13מתוך 1עמוד

עבודת גמר בנושא

אבחנת נקע קרסול"צילום מנצח"

רנטגן. לעומת CT צילוםהסתמך על ב

פרטי התלמיד

אשקלוןמקום מגורים: יובל עמרני תלמיד/ה:שם

.5: ליחמספר . פיזיקה תחום דעת עבודה:

פרטי הנחייה

אורנית כהן ד"ר עומרי לובובסקי שם מנחה

הנדסת תרופות, מחקר אורתופדיה תחום התמחות מנחה

MD MSc אקדמי-תואר

13מתוך 2עמוד

תוכן

4 ........................................................................................................................ מבוא 1

4 ......................................................................................... הנחקרת הבעיה הצגת 1.1

4 ...................................................................................................... מחקר שאלת 1.2

4 .................................................................................................... העבודה מטרת 1.3

5 ............................................................................................................... תקציר 1.4

6 .................................................................................................................................. ב חלק

6 ........................................................................................................... ספרות סקירת 2

Syndesmosis ................................................................................ 6 סינדוסמוזיס 2.1

6 ............................................................................................ הדמיה בדיקות סוגי 2.2

CT? ................................................................................................. 7 בדיקת מהי 2.3

7 ............................................................................................ והשערות המחקר שאלות 3

7 ..................................................................................................... מחקר שאלות 3.1

7 ................................................................................................. המחקר השערות 3.2

8 .................................................................................................................................. ב חלק

8 ............................................................................................................ המחקר מערך 1

8 ................................................................................................... המחקר קבוצת 1.1

8 ..................................................................................................... המחקר מדדי 1.2

8 ............................................................................................................ המחקר מהלך 2

8 .................................................................................................. משתנים הגדרת 2.1

8 .................................................................................................. סטטיסטי עיבוד 2.2

11 ............................................................................................................................... 'ד חלק

11 ........................................................................................................................ דיון 1

11 .................................................................................................................. מסקנות 2

13 ..................................................................... האתיקה בועדת המחקר אישור -1 נספח -'ו חלק

13מתוך 3עמוד

מילות מפתח:

Syndesmosis, High Ankle Sprain, CT, Tibiofibular overlap, Medial clear space

אינדקס

נושא את משקל הגוף . מורכב משלוש עצמות.מפרק המחבר בין השוק לכף הרגל -מפרק הקרסול •

.מאוד ותחזקרצועות אי לכך בין העצמות מחברים .יש צורך ביציבות גדולה ולכן כולו בעת עמידה

נתמך ע"י חמש מוזיססהסינד מקום החיבור של העצמות טיביה ופיבולה בקרסול. -סינדוסמוזיס •

.רצועות

של כתוצאה מהפעלת כוח העולה על כוחן הליגמנטים )הרצועות( מתיחה של - נקע בקרסול •

.ולעיתים אף קרע שלהם הרצועות המחזיקות את הקרסול

• TIBIA- המקורב מפרקה, עצמות שורש הרגלל עצם הירך . ממוקמת ביןשוקה עצמותהיא אחת מ

.קרסולומפרקה המרוחק הוא ה ברךהוא ה

• FIBULA- בחלקה העליון מפרקים דרך שני שוקהשל ה הצדיהצמודה לחלקה עצםהיא ה

ן.והתחתו

• CT- ,לאורך הגוף. התמונה בדיקה באמצעות מכשיר הדמיה המצלם סדרת תמונות רנטגן עוקבות

מבוצעת במרווחים קצרים של מספר מילימטרים, ופורסת את הגוף לפרוסות עוקבות. כל פרוסה

הצילומים מעובדים ע"י מחשב אשר יוצר תמונות איכותיות, שניתן להפיק .תזוויומצולמת במספר

בנוגע לאיבר המצולם. כמו כן הרזולוציה של הדמיה זו גבוהה. ובחתכים ממדממנה מידע בתלת

שונים של האיבר הנבדק.

• ATFL- ((Anterior Tibiofibular Ligament הסינדסמוזיסהרצועה הקדמית של.

רשימת איורים

7עמוד הסינדסמוזיסחמשת הרצועות באזור

רשימת טבלאות

9עמוד בשתי קבוצות המחקר CTהשוואת מדדים בצילום -1טבלה

9עמוד בשתי קבוצות המחקר CTהשוואת מדדים בצילום -2טבלה

רשימת גרפים

10עמוד בין אוכלוסיית המחקר TTJהשוואת מדד -1גרף

13מתוך 4עמוד

מבוא 1

הבעיה הנחקרתהצגת 1.1מדידה עקיפה של מרחק מתבצעת באופן שגרתי על סמך של קרע ברצועה הסינדאוסמוטית האבחנ

)מרחק גדול מעיד על קרע(. את הרצועה עצמה לא ניתן לראות צילום רנטגןבין עצמות הקרסול ב

חלק מהחולים. MRIאו CTבצילום שגרתי ובכדי לזהות קרע שכזה בהדמיה יש לבצע בדיקת

בד"כ לצורך זיהוי שברים מורכבים לקרסול CT עוברים גם בדיקת שנחבלים בקרסול או בכף הרגל

בד"כ לא נאסף מידע זה. ,בהדמיה זומודגמת ולמרות שהרצועה , בעצמות

בגווני אפור משתנים המעידים על רמת צפיפות ירודה )בשל היא רצועת הסינדוסמוזיס ההדמיה של

הקרע( ולעיתים אף מדגים את הדימום הפנימי לתוך חלל הרצועה.

, אין בספרות הרפואית היום מדדים CTלמרות היתרונות באבחון קרע ברצועה באמצעות

ת(.סטנדרטים המאפיינים את הרצועה )עובי, רוחב, צפיפות אבסולוטית וצפיפות יחסי

שאלת מחקר 1.2

האנטומים של רצועה תקינה לעומת רצועה קרועה. המאפייניםמה

או הפשרו להגדיר רצועה קרועה )צפיפות יחסית לסביבאשי CT -האם ניתן לכמת משתנים שונים ב

במדדים היחסי או אבסולוטי(. במידה ונזהה שניתן לאפיין רצועה קרוע -אבסולוטית, עובי

, ישמש נתון זה כבסיס למחקר המשך בכדי ניתן יהיה בעתיד לזהות קרעים אלה אובייקטיבים

ממוחשב. -באופן אוטומטי

ך )קרינה וכסף מחד ולאור מחיר הבדיקה מאיד CTלאור היתרונות באבחון הקרע ברצועה בעזרת

האופטימלית לאבחנה של קרע ברצועה.של בדיקה זו( נשאלת השאלה, מהי הדרך מאידך

, בשל איכויות תמונה וזיהוי שונות בלבד לעומת בדיקת הרנטגן CT-האם יש להסתמך על בדיקת ה

, CTמה מידת ההתאמה בין הבדיקות ומה יכולת האבחון וחוסר האבחון של צילום רנטגן לעומת

וכן מהו שיעור הדיוק באבחנה בין שני סוגי הצילום באותו חולה.

מטרת העבודה 1.3

הגדרת רצועת סינדוסמוזיס )חיבור בין טיביה לפיבולה( במדדים יחסיים ואבסולוטיים )עובי, רוחב,

ה( כתלות בשונות בין חולים )מדדים דמוגרפיים(.צפיפות הרצוע

13מתוך 5עמוד

תקציר 1.4 רקע

חבלה משמעותית לקרסול, לרוב חבלה מפרק הקרסול הוא המפרק המחבר בין השוק לכף הרגל.

אבחנת קרע ברצועה .קרסולשל הפריקת או אך גם לשבר נקע של הקרסולסיבובית יכולה לגרום ל

. בצילומים אלה נמדדים מרחקים MORTIS-ו APשני צילומי רנטגן במנחיםתינתן בהסתמך על

ניתן להדגים פרטים CTבבדיקתומידת החפיפה בין העצמות כעדות עקיפה לתקינות הרצועה.

קטנים שלא ניתן לראותן בצילום רנטגן אולם בדיקה זו חושפת את החולה לקרינה מייננת ופחות

יקרים ונמצאים בשימוש בד"כ רק במרכזים רפואיים CT -כשירי הזמינה בשימוש לעומת הרנטגן. מ

לעומת בדיקת הרנטגן. CT-גדולים. בעבודה נרצה לבדוק את יתרונות בדיקת ה

מטרת העבודה

מה ו ?CTרצועה סינדאוסמוטית תקינה בהדמיה של המאפייניםמהם הפרמטרים האנטומיים

קרועה?הפרמטרים האנטומים המעידים על רצועה

שיטות

. בחלק 2009-2014של הקרסול מסיבות שונות בין השנים CTתיקי חולים שבהם בוצעו 150נסרקו

שהרצועה קרועה ובחלקם הרצועה שלמה. בכל צילום אותרו אזורי CTמהחולים נעשתה אבחנה ב

חולה וע"י הרופא, לכל ע"י התלמיד -ברצועה ונמדדו הפרמטרים שהוגדרו נערכו פעמיים המרווח

ורצועת הסינדוסמוזיס ATFLהוגדרה עובי רצועת וצפיפות רצועת

תוצאות

( בחולים המועמדים לניתוח עבה משמעותית מאלו שבהם ATFLהתוצאות הראו כי עובי הרצועה )

הרצועה לא קרועה. נראה גם כי הצפיפות של הרצועה בחולים המועמדים לניתוח נמוכה משמעותית

מאלו שבהם הרצועה לא נפגעה. ברצועת הסינדוסמוזיס לא נצפה הבדל בין שתי קבוצות המחקר.

ה לפי עובי הרצועה( אחד המדדים הרנטגניים חולים עם קרע בסינדוסמוזיס )באבחנבנמצא כי

, במידה של נראה כי ., אינו רגיש מספיק לקביעה האם לנתח או לא MCSהחשובים בצילום רנטגן

לצילום בחולים בהם יש חשש קליני לקרע ברצועה נוסףלקרסול ב CTספק יש לבצע צילום

מושכלת בנוגע לטיפול בחולה. כדי לקבל החלטהב והצילום נראה בגבולות התקין

מסקנות

עבודה זו חשפה את חוסר האבחנה המתרחש היום של קרע ברצועה בחולים עם חבלת קרסול,

לינית למרות צילומים תקינים ויתכן שיכולה להסביר מדוע יש חולים שאינם מסתדרים מבחינה ק

לכאורה, ומדוע לעיתים מתגלים חולים בשלב מאוחר עם קרע ברצועה קלינית שלהם צילומים

ראשונים לכאורה תקינים.

13מתוך 6עמוד

חלק ב

סקירת ספרות 2

מלמעלה -מפרק הקרסול הוא המפרק המחבר בין השוק לכף הרגל. המפרק מורכב משלוש עצמות

שיוצרת את (Fibula)והפיבולה (medial malleulus) הפטישון הפנימישיוצרת את (Tibia) הטיביה

בצד של כף הרגל. מפרק הקרסול נושא (Talus) והטאלוס (lateral malleulus) הפטישון החיצוני

רצועות אי לכך בין העצמות מחברים .יש צורך ביציבות גדולה ולכן את משקל הגוף כולו בעת עמידה

(ligaments )נקע של . חבלה משמעותית לקרסול, לרוב חבלה סיבובית יכולה לגרום למאוד ותחזק

.קרסולשל הפריקת או אך גם לשבר הקרסול

כתוצאה מהפעלת כוח העולה על כוחן של הרצועות נגרמת מתיחה של הליגמנטים נקע של הקרסולב

הגורמים הנפוצים לנקע בקרסול הם מעידות ולעיתים אף קרע שלהם. המחזיקות את הקרסול

מן הנקעים מתרחשים 20%-כ ונפילות, נחיתה בצורה שגויה לאחר קפיצה, סיבוב של הקרסול ועוד.

בשבר . חבישה אלסטית ורגל מורמת ,הטיפול המקובל הוא מנוחה, קירור מקומי. [2] בסינדוסמוזיס

.של הקרסול ארטריטיס - ווניתפתח מחלה ניקרסול לא מטופל כראוי קיימת אפשרות ל

Syndesmosis ססינדוסמוזי 2.1

סינדסמוזיס נתמך ע"י ה בקרסול. טיביה ופיבולההעצמות מקום החיבור של ינוה סינדוסמוזיס

Posterior)אחורית , (Anterior Tibiofibular Ligament)קדמית :(1תמונה ) חמש רצועות

Tibiofibular Ligament) , רוחבית(Inferior Transverse Ligament) , אינטרוססאי

(Interosseous Ligament) אחורית בין הפטישון ו(Malleolus) המדיאלי(Medialis) של עצם

posterior intermalleolar)של עצם הפיבולה בכף הרגל (Lateralis)הפטישון הצידי לבין הטיביה

ligament).

ע סינדוסמוטי המצריך טיפול לייצוב הקרסול יכול ראו כישלון באבחון ק קרע /עיכוב באבחנת נקע

להוביל לחוסר יציבות במפרק, פגיעה בנשיאת משקל ובשלב מאוחר יותר למצב הקרוי ארטריס

הרופא ישנם מספר כלים שיכולים לסייע באיתור נקע סינדוסמוטי זאת ע"י פוסט טראומטי. בידי

, רדיוגרפיה תוך רנטגן דיקות הדמיה אפשריות הן: צילומיביצוע בדיקות גופניות ובדיקות הדמיה. ב

. [3] ( וארתרוסקופיהMRI(, דימות תהודה מגנטית )CTכדי לחץ, טומוגרפיה ממוחשבת )

סוגי בדיקות הדמיה 2.2

צילום Mortise, צילום מלפנים לאחור AP: מקובלים במפרק הקרסול הם רנטגן ילומיסדרת צ

יבולה בצורה טובה, פיביה לטהפתיחה בין המאפשר לראות את המעלות, 30בסיבוב פנימי של

את הטיביה והפיבולה זו לזו תהמייצבברצועה זו ע ר. אבחנת קLateralוצילום נוסף צדדי הקרוי

בצילומים אלה נמדדים מרחקים ומידת .MORTIS-ו APבקרסול תינתן בהסתמך על שני צילומים

החפיפה בין העצמות כעדות עקיפה לתקינות הרצועה.

13מתוך 7עמוד

ניתן להדגים שברים ותהליכים גרמיים אחרים בשלד כגון זיהום /גידול/ דימום CTבדיקתב

ולעיתים פגיעה במשטח המפרקי, ןרנטגן, לאפיישהודגמו או שהועלה חשד לקיומם בצילום

רגיל. רנטגןמאפשרת זיהוי שברים או ממצאים אחרים שכלל לא הודגמו בצילום

?CTמהי בדיקת 2.3

ותלאורך הגוף. התמונ ,עוקבות המצלם סדרת תמונות רנטגן הדמיהבאמצעות מכשיר בדיקה

ת את הגוף לפרוסות עוקבות. כל פרוסה וקצרים של מספר מילימטרים, ופורס םת במרווחיומבוצע

, שניתן להפיק הצילומים מעובדים ע"י מחשב אשר יוצר תמונות איכותיות .תזוויומצולמת במספר

ובחתכים המצולם. כמו כן הרזולוציה של הדמיה זו גבוהה. בנוגע לאיבר ממדממנה מידע בתלת

שונים של האיבר הנבדק. אמצעי עזר זה מסייע לצוות הרפואי בקביעת האבחנה ומתוך כך את

קביעת הטפול המומלץ לחולה.

רקמות רכות שלא ניתן לראותן בצילום רנטגן תקטנים, והדגמיתרונות בדיקה זו בהדגמת פרטים

-מכשירי ה חושפת את החולה לקרינה מייננת ופחות זמינה בשימוש לעומת הרנטגן. אולם בדיקה זו

CT .יקרים ונמצאים בשימוש בד"כ רק במרכזים רפואיים גדולים

הסינדסמוזיסחמשת הרצועות באזור -1תמונה

שאלות המחקר והשערות 3

שאלות מחקר 3.1

?CT רצועה סינדאוסמוטית תקינה בהדמיה של המאפייניםמהם הפרמטרים האנטומיים •

מה הפרמטרים האנטומים המעידים על רצועה קרועה? •

ת המחקרוהשער 3.2

בין האבחנות הניתנות לחולה עם חשד לנקע בקרסול בסיסי ישונקיים הממצאים יוכיחו כי • הדמיה( הצילום בשתי שיטות רזולוציהבשל טיב )

שיהיו שונים מהותית CT-משתנים הדמיתיים מוגדרים בניתן לאבחן קרע ברצועה בעזרת • מהערכים שנמדדים עבור רצועה שלמה.

13מתוך 8עמוד

חלק ב

מערך המחקר 1חולים שאובחנו עם נקע בקרסול במחלקה האורתופדית במרכז 150-נערך בשמחקר רטרוספקטיבי,

שלהם קיימת רשומה רפואית מליאה. 2009-2014 הרפואי ברזילי בין השנים

העבודה . CT-( ובx-rayאספו נתוני חולים להם מעקב הדמיתי שבוצע ברנטגן )נמתוך הרשומות

לניהול GCP-החלה לאחר קבלת אישור ועדת האתיקה המוסדית לניסויים בבני אדם, והדרכה ב . אישורי מחקר( -1נספח ניסויים בבני אדם )

קבוצת המחקר 1.1

אבחנה נקע בקרסול ללא קרע ברצועה -בריאים •

אבחנה נקע בקרסול עם קרע ברצועה -חולים •

צילומים מיטבית מבחינת איכות התמונה, ובה נערכה האנליזה. 31/150נבחרה סדרה של

מדדי המחקר 1.2

ה מומחית בהדמיה כי יש קרע או אין קרע ברצועהאבחנת רופא •

מתוך עיבוד תמונה. הדמיתייםהגדרת מדדים •

שיטות ההתאמה בשתי קבוצות המחקר )בריאים וחולים (. 2מידת ההתאמה בין •

מהלך המחקר 2

של הקרסול מסיבות שונות. בחלק מהחולים CTתיקי חולים שבהם בוצעו 150נסרקו (1

שהרצועה קרועה ובחלקם הרצועה שלמה. CTנעשתה אבחנה ב

בתוכנת במרכז הרפואי ברזילי רדיולוגיתהבמעבדה ותהדרכ 3לאחר -הדמיהעיבוד צילום (2

IntelliSpace Portal Philips (תוכנת עיבוד ת פורטל)את זהיםהודגם האופן בו מ, מונה דדים בכל צילום נתוןהמ המרווח אזורי

וע"י הרופא, לכל חולה הוגדרה עובי רצועת וצפיפות ע"י התלמיד -מדידות נערכו פעמייםה (3

ורצועת הסינדוסמוזיס ATFLרצועת

מידת קביעת )מהימנות בין הבוחנים( ותיקוף הנתונים רוכזו ועברו עיבוד סטטיסטי, ל (4עם הדימות, חושבהמידת ההתאמה באבחנת הקרע בין שתי שיטות המדדים.ההתאמה בין

משמעותית במדדים ביולוגיים. שנחשבת p<0.05רמת מובהקות של

הגדרת משתנים 2.1

)עובי נמדד במ"מ, ATFL-מדדים רצועת הסינדוסמוזיס, ורצועת ה -תלוייםנים תמש •

(HUוצפיפות ביחידות

, ניתוח ורקע קליניכן/לא דמוגרפיים , אבחנת נקע -משתנים בלתי תלויים •

עיבוד סטטיסטי 2.2

הוצגו, ואילו המדדיםהתפלגות נבחן אופן . spss v 21.0 ibmת ה סטטיסטיבתוכנ ועובדהנתונים

להשוואה בין Chi-square-ו student t-testמבחני נערכו. בהנחת נורמליות, ממוצע וסטיית תקןכ

( ANOVA) ניתוח רב משתנים בוצעו ההדמיהמחקר )בריאים/ חולים( בכל אחת משיטות קבוצות השני סוגי הדימות שנערכו בכל אחת מקבוצות בהתאמה לדמוגרפיים של הנתונים הקליניים וה

רנטגן בקבוצת מחקר בריאים ובקבוצת מחקר חולים(. / CTהמחקר )

מידת חושבהלבחינת הבדלים בשתי קבוצות המחקר. בסוף ו ניתוחי שונות דו כיווניים נערכ

(. כל אחת מההערכות )תוכנה ורופא( Kappa-, ) מדד IRR מבחן סכמה בין מעריכים באמצעותהה

13מתוך 9עמוד

Kappa (K) Cohen’sע"י חישוב קבוע בוצעהקבע. אנליזת הנתונים ייש SCORE-לפי ה דורגה

( עבור multi-raterהמלא ) K -)על מנת לחשב את מדרג ה intra-observer reliabilityבאמצעות

interobserver agreement.

תוצאות -חלק ג'

כרצועות בצקתיות ותפוחות הן במדדים CTמדגימה כי רצועות קרועות נמדדות בצילום 1טבלה

Huהמבטאים את עובי הרצועה )יחידות מדידה מ"מ( והן במדדים המבטאים את צפיפות הרצועה )

יחידות מדידה, האנספילד יוניט(.

בין חולים ATFL,SYNDOבשתי הרצועות שנמדדו p<0.05קיים הבדל משמעותי סטטיסטי שלהם יש קרע ברצועה לאילו שלא נצפה קרע לפי מעריך מומחה ברדיולוגיה.

בשתי קבוצות המחקר CTהשוואת מדדים בצילום -1 טבלה

SEM p value סטיית תקן ממוצע כמות קרע ברצועה בודק

בליו

- ט

דנטו

ס

ATFL (mm) No 17 2.353 .3484 .0845

Yes 14 2.250 .4536 .1212 0.493

ATFL (Hu) No 17 64.353 22.1404 5.3698

Yes 14 55.850 19.0776 5.0987 0.260

Sydo (mm) No 21 2.952 .4546 .0992

Yes 19 3.047 .4823 .1107 0.527

Syndo (Hu) No 21 79.743 12.8884 2.8125

Yes 19 76.132 19.8978 4.5649 0.506

תמו

די ב

ירבכ

ה ח

ממו

- וג

ולדי

ר

ATFL (mm) No 25 2.4400 .76811 .15362

Yes 25 5.2400 1.30000 .26000 0.000

ATFL (Hu) No 24 75.7083 16.64849 3.39836

Yes 25 66.1600 16.26264 3.25253 0.048

Syndo (mm) No 23 1.8983 .61532 .12830

Yes 21 2.5929 1.00850 .22007 0.010

Syndo (Hu) No 24 66.7917 20.21833 4.12705

Yes 26 60.8846 21.51339 4.21912 0.322

ATFLרצועת

עם קרע בחולים ATFLעובי הרצועה במדידה שבוצעה ע"י הרופאה המומחית, נמצא כי

.p<0.05מ"מ, 2.4±0.7מ"מ לעומת 5.2±1.3עבה משמעותית מאילו שלא ( המועמדים לניתוח)

, ללא 2.35לעומת 2.25במדידה של התלמיד יובל נמצא דווקא שעובי הרצועה הקרועה דק יותר הבדל מבחינה סטטיסטית בין הקבוצות בעופי הרצועה.

מ"מ 66.1±16משמעותית מאילו שלאנמצא כי צפיפות הרצועה בחולים המועמדים לניתוח נמוכה

.p<0.05מ"מ, 75.7±16לעומת

במדידת התלמיד נמצא כי הרצועה הקרועה צפופה פחות מהרצועה שאינה קרועה, ללא מובהקות סטטיסטית.

סינדוסמוזיסרצועת

רצועת אותה מגמה נצפתה בבמדידה של עובי רצועת הסינדאוסמוזיס ע"י הרופאה המומחית,

.p<0.05מ"מ, 1.8±0.6 את הרצועה לאילו שלאמ"מ 2.5±1.0חולים שקרעו ב , הסינדוסמוזיס

13מתוך 10עמוד

, ללא הבדל 2.95לעומת 3.04במדידה של התלמיד יובל נמצא שעובי הרצועה הקרועה עבה יותר מבחינה סטטיסטית בין הקבוצות בעובי הרצועה.

נמצא כי צפיפות הרצועה הסינדאוסמוטית בחולים המועמדים לניתוח נמוכה מאילו שהיו ללא קרע דידת התלמיד אך ללא מובהקות סטטיסטיתברצועה, גם במדידה של הרופאה המומחית וגם במ

קבוצות המחקר

המקובל היום ע"י MCSהמדד לפיקרע ברצועת הסינדוסמוזיס, באבחון בהשוואת קבוצות המחקר

מעיד על צורך בניתוח, מ"מ 4 -מ ערך הקטן(, MCS=medical clear space)רופאים אורתופדים

בצורה משמעותית, מ"מ 4 קטן MCS, רווח (85%) ברצועהעם קרע במרבית החולים נמצא כי

.1, גרף chi-squareלפי מבחן ,2 טבלה

, CTהשוואת מדידה לא ישירה של קרע ברצועה ע"י מדידת המרחק בין העצמות בעזרת -2 טבלה לעומת מדידה ישירה של קרע ברצועה בעזרת מדדים של עובי וצפיפות:

medial clear space (TTJ)

Total ( קרעsyndo) <4mm >4mm

No N 25 0 25

% 100% 0.0% 100%

Yes n 23 4 27

% 85% 15% 100%

Total n 48 4 52

% 92% 8% 100.0%

מיומנות נרכשת לאבחון -קיימת תקפות לבדיקה בין החוקר לרדיולוג מומחה בתחום -3ערה הש

CTנקע בקרסול בהסתמך על צילום

, כלומר יש 0.555מהימנות של אלפא= תקיימת תקפות נמוכה בין התלמיד למומחה ברדיולוגיה, ברמ לשכלל את מיומנות הבדיקה שאינה נרכשת בקלות.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ללא קרע עם קרע

%ם

פית

תש

מ

בין אוכלוסיית המחקרTTJהשוואת מדד -1גרף

meidal clear space (TTJ) <4mm meidal clear space (TTJ) >4mm

p<0.05

13מתוך 11עמוד

חלק ד'

דיון 1

בהם ( בחולים המועמדים לניתוח עבה משמעותית מאלו שATFLהתוצאות הראו כי עובי הרצועה )

הרצועה בחולים המועמדים לניתוח נמוכה משמעותית של צפיפות ה נראה גם כי. קרועה לאהרצועה

. ברצועת הסינדוסמוזיס לא נצפה הבדל בין שתי קבוצות המחקר. שבהם הרצועה לא נפגעהמאלו

מ. כלומר כל "מ 4 -מאפשר אבחנה חיובית של קרע במידה והמרווח גדול מ צילום הרנטגןמ נראה כי

מ אכן היו עם קרע ברצועה ולכן נראה שניתן לקבל החלטה "מ 4 -החולים בהם היה מרווח גדול מ

מושכלת לגבי טיפול ניתוחי בחולים אלה ע"פ צילום בלבד.

להם יש קרע של הרצועה שאינו בא לידי ביטוי מעבודה זו בולטת העובדה כי יש מטופלים רבים

אינו מספיק כדי לקבוע האם בהגדלת המרווח בין עצמות הקרסול. עבור חולים אלה צילום הרנטגן

נוסף כדי לקבל החלטה חד משמעית. CTלנתח או לא, ולכן יש לבצע צילום

בעבודה זו נמצא הבדל בצפיפות הרצועה הקרועה )פחות צפופה עקב חדירת דם ובצקת בין סיבי

, ולא מובהק בנוגע לרצועת ATFLהרצועה(. הבדל זה היה מובהק סטטיסטית בנוגע לרצועת ה

הייתה מגיעה לידי מובהקות סטטיסטית במדגם הצפיפותשבדיקת מכיוון . יתכן הסינדסמוזיס

יתכן מאידך שמדד זה לא מספיק רגיש ויש לחפש דרך אחרת לבטא את הנזק ברצועה.גדול יותר, ו

סקנותמ 2נמצא כי חולים עם קרע בסינדוסמוזיס )באבחנה לפי עובי הרצועה( אחד המדדים הרנטגניים

, אינו רגיש מספיק לקביעה האם לנתח או לא MCSהחשובים בצילום רנטגן,

לצילום בחולים בהם יש חשש קליני נוסףלקרסול ב CT, במידה של ספק יש לבצע צילום נראה כי

.מושכלת בנוגע לטיפול בחולה כדי לקבל החלטהב לקרע ברצועה והצילום נראה בגבולות התקין

עבודה זו חשפה את חוסר האבחנה המתרחש היום של קרע ברצועה בחולים עם חבלת קרסול,

יר מדוע יש חולים שאינם מסתדרים מבחינה קלינית למרות צילומים תקינים ויתכן שיכולה להסב

לכאורה, ומדוע לעיתים מתגלים חולים בשלב מאוחר עם קרע ברצועה קלינית שלהם צילומים

ראשונים לכאורה תקינים.

13מתוך 12עמוד

תורשימת מקור -חלק ה'

1. http://orthoinfo.aaos.org/figures/A00527F02.jpg

2. Mei-Dan O, Carmont M, Laver L, Nyska M, Kammar H, Mann G, Clarck B, Kots E. Standardization of

the functional syndesmosis widening by dynamic U.S examination. BMC Sports Sci Med Rehabil 2013

; 5(9): 1-8.

3. Max J. Scheyerer, MD, David L. Helfet, MD, Stephan Wirth, MD, and Clément M.L. Werner, MD.

Diagnostics in Suspicion of Ankle Syndesmotic Injury. Am J Orthop 2011; 40(4): 192-197.

13מתוך 13עמוד

האתיקה תבוועדאישור המחקר -1נספח -חלק ו'