心、血管系の救急対応心臓、動脈疾患、静脈疾患...Takamatsu Redcross Hospital, Cardiovasc Surgery 平成27年度モーニングセミナー心、血管系の救急対応

Takamatsu Redcross Hospital,

Cardiovasc Surgery

平成27年度モーニングセミナー

心、血管系の救急対応

心臓、動脈疾患、静脈疾患

心臓血管外科

西村和修


Cardiovasc Surgery


循環器領域における

プライマリーケアとして重要な病態

u 胸痛

– 心筋梗塞(MI)、急性大動脈解離(DAA)、

– 胸部大動脈瘤破裂、肺塞栓(PTE)、気胸

u 腹痛

– 急性腹症、腹部瘤破裂

u 四肢チアノーゼ

– 急性動脈閉塞

u 下肢腫脹

– 深部静脈血栓症（DVT）

u 原因不明発熱

– 感染性心内膜炎

u 胸痛

– 心筋梗塞(MI)、急性大動脈解離(DAA)、

– 胸部大動脈瘤破裂、肺塞栓(PTE)、気胸

u 腹痛

– 急性腹症、腹部瘤破裂

u 四肢チアノーゼ

– 急性動脈閉塞

u 下肢腫脹

– 深部静脈血栓症（DVT）

u 原因不明発熱

– 感染性心内膜炎


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胸痛疾患


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胸痛疾患

u 虚血性（ACS)

– 急性心筋梗塞、不安定狭心症

u 急性大動脈解離

u 弓部大動脈瘤破裂

u 肺塞栓症(PTE)

u 気胸

u 急性心膜炎、心筋炎


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胸痛の鑑別診断と特徴

u 部位

– 前胸部（MI）、背部（解離）、放散部位

u 前駆症状

– 小さな胸痛の反復（虚血性）（PTE)

u 随伴症状

– 下肢腫脹（DVT,PTE)、脈拍欠如（解離）

u 病歴

– 高血圧（解離）、最近の手術、長時間座位(DVT、PTE）


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胸痛患者を救急外来で診たら

u 問診

– 部位、強さ、発症時期、時間

– リスクファクターの有無（高血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙、CKD、脳梗塞）

u ECG

u 血圧、脈拍（四肢、橈骨、大腿）

u 採血

– 一般採血（血液、電解質、生化学）の他

– CK,CK-MB, TnT, Ntpro-BNP, D-Dimer


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胸痛患者（続き）

u 胸写

u できれば心エコー

u 解離や動脈瘤破裂を疑えば（あるいは胸痛強ければ）すぐにCT

u 専門医にコンサルト

– ACSは循環器、解離、動脈瘤は心外

– 肺塞栓は循環器または心外、

– 気胸は呼吸器外科（あるいは自分で脱気、ドレーン）


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動脈瘤の病因による分類

u 解離性

– Stanford A, Stanford B

u 真性（非解離）

u 仮性


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急性大動脈解離


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解離の模式図


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Ａ型Ｂ型上行弓部の大動脈に解離

（＋）Ａ型（ー）Ｂ型

Stanford 分類


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急性解離の合併症

1. 破裂心タンポナーデ胸腔内、縦隔など

3. 臓器灌流障害 ⇨ 心虚血､脳虚血､対麻痺腸管壊死､腎梗塞下肢虚血など

2. A R ⇨ 心不全


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75歳女性胸痛

Plain Enhance

u Ａ型偽腔開存型

u 緊急手術

u (Hemiarch置換)

u 合併症なく

u 経過良好

u 20日目に

u 独歩退院


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75歳女性、ショック

u ショック重度心タンポナーデ術前挿管

u 緊急手術（Hemiarch置換術）

u 術後覚醒遅延も29日目に独歩退院

多量の心嚢水上行の解離


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60歳女性、意識レベル低下

術前 CT：A 型解離偽腔開存型、腕頭動脈解離緊急手術：上行大動脈置換術、腕頭動脈再建術術後：脳神経合併症なく36日目独歩退院


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58歳男性腹痛と下肢のだるさ

真腔狭小腹部臓器・下肢灌流障害心タンポナーデ緊急手術（上行弓部大動脈置換術）術後合併症なく、30日後に独歩退院


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Ａ型血栓閉塞型、

自然経過で解離消失

60歳女性一過性胸痛

発症時７ヶ月後解離腔消失


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８９歳女性


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手術所見

上行暗赤色の解離所見

AR moderate

循環停止下

上行半弓部置換

ＩＣＵ4日


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57歳男性胸痛

u 下壁梗塞を疑い、緊急ＣＡＧ施行

u 冠動脈異常なし、上行にflapらしきものあり

u 造影ＣＴへ


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57歳男性(続き）


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治療方針

u A型は原則、緊急手術

– 2日で約５０％が死亡

– 血栓閉塞型では経過を見る場合もある

u B型は原則、降圧治療中心の内科治療

– 臓器虚血（腎不全、腸管虚血、下肢虚血）では時に緊急手術

– ただし、最近では比較的急性期のステントグラフト治療も推奨


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急性大動脈解離の手術成績

u 当院で2007年１月ー2015年6月まで４６例

– 大動脈基部：６例、上行：２４例、上行弓部：１６例

u 年齢：２７歳−８９歳（平均６８歳）

– 20歳代；１例、３０歳代；３例、４０歳代；４例、５０歳代；６例

– ６０歳代；１５例、７０歳代；９例、８０歳代；８例

u 手術死亡

– 大動脈基部：１例（17%), 上行：0, 弓部：１例（7%)

– 全体では 2/46 (４．３％）

u 脳梗塞発症

– ３/44 (６．９％）


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急性大動脈解離のまとめ

u 胸痛または背部痛

u 造影ＣＴ

u 種々の臓器障害（脳、心、四肢、腹部臓

器）を念頭に

u Ａ型は緊急手術、Ｂ型はとりあえず降圧管

理（Ａ型に発展したり、臓器障害あれば手

術へ）


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胸部、腹部大動脈瘤

破裂・切迫破裂


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動脈瘤（真性）の症状

u 通常は無症状

u 時に圧迫症状、咳

u 時に神経症状（胸部の嗄声、腹部の腰痛）

u 破裂した場合は強い胸痛（腹痛）とショック

u いったんシールドされると、ショックがいったん改善ー手術室まで運べれば救命の可能性


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部位による動脈瘤の分類

u 胸部

– 上行、弓部、下行

u 胸腹部

u 腹部

– 腎上、腎下、腸骨（総腸骨、内腸骨）

u 末梢性


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動脈瘤の自然予後

u 胸部上行6.0cm以上、下行7.0cm以上で年間7.5％が破裂または解離を生じる(Yale University group 2002)。

u 腹部瘤4.5cmまではめったに破裂しない。5.5cm以上で破裂リスク増加（London,2004).

u 75歳以上で60mm以上の胸部瘤患者の3年生存率は破裂死をエンドポイントとすると59％。年間10-15％の破裂リスクとなる（川内ら、2005）。


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動脈瘤の拡大率

u 胸部で平均、年間1-4mm, 腹部で年間3-4mm

u 階段状の拡大も多い。

u サイズが大きいほど拡大率も高い


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手術適応

u 胸部：6.0 cm（5.5 cm)

u 腹部：5.0 cm (4.5 cm)

u 腸骨：4.0 cm

u 要は破裂リスクと手術リスクの比較

u 最近はステントグラフト治療でリスクが下がり、適応拡大傾向

u 当然、年齢も考慮


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弓部全置換術

4分枝付きアーチグラフト

８０歳男性


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ステントグラフト治療

http://ord.yahoo.co.jp/o/image/SIG=12ss5tpu7/EXP=1413854928;_ylc=X3IDMgRmc3QDMARpZHgDMARvaWQDQU5kOUdjVG0wRTN6NnVjR2hldGVHZ3drdDZEWDc4UWZqWnJsZEViaDgtbTEzNnk3MzJMelVLLTRRTEpvUlhNBHADNDRLNTQ0T0c0NE96NDRPSTQ0S3c0NE9wNDRPVjQ0T0kEcG9zAzI0BHNlYwNzaHcEc2xrA3Jp/**http:/www.masashikomeda.com/.a/6a0128758a0c0f970c0147e0f6ac73970b-250wi

http://ord.yahoo.co.jp/o/image/SIG=12hvp29ke/EXP=1413854928;_ylc=X3IDMgRmc3QDMARpZHgDMARvaWQDQU5kOUdjUzRuOG43cXhHQ002M0ZNbFJrejNwdFB2SkVPUXI3YTdZU2hlRDJPSHFpZ19ySU9UX2EtWk9CSXV4bwRwAzQ0SzU0NE9HNDRPejQ0T0k0NEt3NDRPcDQ0T1Y0NE9JBHBvcwM0MgRzZWMDc2h3BHNsawNyaQ--/**http:/www.mdtendovascular.com/thoracicaorta/images/img06.jpg

術前

退院時

術後1年

術前

術後1年

87歳女性

術後血栓化した動

脈瘤の縮小が認め

られる。


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症例（76歳男性）

u 上行6ｃｍ、弓部9ｃｍ

u 切迫破裂

u 冠動脈2枝病変（LAD;90%,

RCA;99%)


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破裂症例（93歳女性）


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破裂症例（CT、喀血)


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81歳男性背部痛


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81歳男性ＣＴ続き

u 以前から63mmの胸部瘤を指摘されていた

u 午後7時半ころ発症

u いったん血圧低下、その後は上昇

u 午後9時救急搬送

u 午後11時過ぎから手術


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88歳女性解離手術後背部痛

上行半弓部置換術後、吻合部仮性瘤


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ステントグラフト留置


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腹部大動脈瘤（破裂）


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腹痛（腹部動脈瘤破裂）

u 症状

– 腹痛、腰痛、腹部膨満、ショック

u 病歴

u 検査

– エコー、CT（一番重要）, Hbは参考程度


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腹部大動脈瘤


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腹部大動脈瘤ステントグラフト

• 経カテーテル治療

• 低侵襲

• ただし高価

• 現在では腹部動脈瘤治療の約半数に適応


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破裂した時の血腫の拡がり

（Fitzgerald分類）

u l型： sealed rupture (死亡率 1-2%)

u ll型：血腫が腎動脈を超えない（死亡率30%)

u lll型：血腫が腎動脈を超える(死亡率60%)

u IV型：腹腔内破裂(死亡率90%)


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破裂時の血行動態からの分類

（Rutherford分類）

u 1: 疼痛のみで血圧安定

u ２：一過性低血圧で治療（輸液）に反応

u ３：持続性または反復性血圧低下

u ４：持続性低血圧（60-70mmHg以下）で治

療に無反応

u １、２の死亡率１０％以下３、４は７０

−８０％


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ショック指数 (shock index)

Shock index = HR / BP

正常値は0.5

目安は

S.I : 0.5-1.0 1 Lまでの出血

: 1.5 1.5 L

: 2.0 2.0 L以上

S.I > 1.0はかなり危ない


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78歳男性 (AAA 80mm +IHD)

AAA 80mm 1週間後破裂 AAA 80mm 破裂前


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56歳男性腹痛、腰部痛

発症後プレショック（血圧80-100mmHg)

発症から4時間半で手術へ


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腹部瘤破裂

u とにかくすぐに心外へ（病院によっては腹外）

u 血管確保（末梢1−2本と中枢）

u 動脈圧ライン

u 血型、輸血用意（最低でもMAP10単位）

u できるだけ早く手術室へ


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急性動脈血栓塞栓症


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急性動脈閉塞の原因

u 心房細動８０％以上

u 動脈アテローム血栓

u 慢性閉塞性動脈硬化症に付随ー予後不良


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急性動脈閉塞の５P

u Pulslessness （脈拍欠損）

u Pallor （蒼白）

u Pain （痛み）

u Paresthesia （知覚障害）やや重症

u Paralysis （運動障害）相当

重症


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急性動脈閉塞（塞栓症）の画像の特徴


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血栓除去術


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重症度と予後評価

u 完全虚血後の不可逆変化は神経４時間、筋肉６時間

u 従ってgolden timeは3-4時間以内

u 神経、筋肉麻痺を伴うと危ない

u 筋肉硬直がある場合は救肢は困難

u MNMS(Myonephropathic Metabolic

Syndrome, 再灌流障害）に注意

– Myoglobin、カリウムの上昇ー早期の血液浄化が必須


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深部静脈血栓症（ＤＶＴ）と

肺塞栓症（ＰＴＥ）


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下肢静脈の解剖


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下肢全体の静脈解剖と生理的役割

1. 導管作用の腸骨静脈系

2. 逆流防止作用の大腿静脈系

3. ポンプ作用の下腿静脈系


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深部静脈血栓症とは

u Deep Vein Thrombosis (DVT)

u 下肢静脈（腸骨静脈、大腿静脈、下腿静脈）内に発生する血栓症

u 下肢の腫脹が主訴

u 生理的狭窄部位の存在

– 左総腸骨静脈、鼠径靱帯、ヒラメ筋

u Virchowの３徴

– 血流うっ滞、凝固異常、血管損傷


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Virchowのtrias(３徴)

u 血流うっ滞、静止

– 長期臥床、座位、肥満

u 血液凝固異常

– Protein C, S異常、脱水、悪性腫瘍

u 血管壁障害

– 外科手術（整形外科、婦人科、消化器外科）

– カテーテル留置


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ＤＶＴの理学的所見

u 大腿径、下腿径の拡大

– 計測は大事、だいたい周囲径で3-4cm以上の差異あり

u 色調変化

– 変化なしが多い、

– 重症では暗赤色

u Homans徴候

– 足関節の背屈による下腿痛

u Bancroft徴候

– 下腿筋を前後に圧迫した時の疼痛

u 片側腫脹が多い

– 但し術後の場合は両側もある


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ＤＶＴの診断

u 問診

– 危険因子、症状（時期）、所見

u 下肢周囲径測定

– 下腿径で1.5cm以上, 大腿径で2.0cm以上で疑い

u ルーチン検査

– D-Dimer

u 下肢静脈エコー

u 造影ＣＴ


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ＤＶＴの治療（内科的）

u 急性期の抗凝固療法

– ヘパリン10-15 IU /kg/hr

– 1日量目安12,000単位ー20,000単位

– APTT :50-60秒、ACT:180-200秒

u 急性期の線溶療法

– ウロキナーゼ 36万ー48万単位を1時間で静注

– その後6時間毎に6万単位、計96万単位で中止


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ＤＶＴの治療（侵襲的）

u 外科的療法ー血栓除去術

– 有痛性青股腫など、広範囲で重篤な場合

u 一時的下大静脈フィルター

– 危険な静脈血栓があるとき

– 塞栓症を起こした既往がある時

u 永久的下大静脈フィルター

– 肺塞栓症を2回以上

– 抗凝固療法が不可でハイリスクの患者


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下大静脈フィルター


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下肢静脈エコーの結果

u 2011年9月ー2012年8月:201例

u 下腿腫脹あるいはD-dimer陽性

u 男:86，女:115

u 年齢16ー96歳平均68歳


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下肢エコー結果（201例）のまとめ

u 下肢静脈エコーにてDVT (+): 40例（20%)

u 危険な血栓例：8例（4%)

u CTにて肺塞栓確認：18例（９％）

u エコーで血栓(-), 肺塞栓あり：5例（2.5%)

u 下大静脈フィルター留置；5例（2.5%)


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肺塞栓症

（Pulmonary Thrombo-Embolism,

PTE)


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肺塞栓症

u 病歴が大事

– 腹部、整形、婦人科手術後

– 寝たきり、精神疾患

– エコノミークラス症候群

– 下肢腫脹の有無

u ガス分析は当てにならない

u 小さな呼吸困難を繰り返す

u ショックとなれば重大、致死的


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56歳男性心肺停止

u 3週間前に脳出血で入院中の患者

u 数日前から下肢腫脹あり、エコーでＤＶＴの診断

u リハビリ中に突然、呼吸停止

u 心臓マッサージしつつ、PTEを疑い、ＰＣＰＳ挿入

u 血行動態安定後、造影ＣＴで確定診断へ


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56歳男性ＣＰＡ後


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肺塞栓症の治療

u まずは抗凝固（ヘパリン）

u 容量負荷

u 線溶系溶解薬（ウロキナーゼ、ｔPA)

u ショックはPCPS

u 血栓大きい場合は緊急カテ、

u 手術も可能


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感染性心内膜炎（IE)


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５２歳男性

u 肝硬変治療中微熱が続く胸水貯留

u WBC:10200, Hb:8.1, Ht:26.7%, PLt:8.5万

u TP:5.3, Alb:2.9, Bil:1.8, ChE: 30, AST;29, ALT:21

u CRP:1.77, NA:138, K:3.0, Cre:0.7 BNP:550


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原因不明の発熱疾患, 心エコー


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胸痛の鑑別診断（外来での検査）

u 心電図

– ST-T変化、Q波

u 胸部レントゲン

– 肺うっ血、心拡大、縦隔拡大、胸水

u 血液生化学

– CPK-MB, トロポニンT, ヘモグロビン、

u 心エコー

– 心嚢水、壁運動、上行大動脈フラップ、右心負荷

u CT

– 解離、瘤破裂、PE


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胸痛診断の要点とまとめ

u MI

– 心電図と胸痛の部位、後壁はまれに見落とす（V1.V2の高いR波）、酵素

u DAA

– 強い背部痛、エコーとCTで確定、臓器虚血症状

u 胸部瘤破裂

– 胸写とCT,ヘモグロビン低下

u PE

– 病歴、下肢腫脹、胸写とガスはあてにならない、心電図とエコー参照。造影CT,確定診断はアンギオ

u 気胸

– 胸写でまず分かる、片側


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診断後の対応

u MI

– 循環器内科へ、すぐに心カテ

u DAAおよび胸部瘤破裂、腹部瘤破裂

– すぐに心外へ、DAA（Stanford B）であれば内科治療、それ以外は緊急手術、血型、輸血用意

u PE

– 循内へ、とりあえずは血栓溶解療法、必要であれば手術、ショックはPCPS

u 急性動脈閉塞

– すぐに血栓除去用意

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