Embed Size (px)
Citation preview
ח שמואל "סדנה למרפאים בעיסוק ביהרופא
קוגניטיבית-תפקודיתההערכה
. . המשך
ר יעל זילברשלג"ד
תפקודית-קוגניטיביתהערכה
תפקודית-הערכה קוגניטיבית
תפקודית בוחנים את הביצוע של -בהערכה קוגניטיביתהקוגניטיביים הקשיש תוך התייחסות לאספקטים
(. Hartman-Maeir et al., 2009)המשפיעים עליו
כמה מחקרים הראו שאבחונים הדורשים מהנבדק לבצערגישים יותר לזיהוי קשיים , בפועל משימות מחייהם בפועל
תפקודיים עקב קשיים בתפקודיים ניהוליים מאשר מבחנים Fitzpatrick & Baum, 2012; Wolf et)נוירופסיכולוגיים
al., 2010 .)
ניהול תרופות וניהול כספים: לבצע את משימת.
(קוגניטיבי + תפקודי )סרטון
: אבחונים השונים
אבחון ה-PASS משימותCIADL
אבחון ה-EFPT
בדיקת מודעות
Hopkins Medication Schedule
The Pillbox Test
(מאמרים. . . ? מחקר, אינם מתורגמים לעברית)...
מכירים עוד ?
תפקודים קוגניטיביים(החיוניים להערכת יכולתו של הקשיש לגור באופן עצמאי בקהילה)
יכולת קבלת החלטות
קוגניטיביים-תפקודים מטא.
קוגניטיביים-תפקודים מטא
חיוניים לקשיש למגורים קוגניטיביים -תפקודים מטא(. Katz & Hartman, 2011)באופן עצמאי בקהילה
תפקודים ניהוליים
מודעּות
"המטלות , וכוללת ידע על אודות עצמנו" ידע על אודות הידעאשר עומדות לפנינו והאסטרטגיות שאנו משתמשים בהן
(Katz & Hartman, 2011 .)
תפקודים ניהולייםקוגניטיביים -תפקודים ניהוליים הנם תהליכים מטא
שמבצעים ניטור וויסות לתהליכים קוגניטיביים אחרים על (. Luszcz, 2011)מנת להשיג מטרות עתידיות
תפקודים ניהוליים הם היכולות המאפשרות לאדם , למעשהלבצע שיפוט , לתכנן ולהתארגן, להסתגל למצבים שונים
ולשלוט בהם לארגן תהליכי זיכרון , מופשט ברמה גבוהה(Burgess & Simons, 2005 .)
ידי קבלת קלט מכל התחומים -הם פועלים על Voss)שפה ותפיסה , כולל זיכרון, הקוגניטיביים האחרים
& Bullock, 2004 .)
התנהגויות מגוון המיומנויות הקוגניטיביות הגבוהות הללו מאפשרתהליכים , בין השאר, מיומנויות אלה כוללות. ממוקדות מטרה
זיכרון , שטף דיבור, אינהיביציה, מנטאליים של גמישות מחשבתיתוהן , יצירת אסטרטגיות וחשיבה מופשטת, פתרון בעיות, עבודה
(,Cosentinoמאפשרות לבצע משימות מורכבות בחיי היומיום Brickman, & Manly, 2011; Schillerstrom et al., 2013;
Fitzpatrick & Baum, 2012.)
לקושי , ירידה ביכולת של התפקודים הניהוליים תגרום להבנה לקויהעקב כך . בפתרון בעיות ולפגיעה ביכולת לתכנן פעילות מכוונת מטרה
ירידה זו תגביל את יכולתו של האדם לתכנן פעילות הקשורה לתפקוד בעיקר בנסיבות , היומיומי ולהוציא לפועל החלטה נכונה ובטיחותית
(Baum et al., 2008; Cooney et al., 2004; Skelton etצפויות -בלתיal., 2010 .)
הנו מנבא מהימן יותר נמצא כי קושי בתפקודים ניהולייםלגבי יכולת התפקוד היומיומי של קשישים הגרים בקהילה
זאת מאחר . מאשר פגיעה ביכולות קוגניטיביות אחרותארגון ויזימה של , שהתפקודים הניהוליים הכרחיים בתכנון
,.Cahn-Weiner, 2011Voelbel et al ,)תפקודי יומיום (Boyle, & Malloy, 2002.
קושי בתפקודים הניהוליים גורם גם להגדלת העומס המוטלעל המטפלים וכן לתחלואה ולמיסוד של המטופל
Workman et al., 2000).)
הערכה של תפקודים ניהוליים בהקשר של משימותיומיומיות חשובה מאוד דווקא בשלבים המוקדמים של
היות שלעתים קרובות המטופל מתפקד בצורה , דמנציהטובה במשימות יומיומיות פשוטות ומתקשה במשימות
. מורכבות יותר
סוג זה של הערכה יכול לספק לבני המשפחה , יותר מכךאינפורמציה לגבי איזו מטלה תפקודית המטופל עדיין
לעומת אילו מטלות דורשות השגחה או עזרה , מסוגל לבצעBaum et al., 2008; Willis et al.,) 1998).)
מודלים תיאורטיים
בספרות קיימים כמה מודלים תיאורטיים המבהירים את התפקודים.הניהוליים
Connor and Maeir(2011 ) מציינות כי קיימים שלושה כישוריםבעלי ביסוס אמפירי המהווים את המרכיבים העיקריים של
: התפקודים הניהוליים
1 . היכולת לדכא אינפורמציה שאינה רלוונטית–יכולת אינהיביציה;
2 . היכולת לשמר אינפורמציה בזיכרון לטווח קצר ובו –זיכרון עבודה; בזמן לבצע בה מניפולציה
3 . היכולת לתכנן תכנית ולעקוב אחר –עיבוד או תכנון של אסטרטגיות. ההצלחה בביצוע האסטרטגיה
לעומת זאת ,Lezak, Howieson, and Loring(2004 ) הגדירו: תפקודים ניהוליים ככוללים ארבעה חלקים
1 .שמרכיביה כוללים מוטיבציה ומודעות עצמית, רצייה ;
2 .זיהוי וארגון של שלבים ומרכיבים הנדרשים כדי להוציא , תכנון, תפקודים הדורשים מיומנויות של קבלת החלטות)לפועל מטרות
; (זיכרון וקשב ממושך, שליטה באימפולסיביות
3 .תרגום של כוונה או תכנית )ויסות עצמי , פעילות בעלת מטרהשינויו , וכן שמירה על רצף פעולה, דבר הדורש יוזמה, לפעולה; (ועצירתו
4 .תיקון עצמי וויסות העוצמה והקצב , ביצוע יעיל הכולל יכולת לניטור. של הפעולה
Baum et al.(2008 )גורסים שתפקודים ניהולים כוללים ,
1 .כלומר התהליך שקודם לביצוע המטלה, יזימה ;
2 .הכלים , כלומר הסידור הפיזי של הסביבה, ארגוןעל מנת לאפשר רצף יעיל וביצוע יעילים של , והחומרים
; המטלה
3 .רצף
4 .שיפוט
5 .השלמת המשימה .
לאחרונה ההערכה של תפקודים ניהוליים עברה מגישה נוירופסיכולוגית לגישה שהיא הערכה
(. Cooner & Maeir, 2011)המבוססת על עיסוק
-אבחון
The Executive Function Performance Test (EFPT) (Baum, Morrison, Hahn, & Edwards, 2003, 2007)
תפקודים ניהוליים אבחון תפקודי שפותח במטרה להעריך ביצוע של. תוך כדי ביצוע מטלות יומיומיות
מטרות האבחון:
1 .לקבוע איזה תפקוד אקזקוטיבי פגוע
2 .לקבוע יכולת של הפרט לתפקוד עצמאי
3 .לקבוע את מידת העזרה הנחוצה במילוי מטלה.
יכולים לעשות וכמה עזרה דרושה כדי לבצע את האבחון מזהה מה כן
.המטלה
הכנת ארוחה קלה: האבחון בודק ביצוע בארבע מטלות יומיומיות ,-Kizony, Demayo) ניהול תרופות ותשלום חשבונות , שימוש בטלפון
Dayan, Sinoff & Josman, 2011 .)
גישת פי -האבחון בנוי עלTop-down , דבר המאפשר להעריך את (,.Baum et alהנבדק הערכה אובייקטיבית במהלך ביצוע מטלה
2008 .)
אם הנבדק מתקשה בחלק כלשהו של המטלה , במהלך ביצוע המטלה.בצורה היררכית וסטנדרטית, ניתן לתת לו רמז
עזרה מילולית לא ישירה, אין צורך ברמזים: סקאלת הרמזים היא ,עזרה פיזית ועשיית , עזרה מילולית ישירה, י מחווה"הדרכה ע
(;Baum et al., 2003; Katz & Maeir, 2011הפעולה עבור הנבדק (Fitzpatrick & Baum, 2012; Voelbel et al., 2011
במשך כל מטלה מתרחשים תפקודים קוגניטיביים .
להתמקד בעיקר על תפקודים , המעריך צריך לצפות בבצוע המטלה. אקזקוטיבים
נותנים רמזים באופן היררכי המגבירים את מידת העזרה, אם נדרש.
רמת הרמזים הנדרשת לבצוע המטלה מקודדת כציון .
הציון משקף את היכולת בתפקודים אקזקוטיבים כפי שנצפתה.בביצוע כל מטלה
אם הפרט : לדוגמא. מידע זה יכול לעזור בפיתוח תכנית טיפול לפרטהמעריך יכול להחליט שהתפקוד , אינו מסוגל ליזום מטלה
האקזקוטיבי בתחום היזימה לקוי ולתכנן אסטרטגיה שתענה על חסר .זה
0= ( אין צורך ברמזים)עצמאי
1 =עזרה מילולית לא ישירה
Verbal Prompt- Should be a question-but not to give action, do not tell them what to do in the question
מה עוד אתה ", "?מה הצעד הבא", "?מה אתה צריך לעשות עכשיו: "דוגמא".?צריך
2-הנבדק נזקק לעזרה של תנועות-( הדרכה בתנועות)י מחווה "הדרכה ע .עשה תנועות , במקום זה. ברמה זו אין מעורבות פיזית בשום חלק של המטלה
. שיבטאו את הפעולה הנחוצה להשלמת הצעד
Gestural Cue- Point, but no words do not talk with the point
הצבע לעבר המקום שבו הנבדק יוכל , הנע את ידך בתנועות ערבוב: לדוגמאהמנע מהשתתפות . 'הצבע לכוס המדידה המתאימה וכד, למצוא את החפץ
.הושטת חפץ לנבדק: ישירה כגון
EFPT-הרמזים באבחון ה
3=הנבדק נזקק להוראה חד שלבית ישירה -הוראה מילולית ישירה. כדי לעשות פעולה
Direct Verbal Cue- A direct statement that tells them what to do and if necessary tell and point to touch the item
קרא את ", "שפוך את המים לתוך המחבת", "קח את העט: "דוגמא".הדלק את התנור", "ההוראות
4 =אך הצעד אינו נעשה , הנבדק נזקק לעזרה פיזית בצעד. עזרה פיזית. במקומו
Physical Assistance- You have to do the part of the task for them (Unless do to motor or visual limitations they ask for
your help.)
, קים לפניו'שים את ספר הצ, הנח את ידו על הכפית לערבב: דוגמאקשוב ולוקח , הנבדק עדיין נוכח. רופף את מכסה הבקבוק של התרופות
.חלק במטלה
5 = הצעד חייב להיעשות עבור הנבדק-עשה עבור הנבדק.
Cannot Do- The person does not go back to task after you help them
אסור למעריך להתערב עד אשר נראה שהנבדק מתקשה לבצע חלקמ לצפות בעיבוד הפעולות "עיש לחכות מעט לפני מתן הרמז )מהמטלה
(. הנחוצות לביצוע השלב במטלה
יש לתת שני רמזים מאותו סוג לפני שמתקדמים לרמז הבא .
יש להימנע מליזום שיחה בזמן האבחון וכן ממתן משוב כלשהו לנבדק.
סרטון
ניקוד האבחוןהשלב הגבוה ביותר של הרמזים הוא שנרשם.
י סיכום הנקודות שנרשמו "מחושב עציון לתפקודים אקזקוטיבייםשיפוט , רצף, ארגון, תחילת המטלה: המטלות בסעיפים4-לכל אחד מ
. ובטיחות וסיום המטלה
4-כ הניקוד ל"כשסה, 0-5טווח הניקוד האפשרי לכל סעיף הוא בין. 0-20המטלות הוא בטווח שבין
טווח . י סיכום הציונים הניתנים לכל מטלה"מחושב עהציון למטלות. 0-25הניקוד האפשרי לכל מטלה הוא בין
טווח , המטלות4לאבחון הוא סיכום הניקוד לביצוע כל הציון המסכם.0-100המטלות הוא בין 4הניקוד האפשרי לכל
האבחון נמצא תקף ומהימן((Asher, 2014 .
נמצא קשר בינו לבין בדיקת תפקודים ניהוליים באוכלוסיות שונותסכיזופרניה וטרשת , לאחר פגיעה מוחית, לאחר אירוע מוחי, דמנציה)
ובמתאם עם אבחונים נוספים הבודקים תפקודים ניהוליים ( נפוצה(Baum et al., 2008; Cederfeldt, Widell, Andersson, Dahlin-
Ivanoff, & Gosman-Hedstrom, 2011.)
מהימן ותקף, האבחון סטנדרטי.
(. 2013פורטוקל מחודש באנגלית יצא בשנת )עם הוראות ברורות להעברה , מובנה
(. הצגת האבחון בעברית)מתורגם לעברית
על מנת לקבל ציון סופי של האבחון יש להעביר את כל המשימות.
האבחון ארוך ואין זמן מקסימלי להעברה .
ישנם הוראות לחומרים הנדרשים אך יש צורך לבנות את האבחון.
וסיר עם ?, תשלום חשבונות, חיפוש בספר טלפונים: חלקים מהאבחון אינם עדכניים. ידיות מתחממות
חסרונות האבחון/ יתרונות
The link to the manual and instructions can all befound at the Washington University website.
http://www.ot.wustl.edu/about/resources/executive-function-performance-test-efpt-308
EFPTExecutive Function Performance Test
(Baum, Morrison, Hahn, & Edwards, 2003)
PASS-HomePerformance Assessment of Self-Care
Skills (Holm &Rogers, 1989)
חידושיםaEFPT
The Alternate form the EFPT is designed to be a re-assessment from the original EFPT.
It can also be used to complement the original version with other client centered activities.
It was created to avoid the potential learning effect with re-testing the original EFPT.
It has been studied for use as an outcome measure with good test re test reliability.
שימוש בטלפון, לקיחת תרופות, בישול פסטה: המטלות ,. הזמנה מקטלוג ותשלום
Development of Internet-based Tasks for the Executive Function Performance Test
Debbie Rand, Keren Lee Ben-Haim, Rachel Malka & SigalPortnoy. Department of Occupational Therapy, SacklerFaculty of Medicine, Tel Aviv University
משימה של תשלום חשבונות אינטרנטית .
EFPT-ממצאי המחקר לגבי ה ממצאי המחקר תומכים , למרכיבי התפקודים הניהולייםבאשר
בממצאי המחקרים האחרים בכך שבמחקר נמצא כי מבין המרכיבים . הניקוד ברצף הביצוע היה הגבוה ביותר, הניהוליים
ולפיכך הוא , ייתכן שזהו המרכיב הניהולי המרכזי בביצוע מטלההרגיש ביותר בעת מגבלה בתפקודים הניהוליים
הכנת ארוחה קלה"הממוצעים של המטלות , למטלות האבחוןבאשר "(SD=5.87,M=8.34 )תשלום חשבונות"ו( "SD=6.05,M=7.39 ) היו
ממצא הדומה לממצאים , הגבוהים ביותר לעומת שאר מטלות האבחוןעם סכיזופרניה במצב אקוטי , במחקרים עם אנשים עם טרשת נפוצה
.וכרוני ולאחר אירוע מוחי בשלב האקוטי
הכנת "לפיכך מחקר זה מחזק את הממצאים כי רגישותן של המטלותהיא הגבוהה ביותר בזיהוי מגבלה " תשלום חשבונות"ו" ארוחת קלה
,.Baum et al., 2008; Katz et al)קוגניטיבית באוכלוסיות השונות 2007; Voelbel et al., 2011; Wolf et al., 2010.)
הממוצעים של תוצאות אבחון ה-EFPT תוצאות )במחקר הנוכחיהיו ( מרכיבי התפקודים הניהוליים ומטלות האבחון, האבחון הכולל
תוצאות אלו . גבוהים יחסית בהשוואה לרוב המחקרים הקודמיםמעידות כי לקשישים עם מוגבלות קוגניטיבית המתגוררים בביתם
בקהילה יש מגבלות בתפקודים הניהוליים
נדגיש כי תרומתו הייחודית של אבחון זה במחקר הנוכחי היא בזיהוישל מגבלות בתפקודים הניהוליים אצל קשישים וכן האפשרות
. להשתמש בו בסביבתם הטבעית של הקשישים
ממצאי המחקר לגבי תפקודים ניהוליים שתפקודים ניהוליים ושיפוט ממצא מרכזי שהתקבל במחקר הינו
ופתרון בעיות הנם מנבאים מרכזיים לתפקודי יומיום והם משפיעים ( אך לא תפקודי יומיום בסיסיים)אינסטרומנטאליים
ממצא שנתמך בנאמר –-על יכולתו של הקשיש לחיות בביתו בקהילה: בספרות המקצועית
בקשישים בקהילה ללא דמנציה נמצא כי תפקודים ניהוליים היוולעומת תפקודים קוגניטיביים , IADLמנבא משמעותי של תפקודי
שפה ומיומנות מרחביות שלא תרמו תרומה משמעותית , כמו זיכרון & Cahn-Weiner et al., 2002; Malloy)לניבוי של מצב תפקודי
McLaughlin, 2010 .)
(2009 )ו-Cahn-Weiner et al.(2002 ) מצאו שתפקודים ניהולייםיותר , משפיעים על תפקוד יומיומי של קשישים המתגוררים בקהילה
.מצב בריאותי ורמת השכלה, מאשר משתנים דמוגרפיים כמו גיל
במחקרם של , באשר לקשישים עם ליקוי מוחיWolf et al.(2010 )נמצא שנבדקים לאחר אירוע מוחי עם מוגבלות קוגניטיבית יכלו לרוב
רחצה או היגיינה , כמו לבוש( BADL)לבצע תפקודי יומיום בסיסיים אבל התקשו בביצוע של תפקודים אינסטרומנטאליים , אישית
.מורכבים כגון בישול וניהול כספים
במטופלים עם דמנציה נמצא כי בשלבים המוקדמים של הדמנציהניכרים קשיים בתפקודים ניהוליים המשפיעים על תפקודי יומיום
.וכי אלו הסימנים הראשוניים למחלה, אינסטרומנטאליים
השינויים המוקדמים ביותר הנם ביכולות לנהל כספים ותרופות ,. שימוש בטלפון ושימוש בתחבורה
רק בשלב בינוני או בשלב מתקדם מאוד של המחלה המטופל יתקשה (Fields etכמו להתרחץ ולהתלבש , בביצוע תפקודי יומיום בסיסיים
al., 2010; Levy, 2011) , דבר הנכון גם למחלת האלצהיימרMartyr) & Clare, (2012; Sikkes et al., 2011.)
אנשים עם מוגבלות קוגניטיבית מתקדמת מאבדים את , למעשה-Millán)היכולת התפקודית בסדר הפוך בה היא נרכשת בילדות
Calenti et al., 2012 .)
מודעות
מודעות מוגדרת כתפקוד אינטגרטיבי גבוה שלהמאפשר את היכולת להסתכל על עצמך ועל , המוח
הסובב אותך בצורה אובייקטיבית ולדעת על אודות Katz & Hartman, 2011; Toglia)מחלות או קשיים
& Kirk, 2000 .)
מודעות הוכחה כקשורה בניבוי נמוך של תפקודיםכולל תפקודי יומיום בסיסיים , בכל תחומי העיסוק
עבודה והשתתפות חברתית , ואינסטרומנטאליים((Katz & Maeir, 2011 .
לבין המושג " הכחשה"חשוב להפריד בין המושגהיא מונח פסיכולוגי " הכחשה". "חוסר מודעות"
לתגובה רגשית שמשמשת כהגנה על האינדיבידואל לעומת זאת . מפני לחצים פנימיים או חיצוניים
משקף חוסר זיהוי שתפקוד מסוים " חוסר מודעות"(.Toglia & Kirk, 2000)הוא לקוי
ישנו טווח רחב של חוסר מודעות שיכול לבוא לידי ביטוי: במצבים שונים
חוסר מודעות יכול לבוא לידי ביטוי בצורה מילולית אואדם חסר מודעות יכול להכחיש את המצב שבו : התנהגותית
יכול להפחית את החומרה של , הוא נמצא בצורה מילוליתהקשיים והמגבלות שלו או יכול לנהוג בצורה שאינה
. מותאמת למצב
רלוונטי גם במקרים של מגבלה " חוסר מודעות"המונח(. Katz & Maeir, 2011)קוגניטיבית וההשלכות שלה
הספרות לגבי המודעות אצל אנשים עם דמנציה מדגימה כילתסמינים , ישנו טווח רחב של חוסר מודעות הקשור למחלה
הקוגניטיביים וההתנהגותיים שלה ולהשפעתם על התפקוד בשלבים המוקדמים של דמנציה רוב , למשל. היומיומי
האנשים מודעים לקשיים אך לא להשלכות התפקודיות . שלהם
לאי, חוסר מודעות בדמנציה עלול לגרום לעיכוב באבחנה-לקונפליקטים עם המטפלים העיקריים , קבלת עזרה
(. Katz & Hartman, 2011)ולבעיות בטיחות
חוסר במודעות מגביר גם את נטל הטיפול של המטפלים , Amanzio)ובדרך כלל מחייב מתן סיוע נוסף לבן המשפחה
(et al., 2013.
מחקרים שונים הדגימו שהמודעות העצמית לקשייםמוטוריים טובה יותר מאשר המודעות העצמית לקשיים
. קוגניטיביים
כמו כן המחקרים הראו כי המודעות לביצוע תפקודי יומיוםבסיסיים טובה יותר מאשר המודעות לתפקודים
. אינסטרומנטאליים
באופן כללי המודעות העצמית לקויה יותר בפעילויות בעלותמרכיבים קוגניטיביים וחברתיים גבוהים יותר ולקויה פחות
במשימות המערבות מרכיבים פיזיים וקונקרטיים יותר (Toglia & Kirk, 2000).
Crosson et al.(1989 ) פיתחו מודל היררכי של
". המודל הפירמידאלי"מודעּות שנקרא
Anticipatory awareness
Emergent awareness
Intellectual awareness
The Pyramid Model of Awareness
(Crosson et al., 1989)
מודלToglia & Kirk ,(2000 ) פיתחו מודל המבוסס על המודל:שני מרכיבים עיקריים של מודעותהמשיגוהם . הפירמידאלי
הידיעה : "קוגניטיבי-סוג אחד של מודעות הוא ידע מטא.הקיימת לפני ביצוע מטלה" ש
סוג שני של מודעות הוא מודעות תוך כדי ביצוע המטלה .מודעות זו מופעלת בהקשר של סיטואציה או משימה
מסוימות ומערבת יכולת שיפוט לגבי היכולות והמגבלות מודעות זו מחולקת לניטור . הקשורות לסיטואציה הנוכחית. עצמי ולתהליך של ויסות עצמי
קיימת חשיבות רבה להעריך את המודעות של האדם לקשיים שלו ,הואיל וחוסר יכולת של האדם לזהות את הקשיים של עצמו מפריעה
. לתפקוד עצמאי ובטיחותי
כמו כן אנשים שאינם מודעים למגבלות שלהם בוחרים לעשותכלומר מעבר למה שהם אכן , פעילויות שהן מעבר ליכולות שלהם
, אינם מזהים את המצבים שבהם הם נזקקים לעזרה, מסוגלים לבצעKatzוהם אף עלולים להיות מעורבים בפעילויות מסוכנות &)
Hartman, 2011; Snow et al., 2004; Toglia & Kirk, 2000 .)
מודעות עצמית היא גורם חשוב ביכולת של המטופל לפצות , יתר על כןעל הֲחסרים התפקודיים ולהפחית את רמת הסיכון העצמי שלו
(Barbas & Wilde, 2001 .)
בעיקר האזורים הפרה, לאונות הפרונטאליות של המוח-יש תפקידים מיוחדים בנושא המודעות , פרונטאליים
(Stuss, 2007) ,ידוע כי המודעות מתווכת על, עם זאת-הכוללים את האונה , ידי אזורים נוספים של המוח
angular-ה, האונה הפריאטלית התחתונה, הימניתgyrus ,supramarginal gyrus והחלק העליון של
(.Katz & Hartman, 2011)האונה הטמפורלית
? כיצד, הערכת מודעות
:ישנן כמה דרכים להערכה של מודעותהיות שהיא קשה , הערכה של מודעות היא אתגר ייחודי
.למדידה ישירה ואובייקטיבית
הדרך המקובלת ביותר היא להשוות את הדיווח של המטופלהקשיים והמוגבלות שלו לדיווח של מטפל , לגבי המחלה
.עיקרי
המוגדרת , דרך נוספת מבוססת על תצפית ישירה של תפקוד (-On line awareness”Katz & Hartman "–גם כ
Maeir, 2005.)
שבה המטופל , שיטה נוספת קשורה למדידה של תפקודמודעות כללית ליכולת: נשאל לגבי שלושה סוגי מודעות
מודעות מסוג ניבוי , (?האם יש לך בעיות בזיכרון, למשל)כמה לדעתך , אם תמונות ואבקש ממך לזכור אותן, למשל)
כמה , למשל)ומודעות של הערכה לאחר מעשה ( ?תזכור(. ?מהתמונות שהראיתי לך אתה חושב שזכרת
מדד המודעות נקבע לפי הפער בין הניבוי או ההערכה של, למשל)התפקוד לבין תוצאות הביצוע של התפקוד עצמו
.ניבוי והערכהחוללות עצמית ונקרא , (במבחן זיכרון
חוללות עצמית(self-efficacy ) היא מושג מרכזי בתיאוריהוהיא מוגדרת כמידת , Bandura (1997)קוגניטיבית של -החברתית
האמון של אנשים ביכולתם לבצע פעולות מסוימות בהצלחה
/ביצוע הערכת מודעות בפועל במחקר :COFEE-הערכת ה
המטופל נשאל שאלות של מודעות כללית לתפקודו
המוטפל מתבקש לנבא את התפקוד שלו בתפקודים שונים(EFPT-והן של משימות הPASS-הן של אבחון ה)
המטופל מתבקש להעריך את תפקודו לאחר ביצוע המטלה. עצמה
כמו כן מבוצעת תצפית ישירה על תפקודי היומיום השונים.שלו בבית
מילוי שאלון של מטפל עיקרי
סרטון
:מתוצאות המחקר
מדד החוללות העצמי מנבא תפקודים אינסטרומנטאליים .
ראיות רבות מצביעות על כך שלחוללות עצמית יש תפקידושחוללות , משמעותי בירידה התפקודית של קשישים
(. Higgins et al., 2012)עצמית מנבאת תפקוד
בטיחות
בטיחות מדד הבטיחות אצל קשישים הנו חיוני ביותר
, ליכולתם לחיות בקהילה באופן עצמאי ובטיחותי.בסביבתם הטבעיתניתן לבדיקה רק , וכאמור לעיל
הבטיחות משפיעה על מדד התפקוד.
Chiu and Oliver(2006 ) מציינים במאמרםשאחת ההגבלות בסביבת האדם היא מצב הבטיחות
שעשוי להשפיע על יכולת הקשישים , בבית.להשתתף בעיסוקיהם
מהקשישים בקהילה פעם 30%-המתרחשת אצל כ, נפילההיא דוגמה לאירוע חיים משמעותי שיכול להגביל , בשנה
ועקב כך להפחית את היכולת שלו להישאר , את הקשיש(. Leland et al., 2012)בביתו בקהילה
השינויים הפיזיולוגים השונים המתרחשים , יתרה מזאתבתהליך ההזדקנות עלולים להשפיע על יכולת הקשיש
להישאר לגור בביתו באופן בטיחותי ולשמר את עצמאותו (Leland et al., 2012 .)
מכאן ניתן להסיק על התפקיד החשוב שיש למרפאים. בעיסוק באשר לנושא הבטיחות אצל קשישים בקהילה
1ביקור בית 2ביקור בית Pearson correlations
בטיחות
יום בסיסים -תפקודי יום(BADL-Bartel)
יום -תפקודי יוםאינסטרומנטאליים
(IADL-Lawton)
הסתכלות רחבה על נושא הבטיחותסביבת הבית
להקריא מה)שאלות כלליות לגבי בטיחות-COFEE , כולל דיווח בן(משפחה
תוך כדי תפקוד
אבחון ה-HOEA :אחסון , סניטציה, מתיחס לנגישות בתוך הבית.סוגיות בטיחות, מזון
-האבחון ה
The Home Occupational Environment Assessment (HOEA) (Baum & Edwards 1998)
אבחון שפותח במטרה להעריך את הסביבה של האדם הסובל מליקוי. על מנת לקבוע את יכולתו לגור באופן בטיחותי בביתו, קוגניטיבי
האבחון כולל רשימת פריטים שמטרתם לזהות גורמים סביבתיים. הדורשים תשומת לב
ההערכה מורכבת מארבעה תחומים שכל אחד מהם מורכב ממספר. אחסון מזון ובטיחות, ניקיון, נגישות בבית: התחומים הם. שאלות
והוא , ה בעיסוק בבית המטופל/ידי מרפא-האבחון מיועד להעברה על= 1, אין בעיה= 0: נקודות3-ל0הניקוד נע בין . נמשך כעשר דקות
מצב של סיכון מוגבר=3, דורש תשומת לב= 2, דורש מעקב
)Baum & Edwards, 1998 .)
Home Occupational-Environmental Assessment (HOEA) Baum & Edwards 1998
נצפה
הערותמצב מסוכןדורש תשומת לבדורש ניטוראין בעיהפריט
נגישות בתוך הבית
0123יכולת לפתוח חלונות.1
0123ארגון הבית מאפשר תנועה.2
0123נגישים( נים)טלפון.3
0123יכולת ללבוש בגדים.4
סניטציה
0123מצעים נקיים.5
0123המיטה נקיה מחפצים ולכלוכים.6
0123בגדים נקיים.7
0123סביבה נקייה.8
0123שירותים נקיים/מקלחת.9
0123כלים נקיים.10
אחסון מזון
0123אחסון מזון נאות.11
0123יכולת לקחת מזון מהמקרר.12
0123הכנת מזון/קבלת.13
0123אספקת מזון מספקת.14
סוגיות בטיחות
0123אחזקת הבית.15
0123תאורת פנים בית מספקת.16
0123מספרי חירום נגישים.17
0123טמפרטורת חדר מתאימה.18
0123סימני כוויות.19
0123אחסון תרופות מתאים.20
0123אמבטיה/מקלחת.21
:אבחונים נוספים The Home Occupational Environment Assessment )HOEA( )Baum & Edwards
,1998) .תוך התמקדות בנושא הבטיחות, בודק במיוחד את סביבת הבית, קצר
Safety Assessment of Function and Environment for Rehabilitation-Health Outcome Measurement and Evaluation (SAFER-HOME) ) Oliver; Chiu, Marshall, , Goldsilver, 2003(
הערכה שמתמקדת . הערכה של בטיחות בבית וביצוע בהתאם של התערבות מתאימהפריטים המחולקים 93הכלי מכיל . באינטראקציה בין האדם לסביבה שבה הוא מתפקד
.לעשרה תחומים
Home Safety Self-Assessment Tool (HSSAT) (Horowitz, Nochajski, & Schweitzer, 2013).
כדי לקדם , כלי שמטרתו לעזור לקשישים בזיהוי מכשולים בבית ובפתירת בעיות סביבתיותבטיחות בבית ולתמוך במגורים בקהילה
שאלות שיפוט ופתרון בעיות ישנם תיאורטיקנים המגדירים את היכולת של שיפוט ופתרון בעיות
-Dorsey-זאת היות שהמעגל ה. כחלק מהתפקודים הניהולייםLateral Prefrontal Circle במוח קשור ביכולות של תפקודים
.ויכולות אלו כוללות בין היתר שיפוט ופתרון בעיות, ניהוליים
יכולת שיפוט ופתרון בעיות מנבאת תפקודי : ממצאי המחקרIADL
במחקר נבנו שאלות על מנת לקבל מידע לגבי שיפוט ויכולת פתרון(COFEE-להקריא מה)בעיות בהקשר של סיטואציות בבית
? מה היה לנו עד עכשיו
:בטריית האבחוניםA battery of performance-based cognitive
assessment tools were incorporated to assess:
Basic activity of daily living (BADL);
Instrumental (IADL); Performance Assessment of Self-Care Skills (PASS-
Home) (Holm &Rogers, 1989).
Safety; HOEA = The Occupational Environment Assessment
(Baum & Edwards, 1998) Questions related to safety (elderly & family member =
Overall score)
כלי המחקר Executive functions;
EFPT=Executive Function Performance Test (Baum, Morrison, Hahn, & Edwards, 2003).
Questions of problem solving and judgment
Awareness; Questions about the function ability (elderly + family
member = gap between) Self-efficacy (prediction & evaluation)
Decision making capacity; The Short Portable ACED (Assessment of Capacity for
Everyday Decision Making) (Lai & Karlawish, 2007).
. . כל אחד לחוד וכולם ביחד
עובדות חשובות"וההזדקנות היא בקצב חסר , האוכלוסייה העולמית מזדקנת
(Kinsella & Velkoff, 2001, p.8)"תקדים
העלייה במספר הקשישים הובילה לעלייה משמעותית במספרלרבות דמנציה , האנשים החולים במחלות האופייניות לגיל המבוגר
(Sternberg et al., 2014 .)
הסימפטום המרכזי של דמנציה הוא מוגבלות קוגניטיבית המשפיעה(.American Psychiatric Association, 2013)על תפקודי היומיום
גורמים קוגניטיביים הוכחו כמנבאים משמעותיים יותר ליכולתו של, הקשיש לתפקד באופן עצמאי מאשר מאפיינים אחרים כמו גיל
Gross et al., 2011a; Fields et)דיכאון או מצב בריאותי, השכלהal., 2010; Millán-Calenti et al., 2012 .)
שכיחות דמנציה היא הסיבה השכיחה ביותר לליקוי קוגניטיבי אצל
.קשישים
שכיחותה עולה עם הגיל.
8%שכיחות הדמנציה המדווחת בארצות המפותחות היא- ,Freedman, Martin, & Schoeni)65מעל לגיל 5%
2002 .)
47%כאשר , 65שנים לאחר גיל 5השכיחות מוכפלת כל-יפתחו דמנציה85מהקשישים מעל גיל 35%
Major Neurocognitive Disorders-DSM-5
Diagnostic CriteriaA. Evidence of significant cognitive decline from a previous level of
performance in one or more cognitive domains (complex attention, executive function, learning and memory, language, perceptual-motor, or social cognition) based on: 1. Concern of the individual, a knowledgeable informant, or the clinician
that there has been a significant decline in cognitive function; and 2. A substantial impairment in cognitive performance, preferably
documented by standardized neuropsychological testing or, in its absence, another quantified clinical assessment.
B. The cognitive deficits interfere with independence in everyday activities (i.e., at a minimum, requiring assistance with complex instrumental activities of daily living such as paying bills or managing medications).
C. The cognitive deficits do not occur exclusively in the context of a delirium. D. The cognitive deficits are not better explained by another mental disorder
(e.g., major depressive disorder, schizophrenia).
. . המשך
Specify whether due to:Alzheimer’s disease (pp. 611-614)Frontotemporal lobar degeneration (pp. 614-618)Lewy body disease (pp. 618-621)Vascular disease (pp. 621-624)Traumatic brain injury (pp. 624-627)Substance/medication use (pp. 627-632)HIV infection (pp. 632-634)Prion disease (pp. 634-636)Parkinson’s disease (pp. 636-638)Huntington’s disease (pp. 638-641)Anotlier medical condition (pp. 641-642)Multiple etiologies (pp. 642-643)Unspecified (p. 643)
דמנציה ותפקוד היכולת התפקודית של הקשיש מהווה מרכיב מרכזי
. באבחנה של דמנציה ומנבא חשוב לצרכיו
בעת ביצוע של הערכה קלינית חשוב לאבחן את רמתמשום שלהערכה זו יש השלכות לגבי , המגבלה התפקודית
אחר התקדמות המחלה המעקב , חומרת המחלהקביעת . ופיתוח המלצות לטיפול
לפי התקדמות המחלה ניתן לצפות לשינויים ביכולת , כמו כן. התפקוד היומיומי של חולה הסובל מדמנציה
החל בעזרה ביתית , בעקבות ירידה זו יזדקק החולה לעזרהוכלה בעזרה ( כמו ניהול כספים)בתפקודים מורכבים יותר
;Liu et al., 2007( )כמו תפקוד הלבוש)גם בתפקוד הבסיסי Wicklund, Johnson, Rademaker, Bing, &
Weintraub, 2007 .)
אז איך אפשר לקבוע דמנציה בלי לבדוק ??יכולת תפקודית
מדווח כי רוב , למרות הקשיים במצבם הקוגניטיבי והתפקודי ,.Cigolle et al)הקשישים עם דמנציה מתגוררים בביתם בקהילה
2007; Sternberg et al., 2014 .)
ההערכה והאבחון של קשיש עם דמנציה מתבצעים , על פי רובולא במסגרת ( Johansson et al., 2010)במסגרות שונות בקהילה
. הביתית
אמנם קיימת התערבות של מרפאים בעיסוק לקשישים המתגורריםאך בדרך כלל התערבות זו מתמצה בביצוע של ביקורי בית , בקהילההמתמקדים לרוב בהערכה של סביבת הבית והבטיחות של , מעטים
;Carrier et al., 2010) הקשיש ובהפחתת הסיכון לנפילות Horowitz et al., 2013 .)
....יש מה לעשות ביצוע הערכה בביתו של הקשיש כחלק מהערכה
.גריאטרית
שבה ניתן לבצע תצפית על אדם כשהוא , הערכה בביתמבצע משימות יומיומיות ולבדוק מה הוא מבצע בפועל
מאפשרת תוקף אקולוגי גבוה , בסביבה הטבעית שלו(. Chaytor & Schmitter-Edgecombe, 2003)יותר
ח"ביצוע הערכה מקיפה של הקשיש בבי
תפקודית לקשישים -הערכה קוגניטביתעם ירידה קוגניטבית בקהילה
השיטהמדגם המחקר
110 (נשים65%)קשישים
65בגילאי( +M=80.00, SD=5.04)
(מתגוררים לבד64.5%)המתגוררים בקהילה
מאובחנים עם ירידה קוגניטיבית או דמנציה
קשישים עםMini Mental Examination>10 ושאינם.ניידים לא נכללו במחקר
תפקודית בבית -הערכה קוגניטיבית: ביקור בית ראשוןהנבדק
מכתב סיכום הערכה והמלצות
סקר טלפוני
ביקור בית שני
םיי
שוד
ח
קביעת רמת יישום ההמלצות
םיי
שוד
חההליך
ממצאים מרכזיים
דיון
תזכורת תפקודים ניהוליים ושיפוט ופתרון בעיות מנבאים
של ( IADL)תפקודי יומיום אינסטרומנטאליים . בסביבתם הטבעיתקשישים
הבטיחות משפיעה על מדד התפקוד .
מדד החוללות העצמי מנבא תפקודים. אינסטרומנטאליים
הקשר בין הערכה במרפאה להערכה בבית
1. יימצאו קשרים בין תוצאות ההערכה הגריאטרית שבוצעהתפקודית -במרפאה לבין תוצאות ההערכה הקוגניטיבית
.שנערכה בביתו של הקשיש
הערכה במרפאה הערכה בבית(Pearson correlations)יומי -תפקוד יום
Performance Assessment of Self-Care Skills (PASS-Home)(Rogers and Holm, 1989).
יום בסיסים -תפקודי יום(BADL-Bartel)
יום -תפקודי יום-IADL)אינסטרומנטאליים
Lawton)
הערכה במרפאה הערכה בבית(Pearson correlations)הערכה קוגניטיבית
תפקודים ניהוליים EFPT=Executive Function
Performance Test (Baum, Morrison, Hahn, & Edwards, 2003).
שאלות פתרון בעיות ושיפוט בהקשר לסיטואציות בבית
מודעות פער מודעות בין הנבדק לבין
המשפחה לגבי היכולת התפקודית Self-efficacy
יכולת קבלת החלטות The Short Portable ACED
(Assessment of Capacity for Everyday Decision Making) (Lai and Karlawish, 2007)
MMSECLOX1CLOX2FAB
נמצאו מתאמים
חיוביים
בין , ומובהקים
מרבית המדדים
הקוגניטיביים
אשר הוערכו
בקליניקה לבין
המדדים
הקוגניטיביים
אשר הוערכו
בבית
תפקודית בבית הקשיש -ההערכה הקוגניטיבית. ותקפה( feasible)נמצאה שימושית
משתנים מתווכיםIADL מחוץ לבית וכספים הינם מתווכים בין תפקודים ניהוליים
(.ביקור שני)לתפקודים בסיסים
IADLכספים וטיפול עצמי רפואי הינם מתווכים בין , מחוץ לבית(.ביקור שני)שיפוט ופתרון בעיות לתפקודים בסיסים
התפקודים האינסטרומנטאליים בביקור הבית הראשון מתווכים ביןתפקודים ניהוליים ושיפוט ופתרון בעיות לבין התפקודים
. האינסטרומנטאליים כפי שהוערכו בביקור הבית השני
יוצא אפוא שהתפקודים הניהוליים מנבאים את תפקודו שלהבסיסומצביעים על כך שהם לאורך זמן הקשיש גם
.לתפקודו של הקשיש
משתנים מנבאים
תפקודים בסיסיים מנבאים תפקודים בסיסיים.
תפקודים אינסטרומנטאליים מנבאים תפקודים. אינסטרומנטאליים
ייתכן שדרך הבדיקה של התפקודים הבסיסייםוהשימוש , עיסוק-מבוססתשהיא , והאינסטרומנטאליים
מסבירה את היותם , באבחונים בעלי תקפות אקולוגית טובה. מנבאים של התפקודים שנבדקו בביקור הבית השני
משתנים מנבאים
מידת היישום של ההמלצות שניתנו בסיום ההערכה הקוגניטיבית-, תפקודית ניבאה את תוצאות ההערכה התפקודית בביקור הבית השני
. תפקודית עצמה-מעל ומעבר לתוצאות ההערכה הקוגניטיבית
ניתן ללמוד מכאן על החשיבות של יישום ההמלצות לתפקודו של. הקשיש לאורך זמן
והוא מעיד שעל אנשי , ממצא זה הוא בעל חשיבות רבה לקלינאיםאו למשפחתו ליישם את /המקצוע לעזור כמיטב יכולתם לקשיש ו
כדי שהקשיש יוכל להישאר בביתו בקהילה, ההמלצות
המודל התיאורטי הנגזר מתוך ממצאי המחקר
המודל התיאורטי הראשון נבנה על סמך סקירת הספרות.
בעוד בניית המודל הנוכחי הינו סיכום והמחשה של מה שהתקבל. בתוצאות
ראשית המודל מראה מהי צורת ההערכה המומלצת להערכה וניבוייכולתם של קשישים עם מוגבלות קוגניטיבית לגור באופן עצמאי
. ובטיחותי בביתם בקהילה
לאחר מכן הוא ממחיש מהם המרכיבים הנדרשים לבדיקת יכולת זו, (תפקודים אינסטרומנטאליים ובטיחות, תפקודי יום יום בסיסיים)
ומהם המנבאים העיקריים העומדים בבסיסה(IADL, BADL ,( שיפוט ופתרון בעיות וחוללות עצמית, תפקודים ניהוליים
כמו גם את השפעת המנבאים על המרכיבים העיקריים דרךשימוש , טיפול עצמי רפואיIADL,)מספר מתווכים
(.בכספים ויציאה מחוץ לבית
שימוש בכלי אבחון)המודל גם מסביר את יישומה הקליני ,של ( דרך העברת בטריית האבחונים ומכתב סיכום והמלצות
. הערכה זו ואת ההשפעה של יישום ההמלצות
המודל התיאורטי החדש
על סמך מודל זה ופרוצדורה סטטיסטית קוצרה. תפקודית-הערכה הקוגניטיבית
COFEE
Cognitive OT Functional Evaluation of the Elderly (COFEE)
תפקודית לניבוי יכולתם של -הערכה קוגניטיביתלקשישים עם ירידה קוגניטיבית להתגורר בביתם
.בקהילה באופן עצמאי ובטיחותי
או /ניתנו לקשיש ו, ה בעיסוק/בהתאם לתוצאות ההערכה של המרפאלבן משפחה המלצות ברורות ומפורשות המבוססות על ידע מקצועי
. ושיקול דעת קליני
שיפוט , תפקודים ניהוליים)בקוגניציה, בתפקודההמלצות עוסקותומספקות , בבטיחותו( מודעות ויכולת קבלת החלטות, ופתרון בעיות
תשובות ענייניות ומקצועיות לשאלת יכולתו של הקשיש לגור בביתו . בקהילה באופן עצמאי ובטיחותי
לשם סיכום ההערכה ומתן ההמלצות נבנה מכתב אחיד שניתן לקשיש. ית המפנה/ה הגריאטר/ובמקביל נשלח לרופא, או לבן משפחה/ו
הסקנת מסקנות ומכתב סיכום והערכה
1תיאור מקרה
2תיאור מקרה
מכתב מרופאת משפחה
בנוגע ליכולתו של הקשיש עם מוגבלות ההערכה הרחבהקוגניטיבית להתגורר בביתו בקהילה באופן עצמאי
בהתאם לתוצאות הערכה מתן המלצות מקיפות , ובטיחותיויישום , ידי מעקב-גם על–עזרה ביישום ההמלצות , זו
מספקים לאנשי המקצוע ולמטפלים , ההמלצות עצמןתפקודי -העיקריים ידע נרחב על אודות מצבו הקוגניטיבי
ובכך , צרכיו הספציפיים והמלצות לצרכים אלו, של הקשיש.הם יכולים לעזור גם בהפחתה של נטל הטיפול
המשך הזדקנותם של הקשישים כמו גם מאפשרים אתתוך התייחסות , בביתם בקהילה בצורה מכובדת וראויה
.לבטיחותם ולרווחתם, למידת האוטונומיה שלהם
? מה לגבי קביעת מטרות טיפול
? פנינו לאןהאם ניתן ליישם גם במסגרת בית חולים?
מבוססי עיסוק הנחשבים , ביצוע הערכה מקיפה ושימוש בכלי אבחוןלבעלי תוקף אקולוגי גבוה ומתאימים לעקרונות מקצוע הריפוי בעיסוק
(.חזרה על האבחונים השונים והתנסות בהם במסגרת העבודה)
סיכום הערכה וקביעת מטרות טיפול, מסקנות.
http://www.ono.ac.il/yael.zilbarshlag אובגוגל לכתוב את שמי ולהכנס לקורות החיים
FCE
COFEE-מחקרי המשך עם התפקודית באוכלוסייה -הערכה קוגניטבית: מחקר של נביהה
כבסיס להערכה וטיפול, ערבית בטיפולי בית
במסגרות , מחקר לקשישים עם ירידה קוגניטבית בקהילהשונות ובאיזורים שונים בארץ בכדי לאושש את יעילות
.ההערכה ולאפשר שימוש עתידי נרחב
בשאלת יכולתו של הקשיש לחזור ... ח שיקומי"מחקר בבי. לביתו בקהילה
...תם אך לא נשלם
...סרטון סיום
. . זהו להיום
תודה לכם
