OKUŽBE PRI BOLNIKIH Z IMUNSKO MOTNJO · Bolnik s IM in drisko: pozit. koprokultura: S. enteritidis Kako bi bolnika zdravili? 1. z antibiotikom 2. brez antibiotika. Zdravljenje običajnih

OKUŽBE PRI BOLNIKIH Z

IMUNSKO MOTNJO

Janez Tomažič

Imunsko zelo oslabljeni bolniki:

PIP

osebe po Tx

bolniki z rakavimi bol., ki prejemajo

citostatike in/ali biološka zdravila

bolniki, ki se zdravijo z glukokortikoidi

in drugimi imunosupresivnimi zdravili

bolniki s HIV/aids

bolniki po odstranitvi vranice

Bolniki s hudo stopnjo imunske pomanjkljivosti

• prirojena huda kombinirana oblika imunske pomanjkljivosti

(angl. Severe combined immunodeficiency − SCID)

• na kemoterapiji zaradi rakavih bolezni

• <2 mes. po Tx čvrstih organov

• odrasli bolniki s HIV: CD4 <200/mm3; otroci: <15% CD4

• na metilprednisolonu: >16 mg/dan; > 1 mesec

• na bioloških zdravilih (rituksimab, zaviralec TNF-alfa itd.)

• po PKMC: trajanje je odvisno od vrste Tx (avtologna, alogenična),

in od zapletov kr. GVHD

Pristop k bolniku z okužbo in IM

neobičajen potek:

včasih hiter (po splenektomiji, pri kemoterapiji, včasih tudi biološka zdravila itd.),

včasih počasen razvoj bolezni (PCP, TBC, Kriptokokni mgt),

spremenjena klinična slika (vročina? nevtropenija: pljučnica, pielonefritis, mgt),

multiple okužbe,

ponavljajoče se; vztrajajoče (perzistentne) in prikrite (latentne) okužbe

neobičajni mikroorganizmi:

oportunisti: virulentni, težka diagnostika,

redke okužbe

pogosto odporni mikrobi: racionalna raba…..; ↑ stik z zdravstvom

Oportunistične okužbe

Bolnica DS, roj. 1933; dolgoletni RA, bronhiektazije, fibrotoraks D po pljučnici, Popuščanje srca, SB; Th: razl. zdravila, tudi že tocilizumab ↠ pogosti infekti;

od spomladi 2018 prejema: Medrol 4 mg/d, Mtx 20 mg/ted., Rituximab 1 amp./ 6 mes. (zadnjič 9/18).

Sed. b. (12/18): 7 dni dispnoje ob naporu, suh kašelj, vročina > 38oCDg?

Bolnica DS, roj. 1933;

20.01.2019: ponovno febrilna, 49 CRP 350, novi infiltrat pljuč (28% VM)

bronhoskopija zaradi bronhospazma sprejeta v RC

Najpogostejše ko-infekcije pri PCP – primeri iz literature

White PW. J Fungi 2018;4:127

Bolnica DS, roj. 1933;

20.01.2019: ponovno febrilna, 49 CRP 350, novi infiltrat pljuč (28% VM) pip/tazo

bronhoskopija zaradi bronhospazma sprejeta v RC

CMV VB v BAL-u: 2650 kopij/mL; v plazmi: < 137 IU/mL (PCP, Leg, PB, glive, GM: neg.)

ganciklovir i.v. + nadaljevanje s pip/tazo

odpuščena 1.2.2019 (CRP 13)

CMV pri osebi z IM CMV tkivno-invazivna bolezen

• kolitis ( – )

• gastritis ( – )

• holangitis

• hepatitis

• pankreatitis

• retinitis

• pnevmonitis ( – )

• encefalitis

dokaz CMV v krvi±

ob oportunistični okužbi (npr. PCP)

ZMERAJ POMISLI NA

HKRATNO CMV

OKUŽBO!

Ob CMV okužbi išči še druge oport. ok., ker CMV dodatno oslabi IS

Bonica MS, roj. 1941; Dermatomiozitis (Medrol, Mtx, Cyclosporin), KOPB, AH, St. po Ca dojke

Sed. b. (12/2018): PCP, Invazivna aspergiloza pljuč, Influenca A, CMV sindrom

Bonica MS, roj. 1941; Dermatomiozitis (Medrol, Mtx, Cyclosporin: konc: 200), KOPB, AH, St. po Ca dojke

Sed. b. (12/2018): PCP, Invazivna aspergiloza pljuč, Influenca A, CMV sindrom

↠ RSV + K. pneumoniae & E. faecium sepsa ↠ umrla

Kaj pravijo priporočila?

Revmatologija

Priporočena PCP profilaksa pri glukokortikoidih

Pneumocystis and glucocorticoid use:to prophylax or not to prophylax (and when?); that is the question

Prophylactic effect of TMP/SMX for PCP in patients with

rheumatic diseases exposed to prolonged high-dose glucocorticoids

Winthrop KL, Baddley JW. Ann Rheum Dis 2018;77(5):631-2 Park JW. Ann Rheum Dis 2018;77:644-2

Indikacija za profilakso pri RVB je pri:

≥ 24 mg metilprednisolona (Medrol)/ dan, ≥ 1 mesec

↠ ne glede temeljne bolezni in ostale dejavnike tveganja

↠ koristi pa so večje pri določenih temeljnih RVB

Winthrop KL, Baddley JW. Ann Rheum Dis 2018;77(5):631-2

Park JW. Ann Rheum Dis 2018;77:644-2







lymphopaenia: < 800/mm3 low CD4:

< 200/mm3

Pojavnost neželenih učinkov TMP/SMX


PCP in patients treated with rituximab for systemic diseases:report of 11 cases and review of the literature

Alexandre K. Europ J Intern Med 2018;50:e23-e24

Kaj pravijo priporočila pri onkologiji?

ECIL priporočila pri hematoloških bolnikih s tveganjem

za PCP:

indikacije in trajanje profilakse

RecommendationsAntibacterial and antifungal prophylaxis is recommended for patients who are at high risk of

infection, including patients who are expected to have profound, protracted neutropenia, which is

defined as , 100 neutrophils/mL for . 7 days or other risk factors. Herpes simplex virus-

seropositive patients undergoing allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation or leukemia

induction therapy should receive nucleoside analog-based antiviral prophylaxis, such as acyclovir.

PCP prophylaxis is recommended for patients receiving chemotherapy regimens that are

associated with a . 3.5% risk for pneumonia as a result of this organism (eg, those with $ 20 mg

prednisone equivalents daily for $ 1 month or on the basis of purine analog usage).

Treatment with a nucleoside reverse transcription inhibitor (eg, entecavir or tenofovir) is

recommended for patients at high risk of hepatitis B virus reactivation. Recommendations for

vaccination and avoidance of prolonged contact with environments that have high concentrations

of airborne fungal spores are also provided within the updated guideline. Additional information is

available at www.asco.org/supportive-care-guidelines.


Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients with Cancer-

Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical

Practice Guideline Update 2018Randy A. Taplitz, Erin B. Kennedy, Eric J. Bow, Jennie Crews, Charise Gleason, Douglas

K. Hawley, Amelia A. Langston, Loretta J. Nastoupil, Michelle Rajotte, Kenneth V.

Rolston, Lynne Strasfeld, and Christopher R. Flowers

J Clin Oncol 2018; 36: 3043-54

J Clin Oncol 2018; 36: 3043-54

Profilaksa PCP pri pacientih s HIV-om, hematološkimi boleznimi in pri

prejemnikih organov

Hematologija: Maschmeyer GJ. J Antimicrob Chemother 2016;71:2405; Maertens J. J Antimicrob Chemother 2016;71:2397

Profilaksa PCP pri pacientih s HIV-om, hematološkimi boleznimi in pri

prejemnikih organov


Priporočena PCP profilaksa pri glukokortikoidihGlavne značilnosti učinkovin, ki jih uporabljamo kot

alternativna zdravila za profilakso

Priporočena PCP profilaksa pri glukokortikoidihGlavne značilnosti učinkovin, ki jih uporabljamo kot

alternativna zdravila za profilakso

Zdravljenje PCP pri pacientih s HIV-om, hematološkimi boleznimi in pri

prejemnikih organov


Ali bi pri zmerno prizadetem ne-HIV bolniku s PCP (PaO2 = 8,8 kPa) dodali glukokortikoide?

1. da

2. ne

3. ne vem

Dodatek glukokortikoidov pri zdravljenju PCP

samo 4/11 raziskav so pokazale ↓smrtnosti ↠ MP ne pri hematoloških bolnikih (sami glu…

Injean P. Meta-analiza ↠ ni povezave med dodatkom MP in preživetjem

Inoue N. J Infect Dis 2018; 79:109

Maschmeyer GJ. J Antimicrob Chemother 2016;71:2405

Injean P. Transplant Direct 2017;3:1-4

Dodatek Medrola (metilprednisolon): 5 dni↠ 2 x 32mg/d; 5 dni↠ 32mg/d; 11 dni↠ 2x32mg/dan

PCP dileme: hospitalna higiena

Načela kapljične izolacije: standardni ukrepi

Razdalja < 1,5 m od bolnika:

• kirurška maska

• očala ali vizir

• namestitev bolnika: - soba z zaprtimi vrati,

- po možnosti s predprostorom,

- lastne sanitarije; lahko kohortno

• razkuževanje

Yiannakis EP. J Hosp Infect 2016; 93: 1-8

Pasovec

EBV

Invazivna kandidoza

Tkivno-invazivna kandidozaKandidemija

Tveganje Invazivna aspergiloza Invazivna kandidoza

Veliko tveganje

• 2kronična granulomatozna bolezen,• 2alogenična PKMC z GVHD,• 2MDS: zdravljen z indukcijsko- vzdrževalno

kemoterapijo,• AML: zdravljena z indukcijsko- vzdrževalno

kemoterapijo

Bolniki, zdravljeni v EIZ:•2intestinalna perforacija; po operaciji, če pušča anastomoza,•2akutni nekrozantni pankreatitis,•2presaditev jeter (posebno, če ponovna),•2presaditev pankreasa,•2nedonošenček z majno porodno težo

Srednje tveganje

• presaditev pljuč, pljuč/srca,• presaditev tankega črevesa,• presaditev jeter,• alogenična PKMC brez GVHD,• AML: v obdobju konsolidacije,• ALL,• presaditev srca,• KLL,• MDS,• plazmocitom,• KOPB z akutnim zagonom,• aids,• NHL

>7 dnevno zdravljenje v EIZ in:•prejemanje antibiotikov širokega spektra,•kolonzacija s Candido spp. na več mestih,•parenteralna prehrana,•hemodializa,•centralni venski kateter,•imunosupresivna zdravilaHIV/aids,Operacija sečnih poti ob kandiduriji,Nevtropenija,Opekline (>50% telesne površine),Imunsko oslabeli bolniki

Majhno tveganje

• avtologna PKMC,• presaditev ledvice,• čvrsti (solidni) tumorji,• avtoimunske bolezni

Temeljne kronične bolezni:•sladkorna bolezen,•ledvična bolezen

Bolezni in tveganje za invazivno aspergilozo in invazivno kandidozo

Driska pri bolniku z IM

Bolnik s IM in drisko: pozit. koprokultura: S. enteritidis

Kako bi bolnika zdravili?

1. z antibiotikom

2. brez antibiotika

Zdravljenje običajnih povzročiteljev bakterijskih drisk pri oseba z IM

Čižman/Beović 2013

Splenektomiran bolnikKaj je pomembno?

Pri osebah brez vranice je vsako vročinsko stanje potrebno

obravnavati kot sepso in po odvzemu kužnin pričeti z antibiotičnim

zdravljenjem!!!

(s cefalosporinom III. generacije: cefotaksim ali ceftriakson i.v.)

Pri osebah brez vranice preprečujemo okužbe na tri načine:

s preventivnim dajanjem antibiotikov

s cepljenjem

z izobraževanjem

seznanjanje z nevarnostmi k zdravniku; odročni kraji ali ugriz psa/mačke A!

Cepljenje Starost ob pričetku

cepljenja

Shema cepljenja Poživitveni odmerek

Pnevmokok

0 – 6 m 3 KPC v razmaku vsaj 1 m 1 KPC v drugem letu + PS23 pri 24 m

7 – 11 m12 – 59 m

2 KPC v razmaku vsaj 1 m2 KPC v razmaku vsaj 2 m

1 KPC v drugem letu + PS23 pri 24 mPS23 po 2 m

5 let in več 1 KPC PS23 po 2 m

Meningokok

<12 m2 MenB v razmaku 2 m2 MCV4 v razmaku 2 m

1 MenB pri 12 – 23 m1 MCV4 pri 12 m

12 m ali več

2 MenB v razmaku 2 m pri otrocihdo 10 let in vsaj 1 m pri starejših1 MCV4

1 MenB po 12 – 23 m pri otroku, ki je bilprvič cepljen pri 12 – 23 m1 MCV4 po 12 m v primeru epidemije alipoti v endemske kraje

Hib< 18 m redni program

starejši necepljeni 1 odmerek

gripa6 m – 9 let, necepljeni 2 odmerka v razmaku 1 m vsako leto

ostali 1 odmerek vsako leto

Antibiotična profilaksa

otroci < 5 letotroci > 5 letodrasli

pen V 250.000 IE/12 hpen V 500.000 IE /12 hpen V 1.000.000 IE/12 h

2 leti po splenektomiji oz. do 5. leta starosti

aliotrociodrasli

amoksicilin 20 mg/kg/danamoksicilin 500 mg/12 h

alergijana penicilin

otrociodrasli

klaritromicin 7.5mg/kg/danklaritromicin 500 mg/dan

Priporočila za cepljenje in antibiotično profilakso po splenektomiji

Najpogostejše okužbe, povezane z imunosupresivnimi zdravili

Franco MD et al. Int J Mol Sci 2017;18:293

Čas po

presaditvi

Zgodnje obdobje

(1. mes.)

Srednje obdobje

(2-6 mes.)Pozno obdobje (>6 mes.)

Infekcijske

bolezni

l ok., povezane s krg posegom,

l ok, povezane z EIZ,

l ok. z VOB,

l ok. katetrov, ran, limfokele itd.,

l ok. zaradi »puščanja«anastomoz,

l CD kolitis.

S profilakso proti PCP, CMV, HBV:

l ok. z virusom BK,l CD kolitis,l ok. s HCV,l ok. z Listeria monocytogenes,l kriptokokoza,l tuberkuloza,l ok. s Strongiloides stercoralis

Brez profilakse:vse kot pri profilaksi plus:l ok. s herpesvirusi,l PCP,l ok. s HBV,l ok. s Toxoplasma gondii,

Nocardia spp.

Velja za vse bolnike:l norovirusi,l nevarni respiratorni virusi:

influence,parainfluence,RSV, adenovirusi.

l DPP,l ok. sečil,l PCP,l pozna CMV ok.,l ok. z Listeria monocytogenes,l IGO,l ok. z drugimi virusi, kot so:

HBV, HCV, virus JC, HSV,l ok. z Nocardia spp.,l ok. z Rodococcus spp.,l PTLB,l kožni rak,l norovirusi,l nevarni respiratorni virusi:

influence,parainfluence,RSV, adenovirusi.

Urnik okužb po presaditvi čvrstih organov

OD KJE OKUŽBE?

oportunisti: bakterije, virusi, glive, praživali

bolnišnične okužbe:

na oddelku:

kontaminacija zraka, vode: Aspergillus, Legionella spp, P. aeruginosa

prenos z osebe na osebo: MRSA, VRE, ESBL, CR-CP, CD

pri transportu, kri: herpesvirusi, hepatitisi, HIV, HTLV 1

domače okolje: “hišni ljubljenčki” (salmonele, C. jejuni, L. monocytogenes), psi(DF 2, E. granulosus), mačke (bartonele, T. gondii, mikrosporiaza, C. burneti), ptiči (C. psittaci, C. neoformans), domače živali (R. equi, tularemija), otroci(CMV), sveža, slabo umita zelenjava, delikatesna hrana (L. monocytogenes), surovo meso (T. gondii), ribolov (A. hydrophyla, V. vulnificus), whirlpool (P. aeruginosa) dežele v razvoju (tbc, ošpice, S. stercoralis, G. lamblia, hepatitis), ZDA (H. capsulatum,), STI (CMV, HIV, HSV), ljudje (respiratorni virusi, enterični mikroorg.), okolje (Aspergillus, Nocardia, Legionella), kolostrum –koze, krave (KME)

Bolnik z IM in okužbe

vsak zdravnik, ki se ukvarja z IM, mora vedeti za nevarnost okužb

(hude ok., oport. ok.)

nevarnost nekaterih okužb je potrebno oceniti pred IM (TB, kemoprofilaksa, cepljenje)

potrebno jih je hitro prepoznati in hitro ustrezno ukrepati

vseh okužb ne moremo predvideti

lahko se pojavijo tudi pozno po ukinitvi imunosupresivnih zdravil

pri imunosupresivnih zdravil s kratko t ½ možen IRIS

bolnika poučimo, kako se lahko določenim okužbam izogne in v primeru težav,

hitro obišče ustreznega strokovnjaka (opozorilni kartoni za PML)

biovigilanca in PRIJAVLJANJE

Documents

OKUŽBE PRI BOLNIKIH Z IMUNSKO MOTNJO · Bolnik s IM in drisko: pozit. koprokultura: S. enteritidis Kako bi bolnika zdravili? 1. z antibiotikom 2. brez antibiotika. Zdravljenje običajnih