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高知医療センター がんセンター
抗がん剤を安全に投与するための�中心静脈リザーバー
高知県・高知市病院企業団立高知医療センター �
森田 荘二郎�
高知医療センター地域がん診療連携拠点病院公開講座 2007.3.21（水）�ウェルサンピア高知
高知医療センター がんセンター
がん医療への取り組み�
• 外来化学療法 • セカンドオピニオン相談外来
• 緩和ケアチーム
• 院内がん登録
• がん相談支援室（仮称）
高知医療センター がんセンター
がん医療への取り組み�
• 外来化学療法 • セカンドオピニオン相談外来
• 緩和ケアチーム
• 院内がん登録
• がん相談支援室（仮称）
高知医療センター がんセンター
外来化学療法室�
専任医師� 2名（2007年1月より） 専従看護師 4名＋助勤1名
��2007年4月より1名増員 専任薬剤師 3名 ベッド数 21床（2007年4月より24に増床） 治療人数 約200名 500件/月、年間約6,000件 中央調剤システム 抗がん剤レジメ(投与方法）管理システム
抗がん剤レジメ管理委員会・外来化学療法運営委員会 がん専門薬剤師認定講習会終了
高知医療センター がんセンター
外来でも在宅でも抗がん剤を安全に・確実に投与する方法は？
高知医療センター がんセンター
注 射 皮内注射 � 皮下注射� 筋肉注射 � 静脈注射� その他�
高知医療センター がんセンター
皮内注射 表皮と真皮の間に薬液を投与�
高知医療センター がんセンター
皮内注射 表皮と真皮の間に薬液を投与�
ツベルクリン反応 �
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皮内注射 表皮と真皮の間に薬液を投与�
ツベルクリン反応 �
投与量は0.1 ~ 0.2ml�
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皮下注射 皮下組織に薬液を投与 �
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注 射 皮内注射 � 皮下注射� 筋肉注射 � 静脈注射� その他�
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静脈注射 末梢からの静脈注射�
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静脈注射 末梢からの静脈注射�
点滴�末梢からは
ブドウ糖で10%濃度まで
ブドウ糖1g＝4キロカロリー
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その他 動脈内注射��→抗がん剤などを直接� 腫瘍の動脈に投与 �
脊髄腔内注射��→脊髄麻酔�
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�がんの患者さんや全身状態不良の患者さんでは、 �
採血、点滴のための何回も静脈をさされる
薬が入ると血管にそって痛み ������→血管炎、静脈炎 薬が漏れる危険 ������→皮膚潰瘍
高知医療センター がんセンター
抗がん剤が漏れると �����こんなになります！
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中心静脈カテーテル留置�
対策として�
が行われてきました。 �
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中心静脈ってどこ？
上大静脈または下大静脈
高知医療センター がんセンター
どうして中心静脈におくの？
体内で最も太く血液量が多い
高濃度の薬剤が投与可能
確実性の高い投与経路 →高カロリー輸液
� � →抗がん剤
高知医療センター がんセンター
どうして中心静脈におくの？
体内で最も太く血液量が多い
高濃度の薬剤が投与可能
確実性の高い投与経路 →高カロリー輸液
� � →抗がん剤
高知医療センター がんセンター
どうして中心静脈におくの？
体内で最も太く血液量が多い
高濃度の薬剤が投与可能
確実性の高い投与経路 →高カロリー輸液
� � →抗がん剤
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留置する部位として
鎖骨下静脈
鎖骨下静脈
高知医療センター がんセンター
留置する部位として
鎖骨下静脈 大腿静脈
大腿静脈
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留置する部位として
鎖骨下静脈 大腿静脈 内頚静脈
内頚静脈 頭
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留置する部位として
鎖骨下静脈 大腿静脈 内頚静脈 前腕静脈
前腕静脈
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留置する部位として
鎖骨下静脈 大腿静脈 内頚静脈 前腕静脈 上腕静脈
上腕静脈
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�中心静脈カテーテルの問題点として
鎖骨下静脈
留置カテーテル
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�中心静脈カテーテルの問題点として
管理の煩わしさ 感染の危険性
生活の制限
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埋没型中心静脈カテーテル留置 �（中心静脈リザーバー）�
さらにその対策として�
が普及してきました。 �
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カテーテル
中心静脈リザーバー�
Celsite brachial
東レ�
Vital port-mini
(Medixo’s Hirata)�
ポート
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どんな場合に留置しますか？
抗がん剤治療 輸液・中心静脈栄養
静脈確保 その他�
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FOLFOX 4療法�
オキサリプラチン 2時間
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どんな場合に留置しますか？
抗がん剤治療 輸液・中心静脈栄養
静脈確保 その他�
高知医療センター がんセンター
鎖骨下静脈穿刺・前胸部留置の中心静脈リザーバー�
最も普及しているのが、鎖骨下静脈経路�
高知医療センター がんセンター
鎖骨下静脈穿刺・前胸部留置の中心静脈リザーバー�
最も普及しているのが、鎖骨下静脈経路�
しかし...�鎖骨下静脈経路では
鎖骨下静脈穿刺に伴う合併症 肺をさす→気胸
大きな静脈をさす→縦隔血腫 動脈をさす→血胸
リンパ管をさす
穿刺に伴う患者さんの恐怖感�
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鎖骨下静脈穿刺・前胸部留置の中心静脈リザーバー�
最も普及しているのが、鎖骨下静脈経路�
しかし...�鎖骨下静脈経路では
鎖骨下静脈穿刺に伴う合併症 肺をさす→気胸
大きな静脈をさす→縦隔血腫 動脈をさす→血胸
リンパ管をさす
穿刺に伴う患者さんの恐怖感�
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医療事故報道
高知医療センター がんセンター
鎖骨下静脈穿刺・前胸部留置の中心静脈リザーバー�
最も普及しているのが、鎖骨下静脈経路�
しかし...�鎖骨下静脈経路では
鎖骨下静脈穿刺に伴う合併症 肺をさす→気胸
大きな静脈をさす→縦隔血腫 動脈をさす→血胸
リンパ管をさす
穿刺に伴う患者さんの恐怖感 �
高知医療センター がんセンター
そこで高知医療センターでは・・
前腕部に留置する方法
を採用してきました。
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どうして前腕に留置するの？
留置が簡単 安全に留置できる
穿刺時の恐怖感が少ない
感染の危険性が少ない�
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留置手技
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どれくらいの患者さんに留置しましたか？�
症例数
0
50
100
150
200
250
300
350
1994
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
（年）�
高知医療センター
高知医療センター がんセンター
症 例 (1994.7.1～ 2006.12.31) �
悪性疾患 消化器科疾患 1,511例 泌尿器科疾患 167例 婦人科疾患 123例 血液科疾患 117例 呼吸器科疾患 115例 乳腺 67例 耳鼻科疾患 58例 整形外科疾患 22例 その他 25例
良性疾患
消化器科疾患 67例
腎臓疾患 34例
脳血管障害 32例
呼吸器科疾患 7例
整形外科疾患 13例
その他 22例
症 例：2,380例（男性1,429例、女性957例; 11～101歳、平均 64.4歳）�
外来で留置�491/2,380 (20.6%)
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どういう目的で留置しますか？
(1,682例) (959例)
(66例) (30例) (10例)
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どんな不具合（合併症）がありますか？
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 システム閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 システム閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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滴下不良 （点滴が落ちにくくなる）
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 システム閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 システム閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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鎖骨下静脈血栓�
左腕全体が腫れる
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鎖骨下静脈血栓�60才代 男性・胆管癌�
鎖骨下静脈内のカテーテル周囲に血栓形成が認められる（矢印）。 �
治療前
�抗血小板剤（プレタール50mg;大塚）内服3カ月後には血栓は消失（矢印） 。 �
治療後
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 システム閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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皮膚障害 かさぶた
皮膚欠損�
皮膚潰瘍�
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皮膚障害
ガーゼで覆っていたため気がつかなかった？
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 システム閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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フィブリンシース�
症状出現� プレタール1週間 UK 6万単位���全身投与
UK 24万単位3日間注入
27-381日(平均208日)
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 カテーテル閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 カテーテル閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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カテーテルが破損�
肘を曲げたり伸ばしたりすることによるカテーテル疲労？
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カテーテルが破損�• 年齢37 ~ 88(平均62.6) • 男性21、女性10例�• 留置期間22 ~ 3,014日（中央値138日）�• 注入できるが滴下不良、注入時の痛みなどで発見�• 透視のみでは発見できない。 �• 造影しても造影剤漏出が確認できない症例もある。 �
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 カテーテル閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
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カテーテルがちぎれた！
断裂部�
平成13年12月、化学療法の目的で中心静脈リザーバー留置。平成14年10月、逆血不良、注入部腫脹を訴え紹介となる。
50歳代 女性・胃癌術後再発�
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カテーテルがちぎれた！
年齢44 ~ 74歳（平均61.4歳） 男性5例、女性8例� 留置期間62 ~ 1,863日 ��������(中央値192日)
点滴すると腫れて、痛い
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カテーテルがちぎれた！
右房~右室内に断裂したカテーテルが逸脱している(矢印)。 �
ピッグテールカテーテルに巻き付けて、心室内から逸脱カテーテルを引っ張り出す(矢印)。 �
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カテーテルがちぎれた！
左大腿静脈アプローチ。Goose-Neck wire （矢印）を用いて逸脱したカテーテルを抜去した。 �
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カテーテルがちぎれた！
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カテーテルがちぎれた！
肘のところで頻繁にカテーテルが屈曲するために発生する？
カテーテルが折れ曲がる
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合併症 (n = 2,380) 管理上の問題点�
システムの問題点�
(1994.7.1～ 2006.12.31)
感染 139例 (5.8%) → 124例抜去 滴下不良 71例 (3.0%) → 3例抜去 静脈炎 37例 (1.6%) → 5例抜去 鎖骨下静脈血栓 22例 (1.0%) → 6例抜去 皮膚障害 16例 (0.7%) → 12例抜去 フィブリンシース 4例 (0.2%) → 3例抜去
ポート反転 2例 (0.1%) → 用手的整復 奇静脈への逸脱 9例 (0.4%) → 8例抜去 カテーテル閉塞 27例 (1.1%) → 16例抜去 カテーテル破損 31例 (1.3%) → 全例入替 カテーテル断裂 13例 (0.5%) → 全例入替 ポート破損 5例 (0.2%) → 全例入替
高知医療センター がんセンター
ポートがこわれた！
ポート（セプタム部）破損 �
60歳代・男性 短腸症候群にて在宅にて高カロリー輸液を行っている。穿刺・抜針は奥さんが行っている。 �
高知医療センター がんセンター
ポートがこわれた！
ポート（セプタム部）破損 �
療養型病床での症例。看護師が同じ場所を穿刺しなければ行けないと勘違いしていたとのこと。
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針を強く刺しすぎると・・
底部分がチタン製のリザーバーにフーバー針(24G)を押し当て、針の先端を観察した。
試験方法�穿刺後、プッシュプルゲージにて0.5kgf‐2.0kgfの荷重をかける。 �
0.5kgf･･･500mLのPETボトル1本� 2.0kgf･･･2LのPETボトル1本
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入れ替えが必要
感染 カテーテル破損 ポート破損 カテーテル完全閉塞
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実際の使用
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外来ケアルーム
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採血もできます！
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お風呂も入れます！
塩化ビニール製のアームカバーを使用
サランナップを使用
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ポンプ携帯の工夫�
ハンドバック ウエストポーチ 男性の場合、背広の内ポケット 首からつり下げた袋 エプロン式の袋 その他
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穿刺上の注意事項�
穿刺時は逆血を確認 注射器は10mlを使用 注入時の観察点
注入時の違和感・疼痛・抵抗 埋め込み部の痛み 点滴の落ち具合
穿刺部位は可能な限り毎回ずらす。
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使用上の注意点 長期連日(24時間)使用の場合、穿刺針の交換は1週に1回。
長期間使用しない場合は、1ヶ月に1回ヘパリンNa (100単位/ml) 10mlにて陽圧フラッシュロック。
連日、間歇的使用の場合、フラッシュは生食（生食注SNシリンジ10ml)で。
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自分で針を抜くこともできます（自己抜針手順）�
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おわりに
�このように、高知医療センターでは抗がん剤治療を、
「安全に」「確実に」 受けていただけるよう、工夫を重ねています。
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今後のがん医療への取り組み�
• 外来化学療法 • セカンドオピニオン相談外来
• 緩和ケアチーム
• 院内がん登録
• がん相談支援室（仮称）
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院内がん登録�
高知医療センター がんセンター
院内がん登録�2007年4月1日より登録開始
高知医療センター がんセンター
1996.1-2000.12 高知県立中央病院 5年生存率�
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
年
%
胃癌手術症例の累積生存率 (n=566)
5年生存率 85.1%
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
年
%
大腸癌手術症例の累積生存率 (n=251)
5年生存率 72.6%
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
年
%
乳癌手術症例の累積生存率 (n=84)
5年生存率 83.5%
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
年
%
非小細胞肺癌手術症例の累積生存率 (n=93)
5年生存率 59.0%
高知医療センター がんセンター
がん相談支援室（仮）�
高知医療センター がんセンター
まごころ窓口（医療相談室）�
高知医療センター がんセンター
がん相談支援室（仮）�
がん診療に携わってきた看護師OB、 �� MSW、がんセンター関連医師etc. 相談業務（当面の）
相談者の悩みを傾聴する 相談者の悩みを整理する 悩みの解決への道筋を付ける 病院との交渉、調整 医療相談室、地域連携室との協働 医療情報提供�
4月1日業務開始予
定
高知医療センター がんセンター
医療情報提供�
高知医療センター がんセンター
エスカレーター
医局
2階
なるほどライブラリ�
高知医療センター がんセンター
なるほどライブラリ（書庫・医学書）�
蔵書 約14,000冊 医学書 約5,549冊 患者貸出用 約500冊 一般図書 約7,700冊
高知医療センター がんセンター
わかりやすい医学書・インターネット検索�
わかりやすい医学書
闘病記など
製薬会社提供のパンフレット
インターネット端末5台
高知医療センター がんセンター
病棟への巡回サービス�
毎週水曜日・木曜日
高知医療センター がんセンター
おわりに
�どうか安心して、治療を受けていただきたいと思います。
