Oke

I

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sejalan dengan amanat Pasal 28 H, ayat (1) Perubahan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 telah ditegaskan bahwa setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan, kemudian dalam Pasal 34 ayat (3) dinyatakan negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

Rumah Sakit Kusta Kediri sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaran pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kusta Kediri mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin kompleksnya permasalahan di Rumah Sakit Kusta Kediri. Pada hakekatnya Rumah Sakit Kusta Kediri berfungsi sebagai tempat pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan. Fungsi dimaksud memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal BAB I ayat 6 menyatakan: Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal. Ayat 7: Indikator SPM adalah tolok ukur untuk prestasi kuantitatif dan kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi dalam pencapaian suatu SPM tertentu, berupa masukan, proses, hasil dan atau manfaat pelayanan. Ayat 8: Pelayanan dasar adalah jenis pelayanan publik yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarkat dalam kehidupan sosial, ekonomi dan pemerintahan.

Dalam penjelasan pasal 39 ayat 2 PP RI No 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan standar pelayanan minimal adalah tolok ukur kinerja dalam menentukan capaian jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

B. Maksud dan Tujuan

Standar pelayanan minimal ini dimaksudkan agar tersedianya panduan bagi Pemerintah Propinsi Jawa Timur dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung-jawaban penyelenggaraan standar pelayanan minimal Rumah Sakit Kusta Kediri.

Standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, indikator kinerja, ukuran atau satuan, rujukan, target Rumah Sakit Kusta Kediri Kusta Kediri, target Pemerintah Propinsi Jawa Timur serta target nasional untuk tahun 2009 sampai dengan tahun 2014, cara perhitungan/rumus/pembilang dan penyebut/standar/satuan pencapaian kinerja dan sumber data. Hal-hal tersebut di atas disesuaikan dengan visi dan misi Rumah Sakit Kusta Kediri.

VISI Rumah sakit Kusta Kediri adalah:

RUMAH SAKIT DENGAN PELAYANAN BERSETANDART NASIONAL.MISI Rumah Sakit Kusta Kediri adalah:

1. Memberikan pelayanan profesional untuk kepuasan pelanggan.

2. Menjamin terwujudnya patient safety dalam seluruh pelayanan.

3. Meningkatkan kemampuan pengelolaan/ menajemen dan kompetensi staf Rumah Sakit Kusta Kediri.

4. Meningkatkan kesejahteraan karyawan RS Kusta Kediri

C. Pengertian

Umum:

1. Standar Pelayanan Minimal:

Adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Rumah Sakit Kusta Kediri kepada masyarakat.2. Rumah Sakit Kusta Kediri:Adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif, preventif, kurative dan rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Definisi Operasional:

1. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Kusta Kediri kepada masyarakat.

2. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan3. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO.

4. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.

5. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perbahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.

6. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai.

7. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator

8. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator

9. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan

10. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja

11. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja

12. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai

13. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan

D. Prinsip Penyusunan dan Penetapan SPM

Di dalam menyusun SPM telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan dan departemen terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun;

2. Sederhana, SPM disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami;

3. Nyata, SPM disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan persyaratan atau prosedur teknis;

4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam SPM dapat diukur baik kualitatif maupun kuantitatif;

5. Terbuka, SPM dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan masyarakat;

6. Terjangkau, SPM dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana yang tersedia;

7. Akuntabel, SPM dapat dipertanggung gugatkan kepada publik;

8. Bertahap, SPM mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian SPM

E. Landasan hukum:

1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan,

2. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara

3. Undang-Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negar

4. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,,

5. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2000 tentang Program Pembangunan Nasional tahun 2000-2005,

6. Peraturan Pemerinah Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerinah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom,

7. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah,

8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat daerah (Lembaran Negara tahun 2003 No. 14, tambahan lembaran negara No. 4262)

9. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2004 tentang Rencana Kerja Pemerintah,

10. Peraturan Presiden No. 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementrian Negara RI sebagaimana telah beberapa kali dirubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. 62 Tahun 2005

11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum,

12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah,

13. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal,

14. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik,

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 61 / Menkes /SK /I /2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Propinsi, Kabupaten / Kota dan Rumah Sakit Kusta Kediri16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228 / MenKes/ SK/ III/ 2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kusta Kediri Yang Wajib Dilaksanakan Daerah

17. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1575 / Menkes / SK / II / 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 6 tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis tentang Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal.

BAB II

SISTEMATIKA DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI Sistematika dokumen SPM disusun dalam bentuk :

1. Bab I Pendahuluan yang terdiri dari;

a. Latar Belakang

b. Maksud dan tujuan

c. Pengertian umum dan khusus

d. Landasan Hukum

2. Bab II Sistematika Dokumen Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kusta Kediri3. Bab III Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kusta Kediri terdiri dari;

a. Jenis Pelayanan

b. SPM setiap jenis pelayanan, Indikator dan Standar

4. Penutup

5. Lampiran

BAB IIISTANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kusta Kediri Kusta Kediri dalam pedoman ini meliputi jenis-jenis pelayanan, indikator dan standar pencapaian kinerja pelayanan Rumah Sakit Kusta Kediri.A. Jenis-jenis pelayanan Rumah Sakit Kusta Kediri Jenis-jenis pelayanan Rumah Sakit Kusta Kediri yang minimal wajib disediakan oleh Rumah Sakit Kusta Kediri meliputi:

1. Pelayanan gawat darurat

2. Pelayanan rawat jalan

3. Pelayanan rawat inap

4. Pelayanan bedah5. Pelayanan Recovery Room

6. Pelayanan radiologi

7. Pelayanan laboratorium Klinik

8. Pelayanan rehabilitasi medik

9. Pelayanan farmasi

10. Pelayanan gizi

11. Pelayanan transfusi darah

12. Pelayanan keluarga miskin

13. Pelayanan rekam medis

14. Pengelolaan limbah

15. Pelayanan administrasi manajemen

16. Pelayanan ambulans/kereta jenazah

17. Pelayanan pemulasaraan jenazah18. Pelayanan laundry

19. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

B. SPM setiap jenis pelayanan, Indikator dan StandarNo.Jenis PelayananIndikatorStandarTarget Pencapaian

2011201220132014

1.Gawat Darurat1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat

3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

4. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat

5. Kepuasan Pelanggan6. Kematian pasien 24 Jam

7. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

8. Adanya protap pelayanan UGD9. Tim Disaster belum ada1. 100 %

2. 24 Jam

3. 100 %

4. 10 menit terlayani setelah pasien datang

5. 70 %

6. 2 %

7. 100%

8. 100 %9.67 %100%67 %

10 m

75 %

%

100%

100%0 %100%100%

100%

80 %

%100%100%100 %100%

100%

90% %

100%

100% 100 % 100%

100%

90%

%

100%

100%

2.Rawat Jalan1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik:

a. Kusta

- Dokter spesialis Kulit Kelamin - Dokter Umum yg terlatih b. Umum - Dokter Umum

c. Indera

- Kulit Kelamin Dokter Spesialis Kul-kel

- Mata Dokter Spesialis Mata

d. Bedah Umum Dokter Spesialis Bedah Umum f. . Kosmetologi

Dokter Umum yang terlatih

Perawat DIII yg terlatih G . Poli Gigi

Dokter Spesialis gigi

h. Interna

Dokter Spesialis Interna

i. Gizi

Nutrisionist

j. RM

Dokter Spesialis RM 2014

k. Psikiatri

Dokter Spesialis Psikiatri 2014

l. Konseling Psikologi Psikolog

m. Neurolgi

Dokter Spesialis Neuro2. Ketersediaan Pelayanan : Klinik Kusta

Klinik Umum

Klinik Indera :

Kul-kel

Mata

Klinik Paru Klinik Interna

Klinik Gigi Klinik Kosmetologi

3. Buka pelayanan sesuai ketentuan4. Waktu tunggu di rawat jalan

5. Kepuasan Pelanggan 6. Pemeriksaan pasien baru Kusta

7. Pengobatan pasien rawat jalan kusta yang ditangani dengan strategi MDT

8. Adanya Protap rawat jalan

100 %100 %100 %

111

12

1

1

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %3.07.30 s/d 14.00

Setiap hari kerja kecuali : Jumat : 07.300 11.00

Sabtu 07.30-12.004. 30 menit

5. 90 %

6. 100 %

7. 100 %

8. 100%

100%80%

100%

11 11001100%

0%

0%100%0%100 %100%100%

100 %0%0% 0%0%100%

3080% 100%

100%

100%

100%100%

100%

1111111

100%

0%

0%

100%

100%100 %100%100%

100%100%100%100%100 %100%

3090% 100%

100%

100%

100%100%

100%

11 11211

100%

0%

0%100%

100%

100 %100%100%

100%100%100%100%100%100%

3090% 100%

100%

100%

100%100%

100%

1111 21

1

100%

100%

100%

100%

100%

100 %100%100%

100%100%100%100%100%100%

3090% 100%

100%

100%

3.Rawat Inap1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Kusta

a. Dr. Spesialis Kul-kel (non organik ) b. Dr Spesialis Penyakit Dalam (non organik)

e. Dr.Bedah Umum ( organik )

f. Dr. Bedah Ortopedi ( non organik )

g. Dr. Anestesi ( non organik )

h. Dr Umum terlatih i. 100% Perawat minimal pendidikan D3 dan 33 % strata 1 (SKp)

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Kusta

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap :a. Inap Kusta b. Kulit 2013

c. Bedah Umum 2012

d. Mata 2012

e. Interna 20124. Jam Visite Dokter non organik sesuai perjanjian Dokter Umum yg terlatih dan dokter spesialis organik sesuai jam kerja5. Kejadian infeksi pasca operasi 2012 6. Kejadian Infeksi Nosokomial .........7. Tidak adanya kejadian Pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian 8. Kematian pasien > 48 jam 9. Kejadian pulang paksa10. Kepuasan pelanggan11. Pasien kusta yang ditangani dengan strategi MDT/ROM12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit kusta yang memberikan pelayanan pasien MH dengan gangguan kejiawaan

13. Kesesuaian protap rawat inap

14. Tidak adanya keharusan membayar uang muka2. 100 %

3. 100 %4. 07.30 s/d 14.00

setiap hari kerja

5. 1,5 %

6. 1,5 %

7. 100 %

8. 0,24 %

9. 5 %

10. 90 %11. 100 %

12.80 % Psikolog13.100%

14.100%00

011

1

100%100 %

100%

100%

0%

0%

100%

100%100%

100%

0%

...100 %

%

%

100%

100%

%100%

100%11111

1

100%100 %

100%

100%

0%

100%

100%

100%100%

100%

0%

100%

%

%

100%

100%%

100%

100%

11

111

1

100%100%

100%

100%

100%

100%

100%100%

100%

100%0%

100 %

%

%

100% 100%

%

100%

100%

11

111

1

100%100%

100%

100%

100%

100%

100%100%

100%

100%0%

100%

%

%

100%100% %

100%

100%

4.Bedah 1. Waktu tunggu operasi elektif : - Bedah Umum ....................? - Bedah Ortopedi 3 bulan sekali

- Bedah Mata 48 j2. Kejadian Kematian di meja operas3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi

7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube

8. Kepuasan Pelanggan

-. 1 bulan

- 3 bulan sekali

- 48 jam

2. 1 %

3. 100 %

4.100 %

5.100 %

6. 100 %

7. 10 %

8. 90 %0%5 bl48j0%100%100%

100%

100%

0 %75%3 bl48 j0%

100%

100%

100%

100%

80%3 bl48j0%

100%

100%

100%

100%

90%3 bl48j0%

100%

100%

100%

100%

90%

5.Recovery Room

1. Rata-rata lama pasien dirawat di RR

2. Pemberi pelayanan RR : a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani (konsultan ) b.100 % Perawat minimal D3

3. Kepatuhan tenaga recovery room dalam melaksanakan

tugas sesuai protap RR1. 2 jam

3. 100%

2 jam100%

100%

0%2 jam

100%

100 %

25%2jam

100%

100%

50%2jam

100%

100%

100%

6.Radiologi1. Waktu tunggu pelayanan tindakan foto rontgen

2. Waktu tunggu hasil tindakan foto rontgen

3. Pelaksana ekspertisi (konsultan)4. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

5. Pemberi pelayanan

6. Adanya protap radiologi

7. Kepuasan pelanggan8. Perizinan pemakaian alat radiologi9. Tenaga pe3laksanan pelayanan radiologi D III radiologi1. 30 menit

2. 6 jam

3. Dokter Sp.Rad

4. Kerusakan foto 2%5. DIII Rad

6. 100%

7. 80%

8. 100%

2,5J 28J

100%

0%

100%100%

70%

0% 0 2J

24J

100% 0 %100%100%

73%

0%1 90m

20J

100% 0 %

100%100%

75%

0%1 60m

12J

100% 0%

100%100%

78%

0%1 30m

12 J

100% 0%

100%100%

80%

100%1 30m

10 J

100% 0%

100%100%

80%

100%1

7.Laboratorium Klinik

1. Respon time2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 120 menit (general Check

Up dasar & LED)

3. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium (non organik) - Dokter SpPK4. Visite dokter spesilais PK 5. Tenaga pelaksana pelayanan laboratorium

- D III Analis 6. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan Laboratorium

7. Kalibrasi alat pemeriksaan laboratorium 2012 100 %8. Kepuasan pelanggan

9. Protap laboratorium

1. 15 mnt

2. 100%3. Minimal 1x/mgg4. 100 %5.100%

6. 100%

7. 90%8. 90%

9. 100%60m70% 0%0%0% 100%

0%

50 %

100%

30m 90%100%100%100%100%100%70%100%

15m 100%100%100%100%100%100%90%100%

15m100%100%100%100%100%100%90%100%

8.Rehabilitasi Medik1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan meliputi pelayanan :fisioterapi , okupasi terapi , ortotik-prostetik dan psikologi

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan Rehabilitasi medik

3. Pemeriksaan : POD Ocupasi Terapi Ortotik Prostetik

Psikologi4. Kepuasan Pelanggan terhadap pelayanan Rehabilitasi medik,meliputi pelayanan :fisioterapi,okupasi terapi,ortotik-prostetik dan psikologi

5. Waktu tunggu : POD OT

OP6. Tenaga pemberi pelayanan di instalasi Rehabilitasi medik

1. 10 %

2. 100 %

3. 100 %

4. 90%

5. 15 mnt

6.a Dokter SpRM

6.b.D III fisioterapi

6.c D III okupasi terapi 6.d.Psikolog

6.e. Perawat terlatih OT6.f.Teknisi ortotik-

prostetik60%100%

100%70%

100%30%80%15%15%

15%

01

0 1

1

140%

100%

100%

80%

100%50%90%15%15%

15%

11

01

1

1

25%

100%

100%

90%

100%70%90%15%

15%

15%

11

0 1

1

1

10%

100%

100%

100%

100%100%90%15%

15%

15%12

0 1 1

2

9.Farmasi1. Waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi

b. Obat Racikan

2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat

3. Tidak adanya kesalahan penulisan dosis obat4. Kepuasan pelanggan 5. Penulisan resep sesuai dengan formularium6. Adanya protap apotek 7. Pemberi pelayanan di apotek :1. a. 15 menit

b. 30 menit

2. 100 %

3. 100%4. 90 %5. 100 %6. 100%7.a. Apoteker

b. D III Farmasi c. Asisten apoteker25 m

50m

100%

.....%

0%100%

100%10120 m

40m

100%

100%

70%100%

100%10115m

30m

100%

100%

100%100%

100%10110m

20m

100%

100%

100%100%

100%11

1

10.Gizi1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet sesuai dengan pesanan ruangan

4. Kepuasan pasien terhadap menu yang disajikan

5. Jumlah konsultasi gizi yang dilayani

1. 100 %

2. 20 %

3. 100 %

4. 70%

5. 80 % 90% 30%

100%

70%

75%92%

24%

100%

70%

75 %93%

23%

100%

71%

77%95%

22%

100%

72%

80% 97%

21%

100%

73%

85%99%

20%

100%

74%

90%

11.Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

2. Kejadian Reaksi transfusi

1. 100 % terpenuhi

2. 10 %100%....%100%

12%100%

10%100%

14%

12.Pelayanan GAKIN Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS Kusta kediri pada setiap unit pelayanan100 % terlayani100% 100%

100%

100%

13.Rekam Medik1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

5. Pemberi pelayanan

6. Adanya protap rekam medik1. 100 %

2. 100 %

3. 15 menit

4. 15 menit

5. a.DIII MR b.SMEA yang terlatih MR6. 100%70%

100%

45m

45m

10100%75%

100%

30m

30m

11

100%100%

100%

20m

20m

11100%

100%

100%

15mnt

15m

11100%

14.Pengelolaan limbah

1. Baku mutu limbah cair

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

1. a.BOD < 30 mg/l

b.COD < 80 mg/l

c.TSS < 30 mg/l

d.PH 6-9

2. 100 %

40%40%

40%

40%

100%

50%

50%

50%

50%

100%

60%

60%

60%

60%

100%

70%

70%

70%

70%

100%

80%

80%

80%

80%

100%

90%

90%

90%

90%

100%

15Administrasi dan manajemen1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi

2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

6. Cost recovery

7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu1. 100 %

2. 100 %

3. 100 %

4. 100 %

5. 60 %

6. 40 %

7. 100 %

8. 2 jam9. 100 %90%95%

95%

95%

70%

60%

100%

-

100%93%

97%

97%

97%

75%

60%

100%

-100%96%

98%

99%

99%

80%

60%

100%

-100%99%

99%

100%

100%

85%

60%

100%

-100%100%

100%

100%

100%

90%

60%

100%

-100%100%

100%

100%

100%

95%

60%

100%

-100%

16Ambulance/ Kereta Jenazah1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta Jenazah

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance /Kereta Jenazah di Rumah Sakit Kusta Kediri1. 24 Jam

2. 2 jam

24j 2 J24 j

2J24 j

2J24 j

2J24 j 2J24 j 2J

17Pemulasaraan Jenazah Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah2 jam2J2J2J

2J2J2J

18Pelayanan pemeliharaan sarana rumahsakit1. Respon time terhadap laporan kerusakan alat

2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

3. Peralatan Laboratorium dan alat ukur yang digunakan dlm pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

4. Pemberi / petugas pemeliharaan sarana RS1. 15 menit

2. 100 %

3. 100 %

4. a. Tehnisi D3 b. Pembantu tehnisi (STM60%70%

25%

70%

75%

30%

2

180%

80%

40%

2

185%

85%

50%

2

185%

90%

60%

2

185%

95%

70%

3

1

19Pelayanan laundry

1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap1. 100 %

2. 100 %100%100%100%

100%100%

100%100%

100%100%

100%100%

100%

BAB IVPERAN PUSAT, PROVINSI, DAN KABUPATEN/KOTA

Peran Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal Rumahsakit adalah sebagai berikut:

1. Pengorganisasian:

a. Gubernur/Bupati/Walikota bertanggungjawab dalam penyelenggaraan pelayanan rumahsakit sesuai Standar Pelayanan Minimal yang dilaksnakan oleh Rumahsakit Provnisi/Kabupaten/Kotab. Penyelenggaraan pelayanan rumahsakit sesuai Standar Pelayanan Minimal sebagaimana dimaksud dalam butir a secara operasional dikoordinasikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota

2. Pelaksanaan dan Pembinaan:a. Rumahsakit wajib menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal yang disusun dan disahkan oleh Koordinator Daerah

b. Pemerintah Daerah wajib menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal

c. Pemerintah dan Pemerintah Provinsi memfasilitasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal dan mekanisme kerjasama antar daerah kabupaten/kota

d. Fasilitasi dimaksud butir a dalam bentuk pemberian standar teknis, pedoman, bimbingan teknis, pelatihan, meliputi:

1). Perhitungan kebutuhan pelayanan rumahsakit sesuai Standar Pelayanan Minimal

2). Penyusunan rencana kerja dan standar kinerja pencapaian target SPM

3). Penilaian pengukuran kinerja

4). Penyusunan laporan kinerja dalam menyelenggarakan pemenuhan standar pelayanan minmal rumahsakit

3. Pengawasan:a. Gubernur/Bupati/Walikota melaksanakan pengawasan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayana minimal rumahsakit di daerah masing-masing

b. Gubernur/Bupati/Walikota menyampaikan laporan pencapaian kinerja pelayanan rumahsakit sesuai standar pelayanan minimal yang ditetapkan

SURABAYA, 4 PEBRUARI 2013KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR Dr. BUDI RAHADJU, MPH

Pembina Utama Muda

Nip. 19551011 198210 2 001BAB V.PENUTUP

Standar pelayanan minimal Rumah Sakit Kusta Kediri pada hakekatnya merupakan jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang wajib dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan standar kinerja yang ditetapkan. Namun demikian mengingat kondisi Rumah Sakit Kusta Kediri, maka diperlukan pentahapan dalam pelaksanaan SPM sejak ditetapkan pada tahun 2009 sampai dengan tahun 2015. Mengingat SPM sebagai hak konstitusional, maka seyogyanya SPM menjadi prioritas dalam perencanaan dan penganggaran Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Dengan disusunnya Standar Pelayanan Minimal, diharapkan dapat membantu pelaksanaan penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit Kusta Kediri. SPM ini dapat dijadikan acuan bagi pengelola Rumah Sakit Kusta Kediri dan unsur terkait dalam melaksanakan perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan.

Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Buku SPM ini akan ditetapkan kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku. LAMPIRAN : Uraian Standar Pelayanan Minimal,Pelayanan Gawat Darurat1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa

JudulKemampuan menangani life saving di Gawat Darurat

Dimensi MutuAkses dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit Kusta Kediri dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat

Definisi OperasionalLife saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan

Airway, Breath, Circulation

Frekuensi Pengumpulan Data1 bulan

Periode Analisa3 bulan sekali

NumeratorJumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat

DenominatorJumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving

Sumber data Rekam Medik

Standar100 %

Penanggung jawab Koordinator Instalasi Gawat Darurat dan dokter penanggungjawab UGD

JudulJam buka pelayanan Gawat Darurat

Dimensi MutuAkses, efisiensi

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 jam di Rumah Sakit Kusta Kediri

Definisi OperasionalJam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh.


Periode Analisa3 bulan sekali

NumeratorJumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan

DenominatorJumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Laporan Bulanan

Standar24 Jam

Penanggung jawab Koordinator Instalasi Gawat Darurat dan dokter penanggungjawab UGD

2. Jam buka pelayanan gawat darurat

3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGDJudulPemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Dimensi MutuKompetensi teknis

Tujuan Menunjukkan tersedianya Pelayanan Gawat Darurat yang ditangani oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan

Definisi OperasionalTenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD


Periode Analisa3 bulan

NumeratorJumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

DenominatorJumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumber data Kepegawaian

Standar100 %

Penanggung jawab Koordinator Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit Kusta Kediri

4. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat DaruratJudulWaktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimensi MutuKecepatan dan efektifitas pelayanan

Tujuan Menunjukkan terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang cepat dan responsif

Definisi OperasionalWaktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat adalah waktu yang dihitung sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter



NumeratorJumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

DenominatorJumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50)

Sumber data Survey

Standar 10menit terlayani setelah pasien datang

Penanggung jawab Satuan Pengawas Internal

5. Kepuasan Pelanggan pada Gawat DaruratJudulKepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Dimensi MutuKenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi OperasionalKepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan



NumeratorJumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey

DenominatorJumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n=50)

Sumber data Survey

Standar 70 %

Penanggung jawab Koordinator UGD dan Satuan Pengawas Internal ( SPI )

6. Kematian Pasien 24 jam di Gawat DaruratJudulKematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat

Dimensi MutuEfektifitas penanganan dan keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi OperasionalKematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang



NumeratorJumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien datang

DenominatorJumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber data Rekam Medik

Standar2 %

Penanggung jawab Koordinator Instalasi Gawat Darurat

7. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang mukaJudulTidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Dimensi MutuAkses , efisiensi dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat

Definisi OperasionalUang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan



NumeratorJumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka

DenominatorJumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

Sumber data Survei

Standar100 %

Penanggung jawab Koordinator Instalasi Gawat Darurat

8. Kepatuhan tenaga bekerja sesuai protap UGD

Judul Kepatuhan tenaga bekerja sesuai protap UGD

Dimensi MutuEfektifitas, keamanan dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya keefektifitasan, keamanan dan keselamatan pelayanan UGD

Definisi OperasionalKepatuhan tenaga bekerja sesuai protap UGD adalah kepatuhan tenaga UGD dalam bekerja sesuai dengan prosedur tetap dalam melayani pasien gawat darurat



NumeratorJumlah tenaga yang bekerja sesuai protap UGD

DenominatorJumlah seluruh tenaga UGD yang memberi pelayanan di UGD

Sumber data Survey

Standar 80%

Penanggung jawab Koordinator Instalasi Gawat Darurat dan Satuan Pengawas Internal/SPI

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Pemberi pelayanan di klinik spesialisJudulPemberi pelayanan di klinik spesialis

Dimensi MutuKompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten

Definisi OperasionalKlinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis dan dokter PPDS kulit dan kelamin sesuai dengan special privilege yang diberikan.



NumeratorJumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan

DenominatorJumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar100 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator instalasi rawat jalan

2. Ketersediaan pelayanan rawat jalanJudulKetersediaan pelayanan rawat jalan

Dimensi MutuAkses

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di Rumah Sakit Kusta Kediri.

Definisi OperasionalPelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang terdiri dari poli kusta dan poli indera ( umum, kosmetologi, kulit kelamin, mata dan THT ) yang dilaksanakan di Rumah Sakit Kusta Kediri.



NumeratorJenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)

DenominatorTidak ada

Sumber data Register rawat jalan

Standar100 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator instalasi rawat jalan/Ka Subag TU

3. Buka pelayanan sesuai ketentuanJudulBuka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi MutuAkses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit Kusta Kediri

Definisi OperasionalJam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 - 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat 08.00 10.00 dan Sabtu 08.00 -11.00



Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan

DenominatorJumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan

Sumber data Register rawat jalan

Standar 100 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator instalasi rawat jalan/SPI

4. Waktu tunggu di Rawat JalanJudulWaktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi MutuAkses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik yang terdiri dari poli kusta dan poli indera ( umum, kosmetologi, kulit kelamin, mata dan THT ) yang dilaksanakan pada hari kerja di Rumah Sakit Kusta Kediri yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi OperasionalWaktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis dan dokter umum yang terlatih.



NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey

DenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Sumber data Survey Pasien rawat jalan

Standar60 menit

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator instalasi rawat jalan/SPI

5. Kepuasan Pelanggan pada rawat jalanJudulKepuasan Pelanggan pada rawat jalan

Dimensi MutuKenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi OperasionalKepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan



NumeratorJumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey

DenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50)

Sumber data Survey

Standar90 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator Instalasi rawat jalan / SPI

6.Pemeriksaan pasien baru kustaJudulPemeriksaan pasien baru kusta

Dimensi MutuAkses, keamanan, efektifitas.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu mendiagnosa pasien baru kusta sesuai standar

Definisi OperasionalPemeriksaan pasien baru kusta adalah pemeriksaan sampai ditemukan diagnosa pasti pada pasien tersangka kusta



NumeratorJumlah pasien terdiagnosa kusta

DenominatorJumlah seluruh pasien tersangka kusta

Sumber data Register poliklinik kusta

Standar100%

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator rawat jalan kusta dan Dokter penanggung jawab rawat jalan kusta

7.Pasien rawat jalan Kusta yang ditangani dengan strategi MDTJudulPasien rawat jalan Kusta yang ditangani dengan strategi MDT


Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien kusta dengan strategi MDT

Definisi OperasionalPelayanan rawat jalan kusta dengan strategi MDT adalah pelayanan pasien kusta dengan 2 strategi penanggulangan kusta nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien kusta harus melalui pemeriksaan mikroskopis kusta, pengobatan harus menggunakan obat MDT ( multi drug teraphy ) yang sesuai dengan standar penanggulangan kusta, dan semua pasien kusta yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan kusta nasional



NumeratorJumlah semua pasien rawat jalan kusta yang ditangani dengan strategi MDT

DenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan kusta yang ditangani di Rumah Sakit Kusta Kediri dalam waktu tiga bulan

Sumber data Register rawat jalan dan Buku pelaporan P2 Kusta

Standar100 %

Penanggung jawab pengumpul data Instalasi rawat jalan/Koordinator P2 Kusta

8.Adanya Protap rawat jalanJudulAdanya protap rawat jalan

Dimensi MutuKeamanan, kenyamanan, keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan pelayanan yang berkualitas sesuai standar

Definisi OperasionalProtap rawat jalan adalah prosedur tindakan dan terapi pasien rawat jalan yang sudah dibakukan oleh rumah sakit



NumeratorJumlah semua pasien yang ditangani sesuai protap

DenominatorJumlah seluruh pasien yang diperiksa di rawat jalan

Sumber data Survei

Standar100 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator Instalasi rawat jalan dan dokter penanggung jawab rawat jalan/SPI

III. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pemberi pelayanan di Rawat InapJudulPemberi pelayanan di Rawat Inap

Dimensi MutuKompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Definisi OperasionalPemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)



NumeratorJumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan

DenominatorJumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Sumber data Kepegawaian

Standar100 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator instalasi rawat inap

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inapJudulDokter penanggung jawab pasien rawat inap

Dimensi MutuKompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Definisi OperasionalPenanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien



NumeratorJumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab

DenominatorJumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam medic

\Standar100 %


3. Ketersediaan pelayanan rawat inapJudulKetersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi MutuAkses

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di Rumah Sakit Kusta Kediri.

Definisi OperasionalPelayanan rawat inap adalah pelayanan di Rumah Sakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di Rumah Sakit Kusta Kediri.



NumeratorJenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)


Sumber data Register rawat inap

Standar100%


4. Jam visite dokter spesialis dan dokter umum JudulJam visite dokter spesialis dan dokter umum

Dimensi Mutuakses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi OperasionalVisite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis dan dokter umum setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00



NumeratorJumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei

DenominatorJumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumber data Survei

Standar100 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator instalasi rawat inap/Komite medik/SPI

5. Kejadian infeksi pasca operasiJudulKejadian infeksi pasca operasi

Dimensi mutuKeselamatan, kenyamanan

TujuanTergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai dengan SOP.

Definisi operasionalInfeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit Kusta Kediri dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

Frekuensi pengumpulan datatiap bulan

Periode analisisTiga bulan

Numeratorjumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominatorjumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber datarekam medis

Standar1,5 %

Penanggung jawabDokter penanggung jawab ruang rawat inap/SPI

6. Angka kejadian infeksi nosokomialJudulAngka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi MutuKeselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit Kusta Kediri

Definisi OperasionalInfeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi.

Frekuensi Pengumpulan Datatiap bulan

Periode Analisatiap tiga bulan

NumeratorJumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan

DenominatorJumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar1,5 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator instalasi rawat inap/dokter penanggung jawab ruang rawat inap/SPI

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematianJudulTidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Dimensi mutukeselamatan pasien

TujuanTergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien di Rumah Sakit Kusta Kediri.

Definisi operasionalKejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian.


Periode analisistiap bulan

NumeratorJumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian

DenominatorJumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber datarekam medis.

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi rawat inap/SPI

8. Kematian pasien > 48 jamJudulKematian pasien > 48 jam

Dimensi mutukeselamatan dan efektivitas

TujuanTergambarnya pelayanan pasien rawat inap di Rumah Sakit Kusta Kediri yang aman dan efektif

Definisi operasionalKematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien masuk rawat inap di Rumah Sakit Kusta Kediri

Frekuensi pengumpulan data1 bulan

Periode analisis3 bulan

Numeratorjumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominatorjumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan


Standar0,24 % 2,4/1000 (international) (NDR 25/1000, Indonesia)

Penanggung jawabSPI/ Koordinator Instalasi Rawat Inap/ dokter penanggungjawab ruangan

9. Kejadian pulang paksaJudulKejadian pulang paksa

Dimensi mutuefektivitas,kenyamanan dan kesinambungan pelayanan

TujuanTergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas,kenyamanan dan kesinambungan pelayanan di Rumah Sakit Kusta Kediri.

Definisi operasionalpulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter



Numeratorjumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominatorjumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan


Standar5 %

Penanggung jawabSPI/ Koordinator Instalasi Rawat Inap/ dokter penanggungjawab ruangan

10. Kepuasan pelanggan rawat inapJudulKepuasan pelanggan rawat inap

Dimensi mutuKenyamanan, keamanan, dan keselamatan

TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap di Rumah Sakit Kusta di Kediri.

Definisi operasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap di Rumah Sakit Kusta Kediri.



NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

DenominatorJumlah total pasien rawat inap yang disurvei

Sumber dataSurvei

Standar90 %

Penanggung jawabSPI/ Koordinator Instalasi Rawat Inap

11.Pasien rawat inap kusta yang ditangani dengan strategi MDTJudulPasien rawat inap kusta yang ditangani dengan strategi MDT


Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien kusta dengan strategi MDT

Definisi OperasionalPelayanan rawat inap kusta dengan strategi MDT adalah pelayanan pasien kusta dengan 2 strategi penanggulangan kusta nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien kusta harus melalui pemeriksaan mikroskopis kusta, pengobatan harus menggunakan obat MDT ( multi drug teraphy ) yang sesuai dengan standar penanggulangan kusta, dan semua pasien kusta yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan kusta nasional



NumeratorJumlah semua pasien rawat inap kusta yang ditangani dengan strategi MDT

DenominatorJumlah seluruh pasien rawat inap kusta yang ditangani di Rumah Sakit Kusta Kediri dalam waktu tiga bulan

Sumber data Register rawat inap, pelaporan P2 kusta

Standar100 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator Instalasi rawat inap/ dokter penanggungjawab ruangan

12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di Rumah Sakit Kusta Kediri yang memberikan pelayanan Jiwa pada penderita kustaJudulKetersediaan pelayanan rawat inap di Rumah Sakit Kusta yang memberikan pelayanan Jiwa pada penderita kusta.

Dimensi MutuAkses

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan jiwa di rawat inap yang ada di Rumah Sakit Kusta Kediri

Definisi OperasionalPelayanan jiwa bagi penderita kusta yang mengalami gangguan kejiwaan yang tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis.



NumeratorJenis-jenis pelayanan rawat inap Rumah Sakit Kusta Kediri.


Sumber data Register rawat inap

Standar80%

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator instalasi rawat inap dan Psikolog.

13.Tidak adanya keharusan untuk membayar uang mukaJudulTidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Dimensi MutuAkses dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat

Definisi OperasionalUang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan

Frekuensi Pengumpulan DataTiga bulan

Periode AnalisaTiga bulan

NumeratorJumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka

DenominatorJumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

Sumber data Survei

Standar100 %

Penanggung jawab pengumpul dataKoordinator Instalasi Gawat Darurat/Koordinator Instalasi rawat jalan

14. Kesesuaian protap rawat inapJudulKesesuaian protap rawat inap

Dimensi mutuEfisiensi, efektifitas, keamanan dan kenyamanan

TujuanTerselenggaranya pelayanan rawat inap yang mampu memberikan pelayanan yang berkualitas sesuai standar

Definisi operasionalProtap rawat inap adalah prosedur tindakan dan terapi pasien rawat inap yang sudah dibakukan rumah sakit



NumeratorJumlah pasien yang ditangani di rawat inap sesuai protap

DenominatorJumlah seluruh pasien yang di rawat inap

Sumber dataSurvey

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator rawat inap dan dokter penanggung jawab rawat inap/SPI

IV. BEDAH 1. Waktu tunggu operasi elektifJudulWaktu tunggu operasi elektif

Dimensi mutuefektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

TujuanTergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi operasionalWaktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan



Numeratorjumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut


Standar2 minggu

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah, dokter penanggung jawab ruang operasi dan komite medis

2. Kejadian kematian di meja operasiJudulKejadian kematian di meja operasi

Dimensi mutukeselamatan, efektifitas

Tujuantergambarkannya efektifitas pelayanan bedah, anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien.

Definisi operasionalkematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan



Numeratorjumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

Sumber datarekam medis, Laporan keselamatan pasien

Standar1 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah/dokter penanggung jawab operasi/Komite medis

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisiJudulTidak adanya kejadian operasi salah sisi


Tujuantergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi operasionalkejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya



Numeratorjumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan


Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah/dokter penanggung jawab ruang operasi

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orangJudulTidak adanya kejadian operasi salah orang


Tujuantergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi operasionalkejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah



Numeratorjumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan



Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah/penanggung jawab ruang operasi,komite medis

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasiJudulTidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Tujuantergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaianya tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan

Definisi operasionalKejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan



Numeratorjumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan


Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah/dokter penanggung jawab operasi

6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasiJudulTidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi


Tujuantergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi

Definisi operasionalkejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan



Numeratorjumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber datarekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator intalasi bedah/dokter penanggung jawab operasi

7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tubeJudulKomplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube


Tujuantergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung

Definisi operasionalKomplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.



Numeratorjumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan



Standar 5 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah/dokter spesialis anastesi,dokter penanggung jawab operasi

8. Kepuasan pelangganJudulKepuasan pelanggan

Dimensi mutuKeamanan,kenyamanan dan keselamatan

TujuanTergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan operasi

Definisi operasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan operasi di Rumah Sakit Kusta Kediri



NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien

DenominatorJumlah total pasien

Sumber dataSurvei

Standar80 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah, dokter penanggung jawab ruang bedah/komite medik

V.RECOVERY ROOM

1. Rata rata lama pasien dirawat di RR

Judul Rata rata lama pasien dirawat di RR

Dimensi mutuKeselamatan pasien

TujuanTergambarkannya kecermatan monitoring pasien selama fase pemulihan

Definisi operasionalRata rata lama pasien dirawat di RR : Waktu rata rata yang dibutuhkan pasien pemulihan setelah pembedahan



NumeratorLama kumulatif pasien berada di ruang RR paska pembedahan

DenominatorJumlah pasien yang dioperasi

Sumber dataRekam medis

Standar 2jam

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah sentral

2. Pemberi pelayanan RRJudulPemberi pelayanan RR

Dimensi mutuKompetensi teknis

TujuanTergambarnya kemampuan tenaga medis dan paramedis dalam pelayanan pemulihan paska operasi di ruang RR

Definisi operasionalPemberi pelayanan RR adalah tenaga medis dan paramedis yang berkompeten dalam pelayanan pemulihan pasien paska bedah dengan pendidikkan minimal D3 untuk paramedis , spesialis anestesi serta dokter spesialis yang melakukan tindakan operasi



NumeratorPemberi pelayanan yang berkompeten

DenominatorSemua tenaga di RR

Sumber dataKepegawaian

Standar100%

Penanggung jawabKoordinator instalasi bedah sentral dan kepegawaian

3. Kepatuhan tenaga recovery room dalam melaksanakan tugas sesuai protap RRJudulKepatuhan tenaga recovery room dalam melaksanakan tugas sesuai protap RR


TujuanKepatuhan tenaga recovery room dalam melaksanakan tugas sesuai protap RR.

Definisi operasionalKepatuhan tenaga adalah kepatuhan tenaga recovery room dalam melaksanankan tugas sesuai dengan prosedur tetap dalam melayani pasien paska bedah



NumeratorJumlah tenaga yang bekerja sesuai protap RR

DenominatorJumlah seluruh tenaga UGD yang memberi pelayanan di RR

Sumber dataSurvey

Standar 80%

Penanggung jawabKoordinator Bedah Sentral dan Satuan Pengawas Internal/SPI

VI. LABORATORIUM KLINIK

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

JudulWaktu tunggu hasil pelayanan laboratorium


TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi operasionalPemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi



Numeratorjumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber dataSurvey

Standar 60 menit

140 menit (general Check Up dasar & LED)

Penanggung jawabKoordinator instalasi Laboratorium

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratoriumJudulPelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutuKompetensi tehnis

TujuanPenanggungjawab hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh dokter umum untuk memastikan ketepatan diagnosis

Definisi operasionalPelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter umum yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pertanggungjawaban hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.



NumeratorJumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter umum dalam satu bulan

DenominatorJumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan

Sumber dataRegister di instalasi laboratorium

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi laboratorium

3. Tenaga pelaksana pelayanan laboratorium

JudulTenaga pelaksana pelayanan laboratorium


TujuanTerlaksananya pelayanan laboratorium oleh kompeten

Definisi operasionalTenaga pelaksana laboratorium adalah tenaga yang berkompeten dalam pelaksana pelayanan laboratorium dengan pendidikkan minimal D3



NumeratorJumlah tenaga laboratorium yang berkompeten

Denominatorjumlah semua tenaga laboratorium

Sumber dataLaporan laboratorium

Standar100 %


4. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoriumJudulTidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutuKeselamatan

TujuanTergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasionalKesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang



NumeratorJumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut


Standar100 %


5.Frekuensi kalibrasi peralatan laboratorium

JudulFrekuensi kalibrasi peralatan laboratorium

Dimensi mutuKeselamatan dan efektifitas

TujuanTergambarnya akurasi peralatan laboratorium.

Definisi operasionalKalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh balai pengamanan fasilitas.



NumeratorJumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi.

DenominatorJumlah alat laboratorium yang perlu di kallibrasi

Sumber dataLaporan laboratorium

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi prasarana sarana rumah sakit

6.Sertifikasi hasil pemeriksaan laboratorium

JudulSertifikasi hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutuKeselamatan dan efektifitas

TujuanUntuk pemantapan mutu laboratorium

Definisi operasionalSertifikasi adalah pemantapan mutu yang dilakukan oleh Direktorat Jendral Pelayanan Medik dan Balai Laboratorium Kesehatan Surabaya



NumeratorJumlah hasil pemeriksaan yang sesuai standar mutu

DenominatorJumlah total pemeriksaan yang dilakukan

Sumber dataHasil Pemantapan mutu Nasional dan Regional

Standar80 %



Dimensi mutuKenyamanan

TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium

Definisi operasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium




DenominatorJumlah total pasien yang disurvei

Sumber dataSurvei

Standar80 %


8. Protap laboratoriumJudulProtap laboratorium

Dimensi mutuEfisiensi, efektifitas dan keamanan

TujuanTerselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu memberikan pelayanan yang berkualitas sesuai standar

Definisi operasionalProtap laboratorium adalah prosedur tindakan terhadap pasien laboratorium yang sudah dibakukan rumah sakit



NumeratorJumlah pasien yang ditangani di laboratorium sesuai protap

DenominatorJumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium

Sumber dataSurvey

Standar100%


9. Respon timeJudulRespon time

Dimensi mutuEfisiensi dan efektifitas

TujuanTergambarnya waktu tunggu pelayanan laboratorium

Definisi operasionalRespon time adalah waktu tunggu mulai pasien datang di laboratorium sampai dengan mendapatkan pelayanan pemeriksaan laboratorium.



NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan

DenominatorJumlah total pasien laboratorium dalam 1 bulan

Sumber dataSurvey

Standar100%


VII. REHABILITASI MEDIK

1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik kusta yang direncanakan, meliputi pelayanan : Fisio terapi, okupasi terapi, ortotik-prostetik dan psikologiJudulKejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik kusta yang direncanakan, meliputi pelayanan : Fisio terapi, okupasi terapi, ortotik-prostetik dan psikologi

Dimensi mutuKesinambungan pelayanan dan efektifitas

TujuanTergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan

Definisi operasionalDrop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan



NumeratorJumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

Denominatorjumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan


Standar50 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi rehabilitasi medik

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik JudulTidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Dimensi mutu

TujuanTergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

Definisi operasionalKesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medic



NumeratorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan

DenominatorJumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan


Standar100 %


3. Pemeriksaan PODJudulPemeriksaan POD

Dimensi mutuAkses, keamanan,kenyamanan, dan efektifitas

TujuanTerselenggaranya pelayanan POD bagi pasien kusta rawat jalan dan rawat inap yang berkualitas sesuai dengan standar

Definisi operasionalPemeriksaan POD adalah pemeriksaan yang dilakukan pada pasien kusta rawat jalan dan rawat inap ( baru,kusta dengan reaksi,dan dalam pengobatan MDT/ROM ) di Rumah Sakit Kusta Kediri



NumeratorJumlah pasien kusta yang ditangani sesuai dengan protap POD

DenominatorJumlah total pasien kusta yang disurvei

Sumber dataRegister Rehabilitasi Medik

Standar80 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi rehabilitasi medik dan dokter penanggung jawab Rehabilitasi Medik

4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi pelayanan fisioterapi, okupasi terapi, ortotik-prostetik dan psikologiJudulKepuasan pelanggan terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi pelayanan fisioterapi, okupasi terapi, ortotik-prostetik dan psikologi


TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medic



NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei


Sumber dataSurvei

Standar80 %


5. Waktu tunggu pasienJudulWaktu tunggu pasien

Dimensi mutuKenyamanan, efisiensi

TujuanTergambarnya waktu tunggu terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasionalWaktu tunggu pelayanan rehabiltasi medik adalah waktu mulai pasien diputuskan dokter pemeriksa untuk pelayanan rehabiltasi medik



NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan rehabilitasi medik dalam 1 bulan

DenominatorJumlah total pasien rehabilitasi medik dalam 1 bulan

Sumber dataRegister Rehabilitasi medic

Standar 15 menit

Penanggung jawabKoordinator instalasi rehabilitasi medik dan dokter penanggung jawab rehabilitasi medik

6. Pemberi PelayananJudulPemberi Pelayanan

Dimensi mutuKeamanan, kompetensi teknis, kesinambungan layanan

TujuanTersedianya layanan rehabilitasi medik oleh tenaga yang kompeten

Definisi operasionalPemberi Pelayanan adalah D III Fisioterapi, D III Okupasi terapi, D III Ortotik-Prostetik,Teknisi OP setingkat SMK Psikolog, Dokter spesialis RM



NumeratorJumlah tenaga yang mempunyai kompetensi D III Fisioterapi, D III Okupasi terapi, D III Ortotik-Prostetik, Psikolog, Dokter spesialis RM

DenominatorJumlah seluruh tenaga yang melayani di Instalasi Rehabilitasi Medik

Sumber dataKepegawaian

Standar100%

Penanggung jawabKa Sub Bag TU

VIII. FARMASI

1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

JudulWaktu tunggu pelayanan obat jadi


TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasionalWaktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi



Numeratorjumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber dataSurvey

Standar30 menit

Penanggung jawabKoordinator instalasi Farmasi

1. Waktu tunggu pelayanan obat racikanJudulWaktu tunggu pelayanan obat racikan


TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasionalWaktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan



Numeratorjumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominatorjumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber dataSurvey

Standar60 menit

Penanggung jawabKoordinator instalasi Farmasi

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obatJudulTidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutuKeselamatan dan kenyamanan

TujuanTergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi operasionalKesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis

3. Salah orang

4. Salah jumlah



NumeratorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

DenominatorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber dataSurvey

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi farmasi



TujuanTergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi

Definisi operasionalKepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi




DenominatorJumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber dataSurvei

Standar80 %


4. Pembuatan formularium obatJudul Pembuatan formularium obat

Dimensi mutuEfisiensi

TujuanTergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Definisi operasionalFormularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumahsakit



NumeratorJumlah resep yang diambil sebagai sample untuk formularium dalam satu bulan

DenominatorJumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n minial 50)

Sumber dataSurvei

Standar100 %


5.Pemberi Pelayanan ApotikJudulPemberi pelayanan Apotik

Dimensi mutuKompetensi Tektis, Kesinambungan pelayanan

TujuanTersedianya layanan farmasi oleh tenaga yang kompeten

Definisi operasionalPemberi layanan farmasi adalah Apoteker, Asisten Apoteker



NumeratorJumlah tenaga yang mempunyai kompetensi Apoteker, Asisten Apoteker

DenominatorJumlah seluruh tenaga yang melayani di unit farmasi

Sumber dataKepegawaiaan

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi farmasi/Ka Bag TU

6. Kesesuaian Protap ApotekJudulAdanya Protap Apotek

Dimensi mutuAkses, efisiensi, efiktifitas dan keamanan

TujuanTersedianya Protap Apotek

Definisi operasionalAdanya protap Apotek adalah prosedur tindakan untuk menyiapkan atau meracik obat sesuai dengan resep dari dokter dirawat jalan maupun rawat inap yang sudah dibakukan oleh rumah sakit



NumeratorJumlah resep yang dilayani yang sesuai dengan protap

DenominatorJumlah seluruh resep yang dilayani di apotek

Sumber dataSurvey

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi farmasi/SPI

IX. GIZI

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

JudulKetepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi mutuEfektifitas, akses, kenyamanan

TujuanTergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi

Definisi operasionalKetepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah ditentukan



NumeratorJumlah data waktu distribusi makanan pasien yg tepat waktu

DenominatorJumlah frekuensi pemberian makanan per bulan

Sumber dataBuku ekspedisi makanan

Standar90 %

Penanggung jawabKoordinator Instalasi Gizi/Koordinator Umum/Koordinator Rawat Inap

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasienJudulSisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi mutuEfektifitas dan efisisen

TujuanTergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi operasionalSisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumahsakit)



NumeratorJumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulan

DenominatorJumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan

Sumber dataSurvey

Standar20 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi gizi/Koordinator instalasi rawat inap

3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian dietJudulTidak adanya kesalahan dalam pemberian diet sesuai dengan permintaan ruangan

Dimensi mutuKeamanan, efisiensi

TujuanTergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi operasionalKesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet.



NumeratorJumlah kesalahan dalam pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet

DenominatorJumlah pasien yang dilayani

Sumber dataBuku catatan kesalahan diet

Standar100 %


4. Kepuasan pasien terhadap menu yang disajikanJudulKepuasan pasien terhadap menu yang disajikan

Dimensi mutuKenyamanan, Efektifitas dan efisisen

TujuanTergambarnya kepuasan pasien dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi operasionalKepuasan pasien terhadap menu yang disajikan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap menu yang disajikan



NumeratorJumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam persen)


Sumber dataSurvey

Standar 70 %


5. Jumlah Konsultasi Gizi yang terlayaniJudulJumlah konsultasi gizi yang terlayani

Dimensi mutuKesinambungan pelayanan

TujuanTergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi operasionalJumlah konsultasi gizi yang terlayani adalah jumlah pasien yang memerlukan pelayanan konsultasi gizi yang dapat dilayani oleh petugas



NumeratorJumlah permintaan konsultasi gizi yang terlayani

DenominatorJumlah seluruh permintaan konsultasi gizi

Sumber dataLaporan Instalasi Gizi

Standar80 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi gizi

X. TRANSFUSI DARAH

1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

JudulPemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Dimensi mutuKeselamatan dan kesinambungan pelayanan

TujuanTergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit Kusta Kediri dalam menyediakan kebutuhan darah

Definisi operasionalTransfusi darah adalah penambahan darah ke dalam tubuh seorang pasien dikarenakan adanya perdarahan



NumeratorJumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

DenominatorJumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

Sumber dataSurvey

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator rawat inap/SPI

2. Kejadian reaksi transfusi

JudulKejadian reaksi transfusi


TujuanTergambarnya manajemen risiko pada UTD

Definisi operasionalReaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.



NumeratorJumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

DenominatorJumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan


Standar 10 %

Penanggung jawabKoordinator rawat inap/SPI

XII. REKAM MEDIK

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

JudulKelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Dimensi mutuKesinambungan pelayanan dan keselamatan

TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik

Definisi operasionalRekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau 48 jam setelah pasien rawat inap , yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.



NumeratorJumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap

DenominatorJumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber dataSurvey

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator Instalasi rekam medik

2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

JudulKelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas


TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan

Definisi operasionalInformed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut



NumeratorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

DenominatorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber dataSurvey

Standar100 %

Penanggung jawabKoordinator instalasi rekam medik/SPI

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalanJudulWaktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Dimensi mutuefektivitas, kenyamanan, efisiensi

TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Definisi operasionalDokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.


Periode analisistiap tiga bulan

NumeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati

DenominatorTotal sampel penyediaan rekam medis yang diamati

Sumber datahasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru /di ruang rekam medis untuk pasien lama

StandarRerata 15 menit

Penanggung jawabKoordinator Instalasi rekam medis/SPI

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inapJudulWaktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Dimensi mutuEfektivitas, kenyamanan, efisiensi

TujuanTergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap

Definisi operasionalDokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien



NumeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

DenominatorTotal penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber datahasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan

StandarRerata 15 menit

Penanggung jawab

5. Pemberi pelayananJudulPemberi pelayanan

Dimensi mutuKompetensi teknis, Keamanan, dan kesinambungan layanan

TujuanTerlaksannya pelayanan rekam medis yang dilayani oleh tenaga yang berkompeten

Definisi operasionalPemb

Documents

Oke