Προκλήσεις στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΣΔ2

Απόστολος Τσάπας

Επίκοσρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ

ARISTOTLE

UNIVERSITY OF

THESSALONIKI Β΄ Παθολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Σκοπόσ

• EASD/ADA position statement

• Στόχοι, γενικζσ κατευκφνςεισ

• Προκλιςεισ ςτθν παροχι φροντίδασ υγείασ ςτο ΣΔτ2

• Διαφορζσ από υπάρχουςεσ κατευκφνςεισ

• Αςκενοκεντρικι προςζγγιςθ – αναγκαιότθτα & προκλιςεισ

Κφρια ςθμεία

Πότε αρχίηει θ κεραπεία

Ποιο φάρμακο χρθςιμοποιείται πρϊτο

Ποια ςειρά φαρμάκων ακολουκεί

Πϊσ εξατομικεφεται θ κεραπεία

Πϊσ ςυμμετζχουν οι αςκενείσ ςτθ κεραπεία

Θεραπευτικοί ςτόχοι

Στόχοι γλυκόηθσ και HbA1c

Αυςτθρόσ γλυκαιμικόσ ζλεγχοσ??

• Μακροχρόνια ζκβαςθ

• Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ

• Καρδιαγγειακά

• Προςδόκιμο επιβίωςθσ

Θεραπευτικζσ επιλογζσ

Γενικι εκπαίδευςθ ςτο διαβιτθ

Μείωςθ βάρουσ

Υγιεινι διατροφι

Φυςικι δραςτθριότθτα

Διακζςιμα φάρμακα

• Μετφορμίνθ

• Σουλφονυλουρίεσ

• Πιογλιταηόνθ

• Αναςτολείσ DPP-4

• Αγωνιςτζσ υποδοχζων GLP-1

• Ινςουλίνθ

Ποια είναι τα ςτοιχεία;

Φάρμακα δεφτερθσ γραμμισ vs. placebo

Mixed-treatment comparison results showing the effect of adding second-line antihyperglycemic agents versus placebo in adults taking metformin

Open Med. 2011; 5(1): e35–e48

Systematic Review: Comparative Effectiveness and Safety of Oral Medications for Type 2 Diabetes Mellitus

Ann Intern Med. 2007;147(6):386-399

Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update

Pooled between-group differences in HbA1c level with monotherapy and combination therapies

Ann Intern Med. 2011;154(9):602-613

Θεραπευτικζσ επιλογζσ

• Απευκείασ ςυγκρίςεισ μεταξφ φαρμάκων δείχνουν μικρζσ διαφορζσ ςτο γλυκαιμικό ζλεγχο

• Η απόφαςθ βαςίηεται:

o ςτισ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ

o τθ ςυχνότθτα των δόςεων

o ςτο κόςτοσ

o ςε άλλα οφζλθ

Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update

Pooled between-group differences in body weight with monotherapy and combination therapiesAnn Intern Med. 2011;154(9):602-613

DPP-4 inhibitors: change in weight

BMJ 2012;344:e1369

Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update

Ann Intern Med. 2011;154(9):602-613

Pooled odds of mild or moderate hypoglycaemia with monotherapy and combination therapies

Γενικζσ κατευκφνςεισ

Αν δεν αντενδείκνυται πρϊτα μετφορμίνθ

Συνδυαςμόσ δφο φαρμάκων ι ινςουλίνθ ςε ςοβαρι υπεργλυκαιμία κατά τθν αρχικι διάγνωςθ

Προςκικθ δεφτερου φαρμάκου ι ινςουλίνθσ ςε ανεπαρκι γλυκαιμικό ζλεγχο με μετφορμίνθ ωσ μονοκεραπεία

Συνδυαςμόσ τριϊν φαρμάκων μπορεί να χρθςιμοποιθκεί

Σκεφτείτε αντοχι

Αποφυγι μθ ρυκμιηόμενθσ υπεργλυκαιμίασ για μινεσ

Γενικζσ κατευκφνςεισ

Για τον περιοριςμό του κόςτουσ

Για τθν πρόλθψθ υπογλυκαιμίασ

Για τθν αποφυγι πρόςλθψθσ βάρουσ

Άλλοι προβλθματιςμοί

• Ηλικία

o Λιγότερο φιλόδοξοι ςτόχοι ςτουσ θλικιωμζνουσ

o Προςοχι ςτθν υπογλυκαιμία

• Βάροσ

o Κατάλλθλοσ ςυνδυαςμόσ φαρμάκων

o Βαριατρικι επζμβαςθ?

Άλλοι προβλθματιςμοί

• Συνοςθρότθτα

o Στεφανιαία νόςοσ

o Καρδιακι ανεπάρκεια

o Χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια

oΜείωςθ δόςθσ?

o Ηπατικι δυςλειτουργία

o Υπογλυκαιμία

Θεραπεία διαβιτθ

Σφνκετθ αντιμετϊπιςθ

Πολλζσ ςτρατθγικζσ κεραπείασ

Πολλά διακζςιμα αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα

Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ

Αντιμετϊπιςθ επιπλοκϊν

Αντιμετϊπιςθ ςυννοςθρότθτασ

Εξατομικευμζνθ κεραπεία

Χρειαηόμαςτε / γιατί χρειαηόμαςτεκατευκυντιριεσ οδθγίεσ;

The medical lottery – Variation in practice

The Local Burden - Variation in Outcomes

2009-10 QOF: percentage of diabetes

17+ register with HbA1c of less than 9%

2009-10 QOF: percentage of diabetes

17+ register with HbA1c of less than

7%

Source: Office for National Statistics

Crown copyright material is reproduced with

the permission of the Office of Public Sector

Information (OPSI).

Contains Ordnance Survey data ©

Crown copyright and database right 2010

Source: Office for National Statistics

Crown copyright material is reproduced with the

permission of the Office of Public Sector

Information (OPSI).

Contains Ordnance Survey data ©

Crown copyright and database right 2010

The Local Impact –Diabetes Attributable Deaths

Excess deaths between 20 and 79 years attributable to diabetes, 2005

Note: Excess deaths are deaths that would not have occurred if

people with diabetes had the same mortality rate as people

without diabetes within a given area

NEJM 2008;358(3):293

Διαφορζσ ςτθν κλινικι πράξθ

ADA/EASD consensus guidelines treatment algorithm for patients with type 2 diabetes

Notes: aSulfonylureas other than glyburide or chlorpropamide. bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.

Reinforce lifestyle interventions at every visit; check HbA1c every three months until HbA1c is <7% and then at least every six months. The interventions should be changed if HbA1cis ≥7%.

A1C 6.5 – 7.5%**

Monotherapy

MET +

GLP-1 or DPP4 1

TZD 2

Glinide or SU 5

TZD + GLP-1 or DPP4 1

MET +Colesevelam

AGI 3

2 - 3 Mos.***

2 - 3 Mos.***

2 - 3 Mos.***

Dual Therapy

MET +

GLP-1 or

DPP4 1+

TZD 2

Glinide or SU 4,7

A1C > 9.0%

No Symptoms

Drug Naive Under Treatment

INSULIN

± Other Agent(s) 6

Symptoms

INSULIN

± Other Agent(s) 6

INSULIN

± Other Agent(s) 6

Triple Therapy

AACE/ACE Algorithm for Glycemic

Control Committee

Cochairpersons:

Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE

Paul S. Jellinger, MD, MACE

Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE

Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE

Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE

Alan J. Garber, MD, PhD, FACE

James R. Gavin III, MD, PhD

George Grunberger, MD, FACP, FACE

Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE

Edward S. Horton, MD, FACE

Harold Lebovitz, MD, FACE

Philip Levy, MD, MACE

Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE

Stanley S. Schwartz, MD, FACE

* May not be appropriate for all patients

** For patients with diabetes and A1C <6.5%, pharmacologic Rx may be considered

*** If A1C goal not achieved safely

† Preferred initial agent

1 DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if PPG

2 TZD if metabolic syndrome and/or

nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)

3 AGI if PPG

4 Glinide if PPG or SU if FPG

5 Low-dose secretagogue recommended

6 a) Discontinue insulin secretagogue

with multidose insulin b) Can use pramlintide with prandial insulin

7 Decrease secretagogue by 50% when added to GLP-1 or DPP-4

8 If A1C < 8.5%, combination Rx with agents

that cause hypoglycemia should be used with caution

9 If A1C > 8.5%, in patients on Dual Therapy,

insulin should be considered

MET +

GLP-1

or DPP4 1 ± SU 7

TZD 2

GLP-1

or DPP4 1± TZD 2

A1C 7.6 – 9.0%

Dual Therapy 8

2 - 3 Mos.***

2 - 3 Mos.***

Triple Therapy 9

INSULIN

± Other Agent(s) 6

MET +

GLP-1 or DPP4 1

or TZD 2

SU or Glinide 4,5

MET +

GLP-1

or DPP4 1+ TZD 2

GLP-1

or DPP4 1 + SU 7

TZD 2

MET † DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3

Available at www.aace.com/pub© AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE

Date of download:

10/16/2012

Copyright © The American College of Physicians.

All rights reserved.

From: Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the

American College of Physicians

Ann Intern Med. 2012;156(3):218-231. doi:10.1059/0003-4819-156-3-201202070-00011

The American College of Physicians guideline on oral medications for type 2 diabetes.

Figure Legend:

Date of download:

10/16/2012

Copyright © The American College of Physicians.

All rights reserved.

From: Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the

American College of Physicians

Ann Intern Med. 2012;156(3):218-231. doi:10.1059/0003-4819-156-3-201202070-00011

The American College of Physicians best practice advice: oral medications for type 2 diabetes.

Figure Legend:

Ζνα μζγεκοσ για όλουσ;

Παράγοντεσ που επθρεάηουν τθ λιψθ απόφαςθσ

Η πρόκλθςθ τθσ ςυν-νοςθρότθτασ

• Στθν Ευρϊπθ, 4 ζωσ 34% των ατόμων άνω των 65 ετϊν λαμβάνουν 5 ι περιςςότερα φάρμακα 1

• Σφμφωνα με τισ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ, μία γυναίκα 79 ετϊν με ΧΑΠ, ΣΔ2, οςτεοπόρωςθ, ΑΥ και οςτεοαρκρίτιδα κα πρζπει να λαμβάνει 12 διαφορετικά φάρμακα, με τον αντίςτοιχο κίνδυνο αλλθλεπιδράςεων 2

1. Junius-Walker et al. (2007) Prevalence and predictors of polypharmacy among older primary care patients in Germany, Fam Pract, 24: 14–19.

2. Boyd et al. (2005) Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases, JAMA, 294: 716–24.

“Θεραπευτικό φορτίο”

• Η οικονομικι, διαδικαςτικι και γραφειοκρατικι επιβάρυνςθ του αςκενι από τισ παρεμβάςεισ που αποβλζπουν ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ νόςου και των επιπλοκϊν τθσ

Russell J Fam Pract. 2005 Jan;54(1):52-6

Το “κεραπευτικό φορτίο” οδθγεί ςε μθ ςυμμόρφωςθ

• Η αυξθμζνθ πολυπλοκότθτα των κεραπευτικϊν επιλογϊν ςχετίηεται με ςθμαντικά μικρότερθ ςυμμόρφωςθ, που επθρεάηει αρνθτικά τθν αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπευτικισ παρζμβαςθσ

WHO (2003) Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for Action. Geneva: WHO.

Η ςθμαςία τθσ ανυπακοισ

• Η ανυπακοι, είναι μία ςπάνια αρετι που προχποκζτει περίςςεια κάρρουσ. Συχνά δε ςυγχζεται με τθ φυγοπονία, που εδράηεται ςτθν οκνθρία.

George Bernard Shaw

“Χρειαηόμαςτε μια “διακριτικι” ιατρικι”

Το θεραπευτικό φορτίο για πολλοφσ αςθενείσ με ςφνθετα, χρόνια νοςήματα

ελαττώνει την ικανότητά τουσ για ςυνεργαςία ςτη θεραπεία τουσ.

1. Προςδιοριςμόσ του κεραπευτικοφ φορτίου

2. Ενκάρρυνςθ τθσ ςυνεργαςίασ ςτθν κλινικι πράξθ.

3. Αναγνϊριςθ τθσ ςθμαςίασ τθσ ςυν-νοςθρότθτασ.

4. Προτεραιότθτεσ από τθ ςκοπιά του αςκενι.

May, Montori, & Mair. BMJ 2009;339:b2803

Αςκενοκεντρικι προςζγγιςθ

Χρόνια νοςιματα

Θεραπεία ανάλογα με τισ προτιμιςεισ, τισ ανάγκεσ και τισ αξίεσ του αςκενι

Ο αςκενισ λαμβάνει τθν τελικι απόφαςθ

Από κοινοφ λιψθ αποφάςεων

Καλφτερθ ςυμμόρφωςθ?

Mullan et al, Arch Intern Med 2009

Κάρτεσ επιλογισ κεραπείασ ςτο διαβιτθ

Evidence-based medicine

The Doctor – Sir Luke Fildes, Tate Gallery, London

Προκλήσεις στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΣΔ2

Απόστολος Τσάπας

Επίκοσρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ

ARISTOTLE

UNIVERSITY OF

THESSALONIKI Β΄ Παθολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης