Upload
others
View
18
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ÖĞÜN SIKLIĞININ
VÜCUT AĞIRLIĞI
ÜZERİNE ETKİSİ
GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ
BESLENME VE DİYETETİK BÖLÜMÜ
DOÇ.DR. HİLAL YILDIRAN
İŞTAH KONTROLÜ
ÖĞÜN SIKLIĞI
AZ AZ SIK SIK BESLENME
• Gereğinden fazla yemeği ve kaçamakları önler. • Acıkmayı önleyerek bir sonraki öğünde besin alımını
azaltır. • Düzelmiş glikoz homeostazı sağlar. • Her öğün sonrasında yiyeceklerin termojenik etkisi ile
enerji harcaması bir miktar artar
ÖĞÜN SIKLIĞI - VÜCUT AĞIRLIĞI İLİŞKİSİ
• Öğün sıklığı ve vücut ağırlığındaki ilişki
ilk kez 1964 yılında Fabry ve arkadaşları
tarafından araştırılmıştır.
• 60-64 yaş arası 379 yetişkin erkekler bireyde
• ÖĞÜN SIKLIĞI İLE ADİPOSİTE ARASINDA TERS İLİŞKİ
olduğu bulunmuştur.
29.05.2017 3
The frequency of meals: its relation to overweight, hypercholesterolemia, and decreased glucose-toler-ance. Lancet (1964) 2:614–5.
Son 50 yılda yapılan çalışma sonuçları
çelişkili
Gözlemsel çalışmalarda alınan beyana dayalı
veriler
Hafif kilolu veya obez bireylerin besin
tüketimleri ve öğün sayılarını daha az gösterme eğilimi
• Dietary Guidlines Advisory
Commitee Report 2010 yılında
öğün sıklığı ve sağlık arasındaki
ilişkiyi açıklayacak bilgi açığının
bulunduğu, bu konuda kontrol
çalışmalarının yapılmasının
gerekli olduğu rapor edilmiştir
A critical assessment of research needs identified by the Dietary Guidelines Committees from 1980 to 2010. J Acad Nutr Diet (2013) 113:957–71.
29.05.2017 6
ÖĞÜN SIKLIĞI
VÜCUT AĞIRLIĞI VE VÜCUT KOMPOZİYONUNA ETKİSİ
OBEZİTE ???
OBEZİTEDE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ
ÖĞÜN SIKLIĞI
VÜCUT AĞIRLIĞI VE VÜCUT
KOMPOZİYONUNA ETKİSİ
ÖĞÜN SIKLIĞI VÜCUT AĞIRLIĞI
• Pekçok çalışmada ÖĞÜN ATLAMA obeziteye neden olan en
önemli nedenler arasında yer almaktadır.
29.05.2017 7
GÜN İÇİNDE AZ AZ SIK SIK BESLENME TARZI
Açlık hissinin hafifletir
Hormonal yanıtta
düzenleme sağlar
Enerji alımını azaltır
Ağırlık kontrolünü
kolaylaştırır.
• Adolesan veya yetişkin popülasyonda yapılan çalışmalarda gün
içinde fazla öğün tüketen bireylerin daha aktif oldukları ve
daha sağlıklı besin seçimi yaptıkları da görülmüştür.
ÖĞÜN SIKLIĞI VÜCUT AĞIRLIĞI
J Am Diet Assoc .2006;106 : 709–717. Obes Res .2002;10 : 78–82.
J Am Diet Assoc. 2006;106: 46–53.
ÖĞÜN SIKLIĞI VÜCUT AĞIRLIĞI
29.05.2017 9
ÇALIŞMA GRUBU ÇOCUK ADOLESAN
YETİŞKİN YAŞLI
ATLANAN ÖĞÜN
KAHVALTI !!!
• Çocuklarda yapılan bazı çalışmalarda günde üç öğünden az
tüketiminin ağırlık artışı ile ilişkisi bulunmazken
• Toschkeet ve ark. 5-6 yaş arası 4300 Alman çocukta öğün
sıklığı ve obezite arasında ilişki olduğunu rapor etmişlerdir.
<3 öğün: Hafif kiloluluk % 15,0 / Obezite % 4,2
>4 öğün : Hafif kiloluluk % 10,9 / Obezite % 2,8
>5 öğün : Hafif kiloluluk % 8,1 / Obezite % 1,7
29.05.2017 10
Am J Prev Med 2003;25:9–16. J Am Diet Assoc2004;104:753–761
Obes Res 2005;13:1932–1938
ÖĞÜN TANIMLANMASI
FARKLILIKLARI
• 1209 siyah 1166 beyaz kız çocuğu
• 9 yaşında çalışmaya alınmış 10 yıl
takip edilmiştir.
• Siyah kızlarda günde 3 öğünden
fazla besin tüketenlerde fazla
kilolu olma sıklığı daha az
görülmüştür.
• Bu sonuçlara dayanarak çocukluk
çağı obezitesinin önlenmesinde
öğün sıklığının önemli bir faktör
olabilceği vurgulanmıştır.
29.05.2017 11
International Journal of Obesity (2008) 32, 23–29
ÖĞÜN SIKLIĞI
VÜCUT AĞIRLIĞI
ÖĞÜN TÜRÜ
• Özellikle KAHVALTI öğününü atlayan çocuk ve
adölesanlarda vücut ağırlığı fazlalığı veya
obezitenin daha sık görüldüğü bilinmektedir.
• Günde 4 ve daha fazla
öğün tüketen kişiler
• Günde 3 ve daha az
öğün tüketen kişiler
29.05.2017 13
OBEZİTE RİSKİNİN %45 DAHA AZ
OLDUĞU ORTAYA ÇIKMIĢTIR
• KAHVALTI öğününü atlayan bireylerde
obezite riski 4.5 kat daha fazla bulunmuştur.
• Bu durum bu bireylerin gün içinde daha
fazla enerji alma eğiliminde olmalarına
bağlanmıştır.
Am J Epidemiol 2003;158:85–92
ÖĞÜN SIKLIĞI
VÜCUT AĞIRLIĞI
• OBEZİTE RİSKİ
• 3 öğün ve altında tüketenlerde %60
• 3-4 öğün tüketenlerde %45
• 5 öğün ve üzerinde tüketenlerde %30
artmaktadır.
29.05.2017 14 British Journal of Nutrition (1997), 77 (Suppl. I), S57-S70
ÖĞÜN SIKLIĞI
VÜCUT AĞIRLIĞI
18-65 yaş aralığındaki 300 birey
• ÖĞÜN SAYISI İLE
• Vücut ağırlığı,
• BKİ,
• Bel çevresi,
• Vücut yağ oranı,
• Toplam yağ dokusu arasında negatif yönde önemli bir ilişki saptanmıştır
29.05.2017 15
YILMAZ S, BAŞ M.YETİŞKİNLERDE ÖĞÜN SIKLIĞININ VÜCUT KOMPOZİSYONU ÜZERİNE ETKİSİ, 2010
Katılımcıların öğün sayısı arttıkça,
aldıkları enerjinin azaldığı
saptanmıştır
ÖĞÜN SIKLIĞI
VÜCUT AĞIRLIĞI
• Yaş ortalaması 71.2 yıl olan 1052 yaşlı birey
• Obezite prevelansı kahvaltı yapmayanlarda (%43.9)
yapanlara (%25.1) , göre anlamlı olarak daha yüksek (p =
0.007).
• Logistik regresyon analizi sonucu değiştirmemiş
• Kahvaltı atlama ve obezite arasındaki bu ilişki de kötü diyet
kalitesi ve fiziksel inaktiviteye bağlanmıştır.
J Nutr Health Aging. 2017;21(5):501-504.
ÖĞÜN SIKLIĞI
VÜCUT AĞIRLIĞI
• Obezite sıklığında artış gözlenen pekçok gelişmiş ülkede
insanların bir gün içinde çok fazla öğün tükettikleri
görülmüştür.
29.05.2017 18
ÖĞÜN SIKLIĞI VÜCUT AĞIRLIĞI
• ÖRNEKLEM:
– 1. GRUP
– Yaşları 37-57 yıl,
– BKİ ortalamaları 41.0 kg/m2 olan,
– 83 obez kadın
– 2. GRUP
– Yaşları 37-60 yıl arasında değişen,
– BKİ ortalamaları 23.8 kg/m2 olan
– 94 normal ağırlıktaki kadın
29.05.2017 19 European Journal of Clinical Nutrition, 2002, 56, 740-747.
ÖĞÜN SIKLIĞI
VÜCUT AĞIRLIĞI
SONUÇLAR:
• Obez bireyler: 6.1 öğün/gün
• NA bireyler : 5.2 öğün/gün
• Obez bireylerin günlük tükettikleri besinlerin bir
çoğunu ÖĞLE VE AKŞAM / GECE öğününde
tükettikleri belirlenmiştir.
• Her iki grupta da ara öğün tüketimi ile toplam
enerji alımı arasında pozitif ilişki bulunmuştur.
(p0.001)
3 veya daha fazla öğün/gün
Günlük alınan toplam enerji kontrol altına alınmadığında ve
/ veya sağlıklıksız besin seçimi yapıldığında sağlıklı bir
beslenme faktörü olmayabilir.
29.05.2017 21
ÖĞÜN SIKLIĞI ARTIRILMASI
GÜNLÜK ALINAN TOPLAM ENERJİ MİKTARINI AZALTARAK
VÜCUT AĞIRLIĞI VE VÜCUT KOMPOZİYONUNA OLUMLU ETKİ
GÖSTERMEKTEDİR
ALINAN VE
HARCANAN
ENERJİ
OBEZİTENİN TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNDE ÖĞÜN SIKLIĞI
29.05.2017 25
Zayıflama ilkeri doğrultusunda hazırlanmış diyette alınacak besinlerin tüketim sıklığının da önemli olduğu bilinmektedir.
Genel olarak önerilen, obezitenin diyet tedavisinin 6-8 öğünlük sık aralıklarla düzenlenmesi,
Öğün aralarında 5-6 satten fazla olmamasıdır.
OBEZİTENİN TBT’NDE ÖĞÜN SIKLIĞININ ARTIRILMASININ OLASI ETKİLERİ
29.05.2017 26
DAHA İYİ İŞTAH KONTROLÜ
GLİKOZ HOMEOSTAZIN DA İYİLEŞME
BESİNLERİN TERMİK ETKİSİNDE ARTIŞ
1
3
2
ÖĞÜN SIKLIĞININ BAHSEDİLEN OLUMLU
ETKİLERİ
ANCAK ENERJİ KISITLAMASININ YAPILDIĞI
DÖNEMLERDE DAHA BELİRGİNDİR
1- ÖĞÜN SIKLIĞININ İŞTAH ÜZERİNE ETKİSİ
– KAHVALTI ÖĞÜNÜ
– Enerji gereksinimlerinin %33.3
– 1 GRUP: Tek seferde
– 2. GRUP: 5 eşit parça /saat.
– Saat başı kan glikoz ve insülin
konsantrasyonları ölçülmüş
– 5,5 saat sonra akşam öğünü
servis edilmiştir.
29.05.2017 27 Appetite, 1999, 33, 285-297.
ÖRNEKLEM
Yaş:22.9±4
.2 yıl,
VA:73.26±11.50 kg
BKİ: 23.11±28.4
8 NA genç erkek
• Kahvaltı öğününü bir seferde tüketen bireylerin akşam
öğününde aldıkları enerji miktarı kahvaltı öğününü beş seferde
tüketen bireylerden %26.6 daha yüksek bulunmuştur (p0.02).
• Her iki grubun glikoz konsantrasyonları benzerdir.
• Tek öğünde kahvaltı tüketen bireylerde insülin
konsantrasyonlarının daha fazla yükseldiği görülmüştür (p0.01).
29.05.2017 28 Appetite, 1999, 33, 285-297.
– Bireylere sabah öğününde araştırmacılar
tarafından hazırlanmış KAHVALTI ÖĞÜNÜ
tükettirilmiştir.
• 981±56.0 kalori (gereksinmenin %33)
• CHO %70, yağdan ve protein %15
– Bireylere ya TEK SEFERDE ya da BEŞ EŞİT
PARÇAya bölünüp saat başı verilmiştir.
29.05.2017 29 International Journal of Obesity , 1999, 23, 1151-1159.
ÖRNEKLEM
Yaş:
37.4±18.5
yıl
BKİ:
40.02±10.9
3 kg/m2
diyabetik
olmayan
sigara
içmeyen
7 obez
ERKEK
2- ÖĞÜN SIKLIĞININ KAN GLİKOZU ÜZERİNE ETKİSİ
Öğün tüketimi sonrasındaki AÇLIK
HİSSİ açısından her iki grup arasında
fark bulunmamıştır.
29.05.2017 30 International Journal of Obesity , 1999, 23, 1151-1159.
Tek öğün beslenen grupta PİK
İNSÜLİN KONSANTRASYONUNUN
beş öğün alan gruptan daha yüksek
olduğu görülmüştür (p0.01).
DİYET ENERJİSİ SABİT
DÜŞÜK ÖĞÜN SAYISI
24 saatlik toplam serum insülin
konsantrasyonu artar
İnsülin lipaz enzim ativitesini baskılar
YAĞ DEPOLANMASI
ARTAR
YÜKSEK ÖĞÜN SAYISI
Açlık hissi ve insülin salınımı baskılanır
VA VE YAĞ KÜTLESİ KAYBINDA DAHA
ETKİN
29.05.2017 33
• KOLESİSTOKİNİN (CCK) VE LEPTİNin insan ve hayvanlarda öğün
büyüklüğü ve sıklığını kontrol eden iki hormon olduğu
düşünülmektedir.
• CCK geni, leptin geni ve leptin reseptörlerindeki genetik
varyasyonun BKİ ≥33 kg/m2 olan obez kadınlarda beslenme
alışkanlıklarına etkilerini araştırmak amacıyla yapılan bir çalışmada
• CCK gen mutasyonu ile geniş öğün büyüklüğü arasında ve
• Leptin gen mutasyonu ile yüksek öğün sıklığı arasında ilişki
bulunmuştur.
29.05.2017 35
ÖĞÜN SIKLIĞI VE HORMONLAR
Öğün Sıklığı ve Hormonlar
• Ratlatda yapılan bir çalışmada hipotalamusta paraventriküler
nükleusa yapılan akut leptin (10 µg) infüzyonunun öğün
büyüklüğünü etkilemeden öğün sıklığını azalttığı görülmüştür
• Flynn ve ark.
• akut ICV leptin (3,5 µg) infüzyonunun
• öğün büyüklüğü ve yeme hızını azalttığı,
• öğün sıklığını ise değiştirmediğini bulmuşlardır.
29.05.2017 36
Öğün Sıklığı ve Hormonlar
• Huldey ve ark. ICV leptin (30 µg) uygulamasının
• öğün sıklığı, öğün büyüklüğü ve yeme hızını düşürdüğünü
göstermişlerdir.
• Zorrilla ve ark. ICV leptin verilen ratların
• öğün sıklıklarını azalttıkları ve öğün aralarında geçen zamanı
uzattıkları görülmüştür.
29.05.2017 37
– Ağırlık korunumu diyeti
– 1. DÖNEM (8 hafta)
• 1. grup: 3 öğün/gün
• 2. grup: 1 öğün/gün (akşam saat
16:00-20:00 arasında tüketilmiş)
– 2. DÖNEM: 11 hafta diyetsiz
– 3. DÖNEM: (8 hafta)
– Gruplar çaprazlanmış
29.05.2017 38
ÖĞÜN SIKLIĞI
HORMONLAR
ÖRNEKLE
M
Yaş:40-50
yıl
BKİ:18-25 kg/m2
10 kadın
5 erkek
Metabolism Clinical and Experimental, 2007,56, 1729-1734.
American journal of Clinical Nutrition, 2007, 85, 981-8.
VÜCUT KOMPOSZİYONU KAN BASINÇLARI KALP ATIM HIZI
AÇLIK HİSSİ DOYGUNLUK HİSSİ
AÇLIK GLİKOZ,İNSÜLİN ALBUMİN, TOTALPROTEİN
BUN KRC ENZİMLERİ LİPİD PROFİLİ
ÜRİK ASİT KREATİNİN
HORMONLAR:İNSÜLİN,LEPTN, REZİSTİN,GHRELİN,ADİPONEKTİN, KORTİZOL
BDNF
Açlık insülin, leptin, grelin, adinopektin, rezistin ve
BDNF seviyeleri ÖĞÜN SIKLIĞINDAN
ETKİLENMEYEN BULGULAR
ÖĞÜN SIKLIĞININ GIS VE AÇLIK HORMONLARI ÜZERİNE ETKİSİ
• 54 bir yıldan daha fazla Tip 2 DM tanısı olan ve
OAD ile tedavi edilen birey
• Yaş: 30-70 yıl
• BKI: 27-50 kg/m2
• 24 haftalık crossover çalışma
Plos One 2017: 12(4):e0174820
DİYETİN GENEL ÖZELLİKLERİ
• İndirekt kalorimetre ile REE saptanmış ve enerji
gereksinmelerinden tüm bireylere 500 kalori
azaltılarak hipokalorik diyetler oluşturulmuş
• CHO%: %50-55, Protein: %20-25, Yağ < %30
• DYA< %7, Kolesterol <200 mg/gün
• Posa: 30-40 g/gün
• Antropometrik ölçümler takip edilmiş ve
• Her periyodun başı ve sonunda aşağıdaki hormonların açlık ve tokluk değerleri analiz edilmiştir. – GLP-1
– PYY
– Pankreatik peptit
– Leptin
– Ghrelin
• FA kayıtları tutulmuş
SONUÇLAR
• Her iki grupta da ağırlık kayıpları benze düzeyde
bulunmuştur.
• Her iki grupta da açlık leptin düzeyleri düşüş olmuş ancak
gruplar arasında anlamlı fark yok.
• 6 öğün/gün grubunda açlık ghrelin seviyeleri 2 öğün
grubundan daha düşük bulunmuştur.
• Açlık PP her iki grupta da artmış ve gruplar arasında fark
yok
• GLP-1 ve PYY düzeylerinde ise herhangi bir değişiklik
görülmemiştir.
3- ÖĞÜN SIKLIĞININ BTE ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
• Enerji harcamasına etki eden faktörlerin içinde öğün sıklığının
en önemli etkisi BTE üzerinedir.
• Öğün sıklığının BTE üzerindeki etkileri pekçok fizyolojik
faktörle ilişkilendirilebilmektedir.
29.05.2017 47
Besinlerin Termik Etkisi • BTE besinlerin tüketimi ile ortaya çıkan enerji harcamasını
arttıran bir faktördür.
• Öğünün tüketilmesinden 0-8 saat sonra ısı üretimindeki artış
olarak tanımlanmaktadır.
29.05.2017 48
Besinlerin Termik Etkisi
• BTE’ni etkileyen faktörler;
– ÖĞÜN SIKLIĞI,
– ÖĞÜNÜN BÜYÜKLÜĞÜ,
– ÖĞÜN KOMPOZİSYONU,
– uygulanan diyetin özellikleri,
– insülin direnci,
– fiziksel aktivite
– yaş
29.05.2017 49
ÖĞÜN SIKLIĞI-BTE İLİŞKİSİ
29.05.2017 50
Öğün sıklığındaki artış
BTE’nde de artış
Enerji harcamasını arttır
– İlk 14 gün boyunca
– 1. grup günde 6 düzenli öğün
– 2. grup günde düzensiz 3-9 öğün/gün
– 2. 14 gün eski yeme düzenine
dönülmüş
– Son 14 gün gruplar çaprazlanmıştır.
29.05.2017 51 American Journal of Clinical Nutrition, 2005, 81, 16-24.
ÖĞÜN SIKLIĞI
BTE
ÖRNEKLEM
Yaş:
39.9±5.7
yıl
BKİ :37.1±4.8
kg/m2 olan,
10 obez
kadın
29.05.2017 52 American Journal of Clinical Nutrition, 2005, 81, 16-24.
6 öğün düzenli besin alımı; • daha düşük enerji alımı
(p0.01), • daha yüksek postprandial
termogenezis (p0.01) ile ilişkilidir.
– 8 haftalık çapraz çalışma
– Ilk 8 hafta ağırlık korunumu
sağlayacak diyet
– 1. grup: 1öğün/gün
– 2. grup: 3öğün/ gün
– 11 hafta ara
– Son 8 hafta gruplar çaprazlanmıştır.
29.05.2017 53
ÖĞÜN SIKLIĞI
BTE
ÖRNEKLEM
Yaş: 40-50
yaş
BKİ :18-25 kg/m2
10 kadın
5 erkek
American journal of Clinical Nutrition, 2007, 85, 981-8.
• Bireylerin enerji gereksinimlerinin hesaplanmasında Harris Benedict
formülü, fiziksel aktivite katsayısı olarak da 1.3-1.5 değerleri
kullanılmıştır.
• Çalışmaya katılan bireyler hergün akşam yemeklerini aynı saatte
araştırmacıların belirlediği mekanda diyetisyen kontrolünde
tüketmişlerdir.
• Yemek sonrasında yemeğin tamamen tüketilip tüketilmediği kontrol
edilmiştir.
• Tüm kahvaltı ve öğle öğünleri de paket servis şeklinde bireylere
gönderilmiştir.
29.05.2017 54
American journal of Clinical Nutrition, 2007, 85, 981-8.
• 11obez (BKİ > 30kg/m²) premenapozal kadın birey
• 2 hafta 2 öğün
• 2 hafta ara
• 2 hafta 6 öğün
• 1200 kal/gün 75 g protein %52 CHO, %27 protein ve %21 yağ
29.05.2017 56
Sonuçlar
• Vücut ağırlığı kaybı
• 2 öğün de 2.8±1.5 kg
• 6 öğün de 1.9±1.5 kg
• Yağ dokusunda , insülin düzeylerinde fark yok
• Yağsız doku
• 2 öğün de -3.3±2.6 kg
• 6 öğün de 1.2±1.7 kg arada ki fark anlamlı
29.05.2017 57
ÖĞÜN SAYISININ YAĞSIZ DOKU KÜTLESİ ÜZERİNE ETKİSİ
• Az az sık sık beslenme sadece vücut ağırlığı ve yağ kütlesi
kaybına üzerinde değil, yağsız doku kütlesinin korunumuna da
olumlu etki etmektedir.
• Yağsız doku kütlesi öğün sıklığıyla beraber bir öğünde verilen
protein miktarından ve kalitesinden de etkilenmektedir.
29.05.2017 58
ÖĞÜN
SIKLIĞI YAĞSIZ DOKU
Genç yetişkinlerde 20 gram ve üstü protein bolus ile verildiğinde
Aminoasitler doku yapımı için kullanılmaktan çok okside edilirler.
Proteinlerin daha az öğünde fazla miktarda verilmesinden çok azar azar sık sık verilmesi ile
Yağsız doku artabilir veya korunum daha iyi sağlanabilir
Yağsız doku yağ kütlesine göre metabolik olarak aktif dokudur. DMH’a etki ederek ağırlık yönetimine yardımcı olmaktadır.
29.05.2017 59
• Anabolik duyarlılık yaşla birlikte azalmaktadır ve yaşlılıkta
doygunluk limiti her bir öğün için ortalama 40 grama kadar
çıkmaktadır.
• Bu nedenle metabolizmanın maksimize edilmesi için yaşa
göre 20-40 gramlık çoklu besleme düzeni önerilmektedir.
29.05.2017 61
ÖĞÜN
SIKLIĞI YAĞSIZ DOKU
• Yaş: 20-65 yıl
• BKİ’leri ≥30 kg/m2
• Her birey için ağırlık kaybı diyeti ilkeleri doğrultusunda diyet
enerjileri belirlenmiştir.
• CHO:%55-60, protein:%12-15, yağ:%25-30
• Bireyler grupların yaş, cinsiyet, fiziksel aktivite sigara kullanımı
ve BKİ değerleri açısından benzer olmalarına dikkat edilerek
ikiye ayrılmıştır.
29.05.2017 65
YILDIRAN H, MERCANLIGİL S.M. OBEZİTEDE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNDE ÖĞÜN SAYISININ AĞIRLIK KAYBI, VÜCUT
KOMPOZİSYONU VE BAZI BİYOKİMYASAL BULGULARA ETKİSİ DOKTORA TEZİ
30 BİREY
ÇALIŞMA PLANI
• 1. GRUP: 3 ana öğün/gün
• 2. GRUP: 6 öğün/GÜN (3 ana öğün 3 ara öğün )
• Bireyler bu diyetleri 3 ay boyunca uygulanmıştır.
• Bu süreç içerisinde her hafta bireylerin
– vücut ağırlığı ve
– vücut kompozisyonu değerleri,
– besin tüketimleri,
– kan basınçları
• Çalışamanın başında ve sonunda ise
– Açlık glikoz, açlık insülin, kan şipid profili bakılmıştır.
29.05.2017 66
XXXXXXXX
Antropometrik ölçümler
3 Öğün Diyet (n:15)
6 Öğün Diyet (n:15)
Kadın (n:11)
Erkek (n:4)
Kadın (n:12)
Erkek (n:3)
p (kadın)
p (erkek)
Ağırlık farkı (kg) 5.91±2.64 8.97±2.66 4.97±2.70 10.20±1.15 0.411 0.496
BKİ farkı (kg/m2) 2.37±1.22 2.92±0.79 1.70±0.97 3.57±0.45 0.157 0.268
Yağ kütlesi farkı (kg)
5.69±1.99 7.42±2.54 5.22±2.58 5.60±1.42 0.630 0.319
Yağsız kütle farkı (kg)
0.44±1.89 1.55±1.97 0.40±3.37 4.60±2.36 0.518 0.108
Vücut suyu farkı (lt)
0.01±1.77 -0.35±2.01 0.75±2.59 2.17±2.13 0.267 0.212
Bel fark (cm) 7.73±4.47 7.00±3.92 6.17±3.32 8.00±4.35 0.455 0.593
Kalça fark (cm) 6.18±2.12 11.25±3.59 5.67±2.74 6.33±1.53 0.453 0.500
YILDIRAN H, MERCANLIGİL S.M. OBEZİTEDE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNDE ÖĞÜN SAYISININ AĞIRLIK KAYBI, VÜCUT KOMPOZİSYONU VE BAZI
BİYOKİMYASAL BULGULARA ETKİSİ DOKTORA TEZİ
XXXXXXXX
YILDIRAN H, MERCANLIGİL S.M. OBEZİTEDE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNDE ÖĞÜN SAYISININ AĞIRLIK KAYBI, VÜCUT KOMPOZİSYONU VE BAZI
BİYOKİMYASAL BULGULARA ETKİSİ DOKTORA TEZİ
3 Öğün Diyet (n:15)
6 Öğün Diyet (n:15)
p
TG (mg/dl) 15.3±33.4 32.8±69.9 0.902
T-Kol (mg/dl) 20.5±34.9
14.9±23.7
0.612
LDL-Kol (mg/dl) 17.3±28.7
11.3±21.2
0.523
HDL-Kol (mg/dl) 1.0±5.2
1.8±5.5
0.686
VLDL-Kol (mg/dl) 2.2±7.2
1.8±11.9
0.461
AKŞ (mg/dl) 1.1±10.6
3.7±9.8
0.493
AÇLIK İNSÜLİN
(MikrolU/ml)
1.2±1.7
2.6±1.9
0.081
• 15 çalışma
• 18 yaş ve üstü bireylerle
• Çalışma süresi minimum 2 hafta
• Önce ve sonrasında ki vücut kompozisyonu ölçümleri olan çalışmalar
29.05.2017 69 Nutr Rev. 2015 Feb;73(2):69-82.
VÜCUT AĞIRLIĞI
29.05.2017 71
15 çalışma
Öğün sıklığında her bir birim artış da vücut ağırlığı 0.03±0.06 kg
azalmaktadır
1-2 öğün, 3-4 öğün ve 5 öğün grubunda vücut ağırlığında belirli bir
fark yok
ÖĞÜN SIKLIĞI VÜCUT AĞIRLIĞI DEĞİŞİMLERİ İLE İLİŞKİLİ DEĞİL
VÜCUT YAĞ KÜTLESİ
29.05.2017 73
10 çalışma
Her bir birim öğün sıklığında artış -025±0.11 kg yağ kütlesi azalışı ile ilişkili
ÖĞÜN SIKLIĞI YAĞ KÜTLESİNİ BELİRGİN ŞEKİLDE ETKİLEMEKTE
5 öğün tüketenlerde 1-2 öğün tüketenlere göre yağ dokusu kaybı daha fazla
IWAO VE ARK. çalışması analizlerden çıkartıldığında değişmekte ve öğün sıklığının yağ kütelsi kaybı üzerine etkisi anlamsızlaşmaktadır. (p değeri 0.04 ten 0.44 e çıkmakta)
VÜCUT YAĞ DOKUSU YÜZDESİ
29.05.2017 75
9 çalışma
ÖĞÜN SIKLIĞINDA Kİ ARTIŞ YAĞ KÜTLESİ YÜZDESİ AZALMASI İLE ANLAMLI BİR ŞEKİLDE ETKİLİ
Her bir birimlik artış -0.23±0.09 %’lik değişim
Arciearo ve arkdaşlarının çalışması çıkarıldığında anlamlılık kalkmakta
VÜCUT YAĞSIZ DOKU
29.05.2017 76
9 çalışma
Her bir birim öğün sıklığında artış 0.22±0.11 kg değişim
DAHA SIK BESLENME DAHA İYİ FFM İLE İLİŞKİLİ VE BU İLİŞKİ ANLAMLI
5 öğün/gün 1-2 öğün / güne göre daha iyi FFM korunumu sağlamakta
Iwao ve ark. çalışması analizlerden çıkartıldığında değişmekte ve öğün sıklığının yağız vücut kütlesi etkisi anlamsızlaşmaktadır.(p değeri 0.03 ten 0.96 e çıkmakta)
Öğün sıklığının enerji alımına etkisi
• 13 çalışmanın 8’inde etkisi yok
Öğün sıklığının antropometrik ölçümlere etkisi
• 17 çalışmanın 11’inde etkisi yok
ÖĞÜN SIKLIĞININ VÜCUT AĞIRLIK KAYBINA ETKİSİ
Örneklem büyüklüğü
Çalışma süresi Örneklem özellikleri
(bireylerin vücut ağırlıkları)
Karşılaştırılan diyetlerin enerji içeriği ve besin
ögesi içeriği
Vücut ağırlığının yanında vücut
kompoziyonuna etkileri
ÖĞÜN SIKLIĞININ AZALTILMASININ OLUMLU ETKİLERİ VARDIR
29.05.2017 82
Çok kısa periyotlarda
yapılmış
Örneklem sayılarının oldukça
düşük
İstatistiksel güç analizlerinde ki
eksiklikler
Enerji alımı, fiziksel aktivite gibi önemli faktörlerin dikkate
alınmamış
ÖĞÜN SIKLIĞI
• Öğün sıklığı ve öğün büyüklüğü kalıtımsal özellikleri olan
beslenme alışkanlıklarıdır.
• Atalarımızın beslenme alışkanlıkları:
– daha az sıklıkla besin tükettikleri
– genel olarak gün içinde sadece bir ana öğün yaptıkları,
– çoğu zaman da uzun zaman yemek yemeden günlerini geçirmek
zorunda kaldıkları
• Bu nedenle insanlar gelişim süresince sık sık beslenmeden daha
çok uzun aralıklarla beslenme tipine adapte olmuşlardır
29.05.2017 83
ÖĞÜN SIKLIĞI-BTE İLİŞKİSİ
29.05.2017 84
Öğün sıklığındaki artış
BTE’nde de artış
Enerji harcamasını arttır
DAHA AZ SIKLIKLA BESLENME
– Enerji içeriği dengelenen diyeti
– 1. hafta: 2 öğün /gün
– 2. hafta: 7 öğün/gün
– OGMH hesaplanmıştır.
– OGMH’nın 3 önemli bileşeni olan bazal
metabolizma hızı, diyete bağlı
termogenez ve fiziksel aktivite için
harcanan enerji de ölçülmüştür.
29.05.2017 85 British Journal of Nutrition, 1993,70, 103-105
ÖĞÜN SIKLIĞI
BTE
ÖRNEKLEM
Yaş: 25-61
yıl
BKİ: 20.7-30.4
kg/m2
10 sağlıklı erkek
Diyete bağlı termogenez ise
günde 2 öğün beslenen grupta
belirgin bir şekilde artmıştır.
29.05.2017 86 British Journal of Nutrition, 1993,70, 103-105.
Öğün sıklığı ile metabolizma hızı
ve fiziksel aktivite için harcanan
enerji arasında ilişki
bulunmamıştır.
Gastrik Boşalma
29.05.2017 88
Besin ögelerinin emilim hızı
Besinlerin barsağa geçiş
hızı
Gastrik boşalma hızı
29.05.2017 89
GASTRİK BOŞALMA
gastrik içeriğin pH ve osmolaritesinden,
gastrik hormonlardan ve
öğünün yağ içeriğinden etkilenmektedir.
29.05.2017 90
Besinler SÜREKLİ
verildiğinde
Gastrik gerginlik oluşmaz
Gastrik boşalma hızı yavaşlar
Besinler BOLUS DOZ ile
verildiğinde
Gastrik boşalma hızlı bir şekilde
pik seviyeye ulaşır
Daha sonra öğünün enerji içeriğine bağlı olarak azalır.
Gastrik Boşalma
Bu nedenle ÖĞÜN SAYISININ
AZALTILMASI bir öğünde tüketilen
besin miktarını artırarak daha
yüksek termik etki yaratmaktadır.
29.05.2017 91
bir öğünde daha fazla besin tüketimi
Gastrik gerginlik artar
Gastrik boşalma hızlanır
Besin ögesi emilimi hızlanır
besin ögelerinin kandaki
konsantrasyonlarında da daha
hızlı bir yükselme görülmektedir.
• Özel sıvı test öğünü
hazırlanmıştır.
– Enerji: 750 kkalori
– CHO: %54.5,
– Yağ : %31.5
– Protein:%14’tür.
29.05.2017 92
ÖĞÜN MİKTARI ve SIKLIĞI BTE
ÖRNEKLE
M
Yaş: 23-30
yıl
İA’nın ±%5’ine
Hastalığı yok
Diyet yapmıyor
7 sağlıklı kadın
American Journal of Clinical Nutrition, 1991,54, 783-7.
• Bireyler bu test öğününü gece boyunca süren açlıktan sonra sabah
öğününde;
• 1. gün tek seferde 10 dakika içinde tükettirilirken,
• 2.gün 6 eşit porsiyona (125 kalori/porsiyon) bölünerek 30 dakikalık
aralıklarla 3 saat boyunca tükettirilmiştir.
• Bireylerin dinlenme durumundayken,
• Öğünü tüketmeden 1 saat önce ve öğünü tüketmeye başladıktan sonra 5
saat boyunca
• Her 30 dakikada bir oksijen tüketimleri ve karbondioksit üretimleri ısı
kontrolü sağlanan (23-25C) odalarda ölçülmüştür.
29.05.2017 93 American Journal of Clinical Nutrition, 1991,54, 783-7.
• Her iki diyet öncesi DMH’ları benzer bulunmuştur.
• Öğün sonrası 5 saat içinde bir kerede tüketilen öğünün BTE, aralıklarla
tüketilen öğünden YÜKSEK bulunmuştur (p0.05).
• 5 saat sonra her iki öğün arasındaki BTE’ndeki toplam fark yaklaşık 16
kkaloriye ulaşmıştır.
• Bu sadece 5 saatlik postprandial sürede oluşan farktır.
• Sonuç olarak; gün içinde bu farkın 48 kkaloriye ulaşabileceği, bireyler
uzun süre bu şekilde beslenirlerse enerji dengesinde belirgin şekilde
farklılık oluşabileceği vurgulanmıştır.
29.05.2017 94 American Journal of Clinical Nutrition, 1991,54, 783-7.
2. Sempatik Regülasyon
29.05.2017 96
Bir öğünde fazla besin tüketimi sempatik sinir sistemini daha fazla uyarmaktadır.
Sempatik sinir sisteminin daha fazla uyarılmasının BTE’ndeki artışa neden olabileceği düşünülmektedir.
Ancak hangi sempatik uyarının BTE’ni akut olarak etkilediği bilinmemektedir. .
• Yapılan birçok çalışmada öğün sıklığının enerji harcanması
üzerine bir etkisi olmadığı bulunmuştur .
• Bunun nedeni de BTE’nin sadece öğün sıklığından değil pek
çok faktörden etkileniyor almasıdır.
29.05.2017 97
BTE’NE ETKİ EDEN FAKTÖRLER
• DİYET BESİN ÖGESİ İÇERİĞİ
– Protein içerikli besinlerin termik etkisi % 25, karbonhidratlı besinlerin
% 7 ve yağın termik etkisi % 3’tür.
– Karışık bir diyetin termik etkisi, BMH’ın %10’u kadardır.
– Basit ve kompleks karbonhidratların termik etkisinin araştırıldığı bir
çalışmada basit karbonhidratlı öğünden sonra oluşan termogenezisin,
kompleks karbonhidratlı öğünden 3 saat sonraki termogenezisten % 10
daha yüksek olduğu bulunmuştur.
– Yüksek posalı öğünden sonra da termogenezisin azaldığı
bildirilmektedir. Özellikle besin alımından 2-6 saat sonra farklılık
gözlenmektedir. 29.05.2017 98
Besinlerin Termik Etkisi
• Baharatlı besinler BTE’ni artırmakta ve uzatmaktadır.
– Hardal ve kırmızı biber ile hazırlanmış yiyecekler baharatsız yiyeceklere göre
BTE’ni %33 arttırmaktadır.
– Bu etki 3 saatten fazla sürebilmektedir.
• Kafein ve nikotin de BTE’ni uyaran diğer faktörlerdir.
– Oniki saat içinde her 2 saatte bir içilen bir kupa kahvenin (100 mg) BTE’ni %8-11
arttırdığı görüşmüştür.
– Nikotinin de benzer etkileri mevcuttur. Yapılan bir çalışmada da, 3 saatlik
süreçte alınan 0.8 mg sigara nikotinin de DMH’ı % 3.3 arttırdığı bulunmuştur.
29.05.2017 99
• Öğün saatleri
– Kuşluk öğünündeki BTE, ikindi ve gece öğününden daha
fazla olduğu bilinmektedir.
– Kahvaltı etmeyerek yalnızca akşam yemeği yemek termik
etkiyle enerji kaybını azaltacağından, VÜCUT AĞIRLIĞI
ARTIŞI riskini artıracağı rapor edilmektedir.
29.05.2017 100
• YAŞ ve BTE
– Metabolik hız ve onun bileşenlerinin yaştan etkilendiği
bilinmektedir.
– Ancak yaşın BTE üzerine etkisinin araştırıldığı çalışmalar
yetersiz ve sonuçları bakımından çelişkilidir.
– Genel olarak diyetin oluşturduğu termogenezisin 22-74
yaşları arasında, her 10 yılda bir yaklaşık % 6 azaldığı
görüşü öne sürülmektedir.
29.05.2017 101
• Egzersiz ve BTE
– Yemek sonrası yapılan egzersiz termik etkiyi arttırır.
– BTE yakın geçmişte yapılan fiziksel aktivite ile de ilişkilidir.
– Egzersiz süresince besinlerin termik etkisinin, normal
ağırlıklı bireylerde obez bireylere kıyasla daha fazla olduğu
belirtilmektedir .
29.05.2017 102
• Vücut ağırlığı ve BTE
– Obez bireylerde BTE mekanizmasında bir defekt olduğu hipotezi
mevcuttur.
– Ancak bu defektin mi obeziteye yol açtığı, yoksa obezitenin mi bu
defekte neden olduğu tam olarak bilinmemektedir.
– Nelson ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada obez bireylerde
BTE’nin normal ağırlıktaki bireylerden düşük olduğu bulunmuştur.
– Ağırlık kaybı ile termik etki değişmemiştir.
– Bu sonuçlardan düşük termik etkinin şişmanlığın oluşumundaki
faktörlerden biri olduğuna işaret edilmiştir ve bunun kalıtımsal bir
özellik olduğu rapor edilmiştir.
29.05.2017 103 American Journal of Clinical Nutrition, 55, 924-33.
ÖRNEKLEM
Yaş:
34±10 yıl,
BKİ : 21.9±2.3 kg/m2,
FFM: 45.5±5.2
kg
15 genç kadın
ÖRNEKLEM
Yaş : 59±2
yıl,
BKİ : 27.5±6.9 kg/m2,
FFM: 42.0±6.3
kg
10 yaşlı kadın
29.05.2017 104 British Journal of Nutrition, 2003,90, 643-649
ÖĞÜN SIKLIĞI
BTE
ÖRNEKLEM
Yaş:23.1±3.
9 yıl
BKİ:22.9±1.
8 kg/m2
FFM:63.9±7
.5 kg
19 genç
erkek
ÖRNEKLEM
Yaş: 62±4
yıl
BKİ:25.7±3.
3 kg/m2
FFM:56.8±5
.9 kg
12 yaşlı
erkek
29.05.2017 105 British Journal of Nutrition, 2003,90, 643-649
ÖĞÜN SIKLIĞI
BTE
Toplam 56 birey
Besin tüketim kayıtlarından alışılmış
Öğün sıklıkları saptanmış,
Fiziksel aktivite durumları ve dinlenme
metabolik hızları ölçülmüştür
29.05.2017 106 British Journal of Nutrition, 2003,90, 643-649
Düşük yağsız doku kütlesine sahip olan kadınlarda
öğün sıklığı ile diğer parametreler arasında ilişki
bulunmamıştır.
Orta düzeyde yağsız doku kütlesine sahip olan yaşlı
erkeklerde ise öğün sıklığı ve dinlenme metabolizma
hızı arasında pozitif ilişki olduğu görülmüştür
(p0.05).
Yüksek yağsız doku kütlesine sahip olan genç
erkeklerde ise öğün sıklığının dinlenme metabolizma
hızı ile ters ilişki gösterdiği bulunmuştur.
İNSANLARDA ENERJİ KISITLAMASI GÖZARDI EDİLEREK SADECE
ÖĞÜN SIKLIĞI ARTIRILARAK SAĞLIK ÜZERİNDE OLUMLU
ETKİLER OLUŞTURULAMAYACAĞI DÜŞÜNÜLMEKTEDİR.
29.05.2017 108
Enerji kontrolü sağlandığında öğün sıklığı vücut kompozisyonuna etki etmeyebilir.
Obezitenin tıbbi beslenme tedavisinde öğün sayısı, günde en az 3 ANA ÖĞÜN olmak koşulu ile bireylerin alışkanlıkları
doğrultusunda belirlenebilir.
Günlük beslenme alışkanlıkları doğrultusunda tüketilen öğün sıklığının sağlık üzerine etkilerinin bilimsel olarak kesin bir
şekilde ortaya konması için iyi planlanmış çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.
Obezite Tedavisinde Öğün Sayısının Artırılmasının Nedenleri
• Bireyin tedbirli alışveriş yapmasını ve plansız yeme ataklarını azaltmasını sağlar.
• Pek çok obez birey öğün atladıklarında kendilerini iyi hissettiklerini belirtseler de pratikte görülmüştür ki öğün atlanıldığında gün içinde ilerleyen zamanlarda daha fazla enerji alınması söz konusudur.
• Öğün arasının uzun olması durumunda kan glikoz konsantrasyonunu düşüreceğinden vücut çalışma temposu düşmektedir.
• Ayrıca uzun aralıklarla beslenme, vücutta yağlanmaya neden olmaktadır.
ÖĞÜN SIKLIĞI
• ÖSA ve EK’nın olumlu etkileri iki mekanizma ile
açıklanmaktadır.
1. Oksidatif hasarı azaltmaları
2. Hücresel stres direncini artırmaları
29.05.2017 111
• Mamerow ve ark.
– ortalama 30 gram protein içeren 2 karışık öğünün 24 saatlik kas
protein sentezini
– akşam öğününe doğru proteini artan bir öğün düzenine (10 gram
kahvaltı, 15 gram öğle, 65 gram akşam) göre %25 daha fazla artırdığını
bulmuşlardır.
29.05.2017 112 J Nutr. 2014;144: 876–880.
• Özellikle hayvan denekler üzerinde yapılan çalışmalarda ÖĞÜN SIKLIĞININ
AZALTILMASI VE ENERJİ KISITLAMASI ile
İnsülin duyarlılığının
arttığı
Glikoz töleransını iyileştirir
Ağırlık kaybında daha etkin
Proteinler, lipitler ve DNA’nın oksidatif hasarını azaltarak
Oksidatif stres düzeyinin azaldığı
Oksidasyon ve metabolik stres gibi çeşitli stres türlerine karşı direncin arttığı
Öğün Sıklığı ve Hormonlar
ÖĞÜN SIKLIĞININ AZALTILMASININ OLASI OLUMLU ETKİLERİ
• Kemirgenlerde öğün sıklığının azaltılması vücuttaki hasarlara ve hastalıklara karşı hücresel direnç geliştiren proteinleri kodlayan genlerde bulunan olumlu türdeki hücresel stres yanıtına neden olması ile ilişkilendirilmiştir.
• Öğün atlayarak beslenen fare ve kemirgenlerde beyin hücrelerinde strese dirençli protein (kalp şoku proteini 70 ve glikoz regüle edici protein 78 gibi) konsantrasyonları ve nörotrofik faktörler (glikoz metabolizmasında rol oynayan beyinden üretilen nörotrofik faktör olan BDNF) artmaktadır.
29.05.2017 115
ÖĞÜN SIKLIĞININ AZALTILMASININ OLASI OLUMLU ETKİLERİ
• Gen ekspresyonundaki bu türden değişimler öğün sıklığının
azaltıldığı diyetlerin pekçok olumlu etkisini oluşturmaktadır.
• Bu etkiler alzheimer, parkinson hastalığında ve kalp krizinde görülen
nöron dejenerasyonuna karşı direnç oluşması ve nörogenezi
uyararak gövde hücrelerinden yeni nöronların oluşumunu
sağlamasıdır.
• Bu tür diyetler aynı zamanda hücrelerin DNA hasarına karşı direncini
artırarak kansere karşı koruyucu etki oluşturmaktadır.
• Bulunan bu etkiler enerji alımı sabit tutulduğunda öğün atlayarak
beslenmenin strese dirençli mekanizmalar aracılığı ile sağlığı
geliştirirken hastalıklara karşı direnci artırdığını göstermektedir.
29.05.2017 116
ÖĞÜN SIKLIĞININ AZALTILMASININ OLASI OLUMLU ETKİLERİ
• Son bulgular öğün sayısını azaltmanın kardiyovasküler sistem
ve beyin üzerindeki olumlu etkisinin BDNF tarafından
düzenlendiğini göstermektedir.
• BDNF ekspresyonu pekçok hafif stres türü ile artar.
• Beyinde BDNF sinyali periferik glikoz metabolizmasının
kontrolünde etkilidir.
29.05.2017 117
ÖĞÜN SIKLIĞININ AZALTILMASININ OLASI OLUMLU ETKİLERİ
• İnsülin duyarlılığının artması ve böylece kan glikoz ve
insülin konsantrasyonlarının düşmesi ve glikoz
toleransının iyileşmesi
• Proteinler, lipidler ve DNA’nın oksidatif hasarını azaltarak
oksidatif stres düzeyinin azalması
• Immün fonksiyonların artması
• Isı, oksidasyon ve metabolik stres gibi çeşitli stres
türlerine karşı direncin artması
29.05.2017 118
ÖĞÜN SIKLIĞININ AZALTILMASININ OLASI OLUMLU ETKİLERİ
• Besin alımının azaltılmasının kilolu bireylerde insülin duyarlılığını arttırarak, kan basıncını düşürerek, hücresel oksidatif stresi ve inflamasyonu azaltarak ve hücresel stres direncini arttırarak sağlığı olumlu etkilediği bilinen bir gerçektir.
• Ancak hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar enerji kısıtlaması yapılmaksızın öğün sıklığının düzenlenmesi ile vücutta daha geniş ve uzun süreli etki sağlanabileceğini göstermektedir.
• Bu durum insanlarda da vücut ağırlığına bakılmaksızın öğün sıklığının azaltılma yapılmasının benzer olumlu etkileri olabileceği görüşünü ortaya çıkarmaktadır.
29.05.2017 119
ÖĞÜN SIKLIĞININ AZALTILMASININ OLASI OLUMLU ETKİLERİ
• Diyette enerji kısıtlaması yapıldığında ve bazı öğün sıklığının azaltıldığı beslenme modellerinde enerji alımı azaldığından mitokondride daha az serbest radikal üretimi olmakta ve bu nedenle hücrede daha az oksidatif hasar oluşmaktadır.
• Enerji kısıtlamasının yapıldığı veya öğün sıklığının azaltıldığı
diyetlere devam eden fare ve diğer kemirgenlerde pekçok stres türüne karşı direnç artmaktadır.
• Strese karşı oluşan bu direnç pekçok farklı doku hücrelerininin oksidasyon, genotoksin nedeniyle oluşan hasarlara karşı direncin artması ile ilişkilidir
29.05.2017 120