OMS€¦ · Le cause di sterilità si suddividono equamente nell’ambito della coppia,poiché nel 30-40% dei casi il problema è femminile, nel 30-40% maschile,mentre nella restante

Riproduzione assistita

La salute riproduttiva viene definita dall’OMS

come uno stato di benessere fisico mentale e

relazionale e non semplicemente l’assenza di

condizioni patologiche o infermità che

riguardano il sistema riproduttivo in tutte le

sue funzioni ed i suoi processi

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La specie umana presenta il tasso di fecondità più

basso tra i mammiferi: infatti solo il 20-25% delle

coppie che hanno rapporti regolari e non protetti in

fase ovulatoria ottiene una gravidanza nel corso del

primo mese, mentre occorre circa un anno perché si

abbia una gravidanza nell’80-90% dei casi.

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• Possiamo pertanto parlare di sterilità solo quando

una coppia non è in grado di concepire dopo un

anno di rapporti liberi e regolari.

• La sterilità rappresenta quindi l’effetto di un

ostacolo alla fecondazione e deve essere distinta

dall’infertilità, che è invece la conseguenza di un

difetto dell’annidamento o dello sviluppo

dell’embrione

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Le cause di sterilità si suddividono equamente

nell’ambito della coppia,poiché nel 30-40% dei

casi il problema è femminile, nel 30-40%

maschile,mentre nella restante percentuale

coesistono fattori maschili e femminili oppure gli

esami diagnostici non riescono a mettere in

evidenza nessuna alterazione,per cui si parla di

sterilità da cause sconosciute

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Per queste ragioni, la sterilità deve essere

affrontata come problema di coppia e non del

singolo individuo: ogni soggetto presenta

infatti un proprio potenziale di fertilità e la

combinazione dei potenziali di entrambi,

determina la fertilità della coppia.

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Il corretto approccio al problema della sterilità prevede lo studio della coppia nel suo complesso:è indispensabile effettuare una valutazione completa di entrambi i partners, senza interrompere l’iter diagnostico al riscontro della prima anomalia, in quanto spesso la sterilità non deriva da una unica causa maggiore, ma piuttosto dalla combinazione di molteplici fattori minori.

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IL COLLOQUIO:

Il punto di partenza nello studio della coppia è il colloquio.

• Si tratta di una fase di grande interesse, durante il quale è necessario trattare gli aspetti medici, psicologici,sessuologici e sociali inerenti la coppia e la problematica dell’infertilità, attraverso un dialogo franco, aperto ed esplicativo delle varie problematiche.

• La visita iniziale ci consente di acquisire le prime informazioni relative alla coppia ed eventualmente di prendere visione dei risultati di esami diagnostico-terapeutici effettuati in precedenza

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Nel primo colloquio, oltre alle informazioni mediche di carattere generale, è necessaria l’acquisizione di informazioni relative al ciclo mestruale, alle precedenti gravidanze, alle metodiche anticoncezionali eventualmente utilizzate, i precedenti interventi chirurgici sulla pelvi e agli esami già effettuati sulla sterilità. Altre informazioni utili sono rappresentate dalla durata del rapporto di coppia, dagli anni di tentativi, dalla frequenza coitale e della eventuali

presenza di figli derivanti da precedenti rapporti.

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STERILITA’ FEMMINILE

Le cause di sterilità possono essere schematicamente suddivise nelle seguenti categorie:

• 1) fattore endocrino (30-40%)

• 2 )fattore tubarico (35%)

• 3 )fattore endometriale (5%)

• 4 )fattore cervicale (5-10%)

• 5 )fattore vaginale (3-5%)

• 6 )fattore immunologico (2-3%)

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FATTORE ENDOCRINO

la sterilità da cause endocrine è legata, nella maggioranza dei casi, alla mancanza dell’ovulazione, meno frequentemente ad una alterata funzionalità del corpo luteo,ad una secrezione ormonale patologica (iperandrogeneismo,iperprolattinemia) o ad un’alterata recettività degli organi bersaglio.

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L’anovulazione rappresenta la causa di sterilità nel 25% dei casi e in circa la metà di tali pazienti essa si associa ad amenorrea.

Nelle pazienti in cui l’anovulazione è sporadica si ha lo sviluppo ed un certo grado si maturazione dei follicoli, che determinano livelli di estrogeni in grado di stimolare l’endometrio e la mestruazione, senza portare però al picco di LH e all’ovulazione.

Nelle pazienti amenorroiche, invece la produzione di gonadotropine è scarsa, per cui i livelli di estrogeni sono insufficienti sia per indurre l’ovulazione che per stimolare l’endometrio.

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FATTORE TUBARICO

• Le alterazioni tubariche causa di sterilità possono essere di tipo organico o funzionale. Un’alterata funzionalità della tuba si ripercuote negativamente sia alla capacità e l’ascesa degli spermatozoi; influenza inoltre la fecondazione ed il trasporto dell’embrione verso la cavità uterina.

• Anomalie anatomiche delle tube di tipo congenito sono piuttosto rare.

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NB:

Le occlusioni tubariche, in particolare quelle

di natura flogistica, rappresentano

comunque l’anomalia che più

frequentemente determina sterilità da cause

tubariche.

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• FATTORE UTERINO

Le alterazioni uterine possono essere classificate in anatomiche congenite (agenesie e anomalie mulleriane) e acquisite (sinechie); quelle congenite sono il risultato di una difettosa fusione dei dotti mulleriani ed il tipo di anomalia conseguente deriva dalla fase in cui il processo si arresta, per cui possiamo avere un utero unicorno, dideflfo, bicorne o setto.

Nell’ambito delle anomalie anatomiche acquisite la patologia aderenziale intrauterina riveste un ruolo importante e la forma più classica è rappresentata dalla Sindrome di Asherman, in cui si ha amenorrea grave o ipomenorrea associata ad anovulazione. www.slidetube.it


FATTORE CERVICALE

La struttura ed il microambiente cervicale influenzano la fertilità della donna interagendo sulla capacità di penetrazione, di sopravvivenza e migrazione degli spermatozoi. Fattori anatomici, funzionali, flogistici o iatrogeni possono infatti determinare un ostacolo meccanico oppure una inadeguata o alterata produzione di muco cervicale.

• Le anomali anatomiche possono essere in rari casi congenite( atresia o ipoplasia) e più frequentemente acquisite (stenosi,lacerazioni, sinechie);

• quest’ultime possono derivare anche da conizzazioni molto profonde, ripetute diatermocoagulazioni oppure da una modificazione patologica dell’epitelio endocervicale che causa l’assenza del muco cervicale.

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FATTORE VAGINALE

Alterazioni vaginali possono interferire sulla fertilità ostacolando il rapporto sessuale oppure impedendo la fisiologica deposizione del liquido seminale; le uniche anomalie che sicuramente hanno un ruolo determinante sono l’agenesia totale (Sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser) o parziale della vagina, mentre le altre anomalie anatomiche (stenosi o setti trasversali) hanno un ruolo dubbio

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Riproduzione assistita FATTORE IMMUNOLOGICO

Tra le forme di sterilità da cause immunitarie ritroviamo la presenza di anticorpi antinemasperma e contro gli antigeni del plasma seminale in seguito a rottura della barriera emato-testicolare;

tali anticorpi si legano alla superficie cellulare immobilizzando o agglutinando gli spermatozoi .

la diagnosi viene posta osservando questi due fenomeni nel corso dell’esame seminale, con il postcoital test o con il test di MAR.

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• ITER DIAGNOSTICO NELLA INFERTILITA’ FEMMINILE:

ANAMNESI

La raccolta di informazione dal paziente ci consente di ottenere notizie cliniche importanti per cui, dopo aver raccolto i dati anamnestici generali, è necessaria un’accurata anamnesi:

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v Familiare: infertilità, malattie genetiche, endocrine (diabete,ipotiroismo) e infettive (lue,TBC)

v Patologica remota e prossima: sviluppo psicosomatico, storia mestruale (menarca, caratteristiche del ciclo, utilizzo dei metodi contraccettivi), storia ostetrica (precedenti gravidanze, aborti), storia sessuale (malattie sessualmente trasmesse, vaginismo, dispareunia), endocrinopatie (sindrome dell’ovaio policistico, sindrome androgenitale, sindrome di Cushing, diabete) e patologie che possono influenzare la fertilità (endometriosi)

v Lavorativa e stile di vita: esposizione a fattori ambientali e occupazionali, assunzione di alcool, fumo, droghe, farmaci (antidepressivi triciclici, fenotiazine, antiipertensivi)

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• ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI:

• ci consentono di indagare la principali cause di infertilità femminile ed in particolare:

• valutazione dell’ovulazione e della funzione luteinica

• studio delle tube

• laparoscopia

• postcoital test

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• il dato più importante è quello anamnestico, poiché mentre la presenza di cicli regolari non indica necessariamente l’avvenuta ovulazione, al contrario il riscontro di cicli alterati è una spia fortemente suggestiva di anovulazione.

• È opportuna una valutazione ormonale con dosaggio dei livelli di LH,FSH,PRL,estradiolo, progesterone, androgeni e ormoni tiroidei mediante un prelievo ematico al 2°-3°giorno del ciclo, in caso di amenorrea il prelievo può essere effettuato in qualsiasi momento.

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• Il metodo della rilevazione della temperatura basale risulta poco efficace e con ridotta compliance.

• La valutazione del muco cervicale pur essendo un metodo molto diffuso risulta poco efficace anche se molto semplice,perchè le sue modificazioni sono molto rapide e la compliance non è molto elevata.

• Tra gli esami strumentali l’ecografia è molto efficace, soprattutto mediante la scansione vaginale, ci permette di monitorizzare il diametro dei follicoli ovarici.

• Lo studio deve essere seriato a partire dalla 8° -10° giornata ogni 3 giorni per diventare giornaliero in prossimità dell’ovulazione.

• ci consente di valutare l’adeguata crescita della rima endometriale.

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STUDIO DELLE TUBE

Un importante dato anamnestico che fa sospettare un’alterazione delle tube è dato da una storia di ricorrenti episodi di dolenza pelvica sia correlata all’uso di dispositivi intrauerini,(IUD) che di altra origine (gravidanze ectopiche, interventi chirurgici…..). E’ necessario comunque tener presente che circa il 50% di pazienti con alterazioni tubariche o aderenze peritoneali non presentano all’anamnesi episodi di questo tipo

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La pervietà tubarica più comunemente viene indagata con l’isterosalpingografia (ISG). Può essere eseguita per via radiologica che ecografia oppure con blu di metilene in corso di laparoscopia diagnostica.

Nella valutazione delle pervietà tubarica può essere utile l’isteroscopia; che permette oltre, allo studio della cavità uterina, di valutare gli osti tubarici.

Questo esame non permette lo studio sul decorso tubarico o sulla pervietà di conseguenza è utile associarlo all I.S.G. o alla laparoscopia diagnostica.

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LAPAROSCOPIA

La laparoscopia rappresenta un’indagine molto utile nello studio della donna infertile;è senza dubbio tra le metodiche più sensibili e specifiche e ci consente di visualizzare direttamente la pelvi nel suo insieme evidenziando patologie aderenziali peritoneali o focolai di endometriosi studiando inoltre in maniera dettagliata ovaie, tube,utero.

È tuttavia un intervento chirurgico in anestesia generale con un tasso di complicanze dell’1-2%.

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POSTCOITAL TEST

• Il postcoital test (PCT) è una metodica che ci

permette di ottenere indicazioni sulle interazioni

tra il muco cervicale e sperma ed in particolar

modo sulla recettività del muco, sulla capacità

degli spermatozoi di penetrarlo e di sopravvivere

in esso per raggiungere la cavità uterina.

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STERILITA’ MASCHILE

• La fertilità nell’uomo richiede l’efficienza

ed il coordinamento di processi fisiologici

complessi coinvolti nella produzione, nel

trasporto e nell’eiaculazione di un numero

adeguato di spermatozoi, normoconformati

e normofunzionanti e nella deposizione

dello sperma in vagina

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Per cui i processi cardine che combinandosi determinano il grado di fertilità del soggetto sono:

• la spermatogenesi, il trasporto dello sperma attraverso un tratto genitale maschile normale ed un’adeguata funzionalità delle ghiandole accessorie, la funzione erettile ed una adeguata eiaculazione, associata ad una adeguata frequenza e regolarità del coito e della funzionalità spermatica.

L’alterazione di una qualsiasi di queste fasi può determinare una situazione di sterilità.

.

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Riproduzione assistita Le cause di sterilità maschile possono essere classificate in

secretorie ed escretorie

• STERILITA’ SECRETORIA:

la sterilità secretoria è correlata ad una alterata funzionalità testicolare di tipo primitivo (anomalie congenite e genetiche ) o secondarie (disendocrine, infiammazioni vascolari).

• STERILITA’ ESCRETORIA

La sterilità escretoria si riscontra nel 7% dei soggetti studiati per infertilità ed è dovuta ad un impedimento alla fuoriuscita degli spermatozoi mediante l’eiaculazione a causa di un ostacolo localizzato a qualsiasi livello delle vie escretrici (dai tubuli retti all’uretra); può essere di tipo congenito o acquisito.

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ITER DIAGNOSTICO NELLA

INFERTILITA’ MASCHILE

L’approccio deve essere multidisciplinare

quindi specialisti quali

l’andrologo, l’ urologo, l’endocrinologo,

l’internista, il genetista e lo psicologo.

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• Anamnesi

L’anamnesi è il punto di partenza della

valutazione al soggetto infertile e

rappresenta un momento fondamentale che

ci può fornire delle informazioni utili per il

primo inquadramento del paziente e per

indirizzarci verso il migliore iter

diagnostico

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v Familiare: infertilità,nati morti, malattie genetiche ed endocrine;

v Patologica remota e prossima: età puberale, fattori lesivi che agiscono sull’apparato genitale (parotite epidemica, tubercolosi e malattie sessualmente trasmesse), endocrinopatie (diabete…) patologie che possono influenzare la fertilità (distrofia muscolare miotonia, fibrosi cistica)

v Lavorativa e stile di vita: esposizione a fattori ambientali e occupazionali, assunzione di alcool, fumo, droghe farmaci;

v Sessuale: frequenza dei rapporti (rapporti molto frequenti possono influenzare negativamente la qualità del seme) libido, erezione ed eiaculazione.

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In prima istanza è opportuna una valutazione del liquido seminale basale;

• La raccolta avviene dopo 3-5 giorni di astinenza dai rapporti sessuali,

• il liquido deve essere conservato in un contenitore per circa un’ora dall’emissione senza essere sottoposto a variazioni di temperatura e successivamente viene analizzato sia macroscopicamente che al microscopio.

• Si valuta:

• macroscopicamente:

• volume (2-5ml) liquefazione (il liquido va incontro a coagulazione appena emesso e fluidifica dopo 30-60 min) viscosità (un aumento della viscosità interferisce con la motilità) colore (tra il bianco opaco ed il giallo) odore (in genere sui generis)PH (7.2-8.2)

• Microscopicamente:

• numero (è difficile da valutare ma si può considerare normale un valore uguale o superiore a 20 milioni/ml) motilità (dopo 2 ore si considera normale che il 20% abbia una motilità rettilinea progressiva)

• valutazione morfologica (testa ovale,segmento intermedio ed una coda).


• In base a quanto stabilito dall’OMS, dal liquido seminale possiamo classificare i quadri osservati in:

• ASPERMIA: eiaculato assente

• IPOSPERMIA: volume <2ml

• IPERSPERMIA: volume >6ml

• AZOOSPERMIA: assenza di spermatozoi nell’eiaculato

• OLIGOSPERMIA:numero di spermatozoi inferiore a 20 milioni/ml

• POLISPERMIA: numero degli spermatozoi superiore a 200 milioni/ml

• ASTENOSPERMIA: mobilità ridotta

• TERATOSPERMIA: numero degli spermatozoi malformati > del 40%

• NECROSPERMIA: spermatozoi morti

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Riproduzione assistita Come secondo step dell’iter diagnostico è possibile effettuare:

• spermiocoltura con conta delle colonie e antibiogramma

• ricerca degli spermatozoi nelle urine dopo eiaculazione

• test di capacitazione

• dosaggi ormonali

• analisi genetica

• biochimica seminale

• studio immunologico

• ecografia ed ecocolor doppler

• biopsia testicolare

• Su pazienti altamente selezionati è possibile in centri ad alta specializzazione eseguire indagini più sofisticate:

• studio dell’integrità cromatinica spermatica

• studio dei radicali liberi nel liquido spermatico

• studio computerizzato della cinetica nemaspermatica

• microscopia elettronica

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SCELTA PER LA RIPRODUZIONE ASSISTITA

Approssimativamente la metà delle coppie che iniziano un percorso diagnostico per sterilità giunge ad un programma di procreazione medicalmente assistita.

In ogni tecnica di fecondazione assistita è necessaria un’adeguata preparazione del liquido seminale ed una stimolazione ovarica a cui consegue, nelle tecniche più complesse un pick-up ovocitario.

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METODICHE di

1°livello

inseminazione intracervicale

Inseminazione intrauterina

inseminazione intraperitoneale

METODICHE di

2°livello

FIVET fecondazione in vitro con trasferimento

degli embrioni

GIFT trasferimento intratubarico di gameti

ZIFT/ TET trasferimenti intratubarico di zigoti

o embrioni

METODICHE di

3°livello

PZD dissezione parziale della zona pellucida

SUZI inezione subzonale degli spermatozoi

ICSI iniezione intracitoplasmatica dello

spermatozoo

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