˜0&'2(/*'urodigest.ru/sites/default/files/issue/02-2013.pdf/0.'2": $)%->& 2 Ф армацевтический рынок давно входит в число наиболее при

Тема номера: Фармацевтический бизнес в России.

Превратности фармацевтического рынка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Врачи и медицинские представители: что изменилось?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Эякуляторная дисфункция: новые решения известной проблемы . . . . . . . 12

Эффективность и безопасность альфа-1-блокаторов в терапии ДГПЖ. . . 22

Редкие формы недержания мочи у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Выход есть? Выход есть. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Новые свойства известных препаратов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Лекарства на основе клюквы в качестве профилактики ИМП. . . . . . . . . . . . . 36

Связь физической активности, курения и употребления алкоголя с СНМП. . . . . 40

И снова о варикоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Увеличение массы висцерального и абдоминального жира у мужчин с РПЖ..46

Как лечатся россияне?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Контрацепция – от Клеопатры до наших дней. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Такие разные больные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

Мировая классика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Содержание

1

Тема номера: взгляд

2

Фармацевтический рынок давновходит в число наиболее при-быльных, его рентабельность в

среднем составляет около 13%, а в от-дельных случаях превышает и 50%. Дру-гое дело, что бизнес, особенно, когдаречь идет о здоровье и жизни людей,должен быть цивилизованным, честными основываться на взаимовыгодных ос-новах. Недаром существует пословица:«Бизнес – это когда всем хорошо».

Россия как фармрынок

Сегодня на российском фармацевти-ческом рынке присутствует около ты-сячи игроков, причем ведущую рольиграют зарубежные производители.Первые места по объему продаж зани-мают фармацевтические гиганты – неболее 12 фирм-производителей лекарст-венных препаратов и медицинскогооборудования. Именно Россия для нихнаиболее привлекательна, поскольку взападных странах ожидать столь бы-строго прироста продаж не приходится.Российский фармацевтический рынокодин из самых доходных - в прошломгоду его объем составил более 800 млрд.руб. Его перспективность объясняется и большой численностью населениястраны, и ростом в России количествалюдей пожилого возраста, что связано сувеличением продолжительности жиз-ни, и с сохраняющимся еще низкимуровнем здоровья нации.

В.А. ШадеркинаРуководитель

проекта «Дайджест урологии»

Превратности фармацевтического рынка

Было бы сверхнаивностью полагать, что компании,производящие лекарства, ставят перед собой альтруистические цели. Это касается в одинако-вой степени как зарубежных, так и отечественныхкомпаний. Законы бизнеса едины – получение максимальной прибыли.

3


Наш фармацевтический рынок выго-ден еще и потому, что потребление ле-карств в пересчете на человека у нас всееще в три раза меньше, чем в Европе и впять раз - чем в США, а значит, резервыесть. И в то же время доходы населениямедленнее, чем хотелось бы, но растут, а сростом дохода повышается внимание кздоровью, возрастает и потребление ле-карств. Более того, дешевые дженерики по-степенно вытесняются дорогостоящимиоригинальными препаратами, возрастаетпотребление витаминов, биодобавок. В по-следние годы правительство стало вклады-вать больше средств в здравоохранение, иэто тоже привело к росту продаж. Кстати,уровень участия государства в здравоохра-нении, в том числе и в обеспечении населе-ния лекарствами, у нас один из самыхвысоких в мире.

Реклама – двигатель торговли

Как известно, «реклама – двигательторговли». Рассчитана она на самые широ-кие слои населения, а большинство людейв тонкостях медицины и фармацевтикиразбираются плохо или не разбираются во-обще, а потому верят на слово массовойпрессе, телевидению и радио. Мнением

этих людей легко манипулировать. В ре-зультате все активнее пропагандируетсясамолечение с помощью лекарств быстрогодействия, якобы способных за считанныедни или даже часы избавить человека оттого или иного расстройства здоровья.При этом предусмотрительно “не замеча-ется” тот факт, что в большинстве случаевречь идет не об излечении болезни, авсего лишь о снятии симптома. Совер-шенно упускается из виду недопустимостьрекламирования “отдельно взятого” пре-парата в качестве панацеи, без учета инди-видуальных особенностей конкретногоорганизма человека. В рекламе, как пра-вило, не говорится и о существующихмногочисленных противопоказаниях. Ктому же сложилось так, что в наших апте-ках большинство рецептурных препара-тов, например, кардиологических исосудистых, отпускается без рецептовврача. Как итог – у человека складываетсявпечатление, что он может вылечиться самостоятельно, без врачебной помощи. А такое лечение нередко заканчиваетсянанесением вреда здоровью.

Еще одна опасность. Реклама, рассчи-танная на неподготовленного потреби-теля, пренебрегает информацией о воз-можных побочных эффектах, не имею-щих особого значения для одного чело-века, но опасными для другого, особенноесли этот другой страдает сразу несколь-кими хроническими заболеваниями. Внекоторых случаях, учитывая узкий изби-рательный характер воздействия многихлекарственных средств, ограничения,

Но по мере насыщения отечествен-ного фармрынка усиливается кон-курентная борьба за потребителя.И методы, которыми она ведется,далеко не всегда безупречны.


4

связанные с побочными эффектами,могут превосходить показания к приме-нению. У нас нет собственной стати-стики на этот счет, обратимся кзарубежной. В США от неправильногоприменения и побочных действий ле-карств ежегодно погибают более 200 000человек. При этом, качество самих ле-карств становится причиной смерти нечаще чем в 10 % случаев. Главная про-блема – в качестве применения препара-тов. Трудно предположить, что нашипоказатели будут ниже.

Ответственность за недобросовест-ную рекламу, за нанесение вреда здоро-вью людей лежит на производителяхлекарственных препаратов, они же за-казчики рекламы, они оплачивают ееразмещение на страницах газет и жур-налов, в эфире телевидения и радио. Ноне только – средства массовой информа-ции нарушают, или соблюдают лишьформально Закон о рекламе. Они нетребуют упоминая о побочных дей-ствиях, противопоказаниях к примене-нию, игнорируют правило, что каждаяпубликация или сюжет о лекарстве обя-зательно должны сопровождаться ого-воркой, что размещаются они “направах рекламы”.

В большинстве развитых стран конт-роль за рекламой лекарственныхсредств возложен на общественные ор-ганизации вроде Союзов потребителей.Аналогичная структура существует и вРоссии, очевидно, она должна зани-маться и этим. Скорее всего, в сферу

особого надзора следует включить нетолько сугубо лекарственные средства ипрепараты, но и весь обширный спектрпродукции, который выдается за тако-вые. К ним, в первую очередь, следуетотнести различные пищевые биологиче-ски активные добавки (БАД), сжигателижира и тому подобные препараты.

Для определенного вида продукциифармацевтических фирм существуютжесткие ограничения. Закон о рекламедопускает рекламирование рецептур-ных лекарств, а также медикаментов иизделий медицинского назначения, ис-пользование и применение которых тре-бует специальной подготовки, только вспециализированных изданиях, рассчи-танных на медицинских и фармацевти-ческих работников. И при условии, чтодается полная информация о препаратес детальным описанием всех необходи-мых показаний. Иными словами, речьидет об информировании медицинскогосообщества о появлении на рынкеновых препаратов, их преимуществахпо сравнению с уже имеющимися иопасностях, которые могут подстерегатьпри их применении. По этому пути идутизвестные, уважающие себя и потреби-теля фармфирмы.

Фармфирмы и врачи – вместетесно, а врозь скучно?

Кроме прямой рекламы есть и другиеварианты продвижения продукции, ко-торые используют солидные фармацев-

5


тические компании. Прежде всего, этосотрудничество с учеными и врачамистраны, в рынке которой компания за-интересована. Большой опыт взаимопо-лезного сотрудничества, насчитыва-ющего уже многие годы, есть у россий-ского урологического сообщества. Оноработает со многими продвинутымифирмами, производящими препараты,применяемые в урологической прак-тике. Компании спонсируют выпуск пе-чатной научной литературы, проведениенаучных конгрессов, съездов, конферен-ций, на которые съезжаются врачи изсамых разных, а том числе и отдаленныхрегионов страны. Для региональныхспециалистов это возможность послу-шать доклады ведущих отечественных изарубежных ученых, познакомиться сновейшими исследованиями и предста-вить свои исследования и клиническиенаработки. Такие мероприятия обычносопровождаются выставками, на кото-рых представлена продукция компаний,и каждый заинтересованный участникконференции может получить компе-тентную консультацию. В рамках меро-приятия фирмы проводят сателлитныесимпозиумы, во время которых обсуж-даются преимущества того или иногопрепарата, причем с докладами высту-пают не только представители компа-нии, но и специалисты, изучающиеновое лекарство и работающие с ним.

Но тут притаилась другая опасность.В последнее время в России стало про-водиться большое количество конфе-

ренций, конгрессов, съездов, сателлитови т.д. Дело даже не столько в их количе-стве, повторяемости тем и докладов, не-большой научной составляющей,сколько в излишней ангажированностии заинтересованности бизнес-структур,не имеющих никакого отношения ни кнауке, ни к клинике, ни к медицинскомусообществу вообще. Результаты этой си-туации можно наблюдать и на примереурологического сообщества – полупу-стые залы, заинтересованность социаль-ной программой в большей степени, чемнаучной, а главное – малое количествоновой профессиональной информации,способной в будущем повысить уровеньоказания медицинской помощи.

Клинические исследования вРоссии – кому выгодны?

Современные крупные фармацевти-ческие компании – это не только про-изводство и маркетинг, по сути дела этонаучно-исследовательские центры, в ихлабораториях разрабатываются препа-раты, которые затем проходят долгий


6

путь, прежде, чем попадают потреби-телю. Каждое новое лекарство сначалаопробуется на клетках и тканях, затемна лабораторных животных, после чегонаступает момент истины - клиниче-ские испытания. Обойтись без нихнельзя, это обязательное условие внед-рения нового лекарства в клиническуюпрактику. Участвовать в таких исследо-ваниях, согласно закону, человек может-только при его полном и сознательномдобровольном согласии. При этом каж-дый пациент должен быть полностьюинформирован о возможных послед-ствиях своего участия. В информиро-ванном письменном согласии изла-гаются цели исследования, преимуще-ства, которые получит пациент, описы-ваются известные нежелательныеявления, связанные с исследуемым пре-

паратом, условия страхования участ-ника. Сначала новый препарат испыты-вается на здоровых добровольцах, ведькак бы тщательно не проверялся он в ла-боратории, организм человека и орга-низм кролика - совершенно различныебиосистемы. Потом на небольшойгруппе больных, причем половина изних получает плацебо, то есть остаетсяна некоторое время практически безлечения. Затем, при положительных ре-зультатах группа участвующих в иссле-довании увеличивается. Все исследо-вания проводятся под контролем Рос-здравнадзора, он же выдает медицин-ским учреждениям лицензии на этудеятельность, в отличие от Европы, гдеспециальные лицензии не нужны: тамбольница получает одну лицензию – наведение медицинской деятельности.

У многих вызывает обеспокоенностьрост клинических испытаний в нашейстране. Приводится такая статистика.Согласно данным официального реги-стра ClinicalTrials.gov, у нас сейчас про-ходит в год 2205 международныхклинических исследований (тогда как вЕвропе – 1139). Для сравнения: в 2009году пропорции были другими – в Рос-сии проводилось 500 международныхиспытаний, а в Европе – 4414. Каковыпричины? Вот фрагмент из статьи, опуб-ликованной в газете «Совершенно сек-ретно»: «Очевидно, здесь важнафинансовая составляющая. В Россииклинические исследования обходятсядешевле, чем в Европе: меньше претен-

7


зий от пациентов, и, соответственно –выплат по страховкам в случае вредаздоровью и летального исхода. На-сколько научная культура врачей Рос-сии соответствует европейским стан-дартам – это вопрос. Насколько препа-рат, протестированный для проформы вкаком-нибудь институте, действительнобезопасен (а ряд исследований проходитименно так)? Кто платит за исследова-ние, тот и заказывает музыку, полагаютв России и подгоняют результаты иссле-дований под нужную статистику. Инте-ресы пациента здесь вторичны», –утверждает председатель Обществен-ного совета по защите прав пациентовАлександр Саверский.

Нам это утверждение не кажется вы-зывающим доверия. Ведь клиническиеиспытания проводятся в серьезных на-учных центрах, в научно-исследователь-ских институтах, на кафедрах медицинс-ких вузов, то есть в авторитетных уч-реждениях авторитетными специали-стами и к тому же под контролемМинздрава. Для того, чтобы заподо-зрить уважаемых ученых и врачей вфальсификации результатов, надо иметьочень серьезные, основанные на фактахдоказательства. А их ни газета, ни гос-подин Саверский в статье не приводят.Остается предположить, что их простонет. Что касается «научной культурыврачей России», то их высокий научныйуровень, знания и образованность мно-гократно подтверждались зарубежнымиколлегами, с которыми наши специали-

сты успешно сотрудничают многиегоды.

Думается, что увеличения объемаклинических испытаний в России объ-ясняется несколькими причинами,прежде всего, социальными – не всемдоступно дорогостоящее лечение, доро-гие лекарства. Играет роль и бум в по-следние годы на фармацевтическомрынке – компании, предпочитают про-водить клинические испытания встране, где они активно продвигаютсвои лекарства. Не надо забывать и отаком факторе, как традиционный мен-талитет – надежда не русское «авось», и,кроме того, сложившееся еще в совет-ские голы убеждение, что заграничноевсегда лучше. Это предубеждениеможно преодолеть, только развивая оте-чественную фармацевтическую про-мышленность, обеспечивая рынок вы-сококачественными лекарствами рос-сийского производства.

Нет уж, лучше вы к нам!

Еще в бытность свою председателемправительства В.В. Путин озвучил новый,план по модернизации фармацевтиче-ской отрасли страны, который даст воз-можность отечественным компаниям нетолько конкурировать с западными навнутреннем рынке, но и увеличить своёприсутствие на международных рынках.На это планируется потратить 3,9 млрд.долларов бюджетных средств. По мне-нию Путина, это позволит к 2020 году


8

90% жизненно необходимых лекарств и50% медицинского оборудования про-изводить в России, а экспорт долженвозрасти в восемь раз. Иностранныефармацевтические компании и про-изводители медицинского оборудова-ния, по его словам, столкнутся сограничениями продаж своих товаров вРоссии, если не переведут сюда своитехнологии и производственные пред-приятия. "Мы введём ограничения длятаких компаний, если предметом им-порта не станут также технологии ипроизводство", - сказал Путин, пояснив,что торговые барьеры будут вводитьсяпостепенно.

Западные фармацевтические ги-ганты уже начали организовывать про-изводство в России, чтобы вложиться врастущий потенциал рынка. Так, швей-царский гигант "Новартис" объявил онамерении инвестировать в Россию 500млн. долларов в следующие пять лет, по-строив фабрику в Санкт-Петербурге иначав совместные исследовательскиепроекты с российскими компаниями.Швейцарский "Никомед" и датский"Ново-Нордиск" также объявили о пла-нах производства в России, а американ-ская "ГлаксоСмитКлайн" уже запустилапроизводство вакцины совместно с"Биннофармом" – компанией, штаб-квартира которой находится в Москве.В начале февраля состоялась встречапредседателя правления компании«Бионорика» профессора М. Поппа с гу-

бернатором Воронежской области Алек-сеем Гордеевым, по результатам которойBionorica SE может начать строитель-ство предприятия уже весной 2014 года.Первый этап производства предпола-гает создание линии упаковки препара-тов. В перспективе компания заин-тересована в запуске полного циклапроизводства, включая экстракцию, икультивации в области лекарственныхтрав. По последнему вопросу руковод-ство «Бионорики» уже провело предва-рительные переговоры о возможномсотрудничестве с ЗАО «Агрофирма Пав-ловская Нива». И этот список можнопродолжить.

Эпилог

Хочется верить, что сотрудничествофармацевтических компаний и врачей,как элиты общества, останется в рамках– этических, моральных и профессио-нальных. Получая информацию отфармпроизводителей, специалистыбудут использовать ее грамотно, толькос целью вылечить пациентов и не с ка-кими иными. А фармпроизводители,проводя корректные клинические ис-следования, будут столь же корректнопредоставлять информацию медицин-скому сообществу. А государство внесетпримет закон о строго рецептурном от-пуске лекарств в аптеках и о запретерекламы лекарств в общедоступныхСМИ. Миру – мир!

ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России

www.ecuro.ru

Независимое рецензирование и открытый бесплатный доступ на сайте журнала www.ecuro.ru.

Абстракты на английском языке в печатной версии журнала.

Информация о современных методах профилактики, диагностики и лечения урологическихзаболеваний, результаты клинических исследований, научные аналитические обзоры, оригинальные дискуссионные статьи по фундаментальным и прикладным проблемам урологии, материалы конференций и съездов, лекции ведущих российских и зарубежных специалистов, эксклюзивные клинические случаи, новые медицинские технологии.

Профессиональное издание для урологов, онкологов, урогинекологов, андрологов,детских урологов, фитизиоурологов и врачей смежных специальностей, научныхработников, ординаторов, аспирантов.

Публицистика

10

Е.В. Болотова Журналист

Исследование предполагало от-веты на следующие вопросы:каким образом в 2012 году из-

менилась их работа, какие обязанностидобавились, какие новые ограниченияввели фармкомпании в сотрудничествос докторами и менеджерами аптек иЛПУ, произошли ли изменения в отно-шении медиков к медицинским предста-вителям.

Анализ ответов показал, что боль-шинство респондентов считают, что ихработа в 2012 году изменилась незначи-тельно. Основные изменения: значи-тельно вырос ассортимент продуктов,продвигаемый одним медицинским пред-

Врачи и медицинские представители: что изменилось?

Недавно проведенный сайтом Medpred.ru опрос пока-зал, что в 2012 году в работе медицинских представи-телей не произошло больших изменений. В опросепринимали участие практически все фармацевтиче-ские компании; опытные сотрудники, среди которыхмедпредставители с опытом работы более трех лет(32,4%), более одного года (23,8%); и региональные менеджеры (10,9%).

11


ставителем, а также увеличилось количе-ство групповых презентаций для врачей.Изменение количества индивидуаль-ных визитов к врачам не отмечается.

В отдельных региональных предста-вительствах компаний наблюдается уве-личение контактов с торговыми орга-низациями и дистрибьюторами. Срединовейших коммуникаций на первомместе – групповые презентации, ихобщая доля составляет 36,7%, на второмместе – вебинары и онлайн-семинары(21,9%), далее следуют электронные рас-сылки (18,6%), презентации с помощьюпланшетных компьютеров (15,7%), пре-зентации с помощью онлайн-техноло-гий, в том числе и скайпа (6,4%), а такжепрезентации с помощью мобильныхприложений (3,3%). Среди представите-лей зарубежных компаний повысилисьпрофессиональные требования. Спе-циалисты должны хорошо разбиратьсяв проблемах современной медицины,уметь научно аргументировать преиму-щества своих препаратов.

По мнению респондентов, увеличе-ние роста отчетов, усиление контроля состороны руководства в предыдущемгоду усложнило работу. Среди введен-ных компаниями ограничений участ-ники опроса отмечают сокращениебюджетов на канцелярские принадлеж-ности в качестве сувениров для целевыхаудиторий (52,4%). Однако, вместе с темв прошлом году произошло увеличениезарплаты (62,7%). 61,4% опрошенныхсчитают, что отношение врачей и руко-

водителей ЛПУ и аптек к медицинскимпредставителям и фармацевтическимкомпаниям осталось на прежнем уров-не, практически все решает личное от-ношение с конкретным специалистом.

Как показали исследования, пред-ставление о фармацевтических препара-тах у врачей и медиков в целомнесколько иное. Так, 64% врачей в про-цессе общения с медицинскими пред-ставителями желают получать инфор-мацию о препаратах, в том числе – и опреимуществах конкретного препарата,в отличие от его аналогов. Врачам важнопонимать место данного препарата влечении заболевания, а также обоснова-ние его назначения. Специалисты хо-тели бы получать также рекомендациипо дозировке, длительности курса (21%опрошенных). На сегодняшний деньврачам недостаточно традиционной ин-формации о лекарствах – среди участ-ников опроса лишь четвертая частьдовольствуется этим (26%).

Более половины респондентов от-мечают большое значение различныхобразовательных мероприятий, про-водимых фармкомпаниями (55%).Многие врачи по-прежнему хотели быполучать от медицинских представите-лей различную сувенирную и подароч-ную продукцию – халаты, календарики,ручки, блокноты и т. д. (39%).

И, в заключение, надо сказать, чтовсего 6% участников опроса отрица-тельно относятся к визитам медпредста-вителей.

Актуально

12

Эякуляторная дисфункция:определение, эпидемиология иклассификация

Эякуляторная дисфункция – этомультифакторное патологическое состоя-ние, которое характеризуется наруше-нием как длительности полового акта,так и количественных и/или качествен-

ных параметров семяизвержения, приво-дящие к существенному снижению каче-ства полового общения или полнойневозможности сексуальной жизни. В со-временной структуре сексуальных нару-шений у мужчин эякуляторная дис-функция является наиболее значимойпосле эректильной дисфункции медико-социальной и психо-сексуальной пробле-мой по ряду причин. Во-первых,эякуляторная дисфункция характеризу-ется высокой частотой распространениясреди мужчин, составляющей, по разнымоценкам, от 5 до 30% (Аляев Ю.Г., 2010;Кащенко Е.А., 2010; Giuliano F., 2011; Mas-ter V.A.,2001; Serefoglu E.C., Saitz T.R.,2013). Во-вторых, нарушения эякуляции,являясь мужской гендерной сексуальнойпроблемой, оказывают крайне негатив-ное влияние на частоту и качество сексу-альных отношений обоих партнеров.В-третьих, под маской эякуляторной дис-

Эякуляторная дисфункция: новые решения известной проблемы

Успешность лечения нередко зависит не только от своевременной постановки диагноза и правильно подобранной схемы лечения – того, что справедливо называют «мастерством врача». Нередко серьезнымпрепятствием на пути выздоровления становится…сам пациент.

И.А.ТюзиковК.м.н., профессор РАЕ,

Ярославль

13

Актуально

функции нередко скрывается эректиль-ная дисфункция (ЭД), поэтому оценкакачественных и количественных пара-метров эякуляции является важным эта-пом диагностики любой формы ЭД(Courtois F. et al., 2013; Wespes E. et al.,2013). Расстройства эякуляции доста-точно разнообразны по клиническимпроявлениям и времени возникновения.Чаще всего в клинической практикевстречаются следующие варианты эяку-ляторной дисфункции:

• Преждевременная эякуляция -неспособность контролировать эякуля-цию во время полового акта в течение до-статочного времени для того, чтобы обапартнера достигли оргастической раз-рядки. Самая частая клиническая формаэякуляторных дисфункций.

• Замедленная эякуляция (ретар-дация эякуляции) – состояние, при кото-ром для достижения эякуляции и оргазматребуется повышенная и более длитель-ная стимуляция. Это субъективное ощу-щение, поэтому сложно определитьвремя, по истечении которого отсутствиеэякуляции может рассматриваться какпатологическое. С возрастом у мужчиныпроисходит некоторая задержка скоростиэякуляции, что является отражением фи-зиологии процесс старения. У молодыхмужчин ретардация эякуляции можетбыть следствием гипотонии или атониисемявыбрасывающих протоков/семенныхпузырьков/ предстательной железы, дис-функции α-адренорецепторов простати-ческого отдела уретры, урогенитальной

нейропатии, венозной тазово-простати-ческой конгестии и т.д.

• Анэякуляция (отсутствие эяку-ляции при половом акте при условии сохранности оргазма) возникает в ре-зультате либо полного отсутствия компо-нентов эякулята (истинный асперма-тизм), либо непроходимости уретры(стриктура), либо как результат ретро-градного заброса эякулята в мочевой пу-зырь (ложный асперматизм, или ретро-градная эякуляция, которая нередко рас-сматривается как отдельная форма эяку-ляторной дисфункции).

• Снижение силы эякуляции(астено-эякуляция)- это субъективноеощущение, когда эякулят выделяется изуретры не мощной струей, а порционноили вялой струей, либо небольшими пор-циями уже после наступления оргазма. Свозрастом происходит ослабление тонусасемявыносящих путей, поэтому при ста-рении сила эякуляции может законо-мерно уменьшаться. У молодых мужчинследует исключать стриктуру уретры, ди-вертикулы уретры или ослабление нейро-мышечного тонуса малого таза, в томчисле, ассоциированного с тазовой ней-ропатией, дефицитом тазово-простатиче-ского кровообращения, андрогеннымдефицитом, которые сопровождаются ги-потонией/атонией предстательной же-лезы (простатостаз) и семенных пу-зырьков.

• Малообъемная эякуляция. Не-смотря на то, что многие мужчин неимеют понятия о нормальном объеме

Актуально

14

эякулята, тем не менее, они могут обра-тить внимание на уменьшение его объемапо сравнению, например, с некоторымвременем назад. Такой вид эякуляторнойдисфункции может быть связан либо собструкцией семявыносящих путей,либо с нарушениями синтеза компонен-тов эякулята в половых придаточных же-леза на фоне гормональных нарушений(прежде всего, андрогенного дефицита).Объем эякулята - индивидуальный иточный маркер андрогенной насыщенно-сти мужского организма, так как все по-ловые придаточные железы являютсяандроген-зависимыми. Нередко мало-объемная эякуляция встречается на позд-них стадиях хронического простатита врезультате необратимой потери массыжелезистого и секретирующего простати-ческого эпителия (фиброз, фиброциррози склероз простаты).

• Ретроградная эякуляция (лож-ный аспематизм) - это полный или ча-стичный заброс эякулята ретроградно вмочевой пузырь, которые позднее выво-дится вместе с мочой, при сохраненноморгазме («сухой» оргазм). Причинамислужат нейрогенные (любая нейропатия)или органические (стриктура уретры,ДГПЖ, склероз простаты, рак простаты)нарушения проходимости простатиче-ского или бульбозного отделов уретры.

• Болезненная эякуляция (альго-эякуляция) - это болезненные ощущенияв зоне половых органов во время или(реже) после эякуляции. Наиболее ча-стой причиной является хронический

простатит и колликулит, но нередко этопроявления нейропатических механиз-мов боли (частичное повреждение спин-ного мозга, инсулинорезистентность,урогенитальная нейропатия любой этио-логии).

Преждевременная эякуляция:эпидемиология, современноеопределение, классификация

Традиционно преждевременная эяку-ляция (ПЭ) является самой частой муж-ской сексуальной жалобой, распрост-раненность которой составляет 3-30 %(Аляев Ю.Г., 2010; Courtois F. et al., 2013).По данным эпидемиологических опросов,около 88% мужчин хотя бы раз в жизнииспытали преждевременное семяизвер-жение (Аляев Ю.Г., 2009). Вплоть до на-стоящего времени нет методологическогоединства в определении самого понятия«преждевременная эякуляция», поэтомув рекомендациях ЕАУ последних лет су-

15

Актуально

ществует четыре варианта его определе-ния, предложенные различными на-учными организациями и комитетами, ини одно из них не принято в качестве ба-зового и официального (ЕАУ, 2010-2012).Основные споры ведутся вокруг основ-ного параметра оценки преждевременно-сти семяизвержения, каковым являетсявремя интравагинальной задержки семя-извержения (ВИЗС). В новой версии ру-ководства ЕАУ по мужской сексуальнойдисфункции (2013) в качестве рекомендо-ванного определения понятия ПЭ приве-дено полностью новое и первоенаучно-обоснованное определение ПЭ,принятое Международным Обществомсексуальной медицины (ISSM, 2008):«Преждевременная эякуляция – это муж-ская сексуальная дисфункция, котораяхарактеризуется эякуляцией, наступаю-щей всегда или почти всегда до ваги-нальной пенетрации или в течение 1минуты после нее, и неспособностью от-срочить эякуляцию при каждой илипочти каждой вагинальной пенетрации,что приводит к негативным послед-ствиям для самого пациента, таких, какстресс, беспокойство, фрустрация и/илиуход от сексуальных отношений» (McMa-hon C.G. et al., 2008).

ПЭ может быть врожденной (первич-ной) и приобретенной (вторичной).Врожденная (первичная) ПЭ характери-зуется возникновением после первого вжизни сексуального контакта и остаетсяпроблемой в течение всей жизни (CoronaG. et al., 2004). Полагают, что эта форма

ПЭ связана с нарушением серотонинер-гических структур головного мозга, изменениями в 5-HT2С- и 5-НТ1А-серо-тониновых рецепторах и высоким содер-жанием лептина в крови (Atmaka J. et al.,2002). Лептин – гормон жировой ткани,который активно взаимодействует с серо-тониновыми рецепторами мозга. Приемсовременных ингибиторов обратного за-хвата серотонина приводит к снижениюуровня лептина в ЦНС и уменьшениювыраженности преждевременной эякуля-ции (Adson A. 2003).

Приобретенная (вторичная) ПЭ ха-рактеризуется постепенным или внезап-ным возникновением на фоне нормаль-ного до этого семяизвержения. Время донаступления эякуляции при вторичнойПЭ обычно такое же короткое, как и припервичной ПЭ. Вторичная ПЭ связыва-ется, прежде всего, с хроническими вос-палительными заболевания мужскихполовых придаточных желез и семенногобугорка. Однако, независимо от формыПЭ, он оказывает негативное влияние напартнерские взаимоотношения. Этоможет вызвать психологические наруше-ния, беспокойство и депрессию у партне-ров. Для дальнейшей детализации ПЭописываются еще два феномена, связанныес эякуляцией: «естественно изменяю-щаяся (преходящая) ПЭ» и «нарушенияэякуляторной функции в виде ПЭ» (трак-товка пациентом нормальной по времениэякуляторной реакции как преждевремен-ной), что не следует рассматривать как па-тологию (Maldinger M.D., 2006).

Актуально

16

Преждевременная эякуляция:этиология и патогенез

ПЭ считается физиологической сексу-альной реакцией, если ей предшествуетдлительный период половой абстинен-ции без мастурбационной практики.Новая партнерша или первый половойакт в жизни молодого мужчины такжемогут вызвать транзиторную преждевре-менную эякуляцию, которая в дальней-шем самостоятельно ликвидируется.Нередко ПЭ ассоциируется с психосексу-альными расстройствами (повышеннаятревожность, страх, мнительность, лож-ные комплексы собственной неполноцен-ности, привычка к быстрому наступ-лению эякуляции, чаще возникающая умолодых мужчин из-за неблагоприятныхусловий для проведения коитуса - т.н.секс «на ходу». Признаки, указывающиена вероятный психогенный характерпреждевременной эякуляции:

• При половом акте возбуждение муж-чины нарастает постепенно, затем следуетнеконтролируемый «скачок», и наступаетэякуляция.

• Парадоксальная реакция — эякуля-ция наступает тем скорее, чем дольшемужчина стремиться ее задержать.

• Из-за повышенной нервной возбуди-мости эякуляция наступает тем быстрее,чем слабее у мужчины эрекция.

• Избирательность расстройства (содной партнершей есть нарушения, с дру-гой – нет).

• В эротических сновидениях такихмужчин часто фигурирует преждевремен-ная эякуляция (они склонны интерпрети-ровать этот факт, как проявление тяжестирасстройства).

• Атмосфера спешки и нервозности, не-обходимость выполнения прерванногополового акта усиливает возбуждение иускоряет эякуляцию.

• Спонтанные периоды удлинения кои-туса (часто после отдыха).

• Нередко наличие у мужчины тре-вожно-невротической симптоматики.

• Возможно некоторое удлинение актапод влиянием транквилизаторов и алко-голя.

Первичное поражение высших корко-вых центров регуляции урогенитальныхавтоматизмов (опорожнение прямойкишки и мочевого пузыря, семяизверже-ние) и периферических рецепторов и нерв-ных окончаний органов-мишеней половойсистемы приводит к развитию патологиче-ски повышенного эякуляторного рефлекса.

17

Актуально

В специальной литературе (Г.С.Василь-ченко, 1990) описан синдром парацент-ральных долек (первичная патогенетичес-кая дезинтеграция эякуляторной состав-ляющей). Этиология этого синдрома вбольшинстве случаев остается невыяснен-ной. В клинической картине на фоне пер-вичной ПЭ можно наблюдать ночнойэнурез с раннего детства, поллакиурию,ранние сексопатологические симптомы(более ранние первые дневные и ночныеполлюции), а также возможность ночныхполлюций у мужчины после 40 лет. Можетнаблюдаться психическая мастурбация (засчет одних фантазий без механическойстимуляции) или феномен эякуляторнойатаксии (при повторных половых актах ихпродолжительность практически не уве-личивается, а затем резко наступает анэя-куляция, когда во время очередногокоитуса эякуляции вообще нет). Это со-провождается слабым пролонгирующимэффектом либо его полным отсутствиемпри употреблении алкоголя или использо-вании местноанестезирующих мазей. Нев-рологическая симптоматика свидетель-ствует о локализации патологии в пара-центральных дольках головного мозга.Наиболее типичный признак – инверсиярефлексогенных зон ахилловых рефлексов,непостоянная анизокория, симптомыорального автоматизма, внутричерепнаягипертензия (Васильченко Г.С., 1990).

Таким образом, в основе патогенезапервичной ПЭ могут лежать генетическиеособенности иннервации урогенитальноготракта (повышенный эякуляторный реф-

лекс), которые сохраняются на протяже-нии всей жизни пациента. При вторичнойПЭ следует ожидать негативного эффектана психогенные и нейро-гуморальные ме-ханизмы эякулятодинамики со стороныприобретаемых в течение жизни систем-ных и местных факторов. Среди местныхфакторов преобладают воспалительные за-болевания мужских половых придаточныхжелез, артерио-венозные заболевания ма-лого таза и предстательной железы, нейро-мышечная дисфункция органов малоготаза различной этиологии. Роль системныхфакторов могут играть метаболическаяурогенитальная нейропатия различнойэтиологии (диабетическая, уремическая,алкогольная и т.д.), симпатическая гипер-активность (стресс, ожирение, метаболи-ческий синдром, курение, перекисноеокисление липидов и т.д.), прием медика-ментов, депрессии и т.д. В последнеевремя активно обсуждается роль гормонов(тиреоидные гормоны, окситоцин, корти-зол, эстрогены, андрогены) в регуляциисемяизвержения (Corona G. et al.,2012).

Таким образом, ПЭ – многофакторныйи полиэтиологический синдром, требую-щий комплексного подхода к диагностике.

Диагностика ПЭ Диагностика ПЭ основана на медицин-

ском и сексологическом анамнезе пациента(ЕАУ, 2013). При анализе медицинской ис-тории следует уточнять форму ПЭ (посто-янная (первичная, вторичная) или ситу-ационная, связанная со спецификой обстоя-тельств или спецификой партнера).


Актуально

18

Обследование имеет целью не толькоопределение основного параметра ПЭ –ВИЗС, но и проведение дифференциаль-ной диагностики с другими сексуаль-ными дисфункциями и, прежде всего, сЭД (ЕАУ, 2013). Определение ВИЗС осно-вано на сообщениях самого пациента одлительности полового акта, что рассмат-ривается новой версией Руководства помужской сексуальной дисфункции (2013)как адекватный показатель. Ряд авторовпредлагает использование в диагностикеПЭ специализированных анкет, среди ко-торых наиболее часто используютсяшкала профиля ПЭ и индекс ПЭ (JanniniE.A., Maggi M., Lenzi A., 2011). Исследова-ния показали, что самооценка пациентов,основанная на применении этих анкет,относительно хорошо коррелирует с объ-ективным определением ВИЗС посред-ством секундомера (Jannini E.A., Maggi M.,Lenzi A., 2011). Однако, нужны дальнейшиеисследования, чтобы рекомендовать их дляклинического применения, а определениеИВЗС секундомером обычно необходимо

в клинических исследованиях (ЕАУ, 2013).Физикальное обследование пациента с

ПЭ должно быть направлено на выявлениесостояний, ассоциированных с ПЭ и дру-гими сексуальными нарушениями, осо-бенно, с ЭД (ЕАУ, 2013). Рутинныелабораторные или нейрофизиологическиетесты не рекомендованы. Дополнительныетесты должны быть направлены на диагно-стику тех специфических данных, которыевыявлены в ходе оценки анамнеза или прифизикальном исследовании (ЕАУ, 2013).

Лечение ПЭ Приступая к лечению ПЭ, следует

помнить, что при выявлении в ходе еедиагностики у пациента ЭД, других сек-суальных дисфункций или инфекцииурогенитального тракта (например, про-статита), именно эти состояния подлежатпредварительному лечению до начала те-рапии ПЭ (ЕАУ, 2013). Только при их от-сутствии или после предварительноголечения используются рекомендованныеметоды коррекции ПЭ, которые пред-ставлены в таблице 1.

19

Актуально

Таблица 1. Обзор основных методов лечения преждевременной эякуляции (ЕАУ, 2013).

Показания к применению и эффективностьМетоды лечения ПЭ

Психологические иповеденческие стратегии

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):пароксетин (20-40 мг/сут),сертралин (25-200 мг/сут),флуоксетин (10-60 мг/сут)

Дапоксетин – новый СИОЗС короткого дей-ствия, первый и един-ственный препарат,зарегистрированныйдля терапии ПЭ потребованию 7 странахЕвропы (Швеция, Австрия,Финляндия, Германия, Ис-пания, Италия, Португалия)(2008).

Местные анестетики -возможная альтерна-тива нелицензионнойтерапии препаратамиСИОЗС (кроме дапок-сетина)

Поведенческие стратегии включают в основном методику «стоп-старт»терапии, разработанную Semans, и ее модификации, например,метод «сдавливания» (Masters, Johnson). Мастурбация перед половымактом – еще одна альтернативная техника, которую используют многиемолодые мужчины. Общий показатель эффективности составляет 50-60%. Улучшения, достигнутые с использованием этих методик, какправило, кратковременны (ЕАУ, 2013). Кроме того, поведенческие ме-тодики требуют много времени, поддержки партнера, а их коррекциянередко представляет трудную задачу.

СИОЗС достоверно повышают временные параметры ИВЗС. Способ-ность отсрочить эякуляцию может возникнуть уже через несколькодней терапии, но обычно требуется 1-2 недели для достижения эф-фекта, который может поддерживаться данными препаратами го-дами. Ежедневный прием СИОЗС – нелицензионная терапия первойлинии ПЭ. Фармакологический профиль современных СИОЗС неподдается точной коррекции для терапии по требованию.

Интегрированный анализ двух рандомизированных клинических ис-следований показал, что дапоксетин в дозах 30 и 60 мг достоверноувеличивает время ИВЗС по сравнению с плацебо. Об улучшенииконтроля над семяизвержением сообщили 51% и 58% пациентов,принимавших дапоксетин, соответственно, по 30 и 60 мг/сутки.Обе дозировки оказались эффективными после первого приема.

Крем с лидокаином и прилокаином (5%) используется за 20-30 миндо полового акта. При этом необходимо одновременное использова-ние презерватива для предупреждения диффузии анестетика во вла-галище, что вызывает снижение чувствительности у партнерш. В двухрандомизированных клинических исследованиях этот крем досто-верно повышал ИВЗС по сравнению с плацебо. О существенных по-бочных эффектах не сообщалось. В настоящее время проходитклинические испытания аэрозоль с лидокаином 7,5 мг и прилокаином2,5 мг (Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation, препаратTEMPE), который показывает аналогичные результаты.SS-крем - местный анестетик из экстрактов 9 растений. Его наносят наголовку полового члена за 1 час до полового акта, а непосредственноперед половым актом смывают. В рандомизированных клинических ис-следованиях использование 0,2 г SS-крема достоверно увеличивалоИВЗС в сравнении с плацебо. О местном ощущении жжения и болисредней степени интенсивности сообщили 18,5% пациентов, использо-вавших SS-крем. Побочных эффектов со стороны сексуальной функ-ции или системного характера не выявлено.

Фармакотерапия – основа лечения первичной (врожденной) ПЭ

Актуально

20

Заключение

Проблема ПЭ остается важной сексу-альной проблемой на фоне растущегочисла половых нарушений у мужчин вцелом. Стремление современных клиници-стов и экспертов к выработке единообраз-ного понимания понятия «преждевре-менная эякуляция» безусловно оправданос той точки зрения, что это позволит вклинической практике достаточно стан-дартно подходить к диагностике даннойсексуальной дисфункции, что позволит современем оценить истинный масштаб еераспространенности. В новой версии Ру-ководства по мужской сексуальной дис-функции (ЕАУ, 2013) также обращает насебя внимание упоминание важных «кли-нических масок» ПЭ - эректильной дис-функции и хронического простатита,которые требуют одновременной диагно-стики и комплексной предварительной те-рапии перед тем, как назначитьфармакотерапию непосредственно ПЭ.

Отсюда становится понятным обсуждениероли ингибиторов ФДЭ-5 типа в арсеналетерапии ПЭ, а также широко обсуждае-мый в научной литературе вопрос об эф-фективности антибактериальной терапиихронического инфекционного простатита,ассоциированного с ПЭ, для увеличениявремени продолжительности половогоакта. Такие данные в современной литера-туре есть, будем надеяться, что со време-нем европейские эксперты проанали-зируют и эту сторону проблемы. Очевидното, что ПЭ, согласно новым рекоменда-циям диагностики, становится междис-циплинарной проблемой, поскольку в ходефизикального обследования пациента сПЭ необходимо исключить не только про-статит, но и эндокринопатии, нейропатии,стресс и т.д. (ЕАУ, 2013). Только двигаясьименно в этом направлении, мы сможемскорее существенно обогатить наше пред-ставление о ПЭ, сделать ее лечение макси-мально эффективным, а эффект от терапиимаксимально длительным и стойким.

Показания к применению и эффективностьМетоды лечения ПЭ

У мужчин с ПЭможет быть пред-принято лечениеингибиторами ФДЭ-5 типа

Проведено только одно рандомизированное клиническое исследо-вание по сравнению силденафила и плацебо. Хотя время ИВЗС уве-личивалось на фоне приема силденафила недостоверно, препаратпродемонстрировал повышение уверенности и контроля за семя-извержением, а также улучшение степени сексуального удовлетво-рения, снижение тревожности по поводу эякуляции и уменьшениевремени рефрактерного периода до возникновения повторныхэрекций. Данные по другим ингибиторам ФДЭ-5 типа немногочис-ленны. В некоторых неконтролируемых исследованиях показано,что комбинированная терапия ингибиторами ФДЭ-5 типа и СИОЗСэффективнее, чем монотерапия только СИОЗС. В целом роль инги-биторов ФДЭ-5 типа при лечении ПЭ следует уточнять в дальней-ших доказательных исследованиях.

Общая урология

22

Авторы работы использовали сле-дующие базы данных: PubMed,EMBASE, базу данных Кокранов-

ского сотрудничества, а также нацио-нальные базы China National KnowledgeInfrastructure (CNKI), Chinese BioMedicalLiterature Database (CBM) и Chinese Scien-tific Journal Database. При отсутствии пря-мых доказательств авторами использо-валась модель случайных эффектов врамках Байесовой статистики для полу-чения косвенной статистики.

Критериям включения в общей слож-ности соответствовало 15 систематиче-ских обзоров, анализирующих эффек-тивность пяти альфа-1-блокаторов. Авто-рам удалось обнаружить прямые доказа-тельства того, что α(1)блокаторы пре-восходят плацебо в уменьшении выра-женности симптомов нарушения опо-рожнения и увеличении максимальнойскорости потока мочи.

Особо авторы отметили, что доксазо-зин значительно уменьшал уровень выра-

женности симптомов, что было сопос-тавимо с тамсулозином и альфузозином.Косвенные данные говорят о том, чтоснижение уровня симптомов и увеличе-ние скорости потока мочи при терапиинафтопидилом (блокатор кальциевых ка-налов 3го поколения – в России не зареги-стрирован – прим. редакции) сопос-тавимы с результатами прочих α(1)блока-торов.

Побочные эффекты α(1)блокаторов вцелом оказались более выраженными посравнению с плацебо, и более частыми вслучае с теразозином, чем в случае состальными α(1)блокаторами. Однако во-обще, побочные эффекты можно считатьумеренными и допустимыми.

Источник: Curr Med Res Opin. 2013 Jan 29. Авторы: Yuan J, Liu Y, Yang Z, Qin X, Yang K, Mao C.

School of Public Health and Primary Care, e Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; Evidence-Based Medicine Center, School of Basic MedicalSciences, Lanzhou University , Lanzhou , China.

Эффективность и безопасность альфа-1-блокаторовв терапии ДГПЖ

Эффективности и безопасности блокаторов альфа-1-адренорецепторов(α(1)- блокаторов) в лечении доброкачественной гиперплазии простаты(ДГПЖ) посвящено большое число клинических испытаний и система-тических обзоров. Урологи из Китая сделали краткую сводку этих обзоровс целью получения объединенного резюме, доказывающего эффективностьи безопасность различных α(1)блокаторов в терапии ДГПЖ.


24

Г.Р. Касян к.м.н.,

доцент кафедрыурологии МГМСУ

(Москва)

Недержание мочи подразделяют наследующие формы:• стрессовую, или недержание мочи при

напряжении (вследствие повышениявнутрибрюшного давления),

• императивную (в следствие гиперактив-ности детрузора) и

• смешанную. Но в клинической практике встре-

чаются еще так называемые, редкиеформы недержания мочи, диагностика илечение которых, порой представляюттрудности вследствие скудной освещен-ности проблемы в литературе.

Недержание при смехе

В литературе можно встретить такиетермины, как недержание мочи присмехе/хохоте (giggle incontinence) илиenuresis risoria. Данный вид недержания

мочи характеризуется потерей мочи вовремя смеха, обычно сильного, неудержи-мого смеха, при отсутствии других жалоби нарушения уродинамики. Встречается удетей в возрасте 5-7 лет, чаще у девочек, од-нако также описаны случаи этой формынедержания мочи у взрослых.

Такой тип недержания достаточноредко встречается в повседневной прак-тике, чаще персистирует в школьном воз-расте и имеет тенденцию к улучшениюили полному исчезновению симптома-тики с возрастом.

Диагностика проводится по анамне-стическим данным и определяется какнеожиданное непроизвольное сокраще-ние мочевого пузыря во время смеха сполным опорожнением последнего.Этиология данного типа недержания доконца неизвестна. Однако известно, чтоenuresis risoria не является вариантом

Редкие формы недержания мочи у женщин

По данным европейской и американской статистики,известно, что около 45% женского населения ввозрасте 40-60 лет в той или иной степени отмечаютсимптомы непроизвольной потери мочи. Согласнорезультатам отечественных исследований, симптомынедержания мочи встречаются у 38,6% женщин, проживающих в России.

25


стрессового недержания мочи и не свя-зана со слабостью сфинктера или анато-мическими изменениями тазового дна.

В современной литературе встре-чаются публикации, обобщающие боль-шие серии наблюдений. В SchneiderChildren's Hospital было исследовано109 детей с недержанием мочи при смехеи выявлено, что в основе недержаниямочи лежит детрузорная гиперактив-ность. Вероятнее всего недер-жание мочи происходит в результате ак-тивации сложных триггерных механиз-мов, приводящих к непроизвольномусокращению детрузора.

Диагноз ставится на основаниианамнестических данных. Вопрос о це-лесообразности выполнения комплекс-ного уродинамического исследования вданном случае остается открытым. Вы-полнение уродинамического исследова-ния в данном случае может бытьнеоправданным и неинформативным.Для максимальной информативностиисследования необходимо воспроизве-сти жалобы в условиях уродинамиче-ской лаборатории, что может бытьдостаточно затруднительным, особеннопри исследовании детей. Цистометриянаполнения без провокационных тестов(воспроизведения недержания) выгля-дит в виде нормы и в большинстве слу-чаев не помогает разобраться с диаг-нозом. В случае, когда жалобы удалосьвоспроизвести, на графике это выглядиткак детрузорная гиперактивность и им-перативное недержание мочи.

Так как механизм возникновения не-держания мочи до конца не изучен, до-статочно тяжело подобрать подхо-дящую форму лечения. Наилучший эф-фект в лечении недержания мочи присмехе был отмечен при применении ме-тилфенидата (риталин) - препарата изгруппы неамфитаминовых психостиму-ляторов. Однако, все данные по лече-нию ограничены единичными публи-кациями с низким уровнем доказатель-ности (D).

Недержание мочи при половомсношении

Недержание мочи во время половойконтактов является серьезной пробле-мой, значительно влияющей на качествожизни сексуально активных женщин, ивстречается у 10-24% женщин, страдаю-щих различными дисфункциями тазо-вых органов. В силу деликатности


26

проблемы только 3% женщин предъ-являют жалобы на непроизвольное вы-деление мочи во время половой жизни,в то время как около 20% женщин при-знаются о наличии данной проблемыпри целенаправленном сборе анамнеза.

Недержание мочи при половом сно-шении принципиально подразделяют нанедержание мочи во время пенетрациии на недержание мочи во время оргазма.В 1988 г. Hilton впервые выделил основ-ные патофизиологические механизмы,лежащие в основе недержания мочи вовремя коитуса. Данные проспективногоисследования показали, что в основе не-держания мочи во время пенетрациилежит стрессовое недержание мочи, в товремя, как недержание мочи во времяоргазма ассоциировано с детрузорнойгиперактивностью.

Однако, Moran высказал предполо-жение, что обе формы недержания мочипри половом сношении, являются ре-зультатом недостаточности уретраль-ного сфинктера. В своем исследованииMoran изучил 228 женщин с жалобамина недержание во время половой жизни.158 (69,3%) женщин предъявляло жа-лобы на потерю мочи во время пенетра-ции, а 45 (19,7%) – во время оргазма,третья группа имела жалобы на недер-жание мочи в обоих случаях (25 пациен-ток, 11%). По результатам проведенногоисследования, истинное стрессовое не-держание мочи было выявлено в 126(79,8%) случаев в первой группе, 42(93,2%) во второй группе и 23 (92%) в

третьей. Нестабильность детрузора вэтой работе было отмечено как редкоеявление.

Korda A. et al. исследовали распро-страненность недержания мочи при по-ловом сношении среди австралийскихженщин. В исследовании приняло уча-стие 192 пациентки. Разделение на не-держание мочи при оргазме и НМ вовремя пенетрации не проводилось. Всемженщинам было выполнено уродинами-ческое исследование. Стрессовое НМбыло выявлено в 49% случаев, когда ДГбыла диагностирована в 26,6% случаев.У 23,4% пациенток выявлен смешанныйтип недержания.

В 2007 г. Serati M. et al. исследовали132 женщины с жалобами на недержа-ние мочи при половом сношении. Сорокдевять женщин (37.1%) предъявлялижалобы на потерю мочи во время ор-газма, когда 83 (62,9%) жаловались нанедержание во время пенетрации. Всемпациенткам было выполнено комплекс-ное уродинамическое исследование. Порезультатам которого было выявлено,что у пациенток с недержанием вовремя оргазма в 69,4% (34 женщины)случаев была диагностирована гипер-активность детрузора, стрессовое не-держание в 10,2% (5 женщин),неопределенные результаты получены у10 женщин, что составило 20,4%, смешанный тип не был выявлен ни уодной пациентки. У пациенток с жало-бами на непроизвольное выделениемочи при пенетрации гиперактивность

27


детрузора была выявлена у 24 из 83 па-циенток, что составило 28,9%, стрессо-вое недержание было выявлено в 48,2% (40 женщин) случаев, смешанныйтип у 11 (13,2%) и неоднозначные результаты получены в 19 случаев, чтосоставило 22,9%.

В целом, принято считать, что вбольшинстве случаев в основе недержа-ния мочи во время оргазма лежит ги-перактивность детрузора, в то времякак недержание мочи при пенетрациипреимущественно объясняется недоста-точностью сфинктера уретры.

Таблица 1. Распределение пациенток в наблюдаемых группах больных, страдающихнедержанием мочи при половых сношениях

Таблица 2. Результаты комплексного уродинамического исследования

Serati M. et al.(n=132)

Moran et al.(n=228)

Hilton P.(n=79)

Недержание мочипри пенетрации

62,9%

69,3%

63% (2/3)?

Недержание мочипри оргазме

37,1%

19,7%

34% (1/3)?

Недержание мочипри пенетрации и

оргазме

11%

–––––

Serati M. et al.(n=132)

Moran et al.(n=228)

Korda A. et al.(n=192)

Hilton P.(n=79)

Стрес-совое

НМ

48,2%

79,8%

49%

70%


НМ

10,2%

93,2%

49%

42%


НМ

–––––

92%

–––––

–––––

ДГ

28,9%

26,6%

4%

ДГ

69,4%

26,6%

35%

ДГ

–––––

–––––

–––––

–––––

Недержание мочипри пенетрации

Недержание мочипри оргазме

Недержание мочипри пенетрации и

оргазме


28

Новый взгляд на лечение реци-дивирующих инфекций ниж-них мочевых путей представил

в своем докладе на конференции «Ра-циональная фармакотерапия в урологии2013» один из ведущих российских экс-пертов в лечении ИМП – профессор ка-федры урологии МГМСУ ЗайцевАндрей Владимирович. Тему ошибок влечении ИМП раскрывает в своих до-кладах и разборах клинических случаевпрофессор РМАПО Синякова ЛюбовьАлександровна. Профессор ФГБУ «НИИурологии» Перепанова Тамара Серге-евна многие годы посвятила изучениюпроблемы инфекций мочевых путей, ихдиагностике и правильной тактике веде-ния пациентов. Урологи не могут сейчассетовать на отсутствие информации подиагностике и лечению ИМП.

Итак, что мы знаем про ИМП? • ИМП отмечаются у 50% взрослых жен-

щин• У 25% наступает рецидив ИМП в тече-

ние 6 месяцев• 40% женщин отмечают рецидив ИМП

в течение 1 года• 20-30% женщин имеют > 1 эпизода

дизурии в год• В 75-90% случаев причиной развития

ИМП у сексуально активных женщинявляется сoitus.

Согласно Рекомендациям Европей-ской ассоциации урологов по ИМП(2010) современная классификация ин-фекций мочевых путей включает:• Неосложненные инфекции нижних

отделов мочевыводящих путей (ци-стит)

• Неосложненный пиелонефрит

В.А. ШадеркинаРуководитель

проекта «Дайджест урологии»

Выход есть? Выход есть.

Пациентки с инфекцией нижних мочевых путей(ИНМП) являются самыми частыми посетителямиполиклиник, именно поэтому тема рецидивирующейинфекции мочевых путей неизменно вызывает большой интерес у амбулаторных урологов, а такжегинекологов и терапевтов, т. е. тех специалистов,которые сталкиваются с данной категорией пациентов.

29


• Осложненные ИМП с/без пиелонеф-рита

• Уросепсис• Уретрит• Особые формы (простатит, эпидиди-

мит, орхит)

Какова же структура патогенов,вызывающих РИНМП?

Исследование, проведенное с 2003 по2006 гг, в котором приняли участие 10стран, в том числе и Россия – ARESC(Antimicrobial Resistance EpidemiologicalSurvey on Cystitis) показало, что Es-cherichia coli является причиной ИМП в76% случаев, S. Saprophyticus в 3,6% слу-чаев, чуть меньше – Klebsiella pneumo-nia 3,5%.

Что же в России?

Проведенное на территории в 2010-2011 гг исследование «Дармис» пока-зало, что главная роль в развитиинеосложненных ИМП принадлежит всетой же Escherichia coli 64,63%, Klebsiella8,5%, Staphylococcus spp 5%, Proteusmirabilis 4,08%.

А есть ли проблема?

Сталкиваясь с рецидивами ИНМП,урологи назначают тонны антибиотиков,меняют препараты без веских на то осно-ваний. В итоге лекарства приносят паци-ентке лишь кратковременное улучшение до

очередного рецидива. Все это сопровожда-ется рекомендациями по введению в моче-вой пузырь различных лекарств, смесей,некоторые из которых просто поражаютвоображение своей экзотичностью.

Многие пациентки, перепробовав всеизвестные методы лечения, мучаются отпроблем с кишечником, страдают от дис-биоза влагалища, и … от непрекращающе-гося цистита. Качество жизни катастро-фически низкое – страдает психологиче-ское состояние пациентки, делая ее нерв-ной и раздражительной, что неизменноотражается на всех сторонах ее жизни.

Рецидив ИМП после антибиотико-профилактики наблюдается в течениегода у 30-50% пациенток.

15% всех антибиотиков вурологии выписываются именнопо поводу РИНМП.

Рецидивирующая ИМП - более 2 эпизодов инфекции в течение 6 месяцев или 3 эпизода втечение 12 месяцев

Рецидив ИМП послеантибиотикопрофилактикинаблюдается в течение года у30-50% пациенток.


30

Что делать?

Лечение всех форм ИМП подробнорассмотрено в Национальных рекоменда-циях по лечению ИМП (2012 г).

В рекомендациях EAU 2012 года по лечению ИМП у женщин отмечено,что врач-уролог должен в первую оче-редь рассмотреть меры профилак-тики без использования антибиоти-ков, и только в случае ее неэффектив-ности рекомендуется применять анти-биотики.

Известные на сегодняшний день ме-тоды профилактики ИМП:1. Антибиотикопрофилактика2. Иммунопрофилактика3. Пробиотики4. Подкисление мочи5. Клюквенный сок

В настоящее время единственнымпрепаратом для иммунопрофилактикиИМП, имеющим достаточную доказа-тельную базу, является Уро-Ваксом, содержащем 18 штаммов Escherichia coli.

Механизм действия препарата за-ключается в стимуляции клеток им-мунной системы в зоне Пейеровыхбляшек принятым перорально бакте-риальным экстрактом. В свою очередь,иммунная система активирует Т- и В-лимфоциты. Последние циркулируютпо кровеносным и лимфатическим со-судам, мигрируют в мочевые пути, и вызывают продукцию защитных и спе-цифических антител в слизистой обо-

лочке мочевого пузыря. В результатепроисходит повышение защитныхсвойств организма против инфекциимочевых путей.

Как назначать?

Острые эпизоды ИМП:1 капс/день не менее 10 дней, в соче-тании с обычной антимикробной те-рапией.Превентивная терапия:1 капс /день в течение 90 дней (3 ме-сяца).

Итоги

Таким образом, рецидивирующаяИМП представляет серьезную медицин-скую и социально-экономическую про-блему во всем мире. Существуют раз-личные подходы к проблеме профилак-тики рецидивирующей ИМП – антибио-тикопрофилактика, иммунопрофилак-тика, применение пробиотиков, подкис-ление мочи, употребление клюквенногосока.

Однако, в настоящее время тольконекоторые препараты пригодны для ан-тимикробной профилактики ИМП всвязи с развитием бактериальной рези-стентности, комплаентности и нежела-тельных явлений. По мнению директораАНО «Институт клинической фармако-логии» проф. В.В. Рафальского, в бли-жайшие 10-15 лет в мире не появит-ся ни одного принципиально нового


32

В журнале Antimicrob Agents Chemother (2012 March) профессоромStuck A. был опубликован анализ 11799 врачебных назначений (из них 70% были врачами общей практики) по поводу ИМП в2006-2008 гг. Пациентами в 82% случаев были женщины, среднийвозраст которых составил 57,3 года. В 90% всех назначений(10674 назначения) пациенткам были назначены антибиотики.Фторхинолоны были назначены в 78% случаев.

антибиотика. Поэтому необходим поиск иразработка других подходов к этой про-блеме, одним из которых является имму-нопрофилактика – активизация собст-

венных защитных сил организма. Иммуно-профилактика с использованием новогопрепарата Уро-Ваксом позволяет пред-отвратить развитие рецидивов цистита.

Факторы риска:

Половые контакты

ИМП в анамнезе

Предшествующее назначение

антибиотиков

Аномалии развития

Обструкция МВП

Сахарный диабет

Недержание мочи

Детрузор – сфинктерная диссинергия

Расстройства мочеиспускания

Применение спермицидов

Дефицит эстрогенов

Почему инфекция рецидивирует?

Реинфекция

Возбудительможет

меняться

Возбудительодин и тот же

Бактериальнаяперсистенция

33


Для этой цели используют водную на-грузку, повышенную двигательнуюактивность, диуретики, спазмоли-

тики, альфа-1-адреноблокаторы, а такжепрепараты растительного происхождения.

В 2003 году в России был зарегистриро-ван препарат Пролит, содержащий экстрактлистьев шелковочашечника курчавого,папаи, осота полевого, филантуса нирури,плодов перца кубебы, корневища императыцилиндрической, травы почечного чая. С2005 года началось изучение его эффектив-ности у пациентов с МКБ, которое доказало,что он улучшает динамику верхних моче-выводящих путей, оказывает мочегонное ипротивовоспалительное действие.

Препарат Пролит фирмы «П.Т. Инда-стри Джаму Боробудур» (Индонезия) за-регистрирован и разрешен кприме-нению в России Минздравом РФдля лечения больных мочекаменной бо-лезнью (Регистрационное удостоверение№ 005326-И.360.09.2003) в 2003 году.

В 2012 году стали доступными резуль-таты исследования санкт-петербургских

урологов под руководством д.м.н., про-фессора, мэтра отечественной урологииВладимира Николаевича Ткачука, кото-рое было посвящено изучению эффектив-ности применения препарата Пролит убольных мочекаменной болезнью с пре-имущественной локализацией камня вмочеточнике. Особое внимание в исследо-вании было уделено оценке выраженностиболи при проведении фитотерапии препа-ратом Пролит, для чего использовали рей-тинговую шкалу боли.

Под наблюдением находилось 225 паци-ентов (110 мужчин и 115 женщин) с оди-ночными конкрементами различныхотделов мочеточника, размеры которыхварьировались от 0,4 до 0,7см. Больные взависимости от проводимого лечения былиразделены на две группы. Больные основ-ной группы (175 человек) получали только(!) Пролит в течение 30 - 40 дней по 5 пи-люль 3 раза в день (1125 мг), а больныеконтрольной группы (50 человек) получалистандартное лечение (спазмолитики, вод-ная нагрузка и т.д.).

Новые свойства известных препаратов

Несмотря на широкое и активное применение оперативных методовлечения мочекаменной болезни, в том числе малоинвазивных, такихкак дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ДУВЛ), перку-танной уретеролитотрипсией и эндоскопической литоэкстракцией,консервативная терапия МКБ не теряет своей актуальности, а в не-которых случаях становится незаменимой для пациентов.


34

В исследование не были включеныбольные МКБ с находящимися в мочеточ-нике фрагментами разрушенных во времяДУВЛ камней почек, а также пациенты сналичием тяжелых сердечно-сосудистых,онкологических, психоневрологических идругих сопутствующих заболеваний. Вверхней трети мочеточника до проводи-мого нами лечения камень находился у 102 (45,3%) больных, в средней трети – у 63 (28,0%) , в нижней трети – у 60 (26,7%)пациентов.

По клиническому течению болезни, ло-кализации и размерам камня у больных раз-личий между этими группами не было. Дляоценки эффективности проводимого лече-ния всем больным было проведено ком-плексное обследование, включающее УЗИпочек, рентгенологическое исследование,оценку функционального состояния почек,биохимическое исследование крови и мочи,тщательно были изучены жалобы больных.Оценка выраженности болевого синдромабыла проведена по рейтинговой шкале.

Эффективность применения Пролита убольных с камнями мочеточника оценивалипо следующим критериям:

1) отхождение камня во время лечения; 2) выраженности болевого синдрома; 3) влиянию препарата на течение воспа-

лительного процесса в почках; 4) времени самостоятельного отхожде-

ния камня от начала лечения; 5) динамика биологических показателей

до и после приема препарата; 6) переносимости препарата. Проведенное исследование показало,

что применение Пролита у больных скамнями мочеточника существенно по-вышало эффективность лечения и спо-собствовало более частому отхождениюконкремента при меньшей выраженно-сти болевого синдрома, что подтвердилоналичие нового свойства Пролита –аналгезирующего эффекта.

В результате лечения камня мочеточ-ника отошли самостоятельно у 158 (90,3%)больных основной группы, но только у 21(42,0%) больного контрольной группы. По-чечная колика во время лечения была от-мечена у 14,3% больных основной группы,но в 4 раза чаще – у 52,0% больных конт-рольной группы. При этом интенсивностьболевого синдрома у больных приприеме Пролита была менее выраженной- 4,2 +0,6 балла, а у больных контрольнойгруппы – 7,1 +0,9 балла.

Лечение больных с камнем мочеточ-ника преследует две основные цели: устранение факторов, препятствующихмиграции конкремента по мочеточнику, иуменьшение выраженности болевого син-дрома во время миграции. Препятствуютмиграции камня отек стенки мочеточника,его спазм и воспалительный процесс. Приприеме Пролита отмечен противоотечный,спазмолитический, противовоспалитель-ный и мочегонный эффект, поэтому ис-пользование этого препарата существенноповышает вероятность самостоятельногоотхождения камня из мочеточника и способствует меньшей интенсивности болевых приступов во время миграциикамня.


36

Взрослые женщины являются осо-бенно чувствительной к ИМП по-пуляцией. От 40 до 50% женщин

испытывают как минимум 1 эпизод ИМПза свою жизнь. Около 20-30% женщин, укоторых ранее отмечалась ИМП, сталки-ваются с рецидивом инфекции. Другимигруппами с повышенной чувствитель-ностью к ИМП являются беременные жен-щины, пожилые пациенты и пациенты снейрогенными расстройствами мочеис-пускания.

Народное средство

Клюква (род Vaccinium, включая разно-видности V. oxycoccus, V. macrocarpon, V.microcarpum и V. erythrocarpum) длитель-ное время использовалась как «народное»средство для профилактики ИМП. В два-дцатые годы прошлого века подобный эф-фект клюквы и ее производных расцени-вался как результат подкисления мочи, од-нако, это утверждение было опровергнутов 1959 году. В 1984 году было обнаружено,что вещества, содержащиеся в клюкве,

препятствуют прикреплению бактерий кклеткам уротелия, тем самым предупреж-дая возникновение инфекции. В 1989 годубыли открыты проантоцианиды типа А(ПАЦ), которые ингибируют прикрепле-ние Escherichia coli к слизистой мочевыхпутей. Однако в клюкве содержится многодругих веществ, роль которых в профилак-тике ИМП еще предстоит установить.

Научный подход и поиск доказательной базы

Неоднократно учеными предпринима-лись попытки формирования доказатель-ной базы эффективности препаратовклюквы. Так, например, метаанализ Кокра-новского сотрудничества, выполненныйJepson и Craig, привел некоторые доказа-тельства того, что клюквенный сок умень-шает число симптоматических инфекциймочевых путей, в особенности – у женщинс рецидивирующими инфекциями. Од-нако в связи с небольшим количествомвключенных исследований, анализ не поз-волил оценить влияние других факторов,

Лекарства на основе клюквы в качестве профилактики ИМП

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из наиболее частых бактериальных инфекций у человека. ИМП ежегодно являютсяпричиной приблизительно 7 000 000 обращений в амбулаториях в СШАи 1 000 000 обращений в неотложную службу, что приводит прибли-зительно к 100 000 госпитализаций в год. Расходы на лечение внебольничных ИМП составляют в США около 1,6 млрд. долларов в год.

37


таких, как доза, частота использования ивид продукта, содержащего клюкву, на эф-фективность профилактики ИМП. Болеетого, с момента публикации появилось не-сколько новых исследований.

Ученые из Тайваня Chih-Hung Wang иколлеги выполнили обзор, задачей кото-рого был пересмотр современных пред-ставлений об эффективности продуктов,содержащих клюкву, в отношении ИМП иоценка факторов, способных влиять на ихэффективность.

Для данного систематического обзорабыли отобраны 13 рандомизированныхконтролируемых исследований.

Из 13 исследований 10 были выпол-нены в Северной Америке (США и Ка-нада), 3 исследования в Европе (Англия иИрландия, Финляндия и Италия). Все,кроме одного исследования, включали па-циентов, находящихся в обычных усло-виях проживания. В дальнейшем, попу-ляция пациентов, включенных в исследо-вание, подразделялась на подгруппы, не-обходимые для анализа: женщины срецидивирующими инфекциями, пожи-лые пациенты, пациенты с нейрогенныммочевым пузырем, беременные пациенткии дети. Всего в анализ были включены 1616пациентов.

Использование продуктов, содержащихклюкву, отличалось между исследованиямив аспектах формы продукта, ежедневногоколичества, содержания ПАЦ и частоты ис-пользования. В девяти исследованиях ис-пользовался клюквенный сок, в четырех –капсулы или таблетки, содержащие клюкву.Дневное содержание клюквы составляло от0,4 до 194,4 граммов. В трех исследованияхбыло указано количество используемого

деривата клюквы без указания количествав пересчете на массу ягоды. В большинствеисследований клюква использовалась напротяжении 6 месяцев.

Из 3-х исследований с участием детейтолько Foda et al. использовали подбордозы с учетом массы тела. В 10 исследова-ниях использовалось плацебо, два иссле-дования были плацебо-неконтролируемы-ми и в 1 исследовании использовало водув качестве контроля.

Определение ИМП значительно раз-личалось между группами в порогах опре-деляемых уровней бактериурии и лейко-цитурии. Присутствие симптомов не былонеобходимым для включения в двух иссле-дованиях. С целью анализа данных боль-шинство исследований использовалопериодические встречи врач-пациент, са-мостоятельно заполняемые пациенткамиопросники и подсчет оставшихся капсулили таблеток.

Обобщенная частота возникновенияИМП была указана в 10 исследованиях,которые и были в последующем проана-лизированы с использованием количе-ственного синтеза. Эти исследованиявключали 1494 пациента, среди которых794 пациента использовали клюкву и еедериваты, а 700 пациентов составляликонтроль.

Наибольшую эффективность показалипродукты, основанные на клюкве, у жен-щин с рецидивирующими ИМП. Объеди-ненная подгруппа пациенток с включени-ем указанных пациенток, а также девочеки беременных женщин, также продемон-стрировала положительных эффект отпрофилактики с использованием клюквыи ее производных.


38

Эффективность профилактики с ис-пользованием клюквенного сока была ана-логична профилактике с использованиемтаблеток и капсул. Это могло быть связанос тем, что пациенты, принимавшие сок,были лучше гидратированы. Кроме того,эффект от использования сока носил дозо-зависимый характер. Также, следует ска-зать, что в соке могли быть другиесинергично действующие вещества, прису-щие клюкве, активность которых в отно-шении ИМП еще не до конца изучена.Следует учитывать, что прием клюквен-ного сока сопряжен с поступлением в ор-ганизм достаточно большого количествасахара, что следует учитывать у пациентовс сахарным диабетом и патологией желу-дочно-кишечного тракта. В одном из ис-следований это стало причинойуменьшения дозы употребляемого про-дукта.

Положительный эффект от использо-вания клюквы и ее производных был отме-чен при режиме употребления более двухраз в сутки. Поскольку в одном из исследо-ваний in vitro было показано, что подавле-ние адгезивных свойств E. coliнаблюдалось в течение 8 часов после ис-пользования клюквенного сока, частотаиспользования более 2 раз в сутки пред-ставляется вполне обоснованной.

Исследование содержания ПАЦ в упо-требляемых продуктах было доступнолишь в 3 из 13 исследований, включенныхв настоящий анализ. Сравнение результа-тов исследований без оценки этого показа-теля на данный момент представляетсядостаточно сложным.

В одном из исследований in vitro былопоказано, что дневная доза ПАЦ 72 мг поз-

воляет активно противостоять адгезиибактерий в мочевых путях, однако в двухисследованиях, включенных в анализ, ис-пользование этой дозы в качестве терапев-тического порога не продемонстрировалозащитного эффекта.

Таким образом, следует сказать, чтопредставления о возможности использова-ния клюквенного сока для профилактикиИМП в значительной мере эволюциониро-вали в последнее время. Главным откры-тием следует считать идентификациюхимического вещества ПАЦ, которое, покрайней мере, частично отвечает за эф-фект клюквы. Во всех последующих иссле-дованиях необходимо учитыватьсодержание ПАЦ в используемых продук-тах, в противном случае результаты этихисследований очень сложно интерпрети-ровать.

Подводя итог, результаты метаанализа,проведенного Chih-Hung Wang и колле-гами, показали, что использование клюк-вы и ее субпродуктов может быть эффек-тивным в отношении предупреждения ин-фекций мочевых путей. Дериваты клюквыявляются наиболее эффективными у паци-ентов (в том числе у женщин и детей) с рецидивирующими инфекциями при ис-пользовании в виде сока более 2 раз в день.

Проведенный метаанализ продемон-стрировал убедительное наличие защит-ного эффекта клюквы и ее производных вотношении ИМП. Cranberry-Containing Products for Prevention of Uri-nary Tract Infections in Susceptible PopulationsСистематический обзор и мета-анализ рандоми-зированных контролируемых исследований.Chih-Hung Wang, Cheng-Chung Fang, Nai-ChuanChen, Sot Shih-Hung Liu, Ping-Hsun Yu, Tao-Yu Wu,Wei-Ting Chen, Chien-Chang Lee, Shyr-Chyr Chen


40

Урологи из Научно-исследовательскогоинститута Новой Англии сделали по-пытку выяснить связь физической ак-

тивности, курения и употребления алкоголяс развитием симптомов нижних мочевыхпутей у мужчин и женщин.

Для своего исследования ученые вос-пользовались данными из обсервационногоисследования BACH (Boston Area Commu-nity Health). Посредством личных интервьюпациентов, проводимых с 2002 по 2005 гг.,анализировались: уровень физической ак-тивности, факт курения и потребления ал-коголя. Опросы в течение последующегопятилетнего наблюдения (с 2006 по 2010годы у 4145 пациентов) выявили новые эпи-зоды симптомов нижних мочевых путей –от умеренных до тяжелых по AUASI (ин-дексу симптомов AUA). Анализ был прове-ден с использованием многомернойлогистической регрессии.

В результате анализа выяснилось, чтоcимптомы нижних мочевых путей развилисьу 7,7% мужчин и 12,7% женщин группыриска. У женщин с высоким уровнем физи-ческой активности симптомы нижних моче-вых путей встречались на 68% реже. Хотяситуация у мужчин была похожей, она не яв-лялась статистически значимой и не влиялана медицинские и социально-демографиче-

ские характеристики в многомерной мо-дели. Курящие женщины в два раза чащеиспытывали СНМП, в частности симптомынаполнения мочевого пузыря, по сравне-нию с никогда не курившими пациентками,были выражены сильнее. Среди мужчин ку-рение не было связано с СНМП. Результатыотносительно приема алкоголя не согласо-вывались по уровню его потребления иподтипу симптомов.

Таким образом, исследователи сделаливывод о том, что низкий уровень физиче-ской активности приводит к 2-3х-кратномуувеличению вероятности симптомов ниж-них мочевых путей. Курение также можетспособствовать развитию СНМП у жен-щин, но не у мужчин. Клиницисты должнырекомендовать физическую активность иотказ от курения своим пациентам, осо-бенно женщинам, отметив положительныестороны такого образа жизни для пред-отвращения развития симптомов нижнихмочевых путей. Авторы: Maserejian NN, Kupelian V, Miyasato G, Mc-Vary KT, McKinlay JB.New England Research Institutes, Watertown, Massachu-setts, USA.J Urol. 2012 Aug;188(2):490-5. doi: 10.1016/j.juro.2012.03.128. Are physical activity, smoking and alcohol consumption asso-ciated with lower urinary tract symptoms in men or women?Results from a population based observational study.

Связь физической активности, куренияи употребления алкоголя с СНМПРезультаты популяционного обсервационного исследования

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) широко распространены срединаселения любого возраста. Связь образа жизни и развития симптомов ниж-них мочевых путей в значительной степени не исследованы.

42


Операция не оказывает прямоговлияния на герминативные си-стемы. Она направлена на устра-

нение варикозных изменений врегионарных венах яичка в расчете на опо-средованное улучшение органного крово-обращения, расстройства которого, нарядус циркуляторной гипоксией тестикуляр-ной ткани, относятся к ведущим факторампатогенеза патоспермии и бесплодия.

Влияние оперативного вмешательствана кровообращение гонад было изученогруппой урологов* в комплексной работев течение 6 лет на базе Тушинской детскойбольницы. Урологами было обследовано688 больных 10-18 лет, оперированных поповоду варикоцеле левосторонней локали-зации. В эту группу вошли пациенты, у ко-торых варикозное расширение венгроздевидного сплетения исчезло сразу жепосле операции и не выявлялось в отдален-ном периоде.

Тотальная форма заболевания была от-мечена у 61,8% детей, ограниченная форма– у 38,2%. Операция Иваниссевича былавыполнена у 414 их них, операция Паломо

у 274 детей. Эффективность лечения былаизучена спустя 2-3 года после вмешатель-ства по ультразвуковым показателямструктуры и функции регионарных и ор-ганных сосудов яичка в сравнении с исхо-дом и нормой, установленной приспециальном исследовании у 100 здоровыхподростков аналогичного возраста (группасравнения).

Сосудистую систему гонад оценивалив ходе скротальной эхографии в обычноми цветовом режимах (цветовое допплеров-ское картирование, энергетический доп-плер). В гроздевидных венах регист-рировали наличие или отсутствие варик-сов и рефлюкса крови, измеряли диаметрсосудов в покое и на фоне пробы Валь-сальвы. Паренхиматозный кровоток из-учали при импульсной допплерографиивозвратных артерий яичка по общеприня-тым качественным и количественным па-раметрам скоростного спектра.

Для оценки качества спермы использо-вались критерии протокола ВОЗ 1992 года.Изучение спермы проводилось у 87 маль-чиков спустя 2,3 года (в среднем).

И снова о варикоцеле

Варикоцеле – распространенное андрологическое заболевание, которое сопровождается морфофункциональными изменениями гонад и приводитк бесплодию. Серьезные нарушения сперматогенеза отмечаются прибли-зительно у 1/3 больных, оперированных в детском возрасте. В общей слож-ности с варикозом семенных вен связывают 30-40% бездетных браков.

43


Результаты исследования показали,что у всех оперированных пациентов былхороший косметический эффект, что свя-зано с ликвидированием вариксов вовремя операции. Вторым важным момен-том было нарастание объема левого яичка,которое достигало своих возрастных нор-мативов спустя 6-12 мес.

При допплеровском исследовании уро-логи не смогли отметить выраженного по-ложительного эффекта после оператив-ного вмешательства. Исследования в ка-тамнезе спустя 2-3 года показали незначи-тельное нарастание показателей сосу-дистого сопротивления, более выраженноепосле операции по Иваниссевичу. Однакои после артериосохраняющих операцийиндекс резистентности (ИР) практическине достигал нормативных показателей. Уопределенной части больных нагрузочныепробы провоцировали обратное движениекрови по сохранившимся венам, обуслав-ливая рецидив заболевания (12,7%). Послеоперации по Паломо в достоверно боль-шей степени фиксировалось такое ослож-нение, как водянка оболочек яичка,которая сама по себе также ухудшает пока-затели микроциркуляции в тестикулярнойпаренхиме.

Анализ функциональных показателейспермы в 87 наблюдений больных варико-целе 14-18 лет, прооперированных 1-3 годаназад (в среднем 2,3 года) по методикамИваниссевича и Паломо в различных мо-дификациях, показал, что объем эякулятабыл снижен у 40,7% больных, pH превы-сила нормальный уровень (была равна или

выше 8,0) у 20%, концентрация спермато-зоидов была снижена в 13,3% случаев (оли-госпермия 1 ст. 6,66%, олигоспермия 2 ст.6,66%). Некроспермия была выявлена в40% случаев. Астеноспермия отмечена у40,7% больных, активная подвижностьбыла снижена у 40,4%, процент неподвиж-ных сперматозоидов был повышен у 32,8%пациентов. Тератоспермия была зафикси-рована у 14% наших пациентов. У 40 чело-век (45%) не было нарушений подвиж-ности и концентрации. Таким образом, внаших наблюдениях после оперативноголечения варикоцеле около 55% больныхбыли потенциально инфертильными.

Кроме этих важных результатов, уче-ными была предпринята попытка объ-яснить возникновение варикоцеле уоперированных больных.

Проведенные гистологические и имму-ногистохимические исследования в 20 слу-чаях показали, что одной из основныхпричин развития варикоцеле можно счи-тать нарушение формирования левой те-стикулярной вены из гроздевидногосплетения, когда вместо одного сосуда об-наруживается сеть вен мышечного типаразличной морфологической характери-стики. Нельзя исключить возможность на-рушения ангиогенеза в период эмбрио-нального развития сети вен, входящих вэто сплетение, и формирующих тестику-лярную вену. Выявлено отсутствие в стен-ках венозных сосудов коллагена IV, зна-чительные нарушения в формированииколлагена III. Иммуногистохимическиеисследования отражают дисбаланс

44


клеточно-клеточных и клеточно-мат-риксных взаимоотношений, которые всвою очередь, приводят к дискомфорту всистеме оттока крови, к развитию компен-саторных процессов, их дестабилизации иформированию варикоцеле. Изменения встенке вен (расширение, склероз, деструк-ция клапанов), обнаруженные в биоптатах,наслаиваясь на врожденную патологиюформирования сосудов, носят вторичныйхарактер. Они могут быть следствием от-сутствия клапана в устье тестикулярнойвены, подъема давления в левой почечнойвене, венозного рефлюкса, ретроградноготечения крови за счет меньшего количе-ства клапанов в левой v. spermatica interna,по сравнению с правой, и, по-нашему мне-нию, повреждения клапанов («обрывки»клапанов в венах).

Авторы исследования сделалиследующие выводы:

• Ультразвуковой метод исследования сиспользованием допплеровских техноло-гий представляет собой высокоэффектив-ный способ оценки как анатомическихпоказателей, касающихся размеров яичка,сосудов, состояния паренхимы, так ифункциональных показателей венозного иартериального кровотока.

• Существует высокая корреляционнаясвязь между параметрами микроциркуля-ции (периферическое сопротивление вмелких артериях яичка) и данными спер-матогенеза. Патоспермия практически все-гда сопровождается снижением ИР. Этопозволяет при варикоцеле оценивать кос-

венным образом фертильность эякулята,которая при любых оперативных вмеша-тельствах (артериоуносящих и артериосо-храняющих) не восстанавливается у болееполовины пациентов.

• В основе развития варикоцеле лежатнарушения эмбриогенеза венозной сетияичка и семенного канатика, выражаю-щиеся в рассыпном типе строения вен, на-рушениях формирования коллагена встенках сосудов клапанного аппарата. Этиизменения усугубляются нарушением ге-модинамики, повышением гидростатиче-ского давления в сосудах при ретро-градном движении крови, значимом аорто-мезентериальном конфликте.

• Все вышесказанное позволяет сде-лать вывод о неэффективности домини-рующей на сегодня практике леченияпри варикоцеле у детей. Тактический под-ход к лечению варикоцеле в свете совре-менных исследований, нуждается вшироком обсуждении и пересмотре. Повсей видимости, необходимо проводитьконсервативную терапию венозной недо-статочности при условии раннего выявле-ния этого заболевания, чтобы исключитьповреждающий эффект высокого веноз-ного давления.

Материал подготовила В.А. Шадеркина по результатам исследования:*М.И. Пыков*, В.Т. Кондаков* , Д.Н. Годлевский*, Т.Р. Лаврова**, М.Ю. Любаева*, P.M. Спориус*, Е.А. Филиппова*, Ф.Ш. Мамедова*, О.А.Вороненко**, Э.С. Севергина***, Л.В. Леонова**** *РМАПО, **Тушинская детская больница, ***ММАим. И.М. Сеченова, ****РГМУ

Онкоурология

Австралийские урологи провели12-ти месячное проспективноенаблюдательное исследование по

изучению этой взаимосвязи.Группа медиков под руководством

Эммы Гамильтон (Emma J. Hamilton) изУниверситета Мельбурна исследовала из-менения в распределении абдоминаль-ного жира и инсулинорезистентностью у26 мужчин (70,6 ± 6,8 лет) с неметастати-ческим раком предстательной железы втечение первого года проведения андро-генной депривации.

Двенадцать месяцев гормональной те-рапии увеличили площадь висцеральногоабдоминального жира на 22% (с 160,8 ±61,7 до 195,9 ± 69,7 см2) и площадь под-кожного жира на 13% (с 240,7 ± 107,5 до271,3 ± 92,8 см2). Жировая масса увеличи-лась на 14% (+3,4 кг) а масса мышечнойткани уменьшилась на 3,6% (- 1,9 кг).

Резистентность к инсулину (HOMA-IR) увеличилась на 12% (2,50 ± 1,12 до 2,79± 1,31). Ученым не удалось обнаружитьизменения в уровнях глюкозы и гликози-лированного гемоглобина натощак.

Общий тестостерон (ОТ) оказался

обратно пропорционально связан с пло-щадью висцерального жира независи-мого от эстрадиола (Е2), но в тоже времяE2 не ассоциировался с областью висце-рального жира зависимого от ОТ. Пло-щадь висцеральной жировой ткани, а неОT или E2, была независимо связана с ре-зистентностью к инсулину.

Таким образом, андрогенная деприва-ция при раке предстательной железы при-водит к аккумуляции как висцеральногоабдоминального жира, так и подкожнойжировой клетчатки. Увеличение площадивисцерального жира, как предполагается висследовании, более тесно связано с тесто-стероном, нежели с недостатком эстро-генов. Увеличение резистентности кинсулину может возникнуть вторично поотношению к накоплению висцеральногожира, а не как прямой результат дефицитаполовых стероидов.

Clin Endocrinol (Oxf) (Clinical endocrinology) 2011Mar;74(3):377-83.Hamilton EJ, Gianatti E, Strauss BJ, Wentworth J, Lim-Joon D,Bolton D, Zajac JD, Grossmann M.Increase in visceral and subcutaneous abdominal fat in men withprostate cancer treated with androgen deprivation therapy.

Увеличение массы висцерального и абдоминального жира у мужчин с РПЖ

Андрогенная депривация (АД) при раке предстательной железы (РПЖ) свя-зана с увеличением жировой массы и риском развития сахарного диабетаII типа, однако взаимоотношения между недостаточностью половыхстероидов и распределением абдоминального жира остаются активно об-суждаемой темой.

46


48


Пожалуй, ни в одной другойстране мира самолечение нераспространено, так как в Рос-

сии. Мы любим лечиться, следуя сове-там родственников, друзей, знакомых,соседей, коллег. К официальной меди-цинской помощи при этом относимсявесьма скептически. Но уж, если само-лечение не дает желаемых результатовили его итогом стало ухудшение само-чувствия, так спешим обратиться кврачу, причем к врачу муниципальнойклиники, а не частной.

Несмотря на стремительное разви-тие коммерческой медицины, в которойуслуги, по словам большинства пациен-тов «качественнее, врачи внимательнее,клиники оснащены современным обо-рудованием», и шансов вылечиться, ка-

Как лечатся россияне?

Пью медицинский спирт, Закусываю докторской колбасой,

А здоровье почему-то всё хуже и хуже.(Народный юмор)

49


залось бы, больше, россияне отдаютпредпочтение государственным меди-цинским учреждениям, т.е. бесплатноелечение по-прежнему более востребо-вано, нежели платное.

По данным ВЦИОМ за 2012 год,55% россиян за медицинской помощьюобращаются именно в муниципальнуюполиклинику. Интересно, что число эторастет: так в 2008 году доля таких паци-ентов составляла 50%.

Основную массу пациентов муници-пальных медицинских учреждений со-ставляют пенсионеры (68%) и россиянесо средним уровнем доходов (62%). Какни странно, доля обращений граждан куслугам бесплатной медицины при-мерно равна как среди граждан с низ-ким доходом (55%), так и с высоким(54%). Бесплатное лечение выбираюткак женщины, так и мужчины, 53% и56% соответственно. И всего 8% жен-щин и 5% мужчин обращаются в ком-мерческие клиники.

Статистика показывает, что только9% среди россиян средних лет обра-щаются к платной медицине, однако,как правило, среди них десятую частьсоставляет доля очень обеспеченныхграждан страны (10%).

Треть населения России (33%) пред-почитает бороться со своими болезнямисамостоятельно. Любопытно, что само-лечением занимаются граждане как снизким доходом (37%), так и с высоким(30%). В выборе самолечения мужчиныи женщины проявляют поразительное

единодушие, процент тех, кто лечит себясам у мужчин и женщин примерно оди-наковый, 34% и 32% соответственно.

Если смотреть на стремление рос-сиян вылечиться самостоятельно с воз-растной точки зрения, то основнуюмассу среди тех, кто занимается само-лечением, составляют граждане 25-34лет (38%), в меньшей степени зани-маются самолечением пенсионеры(21%). Как правило, подобную страте-гию при лечении заболеваний выбираюти россияне с доходами ниже среднегоуровня (37%).

К сожалению, 6% населения (воз-растная категория 35-44 лет) живет с на-деждой на авось, пуская все своизаболевания на самотек, ожидая, что бо-лезнь пройдет сама без лечения (3%).Еще меньше тех, кто обращается к на-родным целителям (2%).

Данные приведенных исследованийВЦИОМ, несомненно, представляютбольшой интерес.

Как лечиться от недуга, в какую кли-нику обращаться, чьим рекомендациямследовать – близких и друзей или дип-ломированных специалистов – в конеч-ном счете, каждый решает сам. Но…пренебрегать своим здоровьем, отно-ситься нему по остаточному принципу,экономить на лечении недопустимо,ведь здоровье – это бесценное богат-ство, которое у нас есть. Давайте отно-ситься к нему с любовью и уваже-нием, и тогда наверняка оно вас не подведет!

Это интересно

50


Контрацепция — от Клеопатры до наших дней

В современном мире регулирование деторождения особойпроблемой не является. Существуют центры планирова-ния семьи, где и бесплодие лечат, и помогут избежать не-желательной беременности. Доброжелательный докторрасскажет о современных контрацептивах, подберет без-опасный препарат, подходящий именно этой пациентке.У женщин появилась возможность отложить беремен-ность, не лишая себя шанса в будущем стать матерью. Нотак было не всегда.

51


Медицинская наука всерьез об-ратила внимание на эту да-леко не второстепенную про-

блему лишь в начале прошлого века. Аона, эта проблема, была актуальна испо-кон веков, и наши предки решали ее эм-пирически, основываясь на опыте –удачном и неудачном. Те способы, кото-рые они применяли, результат в боль-шинстве случаев давали, но таили поройугрозу не только здоровью, но и жизниженщины.

Противозачаточными средствамипользовались в древности еще африкан-ские племена. До нас дошли сведения,что уже тогда женщинами использова-лись различные вещества растительногопроисхождения, которые вводилисьглубоко во влагалище. Древние егип-тянки для контрацепции использоваливлагалищный тампон, пропитанныймедом и акацией. Для большего эффектав этот состав добавляли еще и крокоди-лий навоз. Знаменитая Клеопатра при-бегала к барьерному способу: морскиегубки, пропитанные уксусом, либопредупреждали беременность, либо вы-

зывали ее преждевременное прерыва-ние. Во многом именно они стали про-образом современных шеечных кол-пачков и влагалищных диафрагм.

В Риме времен императоров вопросо нежелательной беременности стоялособенно остро. В литературе всех вре-мен красочно описываются оргии с уча-стием Нерона и других императоров. И,конечно, одалиски не могли не забо-титься о том, чтобы избежать зачатия.Они обращались к календарному ме-тоду: женщины знали, что сразу жепосле и за несколько дней до менструа-ции они могут спокойно вступать в поло-вые отношения. Но использовали они иопыт своих греческих предшественниц,которые для предотвращения нежела-тельной беременности использовали


52

тампоны из слоновьего навоза, а такжетампоны из пауков.

Не были исключением и восточныестраны. Здесь считалось, что решить про-блему можно, меняя химическую среду вовлагалище, вводя различные вещества.Так, в Китае в качестве контрацептивногосредства использовалась ртуть, в Япониипропитанный маслом бамбуковый лист,который предупреждал проникновение вматку сперматозоидов. Популярны былитакже серебряные шарики, которые вво-дились во влагалище.

У индусов для предохранения от не-желательной беременности существо-вала особая технология массажа, прикотором с помощью надавливания напереднюю брюшную стенку смещаласьматка. Но такой способ был эффектив-ным только тогда, когда его проводилумелый специалист, а мастерством вла-дели немногое, оно передавалось из по-коления в поколение по наследству.Этот метод долго оставался популяр-ным – и не только в Индии, он распро-странился и на Европу.

На Руси самым распространеннымбыло спринцевание мочой, причем мочаиспользовалась как своя, так и сексуаль-ного партнера, а также настои из раз-личных трав.

Индейцы Северной Америки еще доприхода европейцев применяли в каче-стве противозачаточного средства про-мывание влагалища после полового актаотваром из лимона и коры красного де-рева, в Австралии для этого использо-валась смесь экстракта фикуса и пруда,а на Суматре – опий. В некоторых пле-менах Латинской Америки основнымсредством предупреждения беременно-сти было длительное, в течение несколь-ких лет после рождения ребенкакормление грудью.

Из европейской медицинской литера-туры до нас дошли сведения, что в XII-XVIII вв. многие женщины пользовалисьпримером египетской царицы Клеопатры,а известный итальянский писатель иавантюрист Джакомо Казанова в своихписьмах утверждал, что хорошо пред-упреждает беременность лимоннаядолька, помещенная во влагалище.

53


К этому же времени относится и по-явление презервативов. Один из самыхстарых презервативов, дошедший донас, найден в Швеции и датируется 1640годом. Однако есть сведения и о том, чтопрезервативы использовались мужчи-нами еще и в Древнем Египте и ДревнемРиме, т. е. 3000 лет назад. О них упоми-нали Овидий и Лукреций как «чехлах,надеваемых на половой член при поло-вом акте». Материалы изготовлениябыли самыми разнообразными: рыбьипузыри, ткань со специальной пропит-кой, пергамент.

Презервативы были распространеныи в Азии. В Японии их изготавливали избамбукового листка, пропитанного мас-лом. В Китае презервативы произво-дили из смазанной маслом шелковойбумаги либо из кишечника ягнят, но вконце XV века их стали делать из тонкойкожи. В отличие от японских, они за-крывали весь половой член. Из Азии вЕвропу завозились матерчатые презер-вативы, а так же более дорогие из сле-пых кишок животных. В XVI веке,итальянский врач Фаллопио предложил

использовать специальные мешочки,надеваемые на половой член не только вкачестве контрацептивного средства, нои для предохранения от заражения си-филисом, завезенным в Европу послеоткрытия Америки. Он разработал спе-циальный льняной чехол, который за-мачивался в химическом растворе ивысушивался на солнце. Он надевалсяна головку полового члена и крепился спомощью подвязки. Применение проти-возачаточных средств резко ограничи-валось христианской церковью, новозможность защиты от неизлечимой вто время инфекции стала серьезным ар-гументом в пользу презерватива.


54

С XVIII века начинается производ-ство презервативов разных размеров ивидов. Их делали изо льна, а также изобработанных серой или содой кишокили мочевого пузыря животных. В За-падной Европе и в России их продавалив парикмахерских, аптеках, на рынках, атакже во время театральных представ-лений. Подобные презервативы суще-ствуют и в настоящее время и реко-мендуются тем, у кого есть аллергия налатекс и прочие синтетические мате-риалы. И лишь в конце XIХ века – послеоткрытия каучука – был создан совре-менный вид презерватива. Сегодня им пользуются как противозачаточнымсредством, так и как средством предо-хранения от СПИДа и венерических за-болеваний.

История использования контрацеп-тивных средств в виде таблеток, влияю-щих на активность сперматозоидов,берет свое начало со времени ВеликойФранцузской революции. Именно тогдаодин из видных политических деятелейпризывал французов к ограничению де-торождения в виду того, что человече-ство обязано своим детям давать не

только жизнь, но и счастье. Это заставиломногих врачей активнее разрабатыватьразличные средства, предупреждающиебеременность. В 1813 году – в Англии по-является книга неизвестного автора о ме-тодах контрацепции. А чуть позднее – в1823-м – увидела свет и другая, не менеезначительная книга о методах предохра-нения от нежелательной беременностидоктора Уотерса.

В наше время существует 39 официальных признанных марокпрезервативов, соответствующих европейским и мировымстандартам. Во всем мире их ежегодно производится 2,5 миллиарда,причем 50% скупают японцы. По данным на 1992 год максимальныйпоказатель во Франции - 100 миллионов.

55


Многие методы контрацепции дляженщин были усовершенствованы в на-чале ХХ века. Так, в 1908 году становитсяпопулярным барьерный метод контрацеп-ции благодаря разработке шеечного кол-пачка. Тремя годами раньше – в 1905-м –исследователи проводили опыты с помо-щью серебряной, золотой и шелковойструн. Предполагалось, что этот метод ока-зывает спермицидный эффект за счет воз-действия ионов серебра и золота. Спустя25 лет в Европе была издана книга «Hoke»,где были систематизированы и описаны180 разных спермицидов. А через год ста-новится известным так называемое кольцоОтта, которым пользуются и по сей день.Этот способ предполагал использованиекольца из золота или серебра, его введениев матку обеспечивало длительный контра-цептивный эффект. Однако внутриматоч-ные спирали различной формы обрелипопулярность только к концу 50 – началу60-х годов ХХ века.

В ХХ веке ученые обратились и к опытунаших предков. Они убедились в том, чтомногие природные компоненты, различ-ные растения, известные с древних времен,могут действительно использоваться каксоставляющие контрацептивных препара-тов. Это стало предпосылкой к созданиюпротивозачаточных таблеток. В 1952 г. аме-риканский биолог Жорж Пинкус предло-жил в качестве противозачаточногосредства использовать прогестерон. Пер-вые таблетки содержали очень высокую посовременным меркам дозу гормонов. Впер-вые комбинированные противозачаточ-

ные таблетки, были применены в 1956 году,а в 1960-м они разрешены для повсемест-ного применения.

В арсенале медицины сегодня есть раз-личные, научно обоснованные методыпредупреждения нежелательной беремен-ности. Об их популярности свидетель-ствуют результаты опроса 2000 посетителейсайта Medlinks.ru, который показал, что

- презервативы используют 40,86%участников опроса;

- гормональные противозачаточные –20,7%

- прерванный половой акт практикует18,22%;

- календарный метод (Огино) – 4,59%;- никакими – 5,62%;- нет необходимости использовать

контрацепцию – 3,68%;- другое – 6,32%.Пройдя методом проб и ошибок много-

вековой путь от простейших, не всегда без-опасных противозачаточных средств,человечество пришло к созданию безопас-ных и надежных способов предупреждениянежелательной беременности, Результатэтого – сохранение физического и мораль-ного здоровья женщины, возможность ра-зумного планирования семьи.


Психология отношений

56

С.В. Шабанова Журналист

Любой, даже не имеющий меди-цинского образования, человеквсегда имеет собственное пред-

ставление о своей болезни. Ориентируясьна внутренние ощущения, предыдущийопыт и умозаключения различной слож-ности, пациент формирует и отношениек лечению, от которого как раз во многоми зависит прогноз развития его заболева-ния.

Комплекс из субъективных ощуще-ний больного, его опыта общения с меди-цинским персоналом, информации оболезни, которую он успел получить изразличных источников, результатовсравнения себя с другими больными пси-хологи называют обычно внутреннейкартиной болезни.

То, как человек будет относиться ксвоему заболеванию, насколько успеш-ным будет его сотрудничество с врачами,во многом зависит от таких факторов, как

пол, возраст, характер, особенности бо-лезни, профессиональная деятельность итак далее. И вот теперь от скучной тео-рии пора перейти к самой что ни на естьпрактике – делению пациентов на различ-ные типы отношения к собственной бо-лезни. Воспользуемся типологией, кото-рую в начале 80-х годов прошлого векаразработали советские психологи АндрейЕвгеньевич Личко и Николай ЯковлевичИванов.

«Реалисты»

Этот тип пациентов психологи такженазывают «гармоничным». Это идеаль-ные и практически легендарные паци-енты, о которых может мечтать любойпрактикующий врач. Подобные паци-енты адекватно оценивают свое состоя-ние и охотно устанавливают контакт слечащим врачом. Именно такие паци-

Такие разные больные

Успешность лечения нередко зависит не только от своевременной постановки диагноза и правильно подобранной схемы лечения – того, что справедливо называют «мастерством врача». Нередко серьезнымпрепятствием на пути выздоровления становится…сам пациент.

57


енты внимательно слушают, стремятсяполучить максимум информации освоём заболевании, схеме лечения, по-бочном действии препаратов. И активнопользуются полученной информацией,чтобы лечение стало максимально эф-фективным.

«Трудоголики»

Другое название этого типа реакциина собственную болезнь – эргопатиче-ский. Эргопаты - типичные трудоголики,которые зарабатывают свои хроническиезаболевания из-за полного погружения врабочий процесс. Они недосыпают, пи-таются через раз непонятно чем, испыты-вают хронический стресс и не готовыостановить свой бег по карьерной лест-нице, даже угодив в стационар.

Врачу стоит приготовиться к тому, что«трудоголик», заболев, начнет отно-ситься к собственной работе с еще боль-шим фанатизмом. Ведь она – отличныйспособ игнорировать состояние собст-венного здоровья и делать вид, что «все впорядке». Подобные пациенты не готовына длительное обследование, они немогут отпроситься с работы даже длятого, чтобы сдать простой анализ крови,а назначаемое врачом лечение, по их мне-нию, никак не должно снижать их рабо-тоспособность. Несмотря на тяжестьзаболевания, люди с эргопатическимтипом реакции на болезнь хотят продол-жать работу – причем в прежнем качествеи с прежней активностью.

«Беглецы»

Это так называемый анозогнозиче-ский тип реакции на болезнь. Он харак-теризуется избеганием даже мыслей оналичии болезни, вплоть до полного от-рицания очевидных симптомов бо-лезни. Их такой пациент будет списы-вать на «простуду», «усталость» или«стресс». Подобные пациенты отказы-ваются от обследования и просят про-писать им «витаминки», собираютсяпопить «травки» или утверждают, чтовсе пройдет само. Эти пациенты счи-тают, что «врачам лишь бы напугать»,они же – авторы расхожего мифа о том,что «доктора готовы насмерть залечитьздорового человека».

Подобный вариант реакции на бо-лезнь может принимать и эйфориче-скую форму. Больного легко узнать понеобоснованно приподнятому настрое-нию, крайнему легкомыслию и пренеб-режению к самым простым назна-чениям врача. Именно такие пациенты– злостные нарушители режима стацио-наров, которые ползут покурить, тольковыйдя из наркоза. Они же способныустроить алкогольную вечеринку сразупосле того, как врач строжайше запре-тит им употреблять алкоголь. Как пра-вило, даже идеально подобранная схемалечения для подобных больных оказы-вается неэффективной, посколькулюбые разумные доводы разбиваются ожелание такого человека «жить нор-мальной жизнью».


58

«Мнительные»

Этот тип реагирования на болезнь на-зывается тревожным. И, пожалуй, ончаще всего встречается среди пациентов.

Такие люди крайне мнительны, онииспытывают непрерывную тревогу по по-воду особенностей течения их заболева-ния и его возможных последствий. Онисклонны считать назначенное лечениеопасным и неэффективным, а врачей –«садистами».

Подобные пациенты постоянно нахо-дятся в поиске: они типичные посетителиоколоврачебных интернет-тусовок, где судовольствием читают истории болезней«братьев по несчастью», они всегда вкурсе «самых передовых» методов лече-ния, они постоянно пытаются менятьлечащих врачей в попытке найти «све-тило» и несколько раз перепроверяютсамый очевидный диагноз. И они же –потенциальные клиенты тех, кто «лечитрак мазью» и избавляет от простатита«наложением рук». Ведь каждый после-дующий специалист, к которому они об-ращаются, по их мнению, гораздопрофессиональнее, чем предыдущий –ведь не зря же они потратили столько силна его поиски. Результат такого отноше-ния к болезни – безнадежно упущенноевремя и необходимость более сложного идорогого лечения.

Иногда тревожный тип отношения кболезни наблюдается в так называемомобсессивно-фобическом варианте. Втаком случае лечащий врач может наблю-

дать картину образцовой мнительности:больной находит повод для страхов всамых маловероятных осложнениях бо-лезни, заранее считает лечение опасными неудачным, переживает по поводуутраты трудоспособности и крахе личнойжизни даже при постановке рядового инеопасного диагноза. При этом вообра-жаемые проблемы больного волнуют го-раздо больше, чем реальные, которыеможно решить, просто начав лечение.Именно таким пациентам начинаютсниться «вещие сны», перебегать дорогичерные кошки и они способны отказатьсяот срочной операции, если фаза луны«неудачна».

«Мечущиеся»

Это представители ипохондрическоготипа реакции на болезнь. Те самые герои«врачебных» анекдотов, максимально и судовольствием сосредоточившиеся насвоих болезненных ощущениях и испы-тывающие непреодолимую тягу к озна-комлению окружающего мира со своимсамочувствием. Именно они создают ос-новной звуковой фон в холлах больниц иполиклиник, и они – лучшая находка дляпациентов «мнительного» типа, обожаю-щих слушать о том, «как это было у дру-гих».

Ипохондрики склонны преувеличи-вать собственные страдания. А если серь-езных или неприятных симптомов ненаблюдается – они их обязательно найдути немедленно озвучат.

59


С подобной категорией больныхлечащему врачу приходится так жетрудно, как и военному саперу с преста-релой авиабомбой. Даже дистиллиро-ванная вода способна вызвать у ипо-хондрика страшные побочные действия,а любое, даже неинвазивное исследова-ние вызывает массу неприятных ощу-щений.

При этом больной, принадлежащийк ипохондрическому типу, не отказыва-ется от лечения, но оно проходит неимо-верно тяжело из-за сочетания желаниявыздороветь с одной стороны и посто-янной боязни потенциального вреда иболезненности процедур – с другой.

«Раздражительные»

Этот тип отношения к болезни назы-вается неврастеническим типом. Длятаких больных характерны постоянныевспышки раздражения и гнева, осо-бенно, если они испытывают боли, не-удобства во время процедур илилечение проходит не слишком удачно.Страдают, как правило те, кто первым«попадется под руку» – лечащий врач,младший медицинский персонал, род-ные и близкие. Подобная реакция вы-звана тем, что подобные люди не умеюти не хотят терпеть и ждать. Это касаетсякак болезненных ощущений: «Ваши таб-летки мне совершенно не помогают!»,так и диагностических и лечебных про-цедур: «Сколько можно копаться? В на-меренно делаете мне больно!»

Правда, впоследствии подобные боль-ные раскаиваются, пытаются неловко из-виняться за необдуманные и резкиеслова. Но при малейшем дискомфортеснова приходят в крайнее раздражение.

«Пессимисты»

Этот тип реакции на болезнь называ-ется меланхолическим. Он характеризу-ется постоянно пониженным настро-ением у больного, его неверием в выздо-ровление, правильность установленногодиагноза и назначенного лечения. Дажеесли результаты анализов показываютзначительное улучшение, а самочувствиенормализуется, такие пациенты продол-жают сомневаться в успехе.

И именно этот тип больных игнори-руют назначения врача также часто, как и«беглецы». Но не из легкомыслия, а по-тому, «что все равно это все без толку».

«Безразличные»

Этот тип реакции на болезнь называ-ется апатическим. Таким больным свой-ственно полное безразличие к собст-венному здоровью, лечению, последствиямзаболевания. Назначенные процедуры иприем лекарств осуществляются по прин-ципу «что воля, что неволя – все едино». И,как правило, успешным лечение подобныхпациентов оказывается только при актив-ном участии их близких и при изрядномупорстве и настойчивости со сторонылечащего врача.


60

«Чувствительные»

Этот тип отношения к болезни назы-вается сенситивным. Подобные больныетребуют в отношении к себе иногдадаже чрезмерной осторожности и чут-кости. Они ранимы и крайне озабоченытем, как окружающие реагируют на ихзаболевание. Как ни странно, довольночасто представители сенситивного типареакции на болезнь встречаются средивнешне успешных и самоуверенных биз-несменов: они считают, что заболеваниезаставит окружающих относиться кним, как к неполноценным, вызовет жа-лость, появление сплетен и слухов. Осо-бенно, если заболевание традиционноотносится к «интимным»: причины исимптомы таких болезней люди подоб-ного типа относят к факторам, способ-ным не только разрушить их имидж, нои сделать страшной обузой для родныхи близких.

«Артисты»

Такой тип реакции на болезнь называ-ется эгоцентрическим. В данном случаеболезнь – это не проблема, требующая ре-шения, а отличный повод для полученияличной выгоды. Пациенты с таким типомреакции на болезнь отчасти даже радысвоему состоянию – ведь теперь можнопоказать окружающим «нечеловеческиестрадания» и полностью завладеть внима-нием аудитории, показав свою исключи-тельность.

Больные требуют от врачей и близ-ких отказаться от всех дел и посвящатьвсе время исключительно их болезни, адругие пациенты рассматриваются ис-ключительно, как «конкуренты» и «си-мулянты».

Таких пациентов легко опознать погордости, которая проскальзывает в ихинтонации при озвучивании симптома-тики или диагноза, особенно, если забо-левание действительно серьезное и несамое распространенное.

«Жертвы»

Это представители паранойяльноготипа отношения к болезни, главныегерои ночных кошмаров любого леча-щего врача. Такие пациенты крайне по-дозрительны и насторожены: онистараются «фильтровать» информациюв постоянных поисках злого умысла.Сама болезнь для них чаще всего ре-зультат внешних причин – от «плохойэкологии» до прямых происков личныхврагов. А лечащий врач с первой ми-нуты знакомства – потенциальный кил-лер. Именно поэтому возможныенеудачи в лечении, малейшие побочныедействия лекарств или болезненностьпроцедур с точки зрения таких пациен-тов – результаты преступной халатно-сти врачей. Обвинения в которой иугрозы неотвратимой кары следуют не-замедлительно. И нередко претво-ряются в жизнь. Ведь паранойяльностьотлично уживается с сутяжничеством.

61


«Агрессоры»

Этот тип реагирования на болезнь на-зывается дисфорическим. Иногда егоможно спутать с эгоцентрическим и дажепаранойяльным. И действительно, пове-дение больных нередко представ-ляет смесь обычных проявлений двухэтих типов. «Агрессоры» мрачны, озлоб-лены и постоянно всем недовольны. Здо-ровые люди вызывают у них зависть,ненависть и попытки обвинений в собст-венной болезни. А по отношению к близ-ким они – типичные тираны и деспоты,требующие беспрекословного подчине-ния и бесконечного удовлетворения ихприхотей. Эти пациенты требуют исклю-чительного внимания к себе, но при этомс подозрением относятся ко всем манипу-ляциям и назначенному лечению.

Конечно, все эти типы пациентоввстречаются в практике любого лечащеговрача и иной раз доставляют им массу хло-пот. Но что делать с этим знанием? Оченьпросто – готовиться к возможным трудно-стям и учитывать личностные особенно-сти пациента, как дополнительный факторв течении и прогнозе заболевания.

Понимание того, с чем придетсястолкнуться во время взаимодействия стем или иным пациентом, приходит по-степенно, с многолетним опытом: вовремя сбора анамнеза, общения с род-ными и близкими пациента и наблюденияза его поведением. Это достаточносложно для врача, не имеющего специа-лизацию клинического психолога и тре-

бует большого количества времени, кото-рого, как правило, вечно не хватает.

Однако, существуют эксперименталь-но-психологические методики, которыепозволяют собрать информацию о типе от-ношения к собственному заболеванию напервом же приеме. Наиболее удобным ин-струментом можно считать методику пси-хологической диагнос-тики отношения кболезни, разработанную Санкт-Петербург-ским научно-исследовательским психонев-рологическим институтом имени В.М.Бехтерева и одобренную к использованиюМинздравом еще в 2001 году. Эта адапти-рованная методика представляет собойпростой для понимания и легкий в запол-нении опросник, позволяющий опреде-лить, к каким из описанных выше типовотносится пациент.

Особенно актуальной эта методикабудет для тех пациентов, которые стра-дают хроническими соматическими забо-леваниями, и, значит, их взаимодействиес лечащим врачом будет носить весьмадлительный характер.


Мировая классика

62

«… Все было, как он ожидал; все былотак, как всегда делается. И ожидание, иважность напускная, докторская, емузнакомая, та самая, которую он знал всебе в суде, и постукиванье, и выслуши-ванье, и вопросы, требующие определен-ные вперед и, очевидно, ненужныеответы, и значительный вид, которыйвнушал, что вы, мол, только подвергни-тесь нам, а мы все устроим, — у нас из-вестно и несомненно, как все устроить,все одним манером для всякого чело-века, какого хотите. Все было точно также, как в суде. Как он в суде делал виднад подсудимыми, так точно над нимзнаменитый доктор делал тоже вид.

Доктор говорил: то-то и то-то ука-зывает, что у вас внутри то-то и то-то;но если это не подтвердится по иссле-дованиям того-то и того-то, то у васнадо предположить то-то и то-то. Еслиже предположить то-то, тогда... и т. д.Для Ивана Ильича был важен толькоодин вопрос: опасно ли его положениеили нет? Но доктор игнорировал этотнеуместный вопрос. С точки зрениядоктора, вопрос этот был праздный ине подлежал обсуждению; существо-вало только взвешиванье вероятностей— блуждающей почки, хроническогокатара и болезней слепой кишки. Небыло вопроса о жизни Ивана Ильича, а

Л.Н. Толстой «Смерть Ивана Ильича»

(отрывок)

63


был спор между блуждающей почкой ислепой кишкой. И спор этот на глазахИвана Ильича доктор блестящим обра-зом разрешил в пользу слепой кишки,сделав оговорку о том, что исследова-ние мочи может дать новые улики и чтотогда дело будет пересмотрено. Все этобыло точь-в-точь то же, что делал ты-сячу раз сам Иван Ильич над подсуди-мыми таким блестящим манером. Также блестяще сделал свое резюме доктори торжествующе, весело даже, взглянувсверху очков на подсудимого. Из ре-зюме доктора Иван Ильич вывел то за-ключение, что плохо, а что ему,доктору, да, пожалуй, и всем все равно,а ему плохо. И это заключение болез-ненно поразило Ивана Ильича, вызвавв нем чувство большой жалости к себеи большой злобы на этого равнодуш-ного к такому важному вопросу док-тора.

Но он ничего не сказал, а встал, по-ложил деньги на стол и, вздохнув, ска-зал:

— Мы, больные, вероятно, часто де-лаем вам неуместные вопросы, — ска-зал он. — Вообще, это опасная болезньили нет?..

Доктор строго взглянул на негоодним глазом через очки, как будто го-воря: подсудимый, если вы не будетеоставаться в пределах ставимых вамвопросов, я буду принужден сделатьраспоряжение об удалении вас из залазаседания.

— Я уже сказал вам то, что считалнужным и удобным, — сказал доктор.— Дальнейшее покажет исследование.— И доктор поклонился...

Но вот звонок в передней. Авосьдоктор. Точно, это доктор, свежий, бод-рый, жирным, веселый, с тем выраже-нием — что вот вы там чего-тонапугались, а мы сейчас вам всеустроим. Доктор знает, что это выраже-ние здесь не годится, но он уже раз на-всегда надел его и не может снять, как


64

человек, с утра надевший фрак и еду-щий с визитами. Доктор бодро, уте-шающе потирает руки.

— Я холоден. Мороз здоровый.Дайте обогреюсь, — говорит он с такимвыражением, что как будто только надонемножко подождать, пока он обогре-ется, а когда обогреется, то уж все ис-правит.

— Ну что, как?Иван Ильич чувствует, что доктору

хочется сказать: «Как делишки?», ночто и он чувствует, что так нельзя гово-

рить, и говорит: «Как вы провелиночь?»

Иван Ильич смотрит на доктора свыражением вопроса: «Неужели нико-гда не станет тебе стыдно врать?»

Но доктор не хочет понимать во-прос.

И Иван Ильич говорит:— Все так же ужасно. Боль не про-

ходит, не сдается. Хоть бы что-нибудь!— Да, вот вы, больные, всегда так.

Ну-с, теперь, кажется, я согрелся, дажеаккуратнейшая Прасковья Федоровнаничего бы не имела возразить противмоей температуры. Ну-с, здравствуйте.— И доктор пожимает руку.

И, откинув всю прежнюю игри-вость, доктор начинает с серьезнымвидом исследовать больного, пульс,температуру, и начинаются постуки-ванья, прослушиванья.

Иван Ильич знает твердо и несо-мненно, что все это вздор и пустойобман, но когда доктор, став на ко-ленки, вытягивается над ним, присло-няя ухо то выше, то ниже, и делает надним с значительнейшим лицом разныегимнастические эволюции, Иван Ильичподдается этому, как он поддавался,бывало, речам адвокатов, тогда как онуж очень хорошо знал, что они всё врути зачем врут.

Доктор, стоя на коленках на диване,еще что-то выстукивал, когда зашумелов дверях шелковое платье Прасковьи

65


Федоровны и послышался ее упрекПетру что ей не доложили о приездедоктора.

Она входит, целует мужа и тотчас женачинает доказывать, что она давно ужвстала и только по недоразумению еене было тут, когда приехал доктор.

Иван Ильич смотрит на нее, разгля-дывает ее всю и в упрек ставит ей и бе-лизну, и пухлость, и чистоту ее рук,шеи, глянец ее волос и блеск ее полныхжизни глаз. Он всеми силами души не-навидит ее, и прикосновение ее застав-ляет его страдать от прилива ненавистик ней.

Ее отношение к нему и его болезнивсе то же. Как доктор выработал себеотношение к больным, которое он немог уже снять, так она выработала одноотношение к нему — то, что он не де-лает чего-то того, что нужно, и сам ви-новат, и она любовно укоряет его вэтом, — и не могла уже снять этого от-ношения к нему.

— Да ведь вот он, не слушается! Непринимает вовремя. А главное — ло-жится в такое положение, которое, на-верное, вредно ему — ноги кверху.

Она рассказала, как он заставляетГерасима держать себе ноги.

Доктор улыбнулся презрительно-ласково: «Что ж, мол, делать, эти боль-ные выдумывают иногда такиеглупости; но можно простить».

Когда осмотр кончился, доктор по-

смотрел на часы, и тогда Прасковья Фе-доровна объявила Ивану Ильичу, чтоуж как он хочет, а она нынче пригла-сила знаменитого доктора, и они вместес Михаилом Даниловичем (так звалиобыкновенного доктора) осмотрят иобсудят.

Действительно, в половине двена-дцатого приехал знаменитый доктор.Опять пошли выслушиванья и значи-тельные разговоры при нем и в другойкомнате о почке, о слепой кишке и во-просы и ответы с таким значительнымвидом, что опять вместо реального, во-проса о жизни и смерти, который ужетеперь один стоял перед ним, выступилвопрос о почке и слепой кишке, кото-рые что-то делали не так, как следо-вало, и на которые за это вот-вотнападут Михаил Данилович и знамени-тость и заставят их исправиться.

Знаменитый доктор простился ссерьезным, но не с безнадежным видом.И на робкий вопрос, который с подня-тыми к нему блестящими страхом и на-деждой глазами Обратил Иван Ильич,есть ли возможность выздоровления,отвечал, что ручаться нельзя, но воз-можность есть. Взгляд надежды, с кото-рым Иван Ильич проводил доктора,был так жалок, что, увидав его, Прас-ковья Федоровна даже заплакала, вы-ходя из дверей кабинета, чтобыпередать гонорар знаменитому док-тору...»


66

М.А. Булгаков. «Стальное горло» из цикла

«Записки юного врача».(отрывок)

«Мечтал об уездном городе – он нахо-дился в сорока верстах от меня. Мне оченьхотелось убежать с моего пункта туда. Тамбыло электричество, четыре врача, с нимиможно было посоветоваться, во всякомслучае, не так страшно. Но убежать небыло никакой возможности, да временамия и сам понимал, что это малодушие. Ведьименно для этого я учился на медицинскомфакультете...

«...Ну, а если привезут женщину и у неенеправильные роды? или, предположим,больного, а у него ущемленная грыжа? Чтоя буду делать?

Посоветуйте, будьте добры. Сорок во-семь дней тому назад я кончил факультетс отличием, но отличие само по себе, агрыжа сама по себе. Один раз я видел, какпрофессор делал операцию ущемленнойгрыжи. Он делал, а я сидел в амфитеатре.И только»

Холодный пот неоднократно стекал уменя вдоль позвоночного столба при

мысли о грыже. Каждый вечер я сидел водной и той же позе, налившись чаю: подлевой рукой у меня лежали все руковод-ства по оперативному акушерству, сверхумаленький Додерляйн. А справа десятьразличных томов по оперативной хирур-гии, с рисунками. Я кряхтел, курил, пилчерный холодный чай...

И вот я заснул: отлично помню этуночь – 29 ноября, я проснулся от грохота вдвери. Минут пять спустя я, надеваябрюки, не сводил молящих глаз с боже-ственных книг оперативной хирургии. Яслышал скрип полозьев во дворе: уши моистали необычайно чуткими. Вышло, пожа-луй, еще страшнее, чем грыжа, чем по-перечное положение младенца: привезлико мне в Никольский пункт-больницу водиннадцать часов ночи девочку. Сиделкаглухо сказала:

– Слабая девочка, помирает... Пожа-луйте, доктор, в больницу ...

Помню, я пересек двор, шел на кероси-

67


новый фонарь у подъезда больницы, какзачарованный смотрел, как он мигает.Приемная уже была освещена, и весь со-став моих помощников ждал меня уже оде-тый и в халатах. Это были: фельдшерДемьян Лукич, молодой еще, но очень спо-собный человек, и две опытных аку-шерки – Анна Николаевна и ПелагеяИвановна. Я же был всего лишь двадцати-четырехлетним врачом, два месяца назадвыпущенным и назначенным заведоватьНикольской больницей.

Фельдшер распахнул торжественнодверь, и появилась мать. Она как бы вле-тела, скользя в валенках, и снег еще нестаял у нее на платке. В руках у нее былсверток, и он мерно шипел, свистел. Лицоу матери было искажено, она беззвучноплакала. Когда она сбросила свой тулуп иплаток и распутала сверток, я увидел де-вочку лет трех. Я посмотрел на нее и забылна время оперативную хирургию, одиноче-ство, мой негодный университетский груз,забыл все решительно из-за красоты де-вочки. С чем бы ее сравнить?… Ангеловтак рисовали. Но только странная мутьгнездилась на дне ее глаз, и я понял, что этострах, – ей нечем было дышать. «Она умретчерез час», – подумал я совершенно уве-ренно, и сердце мое болезненно сжалось...

Ямки втягивались в горле у девочки прикаждом дыхании, жилы надувались, а лицоотливало из розоватого в легонький лило-вый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оце-нил. Я тут же сообразил, в чем дело, ипервый раз диагноз поставил совершенноправильно, и, главное, одновременно с аку-шерками – они-то были опытны: «У девочкидифтерийный круп, горло уже забито плен-ками и скоро закроется наглухо...»

– Сколько дней девочка больна? – спро-сил я среди насторожившегося молчаниямоего персонала.

– Пятый день, пятый, – сказала мать исухими глазами глубоко посмотрела наменя.

– Дифтерийный круп, – сквозь зубысказал я фельдшеру, а матери сказал:

– Ты о чем же думала? О чем думала?И в это время раздался сзади меня

плаксивый голос:– Пятый, батюшка, пятый!Я обернулся и увидел бесшумную,

круглолицую бабку в платке. «Хорошобыло бы, если б бабок этих вообше на светене было», – подумал я в тоскливом пред-чувствии опасности и сказал:

– Ты, бабка, замолчи, мешаешь, – ма-тери же повторил: – О чем ты думала?

Пять дней? А?Мать вдруг автоматическим движе-

нием передала девочку бабке и стала пе-редо мной на колени.

– Дай ей капель, – сказала она и стук-нулась лбом в пол, – удавлюсь я, если онапомрет.

– Встань сию же минуточку, – ответиля, – а то я с тобой и разговаривать не стану.

Мать быстро встала, прошелестев ши-рокой юбкой, приняла девчонку у бабки истала качать. Бабка начала молиться накосяк, а девочка все дышала со змеинымсвистом. Фельдшер сказал:

– Так они все делают. На-род – Усы унего при этом скривились набок.

– Что ж, значит, помрет она? – глядя наменя, как мне показалось, с чернойяростью, спросила мать.

– Помрет, – негромко и твердо сказал я.Бабка тотчас завернула подол и стала



68

им вытирать глаза. Мать же крикнула мненехорошим голосом:

– Дай ей, помоги! Капель дай!Я ясно видел, что меня ждет, и был

тверд.– Каких же я ей капель дам? Посоветуй.

Девочка задыхается, горло ей уже забило.Ты пять дней морила девчонку в пятна-дцати верстах от меня. А теперь что при-кажешь делать?

– Тебе лучше знать, батюшка, – занылау меня на левом плече бабка искусствен-ным голосом, и я ее сразу возненавидел.

– Замолчи! – сказал ей. И, обратившиськ фельдшеру, приказал взять девочку. Матьподала акушерке девочку, которая сталабиться и хотела, видимо, кричать, но у неене выход уже голос. Мать хотела ее защи-тить, но мы ее отстранили, и мне удалосьзаглянуть при свете лампы-«молнии» де-вочке в горло. Я никогда до тех пор невидел дифтерита, кроме легких и быстрозабывшихся случаев. В горле было что-токлокочущее, белое, рваное. Девочка вдругвыдохнула и плюнула мне в лицо, но я по-чему-то не испугался за глаза, занятыйсвоей мыслью.

– Вот что, – сказал я, удивляясь собст-венному спокойствию, – дело такое.Поздно. Девочка умирает. И ничто ей непоможет, кроме одного – операции. И самужаснулся, зачем сказал, но не сказать немог. «А если они согласятся?» – мелькнулау меня мысль. – Как это? – спросила мать.

– Нужно будет горло разрезать понижеи серебряную трубку вставить, дать де-вочке возможность дышать, тогда, можетбыть, спасем ее, – объяснил я.

Мать посмотрела на меня, как на без-умного, и девочку от меня заслонила ру-

ками, а бабка снова забубнила:– Что ты! Не давай резать! Что ты?

Горло-то?!– Уйди, бабка! – с ненавистью сказал я

ей. – Камфару впрысните, – сказал я фельд-шеру.

Мать не давала девочку, когда увиделашприц, но мы ей объяснили, что это нестрашно.

– Может, это ей поможет? – спросиламать.

– Нисколько не поможет.Тогда мать зарыдала.– Перестань, – промолвил я. – Вынул

часы и добавил: пять минут даю думать.Если не согласитесь, после пяти минут самуже не возьмусь делать.

– Не согласна! – резко сказала мать.– Нет нашего согласия! – добавила

бабка.– Ну, как хотите, – глухо добавил я и

подумал:»Ну, вот и все! Мне легче. Я ска-зал, предложил, вон у акушерок изумлен-ные глаза. Они отказались, и я спасен». Итолько что подумал, как другой кто-то заменя чужим голосом вымолвил:

– Что вы, с ума сошли? Как это так несогласны? Губите девочку.

Соглашайтесь. Как вам не жаль?– Нет! – снова крикнула мать.Внутри себя я думал так: «Что я делаю?

Ведь я же зарежу девочку». А говорилиное:

– Ну, скорей, скорей соглашайтесь! Со-глашайтесь! Ведь у нее уже ногти синеют.

– Нет! Нет!– Ну, что же, уведите их в палату, пусть

там сидят.Их увели через полутемный коридор. Я

слышал плач женщин и свист девочки.

69


Фельдшер тотчас же вернулся и сказал:– Соглашаются!Внутри у меня все окаменело, но выго-

ворил я ясно: – Стерилизуйте немедленнонож, ножницы, крючки, зонд!

Через минуту я перебежал двор, где,как бес, летала и шаркала метель, прибе-жал к себе и, считал минуты, ухватился закнигу, перелистал ее, нашел рисунок, изоб-ражающий трахеотомию. На нем все былоясно и просто: горло раскрыто, нож вонзенв дыхательное горло. Я стал читать текст,но ничего не понимал, слова как-то пры-гали в глазах. Я никогда не видел, как де-лают трахеотомиию. «Э, теперь ужпоздно», – подумал я, взглянул с тоской насиний цвет, на яркий рисунок, почувство-вал, что свалилось на меня трудное, страш-ное дело, и вернулся, не заметив вьюги, вбольницу.

В приемной тень с круглыми юбкамиприлипла ко мне, и голос заныл:

– Батюшка, как же так, горло девчонкерезать? Да разве же это мыслимо?

Она, глупая баба, согласилась. А моегосогласия нету, нету. Каплями согласна ле-чить, а горло резать не дам.

– Бабку эту вон! – закричал я и в за-пальчивости добавил: – Ты сама глупаябаба! Сама! А та именно умная! И вообщеникто тебя не спрашивает! Вон ее!

Акушерка цепко обняла бабку и вы-толкнула ее из палаты.

– Готово! – вдруг сказал фельдшер.Мы вошли в малую операционную, и я,

как сквозь завесу, увидал блестящие ин-струменты, ослепительную лампу, кле-енку... В последний раз я вышел к матери,из рук которой девочку еле вырвали. Яуслыхал лишь хриплый голос, который го-

ворил: «Мужа нет. Он в городу. Придет,узнает, что я наделала, – убьет меня!»

– Убьет, – повторила бабка, глядя наменя в ужасе.

– В операционную их не пускать! – при-казал я.

Мы остались одни в операционной.Персонал, я и Лидка – девочка. Она, го-ленькая, сидела на столе и беззвучно пла-кала. Ее повалили на стол, прижали, горлоее вымыли, смазали йодом, и я взял нож,при этом подумал «Что я делаю?» Былоочень тихо в операционной. Я взял нож ипровел вертикальную черту по пухломубелому горлу. Не выступило ни однойкапли крови. Я второй раз провел ножомпо белой полоске, которая выступила межраздавшейся кожей.

Опять ни кровинки. Медленно, стара-ясь вспомнить какие-то рисунки в атла-сах, я стал при помощи тупого зондаразделять тоненькие ткани. И тогда внизураны откуда-то хлынула темная кровь имгновенно залила всю рану и потекла пошее. Фельдшер тампонами стал вытиратьее, но она не унималась. Вспоминая все,что я видел в университете, я пинцетамистал зажимать края раны, но ничего невыходило. Мне стало холодно, и лоб мойнамок. Я остро пожалел, зачем пошел намедицинский факультет, зачем попал вэту глушь. В злобном отчаянии я сунулпинцет наобум, куда-то близ раны, за-шелкнул его, и кровь тотчас же пересталатечь. Рану мы отсосали комками марли,она предстала передо мной чистой и аб-солютно непонятной. Никакого дыха-тельного горла нигде не было. Ни накакой рисунок не походила моя рана. Еще прошло минуты две-три,


70

во время которых я совершенно механиче-ски и бестолково ковырял в ране то ножом,то зондом, ища дыхательное горло. И кконцу второй минуты я отчаялся егонайти. «Конец, – подумал я, – зачем я этосделал? Ведь мог же я не предлагать опера-цию, и Лидка спокойно умерла бы у меня впалате, а теперь умрет с разорванным гор-лом, и никогда, ничем я не докажу, что онавсе равно умерла бы, что я не мог повре-дить ей...» Акушерка молча вытерла мойлоб. «Положить нож, сказать: не знаю, чтодальше делать», – так подумал я, и мнепредставились глаза матери. Я снова под-нял нож и бессмысленно, глубоко и резкополоснул Лидку. Ткани разъехались, и не-ожиданно передо мной оказалось дыха-тельное горло.

– Крючки! – сипло бросил я.Фельдшер подал их. Я вонзил один крю-

чок с одной стороны, другой – с другой, иодин из них передал фельдшеру. Теперь явидел только одно: сероватые колечки горла.Острый нож я вколол в горло – и обмер.Горло поднялось из раны, фельдшер, какмелькнуло у меня в голове, сошел с ума: онстал вдруг выдирать его вон. Ахнули за спи-ной у меня обе акушерки. Я поднял глаза ипонял, в чем дело: фельдшер, оказывается,стал падать в обморок от духоты и, не вы-пуская крючка, рвал дыхательное горло «всепротив меня, судьба, – Подумал я, – теперьуж, несомненно, зарезали мы девочку, – имысленно строго добавил: – Только дойдудомой – и застрелюсь...» Тут старшая аку-шерка, видимо, очень опытная, как-тохищно рванулась к фельдшеру и перехва-тила у него крючок, причем сказала, стиснувзубы:

– Продолжайте, доктор...

Фельдшер со стуком упал, ударился, номы не глядели на него. Я вколол нож вгорло, затем серебряную трубку вложил внего. Она ловко вскользнула, но Лидкаосталась недвижимой. Воздух не вошел кней в горло, как это нужно было. Я глубоковздохнул и остановился: больше делатьмне было нечего. Мне хотелось у кого-топопросить прощенья, покаяться в своемлегкомыслии, в том, что я поступил на ме-дицинский факультет. Стояло молчание. Явидел, как Лидка синела. Я хотел уже всебросить и заплакать, как вдруг Лидка дикосодрогнулась, фонтаном выкинула дрян-ные сгустки сквозь трубку, и воздух со сви-стом вошел к ней в горло, потом девочказадышала и стала реветь. Фельдшер в этомгновение привстал, бледный и потный,тупо и в ужасе поглядел на горло и стал по-могать мне его зашивать.

Сквозь сон и пелену пота, застилавшуюмне глаза, я видел счастливые лица акуше-рок, и одна из них мне сказала:

– Ну и блестяще же вы сделали, доктор,операцию.

Я подумал, что она смеется надо мной,и мрачно, исподлобья глянул на нее. Потомраспахнулись двери, повеяло свежестью.Лидку вынесли в простыне, и сразу же вдверях показалась мать. Глаза у нее быликак у дикого зверя.

Но когда я услышал звук ее голоса, потпотек у меня по спине, я только тогда со-образил, что было бы, если бы Лидкаумерла на столе. Но голосом очень спокой-ным я ей ответил:

– Будь поспокойнее. Жива. Будет, на-деюсь, жива. Только, пока трубку невынем, ни слова не будет говорить, так небойтесь.

Обновленная версия Uro.TV работает не только накомпьютерах и ноутбуках, но также на мобильныхустройствах,включая IPhone и IPad!

2

ПРИГЛАШЕНИЕУважаемые коллеги, 24-26 октября 2013 года в Новосибирске состоится

международная конференция«Urogenital Infections and Tuberculosis»

(Урогенитальные инфекции и туберкулёз)

ОРГАНИЗАТОРЫ:Российское общество урологов

Европейская ассоциация урологов, секция урогенитальных инфекций (ESIU)Международное общество химиотерапии инфекций и рака (ISC)

Национальная ассоциация фтизиатровФГБУ Новосибирский НИИ туберкулёза Минздрава России

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

В рамках конференции состоится заседание Международной согласительной комиссии, которая выработает единый взгляд на классификацию, диагностику, терапию,

хирургическое лечение и диспансерное наблюдение больных мочеполовым туберкулёзом, а также создаст концепцию организации раннего выявления этих больных.

Будет издан сборник статей по материалам конференции, опубликовано Соглашение как результат работы комиссии.

Планируется обсудить следующие вопросы:1. Латентные урогенитальные инфекции: бактериологическая диагностика, осложнения, лечение.2. Осложнённые урогенитальные инфекции, их профилактика и лечение.3. Заболевания, передаваемые половым путём4. Инфекционно-воспалительные заболевания половой системы как причина бесплодия

и сексуальной дисфункции. Вопросы своевременной диагностики и лечения5. Взаимосвязь инфекции и опухоли мочеполовой системы: ошибки диагностики,

особенности терапии при сочетанном заболевании 6. ДГПЖ и простатит – особенности диагностики и лечения, предоперационной подготовки7. Стандарты обследования и лечения больных урогенитальными инфекциями –

не догма, но руководство к действию? 8. Эпидемиология, организация раннего выявления и диспансерное наблюдение

больных мочеполовым туберкулёзом.9. Классификация мочеполового туберкулёза.10. Диагностика, терапия и хирургическое лечение урогенитального туберкулёза.11. Полиорганный туберкулёз.12. МЛУ при внелёгочном туберкулёзе.

Оргвзнос для участников из России не предусмотрен.

Справки по телефону: +7 (383) 20 37 989, 20 37 993; e-mail: [email protected] Подробная информация http://uro.ru/meetings/23894.html,

http://www.uroweb.ru/meets/11248.html

Documents

˜0&'2(/*'urodigest.ru/sites/default/files/issue/02-2013.pdf/0.'2": $)%->& 2 Ф армацевтический рынок давно входит в число наиболее при