Yamamoto Y. Diminished nocturnal blood pressure decline and lesion site

in cerebrovascular disease / Y. Yamamoto, I. Akiguchi, K. Oiwa // Stroke. ̶ 1995. ̶

26(5). – P. 829 ̶ 833.

87. Korpelainen J. T. Cardiovascular autonomic reflexes in brain infarction /

J. T. Korpelainen, K. A. Sotaniemi, K. Suominen // Stroke. ̶ 1994. – 25. –

P. 787 ̶ 792.

88. Naver G. K. Reduced heart rate variability after right-sided stroke /

G. K. Naver, Ch. Blomstar, B. G. Wallin. // Stroke. ̶ 1996. – 27(2). –

P. 247 ̶251.

89. Sander D. Changes of circadian blood pressure patterns after hemodynamic

and thromboembolic Brain Infarction / D. Sander, J. Klingelhofer // Stroke. ̶ 1994. –

25(9). – P. 1730 ̶ 1737.

139

90. Yamamoto Y. Adverse effect of nighttime blood pressure on the outcome

of lacunar infarct patients / Y. Yamamoto, I. Akiguchi, K. Oiwa // Stroke. ̶ 1998. ̶

29(3). ̶ P. 570 ̶ 576.

91. Moretti R. Risk factors for vascular dementia: hypotension as a key point /

R. Moretti, P. Torre // Vasc. Health Risk Manag. ̶ 2008. ̶ 4(2). – P. 395 ̶ 402.

92. Tohgi H. Twenty-four-hour variation of blood pressure in vascular

dementia of the Binswanger type / H. Tohgi , K. Chiba // Stroke. ̶ 1991. ̶ 22(5). –

P. 603 ̶ 608.

93. The PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with

perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with

cerebrovascular disease // Arch. Intern. Med. ̶ 2003. ̶ 163(9). – P. 1069 ̶ 1075.

94. Маньковский Н. Б. Современные подходы к терапии когнитивных

нарушений. Нейрометаболическая терапия : научное издание / Н. Б. Мань-

ковский, Н.Ю. Бачинская. ̶ К. : [б. и.], 2005. ̶ 71 с.

95. Parsons C. G. Memantine and cholinesterase inhibitors: complementary

mechanisms in the treatment of Alzheimer's disease / C. G. Parsons, W. Danysz //

Neurotox. Res. ̶ 2013. ̶ 24(3). ̶ P. 358 ̶ 369.

96. Howard R. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's

disease / R. Howard, R. Mc. Shane // N. Engl J. Med. ̶ 2012. ̶ 366(10). –

P. 893 ̶ 903.

97. Román G. C. Randomized, placebo-controlled, clinical trial of donepezil in

vascular dementia: differential effects by hippocampal size / G. C. Román, S. Sallo-

way // Stroke. – 2010. ̶ 41(6). – P. 1213 ̶ 1221.

98. Rockwood K. Cognitive change in donepezil treated patients with vascular or

mixed dementia / K. Rockwood, A. Mitnitski // Can. J. Neurol. Sci. – 2013. ̶ 40(4). –

P. 564 ̶ 71.

99. Thavichachart N. Efficacy study of galantamine in possible Alzheimer's

disease with or without cerebrovascular disease and vascular dementia in Thai

patients: a slow-titration regimen / N. Thavichachart, K. Phanthumchinda //

Int. J. Clin. Pract. – 2006. ̶ 60(5). ̶ P. 533 ̶ 40.

140

100. Orgogozo J. M. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to

moderate vascular dementia : a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300) /

J. M. Orgogozo, A. S. Rigaud // Stroke. – 2002. ̶ 33(7). ̶ P. 1834 ̶ 1839.

101. Gorelic Ph. B. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia.

A statement for healthcare professionals from the American Heart

Association/American Stroke Association / Ph. B. Gorelic, A. Scuteri // Stroke. –

2011. ̶ 42(9). – P. 2672 ̶ 2713.

102. Herrmann N. Pharmacological recommendations for the symptomatic

treatment of dementia: the Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and

Treatment of Dementia 2012 / N. Herrmann, K. L. Lanctôt // Alzheimers Res.

Ther. – 2013. ̶ 5(Suppl 1):S5.

103. Шварц Г. Я. Энциклопедический словарь терминов фармакологи,

фармакотерапии и фармации / Г. Я. Шварц. ̶ Москва: Литтера, 2008. ̶ 575 с.

104. Saver J. L. Цитиколин: новые сведения о перспективном лекарствен-

ном средстве, осуществляющем нейропротекцию и нейрорепарацию /

J. L. Saver, D. Geffen // Международный неврологический журнал. – 2010. ̶

1 (31). ̶ С.108 ̶ 117

105. Cotroneo A. M. Effectiveness and safety of citicoline in mild vascular

cognitive impairment: the IDEALE study / A. M. Cotroneo, A. Castagna // Clin.

Interv. Aging. ̶ 2013. – 8. – P. 131 ̶ 137.

106. Alvarez-Sabín J. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular

dementia after stroke / J. Alvarez-Sabín, G. C. Román // Stroke. – 2011. – 42

(1 Suppl): S40 ̶ 3.

107. Афанасьев В. В. Церебролизин. Особенности клинического

применения / В. В. Афанасьев, С. А. Румянцева // Практическая ангиология. –

2011. – 2/1.

108. Ганонг В. Ф. Фізіологія людини: підруч. для студ. вищих мед.

навч. закл. III-IV рівнів акредитації: [пер. з англ.] / В. Ф. Ганонг; наук. ред.

пер.: М. Р. Гжегоцький, В. Шевчук, О. С. Заячківська. ̶ Львів: БаК, 2002. ̶

767 с.

141

109. Chen N. Cerebrolysin for vascular dementia / N. Chen, M. Yang // Coch-

rane Database Syst. Rev. ̶ 2013. ̶ Jan 31;1: CD008900.

110. Парфенов В. А. Применение омарона у пациентов с постин-

сультными когнитивными расстройствами / В. А. Парфенов // Журнал невро-

логии и психиатрии им. С. С. Корсакова. ̶ 2009. ̶ № 6. ̶ С. 41 ̶ 45.

111. Кузнєцова С. М. Тиоцетам в системе реабилитации больных,

перенесших инсульт / С. М. Кузнецова // Запорожский медицинский журнал. ̶

2010. ̶ № 5. – С. 142 ̶ 146.

112. Бугрова С. Г. Эффективность актовегина в коррекции когнитив-

ных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического

генеза / С. Г. Бугрова // Міжнародний неврологічний журнал. ̶ 2011. ̶ № 7. ̶

С. 79 ̶ 82.

113. Бачинская Н. Ю. Влияние препарата Глиатилин на нейро-

психологические и нейрофизиологические показатели при синдроме

умеренных когнитивных нарушений у пациентов пожилого возраста с

дисциркуляторной энцефалопатией / Н. Ю. Бачинская // Український

неврологічний журнал. ̶ 2013. ̶ № 4. ̶ С. 94 ̶ 102.

114. Gavrilova S. I. Efficacy and safety of Ginkgo biloba extract EGb 761 in

mild cognitive impairment with neuropsychiatric symptoms: a randomized,

placebo-controlled, double-blind, multi-center tria / S. I. Gavrilova, U. W. Preuss,

N. Bachinskaya // Int. J. Geriatr. Psychiatry. – 2014. ̶ 29(10). – P. 1087 ̶ 1095.

115. Мурашко Н. К. Особливості діагностики та лікування гіпертензивної

енцефалопатії: автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.15 / Наталя Костян-

тинівна Мурашко; Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика. — К., 2009. — 35 с.

116. Park S. H. A double-blind, sham-controlled, pilot study to assess the

effects of the concomitant use of transcranial direct current stimulation with the

computer assisted cognitive rehabilitation to the prefrontal cortex on cognitive

functions in patients with stroke / S. H. Park, E. J. Koh // J. Korean Neurosurg.

Soc. ̶ 2013. ̶ 54(6). – P. 484 ̶ 488.

142

117. Козлов В. И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапи / В. И. Коз-

лов, В. А. Буйлин. – К: Здоров’я, 1993. ̶ 216 c.

118. Волотовская А. В. Антиоксидантное действие и терапевтическая

эфективность лазерного облучения крови у больных ишемической болезнью

сердца / А. В. Волотовская, В. С. Улащик // Вопросы курортологии,

физиотерапии и лечебной физкультуры. ̶ 2003. ̶ № 3. ̶ C. 22.

119. Самосюк И. З. Лазеротерапия и лазеропунктура в клинической и

курортной практике / И. З. Самосюк, В. П. Лысенюк. ̶ К.: Здоров’я, 1997. – 240 с.

120. Скупченко В. В. Использование внутрисосудистой лазеротерапии

приишемических нарушениях мозгового кровообращения / В. В. Скупченко,

Т. Г. Маховская // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. ̶ 1999. ̶

№ 4. ̶ C. 37 ̶ 42.

121. Шаповалов В. М. Внутривенная лазерная терапия дисциркулятор-

ной энцефалопатии / В. М. Шаповалов // Военно-медицинский журнал. ̶ 1996. ̶

№ 4 ̶ 6. ̶ C. 30 ̶ 31.

122. Ковальчук Т. А. Терапевтична ефективність ендоваскулярного

лазерного опромінення крові при гострих порушеннях мозкового кровообігу

по ішемічному типу у осіб плавскладу: Дис. … канд. мед. наук : 14.01. 34. /

Т. А. Ковальчук; Державне підприємство "Український НДІ морської

медицини". ̶ О., 1999. – 163 с.

123. Филина Т. Ф. Динамика мозкового кровобращения под влипни-

ем лазеротерапи у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т. Ф. Филина //

Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. ̶ 1994. ̶ № 5. ̶

C. 15 ̶ 17.

124. Ежова В. А. Отдаленные результаты комплексного курортно-кли-

матического лечения больных начальными формами атеросклероза сосудов

головного мозга с применением низкоинтенсивного лазерного излучения /

В. А. Ежова // Український вісник психоневрології. Харків. ̶ 1994. – В. 3. ̶ С.13 ̶ 16.

125. Сердюк В. В. Магнитотерапия: Прошлое. Настоящее. Будущее:

справ. пособие / В. В. Сердюк ̶ К.: Азимут-Украина, 2004. ̶ 534 с.

143

126. Самосюк И. З. Чухраев Н. В. Терапия магнитными полями: науч.-

практ. мат. / И. З Самосюк, Н. В. Чухраев – К.: НМЦ « Мединтех», 2000. – 240 с.

127. Ефремушкин Г. Г. Влияние комплексного санаторного лечения с

применением общей магнитотерапи на гемодинамику больных с артериальной

гипертензией / Г. Г. Ефремушкин, Н. В. Дуруда // Вопросы курортологии,

физиотерапии и лечебной физкультуры. ̶ 2003. ̶ № 3. – C. 9 ̶ 12.

128. Улащук В. С. Загальна низькоінтенсивна магнітотерапія в комплексно-

му лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію / В. С. Улащук, Е. І. Золотухі-

на // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. ̶ 2005. ̶

№ 3. ̶ С. 17 ̶ 20.

129. Орєхова Э. М. Эфективность динамической магнитотерапии в

комплексном лечении когнитивных нарушений у больных с хронической

цереброваскулярной недостатностью / Э. М. Орехова, А. А. Свистунов //

Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 2009. – № 2. – С. 59 ̶ 61.

130. Актуальные проблемы медицини: Юбил. сб. науч. тр./ Моск. обл. н.-

и. клин. ин.-т; Редкол. : Г. А. Оноприенко и др. – М., 1993. – 139 с.

131. Даценко И. В. Влияние магнитолазерной и медикаментозной терапии на

функциональное состояние центральной нервной системы у больных пожилого

возраста, перенесших ишемический инсульт: Дис. … канд. мед. наук : 14.01.15 /

Даценко И. В.; ГУ "Ин-т геронтологии АМН Украины". ̶ К., 2009. ̶ 250 с.

132. Самосюк Н. І. Магнітолазеротерапія в комплексному лікуванні

хворих в гострому періоді ішемічного інсульту: Дис... канд. мед. наук:

14.01.15 / Самосюк Н. І. ; Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика. ̶ К., 2003. ̶ 184 с.

133. Справочник по формулированию клинического диагноза болезнй

нервной системы / Под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина; В. Н. Шток, О. С. Ле-

вин, Б. А. Борисов, Ю. В. Павлов. ̶ М.: МИА, 2006. – 519 с.

134. Міщенко Т. С. Клинические шкалы и психодиагностические тесты в

диагностике сосудистых заболеваний головного мозга / Т. С. Міщенко,

Л. Ф. Шестопалова // Новости медицины и фармации. ̶ 2009. ̶ № 277.

144

135. Cappa S. F. Cognitive neurology: a clinical textbook / S. F. Cappa, J. Abu-

talebi - New York Oxford university press, 2008. ̶ 538 р.

136. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной

системы: Руководство для врачей / А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец – 2-е изд. –

С - Пб.: Политехника, 1996. – 319 с.

137. Diamond A. Executive functions / A. Diamond // Annu. Rev. Psychol. ̶ 2013. –

64. – P. 135 ̶ 68.

138. Альманах психологических тестов [Текст]. ̶ М. : КСП, 1995. ̶

400 с.

139. Манція Дж., Фагард Р., Наркевіч Л. та ін. Клінічні рекомендації з

артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії (ESH) та

Європейського товариства кардіологів (ESC) 2013 року // Дж. Манція,

Р. Фагард, Л. Наркевіч та ін.; [ пер. з англ. Ю. Сіренко]. ̶ Артериальная

гипертензия. ̶ 2013. ̶ 4 (30). – С. 61 ̶ 158.

140. Missotten P. Quality of life in older Belgian people: comparison between

people with dementia, mild cognitive impairment, and controls / P. Missotten,

G. Squelard // Int. J. Geriatr. Psychiatry. – 2008. ̶ 23(11). – P. 1103 ̶ 9.

141. Royall D. R. The cognitive correlates of functional status: a review from

the committee on research of the American neuropsychiatric association / D. R.

Royall, E. C. Lauterbach // The journal of neuropsychiatry and clinical

neurosciences. – 2007. – 19 (3). ̶ P. 249 ̶ 265.

142. Левин О. С. Подходы к диагностике и лечению когнитивных наруше-

ний при дисциркуляторной энцефалопатии / О. С. Левин // Consilium medi-

cum Украина. – 2011. – № 3. ̶ С. 15 ̶ 19.

143. Paula J. J. Mapping the clockworks: what does the Clock Drawing Test

assess in normal and pathological aging? / J. J. Paula, D. M. Miranda //Arq. Neuro-

psiquiatr. – 2013. ̶ 71(10). – P. 763 ̶ 8.

144. Chan R. C. Assessment of executive functions: review of instruments and

identification of critical issues / R. C. Chan, D. Shum // Arch. Clin. Neuropsychol. ̶

2008. ̶ 23(2). – P. 201 ̶ 16.

145

145. Хомская Е. Д. Нейропсихология: учебник / Е. Д. Хомская – 2-е изд.,

доп. – М.:УМК «Психология», 2002. – 416 с.

146. Wittmann M. The inner experience of time / M. Wittmann // Philosophical

transaction of the Royal Society Biological Sciences. ̶ 2009. ̶ 364(1525). –

P. 1955–1967.

147. Wade T. D. Aphasia after stroke- natural history and associated deficits /

T. D. Wade, R. L. Hewer // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. –

1986. ̶ 49(1). – P. 11 ̶ 16.

148. Castellani R. J. Alzheimer disease / R. J. Castellani, R. K. Rolston //

Disease-a-month. ̶ 2010. ̶ 56(9). – P. 484 ̶ 546.

149. Chang G. Q. Circulating triglycerides impact on orexigenic peptides and

neuronal activity in hypothalamus / G. Q. Chang, O. Karatayev // Endocrinology. –

2004. ̶ 145(8). ̶ P. 3904 ̶ 12.

150. Stanley E. M. Aging-related deficits in orexin/hypocretin modulation of

the septohippocampal cholinergic system / E. M. Stanley, J. Fadel // Synapse. ̶

2012. ̶ 66(5). ̶ P. 445 ̶ 52.

151. Urayama A. Starvation and triglycerides reverse the obesity-induced

impairment of insulin transport at the blood-brain barrier / A. Urayama,

W. A. Banks // Endocrinology. – 2008. – 149(7). –P. 3592–7.

152. Mc Nay E. C. Brain insulin signaling: a key component of cognitive

processes and a potential basis for cognitive impairment in type 2 diabetes /

E. C. Mc Nay, A. K. Recknagel // Neurobiol. Learn. Mem. – 2011. ̶ 96(3). – P. 432 ̶ 42.

153. Sabia S. Impact of smoking on cognitive decline in early old age: the

Whitehall II cohort study / S. Sabia, A. Elbaz // Arch. Gen. Psychiatry. ̶ 2012. ̶

69(6). –P. 627 ̶ 35.

154. Corinne M. A. Relations between short-term memory deficits, semantic

processing, and executive function / M. A. Corinne, C. M. Randi //Aphasiology. –

2012. ̶ 26(3 ̶ 4). – P. 428–461.

155. Wolf P. A. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham

Study / P. A. Wolf, R. B. D'Agostino // Stroke. ̶ 1991. ̶ 22(3). – P. 312 ̶ 8.

146

156. Шлопов В. Г. Патологічна анатомія: підручник / В. Г. Шлопов. –

В.: Нова книга, 2004. – 758 с.

157. Яворська В. О. Сучасні принципи діагностики та лікування

хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА: адаптована клінічна

настанова, заснована на доказах / В. О. Яворська, О. Б. Бондарь, А. В.

Гребенюк, Д. В. Гуляєв // Новости медицины и фармации. ̶ 2013. ̶ №

438. – С. 20 ̶ 91.

158. Соболєв В. І. Фізіологія серцево-судинної системи: навч. посібн. /

В. І. Соболєв, В. В. Труш; Донец. нац. ун-т. – Донецьк: Дон НУ, 201. ̶ 182 с.

159. Khattar R. S. Effect of aging on the prognostic significance of ambulatory

systolic, diastolic, and pulse pressure / R. S. Khattar, J. D. Swales // Circulation. ̶

2001. ̶ 104(7). – P.783 ̶ 9.

160. Franklin S. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood

pressure. The Framingham Heart Study / S. Franklin, W. Gustin // Circulation. –

1997. –96 (1). – P. 308 ̶ 15.

161. Fassbender К. Pattern of activation of the hypothalamic-pitui-

tary-adrenal axis in acute stroke. Relation to acute confusional state, extent of

brain damage, and clinical outcome / K. Fassbender // Stroke. ̶ 1994. ̶ 25(6). –

P. 1105 ̶ 8.

162. Aries M. J. Cerebral autoregulation in stroke: a review of transcranial

Doppler studies / M. J. Aries // Stroke. – 2010. ̶ 41(11). – P. 2697 ̶ 704.

163. Semplicini A. Hypertension in acute ischemic stroke: a compensatory

mechanism or an additional damaging factor? / A. Semplicini, A. Maresca // Arch.

Intern. Med. – 2003. ̶ 163(2). – P. 211 ̶ 216.

164. Heinrich P. Blood pressure and vessel recanalization in the first hours

after ischemic stroke / P. Heinrich // Stroke. ̶ 2005. ̶ 36. – P. 264 ̶ 268.

165. Schwartz G. L. Association of ambulatory blood pressure with ischemic

brain injury / G. L. Schwartz , K. R. Bailey // Hypertension. – 2007. ̶ 49(6). –

P. 1228 ̶ 34.

147

166. Maillard P. Coevolution of white matter hyperintensities and cognition in

the elderly / P. Maillard, O. Carmichael // Neurology. – 2012. ̶ 79(5). – P. 442 ̶ 8.

167. Murray A. D. Brain lesions, hypertension and cognitive ageing in the 1921

and 1936 Aberdeen birth cohorts / A. D. Murray, R. T. Staff // Age (Dordr). –

2012. ̶ 34(2). – P. 451 ̶ 9.

168. Celle S. Association between ambulatory 24-hour blood pressure levels

and brain volume reduction: a cross-sectional elderly population-based study /

S. Celle, C. Annweiler // Hypertension. ̶ 2012. ̶ 60(5). – P. 1324 ̶ 31.

169. O’Rourke M. F. Relationship between aortic stiffening and

microvascular disease in brain and kidney. Cause and logic of therapy / M. F.

O’Rourke, M. E. Safar // Hypertension. ̶ 2005. – 46 (1). – P. 200–04.

170. Сопільник А. М. Сучасні методи магнітотерапії у комплексному

лікуванні початкових проявів недостатності мозкового кровообігу: Дис. …

канд. мед. наук : 14.01.33 / А. М. Сопільник; Український НДІ медичної

реабілітації та курортології. ̶ О., 2001. ̶ 166 с.

171. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека: учеб. пособие для мед.

ин-тов. Т. 3. Учение о нервной системе, органах чувств и органах внутренней

секреции / Р. Д. Синельников. – 5-е изд., перераб. и доп. – М., 1981. – 399 с.

172. Філімонов В. І. Фізіологія людини в запитаннях і відповідях:

посібник./ В. І. Філімонов. ̶ В.: Нова книга, 2010. ̶ 455 с.

173. Використання магнітолазероультразвукової терапії в комплекс-

ному лікуванні цукрового діабету: метод. рек. / АМН України, Укр. центр

наук.- мед. інформації та патент.- ліценз. роботи; Уклад. : Самосюк І. З. ,

Зубкова Т. С. , Чухраєв О. М. , Самосюк Н. І. – К., 2007. – 30 с.

174. Sierra C. White matter lesions and cognitive impairment as

silent cerebral disease in hypertension / C. Sierra, A. Coca // The Scientific world

journal . – 2006. – 21(6). – P. 494 ̶ 501

175. Mackay J. Atlas of heart disease and stroke / J. Mackay, G. Mensah //

World Health Organization – Geneva: WHO, 2004. ̶ P. 15.

176. Главный специалист Министерства здравоохранения Украины о

148

профилактике и лечении мозгового инсульта // Український медичний

часопис. ̶ 2011. – 86 (6). – C. 39 ̶ 42.

177. Rosamond W. Heart disease and stroke statistics ̶ 2008

update: a report from the American Heart Association Statistics

Committee and Stroke Statistics Subcommittee / W. Rosamond, K. Flegal //

Circulation. ̶ 2008. ̶ 117(4). – P. 25 ̶ 146.

178. Rabadi M. H. Review of the randomized clinical stroke rehabilitation

trials in 2009 / M. H. Rabadi // Med. Sci. Monit. ̶ 2011. ̶ 17(2). –

RA 25 ̶ 43.

179. Reitz C. Epidemiology of Alzheimer disease / C. Reitz, C. Brayne // Nat.

Rev. Neurol. ̶ 2011. ̶ 7(3). – P. 137 ̶ 52.

180. Pantoni L. Pathogenesis of leukoaraiosis / L. Pantoni, H. G. Julio // Stro-

ke. – 1997. ̶ 28(3). ̶ P. 652 ̶ 659.

181. Kim T.W. White matter hyperintensities and cognitive dysfunction in

patients with infratentorial stroke / T. W. Kim, Y. H. Kim // Ann. Rehabi. Med. ̶

2014. ̶ 38(5). – P. 620 ̶ 7.

182. Gianaros P. J. Higher blood pressure predicts lower regional grey matter

volume: Consequences on short-term information processing / P. J. Gianaros,

P. J. Greer, Ch. M. Ryan // Neuroimage. ̶ 2006. ̶ 31(2). – P. 754–765.

183. Tajima A. Smaller local brain volumes and cerebral atrophy in

spontaneously hypertensive rats / A. Tajima, F. J. Hans, D. Livingstone // Hyper-

tension. ̶ 1993. ̶ 21(1). – P. 105 ̶ 11

184. Burr M. L. The value of ambulatory blood pressure in older adults: the

Dublin outcome study / M. L. Burr, E. Dolan // Age ageing. ̶ 2008. ̶ 37(2). –

P. 201 ̶ 6.

185. Bastos J. M. Relationship between ambulatory blood pressure monitoring

values and future occurrence of ischemic cerebrovascular and coronary events in

hypertensive patients / J. M. Bastos, S. Bertoquini // Rev. Port. Cardiol. ̶ 2006. ̶

25(3). ̶ P. 305 ̶ 16.

149

186. Sun J. H. Post-stroke cognitiveimpairment: epidemio- logy, mechanisms

and management / J. H. Sun, L. Tan, J. T. Yu // Ann. Transl. Med. – 2014. ̶ 2(8).̶

P. 80.

187. Qu Y. Prevalence of post-stroke cognitive impairment in china: a

community-based, cross-sectional study / Y Qu, L. Zhuo // PLoS One. ̶ 2015 ̶

10(4): e 012286.