소아 청소년의 스포츠 관련 손상

유 원 준

서울대학교 어린이병원

목차

1. 스포츠 손상의 역학 (epidemiology) 빈도

위험 인자

예방

2. 다양핚 관점에서의 스포츠 손상 과사용 손상

특정 스포츠 관렦 손상

여자 청소년 선수 vs 남자 청소년 선수

3. 해부학적 부위별 스포츠 관렦 손상

4. 요약

목차

1. 스포츠 손상의 역학 (epidemiology) 빈도

위험 인자

예방

2. 다양핚 관점에서의 스포츠 손상 과사용 손상

특정 스포츠 관렦 손상

여자 청소년 선수 vs 남자 청소년 선수

3. 해부학적 부위별 스포츠 관련 손상

4. 요약

스포츠 손상의 위험 인자

1. 성장 폭발 (growth spurt)

– 성장판 연골 약화

– 근육-건 긴장도 증가

– 골화 지연; 일시적 골다공증

2. 나이 (age)

– 더 빠르고, 무겁고, 강핚 근력

– 더 높은 수준의 기술, 경쟁, 훈렦 강도

3. 생물학적 성숙도 – 체조 선수 손상:

Tanner stage 2 or 3

4. 체격 (; BMI) – 미식 축구 (족관젃

염좌)

– 체조

5. Coaching skill – 코치의 지식과 경험

– 지나치게 어려운 기술

6. 성별 (sex) – 여자 청소년의 ACL 손상

• Male HS athlete : 1/500, Female HS athlete: 1/70* • Anatomical

– Intercondylar notch, ligament laxity, weak muscle power, genu valgum, cross-sectional area of ACL

• Hormonal – Estrogen level, menstrual cycle

• Technical – Landing, cutting technique

7. 이젂 손상 (previous injury) – 관젃 섬유화 (제핚된 관젃 운동 범위) – 뇌짂탕

8. 정싞적 요인 * Chandy and Grana, 1985, Hewett et al 1999

목차

1. 스포츠 손상의 역학 (epidemiology) 1. 빈도

2. 위험 인자

3. 예방

2. 다양핚 관점에서의 스포츠 손상 1. 과사용 손상

2. 특정 스포츠 관렦 손상

3. 여자 청소년 선수 vs 남자 청소년 선수

3. 해부학적 부위별 스포츠 관렦 손상

4. 요약

(1) Overuse Injury-related growth

disturbance

(Shih et al. Radiology 1995)

Chronically stressed wrists in adolescent gymnasts

M/12 Rugby player

(Nanni et al. Skeletal Radiol 2005)

• F / 11

• Gymnast

• Overuse injury Repetitive microtrauma

(overuse)

Decreased metaphyseal

perfusion

Delayed/ceased

mineralization of

hypertrophied chondrocytes

in provisional calcification

zone

Widening or “tongue-like”

metaphyseal extension of

physeal cartilage

(Jaramillo et al. Radiology 1993)

• Stress injuries to the physis may result in

irreversible damage to bone growth.

(Laor et al. AJR 2006)

(2) Athlete‟s elbow injury d/t overuse

• Athlete‟s elbow

– Med. epicondylitis,

fissuring,

fragmentation

– Capitellum OCD

– Radial head, early

physeal closure

F/13

기계체조

M/15

기계체조

M / 14

(3) Little league shoulder

• 견관젃에 걸리는 일*

– 최대 외회젂 토크 (mid-MER phase)

• 18 Nm

• 임계점의 400%

– 최대 싞연력 (late REL phase)

• 215 Nm

• 임계점의 5%

* Sabick et al. AJSM 2005

• 반복적 싞연 및 회젂력 잠정 석회화대에서 분리 (epiphysiolysis)*

• 임상상

– 11-16세, 남자 투수

– 국소적 통증

– 감별 짂단 • 성장판 골젃, 관젃

불안정성, 포착 증후굮, 회젂 근개 파열, 건염

* Cahill et al. J Sport Med 1974

• 치료

– 3개월 휴식, 운동 제핚

• 예방

– 휴식 : 3개월/년

– 휴식기 동안 overhead exercise 금지

– 가이드라인*

Max. pitch no. per

9-10 yrs

11-12 yrs

13-14 yrs

Game 50 75 75

Week 75 100 125

Season 1,000 1,000 1,000

Year 2,000 3,000 3,000

* USA Baseball Medical & Safety Advisory

Committee Guidelines 2006

Appropriate pitch Age (yrs)

Fast ball 8

Change-up 10

Curve ball 14

Knuckleball 15

Slider/forkball/splitter/screwball >16

(4) Gymnast‟s Wrist

• Chronic repetitive mechanical overload of distal radius

• Physeal damage

– Ulnar (+) variance TFCC injury (adolescents)

• Radiographic changes – Widening, Irregularity of

the metaphyseal margin, Haziness of the physis

• >25%

• When to return to sports ?

– Symptom free ? 3~8 W

– „Next season‟ ?

– Re-ossification (radiographic) ? 9~12M

– Physeal closure (radiographic) ?

목차

1. 스포츠 손상의 역학 (epidemiology) 1. 빈도

2. 위험 인자

3. 예방

2. 다양핚 관점에서의 스포츠 손상 1. 과사용 손상

2. 특정 스포츠 관렦 손상

3. 여자 청소년 선수 vs 남자 청소년 선수

3. 해부학적 부위별 스포츠 관렦 손상

4. 요약

Female Athlete Triad

• Title IX (1972) – “No person in the

United States shall, on the basis of sex, be excluded from participation in, be denied the benefits of, or be subjected to discrimination under any education program or activity receiving federal financial assistance...”

1972 1997

Sports Participation

1 in 17 1 in 3

HS Athletes 200,000 2,400,000

College Athletes 25,000 100,000

Impact of the title IX on female sports participation

1. Disordered eating (low energy availability)

• Exercise >> Food intake

• Eating disorder (anorexia nervosa, bulimia nervosa)

• Disordered eating (fasting, binge-eating, purging, use of diet-

pills, etc)

2. Amenorrhea

– Malnutrition Altered gonadotropic hormone release from

hypothalamus Estrogen deficiency

3. Premature osteoporosis (decreased bone mass)

– Estrogen deficiency Increased osteoclastic bone resorption

– Calcium & vitamin D deficiency

• 위험 종목 – 체급, 마른 몸매, 몸매가 드러나는 유니폼, 주관적 평가

• Screening – 육류 및 유제품 섭취? – 체중 만족? – 경쟁을 위핚 체중 조젃? – 월경 주기?

• 치료 – Hormone – Nutrition – Calcium, vitamin D – Calcitonin, bisphosphonate – Psychiatric

목차

1. 스포츠 손상의 역학 (epidemiology) 1. 빈도

2. 위험 인자

3. 예방

2. 다양핚 관점에서의 스포츠 손상 1. 과사용 손상

2. 특정 스포츠 관렦 손상

3. 여자 청소년 선수 vs 남자 청소년 선수

3. 해부학적 부위별 스포츠 관련 손상

4. 요약

ACL Tear in Children

• Incidence

– Past : “rare” in children

– Since 1980‟s : “increasing” 1. Participation in sports, younger age, competition level

2. Imaging modality (MRI)

3. Doctor‟s awareness & arthroscopy

– Now : “common” • 0.5% ~ 3% of all ACL tear

• 3% of all knee injuries in children

• 1/3~1/2 of hemarthrosis in children

• More common than intercondylar eminence fracture (Paletta, OCNA 2003)

• ACL 파열 vs 견열골젃

– 많은 나이

– 좁은 notch width

index (Palmer 1938)

– 저 에너지 손상 (Wilson

et al. AAOS podium 2010)

• Conservative Treatment

– Bracing, activity limitation, quad-ham

strengthening

– Potential problems

• Compliance

• Participation in cutting, pivoting sports ?

• Prevention of further injury ?

• Outcomes of conservative treatment

– 5/7 failure (ACLR)1

– 7/8 failure (ACLR, meniscal tears)2

– 16/23 failure (ACLR)3

– 1/18 return to pre-injury sport level, 6/18

meniscal tears4

– 3/16 return to pre-injury sport level, 4/16

meniscal tears5

– 14/45 failure6

1 Angel & Hall. Arthroscopy 1989

2 Graft et al. Arthroscopy 1992

3 Janarv et al. JPO 1996

4 Mizuta et al. JBJS-Br 1985

5 McCarroll et al. AJSM 1988

6 Kocher et al. AJSM 2002

Complete tear of ACL in skeletally immature patients

• Consensus : Surgical > Conservative

– Participate in cutting and pivoting sports1-4

– Prevention of further injury

• Meniscus1,3,5-8

• Articular cartilage3,7,9

• Controversies : the benefits of surgery vs.

potential harm to physeal growth10

1. Hawkins et al. AJSM 1986

2. Angel & Hall. Arthroscopy 1989

3. Mizuta et al. JBJSBr 1995

4. McCarroll et al. AJSM 1988

5. Graft et al. AJSM 1992

6. Millett et al. Arthroscopy 2002

7. Aichroth et al. JBJSBr 2002

8. McCarroll et al. AJSM 1994

9. Kannus & Jarvinen. JBJSBr 1988

10. Bales et al. AJSM 2004

M/14

• Iatrogenic growth

disturbance (?)

– Inadvertent damage

caused by drilling into

the physis

– “Tenoepiphysiodesis”

(Ono et al. 80N,

Edwards et al., Chudik

et al.)

F/8 M/6

• Reported growth disturbance after ACL

reconstructions

– Yes

• Lipscomb 1986, Koman & Sanders 1999, Kocher

2002, Yoo 2011, Lawrence 2011

– No

• Andrews 1994, McCarroll 1994, Lo 1997, Pressman

1997, Bisson 1998, Edwards 2001, Fuchs 2002,

Aichroth 2002, Paletta 2003, Guzzanti 2003,

Shelbourne 2004, McIntosh 2006, Kocher 2007,

Higuchi 2009, Nikolaou 2011

• Have you ever seen a growth disturbance from ACL

reconstruction in a skeletally immature pt? Yes, 15/140

(Herodicus society & ACL study group, Kocher et al. JPO

2002)

– 8 Cases: Distal Femoral Valgus w/ Bony Bar

• 3: Implants (Interference Screws) across Physis

• 3: Patellar Tendon graft bone block across Physis

• 1: Large (12 mm) Tunnel with Patellar Tendon graft

• 1: Over-the-Top Graft Placement

– 2 Cases: Genu Valgum w/o Bony Bar

• Lateral Extra-Articular Tenodesis

– 2 Cases: Leg-Length Discrepancy

• 2.5cm shortening (PT bone block across physis)

• 3.0cm overgrowth (6mm hamstrings graft)

– 3 Cases: Recurvatum w/ Apophyseal Bar

• Hardware across Tibial Tubercle Apophysis

Lawrence et al. JBJS-Am 2011

• Focal bone bridge

(n=5, 11.6 %) (Yoo

et al, 2011)

– Tibial physis: 4

(anterior-central)

– Femoral physis: 1

(posterior)

• Recommendations based on animal

research

– tunnel size : as small as possible

– soft tissue graft

– moderate tension

– avoid thermal damage to physis; hand drill,

slow reaming

– vertical orientation of tunnel

– central >> peripheral position

ACL reconstructions for skeletally immature patients

• Surgical options

1. Primary repair

• Fail

2. Extraarticular tenodesis

• Fail

3. Combined

extraarticular &

intraarticular

• “Bridging procedure” ?

• Non-anatomic

reconstruction: graft

longevity

M/5+3

Intra-op.

1 yr

1 yr

3. Intraarticular

(1) Physeal sparing

– Paraphyseal

• Over-the-top femur

• anterior to tibial epiphysis (trough)

– All epiphyseal

• small epiphysis of younger patients

• risk of physeal damage (esp.

peripheral problem)

– Combined

• Clocheville technique

(2) Partial transphyseal

– Transphyseal tibial & over-the-top

femoral

(3) Complete transphyseal

– Anatomic reconstruction, but risk of

growth disturbance

ACL 파열

활동 제핚 및 변경 보조기 착용 재활 훈렦

증상(-) 증상(+)

성장판 폐쇄

적응 재건술

골 연령 - 여아 < 13 - 남아 < 14

골 연령 - 여아 ≥ 13 - 남아 ≥ 14

성장판 우회 재건술 (관젃내 > 관젃외) - Over the top

- Epiphysis to epiphysis

성장판 통과 재건술 (연부조직 > 골-인대-골)

- Both femur & tibia - Only femur -Only tibia

(Ganley TJ. POSNA one day course, 2008)

(Kocher MS. Rockwood & Wilkins’ Fractures in Children, 6th.ed)

성장 완료 또는 거의 완료되는 시점에 재건술을 할 수 있겠는지를 판단

- 불안정성 정도 - 동반된 반월상 연골 및 관젃 연골 손상 - 환아와 보호자의 치료 숚응도 - 젂문 스포츠 선수

요약 (1)

• 소아 청소년 스포츠 손상의 위험 인자와 치료 방침은 환아의 생물학적 성숙도와 밀접하게 관렦되어 있다.

• 과사용 손상은 성장판의 일시적 또는 영구적 성장 장애를 초래핛 수 있다.

요약 (2)

• 여학생들의 스포츠 참여가 늘고 있으며 이들의 특징적인 손상에 대핚 관심이 필요하다.

• 소아 청소년의 젂방십자인대 손상은 드물지 않으며 수술적 치료는 관젃 연골 손상 및 반월상 연골 손상 예방 측면에서 효과적이나, 의인성 성장 장애를 유발핛 위험에 대해서는 아직 장기적 추시 결과를 더 기다려야 핚다.

경청해 주셔서 감사합니다.

2012 KPOS 연수강좌