ФОРМА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ

Инф

орма

ция

о па

циен

те

ИМЯ: ФАМИЛИЯ Номер Social Security:

Штат и Zip Дата рождения: Адрес: Телефоны: Домашний

Кв. Город Мобильный Рабочий_

На какой номер лучше звонить: Дом. Моб. Рабочий Другой

Конфиденциально/Говорить только со мной Не звонить (укажите номер, если имеется?)

Пол: Мужчина Женщина Email для связи: Работодатель: Рабочий адрес:

Трансгендер: Мужчина/Женщина Трансгендер: Женщина/Мужчина Не указывать Другое

Кто порекомендовал клинику: Страна рождения:

Информация о главе семьи (домохозяйтва):

Отношение к пациенту: Пол: Имя, фамилия: Дата рождения: Телефон: Только для несовершеннолетних (до 18 лет):Родитель/опекун: Адрес: Родитель/опекун: Адрес:

Дата рождения: Отношение к пациенту: Дата рождения:Отношение к пациенту

КОНТАКТ в случае чрезвычайной ситуации: (для связи только в экстренном случае) Имя: Телефон: Отношение: Имя: Телефон: Отношение:

старше 18: Да Нет старше 18: Да Нет

Соц

иаль

ная

и фи

нанс

овая

инф

орма

ция

ПРИМЕЧАНИЕ: Федеральный закон обязывает центры здравоохранения Elica (EHC) собирать следующую информацию только в статистических целях. Информация содержится только в базе пациентов. Информация о пациентах НЕ сообщается третьим лицам и не раскрывается. Общая информация также помогает EHC подавать заявки на дополнительные гранты для поддержки и расширения услуг. Спасибо за ваше сотрудничество.

Семейное положение: Одинок В браке В разводе Вдовец Вы ветеран? Да Нет Ваш основной язык общения? Вы курите? Да Нет Сколько человек проживает с вами? Сексуальная ориентация: Традиционная Лесбиянка или гей Бисексуал

Нет

$1,501-$2,000 $2,001-$2,500 $2,501-$3,000Менее $1,000 $1,001-$1,500 $3,001-$3,500 $3,501-$4, 000 $4,001-$4,500 $4,501-5,000 $5,001-$5,500

Другое Не знаю Не желаю сообщатьВы живете в государственном жилье? (8-я программа не считается госжильем) ДаПримерный ежемесячный доход семьи?

$5,501-$6,000 Более $6,001

Имя: Дата рождения:

Страница 2 из 4

Соц

ильн

о-эк

оном

ичес

кая

инфо

рмац

ия

Вы испанец или латиноамериканец? Да Нет Отказываюсь сообщать Раса: (отметьте подходящее) Азиат Гавайец Уроженец тихоокеанских островов Афроамериканец Индеец/уроженец Аляски Европеец/Белый Отказываюсь сообщатьВы мигрант? За последние 2 года проживали ли вы или ближайший член семьи вдали от дома,работая в любой сфере сельского хозяйства (на ферме)? Да НетВы сезонный работник? За последние 2 года вы или ближайший член вашей семьи работали в любойсфере сельского хозяйства (на ферме), например, занимаясь посадками, сбором урожая, упаковкой,вождением грузовика на ферме, работой с животными? Да НетВы или кто-либо из ближайших родственников прекратили на работу в сельском хозяйстве (на ферме) из-за инвалидности или преклонного возраста? Да Нет Вы испытываете нехватку постоянного жилья? (Являетесь бездомным)? Да Нет Если ДА, отметьте следующее: Подселен (к друзьям или семье) Живу в приюте Живу на улице Живу во временном приюте Неизвестно Другое

Фин

ансо

вая

инфо

рмац

ия

Дата рождения:

Дата рождения:

ОСНОВНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ: ID полиса (Страховой #): Имя владельца полиса: ВТОРИЧНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ: ID полиса (Страховой #): Имя владельца полиса: СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРАХОВКА: ID полиса (Страховой #): Имя владельца полиса: Дата рождения:

У МЕНЯ НЕТ СТРАХОВКИ Вы можете получить право на участие в Программе скользящей шкалы цен медицинских центров Elica, если доходы и размер вашей семьи соответствуют критериям. Наш финансовый консультант может помочь вам узнать это и подать заявку.

Назначение страхового возмещения. Я разрешаю оплату непосредственно Elica Health Сenters (EHC) пособий, выплачиваемых мне, но не превышающих обычных платежей EHC за услугу. Я понимаю, что несу финансовую ответственность перед EHC за любые расходы, не покрываемые моей страховкой, включая остаток моих расходов после применения скидки.

Ответственность за доплаты: я понимаю, что я несу ответственность за любые франшизы медицинского страхования, доплаты или любые услуги, которые не покрываются моей страховкой.

Финансовое соглашение: Я согласен оплатить все расходы, которые не оплачиваются страховкой или третьей стороной. Я согласен соблюдать условия EHC Collections Policy.

Elica Health Centers не является бесплатной клиникой, и невыполнение вами вашей финансовой ответственности перед нами или несогласие с графиком платежей может привести к вашему финансовому отказу от наших услуг. В соответствии с политикой EHC по сбору платежей, EHC может прекратить отношения с любым пациентом, который не выполняет данное финансовое соглашение.Настоящим я подтверждаю получение уведомления о соблюдении правил конфиденциальности информации о состоянии здоровья в медицинских центрах Elica. Я также разрешаю EHC обмениваться демографическими данными и данными о доходах с государственными, федеральными и частными грантодателями по мере необходимости. Любая предоставленная информация, которая будет признана ложной сейчас или в будущем, может считаться мошенничеством, за которое я могу быть привлечен к ответственности.

Инициалы: Дата:

Имя: Дата рождения:

Page 3 of 4

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕНИЯ УВЕДОМЛЕНИЯ О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ

И ИНФОРМАЦИИ О ПРАВАХ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Предоставление информации. Я понимаю, что конфиденциальность будет сохраняться, как описано в Уведомлении о конфиденциальности. Я даю согласие на использование и раскрытие моей медицинской информации, как описано в Уведомлении о конфиденциальности медицинской информации. Я понимаю, что все услуги являются конфиденциальными. Тем не менее, в некоторых случаях, таких как чрезвычайные ситуации, угрожающие жизни, злоупотребления, регистрируемые заболевания, EHC может потребовать предоставить информацию, направляемую в другое агентство. Кроме того, информация может быть передана и рассмотрена в целях обеспечения качества государственным, федеральным и частным грантодателям, по мере необходимости.

Подписывая эту форму, я подтверждаю, что Elica Health Centers предоставил мне копию Уведомления о конфиденциальности, в котором объясняется, как моя медицинская информация будет обрабатываться в различных ситуациях.

Я получил уведомление о конфиденциальности Elica Health Centers и информацию о правах и ответственности.

Elica Health Centers дал мне возможность обсудить вопросы о конфиденциальности моей медицинской информации.

Инициалы: Дата:

Сотрудник Elica Health Centers должен отметить, если Форма подтверждения и прав и обязанностей не подписана

Есть ли у пациента копия Уведомления о конфиденциальности? Да Нет Инициалы сотрудника:

Соглашение на лечениеПрежде чем дать свое согласие, убедитесь, что понимаете информацию, представленную ниже.Мы будем рады ответить на любые ваши вопросы. Вы можете попросить копию этой формы.

Я понимаю, что должен сообщить персоналу, необходимы ли мне услуги переводчика для понимания письменной или устной информации, предоставленной мне во время визитов к врачу.

Соглашение на лечение: Я прошу Elica Health Centers (EHC) предоставить мне медицинские, стоматологические услуги, психиатрическую (токсикомания, психологическая или психиатрическая помощь) и / или социальную помощь. Мне будет дана информация об обследованиях, лечении, процедурах и лекарствах, которые будут предоставлены, включая преимущества, риски, возможные проблемы/осложнения и альтернативные варианты. Я осознаю, что должен задавать вопросы обо всем, чего я не понимаю. Настоящим прошу, чтобы лицо, уполномоченное Elica Helth Centers, провело соответствующую оценку, обследование и лечение. По возможности, на практике, я буду в полной мере сотрудничать с доктором, придерживаясь режима лечения и назначенных процедур.

Считается, что медицинская практика не является точной наукой. Не может быть никаких гарантий, реальных или подразумеваемых, в отношении результата услуг. В случае любого спора между пациентом, иждивенцем (будь то несовершеннолетний, наследник или личный представитель пациента, в зависимости от обстоятельств), и лечащим врачом (включая его / ее агента или работника), в случае возникновения претензии или договорного соглашения, если спор не может быть разрешен на добровольной основе, считается, что этот спор должен быть передан в обязательный арбитраж, а не в судебную систему. Правила, условия или процедуры указанного арбитража разрешаются по взаимному согласию сторон, если это возможно, в соответствии с действующими на тот момент арбитражными правилами.

Право на отзыв соглашения: я имею право в любое время отозвать свое согласие на лечение и/или лечение моего ребенка, подав письменный запрос лечащему врачу.Срок действия соглашения: срок действия истекает через 12 месяцев с даты подписания, если не указано иное.

Инициалы: Дата:

Имя Дата рождения:

Обновлено 09/30/2019 Страница 4 из 4

СОГЛАШЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ

Врачи и другие лица в Elica Health Centers (EHC) хотят сделать все возможное, чтобы защитить имеющуюся у нас медицинскую информацию о вашем здоровье и обеспечить ее конфиденциальность и безопасность. У вас есть право на эту информацию, и вы можете поговорить об этом с медицинским персоналом.Когда нам нужно связаться с вами, мы будем говорить только с вами, или людьми, которых вы перечислили ниже. Укажите только те номера телефонов, которые вы хотите, чтобы мы использовали для связи с вами.

• Я разрешаю EHC связаться со мной следующими способами, по вопросам касающимися моей личноймедицинской информации и лечения.

• Если я отметил «ДА», я разрешаю EHC оставлять сообщения для меня, когда я недоступен.В ваших интересах и в интересах Elica, чтобы врач, предоставляющий психиатрические услуги не общался с пациентами относительно их лечения или ухода по электронной почте и/или сообщениями. Мы также не будем инициировать общение с вами как пациентом.

Домашний тел. Рабочий тел.

□ ДА НЕТ Мобильный

□ ДА НЕТ Другой ДА НЕТ ДА НЕТ

Я разрешаю EHC и медицинскому персоналу обсуждать мою медицинскую информацию (которая может включать в себя историю болезни, диагностику, исследования, результаты анализов, лечение и др.) с персонами, перечисленными ниже. Я понимаю, что не заполнив поля, я указываю, что выбрал «Нет», и не хочу, чтобы информация сообщалась без моего явного согласия.

Имя: Отношение к пациенту: Контактная информация:

Имя: Отношение к пациенту: Контактная информация:

Своей подписью я подтверждаю, что я прочитал и понимаю информацию, представленную в этой форме, принимаю услуги Elica Health Centers в качестве пациента или в качестве основного представителя пациента и принимаю его условия. Я понимаю риск, связанный с различными методами общения, и соглагаюсь с условиями, ограничениями и обязанностями пациента, изложенными выше, а также с любыми другими обязательствами, которые может наложить EHC. Я понимаю, что мне будет необходимо обновлять эту информацию, по крайней мере, раз в год или когда моя информация изменится, в зависимости от того, что произойдет раньше.

Подписываясь ниже, я заявляю, что предоставленная мною информация является правдивой, и я разрешаю EHC проверить эту информацию и передать ее поставщикам медицинских услуг.

Дата:

Имя пациента или законного опекуна:

Подпись пациента или законного опекуна:

Заверяющий Дата:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА

Дата рождения: Имя и Фамилия Язык общения: Основная причина визита?

Пол: Женский Мужской

У вас есть аллергия на любое из нижеупомянутого? Нет Аспирин Кодеин Пищевая аллергия Латекс Пеницилин Сульфаты (Sulfa Drugs)Морфин Антибиотики Аллергия на животных или сезонная аллергия Стоматологическая анестезияЮвелирные изделия/Металлы Другое:

У вас есть лечащий врач? Да Нет Имя врача: Телефон: Дата последнего визита: Как вы оцениваете физический уход: Хороший Удовлетворительный Плохой Находитесь ли вы в настоящее время под присмотром врача? Да Нет Поясните: Есть ли у вас металлические пластины, стержни или имплантаты? Да Нет Вы принимаете какие-либо лекарства, отпускаемые по рецепту/без рецепта? Да Нет Перечислите лекарства, витамины и добавки, которые вы в настоящее время принимаете и их дозировку.

Предпочитаемая аптека: Вы когда-нибудь принимали Phen-Fen? (также известный как Redux или Pondimin) Да НетЕсли да, то когда?

История женского здоровьяВы используете контроль над рождаемостью? Да Нет Тип предохранения?:

Если да, какая неделя: Вы беременны? Да Нет Количетсво беременностей: Вы кормите грудью? Да НетВ каком возрасте началась менструация: У вас началась менопауза? Да Нет Дата последнего обследования груди:

Количество детей

Дата начала последней менструации: Удалена ли у вас матка: Да Нет Дата последнего Pap-теста (мазок):

Проводите ли вы регулярное самообследование груди? Да Нет

ВОПРОС ДЛЯ МУЖЧИН: Дата последнего обследования простаты:

Ист

ория

бол

езни

Имя: Дата рождения:

Обновлено 09/30/2019 2

Пожалуйста, укажите, имели ли вы или члены вашей семьи какие-либо из следующих заболеваний или проблем со здоровьем. Обратите внимание, на графу "какой родственник".

Болезнь / проблема У вас У членасемьи

Какойродственник Болезнь / проблема У вас У члена

семьи Какой

родственник

ВИЧ / СПИД Д Н Д Н Шумы в сердце Д Н Д НАлкогольная/нарко зависимость Д Н Д Н Гемофилия Д Н Д НБолезнь Альцгеймера Д Н Д Н Гепатит A / B / C Д Н Д НАнемия (малокровие) Д Н Д Н Герпес / Лихорадка Д Н Д НИскусств. кости/суставы/клапаны Д Н Д Н Высокое давление Д Н Д НАртрит Д Н Д Н Высокий холестерол Д Н Д НАстма Д Н Д Н Синдр. раздражен. кишечника Д Н Д ННарушение свертываемости крови Д Н Д Н Болезнь почек Д Н Д НТромбы Д Н Д Н Болезнь печени Д Н Д НПереливание крови Д Н Д Н Низкое давление Д Н Д НРак груди Д Н Д Н Психческие заболевания Д Н Д НРак прямой кишки Д Н Д Н Остеопороз Д Н Д НРак кожи Д Н Д Н Электрокардиостимулятор Д Н Д НДругая окнология Д Н Д Н Болезни простаты Д Н Д НРак простаты Д Н Д Н Психиатрические проблемы Д Н Д НПолипы толстой кишки Д Н Д Н Инф., передав. половым путем Д Н Д НИшемическая болезнь сердца Д Н Д Н Лучевая терапия Д Н Д НДепресия Д Н Д Н Заболевания кожи Д Н Д НДиабет (детский) Д Н Д Н Ревматич. лихор. / Скарлатина Д Н Д НДиабет (взрослый) Д Н Д Н Опоясывающий лишай Д Н Д НЭмфизема лёгких Д Н Д Н Серповидно-клеточная анемия Д Н Д НЗатрудненное дыхание Д Н Д Н Проблемы с синусом (носовые) Д Н Д НЭпилепсия Д Н Д Н Апноэ во сне Д Н Д НОбмороки Д Н Д Н Язвенная болезнь желудка Д Н Д НГоловные боли / мигрень Д Н Д Н Инсульт Д Н Д НГлаукома Д Н Д Н Болезнь щитовидной железы Д Н Д НГастро. рефлюксная болезнь Д Н Д Н Туберкулез Д Н Д НГинекологическ. заболевания Д Н Д Н Болезни мочевого пузыря Д Н Д НСердечный приступ/Операция Д Н Д Н Венерическое заболевание Д Н Д Н

Перечислите другие серьезные медицинские заболевания или проблемы, которые у вас когда-либо были:

Есть ли у вас какие-либо инфекционные заболевания? Да Нет Если “да”, укажите:

Перечислите перенесенные операции, госпитализацию или серьезные травмы, а также дату и место:

Обновлено 09/30/2019 3

Ист

ория

бол

езни

Имя: Если проходили, укажите последнюю дату и результаты.

Дата рождения

(рекомендуется каждые 10 лет) (рекомендуется ежегодно)

Результат: Результат:

Колоноскопия Результат Тест на рак толстой кишки (Fit Test): Тест на плотность костей (Dexa Scan) Тест на туберкулез (TB Test) Вакцина против столбняка (Tdap Vaccine Influenza Vaccine) Вакцина против пневмонии

Можете ли вы предоставить нам свои записи иммунизации? Да Нет

Имеются ли у вас документы Advanced Directive или Living Will? Да Нет

Находитесь ли вы под наблюдением специалистов (кардиолог, ревматолог, гинеколог и др.? Да Нет Если да, укажите контактную информацию: Имя доктора: Специальность: Адрес: Город, штат, Zip: Телефон:

Дру

гие

вопр

осы

о зд

оров

ье

Курение

Вы курите? Да Нет Никогда

(Если вы никогда не курили, перейдите к вопросу об употреблении алкоголя.)

Если бросили курить, отметьте, когда:

Сколько лет вы курили?

Сколько примерно пачек в день вы курили?

Сколько пачек в день курите сейчас:

# лет:

Утпотребление алкоголя Вы употребляете алкоголь? Да Нет # сколько раз в неделю:

Пиво Вино Ликер

Употребление наркотиковВы используете марихуану или наркотики?

Да Нет

Употребляли ли вы марихуану или нароктики ранее?

Да Нет

Вы когда-нибудь использовали иглы для инъекций наркотиков?

Да Нет

БезопасностьВы используете велосипедный шлем во время езды на велосипеде? Да Нет Нет велосипеда Вы используете ремни безопасности во время поездки? Да Нет В вашем доме есть работающий детектор дыма? Да НетВас беспокоят ситуации, связанные с насилием вашей в семье? Да Нет

Диета/ПитаниеОцените ваше питание: Хорошее Нормальное ПлохоеХотели бы вы советы по вашей диете? Да НетУ вас есть особые потребности? Да Нет Если да, поясните:

Физическая активность и нагрузка У вас есть регулярная физическая нагрузка? Да Нет Тип вашей активности? Продолжительность (минут)? Как часто?

Имя: Дата рождения

Обновлено 09/30/2019 4

Род занятий (предыдущая профессия):

Отметьте подходящее Пенсионер Безработный В отпуске На инвалидности

Работодатель:

Образование:

Семейное положение: Одинок С партнером В браке Разведен Вдовец Другое:

Кто проживает с вами в доме?

Причина посещения стоматолога?Испытываете ли вы боль в данный момент? □ Да □ НетНеобходим ли вам антибиотики перед лечением зубов? □ Да □ НетВаше текущее состояние здоровья зубов: □ Хорошее □ Удовлетворительное □ ПлохоеБыли ли у вас проблемы, связанные со стоматологией? □ Да □ НетВы ежедневно пользуетесь зубной нитью? □ Да □ Нет Вы чистите зубы ежедневно? □ Да □ НетТип вашей зубной щетки? □ Жесткая (Hard) □ Средняя (Medium) □ Мягкая (Soft)Вы когда-нибудь лечили десны? □ Да □ Нет У вас кровоточат десны? □ Да □ Нет Ощущаете зуд? □ Да □ Нет Были ли у вас заболевания пародонта? □ Да □ НетЕсли ли у вас боли/дискомфорт в челюсти, нижнечелюстном суставе (ВНЧС, ВНЧС)? □ Да □ НетВаши зубы чувствительны к теплому, холодному или к чему-то еще? Есть ли у вас зубы, которые шатаются, подвижны? □ Да □ НетУ вас есть зубы мудрости? □ Да □ Нет Дата последней проверки и рентгена:

Подпись пациента: Дата:

ТОЛЬКО ДЛЯ ОФИСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Я просмотрел медицинскую и стоматологическую информацию, указанную пациентом.

Комментарии медицинского работника / стоматолога:

Дата: Подпись стоматолога:

Подпись медицинского работника: Дата:

Сто

мат

олог

ияС

оциа

льна

я сф

ера

Department of Health Care Services

DHCS 7098 H (Rev 12/13) SHA (Adult) Стр. 1 из 2

Имя и фамилия Дата рождения Женщина

Мужчина

Дата заполнения

Лицо, заполняющее форму (если пациент нуждается в помощи) Друг Член семьи Другое(поясните)

Нужна помощь с формои?Да Нет

Пожалуйста, ответьте на все вопросы как можно точнее. Обведите «Пропуск», если вы не знаете ответ или не хотите отвечать. Поговорите с врачом, если у вас есть вопросы о чем-либо в этой форме. Ваши ответы будут являться частью вашей медицинской карты.

Вам нуженпереводчик Да Нет

Заполняет клиника:

1 Вы употребляете не менее 3 продуктов, богатых кальцием (молоко, сыр, йогурт, соевое молоко, тофу)? Да Нет Пропуск

Питание

2 Вы употребляете фрукты и овощи каждый день? Да Нет Пропуск

3 Вы ограничиваете себя в жареной пище или фаст-фуде, которые вы едите? Да Нет Пропуск

4 У вас есть возможность получать достаточно здоровой пищи? Да Нет Пропуск

5 Вы пьете газировку, фруктовые напитки, спортивные или энергетические напитки несколько дней в неделю? Нет Да Пропуск

6 Вы часто переедаете или ощущаете нехватку еды? Нет Да Пропуск

7 Вы обеспокоены своим весом? Нет Да Пропуск

8 Вы занимаетесь физическими упражнениями или проводите время автивно хотябы по полчаса в день? Да Нет Пропуск

Физическая активность

9 Чувствуете ли вы себя в безопасности там, где живете? Да Нет Пропуск Безопасность

10 Попадали ли вы в автомобильные аварии недавно? Нет Да Пропуск

11 Вас кто-то бил или причинял физические увечия в течении последнего года? Нет Да Пропуск

12 Всегда ли вы пользуетесь ремнем безопасности, когда ведете автомобиль или едете как пассажир? Да Нет Пропуск

13 Вы держите оружие в доме или месте, где вы живете? Нет Да Пропуск

14 Вы чистите зубы и пользуетесь зубной нитью ежедневно? Да Нет Пропуск Здоровье зубов

15 Вы часто чувствуете грусть, злость или беспокойство? Нет Да Пропуск Психическое здоровье

16 У вас часто возникают проблемы со сном? Нет Да Пропуск

17 Вы курите или жуете табак? Нет Да ПропускАлкоголь, табак,

наркотики

18 Друзья или члены семьи курят в вашем доме или месте, где вы живете? Нет Да Пропуск

State of California — Health and Human Services Agency

Оценка состояния здоровья

Для взрослых пациентов

State of California — Health and Human Services Agency Department of Health Care Services

DHCS 7098 H (Rev 12/13) перевод 09/30/2019 SHA (Adult) Page 2 of 2

19 В прошлом году у вас было:

(мужчинам) 5 или более алкогольных напитков в день? (женщинам) 4 или более алкогольных напитков в день?

Нет Да Пропуск

20 Используете ли вы какие-либо лекарства, чтобы уснуть, расслабиться, успокоиться или похудеть? Нет Да Пропуск

21 Вы (или партнер) может быть беременной? Нет Да Пропуск Сексуальное здоровье

22 У вас или вашего партнера может быть инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), такая как хламидиоз, гонорея, генитальные бородавки и т.д?

Нет Да Пропуск

23 Занимались ли вы или ваш партнер(ы) сексом без контрацепции в течение последнего года? Нет Да Пропуск

24 Был ли у вас или ваших партнеров секс с другими людьми в течение последнего года? Нет Да Пропуск

25 Был ли у вас или ваших партнеров секс без презерватива в течение последнего года? Нет Да Пропуск

26 Вас когда-нибудь принуждали к сексу? Нет Да Пропуск

27 У вас есть другие вопросы по поводу вашего здоровья? Нет Да ПропускДругие вопросы

Если да, пожалуйста, опишите:

Заполняет работник Counseled Referred Anticipatory Guidance

Follow-up Ordered

Comments:

Nutrition

Physical activity

Safety

Dental Health

Mental Health

Alcohol, Tobacco, Drug Use

Sexual Issues Patient Declined the SHA PCP’s Signature: Print Name: Date:

SHA ANNUAL REVIEW PCP’s Signature: Print Name: Date:

PCP’s Signature: Print Name: Date:

PCP’s Signature: Print Name: Date:

PCP’s Signature: Print Name: Date: