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1JITCO書式1０－２８別記第三＋号様式(第二十条関係）申請人等作成用１ 日本国政府法務省
MinisWofJustice,GovernmentofJapanFo｢applicantjpartl
在留資格変更許可申請書ＡＰＰＬｌＣＡＴｌＯＮＦＯＲＣＨＡＮＧＥＯＦＳＴＡＴＵＳＯＦＲＥＳｌＤＥＮＣＥ
写真入国管理局長殿TotheDl｢ectorGeneralof ReoionallmmiqrationBureau
Photo
出入国管理及び難民認定法第20条第２項の規定に基づき,次のとおり在留資格の変更を申請します《40ｍｍ×３０ｍｍPursuanttothep｢ovisionsofPa｢agraph20fA｢ticle200fthelmmigrationCont｢01ａｎｄRefugeeRecognitionAot1lherebyapplyfora
ohangeofstatusof｢esidence．
２生年月日１国籍｡地域 年 月
■■一
Dateofbirth Year MonthNatlonallMRegion DaV
Familyｎａｍｅ Ｇｉｖｅｎｎａｍｅ
３氏名
Nａｍｅ
６配偶者の有無有。無Ｍａ｢italstatusMarned／Single
４性別男・女５出生地PlaceofbirthSex Male/Female
８本国における居住地Ｈｏｍｅtown/city
７職業Occupation
９住居地Add｢essinJapan
携帯電話番号電話番号
CellularphoneNoTelephoneNo，
(2)有効期限１０旅券(1)番号 年 月
■■ニ
Dateofexpration Year MonthPassportNumbe「 DaV
１１現に有する在留資格 在留期間Statusofresidence Perlodofstay
在留期間の満了日 年 月 日
Dateofexpiratlon Yea「 Month Day
１２在留カード番号Residenceca｢ｄｎｕｍｂｅ「
１３希望する在留資格Desiredstatusofresidence
在留期間 (審査の結果によって希望の期間とならない場合があります｡）
Peiodofstay (ltmaynotbeasdesiredafterexamination.）
１４変更の理由Reasonforchangeofstatusof｢esldence
１５犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものを含む｡）Ｃ｢iminal｢eco｢｡(inJapan/Overseas）有（具体的内容）。無
Yes(Detail： )／ＮＣ
１６在日親族(父｡母｡配偶者｡子｡兄弟姉妹など)及び同居者FamilVinJapan(Father,Mother,Spouse,SonDauqhle｢,Brother,Siste｢orothe｢s)０｢co-resldents
在留カード番号
特別永住者証明書番号続柄 氏名 生年月日 勤務先｡通学先同居里｜癖･地域
Resldingwith
applicantornot
ReRM9nceca｢dnumbe「
Relationship Nａｍｅ Dateofbirth
PlaceofemploymenVschoolNaIionallty/RegionSpecialPelTT1anentResidenlCertificalenumbel
はい｡いいえ
Yes／ＮＣ
はい｡いいえ
Yes/ＮＣ
はい｡いいえ
Yes／ＮＣ
はい｡いいえ
Yes／ＮＣ
はい｡いいえ
Yes／ＮＣ
はい｡いいえ
Yes／ＮＣ
(注）裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note:Pleasefillinfo｢msrequlredforapplication(Seenotesonreverseside）
Forapplicant,parllMinistryofJusiice,GovernmentofJapan
在留資格変更許可F1ヨ諾書APPLlCATlONFORCHANGEOFSTATUＳＯＦＲＥＳｌＤＥＮＣＥ
人|工|管理局長殿
}{1入|国管理及び難民認定法第20条第２項の規矩に茶づき,次のとおり在留資柊の変虹を!；:請しF14-i-。
Pu｢suanttoihep｢ovisionsofPa｢agraph2ofAKicle20oflhe]mmigIationCont｢o1andRefugeeRecogniiionAct,ｌｈｅ｢ebyapplylb｢ａ
cnangeDfslatusof｢esidence
１国籍･地域２．二年月１１年ノ］’１Nationality/RegionDateofblrihYea「ＭｏｎｔｈＤａｙ
３」元午，
Ｎａｍｅ
Fａｍｉｌｙｎａｍｅ Ｇｌｖｅｎｎａｍｅ
４性別男。女５１Ｍ三地６配偶者の有無有。無SexMale/Female
P1aceofbi｢thMaritalslaiusMa｢｢ied/Single
７職業８本|玉|における居住地Occupation Hometown/ciiV
９住ｶｷ地AddressinJapan
電話番号携帯電話番芳TelephoneNo．CellularphoneNo
１０旅券(1)番号(2)有効期浪年ﾉミ日PassportNumberDateofexpi｢atlonYea「ＭｏｎｔｈＤａｙ
11現に有する在留資格イ'ﾐ皆期間Siatusof｢esidence Pe｢iodofstay
在留期間の満了;１年ノ］１１
Dateofexpi｢aiionYearＭｏｎｔｈＤａｙ
１２イ!;留カード番昔Resldencecardnumber
１３希望する在留資格Desiredslalusofresidence
在留期飼〈審舂の結果版よって希望の期間とならない場合があります｡）Periodofstay
（limaynotbeasdesiIedane｢examinalion.）
」４変更の理由
Reasonlbrchangeofstatusof｢esldence
１５犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（i1本国外におけるものを含む::）Ｃ『iminalleco｢｡(inJapan/ove｢Seas）着．（具体的内容）・無YeslDetail：
）ノＮＣ
ｌ６権|;親族(父｡母｡!；（｣偶者･子｡兄弟姉妹など)及び|司居者FamilylnJapan(Father,Mother』Spouse]Son1Daughte｢,BmtherSlsteroroihe｢S)orco-IBsldenls
写真
Photo
４０ｍｍＸ３０ｍｍ
続柄 氏‘izi 生乍月|ゴ 遵蒋･｣山城 |可パィ 勤務美･iln学先在留力・‐ドー番・号
特BlI永住者証明苫番号
Relationship Nａｍｅ Dateofbilth NalionaNMRB9io｢Residin9wilh
applicantornolPlaceofemploymenUschool
Ｒｅ目MRncocaIdnumbe「
Sp5daIPeIm8n8nlResMcntCeI1jica1cnunlbc
はい．いいえ
Yes/ＮＣ
はい．いいえ
Yes／ＮＣ
ぱい．いいえ
Ｙｅｓ/ＮＣ
はい･い､､え
Ｙｅｓ／ＮＣ
はい.いいえ
Yes／Ｎｏ
ｌｇ､い･いいえ
Yes／ＮＣ
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ＪＩＴＣＯ書式1０－２８（裏）申請書申請人等作成用２から４，所属機関等作成用１から４は,在留目的に従って,次の様式を使用してください。SelecIlvpeoffo｢mwhichco｢｢espondsloIhepulDoseof｢esidenceinJapan
使用する申請書Typeoflmn
申請人等作成用 所属機関等作成用等
Ｆｏ｢orqanizaIion在留目的Purposeofresidence 例Example
ForaDDllcants
１ ２ ３ ４ Ｉ Ｚ ３ ４
親族訪問,短期商用Ⅵsiling｢elalives,Tempo｢8｢ybusiness短期滞在Tempo田ryVisito「
○
■■
大学等における研究の指導又は教育等 大学教授
AcIMliesforresearCh,｢esea｢chquidanceoreducalionalco11eges
Pmfesso「○２ Ｉ Ｉ
中学校,高等学校等における語学教育等 中学校の語学教師
ﾍcIMtlesIoen9agelnlanguagemstmcIlona(junlo｢hlqhschoolsandhlqhschoo1s1ｅｔｃ
｣umorhlqhschooIlanquaqeleache｢
収入を伴う芸術上の活動AclMlieslbrlhea｢tslhalprovideanincome
作曲家,写真家Compose｢}PhoIog｢aphe「
収入を伴わない学術･芸術上の活動又は日本特有の文化･技芸の研究･修得 茶道,柔道を修得しようとする者○３ 、 』
AcademicoraItisⅡcacliviiiesthaipr0videnolncomejoractMtiesfo｢thepulposeofpu｢suinglea｢nlng
Sludyteace｢emonyjudo
ｮndacquinnqJapanesecultu｢ｅｏ｢ａ｢ts
外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動 司教.宣教師○４ Ｋ Ｋ
ReliqiousaclMIiesconduc【edbyfo｢eiqnlne1iqiousWo｢kemsdispalchedbyiO｢eignにligiouso｢ganizations
ﾖishopNissionBⅣ
外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動 新聞記者,報道カメラマン
JCU｢nallslFNBwsphologmphe｢Joumalisticac(MtiBsconducledonlhebasisofacont｢actwitha1oTelgnp｢esso｢ganlzation
日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること 外資系企業の研究者
国５
AC(iviliesolreRpFwnhwhohavebeenl旧nsfe｢redtoabusinBssomceinJBDanlO｢alimi[edDe｢iodofIimE
Resea｢cherasslOnedtoaforeignnml ■ ■
日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に 外資系企業の駐在員
従事することAclMIiesofspecialis(swhohavebeentransfe｢｢edtoabusinessomce
EmployeeassignedtDafD｢eｉｇｎｎｒｍ
inJapanfo｢allmltedpe｢iodonime
外資系企業の社長，取締役投資している事業の経営又は管理○
Ａ０
Ⅲ
皿P｢esidentiDi旧CIO｢o1alO｢eignhlTnlnveslmenLOpe｢alionorManagemeni
契約に基づき収入を伴う研究を行う活動 政府関係機関，企業の研究者
Reseache｢ofagovemmentbodyorcompanyActMtlesioengageln｢esearchlhalprovidejncome
自然科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること 機械エ学等の技術者
Enginee｢ofmechanicalengineenncAcliviIiestoengagelnseⅣlceswhichrequireknowledgepe｢tinentIonalu｢alsciencenelds
人文科学等の分野の専門知識等を必要とする業務に従事すること 通訳,デザイナー
ａ Ｎ Ｎ７
ＮAclMliesloengagelnseMceswhichrequi旧knowledgepeninenllohumansclenceiTelds
lmelp｢eterIDesigneI
熟練した技能を要する業務に従事すること 外国料理の調理師スポーツ指導者
AclMtiesloengagelnseMceswhichrequiTeski[lsbelonging[ospecialhelds
ForeiqncuislnecheflSpo｢tslnsUuctoI
特定の研究活動,研究事業活動,｣情報処理活動 指定された機関の研究者･情報処理技術者
Resea｢Che｢０｢InfoImalion-lechnologyenglneerofaDesi9natedacIMIlestoengageIn｢esea｢ch,business｢ela1edto｢esea｢ｃｈｏ｢lnfo｢mation-p｢ocesslng-
｢ela1edseMces deslqnaledo｢qanizalion
歌手1モデルSinge｢ⅢModel 国興行Entenainmenl ○ ○ ○
□●
技能実習生TechnicaIinIeml｢ainee技能実習TechnicalinIemlraining ②
甘凶
Ｙ Ｙ Ｙ Ｙ Ｙ
留学生Sludenl ○勉学Ｓｍｄｙ 目 曰1０ 目 目
実務研修を行わない研修生，公的研修を研修
行う研修生Training○ ロ ロ ■ 田11
Traineesnolincludin91nlheon-U1e-jobt｢alninq1lrainees
whopa｢HcipateinpublicIraininq
商用･就職を目的とする者,文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶斐を
受けることDependentwhDlivestogelherwilhlheirsuppo｢Ie「
特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること
○ 目 ヨ1２
Dependenlwholiveslo9elherwilh1hei｢suppo｢ierWhosestatusisDesignaledActivities(ﾖﾉb）
EPA看護師又は介謹福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
DependenlwholiveslogelherwilhIheirsuppo｢terwhosesla【usisDesignaledAcllvities
(NurseandCenihedCa｢ewo｢kerunde｢EPA）
日本人,永住者等との婚姻関係,親子関係等に基づく本邦での居住 日本人の配偶者○ Ｔ Ｔ1３
SpouseofJapanesenaIionalSpDuseorchildofJapanesenalionalIPe｢manent｢esidenlUelc
上記以外の目的
外交,公用１弁護士Ⅲ公認会計士，医師家事使用人，ﾜｰｷﾝｸﾞ･ﾎﾘﾃﾞｰ,ｱﾏﾁｭｱｽﾎｮｰﾂ選手,ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師･介設福祉士,EPA看誕師候補者･介設福祉±候補者,EPA就学介護福祉士候補者，
Othe｢ｐｕ｢poses
○ ■ ■ 囚
Ⅲ'４DiplomaLOilicial1Lawye｢,PublicaccountanIIDoctor,HousekeepeJ
WoIkin9holidaylAmaleurspoItsathle1eilntemshipDNu｢seand
CertifiedCarewo｢ke｢unde｢EPAlNulseandCeltihedCarewo｢ker
candidatesunderEPA1Ce｢til7edCa｢ewo｢kerCandidate5(student）underＥＰＡ
(注意事項）Ｎｏｌｅｓ
ｌ申請書に事実に反する記赦をしたことが判明した場合には,不利益な扱いを受けることがあります。
|ｎｃａｓｅｏ｢lobefOundihatyouhavemls｢ep｢esentedlheiaclsinanappllcaIion,youwillbeunfavo｢ablyl｢ealedinlheprocess､２所定の欄に記城することができないときは,別紙に記城の上,これを添付してください。
Whenihespacep｢ovidedisnotsuffTcienMbryou｢answer1wrlteonasepa｢aIepieceofpaperandaItachitIotheapplicalion,３用紙の大きさは，日本エ業規格A4としてください。
Allpa｢isofIhisapplicaIionmustbeonJ1SsizeA4Paper(210mmx297mm)，
４公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格｢芸術｣の活動を行う場合,フリーランスで在留資格｢報道｣の活動を行う場合は,所属機関等作成用は申請人が作成してください。
Whenen9a9in9inlheaclMliesmA｢tist,『nolbasedonaconlractwi[hapublicorp｢iva[ｅｏ｢ganizaIioninJapanorengaginginlheaclMIiesof11Joumalisi1iasaf｢eelancerjapplicanthim/he｢self、uslfilIoutthe
applicalionformfb｢lheor9anizalion､５次の申請については,所属機関等作成用の提出を不要とします。
incasesofthefollowingappllcalions,[he｢eisnoneedtosubmiItheapplicalionfolTnfOrlheorganizalio几（１）留学生が大学等を卒業後に継続して就聯活動を行うための｢特定活動｣への在留資格変更許可申請及び同在留資格の在留期間更新許可申請
ApplicationfOrchanginglhes【alusorresidencelomDesi9naledAciMtiesm0｢forexIensionoflheperiodofslayforacollegesludenttoconlinuejobhunlingafterg｢adualion(2)ワーキング･ホリデーを目的とする｢特定活動｣の在留期間更新許可申請
ApplicalionfO｢exlBnsionoflhepe｢iOdofslayoi1DesignaledＡＣ[ivilies11forawo｢kingho1iday（３）難民認定申請を行っている者の｢特定活動｣への在留資格変更許可申請及び同在留資格の在留期間更新許可申請
AppIicationlOrchanginglhestalusof｢esidencelo1DesignaledAc(ivⅡiesⅡｏ｢extensionoflhepe｢iodofstayfo｢ape｢sonwhoisapplyingiO｢｢efugee｢ecognilion
６法定代理人が本人に代わって申請することができます。
Thelegal｢epresen(aliveoftheappIlcanlmaymakeanappllcatiDninIieuoftheappllcanL７次に掲げる方が本人に代わって申請の手続(旅券等の提示及び申請書等の提出)を行うことができます。
Thefollowin9pe｢sonsmaycomplelelheapplica【ionprocedure(submiMhepasspo｢１，｢esidenceca｢dandapplicationiO｢､,etc.)inlieuoftheappllcant，(1)受入れ機関等の職員又は公益法人の職員で,地方入国管理局長が滴当と認めるもの(本人又は法定代理人の依頼による場合）
AmemberoflhestaiforIheaccepUnginslilu(ion,ＢＩＣ,or0fapublicinterestco｢po｢a[ionwhomihedirector0｢{he｢egionalimmig｢alionbu｢eaudeemsiobeapp｢op｢iale.(incasespursuanttoarequestf｢omIheapplicanlo「
lheIe9al｢ep｢esenIaliveofIheapplicant）(2)弁護士又は行政書士で所属する弁謹十会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方入国管理局長{二届け出たもの(本人又は法定代理人の依頼による場合）
Ａｎａ(to｢neyoradminislrativescrlvenerwhohas9ivennoIincalionlvialheba｢associaiono｢adminisl｢alivescnvenB｢s1associa1ionlowhichheo｢shebelongs1lothedi｢ecIo｢ofthe｢egionalimmi9raIionbureauwhichhas
lu｢isdiclionoverIhea｢eawheresuchbarassocia【ionoradminis[｢alivesc｢lvene｢s1associalionislocated(incasespu｢suanlIoa｢equestfromtheapplicanlorlhelegal｢ep｢esenlaIiveoflheapplicant）(3)親族又は同居者若しくはこれに準ずる者で地方入国管理局長が適当と認めるもの(本人が１６歳未満又は疾病その他の事由により自ら申請の手続を行うことができない場合）
AreIativeoflheappllcanl,ape｢sonlMng【ogelhe｢wⅡhIheapplicanlo｢anequivalentperson,whomIhedirecloroflhe｢eglonalbu｢eaudeems｢especlivelylobeappr0p｢ia[e(lncaseswhe｢eIheapplicantisunderIheageof16yea｢s,sulfersf｢omanillnessor0wingtoolhe｢grounds）
SeIecilvDeofIO｢ｍ宙luiEh山ulI巴｡uu1Dj｡１０IheDurnnReolresidenceinJＲｎ角、
在留目的Purposeofresidence 例Example
使用する車詣
ﾛﾖ請人等作成用
FDrapplic3Ⅱ1ｓ
吾Ｔｉ/peDnbIm
Iﾂ｢H鼠i震腰l蒜1Ｆ成尉等
ForDmani7nIiqn
短期滞疸Ｔ℃､pol臼IWisilo「 橇厩訪ILU･誕畑濁府Visi1mqmlaIives･TCmDp⑬Ⅳbusiness ○
1１
大学等における研究の描導又は教育等
AblMbesIbr『３５齢にhﾛ｢eﾄﾞ｡幻｢f､hquidanGeoredu鐸Ⅱ０，＄IcDIleqes
中学校.高等学校等1ﾆおける語学教育等
AcMiGsloenqaqeinIaMuanginsl｢ucIIonaliuniorh､QI1scI1ooIsamIhiqh$chooIspeIc
左学教授
巾学校の語学教師
Iun:o｢hiqhscI10cⅡ3nnuaIIeIeache｢
○
収入を伴う芸荷上の活動Ａ心MlesbrIheaItsⅡlaIDl0vi(leanincome
収入を伴わない学術･芸術上の活動又'よ曰本特有の文化･技芸の研究･癖得
Academicera｢IisMcacMlesInalpのvFdenoInconleoDrBctM1ies｢o｢1hepuIFos90rpu｢suIn9I2a｢nＩｎｇ
andacqui『innJaD3ne59cuIIureo｢aIIs
'二曲察.写真窯Ccmpo弱nPhDtDq｢aphc「
茶道Ⅲ柔道を修得しようとする者
；iudyl9nceIemonyoIudo○
外国の宗戦団体から派遣されて行う布教活動
RPIininr｢母FT㎡MfiRRmr｣hULf室IbvIDreipIMSli㎡IwsIHD｢keIsdlsp月IdledhvlUreinnにMqiouscImmrアスIfons
司教,宣教師
BIshoD.Mssi回､aⅣ○ Ｋ Ｋ
外国の報道椴関との契約'二基づく報道上の活動
日本'二ある事業所に期1M]を定めて転勤して研究活ZUIに従事すること
日本にある卒業所に期間を定めて転勤して専巳引的技術等を必要とする業務'二
従事する二とAclMliesoIspecialistswhohafebeelll尼nshrrcdloabusinessomce
nＪﾛn.niDralimikMlnnmY1nflImO
祈聞記者,報道ｶメラマン
um3IislpNDwsp畑io9r叩he「
外賀系企業の研究者
Reseaにhe｢assignedloaro妃iqniiml
外登系企業の駐在員
EmPloYoDassMgngdloaIb｢Gignnfm
○
没賀している卒業の経営又は管理
InwstmsntⅡOperalionBTManauGnlenl
外登系企業の社長，取締役
P1℃sidentoDIIBclo｢oialDl巳innｍｍ○ Ｍ Ｍ
契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Aciivitigstocn9ago･宍msoaにhlhaIPmvfdDincome
自然科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務化従事すること
AclMIjBstoen9agBInseIvIcesWhlChIEqu川已kn0w1edgepe｢tinBnIlonah｣旧IsCJencehelds
人文科学等の分野の専門知鐡等を必要とする業務,ご従事すること
AdMMBslocn9a9oInsDnⅡcesl"hidM巳qui旧knoMBdgepBltinBnIlohumansclBncefieId3
lWl鰊した技能を要する業務l:二従事すること
牝MiGsloDnga9DInsGlWc餡whichImuImsmiIsbGIcngin9lospBcialFDIds
特定の研究活動‘研究事業活動･情報処理篭mi
Desi9naledacIM1iesloen9a9eIn尼sea1℃hObusmessreIimledtor0sgaにh､【inib｢mntioﾙpmcossln9
感aledEEMces
政府関係機lHlp企業の研究者
ResBacheroIDgDvBmmenIbpdyDrcDmpany
機械エ学等の技衝者
Englnee『ofmech3njCalenqlneenng
檎訳．デザイノー
lnle｢昨IerlDe5igne『
外国料理の調理師ロスボーツ指諏者
Fb｢eigncuiSiDecherlSpD｢tsinsRIucto｢
指定された樅関の研究者･精報処理技術者
Rose31℃hﾛ｢o｢lnfolTnaHon･lochno1q9yon91nge｢ora
jesinnaIedo｢Oanizalbn
○ Ｎ Ｎ
興行EnleJ1ammenl 歌手.モデルSin9e｢,Mqdel ○ ○ ０ ○
技能実習TDchnicalin10mhaining 技能実習生Technlcalinteml｢aine5 ○ Ｙ Ｙ
1０ 勉学SIudV 留学生SludDnl ○
41
研修
｢n3inin9
実務研修を行わない研修生ﾛ公的研修を
行う研修生
minEesnclincIudinginlheo汁IhejoMJ己ining八IBinees
hopanlcllpa1e蛸puhⅡcualnlng
○ ･ Ｑ Ｑ Ｑ
1２
商用･就環を目的とする看,文化活動又は留学の在fW資格を有する者の扶養を
受けること、ependenMhoiiveslogBtherwiIIW1ei｢suDlpolleI
特定の研究活動等を行う者の扶養を受'十ること
DDpDndenlIHmOIivDs109BIhe｢wiIhIhelsuppDlKe｢WhosesIah｣sisDe忠gnaIedApMIeS131IJ］
EPA着迩師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受【ﾅること
.ependeI11umo伽eslogeIhe｢vnIhlhel｢supponeﾊvhoseslaIusIsDesi9n3tedAclMti2s
INu応eandCertingdCa犯umrkG｢undG『EPA】
○ Ｒ Ｒ
1３l:本人.永住者等との蛎姻関係.親子関係等'二二埜づく本邦での居住
ﾖﾛCuseorchildoIJapanesenaWonaluPe｢mallenIn9sidenln9妃
F]本人の配偶者
SpouseorJapanBsen国Ijong1○ Ｔ Ｔ
1４
上記以外の目的
｡therpu｢Doses
外交.公用,弁護士･公認会計士･医師,露頚使用人，ﾜｰｷﾝｸﾞ･ホリデー.ｱﾏﾃｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手,インｸｰﾝｼｯﾌﾟ．EPA看謹師･介証福祉士.EPA宥謹師候ｵili者･介謹福
祉士候補者,EPA就学介誠福ﾈﾙ＋候補者．
DiplCmaIdOnici31｣LalIyp『ﾛ:〕uDlicaccount3nII[〕cct0rpHousekoop9｢
VVo『KingholIdayAmaleursporIsaⅡ１１eleJnIernshlplNu応e8ndCe｢tifedCa｢ewuli[erunde｢EPA・Ｎｕｌ百eBndCenimedCa尼1"℃(kE「
idatesundGrEPA1CB｢tinedCa｢Gworke｢Candidatos(SIudeハリrＥＰＡ
○ Ｕ Ｕ Ｕ
-
1JITCO書式1０－２８－２申請人等作成用２Ｙ（｢技能実習(1号)上｢技能実習(2号)｣）Fo｢applicant』pa｢ｔ２Ｙ(''Technlcallnte｢nT｢ainin9（ｉ)ⅡImTechnicallnte｢､Training（ii)'１）
在留期間更新｡在留資格変更用
Forextensionorchanqeofstatus
１７実習実施機関(勤務先）Organizationimplemenlingllletechnicalinte｢nt｢aining(placeofemployment）
(1)名称Ｎａｍｅ
(2)所在地Address
電話番号TelephoneNo．
１８監理団体(｢技能実習1号ロ｣・｢技能実習2号ﾛ｣に該当する場合に記入）Ｏ｢ganizationsupervisingthetechnicallnie｢､training(iillinthefOIIowingincaseswhichfallunderⅡTechnicallntemT｢ainlng（ｉ)(b)''０r'１Technicallnle｢､T｢aining(ii)(b)Ⅱ）
(1)名称Ｎａｍｅ
(2)所在地Add｢ess
電話番号TelephoneNo
１９技能実習実施に係る保証金の徴収その他財産の管理又は違約金等の支払い契約の有無ExisIenceofacontractfo｢colIeclionofadeposll,custodyofotherp『openyandpaymen10fpenal(iesconce｢nin9technicalinterntraining
有（徴収又は管理機関鍋：
徴収金額又は管理財産：YesCollectin90rcustodialo｢9anizationAmountofdepositorp｢openyincustody
20技能実習終了後の予定P1ansalfe｢IheIechnicalinIe｢ntraming
）。無/ＮＣ
）□帰国後復職□帰国後自営業(業種）□その他（OIheBBacktowo｢kaile｢reiumingSel卜employedane｢｢elu｢ning
21外国の送出し機関(所属機関）Foreignsendin9organization(o｢ganizationtowhichIhel｢aineebelongs）
(1)名称Ｎａｍｅ
(2)所在地Add｢ess
電話番号TelephoneNo．
２２外国の送出し機関(上記21以外の送出し機関がある場合に記入）Ｆｏ｢eignsendin9o｢ganizalion(incaseswhe『eano｢ganizalionolherIhanIhat9ivenin21aboveissendinglhetrainee）
(1)名称Ｎａｍｅ
(2)所在地Address
電話番号TelephoneNo
２３技能検定基礎2級その他これに準ずる検定又は試験結果(｢技能実習2号ｲ｣･｢技能実習2号ﾛ｣に変更する場合に記入）Basicsecondg｢adeiechnicalskillslesto｢olhersimila｢examinaiionsandlheresults(iillinlhefollowingincasesofchangingtoⅢiTechnicaIlntemT｢aining(ii)(日)''０｢'mTechnicallnIe｢､Training(ii)(b)''）
(1)検定名Ｎａｍｅｏｆｅｘamination
(2)結果合格（試験実施日年月Results日）・不合格PassDaleoftheexaminatlonYea「ＭｏｎＩｈＤａｙノＦａｉｌ
２４在留資格変更前の活動内容(｢技能実習2号イル｢技能実習2号ﾛ｣に変更する場合に記入）DeIailsofac(iviliesbeforechangeoflhestaius(hllintheibllowingincasesofchangingtoⅡTechnicallnte｢､T｢aining(ii)(a)ⅡorⅡTechnicaIlnternTraining(ii)(b)''）
(1)実習実施機関(勤務先）Ｏ｢ganlzationimplementin91hetechnicalintelnI｢aining(placeo｢employmenl）
(2)技能実習内容Delailsoftechnicalintemt｢aining□耕種農業□加熱性水産加工食品製造業□非加熱性水産加工食品f
Cullivationag｢icultureHealedfishe｢yplDcessedfoodp｢oductionworkNon-heatednshe｢ｙｐ｢ocessedfoodprc
□婦人子供服製造□機械加工□金属プレス加工□電子機器組立一LadieslandchildrenlsdressmakingMachinlngMetalpressingElect｢onicmachine｢ｙａｎ
□プラスチック成形□塗装□溶接PlaslicmoldingPaintin9Welding
□その他技官E実習2号移ｲﾃ対象職種（職種名）OIheroccupatlonsfOrtechnlcalinlemtraining（ii)translersNameof0ccupalion
25職歴EmplovmenthistoⅣ
□加熱性水産加工食品製造業□非加熱性水産加工食品製造業Healedfishe｢yplDcessedfoodp｢oductionworkNon-heatednshe｢ｙｐ｢ocessedfoodpr0ductionwo｢ｋ
□機械加工□金属プレス加工□電子機器組立てMachinlngMetalpressingElect｢onicmachine｢ｙａｎｄａｐｐａ｢aIusassemblin9
□塗装□溶接Paintin9Welding
年ｉｋｌ
Ｙｅａ｢ＩＭｏｎｔｈ峨歴
EmploymenthistolV
年iH
Yea「１Ｍonth職歴
EmploymenlhistoIV
c￣￣－－～■一G首角■～～■￣｡
２６代理人(法定代理人による申請の場合に記入）Lega[『ep｢esenialive(incaseofle9alrepresenlative）(1)氏名(2)本人との関係NameRelatlonshipwiihtheapplicanｔ
(3)住所Add｢ess
電話番号TelephoneNo．
携帯電話番号Oellula｢phoneＮｏ．
以上の記載内容は事実と相違ありません｡Ihe｢ebydecla｢ethalIhes【atementgivenabovelstmeandcor｢ect申請人(法定代理人)の署名／申請書作成年月日Si9naiureoflheapplicant(|egalrep｢esentative）／Dateofnllin9inIhisfo｢、
年月日YｅａｒＭｏｎｌｈＤａｖ
注意AtIenIion
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,申請人(法定代理人)が変更箇所を訂正し,署名すること。lncaseswhe｢edescripiionshavechan9edaneriillinglnthisapplicationfo｢mupuntllsubmissionoftllisapplication,theapplicant(legal｢epresentatlve)mustoorrectlhepa｢tconce｢nedandsigntheimame．
※取次者Agento｢othe｢authorizedpe｢Ｓｏｎ
(1)氏名Ｎａｍｅ
(2)住所Address
(3)所属機関等(親族等については,本人との関係）Ｏ｢ganizallontowhichlhea9entbe10,9s(incasesofa｢elative,relalionshipwⅡhiheappllcant）
電話番号TelephoneNo
Fc｢exIensionorcnanqeofslatus
１７実習実施機関(勤務先）OUariza{ionimpIemenIinglhIﾖtechnicalintemllaining
-
1JITCO書式1０－２８－３１所属機関等作成用１Ｙ（｢技能実習(1号)上｢技能実習(2号)｣）Foro｢ganlzation,partlY(ⅡTechnicallnte｢､T｢aining（ｉ)''’'１TechnicallnternT｢aining（ii)Ⅱ）
在留期間更新･在留資格変更用
Fo｢extensiono｢chanqeofstatus
受け入れている外国人の氏名及び在留カード番号Nameandresidenceca｢dnumberoflheacceptedlb｢eignnational
(1)氏名Ｎａｍｅ
(2)在留カード番号Residenceca｢ｄｎｕｍｂｅ「
2実習実施機関(勤務先）(1)名称
Ｎａｍｅ
O｢ganlzalionimplemenⅡngthelechnicalinternt｢ainlng(placeofemployment）
(2)事業内容Typeofbusiness□農業関係□
Agriculture
□繊維･衣月日関係Texliles/clolhing
(3)所在地Address
□建設関係Constructionwo｢ｋ
□その他（Others
電言舌番号TelephoneNo．
．食品製造関係Ｆｏｏｄmanufacturing
漁業関係（□漁船漁業）Fishe｢yFishe｢yonlishin9vessels
□機械･金属関係Machinenノノmelalwo｢ｋ
）
所在地Add｢ess
(4)実習施設名Facililiesfo｢Ｉｈｅｉ『aining
(5)資オヌ金Capital
(6)年間売上金額(直近年度）Annualsales(latestliscalyea｢）
(8)外国人技能実習生数Numberoffb｢eionIechnical
円Yen
円Yen
名うち技能実習1号の数Thenumber0f[echnicalintem
名(7)常勤職員数(技能実習生を除く｡）Numberoffull-Iimeemployees
名
lraineesof（ｉ）oulofthetolalnumbe「
offo｢eigntechnicalintemt｢ainees
（exceptio｢technicallnle｢ntrainees）
(9)経営者名Nameoftheopera(o『
lnternt｢aInees
(10)管理者名Nameofthemanage「
経験年数Yea｢sofexpenence
年
yeaXs）
(11)技能実習指導員名NameoftheIechnicalinle｢ｎt｢ainin9coo｢dinalol
(12)生活指導員名Nameoflheadvise｢assistin9Iechnicalinteml｢aineeswithlivinginJapan
（13)技能実習の継続が不可能となる事由が生じた場合は,直ちに,地方入国管理局に当該事実及び対応策を報告することとしていることの有無(｢技能実習1号ｲ｣・｢技能実習2号ｲ｣に該当する場合に記入）Whethero｢notnotliicationhasbeen9iventotheReglonallmmigra(ionBu｢eauofiactsandmeasu｢estakenassoonasanycausehasoccurredmaklnglt有･無impossibleforIhet｢aineestoconlinuetheirtechnicallnlernI｢ainlng(iillinthefbllowin9incaseswhichfallunde｢'１TechnicallnternTraining（ｉ)(a)''０「Yes/ＮＣ
ⅡTechnicallntemTrainin9（ii)(a)Ⅱ）
（14)技能実習の実施状況に係る文書を作成し,技能実習を実力世する事業所に備え付け，当該技能実習の終了の日から1年以上保存することとしていることの有無
有･無Whelhe｢0｢notdocumenlshavebeenmadeonthestateoftheimplemenlalionoflechnicalintemtraininglkeptbytheo｢ganizationimplementinglheIechnicalinlemt｢ainin9andp｢eseⅣedf0rmo｢ethanoneyearfr0mihedayonwhichthetralningendedYes／ＮＣ
（15)実習実施機関･経営者｡管理者｡技能実習指導員･生活指導員が外国人の技能実習.研修に係る不正行為又は不正行為に準ずる行為を行ったことの有無Whelhe｢o｢noMheimPlemenlingorganizaIion,operato｢,manage｢’technlcalinternt｢ainlngcoo｢dinaIo｢oradviserhascommittedmisconducto｢conducttanlamounitomisconduc1concemingtrainingandtechnicalinternshipsforb｢eignnaMonals
有（内容.該当者名 ）・無ＹｅｓＤｅ【ailsmameofIhepe『Son ／ＮＣ
（16)実習実施機関｡経営者･管理者･技能実習指導員･生活指導員が入管法･労働関係法令に違反して升Ｉに処せられたことの有無WhetherornollheimPlementin9organizalion,oPe｢alor,manage｢,technicalinternI｢ainingcoordina
-
1JlTOO書式1０－２８－４１所属機関等作成用２Ｙ（｢技能実習(1号)上｢技能実習(2号)｣）Fororqanization,part2Y(''TechnicaIlnte｢nTralning（ｉ)Ⅱ,I1Technicallnte｢nT｢aining（ii)Ⅲ）
在留期間更新･在留資格変更用
Forextensionorchanqeofstatus
(8)技能実習事業の管理者名Ｎａｍｅｏｆｉｈｅｐｅ｢sonmanaginglhetechnlcalin【e｢ｎt｢alning
(7)役員名Ｎａｍｅｏｆｌｈｅｄｉ｢ector
(9)技能実習事業の監理に従事する常勤職員名Ｎａｍｅｏｆｉｈｅｐｅ｢sonen9agedinsupeMsingthetechnicalinteml｢alning
Uo)技能実習1号計画策定者名Ｎａｍｅｏｆｔｈｅｐｅ｢sonfo｢mulatm9plansfo｢|hｅ
有する経験｡知識Experienceorknowledge
technicalinte｢ntrainlng（１）
(11)技能実習に係る監理費1致収の有無有｡無Whethero｢notexpensesforthesupeMsionoflhetechnicalinternl｢ainlnga｢ebeingcollectedYes／ＮＣ
(12)技能実習生が技能実習を終了して帰国した場合又は技能実習の継続が不可能となる事由が生じた場合は,直ちに,地方入国管理局に当該事実及び対応策(技能実習の継続が不可能となる事由が生じた場合に限る｡）を報告することとしていることの有無WheIhe｢ornotnotliicationwasglventolheRegionallmmi9｢a1ionBureauofihebctsassoonaslhelechnicalinierntraineesfinlshecthei｢technicallntemshipsandre1u｢nedloihei｢homecounhyorofthefactsandmeasurestakenwhenanycauseoccu｢｢edmaklngitimpossibleforthetrainees有｡無toconiinuelheirtechnicalinternshipsYes／ＮＣ
(13)講習の実施状況に係る文書を作成し,主たる事業所に備え付け,当該講習を含む技能実習の終了の日から1年以上保存することとしていることの有無
有｡無Whetherornotdocumenishavebeenmadeonthestateoftheimplementalionofleciu｢esjkeptbytheorganizalionsupeMsingthetechnicalinte｢ｎt｢ainlng
andpreseⅣedIbrmorethanoneyearfromthedayonwhichthetechnicalintemtrainingended1includln9theabovementionedlecluresYeＳ／Ｎ、
(14)技能実習に係るあっせんに関して収益を得ることの有無有｡無WhelherornotthesupeMsin9o｢ganizationpr0ntsf｢ｏｍａｒ｢angingthetechnicalinte｢nt｢ainingYesノＮＣ
(15)監理団体｡役員｡管理者･技能実習の監理に従事する常勤職員が外国人の技能実習･研修に係る不正行為又は不正行為に準ずる行為を行ったことの有無Whethe｢o｢notlhesupeMsingorganlzalion,di｢eclo｢,manage｢ora｢ul卜timeemployeeengagedinsupelvisingihetechnicalinternl｢aininghascommlttedmlsconductorconducitantamounttomisconductconcerningirainingandIechnicalintemshipsforforeignnationals
有（内容.該当者名 ）・無YesDelails/nameoftheperson ／ＮＣ
(16)監理団体｡役員･管理者･技能実習の監理に従事する常勤職員が入管法｡労働関係法令に違反して升Ｉに処せられたことの有無WhetherornotthesupeMsin9o｢ganizatlon,direclor,manage｢orafull-limeemployeeengagedinsupeMsinglhetechnicalintemlraininghasbeenconvic(edofviolationoflhelmmlgraIionCont｢0IandRefugeeRecognilionAc(０｢theLaborAct
有（内容.該当者名 ）・無YesDelalls/nameoftheperson ／ＮＣ
(17)役員又は管理者が過去に他の機関の経営者，役員又}ま管理者として外国人の技能実習｡研修の運営｡監理に従事していた場合,その従事期間中に当該他の機関が技能実習･研修に係る不正行為を行ったことの有無Whethe｢ornotthedi｢eclo｢orihemanage｢ｗａｓｐ｢eviouslyresponsiblefo｢、anag1ngorsupeMsingtrainingandtechnlcallnternshipsastheope｢ator,director0｢managerofsomeolher
o｢ganizationlnlhepastandcommiltedmisconductconce｢ningthet｢ainlngortechnicalinternshipsfo｢foreignnationalswhllewo｢kinglhere
有（内容･機関名･該当者名 ）・無YesDetalls/o｢ganlzation/nameofthepe｢Ｓｏｎ /ＮＣ
(18)職業紹介事業の許可｡届出番号Numberofpermission／notificatlonoftheemploymentplacementbuslness
（19)団体要件省令第1条第３号に規定する監査を行い,その結果を地方入国管理局に報告することとしていることの有無Whelherornotaudltinghasbeenconductedlnacco｢dancewlthiheMiniste｢ialO｢dinanceonRequiremenisforSupeMsingOrganlzatlonsArticlel,paragraph3有｡無andtheresullshavebeen｢eportedtotheReglonallmigraionBureauYes／ＮＣ
（20)技能実習生からの相談に対応する措置を講じていることの有無Wheiherornotmeasu｢esarebeingtakento｢espondtoconsuitalionandconce｢nｓ(romthelechnicalintemtrainees
有（内容ハ､、）。鉦YesDelalls／ＮＣ
（21)実習実施機関における技能実習の継続が不可能となった場合|こ,監理団体が新たな実習実施機関の確保に努めることとしていることの有無Whelhe｢ornotmeasureshavebeenIakenbythesupeivisingo｢ganizationtosecureaneworganizalionwhichwillimplementlechnicalinie｢ｎt｢ainin9incaseswhe｢eithasbecomeimposslblefortheimplementingo｢ganizaliontoconiinuetheiechnicallnterntrainin9･
有（内容小、）・鉦YesDetalls／ＮＣ
（22)役員又は職員が,実習実施機関に対し月１回の訪問指導を行い，当該訪問指導Iこ係る文書を作成し,主たる事務所に備え付け,当該技能実習の終了の日から1年以上保存することとしていることの有無Whethe｢o｢notthedirecto｢orafuⅡ-tlmeemployeevisitsandinsl｢uctslhelmplemenIingo｢ganizatlononceamonihandmakesdocumenlsoflhesaldvisitandinst、有｡無「uciions,keepslhedocumentsatIhesupeMsingorganizationandpreseWeslhemfo｢、o｢ethanoneyearf｢0mlhedayonwhlchtheiechnicalinte｢nt｢ainingendedYes／ＮＣ
（以下(23)から(25)は｢技能実習1号ロ｣で漁船漁業に従事する場合に記入）
（Fillln(23)to(25),incasesofen9aginginfishe｢yonnshlngvesselsas''Technicallnte｢､T｢aining（ｉ）(b)''）
（23)技能実習生が毎月(技能実習が船上において実施されない月を除く｡）１回以上,技能実習の実施状況に係る文書を監理団体に提出することとしていることの有無
有｡無Whetherornottechnicalinle｢ntraineessubmitdocumentsonthestaieoflmplemenlatlonofthelechnicalinie｢ｎlrainingtoIhesupeMsin9organizationmoreihanonceamonth(excludingmonthswhenthetechnlcallnte｢､l｢ainingisnotconducledonthenshlngvessel）Yes/ＮＣ
（24)上記2(18)の報告及び上記3(23)の文書により，技能実習が適正に実施されていることを確認し,その結果を３月につき少なくとも１回地方入国管理局に報告することとしていることの有無Whetheromotconlirma1ionhasbeenmadethatthetechnicalinte｢nt｢alningisbeingimplementedp｢operly《hroughthedocumentsof2(18)aboveandof3(23）有｡無andtheresuⅡshavebeennotilTedtotheRegionallmmigrationBureauatleastoncｅｅｖｅ｢yth『eemonthsYes/ＮＣ
（25)上記2(18)の報告について記録を作成し,上記3(23)の文書とともに主たる事業所に備え付け，当該技能実習の終了の日から1年以上保存することとしていることの有無
有･無WheIhe｢ornot｢eco｢dshavebeenmadeconce｢nin9therepo｢tsof2(18)above,kepiwithlhedocumentsof3(23)andp｢eseIvedformorethanoneyearfromlhedayonwhichthetechnicalinternlrainingendedYeＳ／Ｎ０
４国等からの援助｡指導の内容(上記3(2)で①から⑥に該当する場合に記入）Typeofasslstanceandinsiruciionfromthe9ovemment(illinthefollowingwhenlheanswe｢ioQuestion3(2)isanyof①to⑥）
(1)援助･指導する機関Ｏ｢gamzatlonwhichassistsandinsl｢ucts□日本国政府（）□地方公共団体（）□独立行政法人（）Japanesegove｢nmentLocalgovemmentlnco｢poraIedadminisl｢ativeagency
(2)援助･指導の内容Typeofassistanceandins(ruction□資金援助□講師派遣□講習施設提供□その他（）
AssistancefundsDispatchofalecture「Ｐ｢ovislonoffacilltiesib｢IhelectwesOthers
-
1JITCO書式1０－２８－５１所属機関等作成用ＳＹ（｢技能実習(1号)」･｢技能実習(2号)｣）Fo｢o｢Uanization,pa｢ｌ３Ｙ('ITechnicallnte｢nT｢aining（ｉ)VTechnloallnternT｢aining（ii)i'）
在留期間更新･在留資格変更用
Ｆｏ｢extensionomhangeofslatus
5技能実習内容Detallsoftechnicalinternirainｍｇ□耕種農業□カロ熱性水産加工食品製造業□非加熱|生水産ｶﾛｴ食品製造業
CullivaIionagricultureHeatediishe｢ｙｐ｢ocessed{ｏｏｄｐ｢oduciionwo｢kNon-heatedfishe｢yprocessedlOodproduclionwo｢ｋ
□婦人子供服製造□機械加工□金属プレス加工□電子機器組立てLadies1andchlldren1sdressmakingMachiningMetalp｢essin9Ｅ|ect｢onicmachine｢ｙａｎｄａｐｐａ｢alusassembiing
□プラスチック成形□塗装□溶接PlasUcmoldingPainlingWelding
□その他技能実習2号移ｲﾃ対象職種（聯種名）□その他（内容Olhe｢occupaIionsfo｢technicalinleml｢aining(ii）t｢ansfersNameofoccupationOIhe｢sDetails
6技能実習期間年月日から年月日までＰｅ｢iodof[echnicalinternI｢aining「r0mYea「ＭｏｎｌｈＤａｙＩｏＹｅａｒＭｏｎｔｈＤａｙ
）
からＩＣ
日
Ｄａｙ
年Yea「
年Yea「
日まで
Day
から’０
月
ｌ ｈ
ｎ
ｐ打Ⅶうち技能実習１号計画の期間
OfwhichIheperiodfO｢thetechnicalinIe｢nl｢aining（ｉ）planlTom
7雇用契約期間年月PenodofemploymentnomYea「Monlh
月Monlh
年Yea「
日まで
Day
日から
Daylo Month
時 分まで8就業時間Staningandnnishingtimesf｢０，
９所定労働時間(週平均）
時 分から1０
10月額報ililllMonihlysalaly
時間hours
円YenＷｏ｢kin9hou｢s(perweekonaverage）
１１本邦入国後の言意習LecMesailerenIryinl0Japan
(1)実力囮機関名Ｏ｢ganizationimplemenlmgthelecIures
(2)実力極力位設名FacililiesforlhelecIures
所在地Add｢ess
(3)実施期間Penodoflheleciu｢ｅｓ
(4)実施Ⅱ寺問Hoursoflheleclu｢eｓ
年Yea「
ｈｌ
ｎ
ｐ刈叱 年
Yea「
ｈ
、
［月叱
日まで
Day
日から
Dayto'１，lb
合計ToIal
時間ｈｏｗｓ
ｌＩ寺間ｈｏＷｓ
(①日本語Japanese
時間hours
③技能実習生の法的保護に必要な情報Necessalyinfomlationonle9alproIectionoftechnicalinlerni｢ainees
U寺間）hou｢５
時間hOU｢ｓ
②本邦での生活一般に関する知識Knowledgefo｢|ivinginJapan
④本邦での円滑な技能等の修得に資する知識KnowledgecontnbuIingtothesmoolhacquisitionofskillsinJapａｎ
(5)月額篇澁習手当円MonthlyalIowancefo｢ihelectu｢eｓＹｅｎ
(6)技能実習第１号実施計画のうち講習の割合□１/6以上□１/１２以上1/6未満□１/12未満RalioofleclunesoutofthetechnicalinlemIraining（ｉ）planOne-sixthormo｢eOne-Iwelhhormo｢ebutlessthanone-sixlhLessIhanone-twelHh
(7)上記(4)③の講義をｲ了う講師名所属･経歴Nameoflhelectu｢ergMng[heleclureOrganizationtowhich
ｏｆ(4)⑤above lhelectu｢e｢belongsandca｢ee｢
１２本邦入国前の講習｡ﾀﾄ部講習(実施した場合に記入）AdvancelecIu｢esbe｢o｢eentlyinloJapan(Iobenlledinifadvancelec(u｢eshavebeenconducled）
(1)実力h機関名Ｏ｢ganizaIionimplemeniin9Iheadvanceleclures
(2)実施施設名Facililiesb｢Iheadvanceleclu｢ｅｓ
(3)実施＃切間Ｐｅ｢iDdoflheadvanceleclu｢ｅｓ
(4)実jhH寺間Hou｢soflheadvanceleclu｢eｓ
所在地Add｢ess
年Yea「
年Yea「
ｈ
ｎ
［月Ⅶ
ｎから
Day（０
ｈ
ｎ
ｐ刈岫 日まで
Day｢｢０ｍ
合計To1al
(①日本語Japanese
時間houIs
時間hours
②本邦での生活一般に関する知識KnowledgeforlivinginJapan
l3宿泊力囮設名Accommodation
時間hou｢ｓ
③本邦での円滑な技能等の修得に資する知識KnowledgeconIributinglosmooIhacquisitionofsklllsinJapan
所在地Add｢ess
時間）hours
（宿泊施設を確保した機関：□実習実施機関□監理団体□その他（Organizationsecu｢lngaccommodalionlmplemenlingorganizalonSupeMsingorganizationOIhe｢ｓ
ｌ４労災保険加入等の措置の有無有（内容Whelherornotmeasuresa｢ebein9takenbrtheworkers[acciden(insuranceYesDelails
（措置を扁撒じた機関：□実習実施機関□監理団体□その他（Organizationtakinglhemeasu｢eslmplemeniin9organizalionSupeMsingorganizalionOthers
l5帰国旅費の確保Ｓecu｢ingexpensesforthe｢elumlravelfa｢ｅ□実習実施機関が確保･負担□監理団体が確保･負担
Securedandpaidfo｢ｂｙ(heimplementingorganizatlonSecu｢edandpaidiorbythesupeMsingo｢ganizalion
□監理団体が確保,実習実力厄機関が負担□その他（Ｓecu｢edbyIhesupeivisingor9anizaiion,paidiD｢bylheimplementingorganlzatioｎＯｌｈｅ｢ｓ
ｌ６タト国の推薦機関(｢技能実習1号ﾛ｣に該当する場合に記入）Recommendedfo｢eigno｢ganization(incaseswhichfallunde｢ⅡTechnlcallnte｢nT｢aining(ｉ)(b)Ⅱ）
）
） 無/NC
）
）
-
1ＪTOO書式１０－２８－６１所属機関等作成用４Ｙ（｢技能実習(１号)」｡｢技能実習(2号)｣）Fo｢o｢ganization,pa｢ｔ４Ｙ(''Technicallnte｢nTrainin9（ｉ)ﾘTechnicallnternT｢aining（ii)'i）
在留期間更新･在留資格変更用
Forextensl0no｢changeofstatus
１７本邦の技能実習あっせん機関(｢技能実習1号ﾛ｣･｢技能実習2号ﾛ｣で2又は3の機関とは別の機関が技能実習をあっせんした場合に記入）Japanesea9enlmakin9a｢rangemenisib｢thet｢ainlngappllcani(iillinihefollowingincaseswhereanorganlzatlonolherthanlhat9ivenin2o｢3aboveisa｢rangingihet｢ainin9，under1lTechnicallnternT｢ainin9(ｉ)(b)Ⅱo｢nTechnicallnte｢nT｢aining(ii)(b)､）
(1)名称(2)事業内容NameTypeofbusiness
電話番号TelephoneNo．
(5)管理者名
(3)所在地Add｢ess
(4)経営者Ｚ名Nameofthemanage「Nameoriheoperato｢
(6)職業紹介事業の許可･届出番号Number0fpermlssion／noiificationoftheemploymentp1acementbusiness
(7)技能実習に係るあっせんに関して収益を得ることの有無有･無Yes／NoWheihe｢ｏ｢notthear｢anglngagentpr0itsf｢０，日｢｢an9in9thetechnicalintemt｢alning
(8)あっせん機関｡経営者･管理者･常勤職員が外国人の技能実習｡研修に係る不正ｲﾃ為又は不正行為に準ずる行為を行ったことの有無Whethe｢ornotihea｢｢anglngagent,operato｢,manage｢orafUll-timeemployeehasco､miltedmisconductorconducttantamounttomisconductconcerningt｢ainingandtechnicalinle｢nshlpsib｢fO｢ei9nnaiionals
有（内容.該当者名ハ､、）・征／NoYesDetailsmameofthepe｢Ｓｏｎ
(9)あっせん機関｡経営者｡管理者｡常勤l職員が入管法｡労働関係法令に違反して刑に処せられたことの有無Whethe｢ｏ｢notIhea｢｢an9In9a9ent1ope｢alor,manage｢,ｏ｢afull-Iimeempl0yeehasbeenconvlctedofviolalionofIhelmmigraiionConlrolandReii｣geeRecognitionActoTIheLabo｢AOI
有（内容.該当者名ハ､、）。鉦／NoYesDetailsmameofIheperson
（10)経営者又は管理者が過去に他の機関の経営者,役員又は管理者として外国人の技能実習｡研修の運営｡監理に従事していた場合,その従事期間中に当該他の機関が技能実習｡研修に係る不正行為を行ったことの有無Whelhe｢ｏｍｏｔｌｈｅｏｐｅ｢alo｢０｢lhemanage｢waspreviouslyresponsibleformana9IngorsupeMsingIrainingandlechnicalintemshipsaslheope｢ator,ｄｉ｢ecloT0rmanageTofsomeothe「
０｢ganizationinthepastandcommitledmisconduc(concemingthel｢ainingortechnicalinte｢nshipsfOrIb｢eignnationalswhllewo｢kingihe｢ｅ
有（内容.機関名.該当者名ハ､、）。征/NoYesDetails/0｢ganization/nameofthepe｢son
l8外国の送出し機関(所属機関）Ｆｏ｢eignsendingorganlzation(o｢ganizaiiontowhichthelraineebelongs）
(1)名称(2)事業内容NameTypeofbusiness
電話番号TelephoneNo．
(5)管理者名
(3)所在地Address
(4)経営者づiヨilameofthemanage「NameofiheopeTato｢
(6)実習実施機関との関係(｢技能実習1号イ｣に該当する場合に記入）Relationshipwiththeorganizationimplementingthetechnicalinte｢､training(fillinlhelbllowingmcaseswhichfallunder11Technicallnte｢､T｢aining(ｉ)(a)!'）
□海外の事業所｡子会社等□取引関係(年間取引額円.取引期間年）□その他(告示号）Overseasplaceofbusiness/subsidiaIycompanyelc，Businessrelationship(amounlofbusinesspe｢yea｢/periodofbusiness）OIhe｢sNoiificalionno
(7)送出し機関･経営者･管理者が外国人に不正に入国｡在留に係る許可を受けさせ,又は外国人の技能実習｡研修に係る不正行為に関する事実を隠ぺいする目的で,偽変造文書等の行使｡提供を行ったことの有無Whethe｢ｏ｢notlhefo｢eignsendingorganizalion,operaIo｢０｢managerusedo｢p｢ovidedfOrgeddocumenlsorhidarelevantf2ctconce｢ningmisconduct｢elalingtolhel｢ainingor
technicalinternshipsoffOrel9nnationalsinorde｢tohaveaIbreignnatlonalunlawfullyTeceivepermissionloenlerandstayinJapan
有（内容.該当者名小、）・征YesDetails/nameoflheperson ノＮｏ
ｌ９タト国の送出し機関(上記18以外の送出し機関がある場合に記入）Forei9nsendingo｢ganization(lncaseswhereano｢ganizaiionoIhe｢|hanlhatgivenml8aboveissendingl｢ainees）
(1)名称 (2)事業内容NameTypeofbusiness
(3)所在地Add｢ess
(4)経営者ﾉﾋﾞｉ
電話番号TelephoneNo
(5)管理者名Nameofthemanage「Nameoftheoperator
(6)送出し機関｡経営者･管理者が外国人に不正に入国｡在留に係る許可を受けさせ,又は外国人の技能実習｡研修に係る不正行為に関する事実を隠ぺいする目的で,偽変造文書等の行使･提供を行ったことの有無Wheiherornottheib｢eignsendlngorganizalion10pera10rormanage｢usedorprovidedfbrgeddocumentｓｏ｢hidarelevantfactconcerningmisconductrelatin9toIhel｢ainingo「
technicalinternshipsoffbreignnationalsinorde｢tohaveaiO｢eignnationalunlawfullyreceivepermissiontoenterandslayinJapan
有（内容.該当者名 ）。無／NoYesDetails/nameoflheperson
20上記2,3又は17から19の機関相互間における違約金等の契約の有無Whelheromotacontractexistsbetweenlheorganizalionsof2l3117l18andl9forpaymentofapenal〔ｙ
有（内容 ）・無YesDetails ／ＮＣ
以上の記載内容は事実とﾎ目違ありません。lherebydeclarethatthestatementgivenaboveist｢ueandco『｢ect実習実施機関又は監理団体名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日Ｎａｍｅｏｆｔｈｅｏ｢ganizationimplementingthetechnicalinternt｢ainingorsupelvisingthetechnical／Dateoffillin9inthisfo｢minternt｢ainingandrep｢esentative1andofficialseaIoftheo｢ganization
印年月日SealYea｢ＭｏｎｔｈＤａＶ
注意Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合,実習実施機関又は監理団体が変更箇所を訂正し,押印すること。|ncaseswheredesc｢ipiionshavechangedafterfilllnginthisapplicationfo｢mupuntilsubmissionofthisappllcationjtheorganizationimplementingthetechnicalinte｢ｎt｢aining
orsupeMsingthetechnicalinie｢ntrainingmuslco｢｢ectthepa｢tconce｢nedandpressitssealonthecorreciion．
