令和2年度

募集定員 ８０名

入試Ⅰ・・・ ７０名（単願・併願）

入試Ⅱ・・・ １０名（併願）

出願期間

出願先 ： 本校事務室

受験料 入試Ⅰ … 無 料

入試Ⅱ … １７，０００円 ※指定の振込用紙で郵便局の窓口にて払込後，払込証明書を

願書個人票の指定の欄に貼付してください。

入学試験日程・合格発表

単 願 本校を第1志望とし，合格者は本校への入学を確約できる者

併 願 単願以外の者

出願期間

入 試 Ⅰ

令和元年12月９日（月）～12月１７日（火）

《窓口の場合》平日：9時～16時 土曜・日曜不可

《郵送の場合》12月１７日（火）16時必着

入 試 Ⅱ

令和２年 １月３１日（金）～ 2月７日（金）

《窓口の場合》平日：9時～16時 土曜：9時～12時 日曜不可

《郵送の場合》２月７日（金）16時必着

原則として窓口持参で出願してください。郵送での受付もいたします。その場合，受験票返送用封筒（宛名記入・

404円(簡易書留送料)分の切手貼付）を同封し，締切日必着でお願いします。

試験区分 試 験 日 合 格 発 表

入試Ⅰ 令和元年12月24日（火） 令和元年12月2５日（水）１６時

入試Ⅱ 令和２年 ２月 ８日（土） 令和２年 2月1０日（月）１６時

受験区分

１．入試Ⅰ（単願）

（１） 受験方法

① 国語・算数・面接，② 適性検査・面接 のどちらか選択したものを受験します。

（２） 出願資格

① 本校に合格した場合，入学を確約できる者（合否選考で優遇されます）

② 令和２年３月，小学校卒業見込みの者

③ 人物良好で本校の教育方針を理解・賛同でき，一生懸命学ぶ意欲がある者

（３） 合格決定の基準

筆記試験・調査書・面接および志望理由等によって総合的に判定します。

２．入試Ⅰ（併願）

（１） 受験方法

① 国語・算数・面接，② 適性検査・面接 のどちらか選択したものを受験します。

（２） 出願資格

① 令和２年３月，小学校卒業見込みの者

② 人物良好で本校の教育方針を理解・賛同でき，一生懸命学ぶ意欲がある者

（３） 合格決定の基準

筆記試験・調査書・面接および志望理由等によって総合的に判定します。

３．入試Ⅱ（併願）（１） 受験方法 国語・算数の２教科と面接の試験を受験します。

（２） 出願資格

① 令和２年３月，小学校卒業見込みの者

② 人物良好で本校の教育方針を理解・賛同でき，一生懸命学ぶ意欲がある者

（３） 合格決定の基準

筆記試験・調査書・面接および志望理由等によって総合的に判定します。

出願手続

受 付 場所：本校事務室

時間：平日９時～１６時，土曜９時～１２時

提出書類

１．入学願書：本校所定のもの（写真タテ４cm×ヨコ３cm２枚貼付）

２．調査書：（小学校が記入し厳封したもの）

３．受験料：入試Ⅰ受験者は無料，入試Ⅱ 17,000円

４．入試優遇制度利用の場合，各種資格の合格証の写しまたは合格証明の写し

※試験当日持参してください。

そ の 他

■入試Ⅱ受験料の振込料（203円）は各自ご負担願います。

■郵送による出願を希望される場合

受験票返送用封筒長３号（宛名記入・404円分(簡易書留送料)の切手貼付）を同封してくださ

い。締切日必着でお願いします。

− 1−

３．入試Ⅱ（併願）

（１）所定の期限内に入学手続を完了してください。

（２）納付された諸費は，理由のいかんによらず返還できません。ご了承ください。

合格者登校日 ： 令和２年２月２２日（土）午前９時

保護者同伴でお越しください。

学校納入金

１．入学後学校納入金

２．納入方法 原則として毎月ゆうちょ銀行口座振替とします。

３．その他 制服など学校規定品購入代として，150,000円程度必要です。

入試優遇制度

※１ 日本漢字能力検定・日本語検定両方とも取得の場合，優位な方を優先します。

（例）日本漢字能力検定４級と日本語検定５級を取得の場合，日本漢字能力検定４級の方が優位である

ため，国語得点の１０％加算します。

●入学試験当日に合格証の写しまたは合格証明の写しを持参してください。

種 別 金 額 納付期限

入学手続金 ８０，０００円 令和２年２月１４日（金）まで

入 学 金 １２０，０００円

合 計 ２００，０００円

納入金（月額）

授 業 料 ３８，０００円

その他（PTA会費・生徒会費） １，６００円

教育充実費（１年生のみ） ３，０００円

合計 ４２，６００円

検 定 取得級 加算方法

日本漢字能力検定※１ ５級 国語得点・適性検査１得点の ５％加算

４級以上 国語得点・適性検査１得点の１０％加算

日本語検定委員会

日本語検定※１

５級 国語得点・適性検査１得点の ５％加算

４級以上 国語得点・適性検査１得点の１０％加算

実用算数技能検定 ６級 算数得点・適性検査２得点の ５％加算

５級以上 算数得点・適性検査２得点の１０％加算

実用英語技能検定 ５級 得点合計に１０点加算

４級以上 得点合計に２０点加算

試験日

※ 試験終了まで受験生は試験会場から出られません。

携行品（１）受験票…受験票を紛失したときは学校事務室まで申し出てください。再発行します。

（２）筆記具…鉛筆またはシャープペンシル，消しゴム，定規（分度器のついたものや三角定規は使用できません）。

※コンパスは使用できません

※学科試験・面接試験会場は上履き不要です。

※携帯電話ならびにスマートフォン等の通信機器，計時機能以外（計算機能等）の腕時計等の受験会場への持ち

込みおよび使用を認めません。

合格発表

（１）本館正面口・本校ＨＰに合格者受験番号を掲示します。

（２）合否通知は16時に投函します。

（３）電話による問い合わせはお断りします。

（４）合格通知を受けた者は，本校指定の銀行振込依頼票により期限までに必ず銀行から振り込んでください。

（５）入学手続金，入学金が期限までに振り込まれましたら入学の手続が完了したことになります。

入学手続

１．入試Ⅰ（単願）

２．入試Ⅰ（併願）

時 間

入 試 Ⅰ

１２月２４日（火）

入 試 Ⅱ

２月８日（土）

８:４５～ ９:００ 受験上の注意 受験上の注意

第１限 ９:００～ ９:５０ 国 語（5０分） 適性検査１（５０分） 国 語（5０分）

第２限 １０:０５～１０:５５ 算 数（5０分） 適性検査２（５０分） 算 数（5０分）

１１:１５～ 面 接 面 接

入 試 Ⅰ 入 試 Ⅱ

令和元年１２月２５日（水）16時 令和２年２月１０日（月）1６時

種 別 金 額 納付期限

入学手続金 ８０，０００円 令和２年１月７日（火）まで

入 学 金 １２０，０００円

合 計 ２００，０００円

種 別 金 額 納付期限

入学手続金 ８０，０００円 令和２年１月 ７日（火）まで

入 学 金 １２０，０００円 令和２年２月１４日（金）まで

合 計 ２００，０００円

− 2− − 3−

３．入試Ⅱ（併願）

（１）所定の期限内に入学手続を完了してください。

（２）納付された諸費は，理由のいかんによらず返還できません。ご了承ください。

合格者登校日 ： 令和２年２月２２日（土）午前９時

保護者同伴でお越しください。

学校納入金

１．入学後学校納入金

２．納入方法 原則として毎月ゆうちょ銀行口座振替とします。

３．その他 制服など学校規定品購入代として，150,000円程度必要です。

入試優遇制度

※１ 日本漢字能力検定・日本語検定両方とも取得の場合，優位な方を優先します。

（例）日本漢字能力検定４級と日本語検定５級を取得の場合，日本漢字能力検定４級の方が優位である

ため，国語得点の１０％加算します。

●入学試験当日に合格証の写しまたは合格証明の写しを持参してください。

種 別 金 額 納付期限

入学手続金 ８０，０００円 令和２年２月１４日（金）まで

入 学 金 １２０，０００円

合 計 ２００，０００円

納入金（月額）

授 業 料 ３８，０００円

その他（PTA会費・生徒会費） １，６００円

教育充実費（１年生のみ） ３，０００円

合計 ４２，６００円

検 定 取得級 加算方法

日本漢字能力検定※１ ５級 国語得点・適性検査１得点の ５％加算

４級以上 国語得点・適性検査１得点の１０％加算

日本語検定委員会

日本語検定※１

５級 国語得点・適性検査１得点の ５％加算

４級以上 国語得点・適性検査１得点の１０％加算

実用算数技能検定 ６級 算数得点・適性検査２得点の ５％加算

５級以上 算数得点・適性検査２得点の１０％加算

実用英語技能検定 ５級 得点合計に１０点加算

４級以上 得点合計に２０点加算

試験日

※ 試験終了まで受験生は試験会場から出られません。

携行品（１）受験票…受験票を紛失したときは学校事務室まで申し出てください。再発行します。

（２）筆記具…鉛筆またはシャープペンシル，消しゴム，定規（分度器のついたものや三角定規は使用できません）。

※コンパスは使用できません

※学科試験・面接試験会場は上履き不要です。

※携帯電話ならびにスマートフォン等の通信機器，計時機能以外（計算機能等）の腕時計等の受験会場への持ち

込みおよび使用を認めません。

合格発表

（１）本館正面口・本校ＨＰに合格者受験番号を掲示します。

（２）合否通知は16時に投函します。

（３）電話による問い合わせはお断りします。

（４）合格通知を受けた者は，本校指定の銀行振込依頼票により期限までに必ず銀行から振り込んでください。

（５）入学手続金，入学金が期限までに振り込まれましたら入学の手続が完了したことになります。

入学手続

１．入試Ⅰ（単願）

２．入試Ⅰ（併願）

時 間

入 試 Ⅰ

１２月２４日（火）

入 試 Ⅱ

２月８日（土）

８:４５～ ９:００ 受験上の注意 受験上の注意

第１限 ９:００～ ９:５０ 国 語（5０分） 適性検査１（５０分） 国 語（5０分）

第２限 １０:０５～１０:５５ 算 数（5０分） 適性検査２（５０分） 算 数（5０分）

１１:１５～ 面 接 面 接

入 試 Ⅰ 入 試 Ⅱ

令和元年１２月２５日（水）16時 令和２年２月１０日（月）1６時

種 別 金 額 納付期限

入学手続金 ８０，０００円 令和２年１月７日（火）まで

入 学 金 １２０，０００円

合 計 ２００，０００円

種 別 金 額 納付期限

入学手続金 ８０，０００円 令和２年１月 ７日（火）まで

入 学 金 １２０，０００円 令和２年２月１４日（金）まで

合 計 ２００，０００円

− 2− − 3−

授業料の減免制度

１．『授業料減免補助制度』について

広島県では，県内の私立小・中学校及び外国人学校初・中級部に在学する児童・生徒の保護者のうちで，失職・倒

産などの家計急変による経済的理由により学資負担が困難になった人を対象として，学校が授業料を減免している

場合，広島県が学校に対して補助を行っています。

（詳しくは，入学後に説明いたします。）

２．『私立中学校等修学支援実証事業』について広島県内の私立中学校に在学する生徒の授業料について，保護者の収入状況に応じて県がその一部を負担し，家庭

の教育負担を軽減する実証事業です。（最大１０万円／年）

（詳しくは，入学後に説明いたします。）

その他補助制度

１．兄弟姉妹に対する入学金軽減制度

尾道中学校から入学した生徒が本校に在学している間に弟・妹が尾道中学校に入学する場合，入学後諸手続きが整

い次第，入学金の半額を還付します。

２．兄弟姉妹に対する授業料軽減制度（１） 兄・姉が尾道中学校・高等学校に在学する間，弟・妹の納付すべき授業料の半額を免除します。

（２） 兄・姉が尾道高等学校卒業生で弟・妹が単願で入学する場合，納付すべき授業料の一部を免除します。

（月額３，０００円）

３．同窓生児童・生徒に対する入学優遇制度について尾道高等学校卒業生の子（児童・生徒）が単願で入学する場合，入学後諸手続きが整い次第，入学金を還付しま

す。

４．尾道中学校特別奨学生制度について中学校入試Ⅰを受験し，試験成績が優秀な生徒を対象に，本校３年間の諸制度利用後の納付すべき授業料相当額の

全額を奨学金として支給します。ただし，尾道中学校卒業後には尾道高等学校への進学を条件とします。また，学

習成績，生活態度が特待生として適当でないと判断されたときは，その資格を失います。

個人情報の取り扱いについて入学志願者から提出された個人情報は，合否の判定・入学手続以外には利用しません。

お問合せ出願や受験に際して，特別な事情がある場合はご相談ください。

連絡先 ０８４８－２０－６６１２

担 当 主幹 坂井まで

受験番号受験区分 受験型

選択【単願】 ①国語・算数

②適性検査【併願】

※

《注意》入学願書，個人票，受験票について①※印のところは記入しないでください。②裏面に志望理由を書いてください。

㊞

令和2年度 尾道中学校 入試Ⅰ 入学願書

個 人 票

入試Ⅰ受験区分

受験番号

性　別

受験型選択受験区分 受験型選択

受験料無料

氏　名

出身小学校

※

男　・　女

小学校

□に　をしてください。✓ □に　をし

てください。✓

志願者氏名

生 年 月 日

現 住 所

出身小学校

保護者氏名

保護者現住所

漢 字

フリガナ

平成

電話（　　　　　　　）

小学校 令和

※判　定

※入学手続

※入学金

年 月 卒業見込

同上

同上の場合は◯

〒 －

〒 －

－

年 月 日生 性別 男　・　女

（姓） （名）

漢 字

フリガナ （姓） （名）

尾道中学校尾道市向島町5548‒10 印

出身小学校 小学校

氏　名

生年月日 平成　　　年　　　月　　　日生

男・女

受験番号※

令和２年度

受　　験　　票入試Ⅰ

【単願】

【併願】

①国語・算数

②適性検査 【単願】

【併願】

①国語・算数

②適性検査

写真貼付欄

写真貼付欄

⒈ ３ヶ月以内のもの⒉ 正面・上半身・脱帽⒊ 縦4cm×横3cm⒋ 無地で，本人のみ⒌ 写真の裏に氏名と　 小学校名を記入の　 こと

⒈ ３ヶ月以内のもの⒉ 正面・上半身・脱帽⒊ 縦4cm×横3cm⒋ 無地で，本人のみ⒌ 写真の裏に氏名と　 小学校名を記入の　 こと

切りはなさないこと

切りはなさないこと

切りはなさないこと切りはなさないこと

きりとり線

きりとり線

記入例

＊ボールペンにて記入のこと

尾 道オノミチ サクラ

桜

尾道 桜 尾道 桜

◯◯

◯◯ ◯ ◯◯

◯◯◯

尾道市向島町５５４８番地１０722 0073

尾道市立◯◯

尾道市立◯◯尾道市立◯◯

元 ３

尾 道オノミチ カナタ

彼方尾道

− 4− − 5−

授業料の減免制度

１．『授業料減免補助制度』について

広島県では，県内の私立小・中学校及び外国人学校初・中級部に在学する児童・生徒の保護者のうちで，失職・倒

産などの家計急変による経済的理由により学資負担が困難になった人を対象として，学校が授業料を減免している

場合，広島県が学校に対して補助を行っています。

（詳しくは，入学後に説明いたします。）

２．『私立中学校等修学支援実証事業』について広島県内の私立中学校に在学する生徒の授業料について，保護者の収入状況に応じて県がその一部を負担し，家庭

の教育負担を軽減する実証事業です。（最大１０万円／年）

（詳しくは，入学後に説明いたします。）

その他補助制度

１．兄弟姉妹に対する入学金軽減制度

尾道中学校から入学した生徒が本校に在学している間に弟・妹が尾道中学校に入学する場合，入学後諸手続きが整

い次第，入学金の半額を還付します。

２．兄弟姉妹に対する授業料軽減制度（１） 兄・姉が尾道中学校・高等学校に在学する間，弟・妹の納付すべき授業料の半額を免除します。

（２） 兄・姉が尾道高等学校卒業生で弟・妹が単願で入学する場合，納付すべき授業料の一部を免除します。

（月額３，０００円）

３．同窓生児童・生徒に対する入学優遇制度について尾道高等学校卒業生の子（児童・生徒）が単願で入学する場合，入学後諸手続きが整い次第，入学金を還付しま

す。

４．尾道中学校特別奨学生制度について中学校入試Ⅰを受験し，試験成績が優秀な生徒を対象に，本校３年間の諸制度利用後の納付すべき授業料相当額の

全額を奨学金として支給します。ただし，尾道中学校卒業後には尾道高等学校への進学を条件とします。また，学

習成績，生活態度が特待生として適当でないと判断されたときは，その資格を失います。

個人情報の取り扱いについて入学志願者から提出された個人情報は，合否の判定・入学手続以外には利用しません。

お問合せ出願や受験に際して，特別な事情がある場合はご相談ください。

連絡先 ０８４８－２０－６６１２

担 当 主幹 坂井まで

受験番号受験区分 受験型

選択【単願】 ①国語・算数

②適性検査【併願】

※

《注意》入学願書，個人票，受験票について①※印のところは記入しないでください。②裏面に志望理由を書いてください。

㊞

令和2年度 尾道中学校 入試Ⅰ 入学願書

個 人 票

入試Ⅰ受験区分

受験番号

性　別

受験型選択受験区分 受験型選択

受験料無料

氏　名

出身小学校

※

男　・　女

小学校

□に　をしてください。✓ □に　をし

てください。✓

志願者氏名

生 年 月 日

現 住 所

出身小学校

保護者氏名

保護者現住所

漢 字

フリガナ

平成

電話（　　　　　　　）

小学校 令和

※判　定

※入学手続

※入学金

年 月 卒業見込

同上

同上の場合は◯

〒 －

〒 －

－

年 月 日生 性別 男　・　女

（姓） （名）

漢 字

フリガナ （姓） （名）

尾道中学校尾道市向島町5548‒10 印

出身小学校 小学校

氏　名

生年月日 平成　　　年　　　月　　　日生

男・女

受験番号※

令和２年度

受　　験　　票入試Ⅰ

【単願】

【併願】

①国語・算数

②適性検査 【単願】

【併願】

①国語・算数

②適性検査

写真貼付欄

写真貼付欄

⒈ ３ヶ月以内のもの⒉ 正面・上半身・脱帽⒊ 縦4cm×横3cm⒋ 無地で，本人のみ⒌ 写真の裏に氏名と　 小学校名を記入の　 こと

⒈ ３ヶ月以内のもの⒉ 正面・上半身・脱帽⒊ 縦4cm×横3cm⒋ 無地で，本人のみ⒌ 写真の裏に氏名と　 小学校名を記入の　 こと

切りはなさないこと

切りはなさないこと

切りはなさないこと切りはなさないこと

きりとり線

きりとり線

記入例

＊ボールペンにて記入のこと

尾 道オノミチ サクラ

桜

尾道 桜 尾道 桜

◯◯

◯◯ ◯ ◯◯

◯◯◯

尾道市向島町５５４８番地１０722 0073

尾道市立◯◯

尾道市立◯◯尾道市立◯◯

元 ３

尾 道オノミチ カナタ

彼方尾道

− 4− − 5−

① 受験中，この受験票は机の左上側に置いてください。② 受験日③ 集合入室時間④ 集合入室⑤ 持参するもの⑥ 入学試験時間割

⑦ その他

令和元年12月24日（火）午前８時45分まで指定の受験室に各自入室　着席受験票　筆記用具　定規

志望理由・自己ＰＲ（本人の自筆であること）

資格取得（取得級に○をつけ，試験当日に合格証の写しまたは合格証明の写しを持参してください。）

日本漢字能力検定 １級・準１級・２級・準２級・３級・４級・５級

１級・２級・３級・４級・５級

※各級の準認定を含む

１級・準１級・２級・準２級・３級・４級・５級・６級

１級・準１級・２級・準２級・３級・４級・５級日本語検定委員会日本語検定

検定 検定取得級 取得級

注 意 事 項

◎上履きは不要です。◎受験票を紛失したときは，学校事務室　で再交付を受けてください。

第　 ３　 限以　降

第 　２ 　限（50分）

第　 １ 　限（50分）

受験上の注意

集 合・入 室

区　　分

11:15～

10:05～10:55

09:00～09:50

08:45～09:00

08時45分まで

時　　間 科　　目

国　　語

算　　数

面　　接

実用算数技能検定

実用英語技能検定

＊小学校で頑張ったこと，中学校で頑張ることなどを記入してください。

　ボールペンにて記入のこと。受験番号

受験区分 受験型選択【単願】 ①国語・算数

②適性検査【併願】

※

《注意》入学願書，個人票，受験票について①※印のところは記入しないでください。②裏面に志望理由を書いてください。

㊞

令和2年度 尾道中学校 入試Ⅰ 入学願書

個 人 票

入試Ⅰ受験区分

受験番号

性　別

受験型選択受験区分 受験型選択

受験料無料

氏　名

出身小学校

※

男　・　女

小学校

□に　をしてください。✓ □に　をし

てください。✓

志願者氏名

生 年 月 日

現 住 所

出身小学校

保護者氏名

保護者現住所

漢 字

フリガナ

平成

電話（　　　　　　　）

小学校 令和

※判　定

※入学手続

※入学金

年 月 卒業見込

同上

同上の場合は◯

〒 －

〒 －

－

年 月 日生 性別 男　・　女

（姓） （名）

漢 字

フリガナ （姓） （名）

尾道中学校尾道市向島町5548‒10 印

出身小学校 小学校

氏　名

生年月日 平成　　　年　　　月　　　日生

男・女

受験番号※

令和２年度

受　　験　　票入試Ⅰ

【単願】

【併願】

①国語・算数

②適性検査 【単願】

【併願】

①国語・算数

②適性検査

写真貼付欄

写真貼付欄

⒈ ３ヶ月以内のもの⒉ 正面・上半身・脱帽⒊ 縦4cm×横3cm⒋ 無地で，本人のみ⒌ 写真の裏に氏名と　 小学校名を記入の　 こと

⒈ ３ヶ月以内のもの⒉ 正面・上半身・脱帽⒊ 縦4cm×横3cm⒋ 無地で，本人のみ⒌ 写真の裏に氏名と　 小学校名を記入の　 こと

切りはなさないこと

切りはなさないこと

切りはなさないこと切りはなさないこと

きりとり線

きりとり線

− 6−

きりとり線

きりとり線

調査

書作

成上

の注

意

１ 提出する調査書は，尾道中学校生徒募集要項に綴ってある用紙

あるいは本校のホームペー

ジからダウンロードしたもの

を基に作成して下さい。

２ ※欄は，記入しないで下さい

。

３ 第

6学年の記入事項のうち，出欠の記録は

11月末現在，その他の項目に

ついては

1学期

（前期）末現在

で記入して下さい。

４ 各欄の記入は，次のとおりとします

。

(1)「志願者」

ア性

別：男女のいずれかを記入して下さい。

イ

小学校名：正式名称を記入して下さい

。

(2)「各教科の学習の記録」

ア「観点別学習状況」

第5学年については，児童指導要録（以下，「

指導要録」という

）に記入してある「観

点別学習状況」を転記して下さい

。第

6学年については，観点ごとに指導要録に記入す

る仕方

によって，Ａ，Ｂ，Ｃの評価を記入して下さい

。

イ「評定」

第5学年の評定については，各教科とも指導要録に記入してある

3段階評定を転記

して下さい

。第

6学年の評

定に

ついては

，各教科

とも指導要

録に記入

する仕方

によっ

て，目標に準拠した評価による

3段階評定を記入して下さい

。

(3)「外国語活動の記録」

第5

学年については，指導要録に記入してある各観点別の評価に基づき記入して下

さい。第

6学年については，指導要録に記入する仕方によって記入して下さい

。

(4)「総合的な学習の時間の記録」

この時間に行った学習活動，取り組みの内容（テーマ等），児童の学習状況における

顕著な事項や児童にどのような力が身に付いたかなどを記入して下さい

。第

5学年につ

いては，指導要録に記

入してある内容に基づき記入して下さい

。第

6学年については，

指導要録に

記入する仕方によって，内容について記入して下さい

。

(5)「特別活動の記録」

第5学年については，指導要録に記入してある○印を該当欄に転

記して下さい。第

6学年につ

いては，指導要録に記入する仕方によって，○印があれば該当欄に記入して下

さい。○印

のない欄には「・」を記入して下さい。

(6)「行動の記録」

第5学年については，指導要録に記入してある「行動の記録」を転記し，第

6学年に

ついて

は，指導

要録に

記入する

仕方に

よって

，○印

があれば

該当欄

に記入

して下

さい

。

○印の

ない欄には「・」を記入して下さい。

(7)「出欠の記録

」

ア第

5学年については，指導要録に記入してある「欠席日数」を転記し，第

6学年に

ついては，

11月末現在で記入して下さい。

イ「欠席理由」欄には，各学年で

欠席日数の計が

15日以上又は連続して

6日以上ある

場合，その主な理由を記入して下さい

。ただし，出席停止，忌引き等の日数は欠席日

数に含

みません。

(8)「総合所見及び指導上参考となる諸事項」

以下のア～オについて児童の成長の状況等を記入して下さい

。

ア第

6学年

における観点別学習状況における優れた特徴や，各教科の学習について総

合的に見

た場合の児童の長所。

イ特別活動に関する事実及び所見。

事実…第

6学年における所属する係名，委員会名，クラブ名及び学校行事における

役割。

所見…第

6学年における学級活動，児童会活動，クラブ活動及び学校行事などにお

いて優れた活動や目立った活動。

ウ

行動に関する所見。第

6学年における全体的にとらえた児童の特性，行動面で優れ

ている点など。

エ検査，調査，観察等を通して見られた児童の適性，特技（資格，段位等を含む）等。

オ受験にあ

たって，特に配慮すべき事項等があればこの欄に記入。

(9)その他の留意事項

ア教科「外

国語

」を実施し，観点別学習

状況を指導要録に記入してい

る学校は，

(2)アに準じて「外国語」の欄に記入し下さい。その場合，「外国語活動の記録」の欄には

斜線を引いて下さい。なお，評価の観点については必要に応じて観点を修正・追記し

て下さい。

イ教

科「

外国

語」

を実

施して

いる

が指

導要

録に

評定

を記入

して

いな

い学

校は，「評

定」

の欄に斜線を引いて下さい。

ウ教科「外国語」を実施していない学校及び教科「

外国語」を実施しているが観点別学

習状況を指導要録に記入していない学校は

，「外国語」の欄に斜線を引いて下さい。

エ教科「外国語」を実施し，指導要録に「外国語活動の記録」を記入している学校は，

(3)に準じて「外国語活動の記録」の欄に記入して下さい

。

５

調査書を封入する封筒の様式

※封入する時には調査書を折り曲げても構いません

。

学校法人尾道学園尾道中学校長殿

○○市立○○小学校志願者氏名

開封無効調査書在中

朱書

（表面）

緘印

緘印

（裏面）