GUÍA PARAOFTALMÓLOGOS

UNIDAD DEELECTROFISIOLOGÍA

OCULAR

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Las diferentes técnicas electrofi siológicas de la visión, nos permiten hacer un estudio selectivo de los elementos neuronales que componen la vía visual, desde las estructuras de recepción (conos y bastones) a los elementos de transmisión como la célula bipolar, la célula ganglionar y la célula diencéfalo-cortical. De esta manera llega el estímulo visual a las estructuras de percepción situadas en la corteza occipital.

Los exámenes clínicos de electrofi siología se han convertido en una herramienta valiosa de diagnóstico y seguimiento de múltiples enfermedades.

Con el EOG valoramos la funcionalidad del complejo epitelio pigmentario (EPR)- segmentos externos de fotorreceptores y con el ERG la de los fotorreceptores y las células bipolares, siendo ambas pruebas de actividad global de la retina. La utilización del ERG multifocal ha permitido realizar un mapa de respuestas eléctricas de la macula, permitiendo el diagnostico de afecciones sectoriales. La exploración de las células ganglionares es también posible mediante el ERG en patrón (PERG). Por último, los PEV van a registrar la actividad eléctrica generada en la corteza occipital en respuesta a un estímulo visual, por lo que se verán alterados por anomalías en cualquier punto de la vía óptica. Figura 1 y Tabla 1.

Impresión diagnóstica EOG ERG ERGmf ERG p PVE f PVE pDistrofi as retinianas + + +Maculopatías + +Medios opacos + +Alteraciones del Ner-vio óptico o pérdida de visión inexplicable

+ +

Glaucoma + +Toxicidad de fármacos sistémicos + + +Lesión intracraneal + +

Fig. 1 - Aporte de las diferentes capas retinianas a las pruebas electrofi siológicas.

Tabla 1. Exámenes de utilidad según la sospecha diagnostica

ELECTROFISIOLOGÍA DE LA VISIÓN

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El ojo humano ve las longitudes de onda comprendidas entre 400 y 750 nanómetros. La máxima sensibilidad del ojo es variable según esté adaptado a la luz o a la oscuridad y así hablamos de visión fotópica, escotópica y mesópica. Los conos son responsables de la visión fotópica, es decir los colores y detalles. Los bastones son responsables de la visión escotópica, acromática y muy sensible a bajos niveles luminosos.

Para provocar respuestas eléctricas de la retina y vías ópticas se utilizan dos tipos de estímulos. Los estímulos luminosos con fl ash, que generan destellos de corta duración de luz blanca o con fi ltros de color rojo, azul o naranja y los estímulos estructurados o con patrón, utilizándose dameros o tableros, generalmente en blanco y negro y de diferentes tamaños.

El registro de las respuestas eléctricas se realiza mediante la colocación de electrodos y generalmente se usa un amplifi cador de la señal obtenida. Finalmente un sistema informático recibe y analiza las señales eléctricas provenientes de los electrodos. Los electrodos activos se colocan en el globo ocular o en el cuero cabelludo. Pueden ser lentes de contacto, hilos de oro o plata, electrodo de fi bra de carbono o de hidrogel. Los electrodos indiferentes y electrodo de masa se colocan en el lóbulo de la oreja o en la frente pueden ser clips o cúpulas de plata.

La Sociedad Internacional para la Electrofi siología Clínica de la Visión con sus siglas en ingles ISCE, propone y recomienda la utilización de estándares que permitirán realizar exámenes que sean reproducibles y comparables en los diferentes centros y así promover y extender el conocimiento de la electrofi siología de la visión.

Se encuentran desde 1989 disponibles para cada estudio electrofi siológico, protocolos estándar que son renovados cada 4 años después de su revisión.

STANDARD PARA ERG DE CAMPO AMPLIO

Este estándar incluye 6 protocolos denominados de acuerdo al estimulo lumínico utilizado (poder del fl ash en cd.s.m-2) y el estado de adaptación.

1. ERG escotópico 0.01 ( respuesta de los conos y células bipolares)

2. ERG escotópico 3 ( respuesta de fotoreceptores y células bipolares, predominando los bastones)

3. ERG escotópico 10 ( respuesta combinada predominando onda a refl ejando función de fotoreceptores.

4. ERG escotópico - potenciales oscilatorios ( respuesta primaria de células amacrinas)

5. ERG fotópico 3 (respuesta de conos y bastones y células bipolares)

6. ERG fotópico fl icker de 30 Hz ( respuesta de los conos)

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Bases tecnológicas:

Se utilizan electrodos de contacto en la cornea, conjuntiva bulbar o piel de parpados.La estimulación de campo amplio (Ganzfi eld) se utiliza para obtener una adecuada iluminación del campo de visión. Se utiliza un domo o una esfera integrativa.La duración máxima del estimulo es de 5 ms y se hace con luz blanca pudiendo utilizar fi ltros de color.La unidad de la fuerza del estimulo del fl ash utilizado es en candelas por segundo por metro cuadrado y por esto la denominación de 0.01, 3 Y 10 ERG.Las guias técnicas y de calibración son ofrecidas por los distribuidores de los equipos y de igual manera siguen los protocolos recomendados.

Protocolo clínico:

Las pupilas deben estar dilatadas en su punto máximo.Se requieren 20 minutos de adaptación a la oscuridad previo al inicio del estimulo con fl ash y 10 minutos de adaptación a la luz antes de iniciarlas fases fotopicas.Se debe instruir al paciente sobre el punto de fi jación en el domo de examen.Se deben realizar las 6 fases descritas, tardando un aproximado de 60 minutos.

Análisis y reporte del ERG:

Se debe evaluar la amplitud y el tiempo de latencia de la onda a y b en las fases escotópicas y fotópicas del estudio. Los potenciales oscilatorios se deben evaluar en cuanto a la forma de las ondas, que son 3 picos positivos y uno de menor tamaño y su correlación con las cifras de normalidad del laboratorio. Figura 2

STANDARD PARA ERG mf

Bases tecnológicas:

Se utilizan electrodos de contacto en cornea o conjuntiva bulbar.La fuente del estimulo son monitores de tubo de rayo catódico y LCD. 63 o 103 hexágonos escalados de forma excéntrica e iluminados solo la mitad de ellos de forma intermitente. Fig 3

Figura 2

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Las guias técnicas y de calibración son ofrecidas por los distribuidores de los equipos y de igual manera siguen los protocolos recomendados.

Protocolo Clínico:

Las pupilas deben estar dilatadas.El paciente debe estar sentado en frente de la pantalla ajustándose la distancia de trabajo y el tamaño del estimulo.Una adecuada fi jación central es indispensable para un buen resultado.Puede haber un defecto de refracción de +/- 3 D sin corrección. Los registros estándar utilizan estimulación monocular. Se puede realizar registro binocular si los ojos se encuentran alineados.El paciente debe estar en un cuarto iluminado previamente al examen.El tiempo de registro para 61 elementos es de 4 minutos y para 103 de 8 minutos.

Interpretación y reporte:

La interpretación del ERG mf es un proceso en dos etapas. La primera es el análisis de las ondas en la matriz de rastreo, observando las variaciones en su amplitud y la segunda es el análisis numérico que muestra amplitudes y tiempos de latencia de forma sectorial, en cuadrantes o en anillos. Se cuenta con una imagen en 2 D y 3 D que se correlaciona con los hallazgos descritos. Figura 4 y 5

Figura 4

Figura 5

Figura 3

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STANDARD PARA ERG p EN PATRON

Bases tecnológicas:

Se utilizan electrodos de contacto en la cornea o conjuntiva bulbar. El estimulo para la obtención del ERG en patrón en un tablero de cuadricula blanca y negra cuyo tamaño es de 0.8º, requiriéndose una luminicencia alta y un contraste entre el blanco y negro del 100%.Las guias técnicas y de calibración son ofrecidas por los distribuidores de los equipos y de igual manera siguen los protocolos recomendados.

Protocolo Clínico:

El ERG p se debe realizar con las pupilas sin dilatar.Es esencial una marca de fi jación en el tablero e indispensable una muy buena calidad de imagen parar realizar el examen. El paciente debe usar su corrección óptica.Se recomienda la realización binocular por su estabilidad y por la fi jación. La duración de la prueba es de unos 30 minutos.

Interpretacion y reporte:

Los reportes deben contener el análisis de las ondas N35, P50 y N90, con sus tiempos de latencia y amplitudes. Figura 6

STANDARD PARA EOG

Bases tecnológicas:

Se utilizan electrodos de contacto en la piel .El estimulo para la obtención del EOG se obtiene de un domo de campo amplio (Ganzfi eld) con un punto de fi jación central y otros dos a cada lado que se deben mirar alternativamente mientras se miden las variaciones de potencial córneo-retiniano durante 15 minutos. Después se ilumina la pantalla y se recogen de nuevo los potenciales durante otros 15 minutos. Se requiere una agudeza visual sufi ciente para ver los puntos de fi jación. En la oscuridad se obtiene el valor más bajo (DT) aproximadamente a los 12 minutos y el

Figura 6

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valor más alto (LP) en condiciones de iluminación entre los 8 y 10 minutos. El coefi ciente de Arden (LP/DT) (luz/oscuridad) normal es superior a 1,85. Figura 7

Las guias técnicas y de calibración son ofrecidas por los distribuidores de los equipos y de igual manera siguen los protocolos recomendados.

Protocolo Clínico: El EOG se debe realizar con las pupilas dilatadas al máximo.

Interpretacion y reporte:Los reportes deben contener la descripción de los picos en la fase de ocuridad y de luz para obtener el Índice de Arden.

STANDARD DE PVE

Bases tecnológicas:En la práctica clínica habitual se obtienen básicamente tres tipos de registros: los PVE estructurados reversibles o “pattern reversal” en los que el estímulo es un damero que alterna de blanco a negro con luminancia constante. Los estructurados tipo “onset/offset” en los que el estímulo no alterna sino que aparece y desaparece manteniendo la luminancia constante y los PEV tipo fl ash en los que el estímulo e una fuente de luz. En el caso de los estímulos estructurados se utilizan dos tamaños de cuadrado el más pequeño evalúa el área foveal y el más grande la región parafoveal. En los PEV tipo pattern reversal obtenemos una onda trifásica con tres componentes: N75, P100 N135. El tiempo de latencia del componente positivo es el que presenta menos variación tanto en un mismo individuo como interpoblacional y se consideran patológicas diferencias superiores 10 ms. La amplitud es más variable aunque suele ser bastante similar entre los dos ojos del mismo sujeto. Es la técnica más utilizada ante las situaciones clínicas habituales. (Figura 8) Los PEV tipo onset/offset son útiles en pacientes con nistagmus o cuando sospechamos alteraciones funcionales o simulación ya que es menos sensible a pérdidas de fi jación. La respuesta es más variable que en el pattern reversal y consta de tres picos: C1, positivo a los 75 ms, C2 negativo a lo 125 ms y C3 positivo a los 150 ms. (Figura 8)

Figura 7

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Los PEV tipo fl ash presentan gran variabilidad interindividual pero en un mismo sujeto son muy simétricos, además no dependen de la agudeza visual con lo que pueden ser de utilidad en pacientes poco colaboradores o en casos de opacidad d medios. Consisten en una serie de picos positivos negativos de los cuales el más importante es el P2 situado alrededor de los 120 ms (fi gura 8).

Protocolo Clínico:

Los PVE se deben realizar sin dilatación pupilar y generalmente con estimulación monocular. En el caso de estímulos estructurados se requiere corrección óptica adecuada para la distancia de observación.

Interpretacion y reporte:

Los reportes deben contener el análisis de las ondas características, con sus tiempos de latencia y amplitudes.

Para los diferentes estudios electrofi siológicos no hay rangos de referencia de uso internacional. Cada laboratorio requiere establecer sus valores de referencia para el equipo y la población de pacientes que se estudian.

REFERENCIAS

1. ISCEV Standard clinical electrooculogram (2010 update) Doc Ophthalmol (2011) 122:1-7 2. ISCEV Standard for full-fi eld clinical electroretinography (2015 update) Doc Ophthalmol (2015) 130:1-123. ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfERG) (2011 edition) Doc Ophthalmol (2012)

124:1–13 DOI 10.1007/s10633-011-9296-8 4. ISCEV Standard clinical pattern electroretinography (2012 update) Doc Ophthalmol (2012) 126:1-7 5. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials (2016 edition) Doc Ophthalmol 2016 - 02 – 246. Jaume Català Mora Marta Castany Aregall 1. Hospital Sagrat Cor. ICR. Barcelona 2. Institut Balear

d’Oftalmologia. Palma de Mallorca 3. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona 4. Teknoftal. Pruebas electrofi siológicas. Manual de Instrucciones. Annals d’Oftalmologia 2005; 13 (1): 8-29 y Annals d’Oftalmologia 2005; 13 (2): 76-90.

7. International Society for Clinical Electrophysiology of Vision. Disponible en: http://www.iscev.org

Figura 8

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