168

Fig. 1 Chest radiograph on admission, showing a large tumor overlapping the heart in the lower right lung.

●症 例

要旨：症例は 49歳男性．心陰影に重なる右胸部異常陰影を指摘され経過観察となっていたが，その 5年後，陰影の増大を認め，精査加療目的で紹介され受診となった．胸部CTで第 8，9胸椎右側に 6×7cmの肺外腫瘤と胸椎の欠損を認めた．CTガイド下生検では確定診断に至らず，腫瘍摘出術を行なった．腫瘍は壁側胸膜下に存在し胸腔内への浸潤はなく，椎体合併切除を行なった．病理組織では椎体への浸潤はなく粘液基質を背景に小円形細胞の索状・鎖状配列を認め，免疫染色にてS-100（＋），vimentin（＋），AE1�3（＋），CAM5.2（＋），EMA（＋），α-SMA（－），CD34（－），CD68（－），desmin（－），アルシャンブルー染色陽性であることから脊索腫と診断した．脊索腫は全悪性骨腫瘍の 1～4％とされ，さらに縦隔原発は脊索腫全体の 3％と非常に稀であり，縦隔腫瘍の鑑別に重要と考えられたため文献的考察を含め報告する．キーワード：脊索腫，後縦隔腫瘍

Chordoma，Posterior mediastinal tumor

緒 言

脊索腫は胎生期の脊索との関連が示唆される悪性骨腫瘍であり１），一般に正中線上に発生し頭蓋底骨，仙骨に発生することが多く，腰椎，胸椎には少ないと言われている．しかし，まれに傍脊椎にも発生することがある２）３）．今回我々は，近医にて胸部異常陰影を指摘され，5 年を経て診断された後縦隔原発の脊索腫を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

症 例

症例：49 歳，男性．主訴：胸部異常陰影．既往歴：13 歳 虫垂炎手術，28 歳 膀胱腫瘍にて内

視鏡手術．家族歴：祖父；食道癌．父；特発性間質性肺炎．喫煙歴：30 本�日×29 年，（2 年前から禁煙）．現病歴：2001 年 1 月 22 日感冒症状にて前医受診時に

胸部異常陰影の指摘があり，経過観察を指示され 2001年 12 月，2002 年 9 月の再検後は受診していなかった．2005 年 12 月 13 日食事前の動悸を主訴に前医を受診し，

同陰影の増大を指摘され，精査加療目的で当院を紹介され受診した．

現症：身長 170cm，体重 69.5kg，体温 36.3℃，血圧 121�82mmHg，脈拍 70�分，整．眼瞼結膜に貧血・黄疸を認めず．表在リンパ節触知せず．呼吸音正常，心音清．腹部に虫垂切除術創を認める以外異常は認めなかった．

入院時検査所見：ALP，γGTP の軽度の上昇を認めるも，血算，生化学的検査を含めて異常を認めず，各種腫瘍マーカー（CEA，SCC，HCG-β，AFP）はいずれも正常範囲であった（Table 1）．

当科入院時胸部レントゲン写真（Fig. 1）：右肺門下方

後縦隔原発脊索腫の 1 例

野津手大輔１）２） 丸田 佳代２） 田中 麗苗１）２） 山口 絵美２）

高橋 利弘２） 伊藤 清隆２） 興梠 博次１）

〒860―8556 熊本県熊本市本荘 1 丁目 1 番 1 号1）熊本大学大学院医学薬学研究部呼吸器病態学，熊本大学医学部附属病院呼吸器内科〒866―8533 熊本県八代市竹原町 16702）熊本労災病院呼吸器内科

（受付日平成 20 年 8 月 4 日）

日呼吸会誌 47（2），2009．

後縦隔原発脊索腫の 1 例 169

Fig. 2 Chest radiographs show a enlarging tumor. (a) January 22, 2001, (b) December 26, 2001, (c) September 24, 2002, (d) Decembre 13, 2005.

Table 1 Laboratory data

coagulationchemistryCBC%96PTg/dl7.4TP/μl3,600WBCsec34.5APTTmg/dl0.61T-Bil%3.7　Eo.

IU/l16GOT%44.1　Neut.tumor maker18GPT%46.4　Lymph.

ng/ml0.7CEA61γ GTP%4.8　Mono.5.4AFP147LDH%1.0　Baso.0.7SCC328ALP/μl4.93×106RBC

mg/dl9.8BUNg/dl14.9Hb0.8Creafl89.3　MCVmEq/l145Napg30.2　MCH

4.2K%33.8　MCHC107Cl/μl23.3×104Pltmg/dl102Glu

0.02CRP

にシルエットサイン陰性の辺縁平滑な巨大腫瘤陰影を認めた．

胸部レントゲン写真の経過：2001 年 1 月の胸部レントゲン写真（Fig. 2a）では心陰影に重なり辺縁平滑な結節陰影を認め，2001 年 12 月（Fig. 2b），2002 年 9 月（Fig.2c）には腫瘤の緩徐な増大を認める．2005 年 12 月（Fig.2d）の受診時にはさらに増大している．

胸部 CT（Fig. 3）：後縦隔に φ6×7cm の境界明瞭で比

較的低濃度な肺外腫瘤を認めたが，内部は隔壁を持つ構造を示し，造影効果はほとんどなく，点状の石灰化を含んでいた．胸椎は第 8，9 の部分欠損と骨硬化像があり，腫瘍は骨外由来と考えられた．

胸部 MRI（Fig. 4）：第 7-9 胸椎レベルの後縦隔に境界明瞭な腫瘤を認めた．腫瘤は T2 強調画像にて高信号を示したが，その内部には隔壁が存在し，低信号の部分が混在し，脂肪抑制で抑制されず，出血を疑わせた．Th7-

日呼吸会誌 47（2），2009．170

Fig. 3 Chest CT shows a 6×7 cm extrapulmonary tumor at the level of Th8 and Th9, and a defect of the anterior margin of the thoracic vertebra.

Fig. 4 Chest MRI shows a high signal on T2-weighted image at the level of Th8 and Th9 (left), and the tu-mor is in the right posterior mediastinum and paravertebral space, with defects of the anterior margin of Th8 and Th9 vertebrae.

9 椎体と広く接しており，骨には欠損を認めた．腹部エコー：異常なし．上部消化管内視鏡：十二指潰瘍を認めた．入院後経過：鑑別診断として画像所見より後縦隔腫瘍

の中で頻度の高い神経原性腫瘍，類上皮腫，悪性線維性組織球腫，各種肉腫等も疑った．CT 下腫瘍生検を施行したが，十分な組織が採取出来ず，細胞診にて異染性を呈する間質粘液を背景に，淡い細胞質の円～楕円形核を

有する N�C 比の余り高くない細胞が，胞巣状及びレース状配列の細胞集塊として認められた．細胞診では非上皮系腫瘍と考えられたが，確定診断を得られないため，2006 年 1 月 11 日，胸部外科と整形外科合同で腫瘍切除術を施行した．

腫瘍は後縦隔に塊状に存在し，剝離は容易であった．腫瘍の断面は多房性であり，粘液が含まれていた．術中迅速組織診において，粘液基質を背景に紡錘形から円形の細胞が網目状に増殖し，好酸性胞体を有し，類円形大小不同の核を有した所見であった．以上より粘液型軟骨肉腫，粘液型脂肪肉腫，脊索腫が疑われ椎体を追加切除した．

切除標本肉眼所見（Fig. 5）：腫瘍は後縦隔から脊椎側に及び，7×8×2.8cm 大で椎体への肉眼的浸潤は認めなかった．腫瘍は厚い線維性被膜様構造を有し，分葉状になっており，多房性の粘液が含まれていた．

病理組織学・免疫学的所見：腫瘍細胞はアルシャンブルー染色陽性の粘液基質を背景にレース状網目状の紡錘から円形の豊富な好酸性胞体を有する腫瘍細胞が増生している（Fig. 6（a），（b））．数珠繋ぎ状配列，胞体が空胞状の大型の腫瘍細胞，いわゆる担空胞細胞 physalifer-ous cell を認める（Fig. 6（c），（d））．椎体への腫瘍細胞の浸潤は認めなかった．免疫染色にて EMA，サイトケラチン（CAM5.2，AE1�3）が陽性であり，S-100，vimentin陽性（Fig. 6（e），（f）），SMA，CD34，CD68，desminが陰性の所見と画像所見から傍椎体に発生した脊索腫と診断した（Table 2）．

術後経過もよく，術前に頭部 MRI，骨シンチ，および PET-CT 等の遠隔転移の精査を行っていないが，術後 2 年半で再発もない．

後縦隔原発脊索腫の 1 例 171

Fig. 5 The surgical specimens shows a 7.0× 8×2.8 cm multilocular tumor containing mucus.

Fig. 6 Histopathology shows a) spindle-shaped and round tumor cells (Hematoxylin-eosin staining), b) mu-cus (Alcian blue stainig), c) moniliform and lacelike round nuclei and cells with eosinophilic body, and pitui-tous matrix (Hematoxylin-eosin staining: High-power view), d) physaliphorous cells with physalis and large tumor cells (arrow: HE stain), e) CAM5.2 positive cells, and f) S-100-positive cells.

日呼吸会誌 47（2），2009．172

Table 2 Comparison of extraskeletal myxoid chon-drosarcoma and chordoma in immunohistochemical staining.

chordomaextraskeletal myxoidchondrosarcoma

+－　～　±EMA+－　～　±CAM5.2+－　～　±AE1/3+＋S-100－+vimentin－－αSMA－－desmin－－CD34－－CD68

notochordal remnant

soft tissue(deep muscle)

origin

考 察

脊索腫は，脊索に由来する低～中等度悪性腫瘍であり，胎児や小児の脊索椎間板髄核内にみられる遺残脊索組織や異所性脊索組織から発生すると考えられている１）．脊索腫は，原発性悪性骨腫瘍の 1～4％ を占め，好発年齢は 50 歳代であり，男女比はやや男性に多く，発生部位は体幹骨に多く，32.8％ が脊椎，29.2％ が仙骨で，32％が頭蓋内であり，残りの 6％ が体幹骨以外もしくは不確定である２）．本症例のような胸腔内縦隔脊索腫はさらに稀であり，すべての脊索腫の中で 3％ のみと報告されている３）．腫瘍の発育も緩徐であり，症状も緩慢かつ非特異的であり，発症時腫瘤はかなりの大きさに達していることが多く，可動脊椎発生例では頸部痛・腰背部痛や脊髄圧迫症状・脊髄根症状を呈する４）．本症例は後縦隔発生であり，神経系への直接浸潤はなく，無症状で偶然に発見されたが，既に骨融解を来すほどに大きくなっていた．

脊索腫の画像所見としては，単純 X 線像では破壊性骨病変を認めるが，腫瘍内に骨断片や石灰化を認めることはまれであり３），二次性変化として反応性の骨硬化を認めることがある５）．また，腫瘍内に壊死組織や出血部が存在する事もあり，CT 像では，軟部腫瘍陰影と連続した骨内の溶骨性病変を認め，腫瘍は被膜構造を認め，内部は不均一で，多房性囊胞状変化を認める６）．本症例の CT 像では，低吸収性な腫瘍陰影を示し，内部に隔壁様構造が認められ，一部点状の石灰化が混在し，造影効果もなく，脊索腫の CT 所見として合致する．また MRI像では，T1 強調画像では低～中信号，T2 強調画像では高信号を示し，腫瘍内部に分葉構造を認め，内部に低信号な部分が混在し出血が疑われ７），接した椎体の融解像

を呈しており，一部境界が不鮮明になっていた．同様なMRI 所見を示す後縦隔腫瘍には神経線維腫， 神経鞘腫，血管腫，リンパ管腫等があるが，脊索腫自体がまれな疾患であり，画像的に他疾患と鑑別することは困難であった．

本症例の組織所見は，線維性隔壁により分葉構造を示し，内部は粘液基質を含み，physaliphorous cell と呼ばれる腫瘍細胞がシート状，索状，数珠状に配列される．腫瘍細胞は軽度～中等度異形を示す類円形核を有し，細胞質は好酸性で大小不同の空胞を含んでおり脊索腫に特徴的な所見である８）９）．免疫組織染色では上皮系の cy-tokeratin（AE1�3，CAM5.2 など），EMA，神経・軟骨成分の S-100 蛋白，間葉系の vimentin が陽性の所見であり，S-100 蛋白は陽性となるも，その他の上皮系マーカーは陰性であることから１０），軟骨肉腫の除外診断が可能となり，5-nucleotidase 染色陽性のために，軟骨性脊索腫，軟骨肉腫，上衣腫，遺残脊索組織も除外する事が出来た１１）１２）．よって免疫病理診断でも脊索腫と確認できた．

脊索腫の治療は，放射線療法や化学療法に対する感受性は低く根治のためには腫瘍の完全摘出および播種を防ぐために周囲組織も摘出することが重要である１３）．不完全摘出例では放射線療法を追加するが，術後再発は一般的であり（28～68％），摘出術の際の腫瘍縁の外科的侵襲に関連があるとされている１４）．

本症例においては，術前での組織生検では検体採取が十分行えず，脊索腫の確定診断には至らなかった．CT，MRI より骨硬化像があり，骨原発は否定的であり，術中，肉眼的に脊椎浸潤を認めなかったが，腫瘍は椎体に広く接しており，予後を考えると椎体合併切除を施行したことは適切であったと考える．

本腫瘍の完全治癒はまれであり，アメリカでの報告は平均生存期間 6.29 年であり，5 年，10 年生存率はそれぞれ 67.6％，39.9％ である２）．また，胸腔内の脊索腫での 5 年生存率は 10～30％ である１７）．また，遠隔転移は10～30％ におこり，肺，骨，筋組織，肝，リンパ節へ起こると報告されており１５）１６），術後も長期の経過観察が必要である．

結 語

脊索腫は稀な疾患ではあるが，傍脊椎原発の後縦隔腫瘍の鑑別診断には脊索腫を考え，腫瘍切除術時には積極的な周囲組織の合併切除が必要である．

なお，この論文の要旨は，第 58 回日本呼吸器学会九州地方会春季大会（長崎）において発表した．

謝辞：本症例の検討にあたり多大なるご教示を頂いた，熊本労災病院病理科，栗脇一三先生に深謝致します．

後縦隔原発脊索腫の 1 例 173

文 献

1）Unni KK. Dahlin’s bone tumors : general aspectsand data on 11087 cases. 5th ed. Philadelphia :Lippincott-Raven, 1996.

2）McMaster ML, Goldstein AM, Bromley CM, et al.Chordoma : incidence and survival patterns in theUnited States, 1973-1995. Cancer Cause Control2001 ; 12 : 1―11.

3）Mirra JM. Bone tumors. Philadelphia : Lea & Fe-biger, 1989 ; 648―674.

4）Dahlin DC, Unni KK. Bone tumors : General aspectsand data on 8542 cases. Springfield, IL : Charles C.Thomas, 1986 ; 379―393.

5）Amendola BE, Amendola MA, Oliver E, et al. Chor-doma : Role of radiation therapy. Radiology 1986 ;158 : 839―843.

6）Firooznia H, Golimbu C, Rafii M, et al. Computed to-mography of spinal chordomas. J Comput Tomogr1986 ; 10 : 45―50.

7）Taki S, Kakuda K, Kakuma K, et al. Posterior medi-astinal chordoma : MR imaging findings. Am JRoentgenol 1996 ; 166 : 26―27.

8）Healey JH, Lane JM. Chordoma : a critical review ofdiagnosis and treatment. Orthop Clin North Am1989 ; 3 : 417―425.

9）山口岳彦．脊索腫について．病理と臨床 2004 ; 22 :266―270.

10）Ishida T, Dorfman HD. Chondroid chordoma versuslow-grade chondrosarcoma of the base of skull : canimmunohistochemistry resolve the controversy? JNeurooncol 1994 ; 18 : 199―206.

11）Bottles K, Beckstead JH. Enzyme histochemicalcharacterization of chordomas. Am J Surg Pathol1984 ; 6 : 443―448.

12）Rengachary SS, Grotte DA, Swanson PE. Ex-tradural ecchordosis physaliphora of the thoracicspine : Case report. Neurosurgery 1997 ; 5 : 1198―1201.

13）Healey JH, Lane JM. Chordoma : a critical review ofdiagnosis and treatment. Orthop Clin North Am1989 ; 3 : 417―426.

14）Krol G, Sze G, Arbit E, et al. Intradural metastasesof chordoma. Am J Neuroradiol 1989 ; 1 : 193―195.

15）Suster S, Moran CA. Chordomas of the mediasti-num : clinicopathologic, immunohistochemical, andultrastructural study of six cases presenting as pos-terior mediastinal mass. Hum Pathol 1995 ; 12 :1354―1362.

16）Rich TA, Schiller A, Suit HD, et al. Clinical and pa-thologic review of 48 cases of chordoma. Cancer1985 ; 56 : 182―187.

17）Ahrendt MN, Wesselhoeft CW. Chordoma present-ing as a posterior mediastinal mass in a pediatric pa-tient. J Pediatr Surg 1992 ; 27 : 1515―1518.

日呼吸会誌 47（2），2009．174

Abstract

A case of primary posterior mediastinal chordoma

Daisuke Notsute１）２）, Kayo Maruta２）, Reina Tanaka１）２）, Emi Yamaguchi２）,Toshihiro Takahashi２）, Kiyotaka Ito２）and Hirotsugu Kohrogi１）

1）Department of Respiratory Medicine, Kumamoto University Hospital,Faculty of Medical and Pharmaceutical Sciences, Kumamoto University

2）Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Rosai Hospital

A 49-year-old man, with a tumor shadow overlapping the heart on chest X-ray film was followed for 5 years.He was admitted because the tumor shadow enlarged. Chest CT scan showed a 6×7cm in diameter extrapulmon-ary tumor at the Th8 and Th9 level, and a defect of the anterior margin of the thoracic vertebra is observed. Be-cause thoracic CT-guided needle biopsy was not successful, total resection combined with thoracic vertebrae wasperformed. The tumor was under the parietal pleura and did not involve into the intrathoracic organs. Histologicalexamination showed small round cells arranged in sheets and cord-like fashion in a mucinous stroma. On immuno-histochemistry, the tumor cells were positive for S-100 protein, vimentin, AE1�3, CAM5.2, EMA and Alcian bluestaining. Thus, we confirmed the diagnosis of chordoma. Chordoma is a rare malignant bone tumor that originatesfrom notochordal remnants and accounts for about 1―4％ of all malignant bone tumors. Intrathoracic mediastinalchordomas is extremely rare, representing only 3％ of all chordomas.