第30回 東京医科歯科大学 医師会市民公開講座

「不整脈の最新治療法 〜カテーテル心筋焼灼術〜」

東京医科歯科大学

不整脈センター／心臓調律制御学 平尾見三

11/3/2016

脈を取ってみましょう！

（橈骨）動脈を触ってます

脈の数はいくつでしたか？

• 「脈の数」とは 1分間に打つ脈の数をいいます • 15秒間数えて、それを4倍してください • 脈拍数は普通は1分間に 60回から100回です

• もし脈拍数が60回未満ならば、 遅すぎます。 「徐脈」です。 • もし脈拍数が100回以上ならば、 早すぎます。 「頻脈」です。

脈の打つ間隔は？ • トン、トン、トンと規則正しい 間隔で、同じ強さで打ちます • トン、トン、ン、トンなどと 抜けるのは不整脈です。 • トン、トン、トンの間隔が全く ばらばらなら不整脈です。

＊ * ＊ ＊ ＊ ＊

＊ * ＊ ＊ ＊

＊ * ＊＊＊ ＊ ＊

不整脈とは何でしょうか？

徐脈

頻脈

結滞

ばらばらの脈

不整脈

不整脈の代表的な症状はなんですか？

不整脈によって起こるさまざまな症状

重症な不整脈

動悸 息切れ

脈が飛ぶ 脈が弱い 疲れやすい

ふらつく めまいがする

失神 突然死

健康診断で「不整脈」と言われました 病院で治療が必要ですか？

徐脈

頻脈

結滞

ばらばらの脈

症状の強さ

不整脈かなと思ったら一度専門医を受診してください

「不整脈」にはどんな治療法が ありますか？

徐脈

頻脈

結滞

ばらばらの脈

症状の強さ

ペースメーカー

薬・カテーテル焼灼術

薬・カテーテル焼灼術

薬・カテーテル焼灼術

頻脈診断とアブレーション

カテーテル焼灼術って何？ 心臓外科の先生

電気メス

循環器内科医

カテーテルアブレーションに要する装置•物品

高周波発生装置 （ジェネレーター）

電極カテーテル

対極版

電極

熱はどこに発生するのか：電極？心筋？

対極板

電極

高周波発生装置の設定

• 最高温度（50-60度C）

• 最高出力（30-50W） • 通電時間（30-60

秒）

＊電気抵抗値（80-

150Ω）

・電極が接する心筋に発熱

（電流密度が高いため）

・電極は心筋により加熱される

高周波通電時の温度と組織変化

組織表面到達温度

50℃～60℃程度

対極板

深達範囲 ３〜5mm

アブレーションカテーテル （温度センサー付き）

① ①

高周波電流による焼灼巣

7mm

4.5mm

5mm

3.5mm

出力コントロール（３０W） 8 ｍｍチップ vs 4 ｍｍチッ

プ

リエントリー 巣状興奮

C

頻脈のアブレーションの標的

当院におけるカテーテルアブレーション風景

ME

ME

MD

MD RN

MDs

73 M

三尖弁輪

僧帽弁輪

右房 左房

心房粗動中のactivationマッピング

僧帽弁輪部を旋回するリエントリー性頻拍

68 M

左房

心房頻拍中のactivationマッピング

左房から発生の巣状興奮性の心房頻拍

健康診断で「不整脈」と言われました 病院で治療が必要ですか？

徐脈

頻脈

結滞

ばらばらの脈

症状の強さ

恐らく心房細動

心房細動 なぜ怖いのか

心房細動になると心臓（心房）の動きは 正常な心臓よりも著しく悪化します

心房は “きちんと”

収縮

心房は たんに

震えている

N ENGL J MED 2009: 360;2128

心房細動では左房がほとんど収縮しません 左房内では血液がうっ滞して血の塊が出来てしまいます

それが剥がれて移動すると脳血管を塞ぎます

脳梗塞 左房内に 血の塊が

３つの脳梗塞では梗塞巣の大きさが異なります

日本脳卒中協会HPより

心原性脳塞栓症では大きな脳梗塞を生じる傾向がある 心臓の中で生じる血栓はサイズが大きく、脳の太い血管が詰まりやすい

厚くなった 血管壁 細い血管

アテローム 血栓 血栓

ラクナ梗塞 梗塞巣は小さい （1.5cm以下）

アテローム血栓性梗塞 ラクナ梗塞よりも 大きな梗塞巣

心原性脳梗塞 大きな梗塞巣

プレゼンタープレゼンテーションのノート脳梗塞には、ラクナ梗塞、アテローム血栓性梗塞、心原性脳梗塞の3つのタイプがありますが、原因となる血栓のサイズは、心原性脳塞栓症が最も大きいことが知られています。つまり、脳の太い血管が詰まるため、大きな脳梗塞を生じることとなります。

心房細動で脳梗塞を発症したときの症状？

血栓の大きさ 症状の強さ

軽い麻痺 • 言葉がでない • ものを落とす

• 腕が上がらない

• 身体の片側が麻痺 • 腕が動かない • 歩けない • しゃべれない

寝たきり

車いす生活

後遺症 なし

死亡

Kubo M, et al.: Neurology 66: 1539-1544, 2006より改変

久山町研究 対象： 40歳以上の男女（第1集団：1,618例、第2集団：2,038例、第3集団：2,637例） 方法： 各集団別に脳梗塞の病型による5年生存率を比較

1

生存率

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 12 24 36 48 60

心原性脳塞栓症

ラクナ梗塞

アテローム血栓性 脳梗塞

■脳梗塞の病型別5年生存率比較（久山町研究：第3集団/1988-2000）

脳卒中の種類によって生命予後が異なります

心原性脳梗塞例の １年生存率は ５０％を下回る

月

プレゼンタープレゼンテーションのノート

心原性脳塞栓症は、久山町研究における脳梗塞発症患者の調査においても、生命予後が最も悪いことが示されています。心原性脳塞栓症の1年生存率は50％であり、5年生存率が30％程度と脳梗塞の病型の中でも最も予後の悪い脳梗塞であることが報告されています。高齢者では、心房細動を高率に合併するため、社会の高齢化とともに心原性脳梗塞（塞栓症）のさらなる増加が予測されており、その予防が重要な課題になっています。

各集団別にみた脳梗塞の病型別による5年生存率の比較久山町研究における脳梗塞発症患者（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）の生命予後を各集団ごとにまとめた。生命予後が最も悪い病型は心原性脳塞栓症であり（第3集団における1年生存率50%、5年生存率は30％程度）、第1、第2集団からあまり改善されていない。

心房細動は早期に 発見が重要です!！

心房細動の時の心電図はどうなるか？

心房細動の診断方法 心電図検査

心房細動の診断方法

携帯方心電計 心房細動の診断方法

オムロン社hcg-801

Reveal Ⓡシリーズの歴史

『診断機器』から『患者管理ツール』への変遷 2009: RevealⓇ DX 2012: Reveal

Ⓡ XT

電池寿命3年 条件付きMRI対応

AF検出 遠隔モニタリングシス

テム 「ケアリンク」対応

Insertable 遠隔モニタリングの自動送

信化 データ検出アルゴリズムの

進化

2016: Reveal LINQⓇ

植え込み型ループレコーダー

不整脈領域の治療

非薬物療法

薬物

ペースメーカ

カテーテルアブレーション

植込み型除細動器

両室ペーシング

2010 1990 2000

外科手術

臨床電気生理 学的検査

心房細動って実は 自分で“診断”できます！

心房細動になったときの症状

めまい

動悸•息切れ

麻痺• 構語障害

無 症 状 の 人 も

心房細動は自分で診断できますよ!？

脈をとると 間隔がバラバラです

脈の強さもバラバラです

心房細動による脳血栓はどう やって予防したらいいですか？

心房細動で脳梗塞の予防の方法とは？ 血液を“さらさら”にする薬を服み続ける

抗凝固薬

凝固薬の一覧 ワーファリン （50年以上前から）

プラザキサ 2011〜 イグザレルト 2012〜 エリキュース 2013〜 リクシアナ 2014〜

新しい抗凝固薬 NOAC

心房細動を“もとの正しい脈”に 戻す治療がありますか？

心房細動のカテーテル・アブレーション法

当院における心房細動アブレーション 日刊ゲンダイ 2013年5月24日

持続性心房細動の機序 心房細動根治療法 カテーテルアブレーションによる拡大肺静脈隔離術

左肺静脈

左房

左肺静脈 肺静脈

左房

肺静脈

CARTOとCTの合成

36M,発作性心房細動

左房

左肺静脈 右肺静脈

肺静脈隔離術

70.9

11.3

61.4

16.3

52.6

17.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Success rate Re-ablation

PAF n=777Per-AF n=246LSP-AF n=185

日本のカテーテルアブレーション成績

p

AFアブレーション後洞調律維持率 Kaplan-Meier curves in PAF and non-PAF patients

肺静脈 焼灼部位

カテーテル

• 肺静脈の周りを30-50回焼灼 • 職人技、成功率にバラつき

高周波アブレーション

心房細動の アブレーション法

• 高周波エネルギー • 冷凍アブレーション • ホットバルーン • レーザーバルーン

朝日新聞 2016年5月25日

Arctic Front Advance®

Balloon内温度センサー

液化亜酸化窒素ガスがballoonの北半球部分に充満

心房細動の新しいアブレーション 冷凍バルーン

• バルーン全体をマイナス55 • 肺静脈ー左房間伝導を 冷凍凝固で伝導ブロック

新しい心房細動アブレーション法 冷凍バルーンを用いた肺静脈隔離術

サタケ ホットバルーン

従来の方法よりも 焼灼回数が少ない ⇒施術時間の短縮が可能

バルーンによる 輪状焼灼

肺静脈

・良好な肺静脈への密着(肺静脈閉塞造影）

SATAKE･HotBalloonシステムの特徴

・1サイズのバルーンで様々な肺静脈形状、 サイズに適応

コンプライアンスの

高いバルーン

レーザーバルーン内視鏡下 アブレーション

• レーザーアブレーション • バルーンを肺静脈に留置し焼灼 • 内視鏡にて観察しながら安全な手技

CardioFocus Heartlight

心房細動アブレーション 洞調律維持された場合には

動悸消失

ワーファリン 抗不整脈薬

中止

心不全 改善

＋

患者さんの受けるメリットが大きい！

死亡率 低下!?

脳血栓 リスク低下!

痴呆改善!?

Bunch TJ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 22; 839: 2011

腎臓機能 改善

心房細動がアブレーションで治ると 患者さんは大変楽になります！

本院における不整脈センター診療体制

小児科

心臓血管外科

不整脈センター

カテーテル心筋焼灼術 デバイス植込み術 チャネル病診療

共同診療 （依頼•協力）

循環器内科

カテーテル心筋焼灼術 デバイス植込み術 薬物治療 チャネル病診療

共同診療 （依頼•協力）

術後不整脈診療 •カテーテル心筋焼灼術 •抗不整脈薬

不整脈手術：メイズ手術など 心外膜リード植込み：CRT＊ 合併症発生時の対応

CRT＊：心臓再同期療法

10,000 13,000 17,000 21,000

26,000 32,000

38,000 15,000 19,000

21,000 21,000

20,000

20,000

20,000 490 540

570 600 620

650 660

0

100

200

300

400

500

600

700

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

AF症例数 AF以外の症例数 ABL実施施設数

日本のアブレーション数推移 ABL総数：42000件 施設：650病院

資料：不整脈センター 2015.12.25作成

0

50

100

150

200

250

300

350

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

不整脈センター治療実績：ABL，Device, Extraction

アブレーション 抜去 デバイス

2015

400

カテーテル心筋焼灼術

武蔵野 赤十字病院 国立災害医療センター

青梅市立総合病院

平塚共済病院

横須賀共済病院

横浜南共済病院

横浜みなと赤十字病院

柏市立柏病院

葛西昌医会病院

都立墨東病院

都立大塚病院

都立豊島病院

東京共済病院

東京山手メディカルセンター

三楽病院

さいたま赤十字病院 秀和総合病院

JAとりで総合医療センター

土浦協同病院

草加市立病院

亀田総合病院

東京医科歯科大学 不整脈センター 関連施設

御清聴いただき 有難うございました

第30回�東京医科歯科大学�医師会市民公開講座脈を取ってみましょう！脈の数はいくつでしたか？脈の打つ間隔は？不整脈とは何でしょうか？スライド番号 6スライド番号 7健康診断で「不整脈」と言われました�病院で治療が必要ですか？スライド番号 9「不整脈」にはどんな治療法が�ありますか？スライド番号 11カテーテル焼灼術って何？スライド番号 13スライド番号 14高周波通電時の温度と組織変化スライド番号 16スライド番号 17当院におけるカテーテルアブレーション風景スライド番号 19僧帽弁輪部を旋回するリエントリー性頻拍スライド番号 21左房から発生の巣状興奮性の心房頻拍スライド番号 23健康診断で「不整脈」と言われました�病院で治療が必要ですか？スライド番号 25スライド番号 26スライド番号 27３つの脳梗塞では梗塞巣の大きさが異なりますスライド番号 29スライド番号 30スライド番号 31スライド番号 32スライド番号 33スライド番号 34スライド番号 35スライド番号 36スライド番号 37スライド番号 38スライド番号 39心房細動は自分で診断できますよ!？スライド番号 41スライド番号 42スライド番号 43スライド番号 44スライド番号 45スライド番号 46当院における心房細動アブレーションスライド番号 48スライド番号 49スライド番号 50スライド番号 51�高周波アブレーション�スライド番号 53スライド番号 54スライド番号 55スライド番号 56スライド番号 57レーザーバルーン内視鏡下�アブレーション心房細動アブレーション�洞調律維持された場合にはスライド番号 60本院における不整脈センター診療体制日本のアブレーション数推移スライド番号 63スライド番号 64スライド番号 65