医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ - JichiKAWANO Ryutaro 2010 (C) 1 対策の発想手順の必要性これまでのヒューマンエラー対策

2010Ver1.0医療安全管理研修

医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ

エラ対策の発想手順エラ対策の発想手順エラー対策の発想手順エラー対策の発想手順(1) やめる

(2) ラをさせないり込まれない(2) エラーをさせない、つり込まれない

(3) エラーを検出する

(4) 備える

自治医科大学医学部

(4) 備える

メディカルシミュレーションセンター

センター長医療安全学教授河野龍太郎

KAWANO Ryutaro 2010 (C) 1

医療安全学教授河野龍太郎

対策の発想手順の必要性対策の発想手順の必要性

これまでのヒューマンエラー対策これまでのヒューマンエラー対策経験に基づく思いつきの対策が多かった

ある有効な対策が考えられたにもかかわらず、その発想に至らなかった可能性

ここでは可能な限り抜けのない対策を発想できるよここでは可能な限り抜けのない対策を発想できるように、発想手順と具体的対策例を紹介

KAWANO Ryutaro 2010 (C)

ヒューマンエラー対策の発想手順

１エラ誘発要因の積み木モデル

ヒュマンエラ対策の発想手順

１．エラー誘発要因の積み木モデル

２．エラーの発生防止とエラーの拡大防止

３．戦略的エラー対策の考え方

４．戦術的エラー対策の発想手順４．戦術的ラ対策の発想手順

５．エラー対策発想手順マトリックス


安全はない！

• 安全な医療

• 安全な飛行

• 安全な操業

• 安全な運転安全な運転

• そんなものは存在しないそんなものは存在しない。


安全は存在しない。

• 安全は存在しない。

• リスクのみ存在する

安全＝受け入れることのできない安全

S f

受け入れるとのできないリスクがないこと

freedom fromSafety ＝ freedom from unacceptable risk


リスクの積み木リスクの積み木

手順がない

類似

手順がない

分かり難い表示

類似


忙しい忙しい

エラーを誘発する条件が多くなればなるほど不安定となり、


ラを誘発する条件が多くなればなるほど不安定となり、リスクが次第に高くなる。

Safety War (安全戦争)Safety War (安全戦争)

• J. Reasonは、著書「組織事故」の中で、安全への、著書組織事故」中、安取り組みは、「最後の勝利なき長期のゲリラ戦である」(p.161)とたとえている。あ」 p 。

• 最後の勝利なき長期のゲリラ戦である• 最後の勝利なき長期のゲリラ戦である

– 決して勝たない

– 決して終わらない

– 敵の発見が困難（潜伏している）

– 手を抜くとやられる

– リターンマッチはない


– リターンマッチはない

「可能な限りリスクのレベルを下げる」努力しかない「可能な限りリスクのレベルを下げる」努力しかない

記憶に頼る

受け入れることの

手順がないできないリスク

分かり難い

類似

類似手順がない

忙しい

表示

忙しい


類似受け入れることのできるリスク

「努力」が実るとは限らない！

忙しい


「努力」が実るとは限らない！






３．戦術的エラー対策の考え方




これまでの研究これまでの研究

フールプルーフの研究エラープルーフの研究

作業環境を改善してエラーを防止

危険予知訓練人間側に働きかける指差呼称エラー防止対策

一つにまとめたエラー対策の考え方


エラーによる事故対策の基本

事故ヒューマン事故マンエラー

２．エラー拡大防止１．エラー発生防止MitigationPrevention


航空における事故件数の推移非常低事故率


航空における事故件数の推移非常に低い事故率

１．エラー発生防止(Prevention)

航空機事数事故率

航空機事故件数

フライト数事故率＝ ×

エラー発生件数

作業数

各作業でエラーをする確＝ ×

生件数率


エラー発生件数を少なくしたい

エラー発作業数

各作業でエラをする確エラ発

生件数作業数ラーをする確

率＝ ×

(1) 作業数を減らす

(2)各作業でのエラー発生確率を低減する

方法が考えられる


の方法が考えられる。

エラーによる事故防止の基本エラによる事故防止の基本

事故ヒューマンエラーラ

２．エラー拡大防止Mitigation

１．エラー発生防止Prevention Mitigation

(1) 作業数を減らす (2) 各作業でのエ

Prevention

(1) 作業数を減らす (2) 各作業でのエラー発生確率を低減する


減する

２エラ拡大防止(Mitigation)２．エラー拡大防止(Mitigation)

• ヒューマンエラーを「ゼロ」にすることは不可能か、ヒュマンエラを「ゼロ」にすることは不可能か、極めて困難である

→ヒューマンエラー発生を前提として→ヒューマンエラー発生を前提として、

事故ヒューマン事故エラー

(3) 多重のエラー検出策を設ける

(4) 被害を最小とするために備える


検出策を設けるするために備える

エラーによる事故防止の基本エラによる事故防止の基本

事故ヒューマンエラーラ

１．エラー発生防止Prevention

２．エラー拡大防止Mitigation

(1) 作業数を減 (2)各作業でのエ

Prevention

(3)多重のエラ (4)被害を最小と

Mitigation

(1) 作業数を減らす

(2)各作業でのエラー発生確率を低減する

(3)多重のエラー検出策を設ける

(4)被害を最小とするために備える


エラ防止の戦略 4STEP/Mエラー防止の戦略：4STEP/M(Strategic approach To Error Prevention & Mitigation by 4Ms)

STEPⅠ STEPⅡ STEP Ⅲ STEP Ⅳ

被害を作業数を低減

多重の各作業での

ヒューマン最小とするために

を低減エラー検出策を設け

でのエラー発生確率

エラー

事故

備えるるを低減

Minimum encounter

Minimum probability

Multiple detection

Minimum Damage


g

STEPⅠ：エラーや危険を伴う作業数を減らす







エラー

事故


Minimum encounter

Minimum probability

Multiple detection

Minimum Damage


g

作業がエラを引き起こす

エラを誘発するような作業がエラを発生

作業がエラーを引き起こす

エラーを誘発するような作業がエラーを発生

この作業がなければエラーはない

ヒューマンラエラー

注射という行為が、薬剤の取り間違いや量の間違い注入の速さ


違いや量の間違い、注入の速さの間違いなどを引き起こす

「やめる」ことを考えてみる

注射時のエラを無くすためには注射行為そのも

「やめる」ことを考えてみる

注射時のエラーを無くすためには、注射行為そのものを無くすことができないか、を考えてみる。

点滴をしない手術点滴をしない、手術をしない、ということも同様の発想


も同様の発想

エラーや危険を伴う作業数を減らすエラや危険を伴う作業数を減らす

それでは医療にならない

発想手順として、「エラー発生可能性のある作業をしなくてもよいように性のある作業をしなくてもよいようにするにはどうすればよいか」ということも検討に値する


とも検討に値する

危険の存在が被害を発生危険の存在が被害を発生

もともと危険が存在する場合にのみエラーもともと危険が存在する場合にのみエラの結果として被害が発生

「危険の排除」

・重大な影響を及ぼすような強い薬を使わない

・一回のエラーがもたらす潜在的な危険の程度を下げる→何回かに分けて投与する



作業数各作業被害を最小とするた

作業数を低減

多重のエラー検出策

各作業でのエラー発

ヒューマンエラー

事故するめに備える

を設ける

生確率を低減

事故

作業工程数を減らす・作業工程数を減らす・危険の程度を減らす

「やめる（なくす）」


STEPⅡ：各作業でのエラー発生確率を低減







エラー

事故


Minimum encounter

Minimum probability

Multiple detection

Minimum Damage


g

人間行動は人間の特性と環境で決まる

• 心理学者レヴィン（Lewin）の行動の法則

B＝ｆ（P, E）

環境要因エラー発生確率

人的要因（a）エラーを誘発しにくい環境にする

（b）作業者のエラー耐性を高める

くい環境にする


（b）作業者のエラ耐性を高める

（a-1）エラーを誘発しにくい環境にする（a 1）エラを誘発しにくい環境にする

エラーを引き起こしにくい環境

・期待される行動を促す環境

・期待されない行動を阻止する環境

フールプルーフ技術

「きなようにする


「できないようにする」


作業には負担（effort）が生じる

・記憶や判断といった認知的負担を軽減環境環境

知覚、認知、識別、判断、記憶、注意

の負担軽減負軽減

「わかりやすくする


「わかりやすくする」


作業には負担（effort）が生じる

・持つ、運ぶといった身体的負担を軽減環境環境

力の大きさ、握り、バランス、調整など

の負担軽減負軽減

「やりやすくする


「やりやすくする」



作業数を低減





を設ける

生確率を低減

事故

プ技術認知的負担軽減身体的負担軽減フールプルーフ技術認知的負担軽減身体的負担軽減

「できないようにする」

「わかりやすくする」

「やりやすくする」


する」

人間行動は人間の特性と環境で決まる

• 心理学者レヴィン（Lewin）の行動の法則

B＝ｆ（P, E）

環境要因エラー発生確率

人的要因（a）エラーを誘発しにくい環境にする

（b）作業者のエラー耐性を高める

くい環境にする


（b）作業者のエラ耐性を高める

（b-1）作業者のエラー耐性を高める（b 1）作業者のエラ耐性を高める

エラーを引き起こしやすい環境

作業者自身が耐性を高・作業者自身がエラー耐性を高める

正しく知覚「知覚能力を持たせる」

危険を認知

安全な判断

「認知予測させる」

「安全優先の判断をさせる」安全な判断

実践能力

「安全優先の判断をさせる」

「能力をもたせる」




作業数を低減





を設ける

生確率を低減

事故

正しく知覚危険を認知安全な判断実践能力正しく知覚危険を認知安全な判断実践能力

「知覚能力を持たせる」

「認知予測させる」

「安全優先の判断をさせる」

「能力をもたせる」


STEP Ⅲ ：多重のエラー検出策を設ける







エラー

事故


Minimum encounter

Minimum probability

Multiple detection

Minimum Damage


g

エラーを検出するエラを検出する

ヒューマンエラーをゼロにすることは極めて困難

多重のエラーの発見方法

「自分自身で発見」分身発見」

「自分以外のもので発見」

正しいものに修正

で発見」


正しいものに修正



作業数を低減





を設ける

生確率を低減

事故

自分そ他自分その他

「自分自身で発見」

「自分以外のもので発見」


STEP Ⅳ ：被害を最小とするために備える







エラー

事故


Minimum encounter

Minimum probability

Multiple detection

Minimum Damage


g

どんなにやっても抜けるどんなにやっても抜ける

エラー対策に完全はない

どんなに努力しても、エラーは発生し、検出できない可能性がある

被害を最小にする被害を最小にする

「KAWANO Ryutaro 2010 (C)

「備える」



作業数を低減





を設ける

生確率を低減

事故

被害を最小被害を最小に

「備える」


表１ヒューマンエラー低減の考え方の階層性(４STEP/M )

拡大防止システム

(STEP Ⅰ)

2. エラー拡大防止Mitigation

(STEPⅡ) (STEP Ⅲ) (STEP Ⅳ)

1. エラー発生防止Prevention

システム安全のプロセス

エラーや危険を伴う作業遭遇数を減らす

エラー発生可能のあ

各作業においてエラーをする確率を低減する

多重のエラー検出策を設ける

エラに

エラーに備える

Minimum encounter Minimum probability Multiple detectionMinimum damage

戦略的エラー対策の４M

ブレークラ発生可能のある作業や危険を伴う作業に遭遇しないよ

うにする

エラーを誘発しない環境にする

エラーを誘発されないようにする

エラーに気づく

エラー発生を検出する仕組みにする

物理的

エラー発生に備える

正しい自己

ブレクダウン

ブレークダウン物理的

制約負担軽減

(d)認知的負

(e)身体的負

(g)エラ

(i)タスク遂

実行判断

(h)安全優先

知覚検出影響緩和

(f)基準感覚

(k)検出

(l)影響緩和

(c)物理的

(a)作業の

排除

(b)危険の

認知(予測)

自己検出

(j)エラ発戦術的エ

ダウン

認知的負担軽減

身体的負担軽減

エラー予測

タスク遂行能力の

保持

安全優先の判断

基準感覚知覚能力の保持

検出影響緩和物理的制約

作業の排除

危険の排除

(1)

やめる

(2)

きなよう

(3)

わかりす

(4)

りすく

(10)

自分外検出す

(11)

備える

(6)

予測

(7)

安全優先の判

(9)

自分気づ

(8)

能力を持

エラー発見

戦術的エラー対策の原理

エラー対策の発想

(5)

知覚

P-mSHELLのL-self以外の要素 L-self以外の要素L-self

やめる（なくす）

できないようにする

わかりやすくする

やりやすくする

自分以外で検出する

備える予測させる

安全優先の判断をさせる

自分で気づかせる

能力を持たせる

策の発想手順

P-mSHELL

知覚させる


エラー防止対策の発想手順エラー防止対策の発想手順

１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先

分で気づエラー事故

覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる

を持たせるるるる

(1)Minimum encounter

(2)Minimum probability

(3)Multiple detection

(4)Minimum damage


encounter probability detection damage


１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



1. やめる（なくす）

全体の作業を見直して止める

• ヒューマンエラーを誘発する可能性のある作業を止める止める。

– ある特定の作業においてエラーが頻発するようであれば、全体の作業工程を見直し、思い切って止める

• 看護師による薬を詰める作業においてエラーが頻発するならば、看護師による薬詰ラ頻発するな、看護師る薬詰め作業を止める



与薬行為そのものが危険行為？

• 薬を与えるからエラーをしてしまう

• 文献をよく読んで、本当にその薬は必要かどうかを検討

• 薬を投与する危険性と、与えない危険性のバランスをよく考えて薬を決定ンをよく考え薬を決定

• 取り扱いの簡単な方法を選択

ヒュマンエラ発生の可能性も薬選択の条件• ヒューマンエラー発生の可能性も薬選択の条件として考慮


医療行為を止めると人々の寿命が延びる？医療行為を止めると人々の寿命が延びる

1976年、コロンビアの首都ボゴタで、医師たちが52日間のストを行い救急医療以外はいさいの治療を行わなかたところ期行い、救急医療以外はいっさいの治療を行わなかったところ、期間中、死亡率が35%低下したという。コロンビアの国営葬儀協会は「事実は事実である」とコメントした。は「事実は事実である」とコメントした。

1976年ロサンゼルスで医者らがストライキを行ったこの時は1976年、ロサンゼルスで医者らがストライキを行った。この時は、死亡率が18%低下した。17の主要病院を調査してみると、スト期間中、手術の件数が60%減少していた。

1973年にはイスラエルで医師のストが決行され、診察する患者の数を1日あたり6万5000人だったところを7000人に減らした。ストは1ヶ月続いた。エルサレム埋葬協会によると、医師のストの期間中人々の死亡率が半減したという


間中、人々の死亡率が半減したという。

http://wkp.fresheye.com/wikipedia/%e5%8c%bb%e7%99%82


裏にノリがついているのでそのまま裏にノリがついているので、そのままシリンジに貼り付けることができる。

すり

注

くすり注

くす

転記をやめる転記をやめる

アンプルについているラベル（裏にノリがついている）をそのままシリンジに貼り付ける。転記をしないので書き写すエ


ままシリンジに貼り付ける。転記をしないので書き写すラーが防止できる。

プレフィルドシリンジ


プレフィルドシリンジ

現行プレフルドシリンジ業が減


現行プレフィルドシリンジ

テルモ㈱提供

作業工程が減る

ラベル付きアンプル

裏にノリがついているので、ジそのままシリンジに貼り付け

ることができる。



危険な薬を使うのをやめる

• 強い薬を使うから危ない

– 最初から、薄めた薬を使う

– 薄める作業を止める ×薄める作業をめる– 分けて投与する ×



１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



2. できないようにする

物理的制約

• ある決められた方向にしか入らないように「形」や「大きさ」等を変えて機械的に制約すること大きさ」等を変えて機械的に制約すること

具体例具体例

–順番を間違うとピンが外れないい

–ブレーキを踏まないとギアが入らない入らない



KAWANO Ryutaro 2010 (C) 57物理的に誤接続を防止

誤接続誘発デバイス（輸液ライン←栄養ライン）


エラー防止対策の思考手順エラー防止対策の思考手順

１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



KAWANO Ryutaro 2010 (C)通常は使用しないスイッチにカバーをつける

KAWANO Ryutaro 2010 (C) 操作の順番を表示する

3. わかりやすくする




色による識別はリスクが高い必ず「Ｇ」で！

色を分けて照合させる



アイコンを使って直感的に分かりやすくする

(a) ドアの構造が分かるので左にスライド (b) ドアを開くには “押す”(a) ドアの構造が分かるので左にスライドさせることが即座に理解できる

(b) ドアを開くには、押す、“引く”、“右にスライドさせる”の3通りが考えられる。


構造が分かると、見ただけで操作が分かる



認知的負担軽減（識別の負担軽減）

• 間違いやすいものをそばに置かない

– 形状の似た薬品は隣り合わせに置かない

– 同姓同名の患者は同じ部屋に入れない同姓同名患者は同じ部屋入れな

– 類似姓名の患者は同じ部屋に入れない

山本勲Yamamoto Isao

江田恵美子Eda EmikoYamamoto Isao

山本久夫

Eda Emiko

伊田美恵子


Yamamoto Hisao Ida Mieko

ＣＯ吸入後患者２人死亡ＣＯ2吸入後、患者２人死亡

平成年○月日 ○○県●●市公立• 平成２０年○月×日、○○県●●市、公立××総合病院で、患者２人が死亡した。

• ×日午前３時５０分ころ、麻酔医と看護師二人が、危篤状態になった末期の大腸がんの患者（７０歳）をストレッチャーで約２０ｍ先の手術台に運ぶ際、酸素ボンベが空になっているのに気づいた。看護師の一人が誤って二酸化炭素のボンベを持ち出し、吸入器につないだ。

• 午後６時ころ救急搬送された患者にもつないだ。



KAWANO Ryutaro 2010 (C) 70業者と協議し、ボンベに表記されている業者名を変更：長崎労災病院


１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



4. やりやすくする

筋力作業の負担軽減

握り部分を持ちやすいようにゴムグリッいようにゴムグリップをつけ、疲れを軽減軽減

注意の範囲や量は注意の範囲や量は限られている

注意の分散を防ぐ



整理整頓された作業環境（自治医科大学附属病院提供）


１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



5. 知覚能力を持たせる

基準以上の感覚知覚能力の維持

(1) ベストな身体状態の維持

– 深酒、睡眠不足などの回避→自己管理

– 休息をとる（とらせる）休息をる（らる）

• 点検作業など○○分で休息をとる（とらせる）

(2) 自分の感覚感度の理解(2) 自分の感覚感度の理解

– 加齢による感覚器官の劣化を理解

自分の反応時間記憶力順応力の低下• 自分の反応時間、記憶力、順応力の低下を理解



加齢による感覚の劣化に対応する（小山市民病院提供）


１．やめ

２．でき

３．分り

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

りやすく

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

くする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



6. 認知・予測させる

６．エラー発生予測能力

「○○する時は、注意してやりなさい」が有効に機能するためには能するためには、

– その状況に置かれた時、エラー発生予測ができないと、

– どこに

– どのように

気をつけていいのかが分からない気をつけていいのかが分からない。


危険予知トレーニング6. 認知・予測させる

間違い探しトレーニング

みんなでイラストを見ながら潜在的な問題点を指摘する。経験の共有化や実際の現場での注意しなければならない点


験の共有化や実際の現場での注意しなければならない点をみんなで学習する。

日常業務の写真を見せ、危険箇所を予測させる（自治医科大学附属病院提供）



KAWANO Ryutaro 2010 (C) 81武蔵野赤十字病院提供

TBM(作業前のミーティング）


TBM(作業前のミーティング）

• 職場で、作業にかかる前に「安全」を中心とした短時間（５～１５分）の打ち合せ

• 現場作業の小集団活動として全員参加を原則に実施


今日は人工呼吸器の患者さんがいます。みんなでチク項目を確


みんなでチェック項目を確認しましょう。

勤務交代直後に手順の確認や注意すべき点などの安全に

竹田綜合病院提供


勤務交代直後に手順の確認や注意すべき点などの安全に関する短い話し合い（３分から５分くらい）を行なう。

インスリン１ｍLは何単6. 認知・予測させる

インスリンは何単位？


グリセリン浣腸実施時の6. 認知・予測させる

グリセリン浣腸実施時の注意事項は？


ワン・ショットでやると危6. 認知・予測させる

ワンショットでやると危ない注射薬は何？


エラー対策の思考手順エラー対策の思考手順

１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



7. 安全を優先させる

安全優先の態度

(１) 職業的正直(Professional Honesty)の実践

– 安全のために「分らないことを分らない」と勇気を持って言う態度

(2) 安全優先の価値観を持つ

分からないことはやるな！聞け！

分からないことは答えるな！

分からないことはやるな！聞け！

分からないことは答えるな！


分からないことは答えるな！分からないことは答えるな！


重要なことは管理職自ら参加すること！

• 安全に関心のある会社かそうでないかはその組織の最高責任者が講演会に顔を出すかどうかで分かる（ある安全の専門家）。

• 関心のない会社は、担当者だけが出席する。

• 言い訳は「工場長は実は重要な会議があ言い訳は、「工場長は、実は重要な会議がありまして、、、」

• これは、仕事の優先順位が安全について高くないことを行動で示しているないことを行動で示している。

言葉ではなく行動で示すこと言葉ではなく、行動で示すこと

人は行動を見て判断する


人は行動を見て判断する


患者からのクレーム

患者A：なんであの若い看護師は人の名前を何回も聞くのか度聞いたらわかるだろも聞くのか！一度聞いたらわかるだろ！

患者B：今度来たあの看護師は薬を持ってくる度に人の名前を聞く。あいつはバカか！人名前を聞く。あは

病院全体で決められたことはみんなで守れ！病院全体で決められたことはみんなで守れ！



安全マニュアルは・・・ない？

（１）標準運転操作手順書（ＳＯＰ）（Standard Operation Procedure）（S Op ）

（２）緊急時運転操作手順書（ＥＯＰ）（Emergency Operation Procedure ）

標準手順書を守れば安全が保証される

（ g y p ）

標準手順書からの逸脱は極めて危険！標準手順書からの逸脱は極めて危険！


標準手順書からの逸脱は極めて危険！標準手順書からの逸脱は極めて危険！

抗炎症剤と間違え筋弛緩剤を投与抗炎症剤と間違え筋弛緩剤を投与

看護師Cが薬液を手にし、看護師Bが看護過程支援システムを見ながら、

看護師B ：「生食100mL1 瓶とサクシン100mg5mL2A div」

アンプルに筋弛緩薬と記載されていたため、

看護師BとC：「筋弛緩薬ってこんな使い方するんですね。」

KAWANO Ryutaro 2010 (C) 92注）この事例は、人間特性を説明するために作成した仮想事例です。

Two-Challenge-RuleTwo Challenge Rule－納得できるまで食い下がれ－

研修医が内服薬を点滴投与するように指示を出した。

看護師内服薬を点滴投与するという指示はこれまで受けたこ看護師：内服薬を点滴投与するという指示はこれまで受けたことはありません。

研修医：そのようにしろ、と指導医に言われた。研修医：そのようにしろ、と指導医に言われた。

看護師：内服薬を点滴投与するということは、ミルクを血管に入れることと同じですよ。

研修医は、看護師は指示の通りにやればいいんだ、という態度を見せたを見せた。

看護師は納得できなかったために指導医に問い合わせた。すると、内服薬ではない別の薬を点滴投与するように研修医に言っ


と、内服薬ではない別の薬を点滴投与するように研修医に言ったことが分かった。

Two-Challenge-RuleTwo Challenge Rule－納得できるまで食い下がれ－

患者が検査のために看護補助員につれられてやってきた。造影剤を入れて撮影することという指示が書かれていた。

患者にはルートが確保されていて、そこから造影剤を入れるのかな、と思った。しかし、これまでの経験からそのようなルートから入れたことはなかたら入れたことはなかった。

そこで、病棟に問い合わせた。すると、病棟看護師が、「そのルートでお願いします」という返事が返ってきたしかしこれまルトでお願いします」という返事が返ってきた。しかし、これまでのやり方と異なるので、忙しい状況だったが、検査室看護師は納得できなかったので直接主治医に連絡して、このルートでいいのかを問い合わせた。すると、主治医は、「それをやると副作用がある可能性がある」と答えた。危うく患者に害を及ぼすところだた


危うく患者に害を及ぼすところだった。


１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



システムが目的を達成するための条件

8. できる能力を持たせる

システムが目的を達成するための条件

２つの条件を満足しなければ２つの条件を満足しなければならない

機械の品質保証– 機械の品質保証

• 機械が設計された通りのパフォーマン通りのパフォマンスが発揮できること

– 人間の品質保証人間の品質保証

• 機械を扱うのに必要な知識や技術要な知識や技術、心身状態



人間の能力に関する品質保証

• 管理の重要性

( )タク遂行に必要な身体的機能チク(1)タスク遂行に必要な身体的機能チェック

• 知覚能力のチェック

(2)タスク遂行に必要な技能のチェック

• パイロット：定期的な試験

• 原子力発電所運転責任者：定期的な試験

• 再訓練コース再訓練コス

• ファミリー訓練

など


など、

「シリンジポンプを一度でも使ったことの「シリンジポンプを度でも使ったことのある人？」


「シリンジポンプの操作マニュアルを読みまし「シリンジポンプの操作マニュアルを読みましたか？」


化学物質を体内に強制的に入れる機械


制的に入れる機械

問題問題

クランプの機能を２つ答え


えよ。

クランプは何のため？クランプは何のため？

直径直径

クランプは直径を検出しているクランプは、直径を検出している

直径から外筒のプラスティックの厚さ×2を減じると、


内径が分かる

直径が分かると直径が分かると、

シリンジのサイズが分かる

直径直径

サイズが分かるとサイズが分かると、

1時間に動かすピストンの距離（高さ）が分かる



シリンジポンプの動作原理の教育研修（自治医科大学附属病院提供）

・シリンジポンプの原理をよく理解することがシリンジポンプの原理をよく理解することが事故を防止する。

K H 教育から K Wh 教育・Know How教育から、Know Why教育へ


シリンジポンプの事故がなぜ多いか？シリンジポンプの事故がなぜ多いか？

管理をしていないから

1. ポンプの品質保証ポンの品質保証

• メンテナンス基準

メンテナンス実施者の能力管理• メンテナンス実施者の能力管理

2. 使用者の品質管理

– 教育制度

– 技能のチェック


技能ック


人の能力の基準を明確にして評価

• 各病院においても、

– たとえば、新人看護師が配属された時には、ある一定のレベルにあることを評価して実業務につくシステムが必要

– 看護師の定着率は他の産業に比較すると低看護師定着率は他産業比較する低い

– そこで働く人の能力の基準を明確にしそれをそこで働く人の能力の基準を明確にし、それを評価し、保障しなければならない



シミュレータを使った緊急時蘇生訓練（自治医科大学附属病院提供）


読売新聞 2003年11月27日


11月27日


１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



9. 自分で気づかせる

自分のエラーに気づかせる

(1)リチェック

– 上からチェック、下からチェックらチック、下らチック

– ダブルチェック、トリプルチェック

(2)指差呼称(2)指差呼称

(3)セルフモニタリング

くせをつける– くせをつける

– エラー防止のABC

A i Ob i 積極観察• Active Observation 積極観察

• Basic Procedure 基本手順

確認し確認


• Confirm and Confirm 確認して確認


確認すべきもを指指し示し声に出し確認する夜勤時確認すべきものを指で指し示し、声に出して確認する。夜勤時は患者の安眠を確保するために必ずしも発話する必要はない。指差呼称を実施しているということが他の人から見ても分るよ


指差呼称を実施しているということが他の人から見ても分るようにすることが重要である。


指差呼称指差呼称



KAWANO Ryutaro 2010 (C) 115指差呼称

指差呼称効果


指差呼称の効果

％前並んだプ

３．０

％

■押し

■時間

目の前に並んだ５つのランプの点灯に対して、手元の５つの反応キーを押す課題

２．０

誤り

遅れ２００回づつ、１０名に実施

１０１．「指差呼称」、「指差」、「呼称」は、いずれも何もしないよりミスが少な１．０いずれも、何もしないよりミスが少ない。

何も

しない

「指差」

だけ

「呼称」

だけ

「指差・呼

２．「指差呼称」は「指差」よりもミスが少ない。


しないだけだけ称」す

る（鉄道総合技術研究所での実験）


指差呼称はエラー低減に有効である（自治医科大学附属病院提供）

必ずコショウを入れよ！


45事故39 38

%

40事故

幸運

事前発見・訂正

39 38

30

20

1211

10

11

0

薬剤師に看護師に医師の薬剤師による調剤

看護師による与薬

複写医師の指示

与薬プロセス


与薬プロセス山内、山内著「医療事故」、朝日新聞社、2000、p.105のデータから作成

63件

8件 12.7%が薬剤師により発見され

40

45より発見され

た

30 87.3%が看護師

20

55件により発見された

1048%発見

0

発見

KAWANO Ryutaro 2010 (C) 120発見割合の内訳

投薬プロセスにおける事故/エラー対策案投薬プロセスにおける事故/エラ対策案

• 医師

– かなりの部分が看護師、薬剤師により発見さかなりの部分が看護師、薬剤師により発見されているという事実を利用する

– 「人間は完全ではない」という前提「人間は完全ではない」という前提

• 薬剤師による調剤

看護師されう事実を– 看護師により発見されているという事実を利用する

• 看護師による与薬

– エラー発見は自分でやるしかないという事実


ラ発見は自分でやるしかないという事実を受け入れ、対策を考える


ルートは手で触れながらチェックする（自治医科大学附属病院提供）


１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



10. 検出する

チェックリストを使うことにより、操作や点検項目の脱落を防止することが期待できる。また、記憶に頼らないために認知


する期待きる。ま、記憶頼らな認知的負担が軽減される。

「

10. 検出する

「After Syringe Pump Set」 Check Listシリンジポンプ最終確認チェックリスト

１．患者の名前（）チェック

２ルト空気無しルトチク２．ルート空気無し、ルートチェック

３．コネクション漏れ無し、流れチェック

シジクク押子固定ク４．シリンジクランク、押し子固定チェック

５．薬剤（）チェック

６．モード流量モードセット

７．流量 2.0ml/hセット

シンリンジポンプチェック終了1分もかからない


1分もかからない


チェックリストを用いて抜けがないかをチェックする

（カレスサッポロ北光記念病院提供）

KAWANO Ryutaro 2010 (C)シリンジの押し子が正しくセットされないと動作しない

10. 検出する

KAWANO Ryutaro 2010 (C) 128武蔵野赤十字病院

10. 検出する

KAWANO Ryutaro 2010 (C) 129武蔵野赤十字病院

10. 検出する

フィルムが部屋ごとに管理されている。保管場所が間違うと背表紙のマークが他のものとズレているので間違って格納されたを直ちに発見するとがきる


れたのを直ちに発見することができる。

10. 検出する

Maintenance Resource Management

• 日本航空が2001年から実施

全整備関係者5 500人対象• 全整備関係者5,500人対象

• ヒューマンファクター関連の知識やチームパフォーマンスに関する知識を講義やゲムなどを取り入れて行なてに関する知識を、講義やゲームなどを取り入れて行なっている。


10. 検出する

ダブルチェック：人間だから確認する

「君という人を信じないのではない。君が人だか君う人を信じなのではな。君人だら信じないのだ。」

松下泰士：「読む力」を磨こう、pp 4-5、船舶と安全、2005 5 海上自松下泰士：「読む力」を磨こう、pp.4 5、船舶と安全、2005.5．海上自衛隊横須賀海上訓練指導隊

「あなたという人間」を信じないのではない。「あなたが人間」だから確認させて欲しい。「あなたという人間」を信じないのではない。「あなたが人間」だから確認させて欲しい。たが人間」だから確認させて欲しい。たが人間」だから確認させて欲しい。


10. 検出する

患者の識別は多重にする

ID失敗

• 病棟で識別

• 診療部門で識別診療部門で識別

• 検査部門で識別


Finger Check List10. 検出する

指に意味を持たせ、チェックリストとする。

指の名称とリンクさせてチェックポイントを記憶する。

Ri ht

Right Client

Right Route

Right Drug

Right Right Dose

Time


Finger Check List

10. 検出する

指に意味を持たせ、チェックリストとする。

指の名称とリンクさせてチェックポイントを記憶する。

人指し指中に入れるルート

薬指

親は時間にう小児は量が大事

るさい大事



１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



備える

(1)物理的エネルギー緩和

• 転落を予想しての安全帯

• 衝突を予想してのシートベルトとエアバッグ

• ぶつける事を予想してのラバークッションぶける事を予想してのラクッション

• 落とすことを予想しての安全ネット


11. 備える

(1)物理的エネルギー緩和

• ベッドから落ちることを予想して、ベッドを低くする


11. 備える

(２)代替手段の準備

• Aが失敗した時のために、Bの手段を用意しておくく

– 通信手段が失敗した時、緊急呼び出し周波数を事前に決めておく

– 連絡が失敗した時のために、時間と場所の指連絡失敗した時た、時間場所指定を次の手段として決めておく


11. 備える

バッテリーバックアップ

• 主電源が切れたときに、バッテリーがしばらくの間機能を維持する間、機能を維持する

– 輸液ポンプ標準装備• 標準装備

– シリンジポンプ標準装備• 標準装備

– 人工呼吸器

オプ• オプション

• 数分以内に対応処置をなければ、重篤な状況となる能性がある


状況となる可能性がある

11. 備える

(３)救助体制の整備

• 失敗を予想しての救急救助体制

– 急変患者の対応が主治医の専門能力を超えたと考えられた時、応援体制を整えておく


11. 備える

(４)保険

• 金銭的損失に備える


11. 備える

(５)組織的対応

• 社会的信用を失わないために、事故が起こった時にやるべきとを事前に決めておく時にやるべきことを事前に決めておく

• リスクマネージメント


記者会見心得箇条

11. 備える

記者会見の心得、10箇条

第１条：ウソは禁物

第２条：言えないことは「言えない」という

第３条：知ったかぶりは禁物

第４条：ミスリード的相槌をつつしむ

第５条：逃げない・待たせない

第６条：締め切り時間への配慮

第７条：オフレコの活用

第８条：資料は先手を打って配布する第条資料は先手を打て配布する

第９条：素直な陳謝

第10条：解禁条件つき発表方式


第10条：解禁条件つき発表方式

佐々著「危機管理」1997より


緊急連絡先を携行

（自治医科大学附属病院提供）

表１ヒューマンエラー低減の考え方の階層性(４STEP/M )

拡大防止システム

(STEP Ⅰ)

2. エラー拡大防止Mitigation

(STEPⅡ) (STEP Ⅲ) (STEP Ⅳ)

1. エラー発生防止Prevention

システム安全のプロセス

エラーや危険を伴う作業遭遇数を減らす

エラー発生可能のあ

各作業においてエラーをする確率を低減する

多重のエラー検出策を設ける

エラに

エラーに備える

Minimum encounter Minimum probability Multiple detectionMinimum damage

戦略的エラー対策の４M

ブレークラ発生可能のある作業や危険を伴う作業に遭遇しないよ

うにする

エラーを誘発しない環境にする

エラーを誘発されないようにする

エラーに気づく

エラー発生を検出する仕組みにする

物理的

エラー発生に備える

正しい自己

ブレクダウン

ブレークダウン物理的

制約負担軽減

(d)認知的負

(e)身体的負

(g)エラ

(i)タスク遂

実行判断

(h)安全優先

知覚検出影響緩和

(f)基準感覚

(k)検出

(l)影響緩和

(c)物理的

(a)作業の

排除

(b)危険の

認知(予測)

自己検出

(j)エラ発戦術的エ

ダウン


身体的負担軽減

エラー予測

タスク遂行能力の

保持

安全優先の判断

基準感覚知覚能力の保持

検出影響緩和物理的制約

作業の排除

危険の排除

(1)

やめる

(2)

きなよう

(3)

わかりす

(4)

りすく

(10)

を検出する

(11)

備える

(6)

予測

(7)

安全優先の判

(9)

自分気づ

(8)

能力を持

エラー発見

戦術的エラー対策の原理

エラー対策の発想

(5)

知覚

P-mSHELLのL-self以外の要素 L-self以外の要素L-self

やめる（なくす）

できないようにする

わかりやすくする

やりやすくする

エラーを検出するエラーに備える予測させる

安全優先の判断をさせる

自分で気づかせる

能力を持たせる

策の発想手順

P-mSHELL

知覚させる



１．やめ

２．でき

３．わか

４．やり

10．検

11．備

６．認知

７．安全

９．自分

５．知覚

８．できめ

る（なく

きないよ

かりやす

りやすく

出する

える

知・予測さ

全を優先


覚能力を

きる能力をく

す）

うにする

すくする

くする

させる

先させる

づかせる

発生事故発生

を持たせる





(4)Minimum damage



１エラーや危険を伴う作

表2 エラー対策４STEP/Mとエラー対策発想手順および事例

4STEP/M エラー対策発想手順具体的エラー対策例

・与薬を止める（医師は文献をよく読んで、その薬は本当に必要かどうかを検討すること）

・調合作業を止める（ダブルパックの使用）


１．エラや危険を伴う作業遭遇数を減らす

当に必要かどうかを検討すること）・転記を止める（オーダリングシステムの導入、電子カ

ルテ、カーボン紙の利用）

・つながらないようにする（手術室のガスの接続口、経腸栄養ラインの関連製品を輸液ラインとは物理的に接続が不可能にする）

Minimum encounter

・危険な薬剤を病棟に置かない・選択組み合わせをやめる（ユニットドースシステム）・工程の省略（プレフィルドシリンジ）

・そろわないとできない（身長と体重を入力しないとオーダー確認されないというソフトウェアの仕組み）

(2) できないようにする

(1) やめる（なくす）

２．各作業においてエラをする確率を

・順番を書いておく（操作の順番がスイッチに貼り付けてあると操作が簡単になる）

・色分けしておく・手がかりをたくさんつける（薬箱のパッケージ）

・アイコン・大きく書く・具体的な注意事項を必要な箇所に貼り付けておく・アフォーダンス（見ただけで分かるようにする）・音色を変える（警報の音色を変える）

・すべらないようにする（筋力作業の負担軽減にゴムのグリップつける）

・運ぶための道具（キャスターつきのワゴンやバスケットなど）

楽な姿勢きるようにする（取手をける）(4) やりやすくする

(3) わかりやすくする

ラーをする確率を低減する

Minimum probability

・整理整頓（作業がやりやすくなるばかりでなく、異常の発見が容易になる）

・楽な姿勢でできるようにする（取っ手をつける）・両手を使えるようにする

・睡眠不足や二日酔いを避ける・適切な休息をとる（とらせる）・加齢による自分の能力の劣化をきちんと把握しておく

・人的チェックリストI’m safeの利用（Illness（病気）、Medication（服薬）、 Stress（ストレス）、Alcohol（飲酒）、Fatigue（疲労）および Emotion（感情）をチェックする）

潜在的危険性知覚訓練（（危険予知ヒマンエラパタンの理解

(5) 知覚させる

(4) やりやすくする

・潜在的危険性の知覚訓練（KYT（危険予知トレーニング）やTBM（ツールボックスミーティング）など）

・ヒヤリハット事例の共有化

・ヒューマンエラーパターンの理解・ヒューマンファクター工学の知識獲得（人間行動の理解や

ヒューマンマシンインタフェースの知識）

・職業的正直（Professional Honesty）・作業の中断をしない・決められた手順を省略しない

基準を確す

・記憶の脆弱性を理解する（チェックリスト、を利用する、メモをとる、変換表）

(・管理職自ら安全の重要性を行動で示す）

個人への対

(7) 安全優先の判断をさせる

(6) 予測させる

・判断基準を明確にする

・基準以上の身体的機能を持つ・タスク遂行に必要な専門技能を維持する（基準を満た

すものだけが業務に就くことができるような制度）

・リチェック（チェックを反対側からやる、時間を置いて・エラー防止のABC（積極的観察Active ObservationのA、基本手順B i P d のB 多重の確認C fi

対策

(8) 能力を持たせる

・定期的な教育（シリンジポンプ、輸液ポンプ、人工呼吸器）

３．多重のエラー検出策を設ける

Multiple detection

やる）・チェックのための指差呼称・使い方を習慣化する（つまむ、にぎるなど）

基本手順Basic ProcedureのB、多重の確認Confirmafter ConfirmationのC）を暗記しておいて実行する

・視覚的に照合させる・正しい組み立てが出来ていない場合は幾何学模様が

不自然になる表示・チームによるリカバリー

・ダブルチェック・チェックリスト・機械による検出する仕組みを組み込む・管理によって多重の異なったチェック体制を組む


(9) 自分で気づかせる


４．備える

Minimum damage

・物理的な危険を小さくする（安全ネット、安全帯、ラバークッション）

・代わりの手段を準備しておく・失敗を予想しての救急救助体制・保険に入る

・社会的信用を失わないために、事故が起ったときにやるべきことを事前に組織としての対応を決めておく

(11) 被害に備える

P-mSHELLモデルと11段階のエラー対策発想手順

エラー対策の発想手順

やめる

出来ない

分りや

やりや

エラーを

予測

安全

自分

備える

知覚

能力

人間の能力を変える

P-mSHELLモデル

（なくす）

いようにする

やすくする

すくする

を検出する

測させる

を優先させ

分で気づかせ

る覚させる

力を持たせ

ｍ（マネージメント）風土、組織を変える

Ｓ（ソフトウア）

P mSHELLモデル）るるるるせ

るせる

る

Ｓ（ソフトウェア）手順書、手順、表示を変える

Ｈ（ハードウェア）機械や設備を変える機械や設備を変える

Ｅ（環境）作業環境を変える

Ｌ－Ｌ（周りの人）人による支援体制を整える

P（患者）患者に協力してもらう


順番に対策を考えていくとモレが少なくなる

P-mSHELLモデルと11段階の発想手順P-mSHELLモデルと11段階の発想手順

１タスクそのものを“なくすやめる”ことを考える１．タスクそのものをなくす、やめることを考える。

自動化する、タスクを別なところに配分するなど

２ “できないようにする”ことを考える２．できないようにすることを考える。

ハードウェア、ソフトウェアによる表示を見やすくする

複雑な手順を簡単にするなど複雑な手順を簡単にするなど

３．以下、順番にマトリックスごとに考えてみる。

・

・

・

ただし、これは分類が目的ではない。


自由な発想→具体的対策自由な発想→具体的対策

・自由な発想によりエラー対策を出して現実の制・自由な発想によりエラー対策を出して、現実の制約条件を考え、実際に採用する対策を決定

常に科学的視点に基づくこと・常に科学的視点に基づくこと

→データに基づいて実施

→情報や学問的知見

・対策は理にかなっていない限りうまくいかない。対策は理にかなっていない限りうまくいかない。

→人の心の機能をも考慮した対策


2010Ver1.0医療安全管理研修

医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ

エラ対策の発想手順エラ対策の発想手順エラー対策の発想手順エラー対策の発想手順(1) やめる

(2) ラをさせないり込まれない(2) エラーをさせない、つり込まれない


(4) 備える

自治医科大学医学部

(4) 備える

メディカルシミュレーションセンター

センター長医療安全学教授河野龍太郎


医療安全学教授河野龍太郎

Documents

医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ - JichiKAWANO Ryutaro 2010 (C) 1 対策の発想手順の必要性 これまでのヒューマンエラー対策

医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ - JichiKAWANO Ryutaro 2010 (C) 1 対策の発想手順の必要性これまでのヒューマンエラー対策