いつもとなにかが違う？  

なんかへんだな？  

これって急変？  

こんな時どうすればいいの？  そんな場面に遭遇することはないですか？  

2012.9.14  

リハビリフィットネス訪問看護ステーション　旭  看護師　長谷川　美佐恵

正しい順番は？

　廊下で倒れているところを発見しました。  まず、あなたは何をしますか？  順番をつけてみましょう。  

　　　　　　　（ 　 ）呼吸と脈を確認する  　　　　　　　（        ）助けを呼ぶ  　　　　　　　（　　）気道確保  　　　　　　　（　　）反応を確認する  　　　　　　　（　　）人工呼吸をする  　　　　　　　（　　）心臓マッサージをする  　　　　　　　（　　）心臓マッサージ・人工呼吸を繰り返す

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意識レベルの表し方

意識レベルの確認方法

①声をかける　➟　『わかりますか？』  

　　　　　　　　　　　　『お名前言えますか？』  

反応ない場合➟軽く肩を叩きながら声をかける  

※体をつよく揺さぶってはいけない  

②痛み刺激を与える　➟　反応あり　or　なし  

③手足を動かすことができるか

実際にレベル確認してみましょう。

例１）　開眼（＋）　名前OK　場所の相違（＋）  

例２）　痛み刺激で開眼（＋）・手を払いのける　  

　　　　名前（‐）　意味不明な言葉（＋）　  

例３）　痛み刺激で開眼（‐）　　発語（‐）  

　　　　痛み刺激で手足を動かす

意識レベルの伝え方

　　　目は覚めているんですけど、いつもと違うんです。  

　ＪＣＳ　１～３  

　　　呼びかけると目を開けるんですが、すぐにまた  

　　　眠ってしまうんです。  　　　　　　　　　　　　　ＪＣＳ　１０～３０  

　　　叩いてもつねっても反応が鈍いんです。  　　　　　　　　　　　　　ＪＣＳ　１００～３００  

①　こんな時、どうする？

８０歳代　女性　パーキンソン病　手足のふるえあり　小刻み歩行にて介助・見守り必要  

昼食後、付き添いながらトイレ誘導する。  

排泄が終わり、呼ばれてトイレへ駆けつける。  

洋式トイレから立ち上がったところ、急に意識消失してしまった。　  

アクション

①意識・呼吸・脈拍を確認する　　　  ②だれか助けを呼ぶ  ③安全な所に休ませる  　　☆『わかりますか？』　➟　反応あり　・　なし  　　☆痛み刺激を与える　➟　反応あり　・　なし  ④下肢の拳上　（脳血流量の確保の為）  ⑤安静を保ち、意識レベルや顔色の変化など  　　観察を続ける

ポイント

☆呼吸　➟　『見て、聞いて、感じて』  

☆脈拍　➟　橈骨動脈　  

　　　　　　　血圧80mmHg前後  

　　　　　　　　 頸動脈　　  

　　　　　　　 血圧60mmHg前後  

その後は・・・？

安静にしてから１０分後、徐々に意識も戻り顔色もよくなり、普段と変わりない血圧値になり落ち着かれた。  

一体、なにが起こったのか？

　起立性低血圧症状  　急に寝た状態・座った状態から急に立ち上がった時、血圧が下がっておこるさまざまな症状  

　　　　＜症状＞　  　　　　　　　　ふらつき　めまい　動悸　  

　　　　　　　視野のかすみ　眼前暗黒感　失神など  

②　こんな時、どうする？

８0歳代　男性　心不全・糖尿病　内服治療中  

ディサービスでの出来事。  

昼食の準備中、座っていたところなんだか異変を感じた。「なんか変だ。手がへん。」と訴えがありました。そして、あくびや冷や汗も認めました。  

アクション

①意識の確認をし、人を呼ぶ  ②血糖降下剤内服中、生あくび、冷や汗症状  　　から低血糖症状を予測  ③意識があり、経口摂取可能であればすぐに  　　砂糖10～20g又は、糖分の含んだジュース  　　（約200ml）を飲んでもらう  ④その後、安静して10～20分経過しても症状  　　変わらなければもう一度糖分を補給する  

低血糖症状

≪低血糖を起こしやすいとき≫  　★血糖降下剤・インスリン注射後　  　　 に食事開始が遅れた場合  

　★普段より食事摂取量（おもに炭  

　　 水化物）が少ない場合  

　★食事前（空腹時）の運動後  

　★血糖降下剤・インスリン注射を  

　　 誤って多く投与した場合  

③　こんな時、どうする？

70歳代　男性　パーキンソン病　不眠症　  歩行不安定　付き添い必要　  

ディサービスで、意欲的にリハビリし歩行訓練をしている。小刻み歩行になることもあり、歩行時は見守りが必要であるが、介助されることを嫌がる性格。今までも転倒を繰り返されている。  ある日、廊下で大きな物音がして駆けつけると、  転倒しているところを発見する。  

アクション

①意識・呼吸・脈拍の確認  ②誰か人を呼ぶ（その場を離れない）  ③外傷・出血がないかと確認する  

※出血している場合、圧迫し止血する  　　　※腫脹している時は、冷却する  ⑤体を動かさず、安静にする  ⑥ご家族・担当ケアマネージャー・管理者へ  　連絡する

転倒後の観察ポイント ☆頭部　➟　意識レベル・しゃべりにくさ  　　　　　　　　嘔気・嘔吐の有無  　　　　　　　　手足の動かしにくさ、しびれ  　　　　　　　　出血・腫脹の有無、程度  

　※頭部外傷（打撲）直後は無症状のことが多い  　　３週間～数か月後に頭痛、吐き気、嘔吐などの症状出現  　　　　　　　　　例）　慢性硬膜下血腫  

☆体幹　➟　痛みの有無・程度、安静時痛  　 四肢　　　ぶつけたところの腫脹・出血  　　　　　　　　内出血の有無、程度  　　　　　　　　可動の有無・程度

④　こんな時、どうする？

デイサービスでの出来事。  昼食中、利用者さんが食べていると急に苦しみはじめ、どんどん顔色不良となってきました。  

アクション

①人を呼び、『窒息のサイン』があれば、  　　　　　　　　　すぐに１１９番へ。  ②意識があり、咳きこんでいる場合は  　 咳をさせ続ける。  ③ハイムリック法を行う。  ④背部叩打法を行う。  ⑤意識がない場合　➟　寝かしたまま、上腹部を  　　　　　　　　　　　　　　　 突き上げる。  

※人を呼ぶと同時に、吸引の準備を依頼する！  

窒息サイン

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　背部叩打法  

緊急時のポイント

＊あわてない  

＊さわがない  ＊だれか助けを呼ぶ  

＊今、何をすべきか考える  ＊現場の状況を的確に報告できるように  

　　状況把握をする  　いつ、どこで、どのような状況下なのか？  

　　　特に時間は重要です！  

緊急時の連絡 発見！  

　　　　　　　　　　　　　　　　　（場合によっては１１９番）  　事業所へ連絡（管理者）  

担当のケアマネージャへ連絡  

利用されている訪問看護ＳＴへ連絡  （利用されていない場合はかかりつけ医へ）  

看護師または主治医の指示を受ける  

その場から離れず、できることとできないことを  はっきり伝えること  

ご家族へ連絡