Side 1 af 15

Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura

For social – og sundhedsfaglige medarbejdere på rehabiliteringscentre.

Version 0.1

Side 2 af 15

Indhold 1. Indledning .................................................................................................................................... 3

2. Dokumentation under serviceloven ............................................................................................. 4

3. Dokumentation i Cura .................................................................................................................. 4

Ansvar ............................................................................................................................................................ 5

Den røde tråd i dokumentationen ................................................................................................................ 6

Stamdata ....................................................................................................................................................... 7

Helhedsvurdering .......................................................................................................................................... 8

Borgers liv ...................................................................................................................................................... 9

Observationer .............................................................................................................................................. 12

APV og sikkerhedsaftaler ............................................................................................................................ 14

Opfølgning ................................................................................................................................................... 15

Side 3 af 15

1. Indledning

Formål

Formålet med ’Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - rehabiliteringscentre’ er at

introducere dig til, hvordan du orienterer dig i Cura, og hvad dine dokumentationsforpligtigelser er,

når du arbejder under Serviceloven i Cura på et rehabiliteringscenter i SUF.

På rehabiliteringscentrene arbejder social- og sundhedshjælpere, -assistenter, sygeplejersker og

terapeuter tæt sammen i det daglige samarbejde med borgeren. Flere faggrupper vil derfor arbejde

flydende under både Service- og Sundhedslov. Hvis du er sygeplejerske eller assistent og skal orientere

dig i de krav, der ligger til sygeplejefaglig dokumentation under Sundhedsloven skal du orientere dig i

’Vejledning for sundhedsfaglig dokumentation’. Hvis du er terapeut kan du orientere dig i hhv.

’Minimumskrav til sundhedsfaglig dokumentation for terapeuter’ og ’Om terapeutfaglig

dokumentation i Cura’. Som medarbejder på et rehabiliteringscenter er det nødvendigt at være

orienteret omkring de forskellige roller og det ansvar, der hører til de forskellige faggrupper samt,

hvornår der arbejdes under hhv. Service- og Sundhedslov. Dette dokument retter sig primært mod

dokumentationsforpligtelser ift. Serviceloven, men når det er vurderet væsentligt for samarbejdet er

det ligeledes inkluderet i dette dokument, hvilke roller og ansvar andre faggrupper har.

’Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - rehabiliteringscentre’ støtter dig til bedste

praksis i forhold til, hvor i Cura du skal dokumentere - og hvad du skal dokumentere i Cura i

forbindelse med støtte og pleje af borger.

Med Cura er der kommet en række nye begreber og måder at dokumentere og kommunikere med dine

kolleger omkring borgeren. Som social- og sundhedsfaglig medarbejder har du ansvar for at orientere

og opdatere dig i borgers journal, herunder at videregive relevante informationer, når noget ændrer

sig hos borgeren.

Definition af begreber

Cura er bygget op omkring den ny fælleskommunale metode, FSIII, for, hvordan data dokumenteres og

registreres. Når du anvender Cura, bruger du FSIII.

Dette dokument tager udgangspunkt i FSIII procesmodel i Cura og fokuserer på leverandørens

planlægning, udførelse/levering og leverandørens opfølgning.

Du kan læse mere om FSIII i Indsatskataloget og i ’Om Tilstande’ og ’Om Generelle oplysninger’.

Side 4 af 15

2. Dokumentation under serviceloven I dette afsnit beskrives mindstekrav til dokumentation under serviceloven, som skal medvirke til at

sikre smidige og sammenhængende forløb for borgeren.

I hvert afsnit beskrives det, hvor i Cura, du skal dokumentere, og hvad, du skal dokumentere.

Dokumentationskravene har til formål at styrke kvaliteten i de ydelser, der leveres til borgerne,

sikre borgerens retssikkerhed, samt skabe sammenhæng i forløbet for borgeren.

3. Dokumentation i Cura Dokumentationen i Cura skal altid afspejle borgerens funktionsevne og behov for støtte. I de følgende

afsnit gennemgås de områder i Cura, hvor du som social- og sundhedsmedarbejder skal dokumentere,

og hvor du skal orientere dig.

I nedenstående skemaer er en kort oversigt over dette.

Side 5 af 15

Social- og sundhedsmedarbejder skal dokumentere i følgende områder som en del af leverandørens opfølgning. Du

deler dokumentationsområderne med dine tværfaglige samarbejdspartnere:

• Stamdata - Professionelle kontakter

- Interne kontakter

• Generelle oplysninger (se ’Om Generelle oplysninger) Funktionsevnetilstande (se ’Om

Tilstande’)

• Helbredstilstande (se ’Om Tilstande’ og dette dokument s. 8)

• Indsatser (fx servicelovsydelser, der tildeles på rehabiliteringscentret)

• Handlingsanvisning (til diverse ydelser – fx sygepleje, genoptræning, personlig støtte og pleje)

Observationer (fx ’Hverdagsændringer’, ’Anmodning om vurdering’)

• APV

• Sikkerhedsaftale

• Opfølgning (på indsatsen)

Social- og sundhedsmedarbejdere skal orientere sig indenfor følgende områder.

• Funktionsevnetilstande (se ’Om tilstande’) Helbredstilstande (se ’Om

tilstande’)

• Resultat af helhedsvurdering (se ’Om resultat af helhedsvurdering’)

• Indsatser

• Ekstern kommunikation

• Handlingsanvisning (opgaveoverdragede opgaver fx ’Støtte til’ indsatser’…)

• Observationer

• Medicinoplysninger (hvis borgeren modtager støtte til medicinhåndtering)

❖ Se Vejledning for medicinhåndtering og dokumentation samt tilhørende instrukser.

Ansvar Du har ansvar for at sige til din leder, hvis du har brug for hjælp til at dokumentere. Det er lederens

ansvar at sikre, at du har de nødvendige kompetencer for at dokumentere i Cura.

I Cura deles dokumentationen omkring borgeren. Det betyder, at andre faggrupper i og uden for

rehabiliteringscentret bruger de oplysninger, du dokumenterer omkring borgeren.

Side 6 af 15

Den røde tråd i dokumentationen Det er vigtigt at, der er sammenhæng i den social- og sundhedsfaglige dokumentation. Hvad, der er

oplyst under tilstande, skal hænge sammen med de bevilgede indsatser og handlingsanvisningerne.

Det er dit ansvar løbende at følge op på, at der er sammenhæng i den dokumentation, du foretager.

Side 7 af 15

Stamdata

I dette afsnit beskrives indholdet af dokumentationen i stamdata.

Borgerens Stamdata indhentes og dokumenteres typisk i forbindelse med, at borgeren bliver tildelt

pladsen. Stamdata skal løbende holdes opdateret. Det er også dit ansvar at sørge for løbende at

opdatere stamdata.

Stamdata indeholder borgerens personlige oplysninger såsom navn, adresse, CPR. nr. mv. samt

borgers netværk og særlige kontakter. En stor del af disse oplysninger opdateres automatisk via

folkeregistret. Om borgeren (kort)

Kortet om borgeren bliver automatisk opdateret med borgerens oplysninger. Kortet indeholder

oplysninger om borgerens navn, personnummer og bopæl/opholdsadresse og eventuelt

telefonnummer.

Derudover kan du se de organisationer, der er tilknyttet borgeren, fx. et aktivitetscenter,

hjemmeplejen eller lignende.

Professionelle kontakter

Du kan tilføje professionelle kontakter, fx. fodterapeut.

Interne kontakter

Interne kontakter anvendes fx til at dokumentere borgers faste hjælpere.

Under interne kontakter genkender Cura medarbejdernavne. Cura understøtter dig ved at komme med

forslag til navnet, når du starter med at taste.

Under Netværk dokumenteres navn på fx pårørende, venner, kontaktpersoner eller andre personlige

relationer for borger.

Side 8 af 15

Helhedsvurdering

Under Helhedsvurderingen finder du dokumentation omkring resultat af helhedsvurdering,

tilstande og generelle oplysninger.

Tilstande

Din rolle og dit ansvar ift. tilstande er afhængigt af, hvilken faggruppe du tilhører. Når du er ansat på et

rehabiliteringscenter samarbejder du tværfagligt med både sygeplejersker, terapeuter og pædagoger.

Nedenstående skema opsummerer kort de forskellige faggruppers rolle og ansvar ift. hhv.

funktionsevne- og helbredstilstande:

Funktionsevnetilstande

Borgerens funktionsevnetilstande og forventede tilstande har en betydning for, hvilken grad af støtte,

borger har behov for, samt hvad, der er vigtigt for borger. Under funktionsevnetilstande er der

oplysninger, der kan have betydning for, hvordan opgaver sammen med borger skal varetages, fx.

udføre daglige rutiner, faglige bemærkninger:

”Bliver hurtigt træt. Klarer kun få opgaver ad gangen. Har brug for støtte til at skabe struktur i

hverdagen. Mister let overblikket over dagens gøremål og aftaler”. Du kan læse mere om

funktionsevnetilstande i ’Om Tilstande’.

Helbredstilstande

Under helbredstilstande er beskrevet både borgerens egen oplevelse af helbred og den

sygeplejefaglige vurdering af borgers helbred.

Du kan læse mere om helbredstilstande i ’Om Tilstande’.

Side 9 af 15

Generelle oplysninger

Under de generelle oplysninger har du ansvar for at bidrage til, at oplysningerne er relevante og

opdaterede. Under Generelle oplysninger kan du se de områder, der har værdi for borgeren, og som har

betydning for alle faggrupper på tværs af lovgivninger, funktioner og fag.

Afsnittene omkring ’Boligens beliggenhed’ og ’Hjælpemidler’ kan have stor relevans både ved

hjemmebesøg og i sammenhæng med arbejdsmiljøet omkring borger.

• Se ’Om FSIII – generelle oplysninger’

• Se ’Om arbejdsmiljøområdet i Cura’

Resultat af helhedsvurderingen

Resultat af helhedsvurderingen anvendes udelukkende af visitationen se ’Om Resultat af

helhedsvurderingen’. Når du er ansat på et rehabiliteringscenter kan du i ’Resultat af helhedsvurdering’

læse formålet med borgerens ophold på rehabiliteringscenter, som udskrivningskoordinatoren eller

lokalvisitationen har noteret i kortet.

Borgers liv

Under Borgers liv finder du dokumentation om de indsatser, borger har, oplysninger omkring,

hvilke opgaver der skal håndteres, og du kan se de observationer, der er omkring borger 14 dage tilbage.

Handlingsanvisninger I Cura skal der være en indsats (fx ’Personlig pleje og støtte – blok’) for at kunne oprette en

handlingsanvisning. Handlingsanvisningen angiver mål og plan for levering af ydelsen og angiver

således de konkrete handlinger, der skal følges.

Side 10 af 15

Du skal altid orientere dig i handlingsanvisninger hos de borgere, som du hjælper – samt tilføje

relevante observationer som en del af tilbagemeldingspligten.

Alle borgere på rehabiliteringscentre tildeles indsatserne:

• ’Personlig støtte og pleje – blok (morgen, middag, aften, nat)’

• ’Praktisk støtte – blok’

De fire indsatser (morgen, middag, aften, nat) under ’Personlig støtte og pleje – blok’ samles i det nye

Indsatskatalog (2018) i én døgnblok. Tildeling af blokkene løses af medarbejdere på

rehabiliteringscentret.

Dokumentationen af, hvordan pleje og omsorgsopgaver udføres med borgeren over hele døgnet foregår

i handlingsanvisningen til ’Personlig støtte og pleje – blok (morgen). Når blokken i det nye

Indsatskatalog samles til én døgnblok vil dokumentationen foregå i denne.

Handlingsanvisningen skal være individuel og brugbar for hvordan, du med udgangspunkt i

sundhedsfremme og forebyggelse, imødekommer borgerens ønsker og behov, når du udfører pleje og

omsorgsopgaver sammen med borgeren.

Handlingsanvisningen skal altid give et dækkende billede af borgers ønsker og behov og opdateres

løbende og ved væsentlige ændringer. Det anbefales, at besøgsplanen, som udgangspunkt udarbejdes

sammen med borger.

Beskrivelsen i handlingsanvisningen skal altid ses i sammenhæng med tilstande/forventet tilstand

samt de generelle oplysninger. Det kan fx være, at der under de generelle oplysninger er dokumenteret:

”motiveres ved at have samvær med andre”.

Dermed bidrager beskrivelsen i handlingsanvisningen til:

• At sikre tryghed og kontinuitet i hverdagen

• At sikre relevant pleje og omsorg ud fra borgerens ønske

• At den enkelte medarbejder kan danne sig et hurtigt og relevant overblik over borgers

hverdagsaktiviteter i forbindelse med opgaveløsningen

• At tydeliggøre hvilken støtte borger skal have, og hvordan støtten gives

• At beskrive hvordan borger medinddrages i opgaver og aktiviteter

Sådan udarbejder du en handlingsanvisning til ovenstående blokke

Beskrivelsen i handlingsanvisningen skal fokusere på det, der er særligt vigtigt i forbindelse med

pleje og omsorg i løbet af dagen, fx:

Side 11 af 15

• Personlig pleje og støtte

• Mad og drikke

• Praktiske opgaver

Personlig pleje og støtte omhandler

eksempelvis bad, mundpleje og toiletvaner og

skal beskrive borgers normale rytme, særlige

opmærksomheder og en beskrivelse af, hvilke

aktiviteter borger selv udfører. Det kan være

at borger skal guides på en bestemt måde, at

det er vigtigt for borger at være tildækket

under bad, eller at borger selv vasker sig

foroven i badesituationen.

Mad og Drikke omhandler måltider,

væskeindtag og mellemmåltider og skal

beskrive borgers normale rytme omkring

indtagelse af mad og drikke, herunder hvad

borger kan lide (smag, variation og mængde)

eller, hvordan maden opvarmes, anrettes og

lignende.

Praktiske opgaver omhandler eksempelvis

rengøring, system for borgers private papirer, apotek, vasketøj, bank og posthus. Det kan endvidere

omhandle aftaler om rengøring herunder støvsugning af møbler hver 6. uge, placering af

rengøringsartikler og lignende.

Det er meningen, at oplysningerne skal give merværdi for borger. Fx behøver du ikke at beskrive

detaljeret, at borger kan lide jordbærsaft eller leverpostej, hvis borger i det daglige samarbejde gerne

selv vil oplyse, hvad han/hun har lyst til.

Handlingsanvisningen til Infektionsblokke udfyldes altid af sygeplejersker og assistenter i

samarbejde.

Alle handlingsanvisninger er opbygget på samme måde.

Handlingsanvisninger til opgaveoverdragede sundhedslovsindsatser – se afsnit ’Samarbejde med

sygeplejen’.

Aftaler med sygeplejen

Når der overdrages opgaver fra Sundhedsloven til varetagelse af medarbejdere under Serviceloven

kræves det altid, at du orienterer dig i handlingsanvisningen og evaluerer indsatsen løbende. Denne

evaluering sker i en observation, der oftest har samme navn som indsatsen/ydelsen.

Side 12 af 15

Opgaveoverdragede ydelser vil altid være fulgt af en handlingsanvisning. Handlingsanvisningen

angiver mål for ydelsen og de konkrete handlinger, der skal følges. Det er sygeplejen, der har ansvaret

for at udarbejde handlingsanvisningen.

Opgaveoverdragede ydelser omhandler typisk følgende ydelser:

• Støtte til anvendelse af kropsbårne hjælpemidler

• Støtte til anvendelse af ortopædiske hjælpemidler

• Støtte til indtagelse af medicin

• Støtte til kateterpleje

• Støtte til stomipleje

Observationer En observation i Cura er en skabelon til forskellige former for dokumentation. Observationer anvendes

bredt til al dokumentation i Cura. Observationer opfører sig forskelligt, så den enkelte observation

bedst muligt understøtter formålet med observationen.

Fordi observationerne opfører sig forskelligt, er der forskel på, hvilke observationer du kan fremsøge,

og hvilke observationer du ser. Der er også forskel på de observationer, du ser i

’Mit overblik’ og i ’Borgeroverblik’.

Observationer anvendes til at dokumentere:

• Akut opståede problemstillinger hos borgeren, afvigelser og hændelser vedrørende pleje, omsorg

og behandling

• Vigtige oplysninger vedrørende borgeren fx smitterisiko, fravalg af genoplivning

• Oplysninger i stamdata, fx ’borger har pacemaker’ eller ’tilladelse til brug af låsesmed’

• Anmodning om nye indsatser eller om at afslutte indsatser

• Oprette akut eller ekstra besøg

• Opfølgning på fx opgaveoverdragede indsatser

De observationer, som anvendes i forbindelse med levering af en indsats, har oftest det samme navn

eller et navn, der ligner både indsatsen og handlingsanvisningen, fx ’Kateterpleje’.

Eksempel på observationen ’Hverdagsændring’, hvor observationen sendes som en opgave til xxxx

Side 13 af 15

Læg en observation som en opgave

Flere observationer kan lægges som en opgave til andre. Du lægger en opgave, når der er sat flueben i

’Læg en opgave til’. Du skal altid tage stilling til om, det er en observation, du vil dele eller om du

forventer, at en af dine kolleger skal handle på observationen. Når du gemmer observationen, ved at

sætte flueben i højre øverste hjørne, lægges observationen automatisk som en opgave til den

organisation, der er valgt.

Du kan kun lægge én opgave. Det betyder, at du skal oprette flere observationer, hvis du for eksempel

både vil lægge en opgave til aftenvagten og til sygeplejen. Når du lægger en opgave til andre, skal du

tydeligt beskrive i opgaven, hvad det er, du gerne vil have vedkommende til at gøre.

Det er meget vigtigt, at din leder har introduceret dig til, hvilke organisationer I anvender hos

jer.

Fælles opgaver

Observationer, der er lagt som opgave lægger sig i ’Mit overblik’ under kortet ’Fælles opgaver’.

Du kan tage en opgave og markere den som håndteret, når opgaven er udført.

Side 14 af 15

Det er vigtigt, at du af din leder er introduceret til hvilke arbejdsgange, I har hos jer.

Vigtige observationer Vigtige observationer ser du under ’Mit overblik’. Det kan fx være sikkerhedsaftaler,

forflytningsplaner, eller hvis der er smitterisiko hos borger.

APV og sikkerhedsaftaler Arbejdsmiljøområdet i Cura dokumenteres indenfor følgende områder:

• Generelle oplysninger (Boligens indretning og hjælpemidler)

• Arbejdspladsvurdering (gennemgang af praktiske redskaber og arbejdsredskaber)

• Forflytningsvejledning (valg og beskrivelse af, hvordan forflytninger foretages)

• Sikkerhedsaftale (særlige forhold omkring bl.a. psykisk arbejdsmiljø, røg eller dyr i

hjemmet)

Alle ovenstående områder skal gennemgås for at sikre, at alle dele inden for arbejdsmiljøområdet er i

orden.

I dokumentet ’Om arbejdsmiljøområdet i Cura’ kan du læse mere om, hvordan du skal orientere dig og

dokumentere inden for arbejdsmiljøområdet. 1

1 http://suf.kkintra.kk.dk/indhold/cura-ud-om-arbejdsmilj%C3%B8omr%C3%A5det-i-cura

Side 15 af 15

Opfølgning På rehabiliteringscentre vil det typisk være de samme medarbejdere, der følger op på hhv. tilstande og

indsatser.

Du har ansvar for løbende at følge op på indsatsen/ydelsen, hvis borgers tilstand ændrer sig.

Der sættes altid en opfølgningsdato på ydelser i forbindelse med planlægning. Dato på ydelsen og

handlingsanvisningen følges ad. Det betyder, at hvis du ændrer en opfølgningsdato på en

handlingsanvisning, så ændres den automatisk også på opfølgningsdatoen på indsatsen og omvendt.

Advisering om, at der skal foretages en opfølgning hos borgeren ses i ’Mit overblik’.

I ’Borger overblik’ kan du se opfølgninger i nær fremtid (14

dage), så du kan følge med i, hvornår der skal varetages opfølgning

næste gang, både planlagt opfølgning af tilstande og den løbende

opfølgning på indsatser.

Når du følger op på ydelsen/indsatsen tager du samtidigt stilling

til, hvilket udfald opfølgningen har. Der er altid tale om følgende

mulige udfald:

- Ydelsen/indsatsen kan afsluttes

- Ændres inden for den visiterede ramme

- Revisitation

- Fortsætte som planlagt

Sproget i Cura er fra FSIII. Derfor kan du opleve, at det ikke er naturligt for dig at bruge sproget.

Opfølgning på opgaveoverdragede Sundhedslovsindsatser

Det er sygeplejen, der har ansvaret for at følge op på ydelsen/indsatsen.

Social- og sundhedsassistenter kan efter faglig vurdering og aftale med sygeplejersken ændre i

handlingsanvisninger.